Cncer de estmago En el cncer de estmago se produce una proliferacin anormal de clulas en el interior del estmago.

Esta proliferacin puede ser benigna, en la mayor parte de los casos, o bien de tipo maligno. Tumores benignos de cncer de estmago

Son los plipos gstricos. Son lesiones que protruyen (sobresalen de sus lmites, se desplazan hacia delante) hacia la luz del estmago. Al comienzo de su aparicin, suelen dar sntomas inespecficos como nuseas, dolor de estmago, y distensin abdominal. Con esta sintomatologa, el paciente acude a consulta y deben realizrsele estudios radiolgicos o endoscpicos para descartar algo ms grave. La complicacin ms frecuente es la hemorragia digestiva. El tratamiento curativo es la reseccin del plipo, que normalmente se realiza por va endoscpica. Si las lesiones son mltiples debe hacerse un seguimiento del caso mediante gastroscopias peridicas.

Tumores malignos de cncer de estmago El tipo ms comn es el adenocarcinoma de estmago. Este tipo de tumor puede propagarse a otros lugares del organismo de varias formas: de manera local a rganos vecinos como el duodeno o el esfago; si las clulas tumorales alcanzan los vasos sanguneos el tumor puede llegar a afectar a hgado, peritoneo, pulmn, huesos o piel. El segundo tipo tumoral ms frecuente en el estmago es el linfoma. Las manifestaciones clnicas son similares en ambos casos. Slo se diferencian en la biopsia, ya que las clulas que lo componen son diferentes en cada caso. Epidemiologa del cncer de estmago Hasta hace 30 aos el cncer de estmago era una enfermedad con una tasa de mortalidad bastante alta, pero en las ltimas dcadas esa cifra ha disminuido de manera muy notable, gracias a la deteccin precoz. Es ms frecuente en pases como Japn, Colombia y Chile. Dentro de Espaa, las zonas con menor incidencia de esta enfermedad se dan en el rea mediterrnea. Normalmente afecta a varones mayores de 60 aos. En el caso del linfoma, suele aparecer en pacientes algo ms jvenes, sobre los 50 aos. Cuando aparece en personas menores de estas edades, casi siempre es debido a herencia familiar del cncer.

Sntomas y factores de riesgo del cncer de estmago Como en el caso de los tumores benignos, los sntomas iniciales del cncer de estmago son muy inespecficos. Ello puede retrasar el diagnstico unos meses. Las molestias abdominales pueden acompaarse de nuseas y vmitos, prdida de peso, astenia y malestar general; por ello cualquier sntoma abdominal que sea persistente en el tiempo debe ser investigado. Ms tarde puede manifestarse otros sntomas ms importantes como alteraciones en la evacuacin intestinal (ya sea diarrea o estreimiento), dificultad al ingerir alimentos, mal aliento, tos persistente y dolor abdominal. La exploracin fsica en estadios iniciales no suele desvelar ningn dato caracterstico. Segn va avanzando la enfermedad podemos encontrar dficits nutritivos en grados variables, palidez, e incluso puede palparse una masa abdominal. El pronstico es mejor en el adenocarcinoma, ya que en este la supervivencia es superior al 50% a los cinco aos. Factores de riesgo de cncer de estmago

Factores genticos: en ocasiones se encuentran familias con una alta frecuencia de cncer gstrico. Edad avanzada. Ser varn. Presencia de infeccin por H. pylori. Consumo de tabaco o alcohol. Dieta rica en sal (que daa la mucosa gstrica), alimentos ahumados y con alto contenido en nitratos. Cirugas gstricas previas. Enfermedades gstricas: gastritis crnica, lceras, plipos, enfermedad de Menetrier.

Diagnstico del cncer de estmago

Para diagnosticar un cncer de estmago se pueden seguir los siguientes puntos: En la historia clnica se solicita informacin al paciente sobre los sntomas y

posibles antecedentes familiares.

Datos obtenidos en laboratorio: en la analtica se suele observar anemia.

Tambin se puede detectar un marcador tumoral denominado CEA que, aunque no es especfico del cncer gstrico, puede ser un indicativo.

 Estudio del jugo gstrico: en fases avanzadas suele haber falta de secrecin

cida.
Radiologa: se realizan exmenes de trnsito intestinal que permiten detectar

masas. Endoscopias: mediante gastroscopias se pueden evidenciar plipos y otros tumores. Adems, en el caso de tumores de pequeo tamao, pueden extirparse durante la propia prueba. De hecho, esta es la mejor prueba para la deteccin de procesos expansivos en el tubo digestivo, pero se recomienda primero una radiografa por resultar menos invasiva. Biopsia: la muestra tambin se toma por endoscopia y permite comprobar cul es el tipo exacto de tumor al que nos enfrentamos.

Tratamiento del cncer de estmago El tratamiento del cncer de estmago es individualizado porque depende del estadio en que se encuentre el tumor y de las caractersticas del paciente, pero la ciruga es el nico mtodo realmente curativo. Ha demostrado que aumenta la supervivencia y la calidad de vida de los enfermos. Entre los tipos de ciruga existentes, suele preferirse una ciruga abierta en lugar de la extirpacin endoscpica para los tumores de gran tamao. De este modo se puede resecar toda la lesin en una sola intervencin. En cuanto a la radioterapia es bastante eficaz en este tipo de tumor. Se usa especialmente para facilitar la ciruga, o para paliar el dolor. La quimioterapia mejora tambin la supervivencia a corto y largo plazo. Se emplea tambin de modo coadyuvante a la ciruga
ARTCULOS DE REVISIN

Factores pronsticos relacionados con el cncer gstrico

Prognostic factors related to gastric cancer
Zenn Rodrguez Fernndez,I Lus Pia Prieto,II Ernesto Manzano Horta,III Carmen Mara Cisneros Domnguez,II Wendy Liseth Ramn FernndezIV
I

Mster de Informtica en Salud. Especialista de II Grado en Ciruga General. Investigador Agregado. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba, Cuba. II Mster en Urgencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba, Cuba. III Especialista de I Grado en Ciruga General. Asistente. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba, Cuba. IV Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de tercer ao en Ciruga General. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN El carcinoma gstrico es el segundo tumor maligno ms frecuente en el mundo, prevalece en pases occidentales, pero sobre todo, en asiticos. Los programas de deteccin precoz con imgenes y endoscopia oral han permitido el diagnstico en estadios iniciales e incremento de la supervivencia, aunque el 60 % de los pacientes se diagnostican en estadio III o IV, y la sobrevida global a los 5 aos es de 5 a 15 %. El objetivo de esta revisin fue identificar los factores pronsticos relacionados con el cncer gstrico dependientes del paciente, del propio tumor, y del tratamiento, que puedan incidir en la aparicin de la recurrencia tumoral tras la ciruga y ayuden a considerar teraputicas adecuadas. Las variables biolgicas del enfermo no muestran asociacin significativa con el pronstico del cncer gstrico, a diferencia del grado de invasin de la pared, el compromiso ganglionar y los factores biolgicos tumorales. La ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo, pero resulta insuficiente para muchos enfermos, a pesar de las linfadenectomas ampliadas. Alrededor de 80 % de los operados presentar una recurrencia con un pronstico fatal. La quimioterapia, la radioterapia y la inmunoterapia no han cambiado an notoriamente la historia natural de la enfermedad. El seguimiento posoperatorio no puede ser sistematizado debido a la baja sensibilidad de los mtodos para detectar el patrn de recurrencia, as como la ausencia de su tratamiento efectivo. La identificacin de los factores pronsticos del cncer gstrico permite estratificar a los pacientes y seleccionar diferentes tratamientos en un intento de incrementar la supervivencia. Palabras clave: cncer gstrico, factores pronsticos, ciruga, linfadenectoma, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia, recurrencia, supervivencia.

ABSTRACT The gastric cancer is the second more frequent malignant tumor prevailing in western countries but mainly in the Asiatic ones. The programs of early detection with imaging and oral endoscopy allowed to diagnose in initial stages and an increase in survival although the 60 % of patients are diagnosed in III or IV stages and global 5-years survival is from 5 to 15 %. The objective of present review was to identify the prognostic factors related to gastric cancer in dependence of the patient, of the own tumor and of the treatment, which may to affecting the appearance of the tumor relapse after surgery and to help to take into account appropriate therapeutics. In the biological variables of patient there is not a significant association with the prognosis of gastric cancer, unlike the grade of wall invasion, the ganglion involvement and the tumor biological factors. Surgery is the only potentially curative treatment, but it is not enough for many patients despite the wide lymphadenectomies. Around the 80 % of patients operated on will show relapse with a fatal prognosis. Chemotherapy, radiotherapy and immunotherapy have not changed yet in a significant way, the natural history of this disease. The postoperative follow-up can not be systematized due to the low sensitivity of methods to detect the relapse pattern, as well as the lack of its effectiveness treatment. The characterization of the prognostic factors of gastric cancer allows to stratify the patients and to select different treatments trying to increase the survival. Key words: gastric cancer, prognostic factors, surgery, lymphadenectomy, radiotherapy, chemotherapy, immunotherapy, relapse, survival.

INTRODUCCIN
El cncer gstrico se define como una enfermedad neoplsica localizada en las paredes del estmago, por debajo de la unin cardioesofgica. El carcinoma de estmago es el segundo tumor maligno ms frecuente en el mundo despus del pulmn, 1,2 con 934 000 enfermos nuevos por ao en 2002 (8,6 % de todos los casos nuevos de cncer). El objetivo de esta revisin fue identificar los factores pronsticos relacionados con el cncer gstrico dependientes del paciente, del propio tumor, y del tratamiento, que puedan incidir en la aparicin de la recurrencia tumoral tras la ciruga y ayuden a considerar teraputicas adecuadas. Cuba es catalogada entre los pases de bajo riesgo,3 y segn el Registro Nacional del Cncer,4 en 2004 se report con este tumor un total de 867 pacientes (547 varones y 320 hembras) para una tasa bruta de incidencia por sexos de 9,7 y 5,7 x 100 000 hab, las que se elevan a partir de los 60 aos a 49,8 y 26,7 respectivamente. La tasa de mortalidad por cncer gstrico muestra una tendencia descendente similar a la de los pases occidentales. En 20094 el nmero de defunciones por esta causa ascendi a 775, para una tasa global de 6,9 x 100 000 hab (477 hombres y 298 mujeres) con una tasa de 8,5 y 5,3 x 100 000 h respectivamente, y una razn de tasas por sexos M/F de 1,6, para ocupar el 9no. y 7mo. lugares entre las causas de muerte por tumores malignos por sexos. El carcinoma gstrico contina siendo una enfermedad prevalente en los pases occidentales. Si exceptuamos la localizacin cardial, su incidencia desciende de forma gradual, principalmente por el cambio en la composicin y conservacin de alimentos en refrigeracin, adems de otros factores ambientales, aunque la morbilidad y mortalidad atribuibles a esta neoplasia siguen siendo altas.5,6 Se han puesto en marcha programas de deteccin precoz de cncer gstrico muy costosos, a travs de estudios radiogrficos y endoscpicos: pesquisa poblacional masiva y selectiva a pacientes sintomticos, o ambos, en algunos pases (Japn, Corea, Chile), lo que ha permitido el diagnstico de tumores en estadios ms precoces y un incremento en la supervivencia de los pacientes.1,6 A pesar de ello, la sobrevida a los 5 aos se sita entre el 5-15 % globalmente, y alrededor de 60 % de los pacientes se diagnostican en estadio III o IV de la enfermedad, segn demuestran distintos estudios realizados en pases occidentales.5-8 La ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo para estos enfermos, pero alrededor de 80 % presentar una recurrencia, con un pronstico fatal ante la inexistencia de un tratamiento efectivo.7-9

DESARROLLO Factores pronsticos

La mayora de los estudios9-11 coincide en que la supervivencia de los pacientes con carcinoma gstrico es el resultado de la interaccin de mltiples factores. En este sentido, se han agrupado las variables pronsticas en 3 categoras relacionadas: con el paciente, con las caractersticas del tumor, y con el tipo de tratamiento realizado. El anlisis de estas variables asocia el pronstico de estos enfermos especialmente con algunas caractersticas biolgicas del tumor y del paciente, categoras relacionadas con el diagnstico. Es necesario identificar los factores que determinan la historia natural

del carcinoma gstrico, para poder agrupar los pacientes con diferente pronstico y administrar el tratamiento ms adecuado de manera individualizada. Todo ello justifica la realizacin de esta revisin, con el objetivo de identificar los factores relacionados con la evolucin del cncer gstrico dependientes del paciente, del propio tumor, y del tratamiento que pueda incidir en la aparicin de la recurrencia tumoral tras la ciruga, y ayude a considerar teraputicas adecuadas. Los factores pronsticos relacionados con el diagnstico del cncer gstrico se pueden clasificar en 2 categoras: segn las caractersticas del paciente (edad, sexo, estados inmunolgico, nutricional y general, y enfermedades asociadas), y del tumor (localizacin, tamao, aspectos macroscpico y microscpico, tipo y grado histolgicos, estadificacin TNM, citologa peritoneal y caractersticas biolgicas). Los factores pronsticos dependientes del tratamiento del cncer gstrico se clasifican atendiendo a: resecabilidad y tipo de reseccin, tipo de linfadenectoma, morbilidad y mortalidad posoperatorias, transfusin preoperatoria, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia.

Factores relacionados con el paciente

Edad y sexo: el cncer gstrico predomina en el sexo masculino, con una relacin de 2,6:1 respecto a las fminas. El sexo femenino se asocia a un mejor pronstico en algunos estudios. Los grupos de edades ms afectados son la sptima y octava dcadas de la vida, promedio 65 aos, pero si se considera solo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz (cncer incipiente), la media desciende a 40-45. La edad menor de 40 aos se asocia a tumores con peores caractersticas clnicas y patolgicas, como los poco diferenciados o con histologa de clulas en anillo de sello.12,13 Sin embargo, aunque en algunas series se ha identificado la edad (> 65-70 aos) como un factor pronstico independiente relacionado con la mortalidad operatoria y la supervivencia,10,11 no se confirma en otros.8,9 Estado inmunolgico: est vinculado con la edad, habida cuenta, el deterioro progresivo del sistema inmunolgico del anciano puede considerarse como causa y efecto, o ambos, de la enfermedad neoplsica. La funcin de los mecanismos inmunolgicos en la defensa antitumoral es evidente, pero una vez que la enfermedad logra contrarrestar la oposicin que le ofrece el sistema inmune y se establece en el organismo, genera mecanismos que inhiben y hacen mucho menos eficiente la respuesta sistmica.14 Estado nutricional: la ingestin de leche, as como la dieta rica en verduras y frutas frescas en los primeros aos de vida y durante el tratamiento, pueden mejorar el pronstico de los enfermos con cncer de estmago. La prdida de peso previa al diagnstico conlleva una peor tolerancia al tratamiento basado en 5-Fluoruracilo, con incremento de su toxicidad, mucositis y sndrome palmo-plantar, secundarios a deficiencias nutricionales de glutamina y vitamina B 6, respectivamente, lo que es sealado como factor independiente de mal pronstico de supervivencia en estos pacientes.3,5,6 Enfermedades asociadas: pueden relacionarse con mayor ndice de enfermedad avanzada metastsica,13,15 o si se considera independiente del estadio, es un factor

pronstico asociado con mayor duracin de los sntomas y un nivel socioeconmico bajo o procedencia rural.10 Estado general: los sntomas generales de malignidad (astenia, anorexia y prdida de peso) se presentan habitualmente en el cncer avanzado y se relacionan con el pronstico del enfermo. Con el objetivo de evaluar el estado general preoperatorio son muy tiles las escalas de Orr y Aisner, aceptadas por la OMS para pacientes oncolgicos, y el ndice de Karnofski.3 Ambas escalas se basan en los sntomas y signos, que dependen, en muchas ocasiones, de la invasin local de las estructuras vecinas, peritoneal o a distancia.

Factores relacionados con el tumor

Desde el punto de vista anatomopatolgico,3 los tumores gstricos malignos se clasifican en epiteliales y mesenquimatosos o parenquimatosos. Los epiteliales, que se originan en la mucosa gstrica, son el carcinoma o adenocarcinoma (95 %), el linfoma (4 %) y el tumor carcinoide. Los mesenquimatosos, que se desarrollan a expensas de los distintos elementos del parnquima, pueden ser: leiomiosarcoma, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma (se originan en elementos musculares), el liposarcoma (se origina en el tejido graso) y el angiosarcoma (se origina en elementos vasculares). Los sarcomas metastizan por va sangunea, y son los de peor pronstico. Nos referiremos a los carcinomas. Localizacin: diversos estudios revelan que los tumores localizados en el tercio distal evolucionan con ms manifestaciones clnicas y mayor nmero de complicaciones (sangrado, estenosis, perforacin), y conllevan un pronstico ms favorable que los situados en el tercio proximal,3,5,7 probablemente debido a que estos ltimos se asocian con una mayor diseminacin linftica, diagnstico ms tardo y aumento de la frecuencia del tipo difuso. Tamao: las dimensiones del tumor (< 4, e/ 4-10 y > 10 cm) parecen comportarse como variable de pronstico independiente en algunos estudios,5,7 pero no en otros, tras el anlisis multivariable.8,9 Las caractersticas histopatolgicas ms estudiadas son: aspecto macroscpico (clasificacin de Borrmann),15 el tipo histolgico (clasificacin de Lauren)16 el grado de diferenciacin.17 Aspecto macroscpico: en 1926, Borrmann15 hizo la primera clasificacin pronstico de supervivencia del carcinoma gstrico, segn el aspecto morfolgico de la lesin para cncer avanzado mayor de 3-4 cm que invade la muscular como mnimo, agrupndolo en estas categoras: - Tipo I o polipiodeo: circunscrito, solitario, sin ulceracin. Es el menos frecuente y de mejor pronstico. - Tipo II o ulcerado: igual al anterior, con ulceracin central, crecimiento lento y metstasis tardas. Es la forma ms frecuente. - Tipo III o crateriforme: ulcerado, con elevacin marginal y diseminacin difusa parcial alrededor. - Tipo IV o difuso: infiltrante, difuso y generalizado, de gran crecimiento. Se distinguen 2 tipos (escirro, con crecimiento infiltrante, muy rico en tejido conectivo; y linitis

plstica de Brinton, que ocupa todo el rgano, es el ms maligno y de peor pronstico). Aspecto microscpico: en 1965, Lauren16 distingui 2 tipos histopatolgicos con valor pronstico en supervivencia (tipo intestinal y tipo difuso), en los que tambin se ha observado distinta distribucin epidemiolgica y diferencia en sus lesiones precursoras. El tipo intestinal (55-60 %) forma estructuras glandulares similares a las glndulas intestinales, se relaciona con factores etiolgicos como la dieta, las condiciones ambientales y la infeccin por Helicobacter pylori;18,19 y el tipo difuso (35-40 %), se caracteriza histolgicamente por clulas que invaden los tejidos sin formar glndulas. Sobre estas lesiones, los factores ambientales tienen poca influencia. Este tipo se asocia con peor pronstico. Estos 2 subtipos tienen distintas vas de carcinognesis.13 El tipo intestinal presenta una serie de lesiones precursoras (gastritis superficial, gastritis atrfica, metaplasia intestinal y displasia).20,21 En este proceso intervienen genes como k-ras13, p-53 y DDC, que participan en diferentes escalones evolutivos. En el tipo difuso no pueden distinguirse lesiones preneoplsicas, y son otros factores moleculares, como la ausencia de caderinas, las que actan en su carcinognesis. Por otra parte, aproximadamente el 15 % de los tumores presentan ambas caractersticas. Esta clasificacin es la ms frecuente en occidente, donde sigue vigente en la actualidad a pesar de no haber sido reconocida por la OMS,17 que acepta la propuesta por Oota, en la cual, el tipo de tumor queda definido por el patrn morfolgico predominante y distingue los carcinomas: papilar, caracterizado por prolongaciones epiteliales digitiformes; tubular, que contiene glndulas ramificadas; mucinoso, que produce gran cantidad de mucina; y el de clulas en anillo de sello, aisladas con gran cantidad de mucina intercelular. Estos 2 ltimos son los de peor pronstico en cuanto a supervivencia, porque se asocian a tumores ms avanzados. Entre las caractersticas de las clulas tumorales se describe el grado nuclear, segn el pleomorfismo, la formacin tubular y el nmero de mitosis, que determinan la diferenciacin celular y el grado histolgico. El mejor factor pronstico de la biologa del tumor es la ploida del DNA, relacionado con el ndice mittico y la proliferacin celular.17,18 Grado histolgico: en una revisin retrospectiva sobre 504 pacientes se analiz el grado histolgico como factor pronstico de progresin y supervivencia del carcinoma gstrico, dividiendo los adenocarcinomas segn el grado de diferenciacin en 3 tipos:17 1. Bien diferenciado: con caractersticas histolgicas muy parecidas a las del epitelio normal. Son los de mejor pronstico. 2. Moderadamente diferenciado: intermedio entre el bien y el poco diferenciado. Corresponde al 85 % de los adenocarcinomas. 3. Poco diferenciado o indiferenciado: su histologa no se parece a la del epitelio normal. Son de peor pronstico por su mayor tendencia a hacer metstasis peritoneales, ganglionares y a distancia. Aunque existe una creencia generalizada de que los carcinomas con formas ulceradas o vegetantes, de tipo intestinal, y bien diferenciados, se asocian con una supervivencia mayor, la mayora de los estudios con un elevado tamao muestral no lo confirman tras el anlisis multivariable.5,17,18 El estado ganglionar muestra relacin directa con el

pronstico de estos enfermos. En el espcimen quirrgico de una gastrectoma por cncer deben estudiarse como mnimo 15 ganglios, pues el nmero de linfondulos metastsicos, la infiltracin de la cpsula o extensin extraganglionar, la distancia entre el tumor y los linfondulos y su localizacin, son factores pronsticos con alto nivel de evidencia cientfica. Por otra parte, el tamao del tumor, la presencia de necrosis y la distancia entre el tumor y el borde de seccin quirrgica (mnimo 3 cm distal y 5 proximal), la existencia de clulas tumorales a ese nivel, la invasin vascular linftica, sangunea, o ambas, la invasin perineural y de la serosa, constituyen factores determinantes del pronstico del paciente.7-10 Existe un alto nivel de evidencia en cuanto a que el grado de invasin parietal, la invasin linftica y la presencia de metstasis a distancia son las variables pronsticos independientes de primer orden, confirmadas en el anlisis retrospectivo de series amplias de tratamiento.7-10 Basado en estos 3 factores se define el sistema de estadificacin ms utilizado es la clasificacin TNM, adoptado en las distintas ediciones, sin apenas modificaciones, por el American Joint Committee on Cancer (AJCC),22 ya que existe una relacin directa entre estas 3 categoras y la supervivencia. Categora T: tumor primario - TX: el tumor primario no puede evaluarse. - T0: no hay evidencia de tumor primario. - Tis (carcinoma in situ): tumor intraepitelial sin penetracin de la lmina propia. - T1: el tumor invade la lmina propia, muscularis mucosae o la submucosa. - T1a: el tumor invade la lmina propia o la muscularis mucosae. - T1b: el tumor invade la submucosa. - T2: el tumor invade la muscular propia. - T3: el tumor penetra el tejido conectivo subseroso, sin invasin del peritoneo visceral o estructuras adyacentes. - T4: el tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o las estructuras adyacentes. - T4a: el tumor invade la serosa (peritoneo visceral). - T4b: el tumor invade las estructuras adyacentes. El tumor puede penetrar la muscular propia con extensin a los ligamentos gastroclico, gastroheptico o al omentum mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor es clasificado T3. Si hay perforacin de peritoneo visceral que cubre los ligamentos gstricos u omentum, el tumor debe ser clasificado T4. Las estructuras adyacentes al estmago son: bazo, colon transverso, hgado, diafragma, pncreas, pared abdominal, glndula suprarrenal, rin, intestino delgado y retroperitoneo. La extensin intramural al duodeno o al esfago se clasifica por la invasin de mayor profundidad en cualquiera de estos sitios, incluido el estmago, y no afecta la clasificacin T. Categora N: ganglios linfticos regionales NX: N0: N1: N2: N3: los ganglios regionales no pueden evaluarse. no hay metstasis en los ganglios linfticos regionales. metstasis en 1 a 2 ganglios linfticos regionales. metstasis en 3 a 6 ganglios linfticos regionales. metstasis en 7 o ms ganglios linfticos regionales.

- N3a: metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales. - N3b: metstasis en 16 o ms ganglios linfticos regionales. Los linfonodos regionales son los perigstricos, localizados a lo largo de las curvaturas menor y mayor, y de las arterias gstrica izquierda, heptica, esplnica. El compromiso tumoral de otros ganglios intraabdominales como hepato-duodenales, retro-pancreticos, mesentricos y paraarticos, se considera metstasis a distancia. La designacin pN0 debe ser usada si todos los ganglios linfticos examinados son negativos, sin considerar el total de ganglios extrados y examinados. Para pN, un espcimen de linfadenectoma regional contendr ordinariamente, no menos 15 ganglios linfticos. Categora M: metstasis a distancia - MX: las metstasis a distancia no pueden establecerse. - M0: no hay metstasis a distancia. - M1: metstasis a distancia. Estadificacin del cncer gstrico: comprende estadio anatmico y grupos pronsticos, tanto clnico como patolgico. En el clnico se incluye la extensin de la enfermedad antes de cualquier tratamiento y la estadificacin despus de terapia neoadyuvante, pero antes de la ciruga subsecuente; y en el patolgico, la extensin de la enfermedad durante y luego de la ciruga, y la estadificacin despus de completar la terapia neoadyuvante y la ciruga subsecuente. Grupo TNM 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0; T1 N1 M0 IIA T3 N0 M0; T2 N1 M0; T1 N2 M0 IIB T4a N0 M0; T3 N1 M0; T2 N2 M0; T1 N3 M0 IIIA T4a N1 M0; T3 N2 M0; T2 N3 M0 IIIB T4b N0 M0; T4b N1 M0; T4a N2 M0; T3 N3 M0 IIIC T4b N2 M0; T4b N3 M0; T4a N3 M0 IV Cualquier T; cualquier N; M1 Estadio desconocido En 1962, la Sociedad Japonesa de Gastroenterologa defini el cncer gstrico precoz23,24 como una lesin que afecta la mucosa o submucosa, sin afectar la muscular, y que es independiente de la afectacin ganglionar y de su extensin en superficie. Esta entidad constituye alrededor de 40 % de los tumores diagnosticados en Japn, y de 5-15 % en pases occidentales. Se asocia a un buen pronstico, muestra una supervivencia de 90 % con ciruga exclusiva.24 El riesgo de afectacin ganglionar se incrementa con la presencia de mayor invasin submucosa, la cual conlleva un peor pronstico con una supervivencia de 57 %, lo que aconseja tratamiento adyuvante en este grupo de enfermos. Hay que diferenciarlo del tumor in situ (Tis), que es intraepitelial, no penetra la lmina propia, no tiene afectacin ganglionar, y su curacin mediante la ciruga sera de 100 %.

La Sociedad Japonesa de Gastroenterologa, atendiendo a los estudios radiogrficos y endoscpicos refinados, propone la clasificacin del cncer gstrico incipiente en 4 tipos: tipo I: elevado; tipo IIa: levemente elevado, no ms de 5 mm, en forma de platillo; tipo IIb: plano, liso; IIc: deprimido, hundido (en el tipo II el diagnstico es difcil y el 50 % escapa al examen); tipo III: excavado o ulcerado; tipo IV: combinacin de los anteriores. Es importante sealar que los tipos I y III son de diagnstico fcil con radiologa y endoscopia adecuadas.23,24 La endoscopia oral tiene un 95 % de positividad diagnstica. La cromoscopia es el uso de tinciones especiales del tejido con lugol, azul de toluidina, azul de metileno, rojo congo, o ndigo carmn durante la endoscopia (cromoendoscopia). Es una tcnica usada para estudiar los detalles finos de la mucosa, pues facilita el diagnstico de las lesiones que pueden pasar inadvertidas con las endoscopias convencionales. Las tinciones permiten reconocer ms fcilmente el tejido anormal, por la captacin que hace la mucosa de estos colorantes y ayudan a detectar las lesiones en forma rpida y eficiente porque realzan sus bordes y caractersticas.25,26 El tinte puede aplicarse mediante inyeccin o de forma indirecta por ingestin o enemas. La luz azul de longitud de onda corta es absorbida por la hemoglobina y resalta la red capilar cercana a la superficie; la luz verde penetra en la mucosa y reproduce imgenes de los vasos a mayor profundidad. La valoracin del patrn vascular permite predecir, con alta sensibilidad, el cncer gstrico temprano. El ultrasonido endoscpico tiene una exactitud diagnstica para la categora N de 77 %, sensibilidad de 94 % y especificidad 83 % en la correcta clasificacin del estadio.27,28 Este estudio tiene una alta efectividad para diferenciar estadios T1 y T2 de los estadios T3 y T4, aunque su problema ms comn es distinguir los T2 o T3. Muestra mejor rendimiento que la tomografa computarizada y la laparoscopia. 29,30 La ecoendoscopia es esencial para diagnosticar el cncer gstrico temprano, y permite identificar pacientes con carcinoma intramucoso que son candidatos para la reseccin mucosa endoscpica. La ecotomografa tiene una sensibilidad y especificidad para determinar la presencia de metstasis en hgado de aproximadamente 50 % y >85 % respectivamente.29 La tomografa computarizada, por su parte, alcanza sensibilidad y especificidad para determinar la presencia de metstasis en hgado de 72 % y >85 % respectivamente. Su capacidad de diferenciacin entre T2 y T3 es del 73 %, y entre T1/T2 con T3/T4 es del 83 %.29,30 El diagnstico por tomografa requiere de un estmago vaco, con distensin adecuada mediante 500 700 cc de agua para lograr un contraste negativo del lumen gstrico, con la finalidad de diferenciarlo de las paredes, las cuales aumentan su densidad con el contraste endovenoso administrado para observar las 3 capas parietales del estmago: mucosa (interna, de alta atenuacin), submucosa (media, de baja atenuacin) y la muscularis propia y serosa (externa, de atenuacin intermedia). La tomografa con emisin de positrones (PET) y la resonancia magntica nuclear (RMN) son algo ms sensibles que el TAC y la ecotomografa, pero no resultan costo-efectivas, ni se ha demostrado que su utilizacin modifique la conducta y el pronstico.29 La biopsia endoscpica permite siempre el diagnstico histopatolgico, aunque a veces puede haber falsos negativos (tumores ulcerados, cncer de tipo difuso o submucoso), por lo que se aconseja tomar mltiples muestras (generalmente 6 a 8) segn protocolos. A veces el hallazgo de una displasia es difcil diferenciarlo de un cncer gstrico precoz, y obliga a un seguimiento estrecho del paciente, lo que incluye la

repeticin de la biopsia endoscpica. El hallazgo de una displasia severa supone, de hecho, la indicacin de reseccin gstrica.29,30 Los marcadores serolgicos31,32 se han propuesto para identificar sujetos en riesgo de cncer gstrico, en quienes deben indicarse endoscopia con biopsia y estudios radiogrficos. El pepsingeno es una proenzima producida por la mucosa gstrica, que puede detectarse en sangre. Los niveles de pepsingeno I y II disminuyen cuando la mucosa gstrica se atrofia; por tanto, reflejan su estado morfolgico y funcional, y sirven como marcadores de gastritis crnica atrfica (lesin premaligna) y de cncer gstrico. En Japn, esta tamizacin ha superado al mtodo radiogrfico en el porcentaje de deteccin de cncer gstrico precoz, adems de ser ms econmica y fcil de implementar. Recientemente, se ha propuesto la medicin de los niveles de la fraccin 17 de la gastrina y del pesingeno I, asociados a la determinacin de anticuerpos contra H. pylori, como marcadores serolgicos para la gastritis atrfica y cncer gstrico, aunque la informacin disponible no es suficiente. Actualmente, la laparoscopia33 con o sin videocmara es una herramienta fundamental para la estadificacin del cncer gstrico, a pesar de ser un mtodo invasivo. Tiene las ventajas de permitir una visin directa, posibilita hacer estudio citolgico, alcanza una exactitud diagnstica de 97 %, y evita laparotomas innecesarias en un 25 a 30 % de los pacientes que presentan grado avanzado de diseminacin del cncer, y para los estadios T3 y T4 sin metstasis de rganos a distancia. Unido al grado de invasin parietal, la afeccin metastsica ganglionar se presenta de forma unnime como el factor pronstico independiente ms importante.5,7-10,23,24 En el drenaje linftico del estmago se describen 16 grupos ganglionares regionales: 1. Cardinales derechos. 2. Cardinales izquierdos. 3. Curvatura menor. 4. Curvatura mayor. 5. Suprapilricos. 6. Subpilricos. 7. Gstrica izquierda. 8. Arteria heptica. 9. Tronco celaco. 10. Hilio esplnico. 11. Arteria esplnica. 12. Ligamento hepatoduodenal. 13. Retropancreticos. 14. Arteria mesentrica. 15. Arteria clica media. 16. Arteria aorta. La Japanese Research Society for the Study of Gastric Cancer (JRSCG), agrupa los linfondulos regionales en 3 estaciones, niveles o relevos ganglionares: 34 El nivel 1 (N1) los linfondulos perigtricos, del grupo 1 al 6. El nivel 2 (N2) los linfondulos periarteriales, del grupo 7 al 12. El nivel 3 (N3) los linfondulos del grupo 13 al 16, metstasis a distancia.

Se considera ganglio centinela en el cncer gstrico a "cualquier ganglio linftico que recibe drenaje directo desde el tumor primario".25,26 En la actualidad hay 2 mtodos para su obtencin: mediante tincin y por medio de radioistopos. Ambos se pueden utilizar de forma conjunta, pues la tincin permite ver la extensin linftica en tiempo real, lo que constituye un procedimiento de apoyo al trazador isotpico. El trazador radiactivo que se aconseja usar es 99 Tc coloidal, el cual se administra el da previo a la intervencin mediante endoscopia por medio de la infiltracin de la submucosa en los 4 cuadrantes del tumor, hasta un total de 2 mL. Su difusin se inicia a las 2 h y permanece en el ganglio hasta unas 20 h. La infiltracin de tinta se realiza tambin por va endoscpica y en la submucosa de la misma manera que el radioistopo, pero en el mismo acto operatorio, ya que la difusin de la tinta se inicia en 5 a 15 min. Generalmente en el cncer gstrico los ganglios centinelas son mltiples y tienen una distribucin multidireccional, por lo que tambin puede utilizarse el mtodo

radioguiado. La identificacin del ganglio centinela es til para la realizacin de la linfadenectoma. El cncer gstrico precoz o superficial no significa lo mismo que el cncer in situ o displasia severa, ni tampoco sugiere una situacin clnica temprana, o que indica es una lesin que afecta solo a la mucosa o a la submucosa y puede ser politpico (10 %). Endoscpicamente se distinguen lesiones excrecentes, superficiales y excavadas, y aunque puede coexistir con linfondulos afectados, tienen un mejor pronstico. El cncer gstrico avanzado implica ya infiltracin de capas ms profundas, es decir, a partir de la muscularis hacia la serosa, y presenta mayor afectacin linfonodular con un peor pronstico. Todo ello se expresa en la supervivencia promedio inversa, segn la mayor profundidad del tumor y el compromiso ganglionar. El grado de invasin parietal se correlaciona con la exfoliacin de clulas libres en la cavidad peritoneal y con la presencia de metstasis ganglionares. As, la mitad de los pacientes con un carcinoma gstrico que infiltra la serosa desarrollarn una recurrencia peritoneal.35 La citologa del lavado peritoneal se emplea en la deteccin de las clulas exfoliadas desde el tumor, que son viables. El estudio citolgico del lavado peritoneal es un factor predictivo de recurrencia independiente importante, porque muestra una gran especificidad y valor predictivo positivo elevado, aunque, su sensibilidad y el valor predictivo negativo son bajos, ya que solo detecta la presencia de clulas tumorales en menos del 30 % de los tumores en los que est invadida la serosa.35 Por ello, se estn utilizando nuevas tcnicas de deteccin, basadas en la determinacin de los valores de ARNm, que parecen aumentar la sensibilidad y el valor predictivo negativo de esta prueba.35 Lo marcadores tumorales sricos en el cncer gstrico resultan tiles como factor pronstico o medidor de respuesta al tratamiento y de supervivencia. El antgeno carcinoembrionario (CEA) es una protena de superficie celular que se eleva en 15-65 % de los pacientes, lo cual se correlaciona con afectacin ganglionar y metstasis peritoneales. La elevacin de CA 125 puede ser un factor predictor de la presencia de metstasis peritoneales, y un factor de mal pronstico en cncer gstrico avanzado. Cuando se utilizan conjuntamente el CEA, el CA 19-9 y el CA 72-4, la sensibilidad en la deteccin de la recurrencia aumenta de forma considerable. El CA 72-4 es el ms especfico.8-10 Las caractersticas biolgicas (celulares y moleculares) han sido estudiadas en los ltimos aos con el fin de conocer cules generan una evolucin desfavorable, establecer una secuencia oncogentica y explorar nuevas alternativas teraputicas.3,5,11 Entre las ms conocidas figuran algunas proteasas y sus inhibidores, como la urocinasa (uPA), su inhibidor especfico del plasmingeno (PAI-126), y algunas metaloproteinasas; as como tambin molculas de adhesin, como la E-caderina, que se correlaciona con el proceso de indiferenciacin, factores de crecimiento (como VEGF 30), oncogenes, como el c-erbB-2, y genes supresores, como p-53.36,37 El gen p-53, localizado en el cromosoma 17, interviene en la reparacin del dao del DNA para lo que interrumpe el ciclo celular e induce a la clula a entrar en apoptosis. Las alteraciones genticas ms frecuentes en tumores humanos son las del gen p-53. En el cncer de estmago aparece en el 35-50 % de los pacientes, y se correlaciona con invasin serosa, linftica y peor pronstico en supervivencia. Todas estas caractersticas parecen conferir un peor pronstico, aunque no de forma independiente al TNM, salvo, quizs, la sobreexpresin de urocinasa y PAI-126.36,37

La apoptosis, o muerte celular programada, es parte de la cintica celular normal para un adecuado equilibrio entre la proliferacin y muerte celular. La prdida de la apoptosis espontnea se correlaciona con un peor pronstico en el carcinoma gstrico. La sobreexpresin de proto-oncogenes vinculados con la apoptosis, como el c-erbB-2 se correlaciona con la variante intestinal, la presencia de metstasis ganglionares y con la supervivencia.36 La angiognesis interviene en el desarrollo de la neoplasia por aportar nutrientes y favorecer su capacidad metastsica. La cuantificacin de la densidad microvascular intratumoral o el anlisis de factores angiognicos (que inciden en el proceso de metstasis), se han descrito como factores pronsticos en el carcinoma gstrico. 36 La inestabilidad de microsatlites es una manifestacin de un defecto en la reparacin del DNA que aparece en el 15-38 % de los pacientes con cncer de estmago. En algunos estudios se ha visto que los factores angiognicos intervienen en una fase precoz de la carcinognesis, pero sin encontrar su valor predictivo; y en otros, se asocia a factores de buen pronstico, como la localizacin antral o el tipo intestinal. 36 El anlisis de todos estos factores biolgicos permite tener un mejor conocimiento del pronstico de los pacientes para adecuar los tratamientos. Adems, se pueden utilizar para mejorar la estadificacin de la enfermedad mediante la deteccin precoz de la diseminacin, de otra forma no identificable por mtodos clnicos, imagenolgicos o endoscpicos, mediante el anlisis molecular en sangre perifrica de PAI-126, antgeno carcinoembrionario (CEA) o citoqueratinas.35-37

Factores de quimiorresistencia Algunas de estas y otras caractersticas tumorales celulares o moleculares son asimismo importantes porque pueden conferir quimiorresistencia, frente a algunos de los frmacos ms utilizados en tratamientos coadyuvantes del carcinoma gstrico, entre ellas, se encuentra la presencia de mutaciones en el gen p-53, detectadas en el 40 % de estos tumores, que puede generar resistencia a la adriamicina, el 5fluorouracilo y el etopsido, y modular a otros factores de quimiorresistencia, como la glucoprotena-P.37 Esta protena de membrana acta como bomba expulsora de un amplio abanico de frmacos que impide su acumulacin intracelular y su accin citotxica. Estos hallazgos experimentales tienen su correspondencia clnica en un estudio realizado con carcinomas gstricos irresecables, donde se observ que los tumores sin alteracin en el gen p-53 tenan una tasa de respuesta mayor a la quimioterapia, que permiti la reseccin posterior en algunos enfermos.37 Paralelamente, la sobreexpresin de 2 protenas, como la timidilato sintetasa y la ERCC, que actan, respectivamente, en la sntesis y el proceso de escisin y reparacin de ADN, pueden tener incidencia en la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante basada en 5-fluorouracilo y cisplatino, as como en la supervivencia.38

Recomendaciones para la estadificacin del cncer gstrico La estadificacin macroscpica del cncer gstrico se debe realizar mediante clasificacin japonesa en los cnceres incipientes, clasificacin de Borrmann en los avanzados, y segn clasificacin TNM. A ello debe sumarse la clasificacin con base al tipo histolgico (Lauren, OMS), el grado de diferenciacin celular, y segn su

localizacin. La estadificacin preoperatoria tiene por objetivo principal establecer la operabilidad del tumor, mediante la deteccin de metstasis hepticas, peritoneales, o a mayor distancia. Es recomendable realizar una radiografa simple de trax inicial. Se debe evaluar la presencia de metstasis hepticas mediante TAC o ecotomografa como exmenes de primera lnea. La laparoscopia preoperatoria puede estar indicada en la sospecha de carcinomatosis peritoneal, principalmente en adenocarcinomas indiferenciados en estadios T3 y T4 sin evidencia de metstasis de rganos a priori. La endosonografa no debe considerarse un examen rutinario para la estadificacin del cncer gstrico, pero, si est disponible, puede ser de utilidad en cnceres tempranos, para diferenciar lesiones T1-T2 de tumores T3-T4. En los pacientes operables, la estadificacin se completa con la laparotoma exploradora y el posterior estudio anatomopatolgico. La ciruga es la nica alternativa que ofrece posibilidades de curacin del carcinoma gstrico: la reseccin con extirpacin tumoral completa macroscpica y microscpica (R0) es un factor pronstico favorable independiente.7,8 La radicalidad de la reseccin sobre el pronstico se centra en la realizacin de linfadenectomas ampliadas al segundo nivel D2, frente a la estndar limitada al nivel D1, como veremos ms adelante.9,10,24 La ciruga oncolgica reglada es el tratamiento ms efectivo del cncer gstrico. El perodo preoperatorio incluye: suspender antihistamnicos H2 una semana antes de la intervencin, indicar antibiticos y anticoagulantes profilcticos, preparacin del colon, hemodilucin normovolmica, entre otras medidas.10 Los criterios de operabilidad son:1 que el estudio preoperatorio no demuestre metstasis a distancia; y las resecciones no curativas, paliativas, cuando no se pueda efectuar reseccin completa (sangrado, perforacin y retencin gstrica). Los criterios de inoperabilidad (en pacientes electivos) son: rechazo de la ciruga por el paciente y familiar(es) o ambos, enfermedad grave concomitante que contraindique la ciruga, as como la existencia de metstasis hepticas, peritoneales o ms distantes. Los criterios de resecabilidad son:1 la reseccin con intencin curativa, o sea, ciruga completa del tumor primario (incluye reseccin en bloque de rganos invadidos por contigidad), diseccin linftica del segundo nivel (D2), y sin enfermedad macroscpica residual (ausencia de diseminacin a distancia en estudio preoperatorio o evaluacin intraoperatoria). El lmite de los mrgenes de reseccin debe ser: proximal > 5 cm y distal > 2-3 cm como mnimo. La esplenectoma y la pancreatectoma distal deben realizarse solo si existe compromiso de estos rganos, y no rutinariamente, porque ensombrecen el pronstico.5,15 El tipo de reseccin depende de la localizacin y estadio del tumor. Se practicar reseccin mucosal endoscpica en etapa muy inicial. Series de casos en Japn24,34 han descrito remisin del cncer en cerca de 95 % de los pacientes tratados (cnceres precoces o superficiales de un tamao no mayor a 20 o 30 mm). Los mejores resultados se obtienen en tumores menores de 2 cm sin afectacin ganglionar.24 La tcnica no ha sido adoptada ampliamente en occidente. 1 Se pueden considerar indicaciones para reseccin endoscpica, las siguientes: a) Lesin elevada o plana no superior a 20 mm en su dimetro mximo. b) Lesin deprimida no superior a 10 mm. c) Sin cicatriz ulcerosa activa. d) Adenocarcinoma bien diferenciado. e) En casos seleccionados se pueden utilizar otras tcnicas de ablacin endoscpica: laserterapia, inyeccin de sustancias esclerosantes, entre otras. Se consideran indicaciones de gastrectoma subtotal las siguientes:1,3

a) Cncer incipiente: antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm). b) Cncer avanzado: antral de crecimiento lento, Borrmann I a III localizado (margen proximal 5 cm). c) En todos los casos se debe efectuar biopsia de los bordes de reseccin. d) En el cncer de la regin antro-pilrica y parte baja del cuerpo, se har gastrectoma subtotal distal, reseccin de ambos epiplones (mayor y menor), y restitucin del trnsito intestinal mediante una gastroyeyunostoma (anastomosis tipo Billroth II o en Y de Roux). e) En el cncer de la regin del cardias se har una gastrectoma subtotal proximal, con restitucin del trnsito mediante la anastomosis del esfago al remanente gstrico (esofagogastrostoma). La gastrectoma subtotal es la de eleccin. La gastrectoma total se har cuando no sea posible realizar la reseccin parcial por la extensin de la lesin, como en el carcinoma difuso, pues tiene mayor morbilidad y mortalidad, y no mejora la supervivencia a los 5 aos, siempre que se respete un margen libre de tumor de 6 cm o superior para el tipo difuso. Se pueden considerar indicaciones de gastrectoma total,1,3 el cncer incipiente alto o multifocal, y el cncer avanzado (que no permita margen libre de 5 cm entre borde superior y cardias). La gastrectoma extendida o ampliada se realiza cuando existe infiltracin a esfago, pncreas, colon, bazo, diafragma, hgado, intestino delgado, entre otros rganos. Hace 40 aos, la JRSCG estableci la clasificacin que agrupa los 16 grupos de linfondulos regionales en 3 estaciones, niveles o relevos ganglionares (N1, N2 y N3),34 y permite diferenciar las linfadenectomas tanto para las gastrectomas parciales como totales. Si incluye el nivel 1 (N1) los linfondulos perigtricos, del grupo 1 al 6, constituye la linfadenectoma estndar, limitada o convencional, y se denomina D1 (R1); si incluye los niveles 1 y 2 (N1 y N2) los linfondulos periarteriales, del grupo 7 al 12, que en promedio son 25 ganglios, se denomina linfadenectoma extendida, ampliada o sistmica D2 (R2). Esta sociedad propone como tratamiento estndar la linfadenectoma ampliada D2, que incluye a los ganglios perigstricos (D1), y la reseccin en bloque del segundo escaln (D2), en el que se encuentran los ganglios de la arterias heptica, esplnica, tronco celaco, gstrica izquierda y el omentum. Esta indicacin ha sido avalada por mltiples estudios retrospectivos japoneses y asiticos.34 La mayor ventaja se obtiene en pacientes con T3 o con ganglios positivos. Sin embargo, los dos estudios randomizados europeos no han encontrado beneficio en la linfadenectoma ampliada. El estudio britnico39 recoge 737 pacientes. En el grupo con linfadenectoma ampliada encuentra un incremento significativo de la morbilidad y mortalidad, y una disminucin en la supervivencia a los 3 aos de un 50 a 30 %, atribuible a la pancreato-esplenectoma necesaria para la linfadenectoma D2. El estudio del Dutch Gastric Cancer Group40 rene a 711 pacientes, y no encontr beneficio en la tasa de recurrencia ni en la supervivencia para el grupo con linfadenectoma D2. En este ltimo resulta un factor pronstico, independiente de supervivencia, la presencia de mrgenes quirrgicos afectados, y se aconseja la reintervencin quirrgica. Los datos contradictorios existentes indican que la linfadenectoma ampliada puede ser recomendada por cirujanos expertos para no incrementar la morbilidad y mortalidad quirrgicas. Los resultados de los estudios que aportan mayor evidencia cientfica concluyen que contina por demostrarse la efectividad de la linfadenectoma ampliada al segundo nivel, y, en el caso ms favorable, debe limitarse a los estadios IIA, IIB y IIIA, y el incremento de la morbilidad y mortalidad asociadas a este tipo de ciruga podra

minimizarse sin la reseccin de la cola de pncreas, y restringir las esplenectomas a casos seleccionados.41,42 Por muchos aos se ha discutido la extensin de la reseccin ganglionar (limitada o extendida) en casos potencialmente curables, pero no existe evidencia concluyente sobre mayor sobrevida o seguridad de un tipo sobre otro. Los 2 ensayos aleatorizados existentes sugieren que la diseccin extendida podra mejorar la sobrevida a 5 aos en los tumores con infiltracin serosa. Por su parte, los estudios observacionales disponibles sugieren que los resultados de la ciruga dependen de la curva de aprendizaje de quienes la realizan, aunque aumenta el consenso en utilizar la diseccin de N2 (D2) asociada a la gastrectoma, 39-42 pues, cuando se estadifica correctamente la categora N tras la realizacin de una linfadenectoma D2, la supervivencia a los 5 aos para los N1 es del 53 % y para los N2 del 26 %.9 Finalmente, la presencia de metstasis peritoneales o a distancia, conlleva un pronstico ominoso. En el caso de la existencia de metstasis hepticas sincrnicas, el beneficio de la reseccin quirrgica solo consigue la curacin en un nmero reducido de pacientes, a diferencia de lo que ocurre en el caso de las metstasis secundarias a carcinoma colorrectal.9 La reseccin gstrica y la linfadenectoma pueden realizarse por videolaparoscopia de manera segura y perfecta, aun en casos seleccionados, segn las caractersticas locales de la lesin y constitucin anatmica del paciente. Su complejidad exige ms preparacin en la tcnica laparoscpica. Por lo general, requiere una pequea laparotoma transversa subxifoidea para extraer la pieza. El tiempo quirrgico flucta entre 3-4 h. Con esta tcnica se reducen la necesidad de analgesia posoperatoria y la estancia hospitalaria. La reconversin no es numerosa, habida cuenta, los pacientes todava son seleccionados. En los escasos trabajos sobre el tema no existen inconvenientes oncolgicos para su realizacin (magnitud de la reseccin, linfadenectoma, recurrencias) y mantiene los mismos principios que para la ciruga convencional.43,44 El acceso videolaparoscpico puede ser utilizado como medio diagnstico, porque juega un importante papel para estatificar, de manera confiable, la enfermedad, y como tcnica quirrgica, para realizar todas las resecciones gstricas regladas.43,44 Los criterios de irresecabilidad con intencin curativa se aplican en los casos de diseminacin peritoneal, metstasis a distancia, invasin de las estructuras vasculares principales, e incapacidad de resecciones completas, as como por el pobre estado general del paciente. La reseccin se considera paliativa,45 si existe compromiso de rganos por vecindad y no se puede resecar en bloque el rgano invadido o la totalidad de los grupos ganglionares comprometidos o los mrgenes fueron positivos. La ciruga paliativa puede estar recomendada en pacientes seleccionados, con cncer avanzado, por ejemplo, en la hemorragia digestiva masiva, sndrome de retencin gstrica, o perforacin. En la obstruccin pilrica, cuando no sea posible la reseccin tumoral, se realizar una simple gastroyeyunostoma derivativa. El estudio histolgico para la estadificacin definitiva debe establecer lo siguiente: a) Descripcin del tipo macroscpico, localizacin y tamao. b) Profundidad de la invasin: mucosa, submucosa, muscular propia, subserosa, serosa(s). c) Distancia de mrgenes libres. d) Tipo histolgico.

e) Invasin linftica (L) y venosa (V) o linfovascular combinada (LVI) para los registros de cncer, segn el Colegio Americano de Patlogos (CAP). 22 Invasin linfo-vascular ausente/no identificada. Invasin linfo-vascular presente/identificada. No aplicable. Desconocida/indeterminada.

f) Clasificaciones de Lauren y OMS. En algunos casos sometidos a ciruga con o sin terapia neoadyuvante, existir tumor residual (R)22 en el sitio primario despus del tratamiento, debido a reseccin incompleta o enfermedad local y regional extendida ms all del lmite posible de reseccin. RX: R0: R1: R2: la presencia de tumor residual no puede ser evaluada. no se identifica tumor residual. tumor residual microscpico. tumor residual microscpico.

Con relacin a la ciruga, la supervivencia a los 5 aos del carcinoma gstrico flucta entre 5 y 15 %, o hasta 32 %.3 En la reseccin total o subtotal, sin invasin linftica o serosa, la sobrevida es de 47 %, cuando existe una de ellas, de 39 %, y si coinciden ambas, desciende a 20 %.7,8 En la operacin paliativa el 87 % de los intervenidos fallecen antes de los 3 aos.45 Los japoneses, mediante programas de pesquisa y tamizaje para deteccin precoz, han elevado el diagnstico en estadios iniciales hasta un 35 % (en Europa y Estados Unidos permanece entre 10 y 15 %), y mediante la linfadenectoma reportan cifras de supervivencia a los 5 aos superiores.34,39,40 Con relacin a las transfusiones peroperatorias, es conocido que el grupo sanguneo A y la anemia perniciosa (dficit de vit B-12) se asocian al cncer de estmago.7 La cifra de Hb srica < 10 g/dL se presenta en el 54 % de los pacientes con esta neoplasia, quienes alcanzan tasas de sobrevida quinquenal despus de operados de un 12,5 %, cifra inferior a la encontrada en enfermos intervenidos con Hb 10 g/dL, cuya tasa es de 26,2 %. El nmero de transfusiones peroperatorias (ms de 4 unidades) es un factor pronstico independiente asociado a la morbilidad y mortalidad posoperatorias. 10 Los estudios de meta-anlisis46 muestran resultados insuficientes con la quimioterapia adyuvante, excepto en Japn y Corea, donde reportan aumento de la supervivencia con su administracin por va intraperitoneal en el posoperatorio, la cual permite a los frmacos alcanzar ms concentracin en la superficie peritoneal que la infusin intravenosa. Este hecho determina mayor citotoxicidad contra las clulas neoplsicas exfoliadas a la cavidad peritoneal, responsables ulteriores de la carcinomatosis peritoneal.47 Se debe tener en cuenta el patrn de quimiorresistencia de estas neoplasias para seleccionar a los pacientes que van a ser tratados con quimioterapia, y elegir la asociacin de frmacos en funcin suya, como referimos anteriormente.9,10,37,38 El ensayo MAGIC48 en pacientes con tumores gstricos y de la unin esfago gstrica operables, en que se compar el rgimen EFC (epirubicina, cisplatino y 5 Fluoruracilo en el pre y posoperatorio) contra ciruga sola, demostr mejor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a 5 aos (36 % y 23 %, respectivamente), sin

compromiso de la morbilidad y mortalidad operatorias. El efecto es atribuible especialmente a la fase preoperatoria de la quimioterapia. El anlisis de subgrupos no demostr variacin del efecto de la quimioterapia segn el sitio primario del tumor, edad, ni estado sintomtico del paciente. La gran mayora de los efectos adversos asociados a la quimioterapia fueron de grados 0 a 2, segn los criterios de toxicidad del National Cancer Institute. En cncer avanzado,49 diversas combinaciones de drogas han mostrado pequeos beneficios, con un 30-50 % de tasa de respuesta, y aumento de 3 hasta 6 meses de sobrevida, al comparar quimioterapia con tratamiento de soporte exclusivo. Los tratamientos combinados resultan superiores a la monoterapia, y lo mismo ocurre con los tratamientos a base de 2 3 drogas, aunque a expensas de una mayor toxicidad. La administracin de 5 Fluoruracilo en infusin continua exhibe menos muertes por toxicidad que cuando la droga se administra en bolos. Se recomienda el esquema de quimioterapia siguiente: 5 Fluoruracilo 1 g diario, adriamicina 50 mg/m2 segn superficie corporal (SC) y mitomicn C 10-20 mg/dosis. Administrar 6 ciclos cada 6 semanas (das 1-8-28-35). Comenzar el prximo ciclo a los 10 das de concluido el anterior. Continuar con 5 Fluoruracilo por va oral (tegafur) 1 g diario durante un ao. Desde 1999 49 se ha valorado la utilizacin de quimioterapia intraoperatoria con mitomicn C: inyectar 10 mg a nivel de la vena porta o de la gastroepiploica derecha, y 10 mg en la cavidad peritoneal, disuelto en 500 mL de solucin salina antes del cierre del peritoneo. No existen estudios con suficiente nivel de evidencia que constaten que la radioterapia pre o intraoperatoria, solas o combinadas en el tratamiento del carcinoma gstrico, consigan disminuir la recurrencia locorregional, ni mejorar la supervivencia obtenida por la ciruga como tratamiento nico. Hasta la fecha solo no se dispone de resultados respecto a quimiorradioterapia neoadyuvante. La administracin de quimio-radio-quimioterapia tras la reseccin quirrgica, como tratamiento adyuvante en el carcinoma gstrico, segn el estudio aleatorizado multicntrico de MacDonald y otros50 (5 Fluoruracilo y leucovornradioterapia-5 Fluoruracilo y leucovorn), demostr mejora significativa en la supervivencia respecto al grupo de pacientes que fueron tratados nicamente con ciruga. La sobrevida global promedio fue mejor en el grupo tratado (36 y 27 meses, respectivamente), con 32 % de toxicidad moderada o severa (grados III y IV) y 1 % de muertes asociadas a la quimioterapia. El efecto es atribuible a la disminucin de las recadas locorregionales, y por lo tanto, a la radiacin. En el estudio, ms de la mitad de los pacientes fue sometido a una diseccin menor de D1 -subptima- y solo en 10 % lleg a D2. Si bien el estudio no detect diferencias de sobrevida en los pacientes segn el nivel de diseccin ganglionar, tampoco tena poder suficiente para evaluarlas. Los mecanismos inmunolgicos en la defensa antitumoral son ms efectivos durante las etapas iniciales del tumor y en el control de las micro-metstasis. Estos mecanismos y la obtencin de productos inmunomoduladores, con potencial teraputico, estn en estudio a travs de mltiples ensayos clnicos. Se estudia la aplicacin de antagonistas de receptores de crecimiento y los agentes antiangiognesis.14,36 El conocimiento de la inmunobiologa tumoral y el desarrollo de los mtodos de modulacin de la respuesta inmune, convierten a la inmunoterapia en el cuarto pilar de tratamiento del cncer gstrico, junto con la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia. Esta modalidad teraputica no sustituir las clsicas, pero desempear

un papel importante en la prevencin y en el tratamiento para erradicar las micrometstasis.14,36

Esquemas de tratamiento mdico

Existen tratamientos adyuvantes para pacientes con cncer gstrico operable que han demostrado beneficios en sobrevida. Los pacientes deben ser informados de estas opciones y de sus potenciales beneficios y efectos adversos, conforme con los ensayos aleatorizados evaluados: A los pacientes con tumores localmente avanzados operables sin evidencia de metstasis y con estado funcional 0 o 1 (segn clasificacin de la OMS), se le puede ofrecer la opcin de quimioterapia neoadyuvante con rgimen EFC (epirubicina, cisplatino y 5 Fluoruracilo pre y posoperatorio). En pacientes operados con resecciones R0, con compromiso de la serosa o ganglios estadios IB a IV M0, puede indicarse un tratamiento a base de quimiorradioterapia posoperatoria. Si bien no existe un consenso formal sobre la materia, cada caso debe evaluarse individualmente. La mayora de los expertos consultados considera que, a la luz de la evidencia existente, las principales indicaciones de terapia adyuvante sern las expuestas en el cuadro. La quimioterapia neoadyuvante (MAGIC Trial),48 consta de 3 ciclos preoperatorios y 3 posoperatorios. Cada ciclo, de 3 semanas, consiste en: - Epirubicin (50 mg/m2) en bolo IV el da 1. - Cisplatin (60 mg/m2) IV con hidratacin el da 1. - 5-Fluorouracil (200 mg/m2) diario por 21 das en infusin continua. Se recomienda agregar un mg diario de warfarina para profilaxis de trombosis. Previo a cada ciclo, se realizar un recuento hematolgico completo (electrolitos, urea, creatinina) y pruebas de funcin heptica. Son recomendables modificaciones a este rgimen en pacientes con mielosupresin y trombocitopenia, y del fluorouracilo en aquellos con estomatitis, sndrome mano-pie (eritrodisestesia palmar-plantar), y diarreas. En pacientes con historia de cardiopata isqumica, hay que evaluar fraccin de eyeccin mediante ecocardiograma. Si esta es menor al 50 %, se debe omitir epirubicina. Si se produce aumento en niveles de creatinina, ajustar dosis de cisplatino segn aclaramiento o ndice de depuracin plasmtica. Descontinuar la droga en pacientes con ototoxicidad o dao sensorial significativo. La quimiorradioterapia adyuvante (MacDonald Trial)50 es como sigue: quimioterapia 20 a 40 das despus de la ciruga, con 425 mg/m 2 por da de fluorouracil, y 20 mg/m2 por da durante 5 das de leucovorina. La quimio-radioterapia comienza 28 das despus del inicio del primer ciclo de quimioterapia. Consiste en 4 500 Gy a 180 cGy diarios, 5 das a la semana por 5 semanas, sumado a fluorouracilo (425 mg/m2 por da) y leucovorina (20 mg/m2 por

da) en bolo IV en los primeros 4 y ltimos 3 das de la radioterapia. Un mes despus de completar la radioterapia, aplicar 2 ciclos de 5 das de fluorouracil (425 mg/m2 por da) y leucovorina (20 mg/m2 por da), separados por un mes. La dosis de fluorouracilo debe reducirse en pacientes con efectos txicos mayores (grados III y IV). Los 4 500 Gy de radiacin se administran en 25 fracciones, 5 das a la semana, al lecho tumoral, los ganglios regionales y 2 cm ms all de los mrgenes distal y proximal de la reseccin. La presencia de lesiones proximales T3 requiere tratamiento del hemidiafragma izquierdo medial. Los campos de radiacin incluyen los ganglios perigstricos, celiacos, paraarticos locales, esplnicos, hepatoduodenales o hepticoportales, y pancreticoduodenales. Se permite la exclusin de ganglios esplnicos en pacientes con lesiones antrales, si es necesario para respetar el rin izquierdo. La radiacin se administra con al menos 4 MeV photons.

Tratamiento paliativo1 A los pacientes con cncer avanzado se les puede ofrecer la opcin de quimioterapia paliativa con esquema de 5 Fluoruracilo (425 mg/m2) y leucovorina (20 mg/m2) en los das 1 al 5, y continuar cada 21 28 das por 6 ciclos. Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para tratamiento curativo, deben recibir cuidados paliativos y alivio del dolor segn necesidad. Los criterios de curabilidad se exponen a continuacin: 1 A: cuando la ciruga se realiza en un paciente con tumor igual o menor a T2, compromiso ganglionar igual o menor al nivel D1, sin metstasis hepticas ni peritoneales, mrgenes de reseccin libres de tumor y nivel de reseccin D2. B: si no se cumplen rigurosamente los requisitos anteriores. C: se considera ciruga paliativa, siempre que las metstasis peritoneales y hepticas sean mayores a 1, y radicalidad menor a N (sin reseccin o incompleta de adenopatas), o borde de reseccin del tumor positivo de clulas neoplsicas. Las pautas de seguimiento son las siguientes: - Cnceres incipientes sometidos a reseccin endoscpica: a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses se realizar examen clnico, endoscopia y biopsia (anatoma patolgica). De los 2 a los 5 aos, se realizar examen clnico anual, mientras que endoscopia y TAC a los 3 y 5 aos. - Cnceres incipientes sometidos a gastrectoma: adems del examen clnico efectuado por el cirujano, al mes, a los 15 y 21 meses se realizar hemograma y fosfatasa alcalina; a los 8 y 18 meses, se aade TAC de abdomen y Rx de trax; y al tercer y quinto aos, TAC de abdomen y fosfatasa alcalina. El examen clnico se repetir al ao y a los 2 aos, y se indicarn los estudios complementarios que se consideren necesarios. - Cnceres avanzados sometidos a gastrectoma: el examen clnico realizado por el cirujano se repetir cada 3 meses hasta los 2 aos, y cada 6 meses en lo adelante. Se indica hemograma y fosfatasa alcalina a los 3, 12 y 24 meses, as como aadir TAC de abdomen y Rx de trax semestral, a partir del sexto mes hasta los 5 aos. Las localizaciones locorregional (25 %) y peritoneal (50 %) son las formas ms frecuentes de recurrencia en los carcinomas gstricos. El hallazgo exclusivo de

metstasis a distancia ocurre en menos de 25 % de los enfermos con recurrencia. La diseminacin peritoneal se origina de la exfoliacin e implante de clulas tumorales viables de la neoplasia primaria o de la transeccin de linfticos, y aparece durante el seguimiento en ms del 50 % de los pacientes en los que el tumor gstrico afecta a la serosa.7-9 Gunderson y Sosin51 describieron el patrn de recurrencia en pacientes con carcinomas gstricos resecados con afeccin ganglionar tras la realizacin sistemtica de laparotomas (second look) o ante la aparicin de sintomatologa. En este estudio encontraron que la recurrencia era locorregional exclusiva en el 54 % de los enfermos, y solo detectaron metstasis a distancia de forma exclusiva o combinada en el 6 y 29 %, respectivamente. En estudios donde la recurrencia se ha evaluado a travs de exmenes complementarios, las localizaciones peritoneal y a distancia son ms frecuentes que la locorregional exclusiva. El patrn de recurrencia parece depender del tipo histolgico, y es ms habitual encontrar metstasis hepticas en el tipo intestinal, y diseminacin peritoneal en el difuso.52,53 Finalmente, la recurrencia aparece durante los primeros 2-3 aos, luego de la reseccin del tumor primario en el 70 % de los pacientes, y durante el tercero al quinto en el 30 % restante. La recurrencia locorregional o a distancia es infrecuente tras 5 aos de la reseccin.52,53 Los seguimientos de los pacientes con carcinoma gstrico a los que se les ha realizado una reseccin R0, tienen como objetivo el diagnstico precoz de la recurrencia para poder mejorar la efectividad del tratamiento. Sin embargo, los protocolos, que incluyen la realizacin sistemtica de exmenes complementarios y marcadores tumorales, no parecen ser superiores a un seguimiento basado en los sntomas y signos clnicos. Esto es atribuible a la dificultad para detectar precozmente la recurrencia peritoneal miliar, que es una forma frecuente en estos enfermos. Entre las ms utilizadas se encuentran la endoscopia,27,28 la tomografa computarizada (TC),53 y la determinacin de marcadores tumorales.54 La endoscopia es til para diagnosticar la recurrencia precoz en la luz del tracto digestivo, aunque la aparicin de una recurrencia intraluminal ocurre, generalmente, por la extensin de una extraluminal, mientras que la TC abdominal helicoidal es la exploracin ms utilizada, por ser bastante sensible para detectar recurrencia locorregional, adenopatas metastsicas mayores de 0,8 cm, carcinomatosis en el epipln mayor, ascitis y metstasis hepticas, pero su sensibilidad es baja para detectar metstasis focales, las adenopatas metastsicas de pequeo tamao, y la carcinomatosis peritoneal miliar. La resonancia magntica nuclear (RMN) no ha aportado ventajas significativas sobre la TC en relacin con la deteccin de adenopatas metastsicas, aunque puede ayudar en la evaluacin de lesiones hepticas detectadas mediante TC. La tomografa con emisin de positrones marcada con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG)55 detecta lesiones metastsicas por el aumento de la actividad metablica en lugar de por las caractersticas estructurales de la lesin, y su utilidad en el seguimiento del cncer gstrico ha sido evaluada en un estudio reciente,55 en el cual, la precisin diagnstica, la sensibilidad y la especificidad de esta prueba no super el 70 %, y el valor predictivo negativo fue de 60 %. Adems, se ha observado que su sensibilidad puede disminuir cuando se evalan neoplasias gstricas de tipo histolgico difuso con clulas en anillo de sello, debido a la poca avidez que presenta el moco citoplasmtico por la fluorodesoxiglucosa. La realizacin de la PET-TC combinadas durante el seguimiento incluye la deteccin de recurrencia desde el punto de vista morfolgico y de la actividad metablica, pero an no existen estudios en pacientes operados por carcinoma gstrico. Los marcadores tumorales54 ms utilizados en el seguimiento de estos pacientes son el antgeno carcinoembrinario (CEA), el CA 19-9, el CA 72-4 (el ms especfico), y, ms

recientemente, el CA 125. El CEA ha sido uno de los ms utilizados, pero el incremento del CEA antes o al mismo tiempo que la aparicin de la sintomatologa, ocurre en la mitad de las recurrencias. Sin embargo, cuando se utilizan conjuntamente el CEA, el CA 19-9 y el CA 72-4, la sensibilidad en la deteccin de la recurrencia (locorregional y a distancia) aumenta de forma considerable. Finalmente, el CA 125 es un marcador que est presente en las clulas mesoteliales del peritoneo, y su determinacin podra interesar en el seguimiento de estos enfermos, ya que parece que la diseminacin peritoneal puede elevar los valores sricos de este marcador. En resumen, el grado de invasin de la pared y la metstasis ganglionar son los factores pronsticos independientes que comportan un riesgo relativo mayor de recurrencia (locorregional, peritoneal y a distancia), la cual aparece durante los primeros 2-3 aos tras la reseccin del tumor primario en el 70 % de los enfermos, y durante el tercer a quinto ao en el 30 % restante. El resultado de la citologa del lavado peritoneal puede convertirse en un factor pronstico muy importante, una vez que se consiga aumentar su sensibilidad y su valor predictivo negativo. El seguimiento posoperatorio no puede ser sistematizado debido a la baja sensibilidad de los mtodos para detectar precozmente el patrn de recurrencia: endoscopia, ultrasonido diagnstico (USD), ultrasonido diagnstico endoscpico (USE), TC, PET, RMN, marcadores tumorales; as como por la ausencia de su tratamiento efectivo. Estudios observacionales no han demostrado beneficio en los programas de seguimiento posoperatorio en trminos de supervivencia o de deteccin temprana de complicaciones o recurrencias, sin embargo, es considerado universalmente una buena prctica mdica, y s existe evidencia de que produce efectos beneficiosos sobre la calidad de vida en pacientes oncolgicos. Respecto a las recomendaciones sobre este aspecto, todos los centros que atienden enfermos con cncer gstrico deben poseer un sistema de registro estandarizado, que d cuenta del proceso diagnstico y del tratamiento efectuado a cada enfermo, y de los desenlaces clnicos y complicaciones, o efectos adversos observados en corto y largo plazos. Todos los pacientes tratados por cncer gstrico deben ser sometidos a un seguimiento programado cuyos objetivos son: el diagnstico precoz de recurrencias, as como el diagnstico y atencin de las complicaciones tempranas o tardas derivadas del tratamiento. El linfoma gstrico primario3 es un tumor no Hodgkin, para cuyo diagnstico se siguen los criterios de Dawson: 1. 2. 3. 4. Lesin linfomatosa gstrica que afecta o no ganglios regionales. Ausencia de afectacin ganglionar perifrica, mediastnica o ambas. Ausencia de afectaciones heptica, esplnica o ambas, excepto por contigidad. Recuento normal de leucocitos en sangre perifrica.

Esta neoplasia constituye el 4 % de los tumores malignos del estmago; su tratamiento es mdico-quirrgico, aunque en la actualidad algunos autores plantean el tratamiento exclusivo con quimio y radioterapia. La supervivencia estimada a los 5 aos despus de la operacin es entre un 40 y 60 %.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Samael Aun Weor es el nombre del Arcngel, regente del planeta Marte, y que se logr encarnar en un vehculo fsico con el nombre de Vctor Manuel Gmez.

En sus numerosas vidas reencarnaciones tuvo, muchas veces, la oportunidad de ocupar altas posiciones, tanto espirituales como materiales, en otras le toc sufrir y vivir momentos difciles. Vivi en la poca en que se construy la Pirmide de Kefrn donde reinaba brillantemente el faran, cuyo nombre lleva la pirmide. Era en esa vida un Hierofante Instructor y asesor directo del faran. Reencarn varias veces en los tiempos de la antigua China, en una de esas tantas se llam Chou-li. Una vez estuvo reencarnado en el misterioso Tbet, fue un lama tibetano y como tal, an pertenece a la Orden Sagrada del Tbet. En otra de sus vidas fue Julio Csar, general, historiador y dictador romano. Vivi en Roma entre el 101-144 a.c. y fue una de las figuras ms importantes de la historia. Calpurnia, su esposa, le predijo su asesinato, pues lo haba visto en un sueo y le rog que no fuera al Senado romano en los Idus de Marzo. En el ao 44 de nuestra era Julio Csar fue al senado y Bruto con los conjurados, lo mat. En otra de sus vidas, fue un caballero en la Edad Media educado en el arte de las armas para defender a los dbiles de la opresin de los seores feudales. En esa vida termin en un monasterio estudiando los misterios de la alquimia, que algn da habra de ensear a toda la humanidad. Fue amigo personal del Maestro y Conde Cagliostro, en la poca en que Mara Antonieta era Reina de Francia. Luch como militar al lado del Emperador Alejandro Magno. Perteneci a la corte de los Habsburgo. Reencarnado como Toms de Kempis, escribi su inmortal obra "Imitacin del Cristo". En Espaa fue el Marqus Juan Conrado, tercer gran seor de la Provincia de Granada. En esa vida viaj por las tierras de Amrica en busca de fortuna. En su vida como Marqus, fue quemado en las hogueras de la Inquisicin por orden del terrible inquisidor Toms De Torquemada. Form parte de la revolucin mejicana y all fue el Mayor Daniel Coronado, uno de los treinta dorados de Pancho Villa, en esta vida adems, fue gran amigo de Krum Heller, coronel y mdico del ejrcito mejicano y vehculo fsico del Maestro Huiracocha. Como homenaje a este gran militar, una de las calles de Laredo, estado de Durango, lleva el que fue su nombre en esa vida: "Calle Mayor Daniel Coronado". En la poca del Virrey Sols ingres como un simple soldado en el ejrcito soberano. En esta vida estudi el esoterismo, la medicina natural y la botnica. Dieta blanda

Dieta blanda La dieta blanda es una opcin nutricional para pacientes con enfermedades gastrointestinales, luego de una ciruga o para quienes tienen dificultad para masticar, ya que evita condimentos, grasas y alimentos de difcil digestin. Cuando comemos lo hacemos de manera muy natural y casi mecnica y por lo general pasamos por alto la capacidad con que contamos para consumir alimentos muy variados, slidos y lquidos, de origen animal o vegetal y preparados de distintas formas. A su vez no estamos completamente conscientes, una vez que conusmimos los alimentos, del tiempo y esfuerzo que requiere el sistema digestivo para efectuar su trabajo, beneficiarse de las vitaminas, minerales, protenas, agua y carbohidratos esenciales para la vida, que estos nos ofrecen. Nuestro estmago e intestinos requieren en promedio tres horas para lograr la digestin, pero esto tambin depende de los alimentos que hemos consumido, por ejemplo si el men consisti en vegetales y lquidos, necesitaremos aproximadamente una hora para enviar los nutrientes al torrente sanguneo, mientras que si comemos alimentos con mucha grasa y muy condimentados, el proceso puede durar hasta seis horas y necesitar mayor esfuerzo y consumo de energa. Aquellas personas con enfermedades del sistema digestivo, que se recuperan de una ciruga o con problemas para masticar, no cuentan con la misma capacidad que una persona sana para asimilar la comida, pero necesitan a la vez de un programa nutricional que les proporcione energa y elementos que ayuden a su recuperacin y buena alimentacin.

Esta dieta blanda, se basa en productos de fcil asimilacin, como lquidos, frutas y verduras que otorgan un mnimo esfuerzo para el sistema digestivo y adems pueden disminuir el uso de suplementos vitamnicos . Esta dieta la pueden realizar pacientes con: Gastritis: Es la inflamacin e irritacin del revestimiento interno del estmago ocasionada por beber demasiado alcohol, fumar, comer alimentos picantes o muy condimentados, mal manejo del estrs e infecciones generadas por la bacteria Helicobacter pylori. Los sntomas pueden incluir dolor, eructos, nuseas, vmito, sensacin de pesadez y de ardor o acidez; en casos severos se observa sangre en el vmito (cuando ste se presenta) o en las heces. Colitis: Bajo este trmino se designa a la inflamacin del intestino grueso debido a procesos transitorios (agudos) o permanentes (crnicos) con causas muy diversas: infeccin por amebas y virus, falta de circulacin sangunea y oxigenacin en los tejidos del colon (colitis isqumica), trastornos en la movilidad favorecidos por estrs (colon irritable o colitis nerviosa) y presencia de lesiones como plipos (protuberancias en la mucosa o tejido que reviste al intestino) y divertculos (anomalas en forma de sacos o pequeas bolsas). lcera: Es una herida en la mucosa o tejido que cubre el interior del estmago (gstrica) o la porcin inicial del intestino delgado (duodenal). La causa ms frecuente es la infeccin ocasionada por la bacteria Helicobacter pylori, la que se encuentra en ms del 75% de los casos, aunque tambin son motivo el consumo de frmacos irritantes (principalmente antiinflamatorios), estrs y desrdenes alimenticios. Cncer: El tratamiento de tumoraciones en estmago, pncreas, colon y recto obliga a una alimentacin ms ligera para conseguir mejor asimilacin de nutrientes y reducir el esfuerzo de la zona afectada. Dificultades mecnicas: La falta de piezas dentales, mala alineacin de la mandbula, uso de prtesis o recuperacin despus de la colocacin de implantes dentarios son circunstancias que tambin exigen modificar la textura de los alimentos, ya que la comida demasiado dura es difcil de masticar y deglutir en tales circunstancias. Cirugas: Para evitar sobreesfuerzo, toda persona que se recupera de una operacin en cualquier parte del sistema digestivo necesita de este tipo de plan nutricional, pero tambin quienes han sido intervenidos en regiones circunvecinas de boca, estmago e intestinos; as, entran en este apartado cirugas para corregir desviacin del tabique nasal, reconstruccin de mandbula, erradicacin de plipos nasales, eliminacin parcial de tejido blando del paladar para evitar ronquidos, reconstruccin de mentn, parto por cesrea y liposuccin (extraccin de grasa corporal para lograr un moldeamiento esttico del cuerpo). Demencias degenerativas: Estas enfermedades neurolgicas ocasionan disminucin de las capacidades intelectuales, cambios en la conducta, delirios (afectacin del nivel de percepcin y contemplacin de alucinaciones visuales) y trastornos en los movimientos (motrices) que

interfieren en la capacidad de masticar adecuadamente. Personas que padecen mal de Alzheimer (deterioro de memoria y conducta que impide la realizacin de actividades diarias), de Parkinson (movimiento involuntario o temblor en manos, piernas y rostro, rigidez de extremidades o tronco y dificultad para iniciar movimientos) o de Huntington (dao progresivo en la memoria, alteraciones en la personalidad, prdida de habilidades, movimientos involuntarios y gesticulaciones) reciben dieta blanda para tener deglucin ms sencilla, aunque se suele complementar su nutricin mediante el uso de suplementos vitamnicos. Litiasis renal: Tambin denominada urolitiasis o nefrolitiasis, es una enfermedad causada por la presencia de clculos o piedras en el interior de los riones o de las vas urinarias (urteres y vejiga), las cuales se componen de sustancias comunes en la orina, pero que por diferentes razones (poca actividad fsica, bajo consumo de lquidos o exposicin prolongada al calor) se han concentrado y solidificado. Su tratamiento requiere medicamentos y dieta blanda con muchos lquidos para ayudar a eliminar las piedritas. Hepatitis: La inflamacin del hgado, ocasionada muchas veces por infeccin por virus, exige tambin el consumo de alimentos blandos; ante todo, se debe moderar el consumo de protenas provenientes de carne de res, cerdo, pescado y pollo, y sustituirlas por aquellas de origen vegetal o incluidas en pastas. Tambin debe disminuirse el consumo de sal. Anlisis mdicos: La ptima realizacin de algunos estudios como endoscopa (introduccin de fibra ptica que permite visualizar esfago y estmago) y colonoscopa (observacin detallada del colon o intestino grueso mediante diminuta cmara) exigen que el tracto digestivo se encuentre vaco, por lo que 1 o 2 das antes de efectuarse deben ingerirse alimentos blandos. Los alimentos deben prepararse a la plancha, hervidos, al horno o vapor, utilizando la menor cantidad posible de grasas o aceite. Los condimentos se deben utilizar con moderacin, segn la tolerancia y se deben eliminar alimentos como chiles, pimienta, jitomate, pimiento morrn y especias. Aunque los lquidos son importantes en la dieta, se deben evitar caf, chocolate, t negro y bebidas gaseosas. El contenido de fibra en este tipo de dietas vara, pues aunque se ha comprobado que los productos integrales y frutos secos no generan sobreesfuerzo ni tienen efecto irritante sobre la mucosa del aparato gastrointestinal, hay personas que pueden presentar problemas de gases intestinales y vientre inflamado, por lo que se recomienda para este tipo de personas plantear un nuevo esquema de nutricin para evitar estas molestias. Los pacientes con inflamacin gastrointestinal y luego de una ciruga, generalmente inician un plan alimenticio basado en lquidos y que al mismo tiempo beneficie la recuperacin, se incluyen platos de textura ms slida hasta que se logra una reintegracin a la dieta habitual. A continuacin te ofrecemos cuatro ejemplos de dietas blandas. Ninguno de ellos sustituye los prescritos por un mdico especializado, ya que son meramente referenciales.

Plan en base a lquidos claros Desayuno 1 taza de jugo de manzana diluido al 50% 1 taza de t de hierbabuena con azcar 1 taza de gelatina. Media maana 1 taza de t de manzanilla con azcar. Almuerzo 1 taza de consom de pollo sin grasa. 1 taza de agua de jamaica. 1 taza de gelatina de limn. T de hierbabuena al gusto. Merienda Agua de limn al gusto. Cena 1 taza de consom de pollo sin grasa. 1 taza de agua de jamaica. 1 taza de gelatina de pia. T de azahar al gusto. Plan en base a lquidos generales Desayuno 1 taza de jugo de manzana 1/2 taza de avena cocida 1 taza de leche descremada 2 cucharadas de miel. Media maana 1/2 taza de flan 1 taza de t de hierbabuena. Almuerzo 1 taza de consom de pollo con zanahorias cocidas licuadas. 1/2 taza de jugo de verduras. 1 taza de gelatina de leche. 1/2 taza de yogurt 1 taza de agua de sabor. Merienda 1 taza de jugo de uva. 1/2 taza de helado de vainilla.

Cena 1 taza de consom de pollo con calabazas cocidas licuadas 1/2 taza de jugo de manzana. 1 taza de leche licuada con un huevo 1 taza de t con una cucharadita de azcar y otra de crema. Antes de dormir 1 taza de leche batida con chocolate (malteada). Plan con consistencia de pur Desayuno 1 taza de nctar de durazno. 1/2 taza de avena con azcar cocida en agua. 1 huevo tibio. T al gusto. Media maana 1 taza de leche con chocolate. Almuerzo 1 taza de consom de pollo con calabazas cocidas licuadas. 120 gramos de pollo cocido, zanahoria y margarina licuados. 100 gramos de papa en pur. 1 taza de gelatina con leche. 1 taza de agua de jamaica con una cucharadita de azcar. Merienda 1/2 taza de helado. Cena 1 taza de frijoles cocidos y licuados. 1 taza de arroz con leche y miel, en pur. Leche al gusto. Plan con consistencia suave Desayuno 1 pltano. 2 quesadillas asadas con tortilla de trigo. 1 pieza de pan integral. 1 cucharada de mermelada. 1 taza de leche descremada. T al gusto. Almuerzo 1 taza de sopa de pasta con espinacas.

90 gramos de filete de pescado sin espinas a la plancha. 1 taza de arroz cocido con zanahoria. 1/2 taza de ejotes cocidos. 1/2 pieza de pan de caja. 1 manzana pelada, cocida al horno y acompaada de yogurt. 1/2 taza de agua de limn. T al gusto. Cena 1 rebanada de queso (30 a 50 gramos) en salsa de jitomate. 1/2 taza de frijoles refritos. 1 durazno en almbar. 1 taza de leche descremada. T al gusto. Estos cuatro programas pueden sufrir modificaciones, ya que sus ingredientes y cantidades pueden variar de acuerdo a las necesidades de cada paciente. Es importante acudir con un especialista antes de someterse a esta o cualquier tipo de dieta, a fin de equilibrar adecuadamente los requerimientos de vitaminas, minerales, protenas y carbohidratos.

Mtodo Omitido Para Generar Energa Elctrica Absolutamente Gratis, sin tener que volver a pagar un solo centavo por electricidad. Un dispositivo raramente conocido, que crear energa absolutamente gratis y podra eliminar la facturacin de electricidad de su vida completamente! Desde el Taller Hagalo-Usted-Mismo de Ronald Bronson, Entusiasta de la Energa Alternativa y creador del Proyecto Generador Elctrico Hola, Mi nombre es Ronald Bronson, y les voy a demostrar cmo eliminar su factura de electricidad. Mi equipo Proyecto Generador Elctrico le mostrar cmo construir un generador magntico de energa libre, el cual es un dispositivo que aumenta la eficiencia energtica, y que se auto impulsa perpetuamente utilizando una serie de imanes. Si es implementado correctamente, este mecanismo puede proveer de energa a todo su hogar en forma gratuita.

Ronald Bronson Quisiera eliminar su factura elctrica, y dejar de estar cautivo de las compaas energticas y de su facturas continuamente crecientes? Mi Proyecto Generador Elctrico le ensear cmo construir un generador elctrico de punto cero, que funciona por s mismo y se autoalimenta sin necesidad de fuentes externas de alimentacin. Implementando este dispositivo usted generarenerga absolutamente gratis y de esta forma reducir o an eliminar la necesidad de seguir pagando a las empresas proveedoras de electricidad! Tanto si desea reducir su facturacin de electricidad o eliminarla por completa, mi Proyecto Generador Elctrico tiene la solucin. Vea el siguiente video como PRUEBA de que esta tecnologa REALMENTE FUNCIONA

Por qu pagar $1000s de dlares a las empresas de energa cada ao, cuando se puede construir un generador de energa libre por solamente una fraccin de ese precio?! (click aqu para ver el precio de venta) Este tipo de tecnologa puede eliminar por completo la crisis energtica en el mundo. Es bastante simple y econmica de realizar. Probablemente usted se est preguntando cmo, si es que existe una tecnologa capaz de crear energa gratuita usted no ha odo hablar de ella? Esto es as debido a que las grandes corporaciones proveedoras de energa trabajan activamente con el fin de eliminar esta tecnologa. El Proyecto Generador Elctrico presenta un raramente conocido mtodo el cual ha sido deliberadamente omitido a travs de los aos. Algunos aos atrs, luego de casi una dcada de investigacin y experimentos, cree el primer prototipo funcional del generador elctrico. Mostr una versin funcionando de mi generador a varios asociados cercanos. El siguiente da, cuando regres a mi oficina me d cuenta que mi oficina haba sido invadida. Para mi gran asombro todos mis prototipos haban sido robados junto con otros documentos tcnicos relacionados al generador. Durante los das siguientes recib una llamada annima, dicindome que de por terminado todos mis trabajos con el generador y no trate de desarrollarlo nuevamente nunca ms, y que si no obedeca estas instrucciones iba a tener que enfrentar consecuencias desvastadoras.

He tenido enormes dificultades a lo largo de mi tarea investigativa sobre la energa libre. Algunas personas han intentado todo lo posible para evitar que publicara los proyectos del generador elctrico que me brinda energa en forma absolutamente gratis. Si cada uno de nosotros implementara este dispositivo, las ganancias de las empresas de energa se veran reducidas considerablemente. Ellos no querran que esto pasara. Slo desean tomar SU dinero. Afortunadamente, existe algo que usted puede hacer. No me rend, desarrolle ntegramente los proyectos para obtener energa libre y los he publicado aqu para que el mundo los vea

Se que haba algo trascendental con mi generador y simplemente no quise dejarlo escapar. Bajo un estricto anonimato otros 3 aos fueron invertidos trabajando en el generador y finalmente pude redisear un generador funcional. Me mantuve fuerte. As logr perfeccionar mi generador de energa libre y publicarlo aqu en Internet para compartirlo con el mundo. He creado un proyecto paso-a-paso y realic una gua Hgalo-Usted-Mismo explicando todo de la manera ms simple posible, de modo que , incluso un tcnico principiante podra construir este dispositivo y as generar energa absolutamente sin costo. Se incluyen varios diagramas y fotografas que constribuyen a que el proceso de constuccin resulte an ms fcil. Incluso si eres un tcnico principiante podrs construir el generador. He tenido ms de 100 usuarios felices, y algunos de ellos me han enviado correos electrnicos expresndome sus opiniones acerca de mi generador de energa gratuita. Esto es lo que algunas personas que han probado y usado el Proyecto Generador Elctrico piensan: