Protocolo Manejo Hipertensión Intracraneal2

PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL
DOCUMENTO MAESTRO DE REFERENCIA
Fecha: Marzo / 2012 Edicin: 01 PTMIV049
Protocolo de manejo de Hipertensi Hipertensin Intracraneal Documento maestro de referencia
AUTORES: Marco Antonio lvarez Vega Luis ngel Cofio Castaeda Esther Gonzlez Alonso Julio Csar Gutirrez Morales Marta Mart n Cuadrado Guadalu!e Mart n "rtiz
REVISORES: Ar#ando $lanco Vicente Antonio L%!ez Garc a Gregorio &ieto Manzanares
AUTORIZADO: 'irecci%n Mdica
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Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA
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ndice de contenido
1. 2. 3. Introduccin...................................................................................................................1 Atencin inicial ..............................................................................................................2
2.1. Intubacin de secuencia rpida.............................................................................................. 2
Monitorizacin mnima ..................................................................................................3

3.1. Monitorizacin neurolgica..................................................................................................... 3 3.2. Monitorizacin de la PIC ........................................................................................................ 4 3.3. Otras monitorizaciones........................................................................................................... 6
4.
Medidas generales ........................................................................................................8

4.1. Terapia postural...................................................................................................................... 9 4.2. Sedacin y analgesia ........................................................................................................... 10 4.3. Manejo hemodinmico ......................................................................................................... 13 4.4. Manejo respiratorio............................................................................................................... 14 4.5. Manejo de iones, glucemias y osmolaridad ......................................................................... 15 4.6. Nutricin ............................................................................................................................... 16 4.7. Temperatura ......................................................................................................................... 17 4.8. Medicacin anticomicial ....................................................................................................... 19 4.9. Profilaxis antitrombtica ....................................................................................................... 20 4.10. Corticoides.......................................................................................................................... 21 4.11. Nimodipino.......................................................................................................................... 21
5.
Tratamiento especfico de la hipertensin intracraneal................................................22

5.1. Nivel ptimo de PIC.............................................................................................................. 22 5.2. Nivel ptimo de PPC ............................................................................................................ 22 5.3. Niveles ptimos de SjO2 y PtiO2........................................................................................... 23 5.4. Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC ...................................................................... 24 5.5. Medidas de primer nivel ....................................................................................................... 26 5.6. Medidas de segundo nivel.................................................................................................... 30 5.7. Medidas quirrgicas ............................................................................................................. 33
6. 7. 8. 9. 10.
Retirada de tratamientos .............................................................................................44 Anexo: Resumen de alarmas para el personal de enfermera .....................................46 Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermera .........................................47 Anexo: Algoritmo de decisiones clnicas......................................................................48 Bibliografa ..................................................................................................................49
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1.
Introducci Introduccin
Ya sea de origen traumtico, isqumico o hemorrgico, el objetivo del tratamiento de la hipertensin intracraneal (HTIC) es prevenir las lesiones secundarias que se producen, no en el momento del insulto, sino horas, das e incluso semanas ms tarde por diferentes mecanismos. Este protocolo pretende normalizar y estandarizar los cuidados mdicos y de enfermera del paciente neurocrtico con hipertensin intracraneal en nuestra Unidad, siguiendo las guas disponibles en la actualidad con la mejor evidencia cientfica posible. Ha sido realizado por un grupo de trabajo compuesto por personal mdico y de enfermera del Servicio de Medicina Intensiva con la colaboracin del Servicio de Neurociruga, y posteriormente corregido y ratificado por todo el Servicio. Con el fin de mantenerlo actualizado a las ltimas novedades y recomendaciones disponibles, el protocolo ser revisado peridicamente y modificado a medida que se disponga de nueva informacin cientfica, a ser posible basada en evidencia de grado I o II. Para la realizacin del presente protocolo se han revisado las guas de prctica clnica de la Brain Trauma Foundation y se han realizado bsquedas bibliogrficas en Pubmed, Up to Date, Cochrane y diversos documentos de la Semicyuc. Este protocolo se compone en realidad de tres documentos: 1. Documento maestro de referencia (el actual): Rene toda la informacin unificada y ampliada en un nico documento maestro de referencia. 2. Documento mdico de trabajo: No aparecen explicaciones fisiopatolgicas ni cuidados de enfermera, incluyendo solo la informacin que consideramos mnima necesaria para la atencin mdica a pie de cama. 3. Documento DUE de trabajo: No aparecen explicaciones fisiopatolgicas ni informacin estrictamente mdica, e incluye solo la informacin que consideramos mnima necesaria para la atencin del DUE a pie de cama.
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2.
Atenci Atencin inicial
Aunque est fuera del mbito de este protocolo, hay una serie de medidas que la literatura refleja y que deben tenerse en cuenta en todo paciente neuroquirrgico o neurolgico crtico, la mayora de ellas relacionadas con la agilizacin de tiempos. Son a destacar las siguientes: Se recomienda no posponer la intubacin en los casos en que est indicado, el transporte rpido a un hospital de referencia (con posibilidades de fibrinolisis en los casos de ictus y disponibilidad de tratamiento endovascular y neurociruga). Se recomienda la resucitacin hemodinmica precoz, la realizacin de un primer TC lo antes posible, la evacuacin inmediata de toda lesin ocupante de espacio si est indicado, y el ingreso lo antes posible en una Unidad de Cuidados Intensivos con especial experiencia en pacientes neuroquirrgicos y disponibilidad de monitorizacin PIC.
2.1. Intubaci Intubacin de secuencia r rpida pida

Ante un descenso del nivel de conciencia con CGS igual o inferior a 8, o bien si existe un fracaso respiratorio por otro motivo, se proceder a la intubacin orotraqueal de secuencia rpida con el fin de garantizar la permeabilidad de la va area y asegurar la adecuada oxigenacin y eliminacin del carbnico. Todo el material necesario debe estar preparado antes de iniciar el procedimiento. 1. Debe de estar disponible un amb con vlvula de PEEP, especialmente en el caso de pacientes hipoxmicos u obesos. 2. Debe de tenerse disponible el laringoscopio y tambin unas pinzas de Magill. 3. Se necesita un aspirador de boca. 4. Se comprobar el cuff antes de iniciar la intubacin, que se realizar siempre con fiador. 5. Se sedar y relajar al paciente con las siguientes medicaciones: Etomidato, a dosis de 0,15-0,3 mg/kg.
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Anectine, a dosis de 1-1,5 mg/kg (est contraindicado en pacientes con hiperpotasemia o patologas con probable hiperpotasemia, como quemados, insuficiencia renal, etc). Como alternativa al anectine, se puede usar el rocuronio, a dosis de 0,6-1,2 mg/kg. 6. La administracin de atropina es opcional. 7. Se valorar la administracin de lincaina en pacientes con hipertensin intracraneal, a dosis de 1-1,5 mg/kg en bolo i.v.
3.
Monitorizaci Monitorizacin m mnima
3.1. Monitorizaci Monitorizacin neurol neurolgica

Dentro de la exploracin clnica realizada de rutina por el DUE se incluirn las pupilas (tamao y reactividad). Si el paciente est sin relajacin intravenosa y no se est monitorizando la PIC, se incluir la respuesta motora en la hoja neurolgica, independientemente de si est intubado o del grado de sedacin. Si est relajado o se est monitorizando la PIC (cualquiera de ambas), solo se anotarn las pupilas. El DUE no explorar en ningn caso los reflejos corneales, debido a que la exploracin repetida de los mismos supone un riesgo elevado de ulceracin. En caso de que el paciente no est sedado por va intravenosa, se valorar la respuesta motora y tambin el nivel de conciencia. Si est plenamente consciente, es decir contesta a preguntas y obedece rdenes, dejarn de vigilarse las pupilas. Cualquier cambio relevante en la situacin neurolgica ser comunicado al mdico. Son signos de alarma relevantes los siguientes:
1. Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. 2. Focalidad neurolgica nueva. 3. Disminucin del nivel de conciencia respecto al previo.

4. Agitacin. 5. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). 6. Vmitos, especialmente si no se acompaan de nuseas (vmitos en escopetazo). 7. Crisis epilpticas o cambios en el aspecto del LCR si se dispone de un drenaje ventricular (es especialmente relevante si el LCR se hace bruscamente ms hemtico).
3.2. Monitorizaci Monitorizacin de la PIC

Solo parte del dao ocurre en el momento del evento patolgico en s mismo. El dao secundario se produce por multitud de mecanismos diferentes que actuarn en las horas o das siguientes. El objetivo de la monitorizacin de la PIC es mantener una adecuada perfusin cerebral y oxigenacin con el fin de evitar lesiones secundarias sobreaadidas mientras el cerebro se recupera de la lesin inicial. Tanto los ascensos de la PIC como las hipotensiones reducen la presin de perfusin cerebral (PPC=PAM-PIC). La monitorizacin de la PIC es de utilidad para dar informacin pronstica, detectar precozmente complicaciones (especialmente en pacientes sedados que dan poca informacin clnica), guiar el tratamiento de la HTIC evitando posibles efectos secundarios iatrognicos por sobretratamiento, y permite calcular la PPC con el fin de guiar de forma ms fiable el manejo hemodinmico. En el caso de los drenajes ventriculares, permite incluso el tratamiento en si mismo (evacuacin de lquido cefalorraqudeo en casos de hidrocefalia secundaria). Se debe monitorizar la presin intracraneal (PIC) en todo paciente con: TCE grave (CGS igual o inferior a 8 al ingreso tras reanimacin inicial) cuyo TC sea anormal, entendiendo como anormal cualquier fenmeno expansivo, es decir, que presente hemorragias, contusiones, swelling cerebral, desviacin de la lnea media, herniacin uncal o compresin de las cisternas basales.
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TCE grave (CGS igual o inferior a 8 al ingreso tras reanimacin inicial) cuyo TC sea normal (entendiendo como normal que no muestre lesiones expansivas de ningn tipo), pero que presenten dos o ms de los siguientes factores de riesgo, dado que este subgrupo de pacientes tienen un riesgo de presentar hipertensin intracraneal similar al previo. Edad superior a 40 aos Respuesta en decorticacin o descerebracin Hipotensin (TAS<90) o tensiones mantenidas a expensas de drogas vasoactivas. ACV hemorrgico con CGS igual o inferior a 8. ACV isqumico con CGS igual o inferior a 8 cuyo TC muestre signos expansivos significativos, generalmente por edema cerebral. Cualquier otro motivo de coma estructural con edema cerebral significativo asociado en el TC (por ejemplo, una posible indicacin de este tipo sera una encefalopata heptica con edema cerebral secundario). Otros pacientes con patologa neurolgica o neuroquirrgica con bajo nivel de conciencia que presenten disfuncin multiorgnica y requieran tratamientos potencialmente peligrosos para la PIC (niveles elevados de PEEP, fluidoterapia agresiva, etc.). La monitorizacin se realizar mediante drenaje ventricular o sensor intraparenquimatoso. Los sensores han de colocarse en el hemisferio con mayor volumen lesional. Si el paciente presenta algn tipo de coagulopata, se considerar como una contraindicacin relativa y se corregir sta antes de la colocacin del drenaje o sensor intraparenquimatoso. El mtodo considerado como ms fiable en la medicin de la PIC es el drenaje ventricular, que cuenta con la ventaja adicional de poder recalibrarse fcilmente, al contrario que el
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sensor
intraparenquimatoso.
Sin
embargo,
eso
no
significa
que
el
sensor
intraparenquimatoso sea inexacto: su fiabilidad es muy alta y su nivel de deriva sin recalibracin es muy bajo. En cambio, otros tipos de dispositivo (epidurales, subaracnoideos, etc, no son recomendables por su baja fiabilidad).
3.3. Otras monitorizaciones

En todos los casos que requieran monitorizacin de PIC se monitorizar tambin: El ritmo EKG. EKG Al ingreso se realizar tambin un EKG completo de 12 derivaciones.
Cualquier bradicardia inferior a 50 lpm as como las taquicardias superiores a 120 lpm y las extrasistolias sern comentadas con el mdico.
La tensi tensin arterial por un procedimiento invasivo. invasivo En todos los pacientes con monitorizacin PIC, se realizar el cero de calibracin de la tensin arterial sistmica con el transductor situado a nivel del agujero de Monro (a la altura del conducto auditivo externo) con el fin de calcular los valores de PPC. Si no se est monitorizando la PIC, el cero de calibracin de la tensin arterial se colocar en la posicin habitual.
El mdico establecer los mrgenes apropiados para cada caso, pero como norma general se solicitar valoracin urgente por cualquier hipotensin inferior a 90 mmHg de sistlica, o tensiones medias inferiores a 80 o superiores a 110.
La presi presin venosa central (PVC) o alg algn valor indicativo de la precarga. Va central de acceso preferiblemente central (en lugar de perifrico). En caso de coma barbitrico o disfuncin multiorgnica se recomienda monitorizacin PiCCO. Diuresis horaria.
Se comentarn con el mdico las diuresis inferiores a 50 ml/h o superiores a 200 ml/h. Si la diuresis es inferior a 50 ml/h, se medir una PVC con el fin de
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proporcionar ms informacin. Si es superior a 200 cc/h se har una glucemia capilar con el mismo fin.
La SatO2 por pulsioximetr pulsioximetra.
Se comentar con el mdico cualquier episodio de SatO2 inferior al 95%. Si la SatO2 es inferior al 90% se considerar como urgencia, por lo que el DUE aumentar la FiO2 lo suficiente para elevarla por encima de estos lmites, antes de comentarlo con el mdico.
Un capn capngrafo. La capnografa es la medida de la CO2 en la va area durante el ciclo respiratorio. La EtCO2 (CO2 end tidal) es la medida del CO2 en la va area al final de la espiracin. El valor ofrecido por el capngrafo no se corresponde con la pCO2 del paciente, puesto que se trata de una medicin realizada en aire espirado y depende de mltiples factores. La EtCO2 depende de la produccin de CO2 (que es ms alta cuando se incrementa la actividad muscular y ms baja cuando sta disminuye), su transporte, la perfusin pulmonar y la ventilacin. An suponiendo que la produccin y el transporte de CO2 sean normales, los pulmones son fisiolgicamente heterogneos y la EtCO2 es la suma de las CO2 procedentes de todos los alveolos. Con funcin pulmonar normal, la relacin V/Q es normal y la EtCO2 y la pCO2 son similares (con 1-5 mmHg de diferencia), y sus cambios paralelos. En situaciones de desequilibrio de la relacin V/Q, la correlacin es muy variable por lo que los valores de alarma habrn de ser individualizados en cada paciente.
En cualquier caso, un cambio en la EtCO2 igual o superior a 5 mmHg implica que ha habido cambios significativos en la situacin pulmonar del paciente con posibles repercusiones sobre la PIC, por lo que habr de ser notificado al mdico.

cl nica no neurol neurol gica. Vigilancia cl Se comentarn asimismo las frecuencias respiratorias superiores a 30 rpm, inferiores a 10 rpm, o signos clnicos de trabajo respiratorio (desadaptacin del ventilador, uso de musculatura respiratoria auxiliar, etc).
4.
Medidas generales
Los criterios de monitorizacin de PIC coinciden con los de intubacin por lo que, salvo casos excepcionales, todos los pacientes con monitorizacin PIC estarn intubados y conectados a ventilacin mecnica (ver la secuencia de intubacin rpida en el apartado 2.1, pgina 2). Se deben evitar aquellos factores que favorezcan la elevacin de la PIC como son: 1. La desadaptacin al respirador para lo que se utilizar una pauta adecuada de sedacin y analgesia. A este respecto nos remitimos al apartado 4.2 en la pgina 10 (Sedacin y anestesia). 2. Posicin inadecuada del paciente: Salvo que exista contraindicacin por lesiones adicionales (fracturas de columna, plvicas, etc...) el paciente deber estar en decbito supino con cabecera elevada a 30 grados (esta posicin favorece el retorno venoso cerebral, con lo que disminuye la PIC y previene eventos broncoaspirativos) evitando asimismo la hiperflexin, la hiperextensin y las posiciones en rotacin de la cabeza, que contribuyen a comprimir las venas yugulares reduciendo el retorno venoso cerebral. La cabeza se mantendr por tanto en posicin neutra y alineada con el tronco. En algunos casos, se podr incorporar an ms la cabecera de la cama, segn respondan la PIC y la PPC de forma individualizada. 3. La hipoxia. La PEEP favorece la HTIC, pero con mucha frecuencia hay lesiones pulmonares asociadas por broncoaspiracin, traumatismos, etc, por lo que muchas
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veces tendremos que sacrificar el posible efecto sobre la PIC a cambio de mantener una oxigenacin adecuada. 4. La hipercapnia tiene importante repercusiones sobre la PIC, por lo que en caso de lesiones pulmonares asociadas la hipercapnia permisiva no suele considerarse una opcin vlida. 5. La fiebre, que ha de controlarse enrgicamente manteniendo constantemente una temperatura central en valores inferiores a 37C. 6. La hipo o hipertensin arterial (apartado 4.3 en la pgina 13). 7. Las crisis comiciales (apartado 4.8 en la pgina 19Error! Marcador no definido.). 8. La hiponatremia, bastante habitual en estos pacientes, bien por SiADH o por Sndrome pierde-sal, que es lo ms frecuente. 9. La hiperglucemia.
4.1. Terapia postural

Para realizar la higiene, y salvo que existan contraindicaciones (por ejemplo, fracturas costales bilaterales) el movimiento de eleccin es la lateralizacin en bloque. Pero si las cifras de PIC aumentan excesivamente o tardan mucho tiempo en normalizarse tras la manipulacin, el movimiento ser de arriba a abajo. En todos los pacientes, y salvo que se especifiquen contraindicaciones mdicas, se harn cambios posturales bilaterales, dado que previenen la aparicin de lceras por presin y atelectasias. Previamente a la higiene diaria, o a manipulaciones por cambios posturales, se deben administrar los bolos de sedoanalgesia o relajacin que estn prescritos. En cualquier caso, para movilizar al paciente se debe mantener la alineacin corporal y actuar de manera coordinada entre el personal que participa, moviendo al paciente como un bloque y evitando movimientos bruscos y sacudidas. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre el lado con craniectoma descompresiva.

4.2. Sedaci Sedacin y analgesia

Se debe manejar una pauta de sedacin y analgesia que asegure una anulacin de los estmulos nociceptivos y una correcta adaptacin a la ventilacin mecnica, permitiendo adems el control del dolor y la temperatura, facilitar los cuidados, evitar la hipertensin arterial y el aumento de la PIC. Los frmacos ms habituales utilizados en los pacientes con HTIC son los siguientes:
4.2.1. Etomidato
El etomidato es el sedante hipntico de primera eleccin en la intubacin de estos pacientes, dado que no se relaciona con elevaciones de la PIC, es de accin rpida y efecto corto, y no provoca deterioro hemodinmico, que s se asocia a las cargas de midazolam y sobre todo de propofol. La dosis para la induccin anestsica e intubacin es de 0,15 a 0,3 mg/kg, pudiendo administrarse dosis complementarias de 0,1 a 0,2 mg/kg.
4.2.2. Midazolam
El frmaco de primera eleccin para la sedacin continua es actualmente el midazolam por su vida media corta respecto a otras benzodiacepinas. Produce hipotensin significativa, discretas elevaciones de la PIC y descensos de la PPC, pero los beneficios derivados de su efecto sedante superan los riesgos. La dosis de carga es de 0,3 mg/kg y la perfusin de 0,015 a 0,1 mg/kg/h, ajustando segn el grado de adaptacin. Si el paciente requiere dosis superiores a 20 mg/h de midazolam se puede asociar dosis bajas de propofol dado que posiblemente exista taquifilaxia a las benzodiacepinas.
4.2.3. Propofol
Si se prev una evolucin corta, con rpida progresin a desconexin de la ventilacin mecnica, se puede usar propofol en lugar de midazolam. La dosis de induccin es de 0,5 a 1 mg/kg, con dosis de mantenimiento de 0,3 a 4 mg/kg/h.
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El propofol deprime el metabolismo cerebral y el consumo de oxgeno, lo que implica un efecto neuroprotector sobreaadido a los beneficios derivados de su uso como sedante, y mantiene o eleva la PPC salvo que se utilice a dosis altas. Tericamente reduce la PIC, dado que produce vasoconstriccin cerebral sin isquemia, al reducir tambin el consumo y el metabolismo. Sin embargo, el efecto depresor sobre el metabolismo se produce principalmente a dosis superiores a las que se utilizan en sedacin, por lo que en la prctica el efecto reductor de la PIC ser solo ligero y tras varias horas de perfusin continua. Hay que tener en cuenta que el propofol provoca mayor grado de hipotensin que las benzodiacepinas y que en la literatura est descrito un sndrome de infusin de propofol, potencialmente letal, relacionado con dosis superiores a 5 mg/kg/h, por lo que nunca se sobrepasarn los 4 mg/kg/h y se mantendr la mxima precaucin cuando se superen las 48 horas de tratamiento con el mismo. El sndrome de infusin de propofol incluye hiperpotasemia, hepatomegalia, hiperlipemia, acidosis metablica, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca con trastornos de conduccin, rabdomiolisis y fallo renal con evolucin fatal. Es ms frecuente en pacientes jvenes, neurocrticos o respiratorios, con catecolaminas y corticoides, trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono, y trastornos mitocondriales subclnicos. Deben evitarse los bolos de propofol, puesto que producen mayor grado de hipotensin, con taquicardia refleja y descenso de la PPC. Su uso en estos pacientes ha de ser siempre en perfusin continua.
4.2.4. Fentanilo y remifentanilo

La analgesia se har con fentanilo en perfusin continua a dosis entre 1 y 5 mcg/kg/h, aunque tcnicamente su uso se relaciona con discreta elevacin de la PIC y descenso de la tensin arterial que dura hasta una hora tras los bolos, especialmente en pacientes que tienen la autorregulacin cerebral intacta. Por ello, debe mantenerse la precaucin en pacientes hemodinmicamente inestables o que tengan escasa compliance cerebral.
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Si se prev una evolucin corta, con rpida progresin a desconexin de la ventilacin mecnica, puede usarse el remifentanilo en combinacin con el propofol. Las dosis de remifentanilo son de 1 mcg/kg en bolo de al menos 30 segundos, seguido de infusin a 0,5-1 mcg/kg/min en perfusin continua. Estas dosis son excesivamente elevadas para pacientes conscientes en respiracin espontnea, pero este supuesto nunca se dar en pacientes que precisan monitorizacin de PIC.
4.2.5. Ketamina
La ketamina est contraindicada en el tratamiento de la hipertensin intracraneal.
sedaci n 4.2.6. Retirada de sedaci

Si la PIC est controlada durante 24 a 48 horas ininterrumpidas sin tratamiento activo (no manitol ni salino hipertnico, etc), debe valorarse la retirada de la monitorizacin, as como la reduccin de la sedacin, para permitir la evaluacin neurolgica y a ser posible recortar los tiempos de ventilacin mecnica. Si el paciente recibi sedacin durante tiempo prolongado, se reducirn las dosis de los frmacos de forma programada y progresiva, vigilando la evolucin clnica. Se podr iniciar sedacin oral concomitantemente a la retirada de la intravenosa con el fin de evitar episodios de agitacin o desadaptacin. Nos remitimos al protocolo de sedacin del servicio para ms detalles. Si el paciente recibi sedacin durante corto tiempo, o se monitoriz la PIC pero no se observaron elevaciones de la misma, se puede retirar la sedacin de forma ms rpida en forma de pausas o ventanas de sedacin, y reiniciando la medicacin en caso de agitacin o desadaptacin. Cuando se realicen retiradas bruscas de sedacin habr que tener en cuenta que suponen un riesgo de hipertensin intracraneal, por lo que solo sern posibles en situaciones estables en las que la HTIC ya ha sido controlada o no ha llegado a producirse.
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4.2.7. Relajantes musculares

El uso sistemtico y rutinario de relajantes musculares no se recomienda en la actualidad, aunque s forma parte de las medidas de primer nivel en el tratamiento de las elevaciones de la PIC. Preferiblemente se usa vecuronio a dosis de 0,08 a 0,115 mg/kg (induccin) para incidencias puntuales o, si es necesario, seguido de 0,01 a 0,05 mg/kg/h en perfusin (mantenimiento). Como alternativas, se puede usar pancuronio o cisatracurio. La dosis de cisatracurio es de 3 mcg/kg/min inicialmente, seguido de perfusin a 1-2 mcg/kg/min. En los pacientes con relajacin muscular continua se debe monitorizar rutinariamente el tren de cuatro (TOF) al menos cada 24 horas o menos si hay dudas sobre la correcta dosificacin, ajustando la dosis para conseguir una nica contraccin de cuatro. Para ello se limpia la piel con alcohol dejando que ste se evapore, y se fijan los electrodos en el trayecto del nervio cubital. Se coloca el electrodo distal (negativo) al cable negro y el electrodo proximal (positivo) al cable rojo. Se envan cuatro estmulos supramximos (60 mA) separados por 0,5 seg (2 Hz). El test puede repetirse, pero nunca antes de 12 segundos del primero.
4.3. Manejo hemodin hemodinmico

El tratamiento hemodinmico pretende preservar la zona de penumbra isqumica con el fin de prevenir la aparicin de daos secundarios. En los pacientes que precisen monitorizacin PIC, se medir la tensin arterial haciendo el cero de calibracin con el transductor a nivel del agujero de Monro, con el fin de facilitar el clculo de la PPC. Una vez retirada la monitorizacin PIC, la tensin arterial se medir haciendo el cero de calibracin con el transductor en su posicin habitual. El objetivo ser mantener una PAM entre 80 y 110 mmHg., aunque estas cifras se han establecido de forma arbitraria. En cualquier caso, debern evitarse PAS inferiores a 90 mmHg dado que se relaciona con peores resultados clnicos (Recomendacin de grado II).

La PPC se mantendr en torno a 60 (entre 50 y 70) utilizando para ello el aporte de volumen para PVC entre 7 y 12 mmHg, valores equivalentes en lmite alto de precarga si se dispone de un PiCCO o PCP entre 12 y 18 mmgHg si se dispone de Swan Ganz. Si lo precisa, se realizar soporte vasoactivo con noradrenalina. Las cifras de Hb se mantendrn en valores iguales o superiores a 10 g/dl con hematocritos en torno al 30% aunque podran ser seguras cifras inferiores. El cristaloide de primera eleccin para la expansin de volumen es el salino al 0,9%. Como coloides para la expansin de volumen, se utilizar preferiblemente la albumina (PPL). En cualquier caso, se recomienda emplear siempre soluciones isotnicas en los sueros de fondo.
4.4. Manejo respiratorio

Mientras se necesite monitorizacin de PIC se programar el ventilador mecnico en modo asistido/controlado, ajustando los parmetros para conseguir pO2 entre 100 y 120 mmgHg con SatO2 siempre superior al 95%, y una pCO2 en torno a 35 mmHg y en cualquier caso nunca inferior a 30, salvo que se decida utilizar la hiperventilacin como herramienta teraputica (ver apartado 5.5.5. en pgina 29Error! Marcador no definido.). Se deben programar volmenes tidal bajos (ventilacin protectora) de entre 6-8 ml/kg, y nunca superiores a 10 ml/kg. En cualquier caso, el objetivo ltimo del tratamiento es evitar la hipoxia definida como pO2 inferior a 60 mmHg o SatO2 inferiores al 90% (Recomendacin de grado III). Se recomienda la administracin rutinaria de antibiticos sistmicos durante 48 horas (por ejemplo amoxicilina-clavulnico o cefuroxima) tras la intubacin de todo paciente con deterioro del nivel de conciencia con el fin de prevenir la posible aparicin de neumona aspirativa (Recomendacin de grado II). Por otro lado, se recomienda la realizacin de traqueotoma precoz (10-14 das), una vez controlada la hipertensin intracraneal, en pacientes con criterios de TCE grave en los
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que se prevea larga evolucin, con el fin de reducir los das de ventilacin mecnica (Recomendacin de grado II).
Las aspiraciones por el tubo endotraqueal deben ser las mnimas que precise y realizarse en el menor tiempo posible.
La extubacin de los pacientes que cumplan criterios respiratorios y tengan reflejos de tronco intactos (especialmente tusgeno) no se ha demostrado que aumente el riesgo de neumona nosocomial.
4.5. Manejo de iones, glucemias y osmolaridad

Se realizar un control estricto de la glucemia segn protocolo del servicio para mantener cifras siempre inferiores a 160 mg/dl. En caso de hiperglucemia se iniciar perfusin de insulina de acuerdo con el protocolo especfico. Si el paciente no precisa terapia de insulina tras unos das (tres das, en principio aunque el momento exacto ser determinado por su mdico), y si el paciente est estable, se puede disminuir la frecuencia de los controles hasta suprimirlos. La osmolaridad plasmtica se deber mantener entre 285 y 320 mOsm/kg. La natremia se intentar mantener entre 135 y 145 mEq/l. Se tolerarn hipernatremias de hasta 155 mEq/l, pero no las hiponatremias por debajo de 135 por favorecer el edema cerebral. Los pacientes con patologa cerebral, con o sin hipertensin intracraneal, se complican con frecuencia con trastornos hidroelectrolticos secundarios a Sndrome Pierde Sal, Diabetes Inspida Central, o SiADH, entre otros. Por ello, ante todo paciente con poliuria, hiponatremia o hipernatremia, y una vez excluda una diuresis osmtica secundaria a hiperglucemia y/o manitol, habr que considerar una posible complicacin de este tipo. El diagnstico y tratamiento de estos sndromes sobrepasa el alcance de este protocolo, pero se resean a continuacin algunos datos de inters con el fin de facilitar el diagnstico diferencial.
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Diabetes Inspida Diuresis Natremia Natriuria Densidad urinaria Osmolaridad urinaria Osmolaridad srica > 4 ml/kg/h 150 mmol/l 40 mmol/l 1005 300 mOsm/kg 300 mOsm/kg
SiADH < 1 ml/kg/h 130 mmol/l 60 mmol/l 1020 500 mOsm/kg 270 mOsm/kg
Se. Pierde Sal > 3 ml/kg/h 130 mmol/l 120 mmol/l 1010 300 mOsm/kg 270 mOsm/kg
4.6. Nutrici Nutricin

Se iniciar de forma precoz, entre el 2 y 3 da de evolucin, con el fin de alcanzar nutricin plena en la primera semana. Si es posible, se usar la va enteral a travs de una SNG. Si hay intolerancia a la dieta por SNG, los procinticos no suelen ser eficaces, por lo que se recomienda la colocacin de una sonda yeyunal (SNY). Si no es posible la nutricin enteral, se usar nutricin parenteral. Se realizar un aporte calrico suficiente para cubrir el 100% de las necesidades basales en los pacientes relajados y el 140% en los pacientes no relajados. De estas caloras, el 15-25% ser en forma de aporte nitrogenado. En todos los pacientes se dejar pautada proteccin gstrica con omeprazol (40 mg iv/12 horas) al menos hasta que sea posible la nutricin plena por va enteral. Una vez con dieta enteral plena, se puede reducir la dosis a la mitad y pasarla a va oral (20 mg por SNG/12-24 horas) o retirarla por completo dependiendo de que est recibiendo medicacin concomitante gastroerosiva o no (por ejemplo ibuprofeno o diclofenaco). Desde el ingreso se iniciar tramiento con lactulosa (Duphalac ) a dosis iniciales de 10 g (15 ml) cada 24 horas.
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4.7. Temperatura
Se mantendr la temperatura en torno a 36,5C y en cualquier caso estrictamente por debajo de 37C, utilizando para ello, adems de las medidas fsicas antitrmicas, el paracetamol, la dipirona, el ibuprofeno o el diclofenaco. Los dos ltimos frmacos no se utilizarn en caso de lesiones hemorrgicas o trastornos de la coagulacin. Las dosis de paracetamol son de 1 a 2 g iv./6 horas. Puede producir hipotensin no relacionada con la velocidad de infusin, especialmente por va intravenosa, pero tambin en menor grado por va enteral. Las dosis de dipirona (metamizol) son de 2 g iv./6-8 horas. Puede producir hipotensin relacionada con la velocidad de infusin, y su dosificacin en fallo renal no est clara. Hay que tener en cuenta este frmaco como posible desencadenante de agranulocitosis. Las dosis de ibuprofeno son de 400 a 600 mg/4 horas, teniendo en cuenta su efecto gastroerosivo, por lo que puede ser necesario pautar o aumentar la proteccin gstrica. Puede empeorar o desencadenar fracaso renal. Se puede utilizar diclofenaco en perfusin continua (0,004-0,08 mg/kg/hora) en casos de fiebre sin infeccin asociada (fiebre de origen central) teniendo en cuenta que tiene efecto gastroerosivo, por lo que puede ser necesario pautar o aumentar la proteccin gstrica. Puede empeorar o desencadenar fracaso renal. En caso de que la temperatura no se controle con los frmacos antitrmicos se debern utilizar medidas fsicas antitrmicas, siempre y cuando el paciente est adecuadamente sedado y en ocasiones incluso relajado. En nuestra Unidad los mtodos de enfriamiento de los que disponemos son: Mantas de aire fro (poco efectivas) Medidas de contacto: aplicacin de paos fros y hielo sobre el paciente. Las ms efectivas son las medidas de contacto, siguiendo siempre las siguientes pautas de actuacin:

Se aplican sobre la piel del paciente paos fros que se sumergen previamente en agua con hielo (cubriendo trax y abdomen). Estos paos se deben cambiar con frecuencia para que sean efectivos, teniendo cuidado de no empapar los apsitos que pudiera tener el paciente. En pacientes varones debemos tener especial cuidado protegiendo los genitales del contacto directo con el fro. Se preparan bolsas de hielo (disponemos de una mquina dispensadora) introduciendo los cubitos en guantes de ltex que se anudan. Estas bolsas se colocan en contacto con el paciente, pero siempre protegidas con compresas, gorros, etc, para evitar posibles quemaduras por congelacin sobre la piel. Las zonas en las que se colocan las bolsas son: Axilas. Ingles (en varones se debe tener la misma precaucin que con los paos fros). Cuello, sin ejercer presin. Cabeza, introduciendo varias bolsas de hielo en Mallafix y colocndolo a modo de corona. Pero NUNCA en pacientes con craniectom craniectoma descompresiva. descompresiva
Durante
la
aplicacin
de
estas
medidas
debemos
vigilar
estrechamente aquellos signos que nos indiquen que el paciente no las est tolerando, bien porque no est adecuadamente sedado, o bien porque necesita relajacin intravenosa: Tiritona, hipertensin arterial, aumento de la PIC, taquicardia. Ante cualquiera de estos signos se retirarn las medidas fsicas y se avisar al mdico para revalorar la actitud a seguir.
Otra alternativa en caso de fiebre refractaria al tratamiento convencional y a las medidas fsicas antitrmicas es el uso de indometacina, un antiinflamatorio no esteroideo que tiene la ventaja de reducir la PIC produciendo vasoconstriccin, aunque esto supone un riesgo adicional de isquemia cerebral que habr que valorar segn el contexto. La dosis es de 50 a 200 mg/dia repartido en 2-4 tomas. Supone un riesgo de fracaso renal agudo (es el

AINE con mayor riesgo asociado de fallo renal) y requiere pautar o aumentar la proteccin gstrica. En caso de que no se consiga controlar la temperatura o si las medidas fsicas no son bien toleradas, se recurrir a la relajacin muscular en perfusin continua, utilizando para ello vecuronio o cisatracurio (ver apartado 4.2.7 en pgina 13Error! Marcador no definido.).
4.8. Medicaci Medicacin anticomicial

Se utilizar tratamiento anticomicial en todos los pacientes con lesiones de alto riesgo de crisis precoces: Escala de Glasgow inferior a 10 puntos. Fractura-hundimiento craneal. Heridas penetrantes en la cabeza. Contusiones hemorrgicas con afectacin cortical. Hemorragias intraparenquimatosas cerebrales. Epidurales o subdurales agudos (evacuados o no). Aparicin de crisis comiciales en las primeras 24 horas de evolucin. Historia previa de etilismo. De primera eleccin se utilizar fenitoina. La dosis de carga ser de 15-18 mg/kg a pasar en 90 minutos si no se han administrado dosis previas. Puede administrarse en menos tiempo, pero nunca ms rpido de 50 mg/min (1000 mg en 20 min como mximo). La dosis de mantenimiento ser de 5-7 mg/kg/dia repartido en tres dosis (habitualmente 100 mg/8 horas ajustando posteriormente la dosis segn niveles plasmticos). En caso de presentar frecuencias cardacas inferiores a 50 lpm, o que exista cualquier otra contraindicacin a la fenitoina, se utilizar como segunda eleccin el valproato. Las dosis de carga son de 10-15 mg/kg iv en 3-5 minutos, seguido de perfusin continua a 1

mg/kg/h hasta un mximo de 25 mg/kg/da. Las dosis orales habituales son de 20-30 mg/kg/da. Se ajustarn las dosis segn niveles plasmticos. Si no se aprecian crisis comiciales, el tratamiento se mantendr durante una semana y posteriormente se suspender. Si se observa algn episodio de crisis, se realizar EEG y se prolongar el tratamiento ms all de la primera semana (el tiempo total de tratamiento deber ser individualizado).
4.9. Profilaxis antitromb antitrombtica

El riesgo de fenmenos tromboemblicos en pacientes con traumatismos cerebrales graves, en ausencia de profilaxis, se estima en un 20% aunque muchos de ellos son hallazgos sin relevancia clnica. Con todo, la aparicin de una embolia pulmonar supone un serio problema en estos pacientes porque a menudo el tratamiento de la embolia se contraindica por la patologa cerebral. An sin embolia pulmonar, muchos de los pacientes que han sufrido dichas complicaciones trombticas quedan con secuelas secundarias a problemas venosos: disconfort, insuficiencia venosa, y tendencia a ulceraciones que disminuyen la calidad de vida. Es altamente recomendable el uso de compresin neumtica en miembros inferiores (Sistema AVI) en todos los pacientes hasta el momento de alta, excepto si existe alguna patologa local que lo contraindique, como por ejemplo traumatismos o heridas en extremidades (Recomendacin grado III). Las heparinas de bajo peso molecular tambin disminuyen el riesgo de eventos tromboemblicos y con mayor eficacia que la compresin neumtica, por lo que se recomienda su uso segn peso y funcin renal, combinadas con ella (no sustituyndola). Se utilizar nadroparina (Fraxiparina ) a las dosis siguientes: Riesgo moderado: 0,3 ml/24 horas. Riesgo elevado y peso entre 50-70 kg: 0,4 ml/24 horas. Riesgo elevado y peso superior a 70 kg: 0,6 ml/24 horas.

En caso de insuficiencia renal habr que espaciar las dosis cada 48 horas en vez de cada 24 para evitar sobredosificacin. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las heparinas de bajo peso molecular aumentan el riesgo de complicaciones hemorrgicas cerebrales. Por ello su administracin debera haberse al menos valorado en las 72 horas desde el ingreso, pero no deberan pautarse como mnimo en las 24 horas siguientes a cualquier fenmeno hemorrgico o quirrgico. En lneas generales, la presencia de lesiones cerebrales sin hemorragia franca, lesiones medulares completas, laceraciones o contusiones de rganos como pulmn, hgado, rin o bazo, o la presencia de hematoma retroperitoneal asociado a fractura de pelvis, no son por s mismas contraindicaciones absolutas para el uso de heparinas de bajo peso molecular, salvo que exista evidencia de sangrado activo.
4.10. Corticoides
No se emplearn de forma rutinaria en el tratamiento de la hipertensin intracraneal, excepto en caso de que sta sea provocada por patologa tumoral. En dicho caso, se emplear dexametasona a dosis de 8 mg/6 horas en los tres primeros das, reduciendo posteriormente las dosis de forma progresiva hasta suspender el tratamiento a los 10 das.
4.11. Nimodipino
nicamente estar indicado como prevencin del vasoespasmo cerebral en caso de Hemorragia Subaracnoidea espontnea. Se emplear por va oral o enteral a dosis de 60 mg/4h durante 3 semanas. En cualquier caso nos remitimos al protocolo de hemorragia subaracnoidea del Servicio para ms informacin.
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5.
Tratamiento espec especfico de la hipertensi hipertensin intracraneal
5.1. Nivel ptimo de PIC

Se considera hipertensin intracraneal toda PIC superior a 20 mmHg, tanto con sensores intraparenquimatosos como drenajes ventriculares, por lo que en lneas generales ste es el nivel a partir del cual comenzaremos a tratar, aunque el lmite exacto que establezcamos debe individualizarse en cada paciente segn clnica y hallazgos TC, pudiendo situarse en 15 25 segn el caso. En los pacientes que tengan una descompresiva sea de tamao superior a 5 cm, y que tengan la duramadre abierta, se considerar hipertensin intracraneal toda PIC superior a 15 mmHg. Algunos pacientes pueden llegar a sufrir una herniacin con PIC inferiores a las habituales. Por ello, en caso de lesiones focales en uno o ambos lbulos temporales, se considerar hipertensin intracraneal toda PIC superior a 15 mmHg.
Consideraremos como valores de alarma a notificar con carcter de urgencia por el DUE, toda PIC superior a 20 mmHg, o 15 mmHg en caso de que el paciente tenga hecha ciruga descompresiva o presente fenmenos expansivos (por ejemplo hemorragia o contusin) en territorios temporales.
5.2. Nivel ptimo de PPC

Habitualmente, entre presiones arteriales medias (PAM) de 60 y 140 el cerebro adapta la resistencia arteriolar de los vasos para mantener un Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) constante (autorregulacin mecnica). Esta propiedad est abolida hasta en el 50% de los pacientes con TCE grave, por lo que cambios en la PPC pueden provocar cambios en el FSC de forma pasiva. La elevacin forzada de la PPC no se relaciona con elevaciones de la PIC cuando la autorregulacin est intacta. En cambio, cuando est afecta, los resultados son menos

predecibles. Por otro lado, la elevacin forzada de la PPC a cifras superiores a 70 mmHg aumenta el riesgo de distrs respiratorio del adulto (SDRA) hasta 5 veces, y no produce mejores resultados clnicos que situando el nivel en 60. Por ello, actualmente la recomendacin es evitar los esfuerzos activos con volumen y soporte vasoactivo para mantener PPC superiores a 70 (Recomendacin grado II). Deben evitarse tambin cifras de PPC inferiores a 50 (Recomendacin grado III), puesto que los valores bajos se relacionan con bajos niveles de oxgeno tisular y peores resultados clnicos. Esto implica que aunque el cerebro normal es capaz de tolerar valores bajos de PPC, el cerebro enfermo puede hacer isquemia por debajo de dichos niveles. En general, los pacientes con la autorregulacin cerebral intacta toleran cifras de PPC ms altas. En cambio, las cifras de PPC bajas inducen vasodilatacin compensadora, lo que aumenta la PIC. El objetivo de los ajustes hemodinmicos, por tanto, es mantener unas cifras de PPC en torno a 60 (aunque en la prctica los pacientes con autorregulacin intacta pueden manejar adecuadamente valores ms altos, de hasta 70).
5.3. Niveles ptimos de SjO2 y PtiO2

La medicin de la SjO2 se realiza a travs de un catter en el bulbo de la yugular, bien de fibra ptica (lo que permite mediciones continuas) o bien un catter convencional de luz nica (que permite extracciones de sangre). A grandes rasgos, la colocacin de un catter en el bulbo de la yugular se realiza mediante la tcnica de Seldinger puncionando retrgradamente la vena yugular: 1. Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con la cabeza girada ligeramente al lado contrario. 2. Se localiza el cartlago cricoides y el latido carotdeo a esa altura. 3. Se punciona por fuera del latido carotdeo y dirigiendo la aguja a la apfisis mastoides con un ngulo de 30 grados.

4. Se introduce la gua solo lo suficiente para llegar hasta la vena yugular. 5. Se introduce el catter hasta notar un tope (el techo superior del bulbo de la yugular). 6. Se retira un poco el catter (unos 0,5 cm) y se fija en esa posicin. 7. Se realiza radiografa AP de la cabeza (completamente perpendicular al plano de la cara) para comprobar la posicin, que ha de estar a nivel de la mastoides. El control de la posicin es muy importante puesto que puede invalidar los resultados, al realizar las mediciones sobre muestras de sangre que proceden de tejido no solo cerebral.
Deben evitarse valores de SjO2 inferiores a 50% y niveles de PtiO2 inferiores a 15 mmHg, que se relacionan con isquemia cerebral.
Elevadas SjO2 (superiores al 75%) se suelen observar en hiperemia o infartos cerebrales con presencia de tejido cerebral que no extrae oxgeno. Las cifras inferiores al 50-55% se relacionan con isquemia y suelen registrarse durante la hiperventilacin profunda (pCO2 inferior a 30) como tratamiento de la hipertensin intracraneal. Por ello, se recomienda la colocacin de un catter en bulbo de la yugular para monitorizar la SjO2 de forma intermitente o continua cuando se utilice la hiperventilacin profunda como instrumento teraputico. En caso de no utilizar hiperventilacin profunda, la utilidad de la monitorizacin SjO2 no est tan clara. Si el paciente tiene colocado un sensor combinado PIC-PtiO2 los niveles de PtiO2 inferiores a 15 mmHg durante ms de 30 minutos, o inferiores a 6 mmHg independientemente de su duracin, se relacionan con alta probabilidad de fallecimiento y peores resultados clnicos, por lo que estos valores se considerarn una urgencia mdica.
5.4. Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC

En caso de elevacin de la PIC debern descartarse en primer lugar todas aquellas situaciones que lo favorezcan (mala adaptacin al respirador, sedacin o analgesia

inadecuadas, cambios posturales recientes, malposicin de la cabeza o cuello, hipertensin arterial, hiponatremia, fiebre, etc). Si no se encuentra motivo aparente para la elevacin de la PIC, se valorar la realizacin de un nuevo TC para descartar una nueva lesin ocupante de espacio y su evacuacin quirrgica en aquellos casos en que sea superior a 25 ml. Para determinar el volumen de las lesiones en el TC se utilizar el mtodo ABC/2. Para ello se multiplican los dimetros de mayor longitud, grosor y altura, y se divide por dos. Sin embargo, no es til para la valoracin del volumen de hematomas subdurales atpicos localizados en el tentorio o en la hendidura interhemisfrica. Para utilizar el mtodo ABC/2 se realiza lo siguiente: 1. Se selecciona el corte que muestra la lesin hemorrgica de mayor tamao. 2. Se mide en milmetros la longitud mxima de la lesin (dimetro A). Luego se realiza una regla de tres con la escala de la placa para obtener los milmetros reales. 3. La perpendicular al dimetro A da el dimetro B, medida en milmetros y corregido con la escala de la placa. 4. El dimetro C se obtiene restando la posicin de camilla que aparece en la primera imagen en la que aparece la lesin de la ltima. En caso de que no haya nuevas lesiones susceptibles de evacuacin en el TC, se realizar un tratamiento escalonado. Se valorar la respuesta a cada medida aplicada durante un mximo de 30 minutos, y se pasar a la medida siguiente sin retirar la medida previa, que se mantendr en el mximo tolerable an sin ser eficaz.
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5.5. Medidas de primer nivel

5.5.1. Apertura del drenaje ventricular
Si se est monitorizando la PIC a travs de un drenaje ventricular la primera medida a tomar ser abrir temporalmente el mismo permitiendo la salida de 2-5 ml hasta un mximo de 20 ml/h. En caso de que el drenaje ya est abierto pero su dbito sea escaso, se podr reducir temporalmente la altura del mismo (por ejemplo de 20 a 15 cmH20 por encima de conducto auditivo externo). La necesidad de evacuar una cantidad de lquido cefalorraqudeo superior a 20 ml/h se debe considerar un fracaso teraputico y obliga a pasar al siguiente escaln.
5.5.2. Relajantes musculares

Actualmente el uso de relajantes musculares no se recomienda de forma sistemtica. Se utilizan nicamente con el fin de facilitar la adaptacin a la ventilacin mecnica, reducir la actividad muscular, y facilitar el control trmico cuando estos factores son causantes de elevacin de la PIC. En caso de PIC elevada, se administrar un bolo de relajacin (preferiblemente vecuronio), profundizando previamente la sedacin si hay signos de excesiva reactividad del paciente. Si el bolo de relajacin es efectivo y la PIC disminuye, se valorar la necesidad de dejar una perfusin continua. Si el bolo de relajacin no es efectivo, lo consideraremos fracaso teraputico y pasaremos al escaln siguiente. Aunque el bolo no haya sido efectivo para disminuir la PIC, se podr dejar de todas formas la perfusin continua si ha servido para mejorar la adaptacin del paciente a la ventilacin mecnica y se considera que est suficientemente sedado. Nos remitimos al apartado 4.2.7 en la pgina 13 para ms detalles sobre el uso de relajantes musculares.
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5.5.3. Manitol al 20%

Se utilizar preferiblemente en forma de bolo de carga, aunque no hay evidencia suficiente en la literatura que demuestre que esta forma de administracin sea superior a su administracin en perfusin. Las dosis son de 0,25 a 1 g/kg, lo que equivale a entre 90 y 350 cc en cada bolo, no debiendo repetirse antes de 4 horas (Recomendacin grado II). Tiene doble efecto, uno inmediato por expansin del plasma, lo que reduce el hematocrito, aumenta la deformabilidad de los hemates, reduce la viscosidad de la sangre, y aumenta el Flujo Sanguneo Cerebral con lo que aumenta el Transporte de Oxgeno al cerebro. El efecto osmtico, ms retardado, comienza a los 15-30 minutos a medida que se establecen gradientes entre el plasma y las clulas. Este efecto persiste un tiempo variable entre 90 minutos y ms de 6 horas dependiendo de las condiciones clnicas del paciente. Hay que tener en cuenta que la hipotensin arterial, la sepsis, las drogas nefrotxicas, o antecedentes de fallo renal crnico, aumentan el riesgo de fallo renal secundario al tratamiento con sustancias osmticas. El manitol puede provocar efecto rebote dado que atraviesa la barrera hematoenceflica, especialmente tras dosis repetidas o administrado en perfusin continua. Por otro lado, tras su administracin se produce respuesta diurtica por lo que estas prdidas han de reponerse para evitar hipovolemia e hipotensin secundarias (deben evitarse tensiones sistlicas inferiores a 90), por ejemplo reponiendo con suero salino fisiolgico toda diuresis superior a 200 cc en las tres horas siguientes. Las dosis repetidas de manitol han de suspenderse en el momento en que la osmolaridad srica est por encima de 320 mOsm/kg, o la natremia sea superior a 150-155 mEq/l. El uso de manitol sin monitorizacin de PIC se admite en caso de presentarse signos de herniacin transtentorial en el TC o clnica de deterioro clnico neurolgico no atribuible a causas extracraneales (Recomendacin grado III).
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hipert nico al 7% 5.5.4. Suero salino hipert

El salino hipertnico es preferible al manitol en caso de hipotensin o inestabilidad hemodinmica (Recomendacin grado III). La dosis aconsejable es de 1,5 ml/kg en unos 15 minutos que puede repetirse cada 3-4 horas segn respuesta clnica. El efecto osmtico del salino hipertnico se pone en relacin con movilizacin de agua a travs de la barrera hematoenceflica intacta, lo que reduce el contenido de agua cerebral. Tambin puede haber otros efectos sobreaadidos sobre la microcirculacin, al deshidratarse las clulas endoteliales y los eritrocitos, lo que aumenta el dimetro de los vasos sanguneos y la deformabilidad de los eritrocitos, produciendo expansin del plasma y aumento del Flujo Sanguneo Cerebral. El suero salino hipertnico no atraviesa la barrera hematoenceflica tanto como el manitol, y no tiene especial respuesta diurtica en si mismo (salvo por mejora de la hemodinmica). No reduce la tensin arterial sino que puede aumentarla y contribuir a la reposicin de volumen en pacientes hipovolmicos. Tampoco se ha apreciado efecto rebote que s se ha relacionado con el manitol en algunos estudios, ni siquiera tras administraciones repetidas. Tambin ha demostrado ser eficaz en casos refractarios al manitol, por lo que puede ser considerado un coadyuvante al tratamiento con el mismo, o una alternativa en caso de fracaso teraputico con el manitol. Su administracin supone un riesgo potencial de mielinolisis pontina en caso de hiponatremia severa, por lo que esta ha de excluirse previamente. Tambin supone un riesgo de deterioro respiratorio por edema pulmonar en pacientes con patologa cardaca o pulmonar previa. Se debe considerar que su administracin no est indicada cuando la natremia sea superior a 155 mEq/l o inferior a 130 mEq/l.
Para preparar 100 cc de salino hipertnico al 7% se necesitan 70 cc de suero salino 0,9% y 30 cc de ClNa 20%. Para ello se pueden utilizar sueros fisiolgicos de 100 cc extrayendo 30 cc e

introduciendo posteriormente tres ampollas de 10 cc de ClNa 20%, o bien utilizar sueros fisiolgicos de 50 cc e introducir otros 20 cc de suero salino fisiolgico y las tres ampollas de 10 cc de ClNa 20%. Para preparar 150 cc de salino hipertnico al 7% se necesitan 105cc de suero salino 0,9% y 45 cc de ClNa 20% (4 ampollas y media de 10 cc). Hiperventilaci n 5.5.5. Hiperventilaci
Manipulacin del ventilador mecnico para obtener valores de pCO2 inferiores a 30. Esta medida supone un riesgo de isquemia cerebral por lo que debe monitorizarse al paciente con un cateter en bulbo de la yugular (SjO2) con el fin de ajustar el tratamiento. En cualquier caso, la hiperventilacin debe evitarse siempre en las primeras 24 horas de evolucin (en las que el riesgo que isquemia es ms alto), y sus efectos pueden ser deletreos, por lo que su uso debe considerarse como una medida temporal, aunque no est especificado durante cunto tiempo en la literatura. En nuestra unidad esta medida no se realizar de forma rutinaria.
5.5.6. Retirada de las medidas de primer nivel

Cuando el paciente mantenga PIC inferior a 20 de forma sostenida durante al menos 48 horas, se puede comenzar la retirada de medidas, paulatinamente en otras 48 horas, y en orden inverso a su instauracin. Deben evitarse las suspensiones bruscas de los tratamientos de primera lnea, y conviene recordar que el tratamiento de la hipertensin intracraneal en algunos pacientes (especialmente en lesiones difusas Marshall III y IV), puede prolongarse durante varias semanas.
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5.6. Medidas de segundo nivel

Barbit ricos 5.6.1. Barbit
Los barbitricos pueden actuar reduciendo la PIC produciendo vasoconstriccin cerebral pero no isquemia, dado que tambin reducen el consumo de oxgeno y el metabolismo mediante la disminucin de la excitabilidad neuronal por su accin agonista de los receptores GABA. Tambin actan como protectores cerebrales, inhiben la peroxidacin lipdica mediada por radicales libres, e inhiben la excitotoxicidad. Su efecto mximo se consigue cuando el paciente presenta un patrn
electroencefalogrfico de salvas de supresin. Para ello, la dosis de carga es de 10 mg/kg en 30 minutos, con dosis adicionales de 5 mg/kg cada hora en las tres horas siguientes. La dosis de mantenimiento es de 1 mg/kg/h, aunque es mas fiable la monitorizacin de su efecto a travs de EEG para conseguir presilencio electrico (patrn de brote-supresin con pausas de 6-10 segundos aproximadamente, con una frecuencia de 3-5 por minuto), lo que se considera el gold standard de monitorizacin de esta terapia, aunque no hay consenso en la duracin y frecuencia de las mismas en la literatura. Del mismo modo, en la actualidad an no se ha concluido el objetivo teraputico del BiS para la monitorizacin del coma barbitrico. Hasta que la literatura lo establezca definitivamente, proponemos mantener un valor de BiS en torno a 15 con una tasa de supresin en torno al 72%, lo que parece tener buena correlacin con el registro EEG de 3-5 salvas/min. El principal efecto secundario de los barbitricos es la hipotensin arterial, con la consecuente disminucin de la PPC, lo que limita su uso a un subgrupo de pacientes con hemodinmica estable o al menos con una monitorizacin adecuada que permita tratarla. Por otro lado, el tratamiento barbitrico produce midriasis bilateral arreactiva que es indistinguible de la producida en la muerte enceflica, siendo el primer signo que se recupera tras la retirada del frmaco. Otro efecto secundario del tratamiento barbitrico es la hipotermia, lo que contribuye a mejorar el control de la PIC.
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En cualquier caso, ante la ausencia de evidencia sobre el pronstico, no se recomienda el uso rutinario de los barbitricos en el tratamiento de la PIC. Sin embargo se puede considerar la administracin de barbitricos a altas dosis en pacientes hemodinmicamente estables, que se consideren rescatables, y con hipertensin intracraneal refractaria a la mxima aplicacin de las medidas mdicas o quirrgicas para control de la PIC. Es importante asegurar que se mantenga la estabilidad hemodinmica del paciente durante el tratamiento, por lo que en estos casos se recomienda la colocacin de un monitor PiCCO. En la valoracin, se considerar un problema asociado la existencia de cardiopata previa y/o edad superior a 65 aos.
5.6.2. Hipotermia
La hipotermia en el TCE grave podra tener algn beneficio debido a su efecto neuroprotector y reductor de la PIC por vasoconstriccin. La hipotermia moderada (33C) puede valorarse en casos de hipertensin intracraneal superior a PIC de 25, refractaria a las medidas convencionales, como alternativa a los barbitricos. No se recomienda profundizar la hipotermia ms all de ese punto si no se consigue buen control, dado que no parece que mejore los resultados. Nos remitimos al apartado 4.7 en la pgina 17 para ms detalles sobre el control de temperatura. Una vez que la PIC est controlada y no sea necesario mantener la hipotermia, procederemos al recalentamiento del paciente. Para ello, debemos procurar un calentamiento pasivo, retirando las medidas antitrmicas y dejando que el paciente recupere la temperatura, aunque permitiremos un ritmo NO superior a 1C al da, utilizando para ello en caso necesario mantas textiles. Se deben evitar siempre las mantas de aire caliente en estos casos, ya que pueden aumentar la temperatura de forma excesivamente brusca. En nuestra unidad esta medida no se realizar de forma rutinaria.
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Craniectom a descompresiva 5.6.3. Craniectom

Consiste en la realizacin de un colgajo seo, en ocasiones bifrontal, de al menos 12 cm de dimetro con duraplastia, que tiene como objeto aliviar la presin intracraneal. En caso de existir reas de infarto o contusin, puede considerarse realizar tambin una lobectoma de polo frontal o temporal. No est demostrado que mejore el pronstico del paciente y es un procedimiento rodeado de mucha controversia. En espera de resultados de estudios ya puestos en marcha que aclaren sus indicaciones sta tcnica debe realizarse en casos muy seleccionados, valorando la situacin clnica previa, existencia de patologas crnicas, y tipo de lesin cerebral. Si se decide realizar una craniectoma descompresiva debe hacerse de manera precoz (PIC>20 mantenida, de menos de 6 horas, una vez agotadas las medidas de primer nivel), ya que el retraso en su realizacin puede favorecer la aparicin de hipoperfusin focal y hemorragias intracraneales. Los pacientes jvenes evolucionan ms favorablemente, pero no hay evidencia en la literatura que indique un lmite de edad. Las contraindicaciones para realizarla se pueden resumir en: Paciente con CGS=3 tras resucitacin, con pupilas midriticas arreactivas. Edad superior a 65 aos. Lesin neurolgica devastadora que confiera un psimo pronstico. Hipertensin endocraneal incontrolable de ms de 12 horas de evolucin a pesar de medidas agresivas agotadas.
5.6.4. Drenaje lumbar

Clsicamente, el drenaje lumbar se ha considerado contraindicado en los casos de hipertensin intracraneal.
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Sin embargo hay publicados algunos estudios, con pacientes seleccionados, tratados con un drenaje lumbar para evacuacin de lquido cefalorraqudeo, con buenos resultados sobre el control de la PIC en casos de hipertensin intracraneal refractaria a mximas medidas mdicoquirrgicas, sin observarse herniacin iatrognica en ningn caso. Esta medida requiere en cualquier caso vigilancia estrecha, un contaje de plaquetas superior a 100.000/mm3, un INR inferior a 1,6 y realizar un TC en las 24 horas previas en el que debe apreciarse: Ausencia de lesin ocupante de espacio. Cisternas basales presentes, o solo parcialmente borradas. Se conecta el catter a un sistema de recogida con tcnica estril, del mismo modo que en el caso de los drenajes ventriculares, y se fija a 10-15 cm por encima del agujero de Monro. Cuando la PIC sea superior a 20 se abre el drenaje hasta que baje a 10 (en ese momento se cierra), manteniendo siempre un control estricto de la cantidad de LCR que sale.
Si el ritmo de salida de LCR es rpido, es decir, superior a 5 cc en 15 min., se debe cerrar el drenaje y comentar con el mdico. Siempre que se coloque al paciente en decbito a 0 (por ejemplo para manipulaciones), el drenaje ha de mantenerse cerrado.
5.7. Medidas quir quirrgicas

De rutina se realizar un segundo TC de control a las 24 horas del ingreso, dado que en ese primer periodo de tiempo la probabilidad de cambios significativos con relevancia quirrgica es ms elevada. Tambin se realizar a las 24 horas de cualquier ciruga evacuadora o descompresiva con el fin de descartar complicaciones postquirrgicas. Se considera potencialmente quirrgica toda lesin ocupante de espacio superior a 25 ml. En cualquier caso, la decisin quirrgica depender del tamao de la lesin, estado de las
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cisternas basales, de la lnea media, la localizacin de la lesin, clnica del paciente y control de la PIC. La ciruga precoz se indica principalmente en hematomas epidurales y subdurales agudos.
5.7.1. Hematomas epidurales

Los hematomas epidurales son los de mejor pronstico. Frecuentemente su tamao aumenta en las primeras horas y despus se estabiliza, por lo que si el paciente tiene buen nivel de conciencia, escasa desviacin de lnea media y tienen un volumen inferior a 30 ml, puede adoptarse una actitud conservadora manteniendo estrecha vigilancia clnica y mediante TC segn los siguientes criterios: Todo hematoma epidural superior a 30 ml debe ser evacuado independientemente del Glasgow del paciente. Ante un hematoma epidural inferior a 30 ml, menos de 15 mm de grosor, y menos de 5 mm de desviacin de lnea media en pacientes con Glasgow mayor de 8, sin dficit focal, puede optarse por seguimiento radiolgico y clnico estrecho.
5.7.2. Hematomas subdurales

Los hematomas subdurales agudos tienen peor pronstico que los epidurales y tambin pueden aumentar de tamao en las primeras horas. Requieren frecuentemente ciruga urgente. Los subdurales con grosor superior a 10 mm y desviacin de lnea media superior a 5 mm son en principio indicacin de ciruga urgente independientemente del nivel neurolgico del paciente.
5.7.3. Hematomas intraparenquimatosos

Los hematomas intraparenquimatosos suelen ser motivo de ciruga tarda dando prioridad inicialmente al control mdico de la PIC y considerando a la ciruga como medida de rescate, por deterioro clnico, aumento de tamao en el TC, o mal control de la PIC con
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las medidas mdicas de primer nivel. Sin embargo, la decisin quirrgica debe ser individualizada teniendo en cuenta mltiples factores. Factores que van en contra de la cirug ciruga: Buena tolerancia clnica, buen nivel de conciencia y poca repercusin neurolgica. Mal pronstico funcional y vital: Hemorragia masiva con dao neuronal importante. Hemorragia extensa en el hemisferio dominante. Gran deterioro neurolgico, y ms si la instauracin ha sido muy aguda. Rigidez de descerebracin o decorticacin (CGS<5) o prdida de las funciones troncoenceflicas. Coagulopata grave. Pacientes mayores de 70 aos o con pluripatologa. Hemorragia de ncleos de la base o del tlamo. Factores que apoyan el tratamiento quir quirrgico precoz: Lesiones con efecto masa, edema o desplazamiento de la lnea media. Sntomas que pueden atribuirse a la hipertensin intracraneal, al efecto masa o al edema perilesional. Volumen moderado, ni pequeo ni masivo. Aumento persistente de la PIC refractario al tratamiento mdico. Rpido deterioro. Hematomas lobares a menos de 0,5 cm de la superficie cortical o hematomas putaminales. Pacientes jvenes, en los que se tolera mejor la ciruga y son ms vulnerables al volumen al no tener atrofia cerebral.

En resumen, los hematomas intraparenquimatosos sern considerados quirrgicos de forma individualizada si estn en una localizacin accesible (menos de 0,5 cm de la superficie cortical), son lobares, en pacientes jvenes, con volumen moderado, y signos clnicos y/o radiolgicos sugestivos de hipertensin intracraneal. La HSA traumtica, las contusiones o hemorragias de gran tamao, la edad, el sexo masculino y la existencia de trastornos de coagulacin previos, son predictores de que la lesin hemorrgica crecer y precisar ciruga, lo que ser tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones. En cualquier caso y como resumen, toda lesin hemorrgica o traumtica superior a 25 ml de tamao ha de considerarse evacuable quirrgicamente de urgencia aunque los resultados son sensiblemente peores que en los hematomas epidurales y subdurales.
isqu micos 5.7.4. Infartos isqu

En el caso de infartos isqumicos con edema cerebral secundario, existe un protocolo ya establecido con los siguientes criterios que determinan la indicacin quirrgica, siempre en pacientes de edad inferior a 60-65 aos, e ictus en territorio de arteria cerebral media. Criterios cl clnicos en exploraci exploracin inicial: Antecedentes personales: quedan excluidos pacientes con discapacidad severa previa o patologa concomitante grave. Glasgow superior a 8 (valores inferiores se asocian a secuelas muy importantes en caso de supervivencia). Escala NIHSS inicial superior o igual a 15 en ictus derechos, 20 en ictus izquierdos. Ausencia de signos de herniacin, tambin asociados a mal pronstico. Criterios radiol radiolgicos: Volumen mayor de 2/3 del territorio en TC de perfusin realizado a las 6 horas de inicio del ictus.

Volumen superior a 250 cc en TC realizado a las 12 horas de inicio del ictus. Desplazamiento de lnea media entre 5 y 10 mm. Hipodensidad en ms de 2/3 del territorio de la ACM o ms de un territorio vascular afectado.
icoagulaci n y antiagregaci antiagregaci n en pacientes quir quir rgicos 5.7.5. Anticoagulaci Anticoagulaci
Si el paciente estaba recibiendo previamente tratamiento anticoagulante que requiera tratamiento quirrgico urgente (habitualmente epidurales o subdurales), se ha de revertir el efecto de los anticoagulantes con complejo protrombnico previa consulta a Hematologa y despus pasar a quirfano. Si el procedimiento se puede demorar unas 612 horas, se intentar una reversin lenta con vitamina K intravenosa: 1 ampolla i.v. de 10 mg de fitomenadiona (Konakion) diluida a pasar en 15 minutos, pudiendo repetirse la dosis al cabo de 12 horas. Se comprobar en cualquier caso el efecto anticoagulante con nuevo estudio de coagulacin previo a la ciruga. Se debe repetir el TC a las 24 horas tras la ciruga para descartar complicaciones. Tras la intervencin se iniciar tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis profilcticas tan pronto como sea posible (como mnimo se valorar esta posibilidad en las primeras 72 horas tras la ciruga, una vez hecho el TC de control). En caso de medicacin previa con frmacos antiagregantes no estn indicadas las transfusiones profilcticas de plaquetas y solo se valorar su utilizacin si existen complicaciones hemorrgicas ya establecidas, considerando tambin como complicacin hemorrgica cualquier proceso hemorrgico intracraneal. En caso de doble antiagregacin el riesgo de hemorragia es ms elevado, por lo que solo en este subgrupo de pacientes, y si el procedimiento quirrgico es de alto riesgo hemorrgico, se valorar la transfusin profilctica de plaquetas aun no existiendo complicaciones hemorrgicas de ningn tipo.
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Si se decide transfundir plaquetas se pasar un pool de plaquetas antes de ir a quirfano o en el trayecto al mismo. Se transfundir asimismo otro pool al cabo de 12 horas del anterior para evitar complicaciones en el postoperatorio.
5.7.6. Postoperatorios craneales en general

Se harn curas de la herida quirrgica cada 48 horas si est limpia y con buen aspecto. La sutura se retirar a partir del 10 da (entre el 10 y 14 da), de manera alterna si se trata de grafes (grapas), y siempre teniendo en cuenta las particularidades individuales de cicatrizacin de cada herida y paciente. A menudo, en el postoperatorio inmediato se le ha colocado al paciente un drenaje subgaleal, tipo Jackson Pratt, de fuelle o similar, para evitar la formacin de hematomas superficiales. Este drenaje se retirar a las 24-48 horas de la intervencin salvo que en ese tiempo tenga un drenado abundante o dispongamos de otras indicaciones por parte del servicio de Neurociruga. En ningn caso se mantendr el drenaje ms all de 72 horas, puesto que aumenta el riesgo de infecciones locales. Despus de toda intervencin quirrgica, ya sea evacuacin de hematoma, clipaje de aneurisma, o craniectoma descompresiva, se har control radiolgico mediante TC solicitado de urgencia en las 24 horas siguientes, con el fin de descartar complicaciones.
Craniectom a descompresiva 5.7.7. Craniectom

La primera cura se realizar a las 24 horas de la intervencin, lavando con suero salino y aplicando posteriormente un antisptico. Se aprovechar la cura para valorar el estado de la herida:
Signos de infeccin. Prdidas de LCR. Exudado hemtico.
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Abombamiento de la misma, lo que puede indicar una coleccin subyacente de lquido. Hundimiento de la misma, en un paciente portador de drenaje, lo que puede indicarnos un drenado excesivo.
El resto de las curas se realizarn de igual manera, cada 48 horas o siempre que se aprecie que el apsito est manchado o despegado. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre la zona descomprimida, ya que en esa localizacin el cerebro se encuentra totalmente desprotegido. Por los mismos motivos, se evitar siempre colocar un vendaje apretado sobre la craniectoma. Nos remitimos al apartado anterior sobre postoperatorios craneales en general, en lo que respecta a la retirada de grafes y drenajes subgaleales.
enfermer a del sensor intraparenquimatoso 5.7.8. Cuidados de enfermer

Tanto el sensor intraparenquimatoso Camino como el sensor combinado PIC-PtiO2 son dispositivos de fibra ptica, que es relativamente frgil, por lo que hay que extremar las precauciones durante las movilizaciones y traslados del paciente. Una excesiva flexin o acodamiento del cable de fibra ptica puede deteriorar el funcionamiento del transductor. Para evitarlo, se fijar la conexin entre el cable del sensor con el transductor y el monitor a la cabecera de la cama mediante el clamp disponible a tal efecto, con el fin de que el transductor no quede colgando del extremo. Si hay que trasladar al paciente se separarn el cable del sensor y el monitor manteniendo ste ltimo conectado a la red elctrica. El transductor conservar la calibracin, por lo que no ser preciso recalibrar el sistema posteriormente sino simplemente volver a conectar el cable del sensor y el monitor. El punto de insercin del catter se curar lavando con suero salino, con aplicacin de povidona yodada y apsito de gasas cada 48 horas o cuando se observe que el apsito est sucio o despegado.

Se debe avisar al mdico responsable de la cama o, en su defecto, al mdico de guardia en caso de:
Salida accidental del cable de fibra ptica. Rotura del cable. Aumento mantenido de la PIC por encima de los valores establecidos. Si la curva ofrecida por el monitor no se corresponde con una curva de presin. 5.7.9. Cuidados de enfermer enfermera del drenaje ventricular externo
Las manipulaciones del drenaje ventricular externo conllevan un aumento del riesgo de infecciones del SNC tales como meningitis y/o ventriculitis. Por ello es necesario establecer unas pautas que optimicen el manejo de estos dispositivos a efectos de lograr disminuir la incidencia de infecciones relacionadas con los drenajes. 1. Montaje del sistema: no se deben aadir llaves o alargaderas ajenas a las del propio sistema y se montar segn el esquema adjunto en la ilustracin 2. 2. En primer lugar se establece el nivel del sistema: Se coloca el transductor a nivel del agujero de Monro (a la altura del conducto auditivo externo, ver ilustracin 1) y se ajusta la altura del sistema con una regla segn la presin preestablecida por el mdico. Para ello, y tomando el transductor como cero, se deja la lnea del sistema que indica la presin a la altura de los centmetros de agua indicados, habitualmente 10 o 15 cm.
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Ilustracin 1: Transductor de presin en agujero de Monro
Ilustracin 2: Montaje del drenaje ventricular externo
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3. Se debe controlar de nuevo la altura del sistema al menos una vez cada 8 horas, y tambin siempre que se modifique la cabecera de la cama. 4. En caso de que el drenaje est abierto para evacuacin de LCR (que es lo ms habitual), se mantendr abierto y drenando contra la presin establecida. Una vez por hora se pinzar para permitir la medicin de la PIC, durante el tiempo suficiente para que el monitor muestre un valor estable. 5. Se debe registrar el volumen de LCR drenado al menos una vez cada 8 horas, incluido el aspecto y color del lquido. Si se observa que est saliendo lquido con rapidez, vigilar que no se superen los 20 cc a la hora y si es as comentarlo con el mdico responsable de la cama o en su defecto con el mdico de guardia. 6. En las modificaciones de la posicin del enfermo as como en los traslados, se debe pinzar el sistema hasta que haya finalizado el procedimiento, con el fin de evitar que se produzca un drenado excesivo del LCR que podra provocar un colapso de los ventrculos, o incluso el reflujo de LCR hacia el sistema ventricular con el consecuente riesgo de infeccin. 7. La colocacin de un drenaje ventricular no est exenta de riesgos. Por ello, ante cualquier cambio de la posicin del enfermo as como en los traslados, se deben extremar las precauciones para evitar salidas o desplazamientos accidentales. 8. Si se tiene que extraer una muestra de LCR o administrar medicaciones intratecales se extremarn las medidas de asepsia al mximo, utilizando gorro, bata, mascarilla, lavado de manos con solucin alcohlica y guantes estriles. Se evitarn al mximo las desconexiones del sistema. Las extracciones de muestras se realizarn a travs de la llave de tres pasos colocada en el circuito utilizando para ello el dispositivo de goma que incorpora el sistema, desinfectando previamente con alcohol isoproplico.
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9. La cura del punto de insercin del drenaje se realizar con tcnica asptica (al igual que la extraccin de muestras), realizndose un lavado con suero salino, cura con povidona yodada y apsito de gasa cada 48 horas o siempre que se observe que el apsito est manchado o despegado. 10. Todas las conexiones del sistema deben protegerse con gasas estriles empapadas en povidona yodada. 11. En caso de obstruccin del drenaje, avisar al mdico evitando maniobras previas de lavado/aspiracin a travs del mismo para intentar desobstruirlo. Son motivos de alarma para avisar al mdico responsable de la cama o en su defecto al mdico de guardia, cualquiera de los siguientes:
Salida accidental del drenaje. Seccin o rotura del drenaje. Aumento de la PIC por encima de los valores preestablecidos. Observar salida rpida de LCR a un ritmo superior a 20 cc/h Observarse obstruccin o malfuncin del sistema. Cambios significativos en el aspecto del LCR (especialmente aumento de la opacidad en un lquido previamente transparente, o aumento significativo del tinte hemtico).
Administraci n de r r-tPA intratecal 5.7.10. Administraci

En aquellos casos en que exista un vertido hemorrgico intraventricular importante se puede administrar r-tPA intratecal no solo para reducir el riesgo de obstruccin del drenaje, sino tambin para favorecer la lisis del cogulo y su drenaje al exterior. En nuestro servicio disponemos de viales de 20 mg que, una vez reconstituidos, sirven para 24 horas (3 dosis, si se pauta cada 12 horas).

El procedimiento para administrarlo es el siguiente: 1. Retirar una cantidad de LCR equivalente a la que se va a introducir (3,5 ml en total). 2. La dosis habitual de r-tPA es de 3 a 5 mg. Se pueden administrar 8 mg si hay hemorragia intraventricular severa con todos los ventrculos afectados. 3. Se diluir la dosis pautada en 2 ml de salino y se infunde la dilucin a travs del catter. La concentracin de medicacin permitida como mximo es de 4 mg/ml. 4. Se introducen despus 1,5 ml de suero salino para lavar el cateter de medicacin y se deja cerrado hasta un mximo de 2 horas segn la PIC. Si sta aumenta por encima de 25 mmHg (o 20 mmHg si hay ciruga descomprensiva), se debe desclampar el drenaje. 5. Se puede pautar la misma dosis cada 12 horas. Si se administra r-tPA, se recomienda realizar un control de TC a las 24 horas de su inicio. Recordar asimismo que la administracin de r-tPA est contraindicada en aneurismas o malformaciones vasculares no tratadas y en pacientes con coagulopata.
6.
Retirada de tratamientos tratamientos
La retirada de los tratamientos ha de ser paulatina (a lo largo de 48 horas) y en orden inverso a su instauracin (se retira primero el ltimo tratamiento instaurado). La retirada de cada escaln de tratamiento no debe realizarse hasta que el paciente se mantenga con PIC estable inferior a la establecida como lmite durante al menos 48 horas. En caso de rebote o aumento de la PIC al retirar medidas, se reiniciar inmediatamente la ltima que haba sido efectiva. Una vez retirados todos los escalones de tratamiento especficos para el tratamiento de la HTIC, es decir, todas las medidas de primer nivel, se mantendr al paciente sedado con control de PIC durante al menos 48-72 horas dependiendo del aspecto del ltimo control TC. Si durante ese tiempo la PIC se ha mantenido estable e inferior a las cifras

establecidas como lmite, estar indicada la retirada de la monitorizacin PIC (retirada del sensor intraparenquimatoso, o mantener drenaje ventricular constantemente abierto sin mediciones de PIC). En el caso concreto de los drenajes ventriculares, la retirada fsica del mismo depender del motivo por el cual se haba colocado: 1. Si se haba colocado con el fin de monitorizar la PIC y evacuar LCR en caso de aumento de la misma, se puede retirar con los mismos criterios que un sensor intraparenquimatoso. 2. Si se haba colocado con el fin de tratar una hidrocefalia se mantendr previamente cerrado durante 48-72 horas y si no hay cambios clnicos, no aumenta la PIC y el TC de control no muestra aumento de la talla ventricular, se podr retirar el drenaje. Tras la retirada de la monitorizacin PIC, comenzar a reducirse la sedacin de forma progresiva y a valorarse la posibilidad de retirada de la ventilacin mecnica.
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7.
Anexo: Resumen de alarmas para el personal de enfermer enfermera

Alarmas
Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. Focalidad neurolgica de nueva aparicin. Disminucin del nivel de conciencia respecto al previo. Agitacin. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). Vmitos (especialmente sin nuseas). Crisis comiciales. Frecuencias respiratorias >30. Frecuencias respiratorias <10. Trabajo respiratorio. PIC >15 si ciruga descompresiva. PIC >15 si hemorragia o contusin en lbulos temporales. PIC >20 en el resto de los casos, o la que haya establecido su mdico. PPC <50 mmHg SjO2 <50%. PtiO2 < 15mmHg. Bradicardia <50 lpm. Taquicardia >120 lpm. PAS <90 mmHg. PAM <80 mmHg. PAM >110 mmHg. Diuresis < 50 ml/h (medir PVC). Diuresis > 200 ml/h (hacer glucemia capilar). SatO2 <95%. SatO2 <90% (elevar FiO2 y luego avisar). Variaciones superiores a 5 mmHg. Superior a 37C Signos de infeccin. Prdida de LCR. Exudado hemtico. Abombamiento de la craniectoma. Hundimiento de la craniectoma. Salida accidental del cable o rotura del mismo La curva del monitor no parece una curva de presin Salida accidental del drenaje o rotura del mismo Obstruccin o malfuncin del sistema Cambios en el aspecto del LCR (especialmente si se hace ms hemtico) Salida de LCR > 20 ml/h.
Apartado
Exploracin clnica
Clnica respiratoria
PIC
PPC SjO2 y PtiO2 Ritmo EKG Tensin arterial
Diuresis Pulsioxmetro Capnografa Temperatura Curas ciruga descompresiva
Cuidados del Camino Drenaje ventricular
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8.
Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermer enfermera
Resumen de alarmas para Enfermera:

Temperatura: >37C Neurolgico: 1. 2. 3. ". &. '. 7. -espiratorio: 1. 2. 3. ,emodin8mico: Fc+&* >12* lpm T70+2*mm,g T79+:*mm,g T79>11*mm,g iuresis +&*ml;5. medir (<C iuresis >2**ml;5 5acer glucemia capilar Fr>3* +1*pm. signos de traba/o respiratorio 0at12+ 2&3. 0i +2*3 elevar Fi12 ! avisar. 4tC12: 5acer 607 si variaciones de >&mm,g Cambios pupilares Focalidad neurolgica nueva isminucin de nivel de conciencia ! agitacin Ce#alea intensa ! vmitos $especialmente brusca% Crisis comiciales ()C > 2* >1& en descompresiva ! lesiones de #osa posterior ((C +&*mm,g Curas de cirug=a descompresiva: entre 1* ! 1" dia retirar agra#es 0ignos de in#eccin. (>rdida de ?C-. 4@udado 5em8tico. 7bombamiento;5undimiento de la craniectom=a 0alida accidental del cable o rotura del mismo Curva del monitor arte#actada 0alida accidental del drena/e o rotura del mismo 1bstruccin o mal#uncin del sistema Cambios en el aspecto del ?C- $especialmente si se 5ace m8s 5em8tico% 0alida de ?C- > 2* ml;5.
Cat>ter Camino:
rena/e ventricular:
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9.
Anexo: Algoritmo de decisiones cl clnicas
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10. Bibliograf Bibliografa

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PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL

DOCUMENTO MAESTRO DE REFERENCIA

Fecha: Marzo / 2012 Edicin: 01 PTMIV049

Protocolo de manejo de Hipertensi Hipertensin Intracraneal Documento maestro de referencia

AUTORIZADO: 'irecci%n Mdica

(echa: a/ril .,).

Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA

PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL

Fecha: Marzo / 2012 Edicin: 01 PTMIV049

Monitorizacin mnima ..................................................................................................3

Medidas generales ........................................................................................................8

Tratamiento especfico de la hipertensin intracraneal................................................22

Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA

PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL

Fecha: Marzo / 2012 Edicin: 01 PTMIV049

Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA

PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL

Fecha: Marzo / 2012 Edicin: 01 PTMIV049

Atenci Atencin inicial

2.1. Intubaci Intubacin de secuencia r rpida pida

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Monitorizaci Monitorizacin m mnima

3.1. Monitorizaci Monitorizacin neurol neurolgica

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3.2. Monitorizaci Monitorizacin de la PIC

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3.3. Otras monitorizaciones

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4.1. Terapia postural

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4.2. Sedaci Sedacin y analgesia

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4.2.4. Fentanilo y remifentanilo

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sedaci n 4.2.6. Retirada de sedaci

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4.2.7. Relajantes musculares

4.3. Manejo hemodin hemodinmico

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4.4. Manejo respiratorio

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