Anlisis de Orina

Introduccin
El estudio del sedimento urinario es un mtodo diagnstico muy simple en esta poca, en la cual las tcnicas de estudios complementarios son tan complejas. Sin embargo, ste representa un medio diagnstico auxiliar muy valioso, no slo por su sencillez, sino tambin por su rentabilidad. Pero, a pesar de su simplicidad, este mtodo diagnstico slo puede ser aprovechado por el mdico que tiene cierta experiencia en relacionar el cuadro cl nico con los datos obtenidos a travs del sedimento, y es muchas veces una tarea di! cil establecer una correcta correlacin en la pr"ctica diaria. #uando se estudia el sedimento urinario con el microscopio, se reconocen numerosas estructuras con una !orma muy diversa. En primer lugar, se pueden observar clulas de la v a urinaria descendente y de los ri$ones, as como sangre, sales urinarias precipitadas con !orma cristalina o cilindros !ormados en los canal culos renales que aparecen como bandas anchas y estrechas en el campo visual. %l an"lisis ptico de la orina se agrega su examen qu mico a travs de las tiras reactivas, las cuales logran evidenciar la presencia de prote nas, hemat es, leucocitos, nitritos, as como aportan in!ormacin acerca del ph y la densidad. Sin embargo, el mdico debe conocer las limitaciones y ventajas de las tiras reactivas y del estudio del sedimento.

Examen microscpico del Sedimento urinario Mtodos para su anlisis

Microscopio &icroscopio ptico' permite realizar la mayor a de los an"lisis de la orina. &icroscopio de polarizacin' con el cual se logra evidenciar compuestos birre!ringentes. &icroscopio de contraste de !ases' logra reconocer elementos de la orina con menor contraste. (btencin y preparacin de la muestra de orina Para poder e!ectuar un an"lisis representativo, es necesario tener en cuenta ciertos aspectos de importancia' ) *a muestra de orina se recoger" siempre en un recipiente limpio y se examinara dentro de los +, minutos de emitida o bien si es elcaso y dependiendo del tipo de an"lisis se puede guardar en heladera por -+ horas.. ) *a orina se debe agitar antes de extraer la muestra para estudiar el sedimento. ) *a orina podr" ser recolectada por miccin espont"nea, miccin espont"nea con tcnica del chorro medio, cateterismo vesical estril o puncin percut"nea suprapubica de la vejiga.

Mtodo de centrifugacin Es de rigor estandarizar el mtodo para poder obtener resultados comparables. #on centr !uga de mesa se centri!ugan ./ml de orina durante unos 0 minutos a una velocidad de -/// rpm. El sobrenadante se descarta y se agita el sedimento aplicando una gota de este sobre un portaobjetos, extendindolo homogneamente con un cubreobjetos. Examinando la muestra inicialmente con escaso aumento 1.//x2 se obtendr" una visin general, luego se intensi!icar" el aumento 1+//x2, lo cual permitir" identi!icar y contar el n3mero de distintos elementos !ormes. Mtodos de tincin Existen numerosos mtodos de tincin del sedimento de orina. En ocasiones, la tincin !acilita el reconocimiento de distintos elementos. Sin embargo, la inmensa mayor a de los mtodos no son imprescindibles ni o!recen in!ormacin complementaria, sino slo espectaculares im"genes microscpicas y !otogr"!icas. Por eso, apenas se utilizan en la pr"ctica diaria. 4incin de Sternheimer)&albin' permite visualizar leucocitos con un patrn tintorial di!erente 1leucocitos vitales, leucocitos desvitalizados2. 4incin de peroxidasa de 5aye, modi!icada por *ampen' permite reconocer cilindros leucocitarios. 4incin de la grasa con Sudan 666' identi!ica la grasa contenida en clulas o cilindros. 4incin con lugol' para la identi!icacin de leucocitos. 4incin de Eosina' ti$e eritrocitos de color rosa, logrando di!erenciarlos de otros elementos. 7oble tincin con eosina y azul de metileno' otorga color rojizo a los hemat es y cilindros eritrocitarios, di!erenci"ndolo del color azul que toman otros elementos.4incin con rojo neutro y violeta de metilo de Schugt 7oble tensin simultanea de 8uensel 4incin con azul de metileno de *o!!ler 4incin eosino!ilica de 9ansel' Para la deteccin de eosino!iluria, hallazgo caracter stico de la ne!ritis intersticial aguda inducida por medicamentos.

Examen qumico del Sedimento urinario

Tiras reactivas y mtodos tr ido!mtricos

*a tira reactiva es una banda angosta de pl"stico con peque$os tacos adheridos, que contienen un reactivo di!erente para cada determinacin, lo que permite la evaluacin simult"nea de varias pruebas. :n requerimiento cr tico es que las reacciones de las tiras sean le das en el momento indicado despus de haber sido sumergidas en la muestra, y luego deben ser comparadas cuidadosamente con la carta de colores proporcionada por el !abricante. *a utilizacin de tiras reactivas permite la deteccin de diversos elementos que pueden ocasionalmente estar presentes en la orina, siendo su uso de !"cil realizacin, bajo costo y resultados inmediatos. Se trata de la determinacin semicuantitativa de prote nas, glucosa, hemoglobina, mioglobina, leucocitos nitritos, cuerpos cetnicos, bilirrubina, urobilinogeno as como la veri!icacin de Ph y densidad. *a deteccin de prote nas por este medio, permite estimar el grado de albuminuria seg3n la escala crom"tica que acompa$a al !rasco y que varia entre .; 1que corresponde aproximadamente a </ mg=dl2 y +; 1>-/// mg=dl2. El mtodo es relativamente insensible a las globulinas. (rinas alcalinas 1Ph ?2 pueden producir !alsos positivos, al igual que la @enozopiridina y la contaminacin con antispticos como la #lorohexidina y algunos detergentes utilizados en la limpieza del material de vidrio. %simismo, orinas diluidas pueden dar !alsos negativos. (tra !orma semicuantitativa de estudiar la proteinuria son los mtodos t3rbido)mtricos, los cuales consisten en medir la turbidez que desarrollan las prote nas de la orina al precipitar con "cido sul!osalic lico, "cido n trico, "cido tricloroacetico o "cido actico con calor. *a turbidometr a se realiza por !otometr a o ne!elometr a. Estos mtodos son m"s sensibles que las cintas colorimtricas y detectan , mg=dl de prote na. %dem"s, detectan todas las prote nas, y por esta razn, un resultado negativo con la cinta y positivo con un mtodo t3rbido mtrico, indica la excrecin urinaria de prote nas di!erentes a la alb3mina. #uando esto sucede debe estudiarse la posibilidad de proteinuria de Aence) Bones 1cadenas ligeras de inmunoglobulinas2, la cual se asocia con &ieloma o de *isozimuria que acompa$a en ocasiones a las *eucemias &ielociticas. @alsos positivos pueden ocurrir en orinas muy concentradas y cuando hay excrecin urinaria de medios yodados de contraste radiolgico, metabolitos de la 4olbutamida y Sul!as o bien concentraciones altas de Penicilina o #e!alosporinas en la orina. (tros mtodos para determinar proteinuria son de uso menos !recuente en la practica cl nica. Entre ellos esta el mtodo de Aiuret y el @olin=*oCry, que utilizan la !ijacin de prote nas por el cobre y cuanti!ican espectro!otomtricamente los cambios de color que dicha reaccin produce. @inalmente est" la tcnica de 5jeldahl que determina el nitrgeno resultante de la digestin de la prote na, despus de eliminar otros compuestos nitrogenados no) proteicos. Esta ultima tcnica es la m"s precisa y es usada como re!erencia para los dem"s mtodos, pero tiene como desventaja que toma mucho tiempo y es costosa. Elementos !ormes del sedimento urinario

El sedimento normal se halla pr"cticamente vac o, aunque en ocasiones pueden observarse clulas de la v a urinaria e incluso de los genitales externos, as como eritrocitos o leucocitos aislados, cristales, sales amor!as o !ilamentos de moco, resultando el resto de los elementos de probable origen patolgico. *os componentes patolgicos que se observan m"s a menudo son bastante inespec !icos y se evidencian en diversas en!ermedades de la v a urinaria. Eritrocitos ) *eucocitos ) Epitelio ) #ilindros ) #ristales ) (tros

Eritrocitos *os hemat es se eliminan en !orma muy reducida en la orina, incluso en personas normales, con aumento +//x, se puede observar aproximadamente / a - hemat es por campo. Dstos se identi!ican al examen microscpico como discos redondos de color dbilmente amarillo rojizo, con doble contorno 1!ig .2. En las orinas hipotnicas se hinchan y en las hipertnicas se arrugan*a mor!olog a de los hemat es puede revelar el origen glomerular o postglomerular de la hematuria. *os eritrocitos que atraviesan el canal glomerular aparecen Edismr!icosE, es decir, se des!orman, !ragmentan y tienen muescas Estas clulas se di!erencian de los hemat es uni!ormes de origen postglomerular. *a hematuria glomerular se sospecha cuando m"s del ?/F de los hemat es tienen aspecto dismr!ico. 7e todas !ormas, la observacin de hemat es eumr!icos no descarta la en!ermedad glomerular. *os acantocitos, es decir los hemat es en !orma de anillo y evaginaciones, son caracter sticos de la en!ermedad del glomrulo. :n ,F de ellos con relacin a la totalidad de los eritrocitos sugiere !ehacientemente una hematuria glomerular, probabilidad que aumenta aun m"s si el porcentaje aumenta a un ./F. Elementos que apoyan la sospecha de una hematuria de origen glomerular son la presencia simult"nea de cilindros eritrocitarios, granulosos, hialinos 1!iguras -,< y +2.

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*eucocitos #uando se habla de leucocitos casi siempre se habla de granulocitos, y estos indican la presencia de procesos in!lamatorios del ri$n y la v a urinaria. %l examinar un sedimento urinario de una persona sana, pueden detectarse hasta , leucocitos por campo de +//x, sin que esto tenga signi!icado patolgico. Son clulas de tama$o mayor a los hemat es y menor a las clulas epiteliales, con presencia de n3cleo sementado y granulaciones. En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos hallados pueden ser de origen vaginal, sobre todo si se acompa$an de una gran cantidad de clulas de epitelio plano, por lo que el estudio de la orina de chorro

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medio puede ser de gran valor para aclarar esta cuestin. Si adem"s de la leucocituria se evidenciaran cilindros leucocitarios procedentes de los t3bulos, el origen ser a renal y el diagnstico pielone!ritis. En los casos de leucocituria estril 1sin desarrollo bacteriano en los urocultivos2 deber" descartarse tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple as como tambin He!ritis intersticial medicamentosa 1!iguras , y G2.

Epitelio *os elementos epiteliales son !recuentes en el sedimento urinario y su valor diagnstico muy reducido. Existen diversos tipos' ) Epitelio plano' Procede de los genitales externos o de la porcin in!erior de la uretra. Se trata de grandes clulas de aspecto irregular con un n3cleo peque$o y redondo, pudiendo observarse en !orma !recuente un repliegue parcial en el borde celular 1!iguras 0, ? y I2. ) Epitelio de transicin' 4iene su origen desde la pelvis renal, urter y vejiga, hasta la uretra. Su presencia acompa$ada de leucocituria puede indicar una in!lamacin de la v a urinaria descendente. En caso de apreciar anomal as nucleares deber" descartarse un proceso maligno. Estas clulas son m"s peque$as que las del epitelio plano, son redondeadas con EcolaE y su n3cleo es m"s grande y redondo 1!ig. ./2. ) Epitelio tubular o renal' Son clulas algo mayores que los leucocitos y presentan granulaciones. Su n3cleo, de di! cil visualizacin es grande y redondo. *as clulas de epitelio tubular que contienen gotas de grasa muy re!ringentes en el protoplasma, se conocen como clulas granulosas o cuerpos ovales grasos y su presencia sugiere la existencia de un Sme. He!rtico 1!ig. ..2.

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"ilindros *a presencia de cilindros indica casi siempre la presencia de una en!ermedad renal, aunque la evidencia de alguno de ellos 1hialinos y granulosos2 pueden encontrarse en personas sanas tras grandes es!uerzos ! sicos. Por lo general la cilindruria cursa con proteinuria, ya que los cilindros se originan por el espesamiento de las prote nas o su precipitacin sobre todo en el t3bulo distal. *os cilindros son estructuras longitudinales que se corresponden con la luz de los t3bulos y que pueden contener di!erentes elementos. Existen diversos tipos de cilindros' ) #ilindros hialinos' Est" compuestos por una prote na de alto peso molecular 1mucoproteina de 4amm)9ors!all2 que se produce y elimina en cantidades muy peque$as en condiciones normales. Estos cilindros son homogneos, incoloros, transparentes y poco re!ringentes, por lo

que son !"ciles de omitir 1!iguras .- y .<2. Pueden aparecer en !orma aislada en personas sanas o tras la administracin de diurticos potentes como la !urosemida, sin embargo su n3mero aumenta dr"sticamente durante el curso de un Sme. He!rtico. Ho es raro detectar cilindros hialinos con inclusiones celulares 1eritrocitos, leucocitos, epitelio tubular2, lo que determina la presencia de en!ermedad del parnquima renal. ) #ilindros granulosos' (casionalmente pueden aparecer en personas sanas, aunque su presencia se relaciona con en!ermedades agudas y crnicas del ri$n. Suelen ser m"s grandes que los hialinos y presentar inclusiones granulares. Ho es raro observar una mezcla de cilindros hialinos y granulosos 1!iguras .+, ., y .G2.

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@ig .G ) #ilindros creos' Suelen ser m"s anchos que los hialinos, muestran una re!ringencia mucho mayor y no son !"ciles de omitir. Presenta muescas o hendiduras !inas en sus bordes, que se dirigen perpendicularmente al eje longitudinal del cilindro. @ig .0 Su presencia indica siempre una en!ermedad renal crnica grave en un paciente con insu!iciencia renal crnica avanzada, pero en ocasiones puede observarse en la !ase de recuperacin de la diuresis luego de una @ig .? per odo de anuria 1!iguras .0 y .?2. ) #ilindros epiteliales' Est"n compuestos de epitelio tubular descamado. Su presencia se aprecia especialmente en la !ase de recuperacin de la diresis luego de una !alla renal aguda por necrosis tubular isqumica o txica. Son poco !recuentes. ) #ilindros con inclusiones lip dicas' Se di!erencian de los epiteliales por la inclusin de gotas de grasa en las clulas tubulares. Se observan en el curso de un Sme. He!rtico 1!ig. .I2. @ig .I ) #ilindros eritrocitarios' Se componen de eritrocitos hinchados que se adhieren a una sustancia !undamental hialina. 6ndican siempre el origen renal de la hematuria y por consiguiente se trata de un hallazgo muy valioso. %parecen !undamentalmente en la Jlomerulone!ritis aguda y crnica y tambin en la He!ropat a l3pica, panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana asociada a Jlomerulone!ritis 1!iguras -/, -., -y -<2.

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@ig -< ) #ilindro leucocitario' Se producen cuando ocurre una exudacin intensa de leucocitos y al mismo tiempo se eliminan prote nas por el t3bulo. Su presencia tiene !undamental importancia ya que demuestra que la in!lamacin es de origen renal, casi siempre, a causa de una pielone!ritis 1!iguras -+, -, y -G2.

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"ristales *os cristales pueden adoptar m3ltiples !ormas que dependen del compuesto qu mico y del ph del medio. En comparacin con otros elementos de la orina, los cristales slo poseen signi!icacin diagnstica en muy pocos casos. ) :ratos' Se encuentran en !orma amor!a en orinas "cidas 1!ig. -02 o con!ormando un cilindro, lo que puede llevar a con!usin. #uando se eliminan en grandes cantidades, se reconocen macroscpicamente como un precipitado rojo)pardo 1polvo de ladrillo2. ) :rato diamnico' %parece en orinas ligeramente alcalinas como peque$as es!eras de color amarillo pardo. Ho tiene ning3n signi!icado diagnstico especial. ) Kcido 3rico' En la orina "cida pueden adoptar m3ltiples !ormas 1cuadros romboidales, !ig. -?, rosetas, !ig -I, pesas, barriles, bastones2. Son !recuentes en orinas concentradas, como ocurre en la !iebre, en la gota y en la lisis tumoral. ) (xalato de calcio' Es incoloro y muy birre!ringente. Es caracter stica su !orma en sobre de carta. Se producen con gran !recuencia luego de la ingesta de alimento ricos en oxalato 1!iguras </ y <.2. ) Sul!ato de calcio' Se observan como agujas largas y !inas. Son raros y slo se detectan en orinas muy "cidas. ) @os!ato amnico)magnsico' Se aprecian como !ormas incoloras en Etapa de ata3dE en la orina alcalina. %parecen como consecuencia de la !ermentacin amoniacal en casos de bacteriuria marcada 1!ig. <-2. ) #istina' Se detectan en orinas "cidas como cuadros hexagonales incoloros. Se observan en la cistinuria, trastorno congnito de la reabsorcin tubular de cistina 1!iguras << y <+2.

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@ig <+ #tros #uerpos cilindroides y pseudocilindros Es importante conocer estas estructuras para no con!undirlas con los verdaderos cilindros. 4ienen !orma de banda longitudinal, acaban en punta por los extremos o @ig <, se disponen en !ilamentos. Su origen no est" bien determinado 1!ig. <,2. 4ricomonas Se destacan en el sedimento urinario por su movilidad, por lo que no basta con observar una imagen inmvil con un aspecto sugerente. Se trata de estructuras redondas u ovaladas que disponen de cuatro !lagelos en uno de los polos, generalmente mviles. Su tama$o es aproximadamente - a < veces mayor que el de los leucocitos. Suelen encontrarse en la orina de mujeres con in!eccin vaginal y en ocasiones indican in!eccin vesical 1!ig <G2.

$aloracin diagnstica de los distintos elementos del sedimento urinario

% continuacin se describir" la valoracin diagnstica y el diagnstico di!erencial de los distintos elementos !ormes y no !ormes que se reconocen al microscopio. Elemento Eritrocituria @recuente 4odas las !ormas de Jlomerulone!ritis %!eccin renal de las en!ermedades sistmicas 4umores benignos y malignos &enos @recuente Laro

6n!eccin primaria En!ermedades 4uberculosis in!ecciosas Es!uerzo He!ropat a diabtica ! sico considerable Pielone!ritis He!ritis 6nsu!iciencia cardiaca intersticial He!ropat a 9ematuria benigna toxica En!ermedades !amiliar Personas

del ri$n y la v a renales hereditarias urinaria He!rolitiasis &icrohematuria 4raumatismos asintom"tica Poliquistosis 4rombosis de los vasos renales 7i"tesis hemorr"gica *eucocituria Pielone!ritis 4odas Jlomerulone!ritis las en!ermedades Lechazo de trasplante in!lamatorias de la v aEn!ermedades urinaria descendente sistmicas con He!ritis intersticial a!eccin renal He!ritis intersticial aguda de origen medicamentoso

sanas

Eosino!iluria

Jlomerulone!ritis r"pidamente progresiva Prostatitis aguda Poliquistosis renal %miloidosis renal He!ritis intersticial Es!uerzo ! sico considerable Jlomerulone!ritis He!ritis intersticial

#ilindro eritrocitario 4odas las !ormas de Jlomerulone!ritis %!eccin renal de las en!ermedades sistmicas #ilindro leucocitario Pielone!ritis aguda y crnica

#ilindro bacteriano Pielone!ritis aguda y crnica #ilindro hialino 4odas las Es!uerzo ! sico en!ermedades renales agudas y crnicas 1sobre todo con Sme. He!rtico2 Li$n de estasis por insu!iciencia renal 7iurticos potentes Sme. !ebril %lbuminuria ortostatica

#ilindro granuloso 4odas las %!eccin renal en el Es!uerzo ! sico en!ermedades renales mieloma agudas y crnicas

#ilindro creo

4odas las en!ermedades renales crnicas avanzadas 4odas las en!ermedades renales

6nsu!iciencia renal aguda

#ilindro graso, clulas con

6nsu!iciencia renal aguda He!ropat a

inclusiones grasas, con Sme. He!rtico gotas de grasa

diabtica %rteriosclerosis

Epitelio plano

#ontaminacin de los Porcin in!erior de la genitales externos uretra en el varn y la !emeninos mujer

Epitelio de transicin 6n!lamacin de la v a Personas sanas urinaria descendente

Epitelio renal o tubular

En!ermedades v ricas Pielone!ritis generalizadas Jlomerulone!ritis He!ropat a toxica Leaccin de rechazo al trasplante renal En!ermedades v ricas #omienzo de la generalizadas diuresis en la 6L% Pielone!ritis Jlomerulone!ritis 4umores de la v a urinaria Hecrosis papilar 6n!eccin por tricomonas de la v a urinaria y de los genitales

#ilindro epitelial

%grupaciones celulares 4ricomonas