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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 7-104-A-30

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Pancratite aigu : diagnostic, pronostic et traitement


D Heresbach JF Bretagne M Gosselin M Pagenault N Heresbach Y Malldant

Rsum. La pancratite aigu, dnie cliniquement par lassociation dune douleur compatible avec une augmentation des enzymes pancratiques, peut tre lgre, modre ou svre. La forme svre est habituellement associe une ncrose parenchymateuse pancratique et pripancratique. Les causes les plus communes, qui reprsentent 80 % des pancratites aigus, sont la lithiase biliaire et lintoxication alcoolique. Les autres causes (hyperlipmie, anomalie canalaire, prise de mdicaments, cathtrisme rtrograde ou mutation du gne codant pour le trypsinogne cationique) sont plus rares. Enn, devant une pancratite dallure idiopathique, la prsence dune microlithiase ou dune petite lsion tumorale canalaire doit toujours tre voque. La prise en charge dune pancratite aigu dpend de sa svrit mais comporte, dans un premier temps, ltablissement du pronostic par des scores biocliniques. Le dosage de la protine C ractive, 48 72 heures aprs le dbut des symptmes, constitue le marqueur biologique le plus able et le plus communment utilis. La ralisation dune tomodensitomtrie abdominale avec injection de produit de contraste par voie intraveineuse est requise, la recherche dune ncrose parenchymateuse devant un tableau de pancratite aigu modre ou svre. Cet examen permet de dnir un indice de svrit tomodensitomtrique qui est bien corrl la morbidit et mortalit au cours de la pancratite aigu. Le traitement mdical repose sur une prise en charge et de la douleur et une assistance nutritive non spcique. Le recours une antibioprophylaxie ne se justie actuellement que devant une pancratite aigu svre, permettant au mieux de rduire la morbidit. Le recours au cathtrisme rtrograde de la voie biliaire avec sphinctrotomie nest envisageable quau cours des 48 premires heures dvolution dune pancratite aigu svre prsume dorigine biliaire, ou devant une complication angiocholitique maillant lvolution de la pancratite aigu, quelle que soit sa gravit. Le traitement chirurgical repose actuellement sur des ncrosectomies limites, associes au drainage ouvert ou ferm ; son indication repose notamment sur le caractre surinfect de la ncrose pancratique, sur laspect semi-solide de cette ncrose en tomodensitomtrie, et sur lexistence dune dfaillance viscrale chappant au traitement mdical. La mortalit globale de la pancratite aigu est de 30 %, et dans la plupart des cas survient au cours de pancratite prsentant une ncrose parenchymateuse surinfecte. Il sagit donc dune affection dont le traitement fait typiquement appel une stratgie mdicochirurgicale hirarchise.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : pancratite aigu, sepsis, sphinctrotomie, antibioprophylaxie, syndrome de dfaillance multiviscrale, tomodensitomtrie.

Dnition
La pancratite aigu (PA) nest pas une entit actuellement facile dnir [150, 151]. En effet, il nest pas clairement tabli si la pathognie de cette affection est unique quelle que soit son tiologie ou si elle dpend de celle-ci. Si lon dnit la PA comme une atteinte anatomoclinique survenant sur un pancras sain et voluant vers une rsolution sans squelles, la PA alcoolique vraie est rare. Sil nexiste pas de liation unanimement tablie entre la PA et la pancratite chronique calciante (en dehors des pancratites damont sur stnose cicatricielle), dauthentiques pancratites chroniques alcooliques se rvlent par une ou des pousses de PA dont la gravit peut en imposer pour dauthentiques PA

vraies [7, 160]. Nanmoins, lors de la dernire confrence de consensus dAtlanta [32] , la PA a t dnie cliniquement par lassociation dune douleur compatible associe une augmentation de lamylase et/ou de la lipase. ct de ces problmes nosologiques, la PA pose peu de problmes diagnostiques, mais la recherche de son tiologie peut tre dlicate. Cette enqute est importante tant pour le traitement de la pousse actuelle que pour la prvention de sa rcidive.

Physiopathologie. Pathognie
Il est classique de diffrencier les PA dintensit modre et svre, qui correspondent globalement la pancratite dmateuse et la forme ncroticohmorragique. Cette dernire, qui reprsente 15 20 % des PA, se caractrise par une volution maille de complications locales et/ou systmiques.
ANATOMIE. PATHOLOGIE

Denis Heresbach : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jean-Franois Bretagne : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Michel Gosselin : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Mal Pagenault : Assistant hospitalier universitaire. Service des maladies de lappareil digestif. Nathalie Heresbach : Assistant hospitalier universitaire, laboratoire danatomopathologie B. Yannick Malldant : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de ranimation chirurgicale. Centre hospitalier rgional et universitaire Pontchaillou, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 09, France.

Sur le plan anatomopathologique [97, 144], la pancratite se traduit essentiellement par un dme interstitiel. Des zones microscopiques de ncrose de parenchyme non viable peuvent exister, mais elles

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Heresbach D, Bretagne JF, Gosselin M, Pagenault M, Heresbach N et Malldant Y. Pancratite aigu : diagnostic, pronostic et traitement. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Hpatologie, 7-104-A-30, 2001, 17 p.

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Pancratite aigu : diagnostic, pronostic et traitement

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natteignent pas lespace pripancratique. loppos, la pancratite peut sexprimer macroscopiquement sous la forme dune dvitalisation tendue avec des zones de ncrose dissmines, extrapancratiques et conuentes. Quelle que soit la pathognie de la PA, laspect anatomopathologique est similaire dans au moins 95 % des cas. Trois types de ncrose pancratique ont t dcrits [67] : la ncrose de type I est caractrise par une ncrose du tissu graisseux et interstitiel atteignant les vaisseaux avec effusion hmorragique [187] ; la ncrose du tissu graisseux est conscutive laction de la lipase active ou de la phospholipase AII ; la ncrose de type II [67, 94] est plus particulirement conscutive des perturbations vasculaires dans le cadre des maladies extrapancratiques. Elle sige au niveau des canaux ou autour de ceux-ci, avec prdominance des lsions au niveau des acini ; la ncrose de type III [26, 74] est rarement rencontre et serait caractristique des pancratites dorigine infectieuse, avec effet cytotoxique direct sur les cellules acineuses, sans ncrose du tissu graisseux ou priductulaire. Ainsi, dans la forme de type I, la ncrose intrapancratique prdomine au niveau de la graisse interlobulaire ; son importance dpend directement de la quantit de tissu adipeux prsent ce niveau. Il existe une continuit entre la ncrose graisseuse intrapancratique et pripancratique. La ncrose est borde par un inltrat de polynuclaires et de macrophages. Dans la ncrose de type II, les foyers ncrotiques sont priductulaires avec peu, voire pas de ncrose du tissu graisseux voisin. Linltrat de polynuclaires sige prfrentiellement autour de lpithlium des canaux interlobulaires de petite ou de moyenne taille, remplis de prcipits osinophiles. Au contraire, la ncrose de type III prdomine au niveau des cellules acineuses avec une distribution focale htrogne, sans ncrose du tissu graisseux ou ductulaire. Cet aspect est prfrentiellement rencontr au cours de certaines affections virales (rougeole, infection coxsackie B ou cytomgalovirus), voire au cours dinfections bactriennes (leptospirose). Sur le plan ultrastructural, les cellules acineuses adjacentes aux aires de ncrose apparaissent petites et pauvres en granules. Quelques granules de zymogne persistent et sont situs le long de la membrane cellulaire. Certaines de ces cellules prsentent de larges vacuoles lintrieur desquelles des rsidus membranaires ou des granules de zymogne sont visibles. Cest cet endroit, au contact des foyers de ncrose graisseuse, que des cellules acineuses non ncrotiques forment ce que lon appelle des complexes tubulaires, cest--dire des acini avec un rtrcissement de la lumire qui est remplie par des scrtions PAS positives plus ou moins brillaires.
PATHOGNIE

du trypsinogne au cours de la PA. Lactivation du trypsinogne peut cependant se faire par la voie du stress oxydatif et non pas par la voie usuelle de la cathepsine B. Lactivation anormale du trypsinogne au niveau des vacuoles de la cellule acinaire est conscutive un dfaut dexocytose : les phnomnes vasculaires sont habituellement secondaires et conscutifs une activation des grains de zymogne par les enzymes lysosomiales. Cette activation du trypsinogne est classiquement attribue aux enzymes lysosomiales comme la cathepsine B. Lactivation par la voie du stress oxydatif est corrobore par le prol de peroxydation lipidique et par la dpltion de mcanisme de dfense contre le stress oxydatif (glutathion) [186, 187]. Parmi les modles exprimentaux de pancratite, la PA induite par la cruline est un modle bas sur la perfusion intraveineuse de cruline qui induit des modications lsionnelles ds la premire heure et maximales entre 6 et 12 heures. Ce modle prsente lavantage dtre non invasif mais ninduit que des lsions modres. Nanmoins, dans ce modle, les tudes ultrastructurales en microscopie lectronique mettent en vidence des anomalies des mitochondries qui voluent paralllement la dpltion pancratique en acide adnosine triphosphate (ATP). Les mcanismes molculaires impliquent la voie des mitogen activated proteins kinase (MAPK) qui sont un groupe de protines srinethronine kinase rapidement mais transitoirement actives. Cette phosphorylation des MAP kinase inhibe linteraction entre des lments du cytosquelette, en particulier des microlaments et microtubules lorigine des modications du mcanisme [4, 25] scrtoire .

Mcanismes selon ltiologie


Si les mcanismes ultimes des lsions pancratiques au cours dune PA ont t largement dcrits, les mcanismes respectifs conscutifs la prise dalcool ou la migration lithiasique demeurent encore obscurs. Concernant la toxicit pancratique de lalcool [5, 186], trois hypothses physiopathologiques principales ont t successivement privilgies : le reux du contenu duodnal dans les canaux pancratiques ou biliaires par diminution du tonus du sphincter dOddi induit par lalcool ; lentrokinase, prsente dans ce matriel de reux, favoriserait lactivation des enzymes pancratiques in situ ; une augmentation des scrtions pancratiques induite par une prise aigu dalcool associe une lvation du tonus du sphincter dOddi ; enn, une toxicit pancratique directe de lalcool, ou de ses mtabolites, responsable dune activation protasique intra-acineuse prmature, est voque devant laugmentation de la concentration des enzymes pancratiques actives au niveau du parenchyme pancratique dans les modles exprimentaux. De plus, la prvention des PA exprimentales par les inhibiteurs des protases, et le dclenchement par lalcool des pousses de PA au cours de la pancratite hrditaire secondaire une autoactivation intraacineuse du trypsinogne sont autant darguments en faveur de cette dernire hypothse. Ainsi, lalcool pourrait perturber lquilibre intra-acineux entre protases et inhibiteurs des protases, ou participer la fragilisation des granules de zymogne dont les membranes prsentent une diminution de la protine GP2 conscutive la production locale dthylesters dacides gras et/ou de cholestryl esters. Ces composs sont issus du mtabolisme hpatique ou pancratique non oxydatif de lthanol et compenseraient la faible production pancratique des mtabolites oxydatifs de type actaldhyde dnus de toxicit pancratique. Le mcanisme de la PA biliaire nest galement pas univoque [1, 61], mais rsulte dune obstruction plus ou moins prolonge de la jonction biliopancratique par un calcul biliaire. Cette thorie repose notamment sur la mise en vidence plus frquente de lithiase dans les selles de patients prsentant une PA biliaire compares aux patients lithiasiques ne prsentant pas de PA. Ainsi, la physiopathognie de la PA biliaire associe trois phases : une

Mcanismes gnraux
Deux hypothses pathogniques sont actuellement privilgies. La premire thorie repose sur la thorie de la destruction des cellules acineuses par perturbation de leur fonctionnement intracellulaire avec une libration incontrle denzymes pancratiques ; celles-ci sont actives par les hydrolases lysosomiales avec diffusion de cette activation au niveau de lespace interstitiel. La seconde thorie est celle de lobstruction canalaire avec reux de bile entranant une augmentation de la pression intracanalaire, quelle quen soit la cause (obstacle persistant, dme, spasme sphinctrien). Lactivation des enzymes pancratiques, conscutive leur effusion partir des petits canaux vers lespace interstitiel, est une hypothse conceptuellement intressante mais difficile prouver. Les mcanismes intracellulaires de la PA comportent, quelle que soit ltiologie, une activation du trypsinogne lorigine des processus dautodigestion [12, 186]. La dcouverte rcente de mutations du gne du trypsinogne cationique, au cours des pancratites hrditaires, renforce cette hypothse de lactivation prmature intracellulaire
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premire phase de lithogense puis de migration, une seconde phase de contact et dobstruction des voies pancratiques par la lithiase biliaire, et une dernire phase dhyperpression de la papille vers la rgion acineuse dclenchant les lsions. Les PA biliaires surviennent chez des patients souffrant de maladies lithiasiques dont les facteurs de risque sont connus (ge, sexe fminin, multiparit, obsit, hypertriglycridmie). Chez les patients lithiasiques, les facteurs de risque de dvelopper une PA en rapport avec le calcul biliaire sont lis lexistence de calculs infrieurs 5 mm ou dallure muriforme. Il est possible galement que des minicalculs, voire des cristaux microscopiques, soient lorigine de PA [61], ce qui pourrait expliquer un deux tiers des PA initialement inclasses et dites idiopathiques [122] . Ainsi, des situations favorisant le sludge vsiculaire, comme la grossesse ou la nutrition parentrale, peuvent tre associes des PA biliaires. Les seuls facteurs tablis prdisposant la migration dun calcul vsiculaire sont la taille du calcul et le diamtre du canal cystique. Ce dernier est plus large chez les patients lithiasiques prsentant une PA biliaire que chez les patients ne prsentant pas cette complication ; ce facteur pourrait expliquer que les PA biliaires dorigine lithiasique chez lhomme sont plus frquentes que chez la femme (porteurs de lithiase vsiculaire) du fait dun canal cystique plus large chez lhomme. Ces trois phases ne sont pas mutuellement exclusives. En fait, la seconde phase dite de contact entre le calcul biliaire et les voies pancratiques constitue une tape cl mais dont la ralit est trs dbattue : il pourrait sagir, soit dune impaction, soit de migrations rptes associes une raction oddienne spastique ou dmateuse. Lexistence dun canal commun biliopancratique qui augmente le risque de PA biliaire est un argument en faveur de limportance de cette phase, mme si cette anomalie napparat pas indispensable. Laugmentation de frquence de calcul impact, qui est corrle la prcocit de sa recherche, est un argument pour la ralit dun tel phnomne, mme si celui-ci est phmre. La troisime phase dite phase pancratique rejoint lhypothse dun reux biliopancratique ou duodnopancratique. Cependant, linjection rtrograde intrapancratique de bile pression normale nentrane pas de PA, et en cas dimpaction, la pression intrapancratique reste suprieure la pression intrabiliaire. Nanmoins, dans les modles animaux, la ligature isole du canal pancratique suffit dclencher une PA par hyperpression dans les canaux pancratiques, ce qui apparat comme un lment primordial du dclenchement de la PA en dehors dun reux biliopancratique ou duodnopancratique.

Tableau I. Mthodes de diagnostic de pancratite chronique chez les patients ayant eu une pancratite aigu (PA) alcoolique.
Diagnostic de pancratite chronique
< 1 an/PA Calcication pancratite Anomalies canalaires Anomalies histologiques Anomalies peropratoires 39 12 7 3 61 > 1 an/PA 32 7 1 0 40 Total 71 19 8 3 101

pidmiologie. tiologie
Lalcool [94, 144] et la lithiase biliaire [74] sont responsables de 60 95 % des PA. Limportance de lalcoolisme varie en fonction des rgions mais peut prendre en compte jusqu 90 % des PA, notamment en Afrique du Sud. En France, des tudes ont montr que ces deux tiologies reprsentaient 75 % des PA. Ainsi, lincidence de la PA dans la population gnrale varie entre 0,1 et 0,2 habitants/an. Dans la population de sujets lithiasiques, cette incidence passe 15 (24 chez lhomme et 11 chez la femme), la cholcystectomie ne permettant pas datteindre un taux dincidence comparable celui de la population gnrale (2 habitants/an chez les sujets cholcystectomiss).
ALCOOL

deux des 51 patients dcds par ivresse aigu et massive [74]. Une autre srie autopsique de 405 patients dcds de pancratite avait mis en vidence, chez 131 dentre eux, des lsions relevant uniquement dun processus lsionnel aigu [144]. Dans les sries cliniques, les rsultats, source de confusion, prsentent des arguments pour et contre une liation. Dans une premire srie de 144 patients ayant prsent une PA rattache la prise dalcool, 95 ont prsent des signes compatibles avec le diagnostic de pancratite chronique (calcications, donnes biopsiques ou ncropsiques, dcit scrtoire exocrine) ; 39 patients ne prsentaient aucun de ces signes au cours dun suivi identique [7, 160]. Dans la seconde tude incluant 122 patients hospitaliss pour PA alcoolique inaugurale, 61 ont prsent des signes de pancratite chronique demble ou au cours de la premire anne de suivi et 40 ultrieurement [160] ; parmi les 114 patients ayant un suivi suffisant, le diagnostic de pancratite chronique tait port chez 92 % dentre eux. Le diagnostic de pancratite chronique reposait soit sur la mise en vidence de calcications, soit sur la survenue dune insuffisance pancratique endocrine. Ainsi, dans ces deux tudes, le diagnostic de PA sans pancratite chronique sous-jacente tait retenu chez respectivement 34 et 8 % des patients initialement inclus et suivis pour une PA rattache la prise dalcool. Le diagnostic de pancratite chronique chez un sujet alcoolique tait notamment bas sur la mise en vidence danomalies du canal de Wirsung objectives par la pancratographie (tableau I) qui napparaissent cependant que pour une pancratite chronique volue. Il existe par ailleurs des anomalies du canal du Wirsung suffisamment importantes pour voquer une pancratite chronique chez 16 % des patients (n = 50) ayant prsent une PA biliaire [120]. Cependant, dautres tudes ont montr que la pancratographie se normalise aprs une PA ncrotique grave, en 2 23 mois chez les patients non alcooliques [81]. Il est donc difficile de savoir si les lsions canalaires observes au dcours dune PA sont des signes faussement positifs de pancratite chronique, ce que seule lhistologie permettrait daffirmer.
CRISTAUX DE BILE

Dautres causes plus rares de PA doivent tre recherches. Parmi les 10 20 % de PA idiopathiques diagnostiques par une exploration standard, il existe dans 50 % des cas des cristaux dans la bile dont la responsabilit dans la PA peut tre incrimine [45]. Il a t ainsi dmontr que la frquence des PA dites idiopathiques chutait de 30 10 % aprs de telles explorations. Les PA conscutives la migration de calculs clairs, plus rares, reprsentent jusqu 5 % des PA. Classiquement observe chez le sujet jeune ou dge moyen, elle survient aussi frquemment chez lhomme que chez la femme en labsence dalcoolisme ou de calcications dans laire pancratique.
CAUSES MTABOLIQUES ET MDICAMENTEUSES

Il existe une controverse actuelle, quant lexistence dune PA dorigine alcoolique en dehors de la pancratite chronique. Depuis lhypothse de la squence ncrose-brose lorigine de la question concernant la relation entre PA et pancratite chronique alcoolique, il tait classique de considrer les PA et les pancratites chroniques comme deux entits distinctes [188, 189]. Cette classication reposait notamment sur des constatations autopsiques [74, 144, 165] qui ont mis en vidence, parmi 4 000 autopsies non slectionnes, des lsions de PA chez 25 sujets, et des lsions de PA chez seulement

Des PA peuvent tre conscutives ou compliquer une connectivite ou une vascularite qui doit tre recherche dans le bilan des PA idiopathiques [130]. Les PA associes aux mdicaments sont souvent bnignes et rcurrentes en cas de rintroduction du principe actif (tableau II). Les causes mtaboliques [78] classiquement rencontres sont lhypercalcmie secondaire lhyperparathyrodie, la nutrition
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Tableau II. Principaux mdicaments associs la survenue dune pancratite aigu (PA).
Actaminophne Acide valproque Salicyls Inhibiteur de lECA Asparaginase Azathioprine Cimtidine Corticostrodes Cytarabine Danazole Didanosine Diphnoxylate Ergotamine strogne Acide thacrynique Furosmide Sels dor Interleukine 2 r Isotrtinane Mercaptopurine Mthyldopa Mtronidazole Nitrofurantone Pentamidine Phenformine Piroxicam Procanamide Ranitidine Sulfasalazine Sulindac Ttracycline Thiazidique

ECA : enzyme de conversion de langiotensine.

villeuse du canal de Wirsung ou ectasie canalaire mucineuse. Elles sont gnralement associes des dilatations modres du canal pancratique principal et la production de mucus sortant au niveau de la papille principale qui est bante. Un carcinome pancratique canalaire, ou plus rarement dvelopp au niveau de lampoule de Vater, peut tre rvl par une PA. Le diagnostic est relativement difficile et ncessite une exploration endoscopique par cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) et/ou choendoscopie. Ces explorations sont souvent couples distance de lpisode aigu devant une PA dapparence idiopathique. Une PA a t dcrite dans 1 40 % (1 2 % des PA et 15 % des PA idiopathiques) aprs CPRE. Lorsquune telle complication est dcrite par une lvation des enzymes pancratiques suprieure trois fois la norme, associe des douleurs abdominales compatibles, cette complication survient aprs 5 8 % des CPRE. La frquence pourrait tre diminue par la perfusion danalogue de la somatostatine.

parentrale et lhyperlipmie quel quen soit le type [138]. Ainsi, 1 % des patients atteints dhyperparathyrodie font des PA par activation intracellulaire du trypsinogne. Les PA au cours des hyperlipidmies sont souvent rcidivantes et surviennent pour une lipmie suprieure 10 g/L, voire 20 g/L de triglycrides, alors que les hypertriglycridmies secondaires ou associes lalcoolisme slvent rarement au-del de 10 g/L. Elles reprsentent 1 4 % des PA et sont associes une augmentation des chylomicrons (type I), des pr-bta-lipoprotines (very low density lipiproteins [VLDL] type IV) ou des deux (type V). Alors que 50 % des enfants atteints de mucoviscidose ont une insuffisance pancratique ds la naissance, des PA peuvent en mailler le cours volutif (jusque dans 83 % des cas) [157]. Ainsi, devant un tableau de pancratite, la suspicion clinique de PA par mutation du gne cystic brosis transmembrane conductance regulator (CFTR) doit tre forte si dautres manifestations vocatrices sont prsentes (bronchites rptition, sinusite chronique, polypose nasale, azoospermie). On peut disposer dexamens complmentaires comme la mesure de la diffrence de potentiel (DDP) nasale, qui relve cependant de techniques sophistiques rserves de rares laboratoires, ou encore le test la sueur qui est cependant peu sensible dans certains sous-groupes de mutations du gne CFTR. Ces groupes semblent prcisment plus susceptibles dtre responsables de formes frustes de mucoviscidose rvle par des PA lors de ladolescence [50]. Cependant, la question de la susceptibilit particulire des sujets porteurs dune mutation ltat htrozygote des facteurs exognes classiques reste pose. Ainsi, trois tudes explorant des patients atteints de PA idiopathique [41, 155] ou de pancratite chronique [43], rvles par des pousses aigus pour un certain nombre, prsentaient au moins une mutation du gne CFTR avec une frquence quatre 11 fois suprieure la frquence attendue dans la population gnrale. Cette frquence ntait cependant pas augmente chez les patients prsentant une pancratite alcoolique classique [77, 155].
ANOMALIES DES CANAUX PANCRATIQUES

Diagnostic
DIAGNOSTIC CLINIQUE

La majeure partie des patients atteints de PA prsentent une forme modre avec des douleurs abdominales jugules par les antalgiques. Le drame pancratique de Dieulafoy, qui correspond une forme svre et fulminante de PA, est rare et ne reprsente que 10 15 % des PA [126]. Entre ces deux prsentations cliniques, il existe un tableau clinique intermdiaire qui reprsente environ 20 % des cas et dont les manifestations tmoignent dune complication volutive [139]. Les signes cliniques associant douleurs pigastriques en barre, vomissements, choc et ilus, se combinent avec plus ou moins dintensit avec ceux tmoignant dune complication systmique (hypovolmie, insuffisance rnale, dtresse respiratoire, hypocalcmie, coagulopathie, ncrose graisseuse cutane mtastatique) ou dune complication locale (collection liquidienne aigu, ncrose pancratique, abcs, hmorragie abdominale, perforation, occlusion intestinale). Ces signes, absents dans un tableau de PA bnignes (qui reprsentent 80 % des PA), se rencontrent au cours de PA graves pour lesquelles une complication parfois ltale survient dans 40 % des cas [188]. Ainsi, lexamen clinique initial est peu contributif, hormis la surcharge pondrale qui, en cas de PA alcoolique, indique demble une forte probabilit de forme grave (63 % des cas). Les autres signes de gravit, observs au bout de quelques heures, associent une inltration hmatique des ancs partir de lespace rtropritonal (signe de Grey Turner) ou des ecchymoses priombilicales (signe de Cullen) au cours de formes graves associes une mortalit de lordre de 40 %.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Dautres causes canalaires peuvent tre lorigine de PA. Il sagit soit danomalies de la disposition des canaux pancratiques, soit danomalies de leur contenu [21, 77, 178]. Les premires regroupent le pancreas divisum qui est lanomalie canalaire la plus frquemment observe et qui concerne 5 % des patients examins par pancratographie rtrograde endoscopique et 10 % des patients examins par rsonance magntique. La responsabilit du pancreas divisum dans la pathognie de PA rcidivantes, bien que dbattue, repose sur des arguments morphologiques (aspect de pancratite obstructive sur le canal dorsal en pancratographie, brose de la papille accessoire) et volutifs (amlioration ou gurison aprs sphinctrotomie chirurgicale ou endoscopique de la papille accessoire ou dilatation de son orice). Le pancras annulaire peut galement tre responsable de PA, le diagnostic reposant sur la pancratographie rtrograde ou sur la rsonance magntique. Les altrations du contenu des canaux pancratiques peuvent galement entraner des PA. Classiquement, il sagit de tumeurs intracanalaires papillaires-mucineuses (TIPM), de type tumeur
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Laugmentation des enzymes pancratiques fait partie de la dnition de la PA. Devant une douleur abdominale aigu, il est tabli que les donnes anamnestiques et cliniques durgence permettent dtablir un diagnostic correct de PA dans 50 % des cas. Une augmentation de lamylase deux fois le taux normal permet le diagnostic de PA avec une sensibilit et une spcicit de 91 et 96 %, ces valeurs tant respectivement de 96 et 60 % pour un dosage dpassant la limite suprieure de la normale. Le dosage de la lipase ou des isoamylases dorigine pancratique permet de porter le diagnostic de PA avec une sensibilit respectivement de 92 et 98 % et une spcicit de 95 et 88 %. Ces lgres diffrences ne sont pas signicatives et le choix doit dpendre des possibilits locales ou du dlai coul depuis le dbut de la PA, tout en sachant que le dosage des isoamylases dorigine pancratique peut tre ralis rapidement, y compris en urgence, partir dun test reposant sur linhibition slective des isoamylases dorigine salivaire. En revanche, la fraction P3 de lamylase qui physiologiquement nest pas prsente au niveau sanguin est un marqueur sensible et trs spcique de la PA ; sa dtermination repose nanmoins sur une lectrophorse en gel

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dagarose difficile raliser en urgence. ct du diagnostic positif, les dosages biologiques peuvent aider au diagnostic tiologique de PA [24, 87, 91, 119, 123, 127, 135, 147, 154, 170]. Demble, il faut prciser que le choix des marqueurs biochimiques pour dterminer lorigine biliaire ou alcoolique dune PA doit prendre en compte le dlai par rapport au dbut de la maladie. Ainsi, le dosage des enzymes hpatiques, et en particulier de lalanine aminotransfrase (ALAT), est le meilleur marqueur individuel dune PA dorigine biliaire [170], avec une valeur prdictive positive de 95 % lorsque son lvation est suprieure trois fois la limite suprieure de la normale. Parmi les autres enzymes dorigine hpatobiliaire, la dtermination de laspartate aminotransfrase (ASAT) a une valeur presque quivalente lALAT, alors que les autres enzymes sont de peu dintrt [87, 91, 170]. Plus rcemment, le ratio lipase/amylase a t galement propos pour attribuer une origine biliaire ou alcoolique une pousse de PA [76, 80] ; un ratio infrieur 2 indique que lorigine alcoolique dune PA est peu probable, alors quun ratio suprieur 3 est fortement vocateur dune PA dorigine alcoolique [76]. Lidentication de lalcoolisme au cours dune PA repose traditionnellement sur la mesure du volume globulaire moyen, de la gamma GT ou du ratio ASAT/ALAT ; celui-ci a une sensibilit extrmement variable, de 20 80 %, alors que sa spcicit est aux alentours de 85-95 % pour ce diagnostic [87]. Les diffrents paramtres biologiques qui permettent dvaluer le pronostic de la PA, quelle que soit son origine, sont abords au paragraphe consacr lvaluation du pronostic.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

En pratique quotidienne, lchographie ou la tomodensitomtrie abdominale constituent lexploration morphologique de base devant une suspicion de PA. Nous verrons successivement leur intrt et leur limite dans le diagnostic positif et le diagnostic des complications au cours de la PA. Leur rle dans lapprciation du pronostic est trait au chapitre suivant.

chographie abdominale
Plusieurs tudes ont dmontr que lexamen de la glande pancratique est impossible dans 30 50 % des cas au cours dune PA ; labsence de visualisation nest pas formellement corrle la gravit et lintensit de la ncrose parenchymateuse [108]. Au cours des PA bnignes ou interstitielles, le parenchyme pancratique peut paratre normal dans 40 % des cas et les limites de lorgane sont habituellement clairement reconnues, la diffrence des PA svres. Au cours des formes bnignes, lchogncit est habituellement diminue, alors quau cours des formes svres il existe une alternance de plages fortement et faiblement chognes avec aspect htrogne [50]. Un panchement abdominal ou pleural peut tre visualis lors dun examen chographique [100] ; si la visualisation de la voie biliaire principale pour le diagnostic tiologique est difficile, lexamen de la vsicule biliaire permet de mettre en vidence une lithiase vsiculaire avec une sensibilit suprieure la tomodensitomtrie abdominale. En revanche, lchographie est de peu dutilit pour dnir la svrit de la PA. Quelques tudes ont compar le rendement de lchographie celui de la tomodensitomtrie, avec une concordance diagnostique dans un quart des cas, alors que dans 50 % des cas lexamen chographique sous-estime la svrit de la PA [ 11 , 1 2 , 1 0 8 ] . La place de lchoendoscopie biliopancratique au cours de la PA nest pas formellement tablie. Elle permet avec une plus grande sensibilit la visualisation de la glande pancratique et surtout de la voie biliaire principale par rapport lexamen chographique ou tomodensitomtrique (respectivement 100, 43 et 57 % des examens) [166].

positif de PA [9, 34, 42, 47, 68, 86, 101, 103, 112, 113]. La frquence dune ncrose parenchymateuse est diversement apprcie dans la littrature mais concerne 20 30 % des PA selon le recrutement, alors quune complication locale type de pseudokystes ou dabcs survient dans 5 15 % des cas. Lexamen tomodensitomtrique, en labsence de contre-indication, doit tre ralis avec injection intraveineuse de produit de contraste [34, 103] . Cette injection, selon un protocole classique, doit permettre dvaluer la densit du parenchyme pancratique lors de la phase parenchymateuse. La tomodensitomtrie a ainsi transform la dmarche diagnostique et lvaluation pronostique au cours des PA. Initialement [112], elles taient classes en cinq grades de gravit tomodensitomtrique (tableau III). Ces grades valuaient essentiellement la prsence et lextension des collections liquidiennes pripancratiques. Labsence de collection liquidienne (stades A, B et C) tait associe une mortalit nulle et une morbidit faible (4 %), alors que la prsence dune ou plusieurs collections liquidiennes (stades D et E) tait associe une mortalit importante (14 %) et une forte morbidit (54 %). Cette premire classication ne prenait pas en compte une ventuelle ncrose parenchymateuse pancratique. Celle-ci, objective lors de linjection dun bolus de contraste [9, 12], est cote en fonction de son importance. Un score lui est attribu (ncrose absente = 0, ncrose infrieure 30 % du parenchyme = 2, ncrose comprise entre 30 et 50 % du parenchyme = 4, ncrose suprieure 50 % du parenchyme = 6), et associ au stade (de A E), tmoignant de la prsence et de lextension des collections liquidiennes pripancratiques. La somme de ces deux scores permet de classer les patients sur une chelle de 0 10 points (tableau III). Ce score dnit un index scanographique de svrit qui, lorsquil est infrieur 3, est associ une mortalit et une morbidit respectivement de 3 et 8 %, alors que lorsque ce score est compris entre 7 et 10, ces taux sont respectivement gaux 17 et 92 %. Cependant, le diagnostic tomodensitomtrique de la ncrose pancratique, bien que sensible, nest pas toujours spcique de la gravit, car dune part cet examen pourrait tre peu sensible quand la ncrose atteint moins de 30 % de la glande pancratique, et dautre part, il a t montr que la survenue dune dfaillance viscrale ntait pas corrle au pourcentage de ncrose parenchymateuse. Il faut souligner que cette corrlation entre lindex de svrit scanographique et le pronostic est dautant meilleure quil sagit de la premire pousse de PA et quil nexiste pas de modication morphologique rsiduelle pralable, ce qui pourrait tre source de surestimation de cet index. Le dlai de survenue de la ncrose est valu entre 24 et 72 heures aprs le dbut des symptmes [42, 86] . Lexamen tomodensitomtrique peut tre quivoque lorsquil est ralis dans les 24 48 heures suivant le dbut de la PA. Une meilleure valuation du pronostic est ainsi possible lorsque cet examen est ralis 72 heures aprs le dbut des symptmes. Enn, les lments de certitude dont nous disposons quant la toxicit de linjection dun produit de contraste sur lvolution de la PA sont plutt rassurants car, dans une seule tude chez lanimal, linjection intraveineuse de produit de contraste iod a accentu la svrit de la PA ncrosante par un mcanisme dischmie au niveau de la microcirculation pancratique [64]. Ces rsultats nont pas t reproduits dans dautres modles animaux, et aucune tude chez lhomme na clairement tabli les effets dltres dune telle injection au stade initial de la PA [10]. Intrt diagnostique ct de son intrt pronostique, la tomodensitomtrie prsente un intrt diagnostique. Elle est effectivement irremplaable dans le diagnostic des complications locales. Le problme de la surinfection de la ncrose pancratique est abord au chapitre des complications. Les autres anomalies repres au cours de lexamen tomodensitomtrique sont lexistence de collections liquidiennes aigus [190], la prsence dun abcs pancratique [9, 70], latteinte du systme vasculaire et en particulier lexistence de thromboses msentriques ou portales [70], la prsence danomalies biliaires [68] ou des parenchymes adjacents hpatiques et splniques [63, 183]. Les
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Tomodensitomtrie
Intrt pronostique La tomodensitomtrie constitue un examen primordial, plus pour apprcier la gravit de la PA et dnir le pronostic ou dtecter la prsence de complications locales, que pour tablir le diagnostic

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Pancratite aigu : diagnostic, pronostic et traitement


Tableau IV. Score de Ranson.
Score de Ranson
ladmission ge Leucocytes Lacticodshydrognase Transaminases ASAT Glycmie > 55 ans > 16 000/mm3 > 1,5 n >6n > 10 mmol/L Entre admission et 48 premires heures Chute hmatocrite lvation ure sanguine Calcmie PaO2 Chute bicarbonates Squestration liquidienne > 10 points > 1,8 mmol/L (2 mg/dL) < 2 mmol/L (8 mg/dL) < 60 mmHg > 4 mEq/L >6L

Hpatologie

Tableau III. Classication tomodensitomtrique des pancratites aigus.


Grade
A B C D E

Points
(0) (1) (2) (3) (4)

Dnition
Pancras normal largissement du pancras Inltration de la graisse prpancratique Ncrose extrapancratique localise une loge Ncrose extrapancratique atteignant au moins deux loges ou prsence de bulles de gaz au sein de la ncrose

Score adapt aux PA biliaires

> 70 ans > 18 000/mm3 > 1,7 n >8n

Ncrose du parenchyme en angioscanner (0) (2) (4) (6) Pas de ncrose Ncrose infrieure un tiers du pancras Ncrose suprieure un tiers mais infrieure la moiti du pancras Ncrose suprieure la moiti du pancras

collections liquidiennes se dveloppent autour du pancras et leur frquence peut atteindre 50 % des cas. Le plus souvent, elles rgressent spontanment en quelques jours, mais elles peuvent persister, voire se surinfecter. Elles peuvent coexister avec une ncrose graisseuse pripancratique dont la distinction morphologique peut tre difficile. Une densit infrieure 15 UH est gnralement le tmoin dune collection liquidienne, alors quune densit suprieure 25 UH est fortement vocatrice dune ncrose associe. Latteinte des artres ou des veines pripancratiques au cours de la ncrose ou du processus inammatoire est classique. Au niveau veineux, il peut sagir dune thrombose qui peut tre associe des stigmates dhypertension portale segmentaire, alors que latteinte artrielle peut se traduire par une hmorragie aigu intrapritonale digestive par la formation dun pseudoanvrisme ou par un infarctus msentrique. Ces pseudoanvrismes peuvent tre responsables dun tableau hmorragique aigu avec choc hypovolmique, ou au contraire se traduire par une hmorragie intrapseudokystique. Des retentissements sur la voie biliaire sont galement dtectables par un examen tomodensitomtrique. Il peut sagir dune obstruction de la voie biliaire principale conscutive une compression par un pseudokyste ou une collection liquidienne. Dans ce cas, la compression peut siger tout au long de larbre biliaire, y compris au niveau intrahpatique ou au niveau de la convergence des canaux hpatiques droits et gauches. Enn, des compressions de diffrents segments digestifs et en particulier gastriques duodnaux ou coliques ont t mis en vidence lexamen tomodensitomtrique [148, 172]. La place de la rsonance magntique dans lexploration morphologique des PA est en cours dvaluation. Elle apparat intressante dans le diagnostic de ncrose pripancratique, notamment pour diffrencier les collections liquidiennes des ncroses diffusant dans les espaces pripancratiques. Elle prsente en outre un intrt pour le diagnostic tiologique de la PA, la recherche dune maladie lithiasique ou dune lithiase enclave dans la voie biliaire principale [167].

> 10 points > 0,7 mmol/L < 2 mmol/L < 60 mmHg > 5 mEq/L >4L

PA : pancratite aigu ; ASAT : aspartate aminotransfrase ; PaO2 : pression artrielle en oxygne.

Tableau V. Score dImrie.


Dans les 48 premires heures
ge Leucocytes Glycmie Ure sanguine PaO2 Calcmie Albuminmie Lacticodshydrognase
PaO2 : pression artrielle en oxygne.

Score
> 55 ans > 15 000/mm3 > 10 mmol/L > 16 mmol/L < 60 mmHg < 2 mmol/L < 32 g/L > 600 UI (> 1,5 n)

Pronostic
VALUATION CLINIQUE OU BIOCLINIQUE

Lvaluation du pronostic par des variables cliniques est peu sensible. Seuls lge, lexistence dune vre et une augmentation de lindex de masse corporelle sont des variables quantiables qui ont t corrles au pronostic, avec cependant un pourcentage de patients prsentant une PA svre et correctement classs, faible et respectivement gal 39, 34 et 64 % pour ces trois variables. Au contraire, leur intgration avec dautres valeurs permet dtablir des scores multifactoriels [3, 23, 29, 46, 51, 59, 117, 141, 173]. Il existe des scores spciques tablis pour valuer le pronostic de la PA et dautres qui sont des scores non spciques de ranimation. Parmi les scores spciques, le score de Ranson comporte 11 variables pronostiques (tableau IV) dont les cinq premires sont values
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ladmission. Les six autres sont dtermines pendant les 48 premires heures dhospitalisation. La PA est considre comme svre lorsque ce score est suprieur 3. Un score modi, valuant le pronostic des patients prsentant une PA dorigine lithiasique, a t ultrieurement propos [140]. Un score entre 3 et 5 est associ une mortalit de 10 20 %, et celle-ci passe 50 % lorsque ce score est suprieur 6. Cependant, le pouvoir discriminant du score de Ranson se renforce dans les valeurs extrmes, puisque lorsque ce score est infrieur 2, les risques de complications gnrales ou locales sont quasiment nuls, alors que lorsquil est suprieur 6, la mortalit est augmente, mme en cas de ncrose strile. Le score dImrie [3] ou score de Glasgow modi (suppression des ALAT) par Blamey [23] (tableau V) comprend huit variables dterminer dans les 48 premires heures et cotes 0 ou 1. Des performances gales ou suprieures sont obtenues avec cet indice, sa supriorit tant reconnue dans les sries de PA o prdomine une cause lithiasique [29]. Pour un score suprieur 3, la valeur prdictive positive et ngative est respectivement gale 50 et 95 %. Le pourcentage de patients bien classs pour un score suprieur 3 est de 80 % avec le score dImrie et 71 % avec le score de Ranson. Cependant, si ces scores sont utiles, ils prsentent plusieurs inconvnients [59, 173] : nombre lev de variables enregistrer, valuation de la svrit ralise seulement au bout de 48 heures, inuence du traitement sur les variables durant les 48 premires heures, valuation quotidienne rpte impossible, ncessit dvaluer les patients dont lvolution date de moins de 48 heures et absence de validation de ces scores pour les PA non biliaires et non alcooliques. Pour pallier ces inconvnients, des scores de gravit non spcique ont t proposs (tableau VI). Il sagit du score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) [98], du score OSF (Organ System Failure) [99] ou du score SAPS (Simplied Acute Physiologic Score) [106]. Le score APACHE II collige 12 variables physiologiques valuant latteinte de sept systmes physiologiques majeurs, lge, lindice de coma de Glasgow, et prend en compte galement des dfaillances organiques antrieures et chroniques. Pour un score suprieur 8, le diagnostic de PA svre se fait avec une sensibilit

Hpatologie

Pancratite aigu : diagnostic, pronostic et traitement


Tableau VII. Score OSF ( Organ System Failure ).

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Tableau VI. Variables des scores SAPS ( Simplied Acute Physiologic Score ) et APACHE II ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ).
SAPS
ge Pouls PA systolique Temprature Rythme ventilatoire Dbit urinaire (l/24 heures) Ure sanguine (mmol/L) Hmatocrite (%) Leucocytose (/mm3) Glycmie (mmol/L) Potassium sanguin (mEq/L) Sodium sanguin (mEq/L) HCO3 srique (mEq/L) Glasgow coma score
PA : pression artrielle ; PaO2 : pression artrielle en oxygne.

Dfaillance cardiovasculaire (prsence dau moins un des critres suivants) Frquence cardiaque 54/min Pression artrielle moyenne 49 mmHg Tachycardie ventriculaire et/ou brillation ventriculaire pH 7,24 avec PaCO2 < 49 mmHg Dfaillance respiratoire (prsence dau moins un des critres suivants) Frquence respiratoire 5/min ou 49/min PaCO2 50 mmHg A-aDO2 350 mmHg (A-aDO2 = 713 FIO2 PaO2 PaCO2) Ventilation au quatrime jour de dfaillance viscrale Dfaillance rnale (prsence dau moins un des critres suivants) Diurse 479 mg/24 heures ou 159 mL/8 heures Cratininmie = 3,5 mg/100 mL Dfaillance hmatologique (prsence dau moins un des critres suivants) Leucocytose 1 000/mm3 Plaquettes 20 000/mm3 Hmatocrite 20 % Dfaillance neurologique Score de Glasgow 6, en labsence de sdation
PaCO2 : pression artrielle en oxyde de carbone ; PaO2 : pression artrielle en oxygne ; A-aDO2 : diffrence alvoloartrielle des pressions en oxygne ; FIO2 : concentration de loxygne dans lair inspir.

APACHE II
Temprature ( C) PA moyenne (mmHg) Frquence cardiaque Frquence respiratoire PaO2 (mmHg) pH artriel Sodium sanguin (mmol/L) Potassium sanguin (mmol/L) Cratininmie (mg/100 mL) Hmatocrite (%) Leucocytose Glasgow coma score
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de 82 % et une spcicit de 96 %, et de 72 et 92 % pour un score suprieur 10. Ce score apparat utile au dbut de la PA, notamment dans les 48 premires heures, car aprs ses valeurs prdictives positives et ngatives sont voisines de celles du score de Ranson ou dImrie. Ce score est discriminant pour prdire la mortalit ou la survie des patients prsentant une ncrose pancratique strile. Cependant, il prsente linconvnient de sa complexit et de son calcul fastidieux, donne une importance lourde lge des patients dont la valeur pronostique est controverse au cours de la PA [98]. Nanmoins, une progression de trois points de ce score dans les 48 premires heures dvolution permet de reprer les formes les plus svres. Eu gard la complexit du score APACHE II, le score SAPS, comportant 14 variables mesures et obligatoirement cotes de 0 4 a t propos. Sa valeur prdictive pour la mortalit est comparable celle du score de Ranson et dAPACHE II dans la PA [104] . Le score OSF (tableau VII) permet dvaluer de faon spcique la dfaillance des grands systmes (vasculaire, pulmonaire, rnal, neurologique, hmatologique, hpatologique et gastro-intestinal). La somme des dfaillances viscrales au cours du mme jour permet dtablir un score variant de 0 7. Les patients qui prsentent une PA svre, complique ou non de dcs, ont un score OSF suprieur 4. La prcision diagnostique pour la svrit de la PA, avec un score suprieur 1 lentre est de 88 % et de 90 % aprs 48 heures dvolution. Ces diffrents scores ont t incompltement compars ou le plus souvent deux deux. Ils prsentent tous une prcision diagnostique quivalente, mais dautant plus marque quil sagit de prdire la survenue dune complication systmique ou gnrale et que lon se situe proche des valeurs extrmes de ces scores (tableau VIII).
VALUATION BIOLOGIQUE

Tableau VIII. Comparaison des diffrents scores cliniques ou biocliniques pour valuer le pronostic dune pancratite aigu (PA).
Daprs Bouillot et al [29] pour la prdiction du dcs
Score Ranson Imrie SAPS j0 j2 APACHE II j0 j2 Seuil >4 >4 >9 > 10 >9 > 11 Sensibilit 70 80 70 100 70 90 Spcicit 84 80 71 80 60 87 Pourcentage de bien class 82 80 71 84 62 82

Daprs Larvin et al [104] pour la prdiction de dllance viscrale Score Ranson Imrie SAPS APACHE II Seuil >2 >2 >7 >9 Sensibilit 82 64 58 76 Spcicit 74 91 91 84 Pourcentage de bien class 75 88 76 83

Daprs Larvin et al [104] pour la prdiction de collection liquidienne Score Ranson Imrie SAPS APACHE II Seuil >2 >2 >7 >9 Sensibilit 65 58 69 73 Spcicit 61 83 68 84 Pourcentage de bien class 61 82 68 83

Elle permet actuellement un diagnostic able et trs prcoce de la svrit de la PA. De nombreux marqueurs sont proposs et il est important de connatre leur limite et, surtout, ce quils sont amens prdire : svrit de la PA, dcs d la PA, survenue dune ncrose pancratique ou survenue dun sepsis sur ncrose pancratique. Quant la svrit, il faut toujours connatre si celle-ci englobe des complications gnrales et/ou locales ou sil sagit uniquement de dfaillance viscrale. De nombreux marqueurs biologiques ont t proposs pour valuer le pronostic des PA. Il existe des marqueurs de la ncrose pancratique comme le dosage de la mthalbumine [102] qui est un complexe rsultant de la chlation de lalbumine circulante par hmatine issue de lhydrolyse protasique de lhmoglobine. La sensibilit de ces marqueurs est cependant limite et leur valeur pronostique est quivalente au score bioclinique. Le dosage de lactivit ribonuclasique srique [184] a t galement propos, car elle est libre au niveau sanguin au cours

SAPS : simplied acute physiologic score ; APACHE II : acute physiology and chronic health evaluation.

des ncroses cellulaires massives. Sa sensibilit est galement faible et ces deux marqueurs ne sont pas dutilisation clinique courante. Dautres marqueurs tmoins de lactivation protasique ont t proposs. Il sagit en particulier du peptide libr lors de lactivation intrapancratique du trypsinogne (trypsinogen activation peptide [TAP]) [75, 93, 169]. Sa libration seffectue au niveau de la cavit pritonale et au niveau sanguin avec une limination urinaire. Une concentration suprieure 2 nmol/L, voire 10 nmol/L dans les urines est un marqueur sensible (85 100 %) et spcique (85 90 %) de la PA svre. Cependant, ces rsultats sont dautant plus sensibles et spciques que lon est proche du dbut de la PA [75]. Des marqueurs de la rponse inammatoire ont t galement valus. Il sagit du dosage circulant de llastase des polynuclaires [176] et
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Pancratite aigu : diagnostic, pronostic et traitement

Hpatologie

de la protine C ractive [38, 79, 110, 136, 179, 181]. Ces deux marqueurs ont respectivement une sensibilit et une spcicit de 90 et 85 % pour le diagnostic de PA svre. Lavantage de la protine C ractive rside dans son dosage largement rpandu et dans la parfaite connaissance de sa cintique au cours des premiers jours dvolution de la PA. Un taux suprieur 210 mg/L entre le premier et le quatrime jour ou suprieur 120 mg/L au septime jour dvolution de la PA est corrl la survenue dune PA svre dans respectivement 85 et 87 % des cas. Llvation de cette protine suprieure 300 mg/L ne se voit que dans les pancratites qui auront une volution svre [52]. Enn, la protine C ractive est un bon marqueur qui est corrl exclusivement la prsence dune ncrose parenchymateuse pancratique indpendamment dautres critres de svrit (survenue dune complication gnrale ou dune surinfection) [38]. Nanmoins, la production hpatique de cette protine, induite notamment par linterleukine 6, naugmente au niveau sanguin que 48 heures aprs le dbut de cette induction. Dautres mdiateurs de linammation ont t proposs pour valuer le pronostic dune PA. Il sagit en particulier dun certain nombre de cytokines comme la phospholipase A2 [ 1 2 4 , 1 8 1 ] , linterleukine 1, linterleukine 6 [79, 110, 181] et linterleukine 8 [136]. Linterleukine 6, en particulier, a t extensivement tudie : il sagit dun promoteur de la production de protine C ractive au niveau hpatique. La cintique de son augmentation au niveau circulant est parallle celle de la protine C ractive, mais la prcde de 48 heures ; ainsi, elle pourrait tre un marqueur plus prcoce de la svrit ou de la ncrose au cours des PA dans les 48 premires heures dvolution [79, 110, 181]. Le dosage de la protine associe la pancratite (PAP) a t galement propos [85] : il sagit dune protine dont certaines isoformes sont spciques du pancras et dont la production pourrait constituer un mcanisme de dfense vis-vis de lagression. Sa valeur prdictive et sa cintique au cours de lvolution des PA modres permet une valuation comparable du pronostic celle de la protine C ractive. Enn, une augmentation de lactivit catalytique de la phospholipase A2 est observe dans le srum de patients atteints de PA. Cette enzyme est implique dans une tape essentielle et limitante de la production des eicosanodes. Rcemment, lintrt du dosage de lactivit de la phospholipase A2 de type II a t soulign pour prdire la survenue dune ncrose pancratique [92]. Il existe donc de nombreux marqueurs biologiques qui possdent une sensibilit et une spcicit quivalentes oscillant respectivement entre 85-95 % et 80-90 %. Le choix du marqueur idal dpend de linstant dans lhistoire naturelle de la PA auquel le dosage est effectu et des possibilits locales. Ainsi, cest le dosage de llastase des polynuclaires et de la protine C ractive qui est le plus communment admis comme marqueur biologique standard : un taux suprieur 300 g/L et 60 mg/L ds la 24e heure ou suprieure 120 mg/L pour la protine C ractive la 72e heure permet de prdire la survenue dune forme svre. Linterleukine 6, dont le dosage de routine est actuellement possible, pourrait remplacer ces marqueurs pour les patients vus dans les 48 premires heures dvolution an de prdire la survenue dune PA svre. Il est encore trop tt actuellement pour dterminer quel marqueur permettra de prdire la survenue dune complication infectieuse de la ncrose pancratique. Cette dernire est actuellement au mieux prdite la 72e heure par le dosage de la protine C ractive ou de la PAP. Ces marqueurs biologiques ont rarement t valus simultanment (tableau IX) an de prdire la svrit [75, 79] ou la survenue de complications locales [79].
VALUATION TOMODENSITOMTRIQUE

Tableau IX. Comparaison des marqueurs biologiques pour le diagnostic de pancratite aigu (PA) svre.
Score
Imrie TAP (j0) PCR (j0) PCR maximale PCR (j3) PCR (j2) Interleukine 6 (j2)

Seuil
>3 2 nmol/L 20 ng/L 200 mg/L 150 mg/L 135 mg/L 110 ng/L

Sensibilit (%)
60 80 53 73 95 72 60

Spcicit (%)
92 90 55 75 52 100 80

TAP : trypsinogen activation peptide ; PCR : polymerase chain reaction.

(grades A E), les patients classs dans les grades D ou E prsentaient un risque lev de morbidit (infection de la ncrose) et de mortalit seulement sils avaient par ailleurs un score bioclinique de Ranson suprieur 3 (45 % de dcs). Ceux appartenant aux mmes grades mais prsentant un score de Ranson infrieur 3 avaient un taux de morbidit faible (20 %) et une mortalit quasi nulle. Ceci souligne limportance de la ncrose parenchymateuse pancratique pour tablir le pronostic de la PA, sans pour autant que cette inuence soit corrle la survenue dune dfaillance viscrale. Ainsi, le nombre de collections liquidiennes extrapancratiques et lintensit de la ncrose parenchymateuse permettent dtablir un index tomodensitomtrique de svrit qui dnit trois classes : score de 0 3, score de 4 6 et score de 7 10. Ces trois classes sont respectivement associes une mortalit de 3, 6 et 17 %, alors que le pourcentage de PA svre dans ces trois classes est respectivement de 8, 35 et 92 %. Cependant, la prsence dune ncrose parenchymateuse pancratique isole est galement corrle la morbidit et la mortalit des patients atteints de PA. Les patients sans ncrose parenchymateuse ont une mortalit de 0 % et une morbidit de 6 %, alors que ces taux sont respectivement de 25 et 75 % chez ceux qui prsentent une ncrose de 50 % de la glande pancratique et de 11 et 100 % pour ceux dont la ncrose atteint plus de 50 % du parenchyme pancratique [12]. La mise en vidence de complications locales, et en particulier dune surinfection de la ncrose pancratique, est envisage au chapitre complications .

Complications
COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Cette question a dj t aborde prcdemment. Il convient ici de rappeler lintrt de dterminer, au cours dune tomodensitomtrie abdominale avec injection de produit de contraste, non seulement la prsence de collections liquidiennes extrapancratiques, mais galement limportance de la ncrose parenchymateuse pancratique. En effet, avant la prise en considration de la ncrose pancratique et lorsque la tomodensitomtrie permettait de classer les PA en fonction du nombre de collections extrapancratiques
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Linfection de la ncrose pancratique survient chez 30 50 % des patients prsentant une ncrose parenchymateuse et sa frquence est corrle lextension de cette ncrose [16] ; celle-ci retentit sur le pronostic. Ainsi, la mortalit passe de 12 39 % chez les patients dont la ncrose parenchymateuse atteint moins de 50 % du parenchyme et pour lesquels une surinfection est note, alors que lorsque la ncrose concerne plus de 50 % du parenchyme, la mortalit passe de 15 67 % dans ces deux situations. Cette complication survient principalement entre la premire et la troisime semaine dvolution, 50 % des surinfections se faisant dans les 15 premiers jours dvolution de la PA. Lvolution peut se faire de faon mono- ou biphasique, mais dans ce dernier cas la surinfection, qui est plus tardive, se manifeste 1 2 mois aprs le dbut de la PA. Cette situation est rare et correspond ce que lon appelle un abcs pancratique qui, compar linfection de la ncrose pancratique, entrane une mortalit plus faible [19, 71, 185]. La symptomatologie au cours dune surinfection de la ncrose est non spcique, la vre ou lhyperleucocytose pouvant notamment tre conscutives au syndrome de rponse inammatoire systmique. Ainsi, plusieurs marqueurs, comme une vre suprieure 38 C, une hmatocrite infrieure 35 %, un excs de base infrieur 4 mmol/L, une pression artrielle en oxygne (PaO2) infrieure 60 mmHg, une pression artrielle en dioxyde de carbone (PaCO2)

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infrieure 30 mmHg, une albumine infrieure 30 g/L ou des plaquettes suprieures 450 000/mm3 ont t proposs comme pouvant identier des patients prsentant une surinfection pancratique. Seulement 25 % des patients prsentant une telle complication ont trois de ces critres prsents. En analyse univarie, une augmentation du score de Ranson (suprieur 6) ou de la protine C ractive au dbut des symptmes (80 versus 130 mg/L) est associ la survenue dune surinfection de la ncrose pancratique, mais lanalyse multivarie montre que seule limportance de la ncrose parenchymateuse authentie en tomodensitomtrie est prdictive de la survenue dune surinfection. Sur le plan morphologique, le diagnostic est rarement fait sur laspect tomodensitomtrique. La prsence de bulles de gaz tmoignant de la prsence de germes anarobies est rare (15 20 % des ncroses surinfectes) : cest un marqueur tardif de la surinfection, plus frquemment mis en vidence au sein des abcs pancratiques [16]. Par ailleurs, la spcicit de ce signe nest pas totale, puisquil peut sagir dun aspect conscutif une stule spontane entre le tube digestif et la ncrose pancratique. Le diagnostic de la surinfection repose actuellement sur la ponction laiguille ne de la ncrose pancratique et/ou des collections liquidiennes, guide par chographie ou mieux par tomodensitomtrie. Le diagnostic repose sur lexamen direct et sur la culture qui permet lidentication dun germe [71]. Le risque de faux positif par une contamination cutane doit tre voqu devant lisolement dun Staphylococcus epidermidis , de mme quune ponction digestive ou une stule avec le tube digestif en cas de ore plurimicrobienne. Enn, notamment en cas dantibiothrapie pralable, la recherche de surinfections mycotiques doit tre systmatique. Il nest pas clairement tabli actuellement si la recherche dune surinfection de la ncrose doit tre systmatique ou ne sadresser qu un sous-groupe de patients. Il est aujourdhui classique denvisager cette recherche diagnostique devant tout signe manifeste de sepsis, mais aussi toute complication gnrale ou dfaillance viscrale. Cette recherche doit tre dautant plus frquemment ralise que ces symptmes surviennent dans les deux premires semaines dvolution. Un rsultat ngatif ne vaut que pour linstant o la ponction-aspiration a t ralise, car il a t rapport quune seconde ponction pouvait tre positive chez 50 % des patients pralablement ngatifs alors que la situation clinique se modiait [71]. Les germes en cause sont essentiellement dorigine digestive, avec prdominance des bacilles Gram ngatif, mais la frquence dune infection germes Gram positif peut atteindre 25 % des cas. Ce spectre bactrien semble se modier avec une utilisation croissante des antibiotiques la phase prcoce, favorisant une mergence des germes de type Staphylococcus aureus et des infections Candida.
AUTRES COMPLICATIONS LOCALES

effroyable, car ils se compliquent dans 20 % des cas de gangrne et de perforation digestive. Leur diagnostic est difficile au cours de la PA et leur physiopathologie mal dnie, des troubles circulatoires type dhypovolmie ou dhypotension ntant probablement pas au premier plan. Dautres complications vasculaires ont t dcrites, type de stule pancratique ou portale qui est une complication exceptionnelle de la PA, survenant le plus souvent sur un terrain de pancratite chronique calciante [48]. Cette complication peut tre associe une panniculite fbrile nodulaire non suppurative plus connue sous le terme de syndrome de Weber-Christian [105]. Il sagit de nodules dermohypodermiques asymtriques pouvant siger sur labdomen, dvolution isole ou conuente et pouvant stuliser la peau. Leur intrt est quils peuvent constituer le signe inaugural au cours dune PA sans en tre spcique. Ils sont en effet galement dcrits au cours dautres maladies systmiques, mais galement lors de stules pancraticoportales au cours de la pancratite chronique calciante. Enn, des complications vasculaires, en particulier artrielles, peuvent compliquer la PA [152]. Il sagit dhmorragies par pseudoanvrisme ou de complications hmorragiques dun pseudokyste qui souvent se prsentent sous la forme dune hmorragie digestive importante, voire cataclysmique. Ces complications hmorragiques ne sont pas rares au cours de la PA, mais maillent de prfrence lvolution dune pancratite chronique calciante. Ce type de complication hmorragique est associe dans trois quarts des cas un pseudokyste au cours de la PA. Les stules pancratiques internes peuvent compliquer galement une PA. Il sagit dascite pancratique, dpanchement pleural pancratique ou dune association des deux [ 111 , 1 3 7 ] . Ces complications surviennent aprs rupture dun canal pancratique principal ou secondaire et formation dune stule avec la cavit pritonale ou pleurale. Nanmoins, ces complications ne concernent que 10 % des PA. Le diagnostic repose sur lanalyse du produit de ponction, ramenant un liquide riche en albumine ( > 30 g/L) associ dans 90 % des cas une augmentation de lamylase dans le liquide de ponction. Lamylase sanguine peut tre augmente de faon contemporaine en dehors de tout processus volutif par rsorption de lamylase prsente dans les panchements. Enn, une des complications locales quil faut rechercher distance de la PA est la survenue dun pseudokyste ncrotique qui survient au dcours dune PA, que celle-ci volue pour elle-mme ou quelle soit le tmoin volutif dune pancratite chronique sous-jacente. Il est difficile de dcrire cette complication et son volution au dcours dune PA, car les sries de la littrature dcrivent le plus souvent le diagnostic et le pronostic de pseudokystes survenant au dcours dune PA et/ou dune pancratite chronique. Ils sont rvls gnralement par lassociation dune douleur abdominale, dun amaigrissement et dune masse palpable. Classiquement, 20 50 % dentre eux disparaissent spontanment, mais cette probabilit est dautant plus faible que ces pseudokystes sont volumineux et intraparenchymateux. linverse, ils peuvent se compliquer de surinfection, ralisant alors un abcs pancratique, se rompre au niveau du tube digestif ou comprimer une structure voisine biliaire, vasculaire ou digestive. La frquence de ces complications est dautant plus grande que ces pseudokystes voluent depuis longtemps : 20 % des cas dans les six premires semaines dvolution et 60 % aprs 12 semaines dvolution [14]. On estime par ailleurs que la maturation de la paroi dun pseudokyste ncessaire pour un drainage chirurgical ou endoscopique de bonne qualit ncessite 6 8 semaines pendant lesquelles on prfre sabstenir de toute intervention chirurgicale ou endoscopique [177, 182]. Le drainage par voie endoscopique et transpapillaire donne des rsultats intressants mais na t valid que pour les pseudokystes survenant sur une pancratite chronique [15]. Enn, un aspect particulier de la ncrose parenchymateuse pancratique a t dcrit sous la forme dune ncrose cavitaire centrale et totale [40]. Cette particularit ne constitue pas une complication proprement parler, mais doit tre souligne car elle est associe un faible taux de surinfection et de dcs.
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La ncrose parenchymateuse pancratique ne constitue pas rellement une complication locale car elle fait partie de la dnition de la PA. Soulignons cependant quelle se dveloppe prcocement : 46 % des cas dans les 24 premires heures dvolution, et dans 97 % des cas dans les 72 premires heures dvolution de la PA. Sa prsence inuence fortement la morbidit (36 % versus 80 % des PA classes grade D ou E), mais a peu dinuence sur la mortalit (14 % versus 13 % des patients classs grade D ou E). Ainsi, si la mortalit est globalement augmente lorsquil existe une ncrose parenchymateuse pancratique (23 % versus 0 %), le taux de mortalit nest pas corrl ltendue de la ncrose. Le diagnostic de ncrose repose sur la tomodensitomtrie avec injection de produit de contraste, et parmi les marqueurs biologiques, un taux de protine C ractive suprieur 120 mg/L dans les 48 premires heures est un marqueur sensible et spcique de sa prsence. Des formes particulires de ncrose pancratique ont t dcrites de type cavitaire central, dont le pronostic est meilleur que celui de la ncrose classique. Des complications locales digestives type dinfarctus msentrique ou dinfarctus colique ont t dcrites [6, 162]. Leur pronostic est

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Tableau X. Dnitions des consquences de linfection.


Anomalies
Bactrimie Tableaux dinammation systmique aigu (systemic inammatory response syndrom)

Critres diagnostiques
Prsence de germe(s) viable(s) dans les hmocultures Rponse inammatoire systmique une varit dagressions cliniques Deux ou plus des signes : - temprature - frquence cardiaque - frquence respiratoire ou PaCO2 - globules blancs

Valeurs seuil

> 38 oC ou < 36 oC > 90/min > 20/min < 32 mmHg > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de formes immatures

Infection systmique (sepsis)

Rponse systmique linfection Deux ou plus des signes : - temprature - frquence cardiaque - frquence respiratoire ou PaCO2 - hmoculture(s) positive(s) non ncessaire(s) Infection systmique associe une hypoperfusion ou une dysfonction dorganes Anomalie de perfusion dorganes (un ou plus), liste non limitative : - lactates suprieures la normale - altration de la conscience - oligurie Signes dun tat infectieux grave, avec hypotention en dpit dune ranimation hydrolectrolytique correcte. (Les malades sous traitement vasoactif peuvent ne pas tre hypotendus) Hypotension

> 38 oC ou < 36 oC > 90/min > 20/min < 32 mmHg

tat infectieux grave (sepsis svre)

< 0,5 mL/kg pendant au moins 1 heure (malade sond)

Choc septique

PAS < 90 mmHg (ou baisse de 40 mmHg) pendant au moins 1 heure

PaO2 : pression artrielle en oxygne ; PAS : periodic acid Shiff.

COMPLICATIONS GNRALES ET SYSTMIQUES

Elles sont lexpression dune intense raction inammatoire systmique. Ces phnomnes inammatoires graves gnrent une raction gnralise de lorganisme dont la svrit est caractrise par des dysfonctionnements dorgane. Le syndrome de rponse inammatoire systmique (SRIS) est dni comme la rponse de lorganisme une agression inammatoire grave et gnralise, alors que le sepsis est un syndrome de rponse inammatoire systmique li une infection [73, 171]. Le stade plus volu dnit le syndrome de dysfonctionnement multiviscral (SDMV) [73]. Enn, le choc septique est une infection systmique avec une modication tensionnelle durable ncessitant un traitement par amine vasopressive. Ainsi, depuis 1991, on dispose de dnitions prcises de la bactrimie, du SRIS, du sepsis ou infection systmique et du choc septique (tableau X). La prsence dau moins deux critres dnissant le SRIS ne doit tre retenue que sils ne sont pas en rapport avec une cause connue et dapparition rcente ou dvolution aigu. Il faut souligner quune bactrimie nest prsente que dans 30 60 % des sepsis, et que donc un sepsis svre peut exister sans la prsence dune bactrimie. Le sepsis svre est dni par des signes de dysfonctionnement dorgane tmoignant essentiellement dune hypoperfusion dorgane. Le syndrome de dysfonctionnement multiviscral traduit labsence de contrle de lhomostasie par lorgane en cause. Sa frquence augmente du fait des progrs de la ranimation, mais il persiste un lien direct entre la mortalit et le nombre de dfaillances viscrales. Plusieurs scores [73] ou systmes dvaluation des dfaillances dorgane ont t proposs, le plus classique tant le score OSF [ 9 9 ] qui value les dfaillances cardiovasculaires, respiratoires, rnales, hmatologiques ou neurologiques. Le SDMV nest pas lapanage des formes ncrosantes et infectes des PA, car il peut survenir au cours de ncroses massives striles. Nanmoins, la mortalit est nulle en labsence de manifestations systmiques au cours des pancratites ncrotiques non infectes, alors que la mortalit globale atteint 40 % en cas de ncroses striles associes des complications gnrales et/ou systmiques [90]. Le choc apparat llment le plus discriminatif, une mortalit de 82 % tant observe chez les patients prsentant cette complication, compare 7 % chez ceux qui nen taient pas
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atteints [90]. Les consquences pulmonaires au cours de la PA sont variables, allant de lhypoxmie modre asymptomatique au syndrome de dtresse respiratoire aigu ; la premire est frquemment rencontre (50 66 % des patients) durant les 48 premires heures dvolution. Lamlioration est la rgle et cette hypoxmie bnigne ne peut tre assimile une complication respiratoire de la PA. Le pronostic est davantage engag lorsquapparaissent des atlectasies ou/et des panchements pleuraux. La survenue dun syndrome de dtresse respiratoire aigu au cours de la PA est comparable celui dautre origine et invite une dmarche diagnostique bien codie qui, dans le contexte, est oriente vers la recherche dune infection abdominale sous-jacente. Linsuffisance rnale oligurique est multifactorielle, mais son pronostic est sombre, associ une mortalit de 80 %. Dautres manifestations systmiques sont exceptionnelles, comme lencphalopathie pancratique ou la rtinopathie de Purtscher [27]. Lencphalopathie est rare et, dans sa description initiale, associe une confusion, des hallucinations, une dysarthrie et une anxit. Elle volue par phases cycliques avec des rmissions. Elle est de survenue prcoce, entre le premier et le cinquime jour dvolution de la PA. Llectroencphalogramme montre des signes peu spciques (ondes thta ou delta). Des lsions de la substance blanche en rsonance magntique ont t dcrites avec un hypersignal en T2, de mme que des anomalies de laminogramme du liquide cphalorachidien. Leur survenue na pas un impact important sur le pronostic et sa rversibilit est dautant plus frquente que le SDMV est monoviscral et/ou associ une ncrose pancratique non infecte.
COMPLICATIONS FONCTIONNELLES

La rponse mtabolique au cours de la PA dpend dune part, de la rponse au syndrome inammatoire systmique et dautre part, des lsions des lots de Langerhans par inammation et des destructions pancratiques. Lhyperglycmie est une complication prcoce, conscutive une hyperglucagonmie secondaire au stress et un dfaut de synthse et de libration dinsuline [55, 161]. la diffrence des autres agressions, le taux dinsuline est bas en rponse lhyperglycmie au cours de la PA. Cependant, la libration

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dinsuline aprs perfusion intraveineuse dalanine persiste au cours de la PA, suggrant quil sagit plus dun dfaut de libration que de production de linsuline en rponse lhyperglycmie [55] . Paralllement, les taux sriques de glucagon sont augments la phase prcoce de la PA, malgr lhyperglycmie, en partie du fait dune augmentation du taux circulant de catcholamines [54]. Le degr de perturbation de la fonction endocrine est globalement corrl limportance de la ncrose pancratique. Il nest pas clairement tabli si ce dcit de la fonction endocrine persiste distance de la PA : sa persistance est plus frquemment dcrite en cas de PA dorigine alcoolique que dorigine biliaire [36] . Une anomalie de la fonction endocrine pancratique a t dcrite dans 30 60 % des cas 6 mois aprs la PA. Cette frquence demeure identique 2 3 ans aprs la PA considre. Cependant, ltude de la libration dinsuline et de peptide C aprs un test de tolrance oral au glucose montre que leur libration est suprieure chez les patients par rapport aux sujets sains, alors quil nexiste pas de diffrence dans la libration de glucagon. Par consquent, une rponse normale la charge glucose et une glycmie normale pourraient tre maintenues au dcours dune PA au prix dune scrtion augmente dinsuline [163]. Les consquences de la PA sur la fonction exocrine du pancras ont t galement tudies, mais peu dtudes ont valu la fonction exocrine du pancras chez lhomme durant la phase aigu et prcoce. tudi au cours de cette phase par tubage duodnal, il serait rare ou associ seulement une ncrose extensive de la glande [53] . Le caractre cyclique de la scrtion pancratique exocrine est conserv au dcours de la PA, suggrant que sa rgulation est peu perturbe. Un dcit de la fonction exocrine pancratique a t dcrit 1 mois aprs une PA dans 10 75 % des cas [30, 72]. Ce dcit persiste long terme chez 20 50 % des patients. Il serait dautant plus frquent que la PA est dorigine alcoolique et associe une ncrose parenchymateuse. Un dcit de la fonction pancratique exocrine est not 1 an aprs la PA chez respectivement 68 et 50 % des patients prsentant une PA alcoolique ncrosante et dmateuse, alors que ces pourcentages sont respectivement de 33 et 0 % chez les patients prsentant de telles pancratites dorigine biliaire [36]. Ainsi, la plupart des patients ont un dcit exocrine modr, alors quune insuffisance pancratique exocrine svre ne concerne que 5 10 % des patients et que 15 % des patients ont une fonction exocrine pancratique normale.

ou aux contraintes mcaniques engendres par la distension abdominale et les panchements pleuraux et ascitiques. La ventilation mcanique avec intubation trachale rpond aux critres habituels, avec une ventilation en pression positive, lazote (NO) inhal pouvant trouver son indication. Une attention toute particulire doit tre accorde aux maintiens des quilibres mtaboliques et rnaux, alors quune attention spcique doit tre accorde lhypomagnsmie conscutive lhypocalcmie. Les supplmentations doivent tre cependant prudentes et reposer sur la valeur du calcium ionis. Lorsque celui-ci chute et quil existe des signes neuromusculaires, un apport de gluconate de calcium de base doit tre exceptionnellement major, une supplmentation en magnsium tant cependant prconise. Lhyperglycmie est frquente et ne prjuge en rien du statut glycmique ultrieur. Lapport dinsuline par voie intraveineuse continue est indique.

Traitement de la douleur
La recommandation dviter les opiacs en raison des effets potentiels sur le sphincter dOddi nest en pratique pas suivie. De fait, aucune tude na prouv ses effets dltres sur le cours de la PA. Par ailleurs, il nexiste pas dessai contrl randomis ayant compar linfusion de procane lutilisation des opiacs [22]. La potentialisation de leffet antalgique par les opiacs agonistes purs ou agonistes-antagonistes grce une sdation et/ou une anxiolyse est prconise. Un bloc analgsique cliaque [146] a t valu dans une tude ouverte mais nest pas dutilisation rpandue. La voie pridurale est prconise par certains, mais doit obir aux rgles habituelles et tre proscrite dans un contexte de coagulopathie. Une association la morphine jusqu 4 mg/24 heures a t propose, mais ne sadresse qu 20 % des patients. Dans un quart des cas, un traitement antalgique adjuvant par voie gnrale est ncessaire et dans 30 % des cas une diminution de la pression artrielle tait note. Ces tudes ouvertes [125] ne permettent pas de prconiser un recours gnralis cette technique en ltat actuel des rsultats. Par ailleurs, cette mthode peut majorer lhypovolmie relative lors de la PA.

Traitement nutritionnel
Les besoins nergtiques sont dautant plus levs que la PA est grave et quil existe une complication septique. Ce besoin oscille entre 1,4 et 1,6 fois la dpense nergtique prdite selon la formule de Harris et Benedict [28]. Lapport nergtique doit tre couvert pour 60 70 % par un apport glucos. Les consquences de ladministration parentrale de lipides sur lvolution de la PA ncrosante (en dehors du sepsis) ont t tudies de faon prospective dans un seul essai [56]. Il nexiste pas de diffrence dvolution des signes cliniques ou biologiques chez des patients recevant 2 g/kg/j de glucides, par rapport ceux recevant la mme charge glucidique complte par une mulsion lipidique la dose de 1,5 g/kg/j. Un apport de 2 3 g/kg/j de protides est recommand. Lapport dacides amins branchs, destin rduire le catabolisme azot et pourvoir un substrat ncessaire la synthse hpatique des protines, a t valu de faon randomise sans avoir deffet sur les paramtres mesurant le catabolisme, le taux srique dalbumine ou de pralbumine ou de rtinol binding protein [134]. Compte tenu du fait dune dpltion des facteurs antioxydants physiologiques (vitamines A, C, E, btacarotne et slnium), lintrt dun apport de N-actylcystine a t valu de faon randomise au cours de la PA ; il existe, au troisime jour dvolution, une diminution du score APACHE II dans le groupe trait [ 3 5 ] . Une supplmentation parentrale de nutriments antioxydants a t galement value de faon randomise chez les patients prsentant une PA rcidivante ; il existe une normalisation des concentrations sriques dantioxydants naturels chez les patients supplments, associe une diminution de la rechute symptomatique chez les patients supplments compars ceux recevant le placebo [175]. La seule tude prospective randomise ayant tent de prciser linuence de la nutrition parentrale sur le pronostic sest adresse
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Traitement
TRAITEMENT MDICAL

Non spcique
Lhypovolmie est conscutive une squestration liquidienne initiale, notamment par squestration splanchomsentrique. Le maintien dune volmie satisfaisante en termes de pression veineuse centrale et de dbit urinaire impose un remplissage vasculaire ds linstallation des premiers signes de PA. Cest en partie grce ce remplissage que la mortalit observe la phase prcoce a partiellement diminu, puisque 70 % des dcs survenaient au cours de la premire semaine avant 1985 et quactuellement plus de 80 % des dcs sont observs au-del de 21 jours dvolution. Lattention actuelle se focalise sur la sauvegarde de la microcirculation, notamment pancratique, des travaux exprimentaux ayant montr les effets dltres de la vasoconstriction de la microcirculation et lintrt de lhmodilution normovolmique avec rduction de lhmatocrite dun quart de sa valeur [96]. En pratique, la qualit du remplissage doit tenir compte de labaissement de la pression inhrente aux pertes plasmatiques et dune hmatocrite souhaite de 30 %. La persistance dun collapsus en dpit dun remplissage optimis requiert une stratgie proche de celle du choc septique. Le maintien de lhmatose repose sur loxygnothrapie nasale qui au dbut est systmatique. Elle peut tre insuffisante eu gard la gne mcanique conscutive ldme pulmonaire non hmodynamique

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des patients prsentant une PA bnigne, dorigine alcoolique huit fois sur dix. Aucune diminution de morbidit ou de mortalit na t constate chez les patients ayant bnci dune nutrition parentrale totale ds les 24 premires heures dvolution [153]. Depuis, plusieurs tudes ouvertes ou comparaisons historiques ont montr que la mortalit tait corrle labsence de positivit du bilan azot par la nutrition parentrale [159]. Cependant, dans les comparaisons historiques, il est not dans plusieurs tudes que les malades ayant une nutrition parentrale pour PA ont une incidence des complications septiques au niveau de la voie veineuse centrale plus leve que celle de patients recevant une mme nutrition pour dautres indications [89, 153, 159]. Quant la voie prfre pour raliser lapport nutritionnel, elle est minemment dpendante de la persistance ou de la rgression de lilus intestinal. La nutrition entrale en site jjunal est thoriquement possible, sans modications de la composition ou de limportance des scrtions pancratiques [180]. Une tude comparant la nutrition nasojjunale la nutrition parentrale chez des patients prsentant une PA dintensit modre na trouv aucune diffrence en termes de morbidit ou de mortalit [115]. Un travail plus rcent [88] a compar de faon randomise, chez des patients prsentant une PA svre, la nutrition par sonde nasojjunale semi-lmentaire et une nutrition parentrale laide dun cathter veineux central. Le taux de complications, notamment septiques, tait signicativement diminu dans le groupe trait par nutrition entrale, associ un cot moins lev. Ainsi, les recommandations proposes pour la nutrition articielle au cours de la PA reposent sur les rsultats enregistrs suivants : ni la nutrition entrale, ni la nutrition parentrale nont deffets bnques sur lvolution clinique des patients atteints de PA bnigne ou modre ; la nutrition entrale est privilgie chez les patients atteints de pancratite, notamment par voie jjunale o elle est souvent bien tolre sans exacerbation des symptmes chez les patients atteints dune PA bnigne ou modre, ainsi que chez les patients qui ont une intervention chirurgicale pour complications de la pancratite ; ni le site de nutrition (gastrique, duodnal ou jjunal), ni le type dapport entral (semi-lmentaire ou polymrique) ne peuvent tre recommands actuellement an de diminuer le risque dexacerbation des symptmes de la maladie ; les mulsions lipidiques intraveineuses peuvent tre utilises chez les patients atteints de PA condition dviter une hypertriglycridmie suprieure 4 g/L.

seconde tude [149] a inclus des patients prsentant une premire PA alcoolique ncrosante svre et lantibiotique test tait le cfuroxime la dose de 1,5 g intraveineux toutes les 8 heures, poursuivi jusqu la normalisation clinique et du taux de protine C ractive. Cependant, dans le groupe trait par cfuroxime, 20 des 30 patients ont eu un changement dantibiotique en moyenne 9 jours aprs le dbut de lantibioprophylaxie. En outre, dans le groupe contrle, un traitement antibiotique a t dbut chez 23 des 30 patients 6 jours aprs la randomisation. Il existait une diminution signicative du nombre moyen dinfections par malade, mais non signicative du nombre de malades ayant eu une complication infectieuse (67 % versus 83 %). Il existait galement une diminution signicative de la mortalit (3,3 % versus 22 %). La troisime tude [49] a valu 23 patients prsentant une pancratite alcoolique grave et traits par une association dantibiotiques : ceftazidime (2 g toutes les 8 heures), amikacine (7,5 mg/kg toutes les 12 heures) et mtronidazole (500 mg toutes les 8 heures) pendant 10 jours. Il existait une diminution signicative du taux dinfections dans le groupe trait (0 % versus 58 %), alors que la mortalit ntait pas diminue (un dcs sur 12 versus trois dcs sur 11). Plus rcemment, une quatrime tude [17] a randomis 60 patients prsentant une PA svre avec ncrose atteignant au moins 50 % du parenchyme : la poxacine (400 mg deux fois par jour) a t compare limipnme (500 mg trois fois par jour) dbut dans les 5 jours aprs le dbut des symptmes et poursuivi durant 15 jours. Il existait une diminution signicative de lincidence de linfection de la ncrose pancratique dans le groupe trait par imipnme (10 % versus 34 %), de mme que de lincidence des infections extrapancratiques (20 % versus 44 %). La mortalit ntait pas diffrente dans les deux groupes (10 % versus 24 %). Ces quatre tudes ne justient donc pas lantibioprophylaxie systmique et systmatique dans les PA ncrosantes non graves. Dans les pancratites ncrosantes et svres, lantibioprophylaxie permet de diminuer lincidence des infections de la ncrose pancratique et des infections extrapancratiques. Cette antibioprophylaxie ne se justie quen utilisant des antibiotiques bonne diffusion au niveau du pancras inammatoire et/ou ncrotique. Cette antibioprophylaxie ne permettant pas de diminuer la mortalit ncessite donc une valuation plus prcise de son retentissement sur lcosystme et la slection des germes dans les units de soins intensifs ou de ranimation. Dcontamination digestive slective Avant lavnement des essais contrls randomiss valuant lintrt dune antibioprophylaxie systmique, le spectre des bactries trouves dans la ncrose pancratique infecte tait compatible avec une origine intestinale. La surinfection de la ncrose pancratique pourrait tre secondaire des translocations dorigine intestinale, favorises par les lsions ischmiques de la muqueuse intestinale. Exprimentalement, la dcontamination digestive permet de rduire la frquence de linfection de la ncrose pancratique [65]. Son utilit chez lhomme a t value dans une tude contrle randomise incluant des patients atteints de PA ncrosante et grave dorigine alcoolique ou biliaire [114]. La dcontamination associait colistine, amphotricine et noroxacine per os des applications locales au niveau des portes dentre respiratoires et digestives, jusqu ce que les patients soient sortis de ranimation, extubs et dperfuss. En outre, une prophylaxie par cfotaxime systmique tait mise en place jusqu la preuve bactriologique de labsence de germes Gram ngatif au niveau de la bouche et du rectum. Il existait une diminution signicative du nombre de laparotomies et surtout du taux dinfection de la ncrose pancratique (18 % versus 38 %) dans le groupe trait. Les taux dinfection de la ncrose pancratique germes Gram ngatif taient galement signicativement diminus (8 % versus 33 %). Il existait une diminution signicative de la mortalit dans le groupe trait (22 % versus 35 %) par rduction de la mortalit tardive (2 semaines aprs le dbut de la PA). Ces rsultats sont encourageants, mais lassociation dune antibiothrapie systmique ne permet pas de juger de leffet de la

Traitement des complications infectieuses


Il faut dissocier traitement prventif et traitement curatif dune infection prouve de la ncrose pancratique. Antibioprophylaxie systmique Pour tenter de prvenir les complications septiques au niveau de la ncrose pancratique, certains auteurs ont prconis lutilisation dantibiotiques titre prophylactique. Quatre tudes ont valu lampicilline [44, 62, 82] ou la cphalotine [164], incluant des patients prsentant presque exclusivement des pancratites thyliques bnignes. Les rsultats de ces quatre essais sont ngatifs, tant sur lincidence des complications septiques abdominales ou extraabdominales que sur la survie. Lampicilline est cependant scrte faiblement dans le tissu et les scrtions pancratiques pathologiques. Depuis, quatre tudes randomises ont valu lintrt dune antibiothrapie prcoce au cours de la PA. La premire [132] concernait des patients atteints de PA ncrosante biliaire ou alcoolique et lantibiothrapie value tait limipnme la dose de 0,5 g intraveineux toutes les 8 heures pendant 14 jours, dbute sitt la conrmation tomodensitomtrique de la ncrose pancratique. Il existait une diminution de lincidence des infections pancratiques (12 % versus 30 %) et extrapancratiques (15 % versus 48 %) sans modication signicative de la frquence de dfaillances viscrales (9 % versus 39 %), ni de la mortalit (7 % versus 12 %). La
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dcontamination digestive seule et par ailleurs, le dlai entre le dbut des symptmes et linstitution dune telle prophylaxie ntait pas prcis. Traitement de la ncrose pancratique infecte Celui-ci peut faire appel au drainage percutan sous contrle radiologique et en particulier tomodensitomtrique, ou au drainage chirurgical.

Drainage percutan des collections liquidiennes infectes


La classication issue du consensus dAtlanta reconnat deux types de complications infectieuses intra-abdominales au cours de la PA. Il sagit des ncroses infectes et des abcs [32]. Dans les deux cas, il est ncessaire de mettre en place un drainage efficace. En effet, ce stade, le traitement mdical exclusif conduit inluctablement lchec. Ce drainage est classiquement chirurgical par voie transpritonale ou par un abord lectif rtropritonal. Le dveloppement du drainage percutan des collections ou des abcs intra-abdominaux postopratoires a contribu lextension de cette technique au traitement des complications de la PA. Cette mthode a montr son efficacit et sa moindre morbidit, notamment paritale, compares au drainage chirurgical. Lvaluation de ces rsultats pour les complications infectieuses accompagnant la PA est difficile car si ce type de drainage est rserv aux complications infectieuses, il sagit de collections liquidiennes aigus infectes, ou de ncroses surinfectes non encore liques, ce qui peut peut-tre rendre compte dune certaine htrognit des rsultats. Ainsi, les sries valuant le drainage percutan des complications infectieuses intra-abdominales des PA avec ncrose parenchymateuse ont trait six 30 patients avec des drains dont le diamtre tait entre 8 et 24 frenchs [107]. Le taux de conversion pour un traitement chirurgical aprs chec variait de 33 85 %. Le taux de complication difficilement valuable slve autour de 20 % pour la persistance de collections liquidiennes et de 10 % pour les complications majeures type de stules digestives. La dure du drainage, variable selon les tudes, slve en moyenne 20 jours. Le drainage transparital transgastrique ne modie pas ces rsultats [70]. Plus rcemment, cette technique de drainage transparital a t amliore en utilisant des drains de fort diamtre (28 frenchs ) ou par dbridement transparital complmentaire [69]. Ces adaptations permettaient dviter dnitivement un traitement chirurgical dans 50 % des cas.

inefficaces [84]. Les antiscrtoires acides nont pas fait la preuve de leur intrt au cours de la PA. Lutilisation dinhibiteurs plasmatiques naturels des protases comme lalpha-2 macroglobuline, qui peut tre apporte par plasma frais congel, a t value chez des patients prsentant une PA biliaire ou alcoolique dont un tiers tait grave [109] . Les patients taient randomiss, un groupe recevant deux units de plasma frais congel par jour pendant 3 jours et lautre un volume quivalent dalbumine humaine comme solution collode tmoin. Il nexistait pas de diffrence entre les deux groupes en termes de morbidit (14 % versus 20 %) et de mortalit (8 % versus 9 %). Le gabexate mesilate est galement un antagoniste des protases de faible poids molculaire permettant un passage intracellulaire au niveau de la cellule acineuse qui a t valu dans cinq essais randomiss. Dans ces essais randomiss [37], la pancratite tait dorigine alcoolique dans 18 48 % des cas. Le gabexate mesilate tait utilis des doses variant de 600 mg 4 g/j pendant 7 14 jours. Dans aucune de ces tudes il nexistait une diffrence signicative en termes de morbidit ou de mortalit. Ainsi, en cumulant ces tudes, le taux de mortalit chez les patients traits et chez les tmoins tait respectivement gal 10,7 et 12,8 %. On peut donc conclure qu faibles ou fortes doses, le gabexate mesilate ninuence pas lvolution des pancratites, quelle quen soit ltiologie ou la svrit. Un traitement visant sopposer aux facteurs dactivation plaquettaires (platelet activiting factor [PAF]) a t propos an de sopposer ce mdiateur pro-inammatoire synthtis par les cellules endothliales, les polynuclaires, les macrophages et les plaquettes aprs activation par la phospholipase A2. Le Lexipafantt est un antagoniste puissant du PAF qui se lie son rcepteur membranaire. Ce traitement a t valu dans deux tudes prospectives randomises [95, 116] et administr dans le groupe trait doses de 60 ou 100 mg/j. Ce traitement tait institu 48 ou 72 heures aprs le dbut de la PA. Aprs 7 jours de traitement, seule la premire tude mettait en vidence une diminution non signicative de la morbidit dans le groupe trait par rapport au groupe placebo (4/42 versus 11/41), avec une diffrence signicative en termes de complications et de dfaillance rnale. Dans ces tudes, la mortalit tait comparable dans les groupes traits et sous placebo ; elle tait respectivement, dans ces sries cumules, gale 8 et 12 %. La diffrence de rsultats pourrait sexpliquer par la diffrence de svrit des PA incluses dans ces deux essais. En effet, dans ltude o une diminution de la prvalence des dfaillances viscrales tait constate au terme du traitement, les patients prsentaient des pancratites de gravit modre ou svre, alors qu linverse, dans la seconde tude, toutes les PA taient svres. Cette diffrence, associe un dlai entre linitiation du traitement et le dbut de la PA plus court dans lessai positif (48 heures versus 72 heures), suggre que ce traitement aurait plus un effet prventif que curatif des consquences viscrales du syndrome de rponse inammatoire systmique. La somatostatine et son analogue synthtique, loctrotide, sont des inhibiteurs de la scrtion pancratique exocrine. Lintrt de la somatostatine (250 g/h durant 3 7 jours), ainsi que celui de loctrotide (200 600 g/j durant 5 21 jours) ont t valus dans respectivement 13 et neuf essais dont six taient randomiss, les autres ntant que contrls. La mta-analyse [8] de ces essais a montr quil existait une rduction signicative de la mortalit chez les patients traits par somatostatine, que lensemble des essais ou uniquement ceux randomiss soient pris en compte (risque relatif [RR] 0,36 et 0,39 respectivement). Concernant loctrotide, la diminution de la mortalit tait signicative uniquement lorsque lensemble des essais tait pris en compte, alors que lorsque les deux essais contrls non randomiss taient retirs, cette rduction de la mortalit ne faisait quapprocher la signicativit (RR respectifs 0,57 et 0,64). Aucun de ces traitements ne rduisait de faon signicative le RR de complications, et donc le taux de morbidit. Ces rsultats ne concernent que les patients prsentant une PA svre. La mta-analyse pour les patients prsentant une PA
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Drainage chirurgical de la ncrose infecte


Lalternative au drainage percutan par voie radiologique est le recours au drainage chirurgical. Ce drainage, associ une ncrosectomie, est actuellement prfr aux rsections qui ont dmontr leurs fortes morbidit et mortalit [57]. La voie dabord reste discute : la voie classique transpritonale permet une ncrosectomie initiale ou complte sous contrle visuel avec mise en place dune jjunostomie dalimentation, alors que la voie rtropritonale, moins rpandue, nautorise quune ncrosectomie aveugle, parfois incomplte [58]. Le choix dpend essentiellement du site de la ncrose. Une seule tude prospective randomise a valu limpact du drainage chirurgical par rapport au dbut des symptmes, en comparant la ncrosectomie prcoce (48 72 heures aprs le dbut de la maladie) la ncrosectomie tardive (au moins 12 jours aprs le dbut des symptmes). Cependant, lensemble des ncrosectomies ntait pas ralis pour une surinfection de la ncrose, bien que le pourcentage de ncroses infectes soit identique dans les deux groupes. Ltude a t interrompue avant son terme en raison de la forte morbidit associe la ncrosectomie prcoce [118].

Traitements spciques
Ceux-ci visent mettre au repos le pancras ou lutter contre lactivation enzymatique ou contre la cascade des mdiateurs pro-inammatoires. Parmi les moyens pharmacologiques visant rduire les scrtions pancratiques, le glucagon et la calcitonine se sont avrs

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Pancratite aigu : diagnostic, pronostic et traitement

Hpatologie

Tableau XI. Rsultats de la sphinctrotomie endoscopique (SE) dans le traitement de la pancratite aigu biliaire (PAB).
Auteurs
Neoptolemos
[121]

Nombre PA/PAB/PA svre


131/103/53

Morbidit Groupe
SE (+) (dlai) PA lgre PA svre < 72 heures 4/32 6/25 < 24 heures 20/97 17 % < 72 heures 57/121 SE () (dlai) > 120 heures 13/34 17/28 > 48 heures 26/98 36 % < 72 heures 56/110 SE (+) 0/32 1/25 5/97 2% 14/121

Mortalit
SE () 0/34 5/28 9/98 13 % 7/110

Fan [60] Nowak


[129]

195/127/40 PA 280/280/--238/238/48 PA PA

Flsch [66]

PA : pancratite aigu ; SE () : sphinctrotomie diffre ou ralise devant la survenue dun ictre ou dune angiocholite.

modre ne mettait pas en vidence dintrt en termes de mortalit ou de morbidit pour lutilisation dun de ces deux inhibiteurs des scrtions pancratiques. Les antiscrtoires gastriques (antihistaminiques ou inhibiteurs de la pompe protons) nont pas fait la preuve de leur utilit au cours de la PA.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Mthodes chirurgicales
Rsection pancratique rgle Les pancratectomies prcoces subtotales ont t abandonnes [133]. Elles taient responsables dune mortalit importante slevant jusqu 50 %, ne prvenaient pas la survenue dune infection locale et souvent aboutissaient lexrse de parenchyme sain du fait dune ncrose le plus souvent pripancratique. En effet, les tudes qui ont compar les rsections pancratiques au lavage pritonal par voie percutane, mis en place chirurgicalement, ont montr des rsultats en faveur du traitement non chirurgical. Au vu de ces rsultats, lexrse prcoce du pancras a t abandonne par la majorit des chirurgiens. Ncrosectomie associe au drainage Il sagit de raliser lexrse uniquement des tissus dvitaliss en respectant le parenchyme sain. Ce drainage peut se faire par diffrentes voies de type ferm ou de type ouvert. Dans le drainage ferm, la voie dabord est mdiane sus-ombilicale ; le dbridement et la ncrosectomie sont effectus la demande et prudemment, avec un lavage, par mise en place de drains en Silastict double lumire. La mortalit hospitalire est de 12,5 %, avec un taux de reprise chirurgicale de 30 % [18]. Ce drainage peut tre ouvert avec une voie dabord sous-costale gauche, ventuellement largie droite, associant un dbridement et une ncrosectomie, la paroi tant lchement referme sur un packing . Une reprise pour nouveau dbridement tous les 2 3 jours est ralise avec une mortalit hospitalire de lordre de 17 %, un taux de stule de 4 %, mais avec des dhiscences de paroi frquentes, atteignant 34 % [18]. Une solution intermdiaire, notamment adopte en France, partir dune incision plutt mdiane ou bi-sous-costale, associe une ncrosectomie un drainage actif prolong laide de sacs de Mikulicz. Cette mthode de drainage est associe une mortalit de 16 %, un taux de reprise chirurgicale de lordre de 30 % et un taux non ngligeable de stules digestives ou pancratiques de 10 20 % [131]. Autres gestes Dautres gestes chirurgicaux peuvent tre raliss en fonction des complications type de perforation dorgane creux, dhmorragie digestive ou de stnose digestive qui intressent surtout le clon gauche ou langle gauche colique, avec une indication opratoire dautant plus formelle que cette complication survient prcocement dans lhistoire naturelle de la PA. Les perforations du grle font le plus souvent lobjet dun drainage percutan dirig.

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

Il sagit essentiellement de prciser la place de la cholangiographie rtrograde associe la sphinctrotomie endoscopique au cours de la PA biliaire. Il sagit ici danalyser les rsultats de ce traitement pour modier le pronostic de la PA en dehors des complications biliaires spciques [145]. Quatre tudes ont tent de rpondre cette question sous la forme dessais randomiss [60, 66, 121, 129]. Il existe une certaine htrognit des rsultats en termes de diffrence de morbidit et de mortalit attribuable des stratgies diffrentes dans ces tudes (tableau XI). Deux tudes montrent quil nexiste pas de diminution de la morbidit ou de la mortalit lorsquune sphinctrotomie endoscopique est ralise chez les patients prsentant une PA bnigne [60, 121]. Deux tudes montrent que la ralisation dune CPRE, associe une sphinctrotomie endoscopique, permet de diminuer les complications biliaires en diminuant le RR dictre [66] et dangiocholite [60]. Dans ce dernier cas, cet objectif nest atteint que si la sphinctrotomie endoscopique est ralise prcocement, dans les premires 24 heures dvolution, et si la PA est svre. Le dlai entre le dbut des symptmes et la ralisation de la CPRE, avec ventuelle sphinctrotomie endoscopique, est un lment important prendre en compte, comme la montr ltude [66] dans laquelle il nexistait pas de diminution de la morbidit ou mortalit chez les patients traits par sphinctrotomie. Effectivement, les patients avaient une PA qui voluait depuis plus de 72 heures, mme si le geste endoscopique tait ralis dans les 72 heures suivant ladmission. Limportance de ce dlai est souligne dans la quatrime tude qui a montr quil existait une diminution de la morbidit et de la mortalit chez les patients traits par sphinctrotomie endoscopique, quil y ait ou non un calcul enclav dans la voie biliaire principale au cours dune PA biliaire (critre non prcis), condition que ce geste soit ralis dans les 24 premires heures dvolution [129]. Ainsi, la mta-analyse de ces quatre essais conclut une rduction de la morbidit et de la mortalit chez les patients bnciant dun cathtrisme rtrograde associ une sphinctrotomie endoscopique au cours de la PA biliaire [156]. Cette conclusion doit tre module car la mthodologie de cette mta-analyse nest pas publie : elle ne concerne que les PA graves pour lesquelles le geste est ralis prcocement, dans les 24 heures suivant le dbut des symptmes. Dans les autres cas, il ny a pas dindication raliser une opacication rtrograde avec sphinctrotomie endoscopique, sauf en cas de complication biliaire type dangiocholite prdominant cliniquement.
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Indications
Les complications de type perforations, stules pancratiques internes ou stnoses coliques sont discuter au cas par cas, mais

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Pancratite aigu : diagnostic, pronostic et traitement

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relvent le plus souvent du traitement chirurgical. Lindication chirurgicale est plus discute devant une ncrose pancratique strile ou infecte. Pour la majorit des quipes, les interventions chirurgicales doivent tre diffres le plus possible. Il ne sagit alors de traiter que les lsions auxquelles on attribue lchec du traitement mdical, au premier rang desquelles linfection de la ncrose pancratique ou labcs. Concernant les modalits de drainage de la ncrose pancratique infecte, le choix entre un drainage percutan transparital mis en place sous tomodensitomtrie et un drainage chirurgical associ une ncrosectomie doit tre guid par le caractre liquidien ou non de la ncrose et par lexistence dune dfaillance viscrale associe. Lindication dun drainage chirurgical dune ncrose pancratique strile est moins consensuel. En effet, la mortalit postopratoire en cas de ncrose strile est comprise entre 11 et 27 % [57, 142, 143, 185], alors que la mortalit spontane de cette complication est infrieure 15 % [31, 71, 142]. Il existe par ailleurs un risque de surinfection secondaire du foyer opratoire de la ncrose strile compris entre 25 et 50 % qui, dans ce cas, est associ une mortalit de 20 35 % [57, 142] . En outre, une intervention systmatique dans cette indication induit une morbidit spcique dans environ 30 % des cas, essentiellement constitue de stules pancratiques ou digestives. Ces arguments, qui plaident contre la chirurgie au cours de la ncrose strile, doivent tre opposs au risque de mconnatre une surinfection dune ncrose pancratique qui correspond au taux de faux ngatifs de la ponction percutane pour ce diagnostic et qui slve aux alentours de 10 %. Mme si ce taux de faux ngatifs peut tre plus lev la priode initiale de la PA associe une ncrose parenchymateuse et quun taux de surinfection de la ncrose prouv chirurgicalement peut atteindre 60 % dans les 72 premires heures dvolution [118], la morbidit et la mortalit constates chez les patients oprs prcocement pour ncrosectomie ninvitent pas retenir une telle indication. En effet, cette tude [118] qui avait pour but de comparer de faon prospective randomise la ncrosectomie prcoce (avant 72 heures) la ncrosectomie tardive (aprs le 12e jour) a t interrompue prcocement avant inclusion du nombre de malades prvus en raison dun taux trop lev de morbidit et de mortalit dans le groupe opr prcocement.

Quel que soit le type de drainage (ouvert ou ferm), une stule gastro-intestinale ou pancratique survient chez 40 % des patients. Elle ncessite souvent un traitement chirurgical spcique et diffr [174].

Traitement chirurgical de la lithiase biliaire au cours dune PA


Il sagit de prciser le moment optimal pour pratiquer le traitement de la lithiase biliaire lorsquelle est reconnue ou prsume responsable de la PA [39]. Une tude prospective a compar les rsultats de la chirurgie biliaire pratique dans les 48 heures suivant ladmission celle ralise distance [2]. Cette tude a montr que dans les PA bnignes, la morbidit et la mortalit ntaient pas signicativement diffrentes et respectivement gales 7 et 3 % chez les patients oprs prcocement et 3 et 0 % chez les patients oprs tardivement. Au contraire, chez les patients prsentant une PA grave, la diffrence de morbidit et de mortalit tait signicativement en dfaveur de la chirurgie prcoce (respectivement 83 et 48 %) compare la chirurgie retarde (respectivement 18 et 12 %). Signalons que dans cette tude, un calcul impact tait mis en vidence chez 26 % des patients oprs dans les 48 premires heures et chez seulement 5 % des patients oprs au-del de 48 heures. Il est donc clair que le dlai de 48 heures peut mme sembler insuffisant et que dans les PA bnignes, il est inutile de diffrer la chirurgie, alors que dans les formes graves, la priorit doit tre donne au traitement de la PA et de ses complications. Dans tous les cas, il doit y avoir une exploration de la voie biliaire principale pr- ou peropratoire en fonction du type de chirurgie ralise et des habitudes des collaborations mdicochirurgicales.

Conclusion
Le pronostic de la PA dpend de sa svrit. Le symposium dAtlanta de 1992 [32] a propos de classer les PA comme svres devant la prsence de critres cliniques ou de ncrose pancratique parenchymateuse : celle-ci est prsente dans 20 30 % des 185 000 cas incidents de PA aux tatsUnis [83]. La mortalit globale est de 30 % [13] mais 80 % des dcs surviennent actuellement au cours des PA prsentant une ncrose surinfecte [20, 168] . Le traitement fait appel une stratgie mdicochirurgicale hirarchise.

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