UNIVERSIDAD CATLICA DE CUENCA

COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO

UNIDAD COORDINADORA DE ESTUDIOS NO PRESENCIALES (UCENP)

FACULTAD DE SICOLOGA CLNICA

SIQUIATRA CONTENIDO CIENTFICO

Sic Clin. Mara Alexandra Padilla S

CUENCA- ECUADOR 2013-2014

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UNIDAD # 1 CONCEPCIONES GENERALES DE LA SIQUIATRA

OBJETIVOS OPERACIONALES
Luego del estudio de la presente unidad el estudiante estar en capacidad de: Describir brevemente la Historia de la Siquiatra Conocer las definiciones de Siquiatra y de Salud Mental, como categoras diferentes pero relacionadas. Determinar las relaciones de Siquiatra con otras ciencias. Conocer los factores que inciden positiva y negativamente en la Salud Mental. Reconocer el concepto de estrs y distinguir el estrs normal del patolgico, dentro de los factores que afectan a la Salud Mental. Identificar los temas importantes dentro de la sicofarmacologa como: farmacocintica, farmacodinamia, reacciones adversas e interacciones farmacolgicas.

CONTENIDOS
1.- HISTORIA DE LA SIQUIATRA 1.1.- ANTIGEDAD CLSICA 1.2.- EDAD MEDIA 1.3.- TIEMPOS MODERNOS 1.4.- SIGLO XX 1.5.- SIQUIATRA ACTUAL 2.- DEFINICION DE SIQUIATRA 3.- RELACION DE LA SIQUIATRA CON OTRAS CIENCIAS 4.- FACTORES QUE AFECTAN LA SALUD MENTAL 5.- SICOFARMACOLOGIA 5.1.- FARMACOCINTICA 5.2.- FARMACODINAMICA 5.3.- REACCIONES ADVERSAS 5.4.- INTERACCIONES FARMACOLGICAS 6.- HISTORIA SIQUITRICA 7.- CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

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ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero, dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO 1.- HISTORIA DE LA SIQUIATRA

La historia de la Siquiatra es tan antigua como la de la Medicina. Desde que existe registro escrito el hombre ha tratado de resolver el problema de la enfermedad mental, sea a travs de medios mgicos, como exorcismos realizados por hechiceros u hombres brujos, sea a travs de procedimientos tcnicos como las trepanaciones encontradas en crneos en el Per, que muestran como el hombre precolombino ya identificaba los problemas atribuidos entonces a espritus malignos que se introducan al interior del hombre a travs de la caja craneana. La dicotoma entre el exorcismo y la trepanacin ha marcado el desarrollo de la Siquiatra como especialidad, encontrndose hasta hoy quienes buscan la base espiritual, hoy denominada psquica de los trastornos emocionales, y quienes confan en que la exploracin del funcionamiento cerebral dar la base para la mejor comprensin y tratamiento de las enfermedades mentales. En esta aparente contradiccin entre psicologistas y biologicistas, el ejemplo peruano es decidor, ya que los incipientes neurocirujanos trepanadores incaicos buscaban liberar "espritus malignos", a quienes haba que ayudar a escapar del interior del crneo. Muy probablemente hoy se busca una aproximacin complementaria, que integre la naturaleza espiritual y fsica de la persona. Se revisar a continuacin cmo se ha enfrentado la tarea del psiquiatra a lo largo de los siglos.

1.1.- ANTIGEDAD CLSICA

La escuela griega de Knos, cuyo principal exponente fue Hipcrates, desarroll un esquema complejo de la enfermedad mental, considerada como un fenmeno natural y explicada como un desajuste entre los cuatro humores bsicos que interactuaban equilibradamente en el cuerpo: la sangre, la bilis negra, la bilis amarilla y la flema.

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Estos humores provenan de la combinacin de las cuatro cualidades bsicas de la naturaleza: fro, calor, humedad y sequedad, En el plano caracterolgico, los escritos hipocrticos describieron tambin cuatro temperamentos bsicos (sanguneo, colrico, melanclico y flemtico), segn el predominio de un humor sobre otro en el equilibrio natural antes descrito. Cuando este equilibrio se alteraba apareca la enfermedad mental, que se clasificaba en tres categoras: la mana, la melancola y la frenitis (o inflamacin de los nervios). La teora hipocrtica se basaba en caractersticas corporales del sujeto y contaba con un sofisticado aparato conceptual basado en la nocin de homeostasis o balance entre principios bsicos naturales. La influencia de este punto de vista fue marcada durante toda la civilizacin griega y romana, extendindose hasta nuestros das a travs de los rabes, quienes mantuvieron las doctrinas hipocrticas durante el dominio brbaro en Occidente. Los romanos aceptaron los conceptos griegos, tanto hipocrticos como platnicos. Platn distingua diversos tipos de alteraciones mentales: orgnicas, ticas y divinas, Por otra parte destacaba los aspectos tiles para la sociedad de la poesa ("locura divina") y de la capacidad proftica de los insanos mentales. Entre los autores helensticos que desarrollaron estos temas hay que mencionar a Asclepades, quien enfatiz el papel de los aspectos ambientales en el desencadenamiento de los trastornos mentales y se opuso al encierro carcelario de estos pacientes. Areteo, por su parte sugiri que estos trastornos eran procesos normales exagerados, y Sorano ampli la clasificacin hipocrtica incluyendo a dos cuadros como de origen mental: la histeria y la hipocondra. Hasta entonces ambas condiciones se haban relacionado con bases anatmicas especficas: el tero en la histeria y el hipocondrio en la hipocondra. Galeno fue el gran sintetizador del conocimiento mdico clsico. Separ las causas de los trastornos mentales en orgnicas (lesiones encfalocraneanas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temores, problemas amorosos o econmicos) Para l la salud mental dependa de la armona entre las diversas partes del alma: sensual, irracional y racional.

1.2.- EDAD MEDIA

Las sucesivas invasiones de tribus germnicas y la cada de Roma hicieron desaparecer la anterior tradicin de Europa, mantenindose en ciudades como Alejandra en Egipto y en el mundo rabe, donde se fund el primer hospital mental, en Bagdad en el ao 792 d.C, y donde mdicos preclaros como Avicena desarrollaron una preocupacin por los alienados mentales. En Occidente el tratamiento de estos pacientes fue asumido por la Iglesia, que los cuid en los monasterios primero y en hospitales para enfermos mentales despus. El cristianismo introdujo una valoracin personal para todo enfermo, fuera orgnico o mental, valoracin que fue incorporada por diversas rdenes religiosas. En Espaa surgi una de ellas, con vocacin especial hacia los enfermos mentales, fundada por San Juan de Dios, y la cual construy un nmero de hospitales mentales primero en la Pennsula Ibrica y luego en el Nuevo Mundo. El primer hospital en nuestro continente, el de San Hiplito en Mxico fue fundado en 1567. Un aspecto menos positivo en esta etapa fue el volver a considerar a los enfermos mentales como posedos por el demonio, y el tratarlos como herejes y brujos, llegando hasta los juicios por la Inquisicin y la condena a la hoguera. Estas teoras y sus consecuencias prcticas fueron sistematizadas por dos dominicos, J. Spranger y H. Kraemer en su publicacin de 1487 el MALLEUS MALLEFICARUM ("Martillo de las Brujas") que orientaba hacia la deteccin, examen y condena de las brujas. Estas prcticas se mantuvieron en Occidente hasta el siglo XVIII, tanto en Europa como en el Nuevo Mundo, donde los puritanos realizaron autos de fe hasta avanzado el siglo XIX.

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En el Renacimiento aparecen los cuestionamientos de los procedimientos anteriores; en Espaa J.L. Vives y en Holanda J. Weyer defendieron la calidad de enfermos de los brujos. J. Weyer ha sido considerado hasta hoy el padre de la psiquiatra moderna. Desarroll una notable visin del tratamiento verbal o psicoteraputico, centrando la prctica del mdico en la relacin teraputica, la comprensin y la observacin de los pacientes. Este cambio de punto de vista llev a la fundacin de hospitales mentales especializados. Fuera de los hospitales espaoles ya mencionados, se fund un hospital en Pars en 1641, uno en Viena en 1741 y otro en Williamsburg (Virginia) en 1773.

1.3.- TIEMPOS MODERNOS

Poco despus de la Revolucin Francesa, P Pinel (1745-1826) se transform en una figura paradigmtica de la siquiatra, cuando liber a los alienados de hospitales mentales parisienses de sus cadenas, y transform estos lugares en centros asistenciales dignos con una preocupacin por los aspectos morales de la vida de los enfermos. Los resultados del "tratamiento moral" de P Pinel fueron asombrosos para la poca: rpidamente fueron copiados por W. Tuke en Inglaterra, por Fricke en Alemania y por B. Rush en los EE.UU. En este ltimo pas se fundaron en un perodo de 40 aos 32 hospitales para enfermos mentales bajo la influencia de una activa promotora del concepto anterior llamada D. Dix. El cambio de actitud recin descrito permiti el desarrollo de la Siquiatra como especialidad acadmica. El sucesor de P. Pinel en La Salpetriere fue J-E. Esquirol quien public DES MALADIES MENTALES, tratado de gran valor clnico, en el cual se describieron por primera vez las alucinaciones y la por l denominada monomana, equivalente a nuestra ideacin paranoide. Apareci una brillante plyade de psicopatlogos franceses que a lo largo del siglo XIX describieron una gran cantidad de sntomas y signos mrbidos. Entre ellos se puede mencionar a J-P Falret, BA Morel, J.J. Moreau de Tours, V. Magnan, C. Lasgue, J-G. Baillarger, P Janet y J. Sglas. En Alemania, el giro hacia la siquiatra moderna lo marc W. Griesinger, con su libro PATOLOGA y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES. En l se delimit y sistematiz el modelo organicista al afirmar por primera vez el principio que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales. A W. Griesinqer se agregaron nombres de destacados psiquiatras tales como K.L. Kahlbaum, E. Kraepelin, T. Meynert, C. Wernicke, K. Westphal y otros. Todos ellos posibilitaron una nosografa acabada a travs de una devocin por la clnica que se plasma en minuciosas descripciones de cuadros clnicos de pacientes hospitalizados. Esta "siquiatra pesada" de enfermos que vivan crnicamente en instituciones psiquitricas se centr en las grandes psicosis, y desde una perspectiva negativa, no se incluyeron las alteraciones "menores" pero ms frecuentes: las as denominadas neurosis. La orientacin general fue orgnica, buscando en el cerebro la explicacin de las enfermedades mentales. Algunos de los logros de este enfoque fueron el descubrimiento de la sfilis como la causa de la demencia de la parlisis general progresiva, la deteccin de deficiencias de tiamina en los pacientes con sndrome de Wernicke, y el papel del alcohol en el sndrome de Korsakoff. El enfoque inaugurado por la psiquiatra alemana del siglo XIX se ha denominado psicopatologa descriptiva, y fue desarrollado en forma ms central a la vuelta del siglo por la gran figura de esa poca: E. Kraepelin, un discpulo de W. Griesinger.

1.4.- SIGLO XX
E. Kraepelin public en 1883 la primera edicin de su TRATADO DE SIQUIATRA, que tuvo sucesivas revisiones por el autor hasta 1927. A lo largo de este perodo, construy un sistema clasificatorio de los trastornos mentales en el que agrupaba sntomas que habitualmente aparecen juntos, lo que lo haca suponer que se trataba de enfermedades en el sentido clsico mdico del trmino: una causa, historia natural y pronstico previsibles, y eventualmente un tratamiento especfico dirigido a la causa que se presupona era somtica.

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En 1899 delimit en forma definitiva las dos enfermedades fundamentales: la sicosis manaco-depresiva y la demencia precoz (rebautizada posteriormente como esquizofrenia por el siquiatra suizo E. Bleuler). La demencia precoz fue descrita como una sntesis de enfermedades hasta ese entonces diversas, tales como la hebefrenia de E. Hecker y la catatonia de K. Kahlbaum. Otro autor surgido a fines del siglo XIX fue S. Freud, neuropatlogo austrohngaro que se interes por los cuadros menores descuidados por los grandes psicopatlogos alemanes: las neurosis. Elabor para explicar estos sndromes la teora psicoanaltica, producto de la aplicacin de un mtodo destinado a analizar las producciones verbales de sus enfermos (el psicoanlisis). Una tercera figura seera de comienzos del siglo XX fue el fisilogo ruso I. Pavlov, quien junto con E. Thorndike, autor de la ley del efecto dieron la base terica para la aproximacin conductista. Los estudios del primero sobre los reflejos condicionados facilitaron que el americano J. B. Watson desarrollara terapias basadas en cambios conductuales y estudios sobre neurosis experimentales inducidas por mal aprendizaje de comportamiento.

1.5.- SIQUIATRA ACTUAL

Con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial el eje de los desarrollos siquitricos pas del mundo germano al anglosajn, y emergieron nuevos modelos y paradigmas alternativos a la tradicin alemana de ricas descripciones clnicas. La siquiatra de uno de los pases vencedores de ese conflicto, los EE.UU., adopt el punto de vista del psicoanlisis, debido en parte a la masiva emigracin de psicoanalistas -antes y durante esa guerra- producto de la persecucin nazi de los seguidores de S. Freud, y de la consideracin del psicoanlisis como "una ciencia juda". Despus de un perodo de hegemona cultural franca de la siquiatra dinmica desde los cincuenta hasta los setenta, en la dcada del ochenta se produjo en ese pas una vuelta a las descripciones clnicas cuidadosas desarrolladas por autores neokrapelinianos tales como J.P. Feighner, S. Guze y R. Spitzer. Este retorno a la clnica se vio fomentado por la progresiva aparicin de medicamentos ms especficos y ms potentes que tenan la ventaja de actuar sobre cuadros clnicos bien delimitados. Desde esta perspectiva los avances en neurofisiologa y en neuroqumica potenciaron el desarrollo actual de la siquiatra biolgica, que ha vuelto a proponer la frase paradigmtica de W. Griesinger: "los trastornos mentales son alteraciones cerebrales". Vallejo Ruiloba (1998) ha sistematizado las aproximaciones actuales a los trastornos mentales de la siguiente manera:

TENDENCIAS ORGANOMECANICISTAS

Esta orientacin sigue el modelo orgnico que considera que la enfermedad y sus sntomas son consecuencia directa de trastornos somticos concretos, normalmente cerebrales. Estos trastornos se localizan anatmicamente en diversos lugares del cerebro. As, siguiendo a K. Kleist, por ejemplo, la esquizofrenia se relaciona con disfunciones interhemisfricas, y las depresiones endgenas con neurotransmisores cerebrales y receptores especficos. Esta posicin biologicista ha recibido progresivo mpetu con el desarrollo de tcnicas que permiten estudiar mejor la funcionalidad y estructura cerebrales (tomografa axial computarizada, estudios de perfusin cerebral como el SPECT, resonancia nuclear magntica, etc.)

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TENDENCIAS ORGANODINMICAS

Este enfoque, ms que vincular los problemas a estructuras y funciones cerebrales especficas, y basndose en la visin neurolgica de H. Jackson, se refiere a que existe una estructura psquica dinmica, que se desorganiza en la enfermedad para reorganizarse en un nivel inferior ms primitivo. Para estos autores, cuyo principal exponente es el francs H. Ey, la mente se estructura en funcin de un armazn dinmico e integrado de diferentes funciones psquicas, de la conciencia y de la persona. Cuando se producen anomalas en el desarrollo o enfermedades especficas se desorganiza esta jerarqua y aparece el caos psquico

TENDENCIA CONDUCTUAL

sta se basa en el conductismo de l. Pavlov y J. Watson, centrndose en la descripcin y modificacin de los comportamientos normales y anormales, sin focalizar la atencin en las alteraciones cerebrales subyacentes. Se rechazan las bases orgnicas propuestas por las tendencias anteriores, para centrarse en las alteraciones del equilibrio sujeto-medio que a su vez se expresan en patologas del aprendizaje. Esta tendencia constituye una aproximacin funcional y ambientalista extrema. La teora del aprendizaje fue desarrollada por tericos como C. Hull, J. Wolpe y H. Eysenck, y su aplicacin a diversos problemas clnicos la realizaron J. Wolpe. B. Skinner y A. Bandura. Este ltimo insiste en el aprendizaje social. Autores contemporneos como l. Marks aplican este enfoque al tratamiento de las fobias y obsesiones.

TENDENCIA PSICODINMICA

Esta aproximacin deriva del psicoanlisis freudiano, a su vez influido por autores franceses que haban estudiado el cuadro clnico de la histeria ( Charcot) o los fenmenos de autohipnosis ( Liebault y Janet). El psicoanlisis original se centr en el tratamiento de cuadros histricos, pero luego se ampli a diversas formas de neurosis y trastornos del carcter. S. Freud en la etapa inicial de su obra desarroll una tcnica especfica de tratamiento, el psicoanlisis que aplic a diversos cuadros clnicos en forma acuciosa y con descripciones clnicas detalladas. Luego teoriz acerca de sus hallazgos, formul dos teoras sucesivas: una topogrfica, centrada en los conceptos de consciente, preconsciente e inconsciente y otra estructural, en la que describi tres instancias psquicas: el Yo, el Ello y el Sper Yo. Luego ampli sus estudios al terreno de la civilizacin y de la cultura, con escritos antropolgicos que han sido los ms discutidos de su amplia obra escrita.

TENDENCIA SOCIOGENTICA

Esta aproximacin enfatiza el papel del ambiente y la cultura en la gnesis de la enfermedad mental. Desde los estudios iniciales de socilogos como E. Durkheim en el siglo XIX, que demostraron que haba una relacin entre anomia social y frecuencia de comportamientos suicidas, se lleg a aproximaciones comunes de la antropologa cultural y de la etnosiquiatra enunciados por autores tales como R. Benedict, B. Malinowsky, M. Mead y A. Kardiner. Desde otro ngulo, la escuela de Palo Alto en California (G Bateson, P Watzlawick, D. Jackson) estudi la comunicacin humana desde la teora de la informacin. G. Bateson por ejemplo, enunci su teora del doble vnculo en las familias esquizofrenoqenticas. Paralelamente a lo anterior, se desarrollaron intervenciones psiquitricas que privilegiaban el rol de la comunidad. M. Jones organiz las primeras "comunidades teraputicas" en Londres en la dcada de 1940; surgieron los hospitales de da con fuerte nfasis en la terapia ocupacional y en la interaccin grupal y se formaron los primeros clubes de enfermos. Estas aplicaciones teraputicas del enfoque sociogentico favorecieron la aparicin de aproximaciones ms radicales.

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La antisiquiatra (R. Laing y T Cooper en Inglaterra y T Szasz en los EE.UU.), concibi a la Siquiatra como un organismo represor del Estado, que patologiza a los disconformes con el orden social existente. Se desconoce as la existencia de cuadros clnicos individuales y se privilegi la funcin social de la especialidad. Se plante que "sanar no es volver hacia el conformismo, sino trascender hasta la transposicin social". T Szasz cuestion desde una perspectiva tica a la siquiatra institucionalizada comparndola a la Inquisicin, y a los psiquiatras los consider modernos "cazadores de brujas". Para l, la enfermedad mental es un mito, una invencin de los siquiatras. La siquiatra democrtica en Europa -especialmente en Italia- basndose en una visin marxista, plante en ese pas la necesidad de desmantelar la psiquiatra institucional. Para F. Bassaglia, por ejemplo, esta psiquiatra perpeta una relacin de poder entre mdico y paciente que excluye a un miembro sistemticamente en la toma de decisiones. En la prctica este enfoque se ha traducido en una legislacin que favorece la reduccin del nmero de camas psiquitricas y aumenta el tratamiento ambulatorio y en la comunidad de los trastornos mentales. Los puntos de vista anteriores tuvieron su auge en la dcada de 1970 y hoy han sido reemplazados por los enfoques biolgicos. Sin embargo, han dejado como legado una actitud ms humana hacia los enfermos mentales, una tendencia hacia el tratamiento ambulatorio en vez de las hospitalizaciones prolongadas prevalentes, y el desarrollo de sistemas de integracin entre servicios de salud mental y de salud general.

2.- DEFINICION DE SIQUIATRA

La siquiatra (del griego psiqu, alma e iatria, curacin) es la especialidad mdica dedicada al estudio de la enfermedad mental con los objetivos de prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas con trastornos mentales y asegurar la autonoma y la adaptacin del individuo a las condiciones de su existencia. En el siglo XIX por primera vez aparece el concepto de enfermedad mental y por ende es parte de la Medicina. Salud mental o estado mental es la manera como se reconoce, en trminos generales, el estado de equilibrio entre una persona y su entorno socio-cultural lo que garantiza su participacin laboral, intelectual y de relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de vida. Los conceptos de salud mental incluyen el bienestar subjetivo, la autonoma y potencial emocional, entre otros. La observacin del comportamiento de una persona en su vida diaria es la principal manera de conocer el estado de su salud mental en aspectos como el manejo de sus temores y capacidades, sus competencias y responsabilidades, la manutencin de sus propias necesidades, las maneras en las que afronta sus propias tensiones, sus relaciones interpersonales y la manera en que dirig e una vida independiente (www. wikipedia.org).

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3.- RELACION DE LA SIQUIATRIA CON OTRAS CIENCIAS

La siquiatra se relaciona con varias ciencias, independientemente que sea parte de la medicina, en efecto tiene relacin con la: neurologa, sicologa, sociologa, lingstica, filosofa e incluso con el arte y la religin. Con la neurologa que constituye el soporte biolgico de la siquiatra al estudiar el sistema nervioso central, perifrico y sus bases endcrinas y bioqumicas. Con la sicologa al ser esta rama que estudia la actividad squica normal, y en lo patolgico con la psiquiatra. Con la sociologa que estudia los factores socio-culturales en donde se desarrollan los problemas psiquitricos. Con la lingstica al analizar el discurso patolgico de los psicticos y sirve tambin para conocer el diagnstico, pronstico y tratamiento.

4.- FACTORES QUE AFECTAN LA SALUD MENTAL

Existe una relacin entre lo biolgico (gentico) y el medio ambiente en la gnesis de enfermedades mentales, en efecto, los estmulos sicolgicos ambientales se reflejan en el cerebro y el comportamiento aparece como procesos biolgicos. El estrs, la contaminacin ambiental, adicciones como el tabaco, el alcohol y las drogas en general afectan la salud mental El estrs es una respuesta normal del organismo ante situaciones conflictivas y que trata de adaptarse a ellas como un mecanismo defensivo de nuestro cuerpo, adaptacin como defensa ante el peligro o como preparacin para realizar una tarea. Sin embargo cuando r ebasa la capacidad de respuesta normal del cuerpo aparece el estrs como accin negativa que lleva a enfermedad. Todo esto se da como una reaccin en cadena.(fig. 1)

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Fuente (www.web.educastur.pricast.es) Diversos factores provocan estrs como la muerte de un ser querido, la prdida de un trabajo, el divorcio, etc. que necesitan muchas de las veces del tratamiento de un profesional. Ms importante es prevenir a travs de adecuadas conductas en pro de la salud como: dormir las horas adecuadas, ejercicio fsico, relajacin, escuchar msica agradable, etc. Otros factores que influyen negativamente en la salud mental son: la contaminacin ambiental a travs de microorganismos como virus, bacterias, contaminacin atmosfrica como ruidos, vibraciones, elevaciones trmicas, radiaciones contaminaciones qumicas como plaguicidas. Consumo de alcohol y otras sustancias adictivas que llevan a alteracin de la memoria, de los reflejos y sobre todo manifestaciones de ansiedad o depresin a ms del dao fsico a veces irreversible. Como factores protectores podemos citar la actividad fsica, el estudio, la recreacin , los consejos y control de los padres pero a travs del ejemplo

5.- SICOFARMACOLOGIA

Se refiere al uso de frmacos para tratar patologas mentales. El ser humano ante la presencia de stas, catalogadas antes incluso como fenmenos del mal y castigos de Dios, siempre busco el remedio iniciando desde lo espiritual, lo religioso hasta hoy tener nuevos y cada vez mejores frmacos dentro de la teraputica siquitrica.

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Es importante conocer el cmo acta el frmaco y dentro de este tema es necesario conocer lo que son las acciones farmacocintica y farmacodinamia.

5.1.- FARMACOCINETICA.-

Se refiere a como el organismo se relaciona y modifica el

medicamento y los efectos de las concentraciones plasmticas, a travs de:

5.1.1.- ABSORCION.- Un frmaco administrado por va oral se absorbe en el tracto gastro-intestinal y

su absorcin depende de la: concentracin del medicamento, su solubilidad en los lpidos, el pH, la motilidad y el rea de superficie.- La motilidad puede ser retrasada o incrementada por medicamentos. Algunos frmacos pueden ser administrados por va venosa y tambin va muscular que tiene relacin directa con la velocidad de accin del medicamento. Disponemos tambin de frmacos de accin retardada (depot) que permite que el medicamento sea administrado cada semana o cada mes.

5.1.2.-DISTRIBUCION.- Los frmacos pueden disolverse libremente en el plasma sanguneo, unirse

a las protenas o disolverse en las clulas de la sangre. La distribucin en el cerebro est determinada por la barrera hematoenceflica, el flujo sanguneo elevado y la afinidad para ciertos sectores del sistema nervioso. Es necesario conocer el trmino de biodisponibilidad que se refiere a la eficiencia de absorcin neta del sicofrmaco desde el lugar de administracin al lugar en que ejerce la accin neuronal.

5.1.3.-METABOLISMO Y ELIMINACION.- Metabolismo es sinnimo de biotransformacin,

existiendo 4 vas metablicas o de transformacin principales que son: oxidacin, reduccin, hidrlisis y conjugacin. El hgado es el rgano en donde se realizan la mayor parte de transformaciones y las principales vas de eliminacin son: la bilis, las heces y la orina, aunque adems se eliminan por el sudor, la saliva, lgrimas y leche materna.

5.2.- FARMACODINAMICA.-

Se refiere a los efectos del frmaco sobre el organismo y especficamente sobre las actividades de los receptores, que son componentes celulares que se unen a los frmacos e inician los efectos farmacodinmicos. Un frmaco puede ser agonista para un receptor y estimular los efectos fisiolgicos o antagonistas y bloquear los efectos fisiolgicos. La farmacodinamia puede llevar a ms de los efectos positivos a efectos o fenmenos negativos, como son: Tolerancia: es la necesidad de mayor dosis de frmaco para producir el mismo efecto. Dependencia: es la necesidad que tiene la persona de seguir con el frmaco, que puede ser psicolgica o incluso fsica. Abstinencia: son la serie de signos y sntomas que presenta el paciente ante la falta de la sustancia una vez que hizo dependencia pudiendo llevar hasta a un desenlace fatal.

Por el estudio de la farmacodinamia se puede conocer: a.- La curva de dosis-respuesta que indica la concentracin del frmaco frente a sus efectos. b.- La potencia de un frmaco que es la dosis relativa que se necesita para lograr un efecto determinado y c.- El ndice teraputico que es una medida relativa de toxicidad o seguridad de un frmaco.

5.3.- REACCIONES ADVERSAS

Es importante conocer cuando menos de una forma general las potenciales reacciones adversas que puedan ocasionar los frmacos utilizados en la siquiatra, conocimientos relacionados con la presentacin de intoxicaciones provocadas por el mismo paciente por su problema psicolgico o por intoxicaciones

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accidentales o incluso delictivas. Es importante mencionar que una misma dosis de frmaco en unos pacientes puede tener un efecto favorable y la misma dosis en otro puede desencadenar efectos adversos. Adems es necesario conocer de este tema para que a ms de diagnosticar tener conocimientos de las medidas que se deben tomar. Los principales efectos adversos de los frmacos sicoteraputicos estn relacionados con la dosis, la persona y en sobre todo con el tipo de frmaco

5.4.- INTERACCIONES FARMACOLGICAS.

Es necesario conocer sobre la posibilidad de interacciones medicamentosas que hay que tomarlas muy en cuenta ya que pueden ocasionar problemas en tratamientos como en la actividad normal de una persona, por ejemplo cierto tipo de frmacos pueden aumentar la accin tranquilizantes de los benzodioazepinicos y por ende aumentar sus efectos adversos como la somnolencia diurna que puede ocasionar graves accidentes; ciertos relajantes musculares pueden aumentar su efecto con el uso concomitante de benzodiazepinicos que inducen a la relajacin provocando mayor astenia (decaimiento). Por ello es necesario conocer toda la medicacin que el paciente est administrndose antes de proceder a formular frmacos sicoteraputicos

6.- HISTORIA CLNICA SIQUITRICA

Es importante la realizacin de una adecuada historia clnica siquitrica que es muy parecida a la mdica en general pero que difiere en cuanto a que los pacientes siquitricos no siempre acuden a consulta por motivacin propia sino que son trados por terceras personas, por ello es necesario de la:

Anamnesis

En donde se toman los datos del paciente y adems tomar muy en cuenta los datos que puedan aportar sus parientes o prximos como: tratamientos anteriores, frmacos que ha recibido, manifestaciones clnicas, etc. En cualquier caso, la relacin con el paciente debe ser siempre respetuosa y sincera, y su tratamiento debe centrarse sobre la base de la empata y de la confianza, aunque discrepe del diagnstico y se niegue a ser objeto de atencin.

Examen fsico o exploracin fsica del estado squico

En donde examinamos la: apariencia y actitud, actividad motora, pensamiento y leguaje, estado de nimo y afectividad, percepcin, atencin, memoria, orientacin, capacidad para la lectura y escritura, juicio crtico e introspeccin. Terminada de recoger esta informacin el profesional debe hacerse las siguientes preguntas en relacin a los sntomas siquitricos: Se deben al consumo de txicos?

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Pueden estar provocados por alguna enfermedad mdica o algn tratamiento que est siguiendo el paciente? Estn relacionados con algn acontecimiento biogrfico? Son sntomas simulados o que persiguen alguna finalidad extramdica?

Exmenes complementarios

Que son exmenes de laboratorio para investigar sobre la posibilidad de que su patologa sea secundaria a enfermedad orgnica y para valorar su estado fsico general. Adems puede ser necesario exmenes especiales cardiolgicos, neurolgicos y hematolgicos, adems no se puede olvidar el hecho de que algunos pacientes necesitan de pruebas serolgicas para sfilis, HIV, hepatitis, dado que existe la posibilidad de conducta de alto riesgo para la salud. Adems pueden ser tiles dependiendo del caso de pruebas de inteligencia y de personalidad, exploracin neurosicolgica (exploracin funcional de la actividad cerebral (memoria, atencin lenguaje, razonamiento, etc.), electroencefalogramas y neuroimagen.

6.- CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

Trastornos de la personalidad: se refiere a alteraciones de la personalidad que el comn lo define como normal. Esquizofrenia y otros trastornos sicticos: enfermedad mental ms incapacitante, y es propiamente un sndrome. Trastornos del estado de nimo, depresin: descenso persistente del nimo que puede llevar al suicidio. Trastornos de la ansiedad: sensacin desagradable de aprensin Trastornos sexuales y de la identidad sexual: disfuncin de una actividad sexual con extraas conductas. Trastornos relacionados con sustancias: intoxicaciones provocadas por txicas. Trastornos de la conducta alimentaria: en exceso o disminucin Trastornos somatoformos: patologas mdicas secundarias a problemas psicolgicos Trastornos del sueo: insomnio, somnolencia, despertar temprano, etc. Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica: ciertas enfermedades como el hipotiroidismo pueden causar patologa siquitrica. Delirium, demencia, trastornos amnsicos, y otros elementos cognoscitivos: ms que nada sndromes secundarios a otras patologas. Trastornos facticios: conductas anormales con ganancia secundaria. Alcoholismo y drogodependencia: patologa creciente y desafiante.

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UNIDAD # 2 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNSICOS

OBJETIVOS OPERACIONALES
Durante el proceso de estudio de la presente unidad, usted estar en capacidad de:

Distinguir las enfermedades mentales: Delirium, Demencia, Amnesia, y otros trastornos cognoscitivos. Analizar la epidemiologa, la etiologa y el diagnstico de estas entidades psiquitricas. Establecer el curso y el pronstico, y el tratamiento de estas enfermedades mentales.

CONTENIDOS
1.- TRASTORNOS CONGNOSCITIVOS 1.1.- GENERALIDADES: COGNICIN 1.2.- DEFINICION DE TRASTORNOS CONGNOSCITIVOS 1.3.- CLASIFICAION DEL DMS-IV 2.- DELIRIUM O SNDROME CONFUSIONAL AGUDO 2.1.- INCIDENCIA 2.2.- CUADRO CLNICO 2.3.- CARACTERSTICAS COMPLEMENTARIAS 2.4.- DIAGNSTICO 2.5.- CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL DELIRIUM O SNDROME CONFUSIONAL AGUDO 2.6.- ETIOLOGA 2.6.1.- FACTORES PREDISPONENTES 2.6.2.- FACTORES DESENCADENANTES 2.7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 2.8.- PRONSTICO 2.9.- TRATAMIENTO 2.10.- CASO CLNICO 3.- DEMENCIA 3.1.- LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 3.1.1.- EPIDEMIOLOGA 3.1.2.- ETIOLOGA 3.1.3.- DATOS CLNICOS 3.1.4.- HISTORIA 3.1.5.- SNTOMAS 3.1.6.- EXPLORACIN 3.1.7.- OTROS ASPECTOS SEMIOLGICOS 3.1.8.- CURSO 3.1.9.- VARIABILIDAD DE LA ENFERMEDAD 3.1.10.- TIEMPO MEDIO DE SUPERVIVENCIA

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3.1.11.- DIAGNSTICO 3.1.12.- TRATAMIENTO 3.1.13.- PREVENCIN Y NEUPROTECCIN 4.- TRASTORNO AMNSICO 4.1.- EPIDEMIOLOGA 4.2.- ETIOLOGA 4.3.- DIAGNSTICO 4.4.- CURSO Y PRONSTICO 4.5.- TRATAMIENTO 5.- OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero, dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO 1.-TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

1.1.- GENERALIDADES: COGNICIN

Para iniciar a tratar este tema es necesario conocer lo que es la cognicin. Proviene del latn: cognoscere, conocer y hace referencia a la facultad de procesar informacin a partir de la percepcin, el conocimiento adquirido (experiencia) y caractersticas subjetivas de permiten valorar la informacin. La cognicin est ntimamente ligada con conceptos abstractos tales como la mente, percepcin, razonamiento, inteligencia, aprendizaje y muchos otros

1.2.- DEFINICION DE TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

Son enfermedades mentales que se caracterizan por un dficit clnicamente significativo de la cognicin o de la memoria que representa un cambio respecto a un nivel de funcionamiento previo. El origen de estos trastornos es una enfermedad mdica, aunque la causa exacta no siempre pueda identificarse.

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1.3.- CLASIFICACION DE TRASTORNOS COGNOSCITIVOS SEGN EL DMS-IV

Delirium o Sndrome Confusional Agudo: Delirium debido a enfermedad mdica general Delirium inducido por sustancias Delirium debido a etiologas mltiples Delirium debido a trastornos no especficos

Demencia: Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular Demencia debida a otras enfermedades mdicas generales A la infeccin por VHI A trauma craneal A Parkinson A otras enfermedades mdicas generales Demencia persistente inducida por sustancias

Trastornos amnsicos Debido a enfermedad mdica general Inducido por sustancias Sin especificar.

2.- DELIRIUM O SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Es un cuadro clnico de comienzo agudo, con una base orgnica subyacente que causa una anormalidad del metabolismo celular del sistema nervioso. Puede darse en cualquier edad, aunque en la prctica tiene ms incidencia en los adultos de ms de 60 aos. Los factores que favorecen su aparicin son la conjuncin entre el envejecimiento y mayor labilidad neuronal, el empeoramiento de los diversos sistemas de neurotransmisores, el hecho habitual de aumentar la medicacin con la edad, las interacciones farmacolgicas y una mayor prevalencia de enfermedades con repercusin metablica.

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El paciente manifiesta prdida cognitiva (alteracin de la orientacin, de la memoria, de las funciones intelectuales y del juicio). Existe una gran variabilidad de las manifestaciones clnicas entre los diferentes individuos y an a lo largo del mismo da en un mismo paciente. Existe una disfuncin difusa del tejido nervioso cerebral (ambos hemisferios, sistema activador reticular) y del sistema nervioso autnomo. Presenta reversibilidad potencial, habitualmente cuando el trastorno causante ya no est presente. La investigacin clnica, analtica y por neuroimagen permite descartar en la mayora de veces lesiones estructurales neurolgicas focales. No existen cambios patolgicos cerebrales patognomnicos.

2.1.- INCIDENCIA
Se acepta que entre el 15 y 25% de los pacientes mayores de 60 aos que ingresan en los servicios de urgencias hospitalarios presentan alteraciones del nivel o del contenido de la conciencia, y si se considera la edad a partir de los 70 aos este porcentaje aumenta hasta el 40% de estos pacientes, y el 24% presenta delirium. Tambin se ha constatado que el 14% a 56% de los enfermos de 70 aos o mayores ingresados en los hospitales presentan este sndrome, con aumento de las complicaciones, mayor mortalidad y prolongacin de su estancia hospitalaria. En los pacientes neoplsicos se ha descrito en el 25% a 40%, y aumenta en la fase terminal de su enfermedad. Estos datos se repiten en otros estudios, con ligeras oscilaciones en los porcentajes.

2.2.- CUADRO CLNICO

El inicio es agudo, pero no necesariamente de forma abrupta. A menudo en estos pacientes se puede observar, sin ninguna causa que lo justifique, inquietud, nerviosismo, insomnio, temblor, intolerancia a la luz y a los ruidos, o una mayor excitabilidad. Pueden existir manifestaciones en sentido contrario: somnolencia, apata, retraimiento e indiferencia. Pueden constituir manifestaciones prodrmicas, que si son valoradas correctamente ayudan a impedir la aparicin de sntomas ms intensos y de mayor riesgo. Prdida de capacidades que el individuo posea con normalidad hasta hace pocos das u horas: alerta, orientacin, memoria y capacidad de razonamiento. Pueden aparecer nuevos rasgos inditos hasta aquel momento: alucinaciones (sobre todo visuales, que el paciente considera reales), temor injustificado y menos frecuentemente ideas delirantes. El paciente no puede criticar estas falsas percepciones, y puede responder a ellas en consecuencia con temor, agresividad, etc. Variabilidad en la naturaleza e intensidad de las manifestaciones clnicas, tpica del delirium. Las observaciones escritas u orales del personal sanitario pueden parecer contradictorias y sembrar dudas sobre su veracidad si no se considera esta caracterstica. Por la noche y hasta la madrugada el cuadro suele ser ms grave, y la deprivacin sensorial puede actuar como estimulante. Por esta razn se aconseja evitar la oscuridad absoluta y se recomienda una penumbra suave, etc. Durante el da el cuadro puede oscilar tambin en el transcurso de pocas horas, pero suele revestir menor intensidad aunque no de forma obligada.

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Tpicamente suele ser inferior a los 10-12 das. Muchas veces es ms breve y en muy pocos das el paciente recupera un estado normal de conciencia. En los casos de pacientes ms ancianos, y en relacin con la situacin de base y a la naturaleza de las circunstancias desencadenantes, el delirium puede alcanzar y an sobrepasar una duracin de 30 das.

2.3.- CARACTERISTICAS COMPLEMENTARIAS

Alteracin del estado habitual de conciencia: Puede oscilar desde la excitacin e
hiperactividad hasta la apata o ensimismamiento.

Alteracin de la percepcin: La desorientacin en el tiempo precede habitualmente a la

del espacio. La identificacin y reconocimiento de las personas ms prximas al paciente suele persistir si el cuadro no es muy severo. Pueden existir ilusiones o falsas interpretaciones visuales o auditivas, que el paciente llegue a criticar si se le demuestra su error. En un grado ms avanzado son posibles las alucinaciones, sin estmulo visual o auditivo que las justifique, que el paciente percibe como reales, a menudo amenazadoras y que aumentan su temor y agitacin.

Alteracin del curso del pensamiento: El paciente no tiene capacidad de fijar y

mantener la atencin, y pierde la capacidad de "grabar" y memorizar nueva informacin para encajarla con la que ya tiene memorizada. El personal sanitario y los familiares pueden repetir hasta la saciedad las coordenadas temporales y de ubicacin, sin que el paciente logre retenerlas. Son posibles los fallos de la memoria reciente, y tambin pueden existir ideas delirantes y deterioro temporal de funciones mentales como la lgica, el clculo, etc. Cuando el cuadro haya revertido por completo el paciente no lo recordar y presentar amnesia del episodio, precisamente por la imposibilidad de incorporar los acontecimientos a su memoria reciente.

Labilidad emocional: En general con ms tendencia a la apata e indiferencia que al

incremento desmesurado de la afectividad. El temor provocado por las alucinaciones o las ideas delirantes puede condicionar cambios intensos con relacin al estado emocional habitual.

Alteraciones de la actividad psquica y motora: Se producen oscilaciones que van

desde la inquietud o hiperactividad a la apata o indiferencia. A veces se puede observar la reiteracin en movimientos simples o estereotipados. Se puede encontrar un temblor fino de las extremidades, que aumenta con la intencionalidad, as como disartria. La asterixis, aleteo o flapping puede acompaar a la encefalopata hipercpnica o heptica y ayuda a orientar adecuadamente el diagnstico orgnico. Tambin las mioclonas multifocales orientan hacia una patologa orgnica subyacente, en concreto neurolgica, y evitan falsas orientaciones diagnsticas.

2.4.- DIAGNSTICO
No existe una prueba diagnstica objetiva y patognomnica de delirium. Se trata de una entidad con alto ndice de sospecha. Habitualmente slo se diagnostica cuando existe la sospecha clnica de su existencia por los signos y sntomas que presenta el paciente.

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2.5.- CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

DEL

DELIRIUM

La fuente es el Manual Diagnstico Estadstico para las Enfermedades Mentales (DSM o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la Asociacin Americana de Psiquiatra, en su versin DSMIV. Alteracin de la conciencia. Por ejemplo, disminucin de la capacidad de atencin al entorno, con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin Cambio en las funciones cognoscitivas, como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje. Presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo, habitualmente en horas o das. Tiende a fluctuar a lo largo del da. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

2.6.- ETIOLOGA
La lista de enfermedades, trastornos metablicos, sustancias diversas, frmacos o sndromes de abstinencia que pueden causar delirium es muy extensa, y existen numerosos modelos para su sistematizacin u ordenamiento.

2.6.1.- FACTORES PREDISPONENTES

Son factores basales no modificables por el observador clnico ni por el paciente en el momento de padecer el cuadro clnico. La edad superior a los 65 aos y la infancia son pocas de la vida con mayor facilidad para la aparicin del cuadro, sin que ello signifique que no se pueda padecer a cualquier edad si el trastorno metablico neuronal difuso es suficientemente intenso. Sin embargo el umbral de padecimiento neuronal es ms bajo en las edades extremas de la vida. El consumo previo, y sobre todo habitual, de sustancias de abuso como el etanol, cocana, anfetaminas, LSD, opiceo, disolventes orgnicos o cannabis favorece la aparicin del cuadro clnico. La existencia de lesiones cerebrales orgnicas (demencia, atrofia cerebral, etc.), o de secuelas tras una enfermedad (enfermedad vascular cerebral, intervenciones neuroquirrgicas, etc.).

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Estos tres factores son los ms importantes, y de ellos el principal es la edad. Si bien es cierto que la edad conlleva asociada a menudo, sobre todo en el perodo de vejez, la presencia de lesiones cerebrales secundarias a lesiones vasculares, etc. Otros factores predisponentes menos importantes La existencia de enfermedades asociadas a disfuncin metablica cerebral (hepatopata crnica, insuficiencia renal crnica avanzada, insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia respiratoria crnica, anemia severa, etc.). Enfermedades psiquitricas de base (esquizofrenia, depresin, trastornos de personalidad, etc.).

2.6.2.- FACTORES DESENCADENANTES

En la literatura mdica constantemente van apareciendo nuevas sustancias y frmacos de los que se describe que han provocado cuadros de delirium en casos clnicos aislados o en series ms o menos extensas de pacientes. La siguiente lista no pretende ser exhaustiva, pero muestra lo dicho hasta el momento: cualquier sustancia, enfermedad o trastorno fsico o metablico que altere de forma difusa las neuronas, puede provocar un cuadro de delirium. El estrs psicolgico: Se da sobre todo en ancianos que han perdido recientemente su pareja. Tambin se ha atribuido este factor en aquellas personas en las que, tras un detenido estudio etiolgico, no se ha llegado a descubrir ningn otro factor etiolgico. Este ltimo grupo constituye el 10 a 20% de todos los pacientes. La deprivacin de sueo: Es conocida como factor desencadenante de delirium desde los tiempos de Hipcrates. Los mecanismos exactos implicados en esta deprivacin continan sin ser conocidos. Este factor reviste suma importancia, no slo etiolgica sino tambin teraputica. De hecho, con independencia de la causa de delirium, dormir y reposar un nmero suficiente de horas forma parte de su tratamiento, y sin esta medida los esfuerzos teraputicos son poco tiles. Un nmero importante de ancianos presenta dificultad para conciliar un sueo con calidad reparadora, y en presencia de otros estmulos adicionales como el dolor, anomalas metablicas o medicacin, no resulta extrao que la deprivacin de sueo termine precipitando en ellos el cuadro clnico correspondiente. La deprivacin sensorial: Reviste mucha importancia en los centros hospitalarios. En ellos, y sobre todo en unidades de vigilancia intensiva, unidades coronarias y en general salas de pacientes crticos, el paciente pierde la nocin del ciclo da-noche, y desde su lecho el nico cambio que percibe es el de los distintos turnos del personal sanitario que lo cuida. En muchas de estas unidades las visitas de familiares y allegados estn muy restringidas a pocos minutos diarios. Adems hay que contar que en las edades avanzadas muchas personas presentan dficits auditivos y visuales que los aslan todava ms de su entorno, el cual deviene casi incomprensible para ellas. En estas circunstancias, alejado de sus familiares, de su entorno habitual, aislado y con el transcurso de las horas en constante monotona sensorial, el paciente desarrolla el llamado "sndrome de cuidados intensivos" que no es otra cosa que un cuadro de delirium favorecido por un cmulo de condiciones adversas. La desorganizacin cognitiva por sobreestimulacin: En el ambiente sanitario es poco frecuente, sobre todo la auditiva, pero en los ambientes frecuentados por individuos jvenes

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puede existir un alto nivel de ruidos que en individuos predispuestos provoca alteraciones cognitivas sin necesidad de otros estmulos como la ingesta de sustancias de abuso, la elevada temperatura ambiental, el ejercicio fsico desarrollado, la deshidratacin, etc. Estas circunstancias pueden favorecer la aparicin de delirium en individuos con cierta predisposicin personal. Lo mismo puede decirse de los perodos prolongados de sobreestimulacin a los que se someten algunas personas jvenes a la vez que ingieren estimulantes y alcohol. En estas situaciones no resulta rara la aparicin de un cuadro agudo, habitualmente reversible con sueo y descanso reparadores. La inmovilidad: Puede considerarse una variedad de la deprivacin, por ausencia de estmulos propioceptivos y cinestsicos. Las fracturas afectan a la poblacin de adultos jvenes que han sufrido accidentes de trfico, y tambin a los ancianos por cadas accidentales en un contexto de osteopenia, inestabilidad en la deambulacin y otros factores adicionales.

En particular las fracturas de fmur o de pelvis comportan una gran inmovilidad prolongada, que explica la elevada incidencia de delirium en estos pacientes.

2.7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las principales entidades a diferenciar del delirium son las siguientes.

Demencia: Diferenciar en un anciano un episodio de delirium de una situacin de demencia de

aparicin (post-infarto cerebral mltiple), o bien de una demencia subyacente agravada, puede resultar difcil. Los datos que apuntan a una demencia son la cronicidad del cuadro de deterioro en semanas, meses o aos, la progresin ininterrumpida del curso evolutivo hacia un empeoramiento, la falta de fluctuacin, y que al principio del cuadro de demencia el paciente suele estar ms atento que en el caso del sndrome confusional agudo.

La pseudodemencia: Es un trmino que suele aplicarse a pacientes con depresiones

severas que aparentan estar demenciados. Un diagnstico correcto de su enfermedad de base, la aparente desproporcin entre los signos y sntomas de su intenso cuadro depresivo y un deterioro mucho ms leve de sus funciones cognitivas, que puede compensar con un esfuerzo voluntario a pesar de sus quejas de impotencia, permiten sospechar que no se trata en realidad de un cuadro de demencia. La persistencia del cuadro durante un tiempo superior a una semana, sin apenas oscilaciones, permite descartar de forma casi segura un cuadro de delirium. Una exploracin neuropsicolgica cuidadosa ser de gran ayuda en el diagnstico diferencial de la pseudodemencia y de la demencia.

El sndrome amnsico: Se trata de un trastorno de la memoria que no se acompaa de

demencia ni de delirium. Se trata de un dficit aislado, y puede corresponder a cualquier etiologa que curse con afectacin de las reas temporales, dficit de vitamina B 1, alcoholismo crnico. En los servicios de urgencias son visitados a menudo pacientes con episodios de amnesia global transitoria. Se trata de un trastorno habitualmente reversible en menos de 24 horas que se instaura de forma sbita y por el cual el paciente sufre una prdida de memoria retrgrada y antergrada; puede ignorar su nombre, su domicilio, de dnde vena, adnde se diriga y expresa manifestacin de extraeza, a la vez que no consigue retener la informacin que le es suministrada por el personal que le atiende sobre su identidad o situacin actual. De forma gradual el paciente recupera completamente su memoria habitual y no suele quedar ningn tipo

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de secuela. En estos pacientes se ha demostrado una alteracin de la perfusin sangunea de ambos lbulos temporales durante el episodio amnsico por tcnicas de neuroimagen.

Alucinosis inducidas por el consumo de sustancias: Las alucinaciones suelen ser

persistentes o recurrentes durante el consumo de determinadas sustancias, siempre las mismas para un paciente en concreto, habitualmente son de carcter auditivo y no visual, al contrario del delirium, y no se acompaan de ningn otro sntoma sugestivo de sndrome confusional agudo o de demencia.

Cambios de personalidad debidos a una enfermedad mdica sistmica (de tipo orgnico): Este sndrome se caracteriza por labilidad emocional y prdida del control de
los impulsos en un contexto de cambio de personalidad. Las funciones cognitivas estn preservadas y en cambio la conducta social es inapropiada, sin que el paciente pueda considerar las consecuencias que su actitud puede acarrearle. Una contusin hemorrgica sobre el lbulo frontal puede ser un ejemplo de este tipo de alteracin.

Esquizofrenia: La cronologa es distinta, puesto que en el caso de la esquizofrenia pueden

existir antecedentes sugestivos de trastornos de conducta o de alteracin de la ideacin, la atencin suele estar mucho ms mantenida, no existen fluctuaciones a lo largo del da, no se asocia como relacin causa-efecto con otra patologa o desequilibrios evidentes, y es mucho ms persistente. La edad de inicio tambin permite dudar de un inicio de esquizofrenia, por ejemplo si se trata de una persona de edad superior a los 50 aos o incluso antes.

2.8.- PRONSTICO
Dado que en definitiva se trata de una alteracin metablica neuronal difusa, la reversibilidad del cuadro causante conlleva habitualmente la normalizacin metablica y funcional del cerebro que queda en una situacin como la anterior al cuadro siempre y cuando no se hayan producido lesiones permanentes con las secuelas correspondientes. Sin embargo, cuando de base existe un cuadro de deterioro neurolgico, como en el caso de los pacientes con demencia subyacente, el hecho de haber padecido un cuadro de delirium puede ser causa de una intensificacin del cuadro orgnico previo, con un empeoramiento definitivo. Hay que considerar que en estos pacientes un nmero determinado de estructuras nerviosas sobreviven y funcionan en condiciones metablica y estructuralmente de precariedad, y cualquier

2.9.- TRATAMIENTO
El tratamiento comprende una serie de medidas especficas e inespecficas.

MEDIDAS ESPECFICAS

Son las destinadas a tratar la causa desencadenante del delirium. Los factores predisponentes pocas veces pueden ser susceptibles de ser manipulados (edad, enfermedades previas, tratamientos mltiples), pero siempre que exista una sospecha de delirium debe ser buscado el factor desencadenante considerando la historia clnica, la exploracin, las pruebas

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complementarias analticas, radiolgicas, ecografa, ECG, EEG, etc. La neutralizacin de la causa desencadenante es primordial e indispensable, y sin ella el tratamiento sintomtico de la agitacin psicomotriz, de las ideas delirantes o de las alucinaciones resulta totalmente insuficiente. Estas medidas especficas son de tipo mdico, y su eleccin y aplicacin resultan de un diagnstico mdico previo, por lo que el mdico del servicio de urgencias extrahospitalario u hospitalario, o de cualquier dependencia o sala de hospitalizacin en la que se encuentre el paciente no puede contentarse con realizar una consulta ms o menos urgente con el psiquiatra ms prximo o de guardia. A lo mximo que ste puede aspirar es a diagnosticar un trastorno conductual que no encaja con ningn patrn de enfermedad psiquitrica propiamente dicha, sospechar o diagnosticar el sndrome confusional agudo, y finalmente ceder el diagnstico y tratamiento del trastorno causante al mdico no psiquiatra hasta la completa resolucin del proceso.

MEDIDAS GENERALES

Son vlidas para la mayora de los pacientes que padecen delirium, con independencia de los factores o procesos desencadenantes, y son complementarias con las medidas especficas a tomar en cada caso. Las ms importantes y en las que hay un acuerdo generalizado sobre su utilidad son:

Ambiente: Colocacin del paciente en un ambiente tranquilo. Dado que a menudo estos pacientes son
atendidos en servicios de urgencias hospitalarios sobresaturados, es evidente la inadecuacin de esta ubicacin, pero a la vez, y segn el da y la hora, puede ser el nico lugar en donde existe el personal sanitario y la tecnologa adecuada para su diagnstico y tratamiento especfico. Si as es, hay que buscar dentro del servicio citado el rea que sea ms tranquila.

Entorno: A menudo, la compaa de un familiar en quien el paciente confa es un buen medio para que
persista un cierto contacto con la realidad. Es conveniente un contacto relajante; el acompaante puede ir corrigiendo de forma suave, pero a la vez convincente y decidida, la percepcin distorsionada que el paciente padece del medio exterior o de su propio organismo.

Seguridad: Evitar por encima de todo que el paciente pueda atentar contra su propia integridad fsica
o en contra de las personas que lo rodean (acompaante, enfermeras, mdicos, etc.). Especialmente si el cuadro cursa con agitacin psicomotriz, o incluso agresividad. Deben ser probados medios de persuasin, deben ser evaluadas las ventajas y los inconvenientes de la administracin de frmacos sedantes, y finalmente debe ser considerada la posibilidad de sujecin fsica como ltimo medio a nuestro alcance. Dado que el estado de nimo se presenta oscilante y en el transcurso de horas puede pasar de una agitacin intensa a un estado ms "tranquilo", en caso de decidir la administracin de frmacos deben ser seleccionados aquellos con accin de corta duracin, y utilizarlos a la dosis necesaria pero siempre evitando al mximo los efectos adversos potencialmente peligrosos.

2.10.- CASO CLNICO

Descripcin y antecedentes:

Mujer de 34 aos, con antecedentes familiares de sndrome depresivo en su madre y esquizofrenia en una hermana. Soltera, nulpara. Vive con sus padres. Trabaja de administrativa en una empresa.

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A los 18 aos, coincidiendo con el comienzo de los estudios universitarios, inicia un cuadro de anorexia y adelgazamiento secundario, sin patologa orgnica asociada y que es etiquetado un ao despus de anorexia nerviosa, pasando a ser controlada por diversos psiquiatras y recibiendo tratamiento psicolgico y psicofrmacos diversos (antidepresivos y benzodiacepinas), con cumplimiento irregular hasta el momento actual. Durante este tiempo no ha padecido ninguna otra enfermedad ni trastorno asociado significativo. En la actualidad pesa 41 kg y tiene una talla de 161 cm. No toma ninguna medicacin desde hace varios meses y presenta perodos menstruales normales, aunque haba presentado amenorrea de forma ocasional durante estos aos.

Motivo del ingreso en urgencias y sntomas

Acude al servicio de urgencias de un Hospital terciario por cuadro de aparente alteracin del nivel de conciencia desde hace tres das: apata, est tumbada en la cama gran parte del da, apenas contesta con monoslabos o palabras escuetas y presenta desinters hacia el medio exterior. Adems de esta sintomatologa presenta momentos de agitacin psicomotriz moderada, sin agresividad pero con tensin psquica evidente, y por las palabras que pronuncia y las respuestas que da a sus familiares tienen la impresin de que presenta alucinaciones visuales en forma de personajes desconocidos que le hablan desde las paredes de su habitacin. Estos episodios son recurrentes y aparentemente autolimitados durante pocas horas, pero durante estos das se han hecho ms frecuentes y los intervalos entre ellos ya son casi inexistentes. Las horas de sueo son escasas. No constan convulsiones.

Exploracin fsica y neurolgica

En el servicio de urgencias la exploracin fsica y neurolgica de la paciente denotan una delgadez importante generalizada, pero las constantes (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial y temperatura axilar) son normales y la glicemia capilar normal. El nivel de conciencia coincide con el referido por sus familiares, y en el momento de su ingreso resulta difcil asegurar si presenta o no alucinaciones visuales. La comunicacin con la paciente es prcticamente imposible. Fija la mirada pero no obedece rdenes ni da respuestas a preguntas sencillas. La exploracin neurolgica no demuestra ningn dficit motor ni sensitivo de vas largas, los pares craneales estn normales, sin oftalmopleja, y no existen signos menngeos, mioclonas, temblor ni signos de liberacin frontal. La exploracin del resto de aparatos y sistemas tambin es normal, sin signos de deshidratacin. ECG tambin normal. No se realiza EEG.

Analtica

La analtica bsica solicitada en el servicio de urgencias demuestra glicemia, ionograma en sangre, funcin renal y funcin heptica normales. El hemograma pone de manifiesto una anemia leve (cifra de hemoglobinemia de 10,2 g/dL) normoctica y normocroma, con recuento de leucocitos y plaquetas normales. No se solicita calcemia y fosfatemia. Se realiza una tomografa computarizada craneal (TAC) para descartar un proceso expansivo u otra patologa causante del cuadro referido, y resulta totalmente normal. Se administra tiamina endovenosa:

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100 mg y se deja colocada una brnula heparinizada por si es necesaria la administracin de medicacin endovenosa (EV). La investigacin de txicos en sangre y orina resulta negativa. Sedimento urinario y radiografa simple de trax normales. Tras la TAC craneal se realiza una puncin lumbar que da salida a un lquido cefalorraqudeo de composicin (clulas, proteinorraquia y glucorraquia) normal.

Diagnstico y tratamiento

Con el diagnstico de sndrome confusional agudo ingresa en una unidad de pacientes crticos. A su ingreso en esta unidad se solicita analtica complementaria: calcemia y fosfatemia, magnesemia, protenas totales y proteinograma, lpidos en sangre y otras determinaciones. La calcemia, fosforemia y magnesemia son solicitadas con carcter urgente. La cifra de calcemia, corregida con la leve hipoalbuminemia existente, resulta normal, pero la fosforemia es extremadamente baja, de 0,1 mmol/L (niveles de referencia: 1, 1,5 mmol/L). Inmediatamente se pasa a administrar fosfato sdico EV en 4 horas y se realizan nuevos controles de fosforemia, calcemia, magnesemia. Existe un mnimo descenso de la cifra de calcemia. La monitorizacin continuada de la presin arterial, frecuencia cardaca y ECG no demuestra alteraciones durante la perfusin de fosfato. Tampoco aparece diarrea. Tras la administracin del fosfato sdico EV no se observa ningn cambio clnico en la paciente. La cifra de fosfatemia asciende a 0,4 mmol/dL. Para conseguir una fosforemia de 1,0 mmol/L es necesaria la nueva administracin por dos veces ms de fosfato EV, con controles ulteriores de la fosforemia y calcemia cada vez. Se tiene conocimiento de una fosfatemia normal a las 18 horas del ingreso en la unidad de pacientes crticos. La funcin renal permanece normal y el resto de parmetros tambin, excepto la cifra de hemoglobinemia que no se modifica. Durante este tiempo se contina administrando tiamina y lquidos por va parenteral, dado que el grado de alimentacin oral de la paciente es escaso por falta de colaboracin y para prevencin de posible insuficiencia renal secundaria a la administracin de fosfato EV.

Evolucin

La paciente persiste en la misma situacin clnica hasta las 48 horas de su ingreso, en que inicia una mejora evidente: conecta mejor con el medio exterior, comprende las rdenes sencillas, inicia colaboracin, empieza a ingerir lquidos y dieta pastosa, y no refiere alucinaciones visuales ni auditivas. Tambin desaparece la agitacin psicomotriz. Finalmente, y tras 48 horas ms, la paciente recupera su estado normal de conciencia, no recuerda las vivencias experimentadas durante el perodo confusional, y es trasladada a una sala de hospitalizacin convencional para proseguir la convalescencia de su proceso y quedar en observacin.

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Pocos das despus puede volver a su domicilio, acordando control ambulatorio en el servicio de Medicina Interna y en el de Psiquiatra. Su estado psquico es el habitual en la paciente.

3.-DEMENCIA

Segn el DSM-IV, la demencia se define como deterioro de mltiples funciones cognoscitivas, incluida la alteracin de la memoria sin alteracin de la conciencia. Las funciones cognoscitivas que pueden estar afectadas en la demencia son la inteligencia global, aprendizaje y memoria, lenguaje, resolucin de problemas, orientacin, percepcin, atencin y concentracin, juicio y habilidades sociales. La personalidad tambin resulta afectada. Aproximadamente el 15% de los casos de demencia pueden ser reversibles si se inicia el tratamiento antes de que se produzca un dao irreparable.

3.1.- LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

Est ntimamente ligada al envejecimiento. Es un sndrome anatomoclnico. Se define clnicamente por causar una demencia. Se define morfolgicamente por la aparicin de depsitos proteicos insolubles, extracelular uno, la placa senil (PS), intracelular el otro, la degeneracin neurofibrilar (DNF).

3.1.1- EPIDEMIOLOGA
La EA es hereditaria en menos del 1% de los casos.Se transmite de forma autosmica dominante debido a la alteracin de uno de estos cromosomas: 1 (mutacin STM-2), 14 (mutacin S-128) o 21 (mutacin de la protena precursora del amiloide). En la mayora de las ocasiones la enfermedad es espordica. Su prevalencia est en torno al 5% para mayores de 65 aos.

3.1.2.- ETIOLOGA
Es multifactorial, relacionada con diversos factores de riesgo (FR), genticos o ambientales. Los factores de riesgo ambientales son menos conocidos.

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Factores de riesgo
La edad: Es el FR ms importante. La prevalencia de la enfermedad se duplica cada cinco aos y su incidencia se triplica cada diez a partir de los 65 aos. Hay ms mujeres que varones con EA debido a la mayor supervivencia de ese sexo. El Genotipo Apo E: Es el segundo FR universalmente admitido. Est codificado por el cromosoma 19. El alelo E4 es mucho ms frecuente entre los enfermos con EA que en los controles y se ha calculado que el riesgo de padecerla se duplica si se posee un alelo E4 Otros factores: Comienza a concederse importancia a la hipertensin arterial, hipercolesterolemia y nivel alto de homocisteina en sangre en la aparicin de la demencia en general y de la EA en concreto. Estos factores son importantes porque pueden ser fcilmente detectados y modificados.

3.1.3.- DATOS CLNICOS

a) Fase presintomtica: Durante muchos aos las alteraciones cerebrales son "silentes". En esta fase es imposible siquiera sospechar el diagnstico, aunque portadores de la mutacin pueden ya tener alteraciones en la neuroimagen o estudios funcionales, en las zonas que se alteran en la EA caractersticamente. b) Fase sintomtica predemencial. Con objeto de "capturar" pacientes en la fase predemencial de la EA (es decir, antes de producirse la demencia) se han creado ciertas entidades. La ms utilizada actualmente es el Deterioro Cognitivo Leve (DCL), cuyos criterios diagnsticos son: CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE DE ACUERDO CON LOS AUTORES DE LA CLNICA MAYO 1.- Quejas de prdida de memoria corroboradas por un informador 2.- La funcin cognitiva es normal 3.- No existen alteraciones en las Actividades de la Vida Diaria 4.- Se comprueba la afectacin de la memoria, de forma que los pacientes puntan 1,5 d.e. por debajo de la media ajustada a la edad y nivel de escolarizacin en: a) Escala de memoria de Weschler revisada b) Test de aprendizaje verbal auditivo c) Lista de palabras del CERAD

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5.- No existe una demencia (o enfermedad de Alzheimer) de acuerdo con los siguientes criterios: a) DSM IV b) NINCDS-ADRDA La tasa anual de conversin en demencia (EA) de los enfermos con DCL, es unas diez veces mayor que la de los controles, lo que indica que muchos de ellos ya padecan la EA en fase predemencial. La tasa de conversin aumenta si el paciente posee adems un alelo Apo e4, si existe una atrofia mesial temporal, un hipomteabolismo o hipoperfusin parietotemporal o si hay un aumento de la protena tau y una disminucin del pptido ab42 en el LCR. En esta situacin, del 80 al 90% de los pacientes con DCL se acaban transformando en una EA en un periodo de 5 a 6 aos. c) La fase demencial aparece a continuacin, momento en el que ya se puede realizar el diagnstico de la enfermedad.

3.1.4.- HISTORIA
Se debe recoger del paciente y del acompaante, ya que el enfermo puede no ser consciente de sus trastornos. Se aconseja emplear el interrogatorio semiestructurado.

3.1.5.- SNTOMAS
Durante muchos aos las alteraciones cerebrales son "silentes". La primera manifestacin suele ser una prdida de memoria, a lo que posteriormente se suman otros trastornos. Sobresalen los problemas de memoria para hechos cercanos. Desorientacin temporal y espacial. Defectos de denominacin ("dame ... eso,... eso").Dificultad para hacer dos cosas al mismo tiempo o si se le exige prisa, telefonear, cuidar de sus tratamientos, montar en autobs. A veces hay una depresin o sntomas depresivos. Puede aparecer un cuadro delirante mal sistematizado y culpan a sus familiares de quitarle el dinero o de esconderle las cosas. Su aspecto deja de preocuparle cuando la demencia avanza, ya no sabe elegir el traje adecuado o no se cambia de ropa. Le resulta difcil seguir una conversacin con varios interlocutores y se queda sorprendido sin recordar lo que iba a decir. Utiliza circunloquios y simplifica el lenguaje, que parece correcto gramaticalmente. No es capaz de dar encargos y su relacin con los dems se hace cada vez ms elemental. Aparecen episodios de desorientacin espacial, espordicos al principio, en zonas poco familiares, y deja de utilizar el transporte pblico. En casa tiene un continuo ir y venir sin objetivo. El contenido de las ideas delirantes es diferente, piensa que su cnyuge o hijos lo engaan o que se quieren librar de l y no es infrecuente que haya alucinaciones, preferentemente visuales. El enfermo interpreta inadecuadamente la realidad, cree que el presentador de la TV est en la casa y habla con l. A partir de aqu se va con rapidez hacia la demencia severa. No sale solo porque se pierde, necesita ayuda para vestirse, su capacidad de expresin oral est cada vez ms limitada, comprende mal las rdenes y las olvida de forma inmediata.

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Duerme mal, se pasa la noche agitado, abandona la higiene y ocasionalmente se orina en la cama. Pueden aparecer crisis epilpticas y mioclonas. El enfermo camina con lentitud, con el tronco flexionado. Cuando el proceso entra en una fase de demencia severa, el enfermo se orina y defeca en sitios inapropiados, apenas si emite algunas palabras inteligibles, tiene intensos trastornos del sueo y del comportamiento. El paciente llega a no poder andar, no se comunica en absoluto y finalmente fallece debido a los procesos intercurrentes entre 5 a 10 aos despus de las primeras manifestaciones.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DEMENCIA. DSM-IV

(PROTOTIPO ALZHEIMER)

A. Presencia de mltiples defectos cognoscitivos que se manifiestan por: 1) Alteraciones de la memoria (dificultad para aprender hechos nuevos o para reconocer Informaciones previamente registradas) 2) Por lo menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: a) Afasia b) Apraxia c) Agnosia d) Trastorno en acciones ejecutivas (planeacin, organizacin, orden, abstraccin) B. Los defectos cognoscitivos producen un significativo impedimento (menoscabo) en el funcionamiento social y ocupacional y representan una declinacin del nivel previo de actividad. C. El curso del trastorno est caracterizado por comienzo gradual y progresivo deterioro cognitivo. D. Los defectos cognoscitivos en A no se deben a los siguientes factores: 1. Trastorno del sistema nervioso central que causen deterioros progresivos de la cognicin (ejemplo: enfermedades cerebrovascular, Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presin normal). 2. Entidades sistmicas que pueden causar demencia (ejemplo: hipotiroidismo, avitaminosis B 12 o cido flico, nicotinamida, hipercalcemia, neurosfilis, SIDA). 3. Trastornos producidos por sustancias adictivas E. El trastorno no ocurre exclusivamente en el delirium F. No se ubica mejor en otro eje de trastornos (ejemplo: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia) Estos criterios se aplican para todas las demencias con excepcin del D que vara segn la etiologa de la Demencia.

3.1.6.- EXPLORACIN
En el examen neuropsicolgico se aconseja utilizar pruebas sencillas para el despitaje de la demencia, que den una idea tanto del estado cognitivo del enfermo, como del funcional. El "Minimental state examination" (MMSE) de Folstein o la versin de Lobo son ampliamente utilizados.

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El examen de la fluencia verbal semntica y el dibujo del reloj pueden confirmar la normalidad o sugerir que existe una demencia. Es conveniente pasar una escala para actividades de la vida diaria (AVD determinar el estadio mediante la sencilla escala FAST. Si existe una posible demencia es preciso ampliar el estudio neuropsicolgico.

3.1.7.- OTROS ASPECTOS SEMIOLGICOS Prdida de memoria: Es tan caracterstica que el diagnstico de EA no se puede hacer si
no existe.

Disfasia: Aparece precozmente y es ineludible cuando la EA est suficientemente avanzada.

La lectura y escritura se afectan de forma paralela.

Dispraxia: Es constructiva, ideomotora o de imitacin de gestos bimanuales. Se trata de uno

de los elementos diagnsticos ms importantes de la EA.

Alteraciones visuales complejas: Se producen no pocas veces por la alteracin de las

vas occipitotemporales y occipitoparietales, que consisten en dificultad para identificar o saber dnde est situado el objeto.

Depresin: Puede ser exgena, estar relacionada con sus alteraciones cognoscitivas o
aparecer sin causa determinada.

Alteraciones psicticas: Son ms tardas.Las ideas delirantes, mal sistematizadas, son

caractersticamente de perjuicio, robo, infidelidad y abandono. Las alucinaciones, menos frecuentes, son visuales, rara vez auditivas o cenestsicas.

Ansiedad: Se manifiesta como preocupacin por lo futuro. Agitacin: Puede ser sintomtica, relacionada con la ansiedad, delirios, alucinaciones, dolor,
etc., o primaria, quizs en relacin con las alteraciones parietales derechas.

Sntomas conductuales: Empeoran con la cada de la tarde, causan graves problemas y

favorecen el internamiento del paciente.

Crisis epilpticas: La EA duplica el riesgo de que aparezcan, y suelen ser generalizadas. Alteraciones de la marcha: Se deben a numerosas razones - lesiones articulares,
lesiones del SNP o del SNC, sndrome parkinsoniano, pero en ocasiones estn producidas por la propia EA.

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3.1.8.- CURSO
El curso clnico de la enfermedad es progresivo en relacin con el empeoramiento de las lesiones cerebrales. La demencia atraviesa fases de gravedad creciente: se considera leve cuando el paciente tiene fallos en sus ocupaciones pero no precisa supervisin domstica; es moderada si precisa supervisin parcial domstica y severa cuando la supervisin debe ser total.

3.1.9.- VARIABILIDAD DE LA ENFERMEDAD

La velocidad de la evolucin no es uniforme a lo largo de la enfermedad. Existe primero una meseta, luego un descenso rpido y finalmente una tercera fase en la que los tests alcanzan su suelo. La rapidez de la prdida es tanto mayor y la supervivencia tanto ms corta cuanto ms intensa es la demencia. Quizs tambin depende de que el comienzo sea precoz o de que haya precozmente alteracin del lenguaje, de la praxia o visuoespacial, si existen sntomas psicticos y manifestaciones extrapiramidales. Las mioclonas son un signo de lo avanzado del proceso y los enfermos que las presentan apenas si sobreviven un ao.

3.1.10.- TIEMPO MEDIO DE SUPERVIVENCIA

Desde el comienzo de los sntomas est entre 5 y 10 aos. Desde el diagnstico en algo ms de 5 aos, aunque la supervivencia depende de la edad del enfermo: es menor cuando el pacienye es mayor.La mayora de los enfermos estn internados o han fallecido a los cinco aos del diagnstico.

3.1.11- DIAGNSTICO Anlisis morfolgico y bioqumico de sangre: Es obligado hacerlo, para descartar
demencias sintomticas. Incluye la VSG, estudio de vitamina B12 y flico, estudio de tiroides y serologa lutica.

TAC cerebral: Es una prueba relativamente barata, accesible y rpida de hacer. Est
especialmente indicada si la intensidad de la demencia impide hacer exmenes ms prolongados. Constituye para muchos una exploracin de rutina, fundamental para diferenciar la EA de las demencias sintomticas con cambios estructurales cerebrales en procesos expansivos, hidrocefalias y cuadros vasculares.

Resonancia Magntica cerebral (RM): Est contraindicada cuando el paciente lleva

material ferromagntico (clips intracraneales, marcapasos, prtesis metlicas) o si tiene claustrofobia. Est indicada para descubrir lesiones vasculares de pequeo tamao y detectar las alteraciones de la sustancia blanca. Puede ayudar en el diagnstico positivo de EA porque con ella se pueden hacer estudios volumtricos para cuantificar la atrofia mesial temporal

Tomografa de emisin de positrones (PET): Es un medio poco accesible y caro.

Detecta con facilidad el hipometabolismo de las regiones posteriores, un hallazgo til en casos muy leves.

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3.1.12.- Tratamiento
No existe un tratamiento curativo. El uso de vacunas contra la sustancia amiloide, eficaz experimentalmente, est en estudio en la persona. Antes de empezar el tratamiento especfico se deben eliminar los factores que pueden empeorar la capacidad cognitiva del paciente: problemas sensoriales (vista, odo), txicos, medicamentos, y enfermedades neurolgicas o extraneurolgicas). El tratamiento de la EA se debe abordar de forma longitudinal, de manera que a lo largo del curso de la enfermedad se retirarn unos tratamientos y se introducirn otros. Esto es especialmiente cierto para las manifestaciones de la enfermedad de curso ondultante, como son las alteraciones conductuales.

3.1.13.- Prevencin y neuproteccin

Actualmente no existe una estrategia preventiva que se haya demostrado til. No obstante, es aconsejable insistir el tratamiento de la diabetes, hipertensin arterial, hipercolesterolemia y vigilar los niveles de homocistena en sangre, cuya existen aumenta el riesgo de demencia y/o EA. El uso de vitamina E en dosis de 2.000 UI al da y/o de la selegilina en dosis de 10 mg/da parecen lentificar el deterioro funcional y retrasar el internamiento y fallecimiento del paciente, pro estos resultados estn pendientes de confirmacin.

4.- TRASTORNOS AMNSICOS

Segn el DSM-IV el trastorno amnsico se caracteriza por trastornos de la memoria en ausencia de otros trastornos cognoscitivos significativos. Los trastornos amnsicos se caracterizan por el sntoma nico de alteracin de la memoria que produce un trastorno significativo en el funcionamiento ocupacional o social. Los trastornos amnsicos se diferencian de los trastornos disociativos (tales como amnesia disociativa, fuga disociativa y trastorno disociativo de la identidad) por la presencia identificada o supuesta de una enfermedad mdica general como causa del trastorno, como traumatismo craneoenceflico o intoxicacin por monxido de carbono.

4.1.- EPIDEMIOLOGA
La amnesia es frecuente en los trastornos relacionados con el abuso de alcohol o en las lesiones craneoenceflicas. En la prctica general y en los hospitales se ha observado un descenso en la

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frecuencia de la amnesia relacionada con el abuso crnico de alcohol y un aumento en la frecuencia de la amnesia relacionada con el traumatismo craneoenceflico.

4.2.- ETIOLOGA
Los trastornos amnsicos tienen muchas causas posibles: La deficiencia de tiamina, hipoglucemia, hipoxia (incluida la intoxicacin por monxido de carbono) y la encefalitis por herpes simple tienen predileccin por los lbulos temporales, particularmente el hipocampo y por lo tanto pueden asociarse con el desarrollo de trastornos amnsicos. De forma similar, cuando tumores, enfermedades cerebro vasculares, procedimientos quirrgicos o placas de esclerosis mltiple afectan a las regiones temporal y dienceflica del cerebro, se pueden desarrollar los sntomas de trastorno amnsico. Las lesiones cerebrales de carcter general como crisis, terapia electroconvulsiva (TEC) y traumatismo craneoenceflico tambin pueden dar como resultado trastorno de memoria. La amnesia global transitoria se cree que es un trastorno cerebro vascular que implica una alteracin transitoria en el riego sanguneo a travs de las arterias vertebrobasilares. Se han relacionado muchos frmacos con el desarrollo de la amnesia: las benzodiazepinas son los medicamentos que de forma ms comn se han relacionado con la amnesia, el triazolam, que es un hipntico de vida media corta, ha sido considerada como la nica asociada con la amnesia antergrada.

4.3.- DIAGNSTICO
Para el diagnstico el DSM-IV requiere el desarrollo del trastorno de la memoria manifestado por una alteracin en la capacidad de aprender informacin nueva o de recordar informacin previamente aprendida y el problema de la memoria debe causar un trastorno significativo en el funcionamiento social u ocupacional. Adems se categoriza el diagnstico como transitorio o crnico. Se hace un diagnstico persistente inducido por una sustancia cuando se demuestra que los sntomas estn relacionados de forma causal con el consumo de una sustancia; alcohol, sedantes, hipnticos o ansiolticos e inducido por otra sustancia desconocida. El sntoma central es el desarrollo de un trastorno de memoria caracterizado por alteracin en la capacidad de aprender informacin nueva (amnesia antergrada) y la incapacidad de recordar conocimientos previamente adquiridos (amnesia retrgrada). La memoria a corto plazo y la memoria reciente estn daadas con frecuencia. Los pacientes no pueden recordar lo que han desayunado, el nombre del hospital, etc. La memoria referente a acontecimientos del pasado remoto, tales como recuerdos de la infancia, suele estar bien conservada; pero la memoria de acontecimientos de un pasado menos remoto (sobre la ltima dcada) est deteriorada. La memoria inmediata (que se evala, por ejemplo, pidiendo al paciente que repita seis nmeros) permanece intacta. Al ir mejorando el paciente se van estrechando los mrgenes del perodo de tiempo afectado por la prdida de memoria; sin embargo, algunos pacientes experimentan una mejora gradual de todo el perodo completo. El comienzo de los sntomas puede ser brusco, como en el caso de los traumas, episodios cerebrovasculares e intoxicaciones qumicas neurotxicas, o gradual como en los dficit nutricionales o tumores cerebrales. La amnesia puede ser de corta duracin (si dura un mes o menos) o de larga duracin (si dura ms de dos meses)

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4.4.- CURSO Y PRONSTICO

La causa especfica del trastorno amnsico determina el curso y el pronstico de cada paciente. El inicio puede ser repentino o gradual, los sntomas pueden ser transitorios o persistentes y el resultado puede ir desde la ausencia de mejora a la recuperacin total. El trastorno amnsico transitorio con recuperacin total es frecuente en la epilepsia del lbulo temporal, ECT, consumo de frmacos como benzodiazepinas y barbitricos y resucitacin tras paro cardaco. Los sndromes amnsicos permanentes pueden seguir a traumatismo craneoenceflico, intoxicacin por monxido de carbono, infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea y encefalitis por herpes simple.

4.5.- TRATAMIENTO
El primer paso es tratar la causa subyacente. Aunque el paciente est amnsico, proporcionarle datos de apoyo sobre fecha, tiempo y localizacin pueden ayudarle a reducir su ansiedad. Despus de la resolucin del episodio amnsico, la psicoterapia de distintos tipos (cognoscitiva, psicodinmica o de apoyo) puede ayudar a los pacientes a incorporar la experiencia amnsica a sus vidas.

5.- OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

La organizacin basada en los sntomas del DSM-IV intenta facilitar la decisin clnica haciendo el diagnstico diferencial de sntomas. Un mdico que est evaluando a un paciente con depresin puede referirse a la seccin de trastornos de nimo y encontrar trastorno del nimo debido a una enfermedad mdica general como uno de los diagnsticos. Este diagnstico debe ayudar a clarificar la importancia que tiene considerar la posibilidad de que un trastorno mental se deba a una enfermedad mdica general en casi todas las presentaciones psiquitricas. Tambin existen los trastornos siquitricas inducidos por sustancias, sea por intoxicacin o por abstinencia de una sustancia con caractersticas de trastornos psicticos, del nimo, de ansiedad y del sueo. Entre estas enfermedades mdicas tenemos; la epilepsia, aproximadamente 30 al 50% de las personas con epilepsia tienen problemas psiquitricos en algn momento durante el transcurso de su enfermedad. Los tumores cerebrales, traumatismos ceflicos y las enfermedades cerebrovasculares pueden causar cualquier sntoma o sndrome psiquitrico. Los trastornos desmielinizantes como la esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica se asocian con sntomas cognoscitivos y de conducta. Dentro de los trastornos endocrinos el hipertiroidismo produce sntomas psiquitricos graves con alteracin de la memoria, orientacin y juicio, excitacin manaca, delirios y alucinaciones. La encefalopata metablica: la heptica o urmica, hipoglucmica, cetoacedosis diabtica, son capaces de alterar los procesos mentales, comportamiento y funciones neurolgicas. El trastorno inmune ms importante en la sociedad contempornea es el SIDA, el lupus eritematoso inducen complicaciones psiquitricas como mana y psicosis. Igualmente los trastornos nutricionales, como la deficiencia de tiamina, niacina y cobalamina producen sndromes siquitricas.

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UNIDAD # 3 ESQUIZOFRENIA
OBJETIVOS OPERACIONALES
Al terminar el estudio de la presente unidad, usted estar capacitado para:

Describir brevemente la historia de la Esquizofrenia Identificar las manifestaciones clnicas de dicha enfermedad, con la sintomatologa correspondiente. Analizar los subtipos clnicos de la Esquizofrenia Reconocer los criterios para establecer un diagnstico de Esquizofrenia Establecer el diagnstico diferencial de la Esquizofrenia Determinar la epidemiologa de la esquizofrenia relacionndola con la prevalencia, edad, sexo, clase social, medio cultural. Describir la etiologa considerando los factores biolgicos, genticos, sicosociales y la teora viral. Explicar el curso y el pronstico de esta enfermedad Diferenciar las formas de tratamiento de este trastorno

CONTENIDOS
1.- INTRODUCCIN 2.- HISTORIA 3.- MANIFESTACIONES CLNICAS 3.1.- SNTOMATOLOGA POSITIVA 3.1.1.- TRASTORNOS PERCEPTIVOS. 3.1.2.- TRASTORNOS IDEATIVOS 3.1.3.- EXPERIENCIAS DE PASIVIDAD. 3.1.4.- TRASTORNOS IDEOVERBALES 3.2.- SINTOMATOLOGA NEGATIVA 3.2.1.- TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y PENSAMIENTO (ALOGIA). 3.2.2.- TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD 3.2.3.- TRASTORNOS AFECTIVOS 3.2.4.- TRASTORNOS DE LA SOCIABILIDAD. 4.- SUBTIPOS CLNICOS 4.1.- SUBTIPO PARANOIDE 4.2.- SUBTIPO CATATNICO 4.3.- SUBTIPO HEBEFRNICO 4.4.- SUBTIPO SIMPLE

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4.5.- SUBTIPO INDIFERENCIADO 4.6.- SUBTIPO LATENTE 5.- CRITERIOS DIAGNSTICOS 6.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 6.1.- TRASTORNOS PSICTICOS SECUNDARIOS A UNA CAUSA MDICA NO SIQUITRICA 6.2.- TRASTORNOS AFECTIVOS 7.- EPIDEMIOLOGA 7.1.- PREVALENCIA, INCIDENCIA Y RIESGO DE MORBILIDAD 7.2.- EDAD 7.3.- SEXO 7.4.- CLASE SOCIAL 7.5.- MEDIO CULTURAL 7.6.- FACTORES PRECIPITANTES 7.7.- FACTORES PREDISPONENTES 8.- ETIOLOGA 8.1.- FACTORES BIOLGICOS 8.2.- FACTORES GENTICOS 8.3.- FACTORES SICOSOCIALES 8.4.- TEORIA VIRAL 9.- CURSO Y PRONSTICO 10.- TRATAMIENTO 10.1.- FARMACOTERAPIA 10.2.- TERAPIAS SICOSOCIALES 10.2.1.- TERAPIA CONDUCTUAL 10.2.2.- TERAPIAS FAMILIARES 10.2.3.- TERAPIA DE GRUPO 10.2.4.- TERAPIA COGNOSCITIVA 10.2.5.- SICOTERAPIA INDIVIDUAL ACTIVIDADES Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero, dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea para el ltimo momento

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DESARROLLO PEDAGGICO 1.- INTRODUCCIN

La esquizofrenia es una enfermedad o un grupo de trastornos, que comprende una desorganizacin severa del funcionamiento social, as como alteraciones caractersticas de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento. Su importancia en el campo de la psiquiatra actual depende no tanto del nmero de personas afectadas sino de la gravedad del fenmeno, pues su comienzo en plena juventud y sus manifestaciones residuales o recidivantes influyen negativamente en la escolaridad, el trabajo productivo y la vida familiar. Establecer los lmites que separan la esquizofrenia de otras enfermedades, ha sido una preocupacin constante de los investigadores en este campo. La existencia de dos posiciones contrapuestas acerca de lo estrictos que deban ser los criterios diagnsticos llev en una poca, a que en algunos pases que utilizaban definiciones muy amplias, se presentara un exceso de diagnsticos de esquizofrenia, frente a pases que utilizaban criterios ms estrictos. Actualmente es posible distinguir de manera clara, en la mayora de los casos, la esquizofrenia de los trastornos afectivos o de otros trastornos psicticos, gracias a los avances obtenidos en materia de epidemiologa, curso e historia natural, gentica y hallazgos neurobiolgicos, que han permitido comprender mejor la naturaleza y caractersticas propias de esta enfermedad. Adems, los criterios clnicos se han hecho cada vez ms estrictos, con el fin de evitar tanto los falsos positivos como los falsos negativos. En este sentido cabe rescatar el aporte hecho por Kurt Schneider quien determin la existencia de algunos sntomas ms tpicos de la esquizofrenia, que consider patognomnicos y llam "sntomas de primer orden". Sin embargo, la prevalencia total de estos sntomas en los pacientes esquizofrnicos es variable (entre un 28% y un 72%). Aunque la presencia de estos sntomas hace sospechar el diagnstico de esquizofrenia, actualmente no se consideran tan patognomnicos, pues hasta un 8 a 16% de los pacientes con depresin psictica o mana pueden presentarlos (Cuadro 1). SNTOMAS DE PRIMER ORDEN Transmisin del pensamiento Intervencin del pensamiento Voces que dialogan entre s Voces con comentario de actos Pensamientos sonoros Experiencias de pasividad Extraccin (robo) de ideas 21.4% 19.7% 13.3% 13.3% 11.6% 11.6% 9.8%

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Percepciones delirantes Actos impuestos por otros Sentimientos impuestos Impulsos "hechos" por otros 6.4% 9.2% 6.4% 2.9%

Las concepciones antipsiquitricas, que sostenan que la esquizofrenia era tan slo un mito mantenido por conveniencias sociales o una manera de estigmatizar a los inconformes con la sociedad, una especie de "experiencia liberadora", han quedado atrs, gracias al intenso trabajo cientfico en el campo de la esquizofrenia en los ltimos aos. Hoy en da no slo se sabe sin lugar a dudas que la esquizofrenia es una enfermedad, sino adems que causa un sufrimiento e incapacidad funcional nicos, a aquellos que la padecen.

2.- HISTORIA
En 1856 el psiquiatra belga A. Morel describi en su "Tratado de Enfermedades Mentales" una serie de casos juveniles, que consider vctimas tempranas de un deterioro progresivo. Por tal razn habl de demencia precoz para referirse a estos enfermos, en comparacin con cuadros clnicos de demencia habitualmente observados en la vejez. Morel insisti en la incapacidad de razonamiento, la insensibilidad a los fenmenos del mundo exterior y las extravagancias en el gesto o el lenguaje. En 1871 Hecker design con el nombre de hebefrenia, una enfermedad mental propia de los jvenes, que progresaba al debilitamiento mental. En 1874 Kahlbaum llam catatonia a lo que l consideraba otra forma de demencia, caracterizada por mutismo, suspensin del pensamiento, negativismo, rigidez muscular y crisis de furor. E. Kraepelin en 1896 utiliz la denominacin de demencia precoz para reunir los conceptos anteriores en una sola entidad nosolgica, que consider propia de la adolescencia o de la juventud, con una tpica evolucin hacia el deterioro afectivo e intelectual. En el anlisis de 1.054 casos, el autor encontr que las edades de comienzo eran especialmente los 20-30 aos. Kraepelin aadi una nueva forma llamada paranoide a las ya conocidas (hebefrnica y catatnica) e hizo una rica descripcin clnica, insistiendo en los sntomas delirantes, las alucinaciones auditivas o tctiles, la disminucin de las reacciones afectivas, las modificaciones del lenguaje, las estereotipias y el negativismo. En trminos generales, anot que la conducta de estos pacientes estaba marcada por lo extrao y lo impredecible, en contraste con los esquemas comunes de comportamiento. Finalmente, llam la atencin hacia la preservacin de ciertas facultades como la orientacin, la conciencia y la memoria, pero pona de presente que estos "dementes juveniles", haban sido previamente tmidos, reservados, caprichosos e irritables. La obra titulada "Demencia Praecox o el grupo de las esquizofrenias", fue publicada por E. Bleuler en 1913. En este libro propuso llamar esquizofrenia a la demencia precoz, argumentando que en estos pacientes no hay verdadero deterioro en el sentido de la demencia. Exista para l una desarmona o dislocacin entre las funciones mentales y por tal razn, utiliz una palabra derivada del griego (schizein: dividir, phrem: mente), que literalmente podra tener eI sentido de mente hendida, separada o dislocada, pero que en otros trminos correspondera a una falta de armona de la personalidad. Para este autor deben tenerse en cuenta sntomas fundamentales (invariables a lo largo de la enfermedad) y accesorios (de aparicin intermitente). Aadi un nuevo subtipo que denomin simple y dos nociones importantes: la posibilidad de remisin y el curso irregular, no siempre deteriorante.

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Tambin, acu el trmino "esquizoide" para un conjunto de rasgos en la personalidad premrbida, que crey predisponentes para el desarrollo de la enfermedad. Finalmente, al comienzo de la dcada de los cincuenta, P. Deniker introdujo el uso de la clorpromazina, inaugurando la era de medicaciones antipsicticas que abrieron nuevas perspectivas teraputicas de las psicosis en general y de la esquizofrenia en particular.

3.- MANIFESTACIONES CLNICAS

En la ltima dcada ha adquirido importancia la divisin de los signos y sntomas en dos grandes grupos: positivos y negativos. Esta distincin ha resultado de gran inters tanto desde el punto de vista terico, como para el tratamiento y el pronstico. Se han elaborado escalas para su evaluacin objetiva, y de stas se puede concluir que dichos sntomas no representan dimensiones excluyentes, pues la mayora de los pacientes tienen una combinacin de ellos. Los sntomas positivos representan una distorsin o aumento de algunas funciones mentales, mientras que la negativa un dficit o disminucin de dichas funciones. La sintomatologa negativa est presente desde el inicio de la enfermedad

3.1.- SINTOMATOLOGA POSITIVA

Comprende bsicamente fenmenos perceptivos (alucinatorios), ideativos (ideas delirantes y percepcin delirante), experiencias de pasividad y trastornos ideo-verbales.

3.1.1.- TRASTORNOS PERCEPTIVOS.

Las alucinaciones se presentan con bastante frecuencia en los pacientes esquizofrnicos. Las ms comunes son las auditivas, luego las visuales y las somticas. Otros tipos de alucinaciones son muy raros. Las alucinaciones auditivas son percibidas en forma de voces (carcter verbal), que se dirigen al paciente en segunda o tercera persona (t, usted, vos, l, ese, aquel). Constituyen frases cortas, persistentes y continuas. Esta ltima cualidad es muy caracterstica. Se dice que lo distintivo de estas alucinaciones auditivo-verbales es la permanencia a lo largo del da, desapareciendo sola mente durante el sueo, a diferencia de alucinaciones similares en psicosis afectivas que son intermitentes y fugaces. Otra cualidad especfica es su carcter de dilogo o de comentario de los actos del paciente, pudiendo afirmar el individuo que las "voces" discuten entre s o repiten sus acciones. Los comentarios son usualmente crticos, acusatorios, insultantes, amenazantes, burlones o imperativos. Pueden proceder de lugares distantes o cercanos, del propio cuerpo del sujeto, del techo, las paredes, aparatos radiales, televisin o situarse en otras personas. La conducta del paciente es influida por estas alucinaciones tomando actitudes de escucha o estableciendo soliloquios, a veces puede obedecer las rdenes u oponerse en forma activa, las voces en tal caso pueden comentar que est preparndose a salir a la calle, pero advertir que no le est permitido y ante la negativa del sujeto, sugerirle que salte por una ventana. El pensamiento sonoro es una forma muy tpica de alucinacin. Los pacientes dicen or sus propios pensamientos formulados externamente en palabras o escuchar que son repetidos en voz alta (fenmeno que se conoce como eco del pensamiento). Todo lo pensado es pronunciado claramente y esto lleva aparejada la conviccin de que las ideas ms ntimas son tambin odas por otras personas. Algunos sujetos describen sus experiencias como "pensamientos fuertes" o como ideas que resuenan en los odos con determinada calidad sensorial.

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En relacin con los fenmenos anteriores aparece la llamada difusin del pensamiento. Este sntoma consiste en la impresin subjetiva de que los pensamientos son divulgados o transmitidos hacia otra persona por medio de micrfonos, mquinas electrnicas, radio o televisin. Por tanto las ideas son inmediatamente conocidas por todo el mundo o los otros tienen la posibilidad de adivinar todo lo que se piensa. Esto da lugar a interpretaciones secundarias sobre las actitudes de las personas que rodean al paciente, afirmando ste que saben sus secretos y los comentan.

3.1.2.- TRASTORNOS IDEATIVOS.

La percepcin delirante constituye uno de los sntomas considerados como patognomnicos de la esquizofrenia. Consiste en una intuicin especial como respuesta a una percepcin normal. Generalmente est precedida o acompaada de un tono emocional que se ha denominado humor delirante a causa de la impresin angustiosa de algo que puede suceder pero no es comprendido. La percepcin delirante intenta dar significado a ciertas situaciones reales. Primero viene la percepcin y luego la explicacin con un sentido de clarividencia, revelacin o mensaje oculto. Todo parece estar dispuesto para probar algo o darlo a conocer; de esta forma cualquier cambio normal en el ambiente, puede indicar una situacin novedosa: los colores vivos de un vestido quieren decir que se prepara un golpe de estado; las estrellas que titilan anuncian la venida del Mesas; los sonidos de los aviones dan a conocer la posibilidad de un nuevo invento por parte del paciente; los ruidos en la calle previenen sobre algn peligro indefinido, etc. Es importante diferenciar el fenmeno descrito, de las experiencias de des realizacin (transformacin del ambiente con la impresin de que los objetos son ms opacos o brillantes, las cosas parecen estticas o sin vida y en general el entorno es percibido como extrao), pues stas son ms propias de otros trastornos (pnico, epilepsia del lbulo temporal, etc.). Las ideas delirantes son de importancia central en la esquizofrenia. Pueden ser precedidas por los fenmenos pre-delirantes anteriormente descritos y son claramente diferenciables de prejuicios y supersticiones propias de determinadas culturas. Entre los contenidos ms frecuentes se encuentran los de influencia, donde el paciente tiene la firme creencia de estar influido por fuerzas mgicas u ocultas que dirigen su conducta. Se es manejado a distancia por hipnotismo, aparatos, ondas o por espritus malignos, pudiendo tener un matiz religioso o demonaco de acuerdo a las condiciones culturales del paciente. Otras ideas no son tan discriminativas, pero se puede considerar el delirio de acosamiento o persecucin, el cual es vivido como la hostilidad amenazante del medio ambiente, por parte de un individuo o grupo de individuos, el sujeto tiene la impresin de ser vigilado u observado, cree que se ejecutan maniobras para desprestigiarlo, calumniarlo o se trata de darle muerte de alguna manera. Deben tenerse en cuenta las ideas de auto referencia, por las cuales los acontecimientos externos son referidos a la propia persona. Una conversacin es interpretada como murmuracin relacionada con el paciente, las miradas son dirigidas hacia l, la risa de los otros trata de ridiculizarlo. Un grado mayor del fenmeno autorreferencial, es la llamada idea delirante de alusin, interpretndose toda situacin con significado directamente personal: los peridicos comentan sobre el enfermo, la gente hace seales o frases de doble sentido, etc. Las ideas delirantes celotpicas y de grandiosidad con especial contenido religioso, slo tienen algn valor si se acompaan de otros sntomas discriminatorios y se excluye la presencia de alteraciones afectivas en el sentido de exaltacin, euforia o depresin.

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3.1.3.- EXPERIENCIAS DE PASIVIDAD.

Constituyen uno de los fenmenos ms altamente sugestivos para el diagnstico. Para quien las experimenta, sus emociones, pensamientos o acciones no son vividos como propios, lo que lo lleva a concluir que est controlado por agentes externos o es manejado por seres naturales o sobrenaturales. Habitualmente siente que es forzado a pensar por una mente externa, que le impone ideas que no le pertenecen o que l no considera como propias, atribuyendo esta sensacin al efecto de accin hipntica o a cualquier procedimiento desconocido, que interviene su pensamiento y le impide su curso normal, la expresin comn es "en mi cabeza hay pensamientos que no son mos, me enredan las ideas". Pueden distinguirse de las ideas obsesivas, pues en ese caso el individuo las considera como propias, aunque escapen a su control y adems no las relaciona con influencias externas. Los fenmenos de robo o extraccin del pensamiento son similares al anterior, pero en este caso el sujeto afirma que sus ideas son extradas por accin de terceros, las descripciones ms corrientes para comunicar estas impresiones, hablan siempre de "evaporacin de las ideas", "me quitan todo lo que pienso", "me absorben las cosas que quiero decir". Una serie de alucinaciones somticas, en especial cenestsicas y tctiles son siempre interpretadas como "hechas" por algo o alguien, los pacientes se quejan de pinchazos, corrientazos y dolores en diversos sitios del cuerpo, pero especialmente en zonas genitales o mamilares, o dicen que sus vsceras son sometidas a desplazamiento, vaco, torsin y cambio de consistencia, al igual que su cabeza o extremidades. Aqu tambin debe considerarse la posibilidad de confusin con despersonalizacin somtica, en la cual, sin embargo, no se establece relacin con fuerzas extraas. Los impulsos, emociones y en especial algunos actos, son tambin vividos por efecto de acciones mgicas, con la impresin de ser manejado como un mueco, conducido como un autmata o controlado en todos los movimientos. Una de nuestras pacientes aseguraba que no slo todos sus movimientos le eran impuestos, sino que sus funciones intestinales eran sometidas a un control externo

3.1.4.- TRASTORNOS IDEOVERBALES

Todas estas nominaciones intentan describir la prdida o laxitud de asociaciones que van a manifestarse como desorganizacin conceptual, expresin fragmentaria y ausencia clara de significacin. Las palabras carecen de precisin o toman un carcter disparatado, con generalizaciones vagas y giros personales en forma de metonimias que son para el observador desprovistas de sentido. Variadas expresiones metafricas con tendencia al simbolismo o el empleo de palabras completamente originales (neologismos) hacen este lenguaje incomprensible parcialmente. Los lmites de los conceptos se pierden siendo relacionados con otros totalmente irrelevantes, pero sorprende al mismo tiempo la combinacin de frases adecuadas. De tal manera que a la extraeza expresiva, los bloqueos, los neologismos y la ausencia de significado viene a aadirse un curso ideativo que se considera normal.

3.2.- SINTOMATOLOGA NEGATIVA

Como se mencion anteriormente, la sintomatologa negativa se entiende como una prdida de funciones cognitivas y comportamentales. Se divide en cuatro trastornos principales:

3.2.1.- TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y PENSAMIENTO (ALOGIA).

Se refiere a la disminucin de la produccin y contacto verbal. El paciente con aloga pareciera haber perdido la facilidad para producir pensamientos, hacindose evidente este hecho en la pobreza

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expresiva. Se caracteriza por respuestas breves, lacnicas o "vacas" y pueden presentarse bloqueos del pensamiento (el paciente interrumpe lo que dice y parece no encontrar las palabras por breves instantes).

3.2.2.- TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD.

Lo predominante es la prdida de iniciativa, denominada con el trmino clsico de abulia. Se quiere significar con este concepto la falta de energa e impulso, con ausencia de finalidad en diversos actos. Hay insuficiente motivacin para acciones aisladas: el paciente parece haber perdido la capacidad de desempear actividades que persiguen una meta tanto personal como social, conservar un trabajo, mantener un rendimiento escolar regular y constante, sostener relaciones interpersonales, etc. En los casos severos, lo caracterstico es la anergia: los pacientes pasan la mayor parte del da sin realizar actividades espontneas.

3.2.3.- TRASTORNOS AFECTIVOS.

El principal trastorno afectivo es una especie de indiferencia o insensibilidad, lentitud de reaccin y casi ausencia de expresin emocional, que ha sido llamado aplanamiento afectivo. Aunque este concepto pareciera implicar una desaparicin de sentimientos y emociones, esto en realidad no sucede. En efecto los sentimientos finos son conservados, expresndose slo en determinadas situaciones normales o dando respuestas paradjicas que han sido consideradas como incongruentes. Un sujeto puede as manifestar irritabilidad ante el cambio de peinado de una enfermera o emociones de agrado ante circunstancias penosas. Son muy tpicas las risas sin motivos externos obvios o la insensibilidad aparente ante lo que los dems pueden considerar gracioso. En definitiva, sobre un fondo de embotamiento emocional pueden ocurrir respuestas emocionales tanto apropiadas como inapropiadas. La ambivalencia afectiva considerada como la presencia simultnea de sentimientos opuestos o contradictorios como amor-odio, deseo-temor, querer-no-querer, no constituye un sntoma de valor diagnstico. Puede observarse en individuos normales o con otras enfermedades psiquitricas.

3.2.4.- TRASTORNOS DE LA SOCIABILIDAD.

Como consecuencia o paralelo al distanciamiento emocional, hay un notable retraimiento social. Los sujetos manifiestan incapacidad para establecer amistades, contacto ntimo con otras personas o incluso la participacin en grupos recreacionales. La motivacin y la actividad sexual resultan claramente disminuidas. En casos extremos se da el aislamiento social, con ausencia casi total de relacin con los dems. Algunos han confundido el aislamiento social con el autismo como sntoma. El trmino autismo, en su concepcin original, fue definido como retiro del mundo externo con predominio de la vida mental interior y segn algunos tericos como rompimiento con la realidad.

4.- SUBTIPOS CLNICOS

La clasificacin en subtipos puede ser de dos clases: una forma longitudinal y otra transversal. Las subdivisiones longitudinales se basan en el curso de la enfermedad. Una clasificacin longitudinal que ha tenido especial importancia desde el punto de vista terico, clnico y pronstico es la propuesta por Crow, que se relaciona con la predominancia de sntomas positivos o negativos y divide las esquizofrenias en dos grupos: tipo I y tipo II.

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En el tipo I predominaran los sntomas positivos, buena respuesta a los antipsicticos convencionales, exacerbacin de la sintomatologa con el uso de anfetaminas y ausencia de cambios estructurales cerebrales y buen pronstico. En el sndrome tipo II, predominaran los sntomas negativos, habra una pobre respuesta a los antipsicticos convencionales, ausencia de exacerbacin sintomtica con las anfetaminas, cambios estructurales a nivel cerebral (dilataciones ventriculares apreciables en la TAC) y un mal pronstico. Las clasificaciones transversales corresponden a los subtipos clsicos de la esquizofrenia, que fueron definidos por la observacin de signos y sntomas durante un perodo de evaluacin relativamente corto. Los cinco subtipos son: paranoide, catatnica, hebefrnica, simple e indiferenciada.

4.1.- SUBTIPO PARANOIDE

En ste predominan los sntomas de tipo delirante y alucinatorio. Se le considera como la forma tpica y la ms diagnosticada en nuestro medio, aun cuando la conducta paranoide es compartida por otros tipos de psicosis. Las razones para sospechar este diagnstico seran la presencia de un cuadro florido con alucinaciones, ideas delirantes de influencia, persecucin, referencia o alusin.

4.2.- SUBTIPO CATATNICO

Se caracteriza por alteraciones de la conducta motora y puede presentarse bajo la forma de estupor o excitacin. En la fase de estupor aparece un notable retardo motor (en lo referente a movimientos espontneos o la actividad general), llegando a veces a la inmovilidad total, sin res- puesta a estmulos ambientales. Algunos pacientes presentan catalepsia, que es la tendencia a sostener posiciones corporales fijas, dando un estado que puede ocasionalmente ser confundido con fenmenos de rigidez extra piramidal. En tal caso, el sujeto puede ser colocado en cualquier postura, lo que ha sido llamado flexibilidad crea.

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A los sntomas mencionados puede aadirse mutismo, ecopraxia y obediencia automtica. Si se inyecta un barbitrico de accin corta, el estado de inhibicin puede desaparecer por corto tiempo y luego el sujeto vuelve a caer en l, por lo que no se recomiendan estos agentes como tratamiento En la fase de excitacin aparece una intensa agitacin, movimientos estereotipados y conducta violenta o destructiva. El lenguaje muestra verbigeracin o ecolalia. Al igual que en la forma estuporosa, el paciente puede estar en negativismo y presentar alucinaciones auditivas tpicas, ideas delirantes, experiencias de pasividad y los otros sntomas caractersticos. El subtipo de esquizofrenia catatnica es reportado cada vez con menos frecuencia, situacin que se ha atribuido a las nuevas medidas de tratamiento.

4.3.- SUBTIPO HEBEFRNICO

Tipificado por sntomas afectivos e ideativos. Desde el punto de vista emocional, lo ms notable es la euforia insulsa, con risa fcil, sin motivo aparente o la incongruencia afectiva en su ms clara expresin, las ideas delirantes son pobres, poco estructuradas y fragmentarias. El lenguaje est profundamente alterado, presentando irrelevancia, disgregacin y neologismos. La conducta es desorganizada, primitiva y pueril. La presentacin personal de estos pacientes es descuidada, sucia, sin preocupacin por los eventos que les rodean. Generalmente tienen una conducta de desinhibicin sexual y presentan un apetito exagerado.

4.4.- SUBTIPO SIMPLE

Su caracterstica es la ausencia de sntomas perceptivos e ideativos, evolucionando de manera lenta hacia un estado de disminucin afectiva, con prdida de iniciativa e indiferencia cada vez mayor hacia el ambiente. El fracaso escolar y el retiro del trabajo, con posterior aislamiento domiciliario son bastante comunes. Con frecuencia los sujetos consultan por quejas somticas. Fcilmente se observa que este subgrupo de pacientes desciende en la escala social, dedicndose a vagar sin actividad alguna o cayendo en grupos delictivos, farmacodependencia o prostitucin. Rara vez son llevados a instituciones psiquitricas y cuando acuden, la evolucin lleva ya varios aos. Tambin son observados con motivo de algn caso judicial o por presentar sbitamente conducta agresiva.

4.5.- ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA

Es aquella que comparte elementos de varios subtipos, haciendo imposible clasificarla en alguno de ellos.

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4.6.- ESQUIZOFRENIA LATENTE

La CIE-1 O denomina as, aquellos pacientes que presentan lo que la clasificacin americana denomina "trastorno de personalidad esquizotpica". El trmino latente, aunque confuso y discutible, busca agrupar a aquellos pacientes cuyo comportamiento est caracterizado por alteraciones sutiles del pensamiento, tendencia al pensamiento mgico, la supersticin, la suspicacia, deficiencias en las relaciones interpersonales, experiencias perceptuales poco comunes, anhedonia, conducta impulsiva, entre otros. Los autores europeos no consideran estas alteraciones como un trastorno de personalidad, basndose en la evidencia epidemiolgica de que estos pacientes, en un porcentaje muy alto, evolucionan hacia la esquizofrenia y frecuentemente responden al tratamiento con neurolpticos. Estos investigadores la consideran como una forma atenuada de esquizofrenia.

5.- CRITERIOS DIAGNSTICOS

El DSM-IV contiene los criterios diagnsticos oficiales para la esquizofrenia de la American Psychiatric Association y se necesita que los sntomas estn presentes por lo menos durante seis meses, y que se descarte el diagnstico de trastorno esquizoafectivo y el de trastorno del estado de nimo. Los criterios son los siguientes: a) Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1) 2) 3) 4) 5) Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado (por ej. descarrilamiento o incoherencia) Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado Sntomas negativos, por ej. aplanamiento, aloga o abulia

b) Disfuncin social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de la actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia-, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal acadmico o laboral) c) Duracin: Persisten los signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo debe tener al menos 1 mes de sntomas que cumplan al Criterio A y pueden incluir los perodos prodrmico y residuales. Durante estos perodos los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes en forma atenuada (por ej. Creencias raras, experiencias perceptivas no habituales) d) Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo con sntomas sicticos : estos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrentes con los sntomas de la fase activa, o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual.

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e) Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. f) Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo : Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes.

6.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

6.1.- TRASTORNOS PSICTICOS SECUNDARIOS A UNA CAUSA MDICA NO PSIQUITRICA
Estos son llamados anteriormente sndromes mentales orgnicos. Tienen mltiples etiologas que pueden ser txicas (anfetaminas, cocana, abstinencia del alcohol), endocrino-metablicas, neurolgicas (epilepsia del lbulo temporal, psicosis asociada a la enfermedad de Parkinson, en el trauma encfalo- craneano, la esclerosis mltiple, los tumores cerebrales, en la infeccin cerebral por VIH entre otros), enfermedades del colgeno (Lupus cerebral). Aunque estos trastornos pueden en un momento determinado presentar una sintomatologa casi indistinguible de la esquizofrenia, por lo general el inicio tiende a ser ms abrupto, estn presentes alteraciones de la conciencia y de funciones cognoscitivas como la memoria y la orientacin. Tambin debe alertar la presencia de alucinaciones visuales. Una historia cuidadosa y un adecuado examen fsico, son determinantes para lograr diferenciar estos trastornos de la esquizofrenia.

6.2.- TRASTORNOS AFECTIVOS

En ocasiones trastornos afectivos como la mana o la depresin pueden cursar con sntomas psicticos (alucinaciones e ideas delirantes). Adems algunos sntomas que pueden presentarse en la depresin, como el retraimiento social, poca expresividad, mutismo, pueden semejar en ocasiones sntomas negativos complicndose el diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial puede establecerse mediante el anlisis cuidadoso del curso de la enfermedad en el paciente, tratando de aclarar si predominan los sntomas psicticos sobre los afectivos, si previo y posterior al episodio actual se presenta un adecuado desempeo funcional o si queda algn dficit, tratando de atenerse lo ms posible a los criterios diagnsticos. Tambin es importante definir si los sntomas psicticos antecedieron a los afectivos (en este caso se puede pensar ms en esquizofrenia). El tipo de alucinaciones de los depresivos o de los maniacos es generalmente diferente al del esquizofrnico, tanto en la constancia (ms constantes a lo largo del da en esquizofrenia, ms fugaces en trastornos afectivos) como en el contenido (ms persecutorio, denigrante o de tipo schneideriano en esquizofrenia). La historia familiar, la edad de comienzo (ms precoz en esquizofrenia que en depresin), la respuesta a tratamientos anteriores y el tipo de tratamiento recibido pueden ayudar a aclarar el diagnstico. Por ltimo recordar que la presencia de sntomas psicticos no es sinnimo de esquizofrenia.

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7.- EPIDEMIOLOGA
Se puede afirmar que la esquizofrenia es una enfermedad de distribucin universal, que aparece en todas las culturas, clases sociales, a cualquier edad y en personas con distintos niveles intelectuales. Es necesario, sin embargo, conocer ms a fondo las diferentes variables demogrficas que influyen en la presentacin de esta entidad.

7.1.- PREVALENCIA, INCIDENCIA Y RIESGO DE MORBILIDAD

La prevalencia vara segn la poblacin estudiada, pero podra afirmarse que oscila entre el 1.6 al 4.2 por 1.000 (promedio 3.3 por mil). La incidencia se ha calculado en un promedio de 21.8 por 100.000. El riesgo de morbilidad sera del 0.86%.

7.2.- EDAD
La esquizofrenia tiene claro predominio entre adolescentes y sujetos jvenes. En ambos sexos las edades oscilan entre los 20 y los 40 aos, siendo los picos de incidencia entre los 25 y los 35 aos. El comienzo es ms temprano en el hombre y la mujer presenta un porcentaje ms alto en grupos de mayor edad.

7.3.- SEXO
No existen grandes diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la incidencia. La diferencia est en estrecha relacin con el grupo de edad, hasta la edad de 34 aos el predominio es masculino. Las formas tardas (despus de los 45 aos), se presentan con mayor frecuencia en la mujer, con una proporcin de 3 a 1, siendo su evolucin ms benigna.

7.4.- CLASE SOCIAL

Existe una concentracin mayor de la esquizofrenia en las clases sociales bajas. Este hallazgo, sin embargo, no corresponde a un factor causal, sino que es ms bien una consecuencia de la incapacidad que causa la enfermedad. Los pacientes esquizofrnicos tienden a descender de clase social, cuando se comparan con sus familiares sanos.

7.5.- MEDIO CULTURAL

Una de las creencias ms expandidas supone que la esquizofrenia es exclusiva de sociedades industrializadas y por tanto no existe en sociedades primitivas o rurales. Sin embargo, est claramente demostrado que no hay sociedad o cultura exentas de esta enfermedad. Las diferencias entre zonas industrializadas y rurales se han explicado por factores de concentracin de poblacin y migracin. Adems se puede aceptar que el ambiente urbano e industrial es ms exigente y menos permisivo, lo que en un momento dado puede exacerbar o destacar la sintomatologa en el individuo previamente enfermo. En sntesis la evidencia est en contra de una relacin causal entre esquizofrenia y cultura.

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7.6.- FACTORES PRECIPITANTES

La sintomatologa no guarda relacin con los factores precipitantes y stos no son en forma alguna, especficos para la esquizofrenia. Con relacin a la edad de aparicin en la adolescencia y adultez temprana, se piensa que esta poca es crtica precisamente porque es el momento de abandonar el hogar, contraer matrimonio, trabajar, ir al cuartel, etc. La muerte de un ser querido, o el consumir una droga alucingena, tambin han sido factores invocados. El anlisis de papel que juegan estos eventos como precipitantes de la enfermedad, tropieza con dificultades metodolgicas para su medicin objetiva. Tomando como base los tres meses precedentes a las crisis y evaluando factores como muerte en la familia, cambio de domicilio, comienzo de un trabajo y diversas crisis domsticas, se observa una mayor incidencia de estos eventos en los pacientes esquizofrnicos, frente al grupo de control. Sin embargo, estos eventos se encuentran con mayor frecuencia en pacientes depresivos que en esquizofrnicos. Esto apoya las teoras actuales, que atribuyen la relacin entre eventos vitales traumticos y esquizofrenia, al influjo del estrs sobre una neurobiologa previamente alterada.

7.7.- FACTORES PREDISPONENTES

Desde las primeras descripciones de la enfermedad, se pens en un factor de personalidad predisponente. Sin embargo, slo un 35% de los pacientes cumplen criterios para un trastorno de personalidad premrbida. La mitad de stos son de tipo esquizoide, el resto muestra rasgos de personalidad paranoide, elusiva, compulsiva e histrinica.

8.- ETIOLOGA
No se ha logrado establecer una etiologa clara para la esquizofrenia. Sin embargo, es de natural aceptacin que debe existir una interrelacin entre factores biolgicos y psicosociales. Por esta razn se har un recuento de los principales factores biolgicos, genticos, psicosociales y virales.

8.1.- FACTORES BIOLGICOS

La causa de la esquizofrenia es desconocida. No obstante algunas investigaciones han indicado un papel fisiopatolgico de ciertas reas del cerebro, entre las que se incluyen el sistema lmbico, el crtex frontal y los ganglios basales. Estas tres reas estn interconectadas, por lo que la disfuncin de un rea puede suponer un proceso patolgico primario en otra. Los estudios neuropatolgicos del tejido cerebral postmorten y las tcnicas de neuroimagen in vivo, han implicado al sistema lmbico como la zona responsable del proceso patolgico primario en al menos algunos pacientes esquizofrnicos, junto con factores estresantes ambientales y sociales. Existe una hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia que postula que esta enfermedad es el resultado de un exceso de actividad dopaminrgica. Se han mencionado otros neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina, el GABA y la prdida del volumen cerebral, ampliamente descrito en cerebros de esquizofrnicos, parece ser el resultado de una disminucin en la densidad de neuropil- los axones, dendritas y sinapsis que median las funciones asociativas del cerebro. En la Tomografa computarizada (TC) se demuestra en forma consistente que los cerebros de pacientes con esquizofrenia tienen un aumento del tamao de los ventrculos tercero y laterales y un cierto grado de reduccin del volumen cortical. En la resonancia magntica han mostrado que el volumen del complejo amgdala- hipocampo y del gyrus parahipocmpico est reducido en pacientes esquizofrnicos, especialmente en el hemisferio izquierdo. En la tomografa por emisin de positrones (TEP) que mide la

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utilizacin de la glucosa por el cerebro, o el flujo sanguneo cerebral, se encuentra una hipoactividad de los lbulos frontales, una activacin anormal de ciertas reas del cerebro tras realizar test de estimulacin psicolgica, y una hiperactividad de los ganglios basales relativa al crtex cerebral. En los estudios electroencefalogrficos llevado a cabo con pacientes esquizofrnicos indican que gran nmero de ellos presentan registros anormales, mayor sensibilidad a los procedimientos de activacin, reduccin de la actividad alfa, aumento de la actividad theta y delta, y posiblemente ms actividad epileptiforme de la normal y, posiblemente, ms anormalidades en el hemisferio izquierdo.

8.2.- FACTORES GENTICOS

En los aos 30, estudios clsicos hallaron que es probable que una persona sufra esquizofrenia si estn afectados otros miembros de su familia. Los enfoques actuales en gentica estn dirigidos hacia la identificacin de grandes rboles genealgicos de personas afectadas, ms de la mitad del total de cromosomas se han asociado a la esquizofrenia en diversos estudios, pero los brazos largos de los cromosomas 5, 11 y 18; el brazo corto del cromosoma 19, y el cromosoma X han sido los ms frecuentemente implicados. La literatura al respecto puede resumirse mejor indicando una base gentica heterognea potencial en la esquizofrenia. Los gemelos monocigticos presentan la mayor tasa de concordancia. En estudios de gemelos monocigticos adoptados se observa que los criados por padres adoptivos sufren esquizofrenia en la misma proporcin que sus respectivos hermanos gemelos criados por sus padres biolgicos. Este hallazgo sugiere que la influencia gentica pesa ms que la ambiental.

8.3.- FACTORES PSICOSOCIALES

Los factores psicosociales no son nicos dentro de la gama de activadores ambientales de la esquizofrenia. Otros aspectos del ambiente como orden de nacimiento, edad de la madre y complicaciones perinatales, son actualmente objeto de investigacin. Analizaremos aqu especialmente los aspectos relativos a la familia. El psicoanlisis clsico afirma que la esquizofrenia es un estado de regresin hacia un narcisismo primitivo semejante al del nio. El psicoanlisis de tipo culturalista, hace nfasis en las relaciones interpersonales, lo que lleva a la aparicin del concepto de la madre esquizofrengena, considerada responsable del hijo vctima. Esta idea vari despus hacia las madres autoritarias, sobreprotectoras, ansiosas y emocionalmente distantes que tienden a deformar la realidad para adaptarla a sus necesidades. No se ha podido definir una serie de datos concretos en este sentido y el inters se ha dirigido hacia la familia en combinacin con las teoras de la comunicacin. Una de las escuelas de la comunicacin ha propuesto la hiptesis de que en la familia de los esquizofrnicos existe una forma de relacin llamada "doble vnculo", consistente en el intercambio de signos verbales y no verbales confusos o contradictorios, que son fuente de una actitud ambivalente entre madre e hijos. No existe comprobacin cientfica de estas teoras.

8.4.- TEORA VIRAL

En estudios retrospectivos, varios investigadores notaron la mayor cantidad de esquizofrnicos nacidos en meses de invierno y en los primeros meses de verano. Este hallazgo coincide con algunas epidemias, en especial de influenza, lo que ha llevado a hipotetizar acerca del papel que pudieran tener algunas infecciones virales durante la gestacin, en el desarrollo de algunas formas de esquizofrenia.

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9.- CURSO Y PRONSTICO

El curso clsico de la esquizofrenia es el de exacerbaciones y remisiones. Tras el primer episodio psictico, el paciente se recupera gradualmente, y puede tener un funcionamiento relativamente normal durante mucho tiempo. No obstante, por lo general, los pacientes recaen, y el patrn que siga la enfermedad en los cinco aos posteriores al diagnstico generalmente indica el curso que seguir el paciente. A cada recada de la psicosis le sigue un deterioro adicional del nivel basal de funcionamiento del enfermo. La incapacidad de volver al funcionamiento pre mrbido tras cada recada es la principal diferencia entre la esquizofrenia y los trastornos del nimo. Algunos estudios han hallado que en el perodo de los 5-10 aos posteriores a la primera hospitalizacin psiquitrica, tan slo de un 10 a un 20% de los pacientes pueden ser calificados de buena evolucin. Ms del 50% puede calificarse de mala evolucin, con repetidas hospitalizaciones, exacerbaciones de los sntomas, episodios de trastorno del nimo, e intentos de suicidio.

INDICACIONES DE BUEN Y MAL PRONSTICO EN LA ESQUIZOFRENIA BUEN PRONSTICO

Inicio tardo Factores precipitantes obvios Inicio agudo Buena adaptacin social, sexual y laboral pre mrbida Sntomas depresivos Casado Historia familiar de trastornos de estado de nimo Buenos sistemas de apoyo Sntomas positivos

MAL PRONSTICO
Inicio precoz No hay factores precipitantes Inicio insidioso Escasa adaptacin social, sexual y laboral pre mrbida Aislamiento, conducta autista Soltero, divorciado o viudo Historia familiar de esquizofrenia Pocos sistemas de apoyo Sntomas negativos Signos y sntomas neurolgicos Historia de dificultades perinatales Ninguna remisin en 3 aos Mltiples recadas Historia de violencia

10.-TRATAMIENTO
10.1.- FARMACOTERAPIA
Los medicamentos antipsicticos han revolucionado no solo los sntomas y la evolucin de la esquizofrenia, sino tambin han modificado la forma de asistencia tradicional facilitando el tratamiento ambulatorio. Los antipsicticos ms usados son los clsicos (antagonistas del receptor de dopamina): clorpromacina, haloperidol, y los nuevos antipsicticos atpicos como son los antagonistas serotonina-dopamina (risperidona, olanzapina y clozapina.). Entre los primeros, tenemos que estos frmacos tienen dos

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deficiencias principales: la primera es que slo en un pequeo porcentaje de pacientes (quizs un 25%) son tan eficaces como para permitirles alcanzar un nivel de funcionamiento mental razonable y la segunda es que los antagonistas del receptor dopaminrgico se asocian a efectos secundarios graves y perturbadores, los ms comunes son la acatisia y los sntomas parkinsonianos de rigidez y temblor. Entre los efectos adversos graves se incluyen la discinesia tarda y el sndrome neurolptico maligno. En la fase aguda el paciente debe ser hospitalizado en caso de presentar prdida notable del sueo, alucinaciones auditivo verbales imperantes, ideas delirantes persecutorias intensas o peligro para s mismo o terceros. Debe considerarse la respuesta a tratamientos anteriores, historia familiar de respuesta teraputica y perfil de efectos secundarios. La dosis del antipsictico no debe ser reducida de manera significativa, durante los seis primeros meses, pues se ha visto que el hacerlo favorece las recadas tempranas.

10.2.-TERAPIAS PSICOSOCIALES
10.2.1.- TERAPIA CONDUCTUAL.- El plan de tratamiento para la esquizofrenia debera ir dirigido
tanto a las capacidades como al dficit del paciente. Las tcnicas conductuales que utilizan la economa de fichas y el entrenamiento en habilidades sociales para mejorar las capacidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades prcticas y la comunicacin interpersonal. Las conductas adaptativas se refuerzan por medio de elogios o fichas que pueden cambiarse por cosas deseadas como privilegios en el hospital o pases de salida. En consecuencia puede reducirse la frecuencia de conductas mal adaptativas, como hablar a gritos, hablarse a s mismo en pblico y las posturas extraas.

10.2.2.- TERAPIAS FAMILIARES.- Varias terapias de orientacin familiar son tiles en el

tratamiento de la esquizofrenia El centro de la terapia debe ser la situacin inmediata y debe incluir la identificacin y evitacin de posibles situaciones problemticas. El terapeuta debe ayudar a la familia y al paciente a conocer mejor la enfermedad sin ser pesimistas. Debe explicarse el episodio psictico y los sucesos que han podido desencadenarlo. La prctica comn de ignorar el episodio responde con frecuencia a la vergenza asociada a l, y no permite beneficiarse de la proximidad del suceso como fuente de discusin, educacin y comprensin. Los miembros de la familia suelen estar asustados por los sntomas psicticos, y una charla abierta entre el psiquiatra, la familia y el enfermo puede ser de gran utilidad para todas las partes. Ms adelante, la terapia de familia deber dirigirse al conocimiento de las tcnicas de afrontamiento y reduccin del estrs y a la reincorporacin gradual del paciente a sus actividades. Algunos estudios han hallado que este tipo de terapia es efectiva para reducir las recadas.

10.2.3.- TERAPIA DE GRUPO.- Esta terapia suele centrarse en el aqu y ahora del paciente- sus
problemas, relaciones personales y proyectos-. Los grupos pueden seguir una orientacin conductual, psicodinmica o introspectiva o de soporte. Las terapias de grupo son tiles en el sentido de reducir el aislamiento social, incrementar el sentido de cohesin y mejorar la calidad de vida del paciente. Los grupos orientados de forma que lo se prime sea el apoyo- ms que la interpretacin- parecen ser lo ms til para el paciente esquizofrnico.

10.2.4.- TERAPIA COGNOSCITIVAS.- Esta terapia se ha usado en pacientes esquizofrnicos

para mejorar las distorsiones cognoscitivas, reducir la distraibilidad y corregir errores de juicio. Se han comunicado mejoras de alucinaciones y delirios en algunos pacientes utilizando este mtodo.

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10.2.5.- PSICOTERAPIA INDIVIDUAL (de apoyo y orientada hacia la introspeccin).- Un

concepto crtico en la psicoterapia para estos pacientes es el desarrollo de una relacin teraputica que el paciente considere seguro. Esta experiencia se ve afectada por la fiabilidad del terapeuta, la distancia emocional entre ste y el paciente, y la sinceridad que el terapeuta trasmita al paciente. La psicoterapia para estos pacientes debera ser pensada en plazos de dcadas, ms que en sesiones, meses e incluso aos.

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UNIDAD # 4 TRASTORNOS DELIRANTES

OBJETIVOS OPERACIONALES
Al terminar el estudio de la presente unidad, usted estar capacitado para:

Definir a los Trastornos Delirantes Describir brevemente la historia de los Trastornos Delirantes Determinar la epidemiologa de los Trastornos Delirantes Identificar la etiologa de los Trastornos Delirantes Distinguir las manifestaciones clnicas de los Trastornos Delirantes, con la sintomatologa correspondiente. Establecer las formas de tratamiento de los Trastornos Delirantes Explicar el curso y el pronstico de los Trastornos Delirantes

CONTENIDOS
1.- TRASTORNOS DELIRANTES 1.1.- HISTORIA 1.2.- CLASIFICACIN 1.3.- EPIDEMIOLOGA 1.4.- ETIOLOGA 1.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS 1.5.1.- TRASTORNOS DELIRANTES 1.5.2.- IDEAS DE PERSECUCIN 1.5.3.- CELOTIPIA 1.5.4.- EROTOMANA 1.5.5.- IDEAS DE GRANDEZA 1.5.6.- HIPOCONDRA MONOSINTOMTICA a. DISMORFOSIS b. DELIRIO DERMATOZOICO O SNDROME DE ECKBUN c. DELIRIO DE BROMOSIS O SNDROME DE REFERENCIA OLFATIVA 1.5.7.- SICOSIS INDUCIDA 1.5.8.- SINDROME DE CAPGRAS 1.6.- TRATAMIENTO 1.7.- CURSO Y PRONSTICO

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ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero, dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO 1.- TRASTORNOS DELIRANTES

Los trastornos delirantes o estados paranoides, como fueron anteriormente llamados, estn caracterizados por cuadros clnicos que en trminos generales incluyen un sistema delirante en apariencia lgica, sin alucinaciones, con pocas alteraciones de la conducta y la actitud personal. El deterioro, tanto afectivo como cognoscitivo, est ausente siendo la funcin intelectual normal. En la actualidad se puede concluir que los trastornos delirantes constituyen una entidad independiente de otras formas de psicosis, cuya caracterstica principal es la presencia de una idea delirante plausible, de comienzo tardo, sin fenmenos alucinatorios tpicos y con exclusin de trastornos orgnicos o del nimo. La designacin de paranoide es fuente de error y abuso, generalmente se asocia con persecucin o suspicacia, olvidndose que simplemente significa "delirante". No hay total especificidad y as las ideas consideradas muy tpicas como la grandiosidad, estn presentes en enfermedades afectivas; otros fenmenos como los referenciales o celotpicos se observan en epilepsia, intoxicaciones por alcohol u otras drogas, esquizofrenia y retardo mental. El aspecto evolutivo tambin es contradictorio, pues casos en apariencia muy genuinos se transforman en esquizofrenia o en otras entidades. Un seguimiento de pacientes que eran diagnosticados fuera del hospital como estados paranoides, demostr que la mitad de ellos haban desarrollado una tpica esquizofrenia.

1.1.- HISTORIA
En la segunda mitad del siglo pasado autores franceses como Magnan y Falret describieron los llamados delirios crnicos de evolucin progresiva con nfasis en el "delirio de persecucin" que, segn la opinin de otros clnicos de la poca, podra transformarse en una serie de ideas de grandeza. Al mismo grupo se aadan los celos mrbidos y el delirio de interpretacin. Se debe a Kraft Ebbing la denominacin de paranoia que engloba las ideas delirantes mencionadas. La palabra proviene del griego y significa en sentido amplio "fuera de la razn". En 1899 Kraepelin escribi: "La paranoia es una psicosis progresiva, crnica, caracterizada por el desarrollo de un sistema delirante estable, sin deterioro mental, sin alteracin de la conciencia, ni de la coherencia del lenguaje".

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Este era el resultado del anlisis de 19 casos sobre un total de 30.000 pacientes vistos en la clnica de Munich a lo largo de 20 aos, que lo llevaron a diferenciar la paranoia de la esquizofrenia paranoide. El autor influido por sus contemporneos franceses insisti en los rasgos de personalidad y el carcter monosintomtico de la psicosis. Para entonces ya eran conocidos los subtipos de megalomana, celos patolgicos, erotomana y algunas ideas hipocondracas. La existencia de unos casos con ideas delirantes fantsticas, alucinaciones diversas pero sin deterioro de personalidad, llev al reconocimiento de un tercer tipo para el cual se utiliz la asignacin de parafrenia (Trmino propuesto por Kraepelin para designar psicosis delirantes crnicas que, como la paranoia, no se acompaan de debilitacin intelectual ni evolucionan hacia la demencia, pero se asemejan a la esquizofrenia por sus construcciones delirantes ricas y mal sistematizadas, a base de alucinaciones y fabulaciones.) Algunos decenios ms tarde Kolle, en el estudio de 66 casos, concluy que la paranoia y otros estados afines eran formas atenuadas de esquizofrenia con un comienzo tardo. En prueba de ello mostr un buen nmero de pacientes que evolucionaron hacia cuadros claros de esquizofrenia. En un estudio opuesto, Kretschmer insisti en que ciertas formas de trastorno paranoide pueden ser separadas de la esquizofrenia. En una monografa ampliamente conocida (delirio sensitivo paranoide) hace mencin sobre el carcter comprensible de la idea delirante, los rasgos especficos de personalidad predisponente y las posibles influencias ambientales. Se trataba de sujetos desconfiados e hipersensibles sometidos a una experiencia humillante.

1.2.- CLASIFICACIN
Los Trastornos Delirantes con sus caractersticas clnicas relevantes estn enmarcadas tanto en el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM IV) como en la clasificacin internacional de enfermedades (CIE 10) El manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) considera que los trastornos delirantes deben tener varios criterios. La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) habla de trastornos delirantes, abandonando as las antiguas denominaciones de paranoia y estados paranoides. Su caracterizacin fundamental es la presencia de una idea delirante frecuentemente persistente y que a veces evoluciona a lo largo de la vida. Menciona temas persecutorios, hipocondracos, grandiosos, litigantes y de celos. Acepta fenmenos depresivos intermitentes y alucinaciones olfativas o tactiles ocasionales. Advierte claramente que las ideas delirantes de control, signos de dao cerebral o aplanamiento afectivo son incompatibles con el diagnstico. Finalmente considera un tiempo de evolucin de por lo menos seis meses. Winokur ha propuesto una serie de criterios diagnsticos para los estados paranoides que han ganado mucha aceptacin: la idea delirante debe ser inequvoca, presente por un tiempo determinado y relacionada con acontecimientos posibles aunque no admisibles. Se excluyen: a) La presencia o sospecha de alucinaciones de cualquier clase en cualquier momento. b) Ideas delirantes extraas (bizarras) o fantsticas. c) Evidencia de dao cerebral. d) Comienzo de la enfermedad despus de los 60 aos. e) Sntomas claros de depresin o mana. f) Afecto inapropiado o notablemente aplanado.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DELIRANTE DSM-IV

A. Ideas delirantes no extraas (por ejemplo en torno a situaciones que puedan darse en la vida real como ser perseguido, envenenado, contagiado, amado a distancia, tener una enfermedad o ser engaado por la pareja) con evolucin mnima de un mes. B. Nunca ha cumplido el criterio A para esquizofrenia, es decir, ninguna de las siguientes est presente por ms de unas pocas horas: alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o severamente desorganizado; o sntomas negativos, por ejemplo: aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Nota: alucinaciones tctiles y olfatorias no se excluyen si estn relacionadas con el tema delirante. C. Aparte de las ideas delirantes o de sus ramificaciones, el funcionamiento no est marcadamente alterado y la conducta no es manifiestamente extraa. D. Si durante la alteracin delirante ha aparecido un sndrome maniaco o depresivo mayor, la duracin de estos episodios ha sido breve si se compara con la duracin total de la alteracin delirante. E. No debido al efecto directo de una sustancia, por ejemplo: drogas de abuso, medicaciones, o una etiologa mdica general.

1.3.- EPIDEMIOLOGA
Aplicando criterios operacionales estrictos, el nmero de pacientes identificados con trastorno delirante, es escaso. Constituye slo entre 1 y 4% de todos los ingresos a instituciones psiquitricas. La incidencia de 1 por 100.000 habitantes. La prevalencia es de 24 por 100.000. Aparece en edades promedio entre los 42-55 aos, el predominio es femenino (54.1 %). La mayora de veces en casados y de condiciones financieras escasas.

1.4.- ETIOLOGA
En los casos de trastorno delirante con clara etiologa orgnica tales como : cuadros seniles, arterioesclerticos, intoxicacin por anfetaminas, alucingenos, alteraciones endocrinas y epilepsia parcial, la explicacin de su etiologa se ha relacionado siempre con posibles trastornos del sistema lmbico. Para los otros trastornos delirantes no se ha encontrado un factor gentico o bioqumico y diversas investigaciones han probado que la incidencia familiar de esquizofrenia u otras psicosis es comparable a la hallada en la poblacin general. Son notables, en contraste, los factores de personalidad en relacin con diversas situaciones ambientales. La personalidad llamada paranoide sera un factor predisponente siendo los estados paranoides un aumento o exageracin de los principales rasgos de dicha personalidad. Tal es el caso de la hipersensibilidad con respecto a las actitudes de los dems, que lleva a una continua suspicacia, e implica desconfianza en las motivaciones ajenas, buscndose por parte del individuo indicios que confirmen su realidad. Se considera tambin que el pensamiento proyectivo demostrado experimentalmente, debe entenderse como un proceso habitual en diversos individuos, sean paranoides o no, en virtud del cual se tiende a atribuir a otros, sentimientos o caractersticas indeseables de la propia

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persona. En hiptesis, el pensamiento proyectivo existira en mayor grado en los individuos paranoides. Pero como anotan varios autores, para que se genere un estado paranoide no basta tener pensamiento proyectivo ni suspicacia, un elemento bsico viene a ser la interpretacin errnea de las acciones de los dems, dndoles un sentido de hostilidad o de significado personal. Las investigaciones de circunstancias ambientales y otros eventos, han encontrado como caracterstica prominente en este tipo de pacientes, un notable aislamiento social y situaciones permanentes de privacin e injusticia que deterioran la autoimagen, a pesar de que se mantiene un sentido excesivo de importancia personal. Algunos investigadores han encontrado en grupos de pacientes diagnosticados como estados paranoides simples, la coexistencia de trastornos auditivos. En uno de estos estudios el 40% de ellos presentaban hipoacusia social y un 15% sordera definitiva. Este tipo de dficit sensorial, segn lo observado, aumenta el aislamiento social y da lugar a la interpretacin errnea, recelo y hostilidad. Otros presentan un defecto fsico evidente que puede generar rasgos como los descritos. La hiptesis de que el conflicto homosexual genera el delirio, es an objeto de controversia. La discusin terica ha conducido a continuas argumentaciones e inferencias pero no se han logrado anlisis definitivos. Las experiencias de tipo investigativo con grupos de pacientes heterogneos son contradictorias. En un estudio no controlado de 10 pacientes con diversos diagnsticos, un autor encontr pruebas de conducta o simbolismo homosexual en la mitad de los casos. Otras investigaciones no demuestran que los estados paranoides puedan explicarse en concordancia con la hiptesis de homosexualidad, salvo un reducido nmero de casos. En un estudio controlado sobre intereses heterosexuales en pacientes masculinos, no se ha encontrado diferencia con el grupo control. Desde el punto de vista terico se piensa que lo patente en este tipo de trastornos es una pseudohomosexualidad. Dicho en otras palabras, el conflicto se vive a un nivel de masculinidad feminidad, con incapacidad de autoafirmacin, tendencia a la pasividad social, que da margen a la interpretacin por parte del paciente de fallas en su masculinidad y consecuentemente en la manera como sera juzgado por los otros en cuanto a virilidad o feminidad. El enfoque sociognico, menciona entre sus diversos postulados una falla en la socializacin que comienza desde los primeros aprendizajes en el hogar en donde no se lleva a cabo una interaccin amplia con otros grupos. La ausencia de contacto con nios de otra edad va a impedir una comprensin adecuada sobre las actitudes de otras personas. Ante esta ausencia, el futuro paciente construye una pseudocomunidad que le sirve de enlace entre l y su medio, tomando a veces esta falsa comunidad un aspecto delirante que los dems no pueden compartir como creencia. La frecuente presencia de trastornos delirantes en inmigrantes a pases de diferente lengua y cultura, ha dado lugar a observaciones sobre estos sujetos cuando regresan a sus pases de origen, hacindose patente en muchos casos la remisin de los sntomas cuando esto ocurre. Algo similar puede decirse con respecto al encarcelamiento y las privaciones en campos de concentracin.

1.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS

1.5.1.- TRASTORNOS DELIRANTES
Como se ha dicho previamente, hay la tendencia a presentar un fenmeno delirante predominante que dar lugar a determinados tipos en las diferentes clasificaciones. Se aconseja denominar como inespecficos aquellos casos donde no hay predominio de una determinada idea delirante.

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Los temas delirantes ms frecuentes son de persecucin o alusin, con menor frecuencia se observa celotipia, erotomana y reivindicacin. Adquieren importancia actualmente las hipocondras monosintomticas y constituyen casos excepcionales los delirios de invencin.

1.5.2.- IDEAS DE PERSECUCIN.

Tienen como ncleo central la conviccin de ser vctimas de una conspiracin, una injusticia, una difamacin o una especie de conjura que pone la vida en peligro

1.5.3.- CELOTIPIA (CELOS DELIRANTES).

Existe la creencia bsica de un rival dentro del tringulo amoroso y esta conviccin es sostenida por falsas pruebas e interpretaciones peculiares que llevan a continuas acusaciones, excesivas demandas sexuales o en algunos casos a la violencia y el homicidio. Debe distinguirse esta forma delirante de otros fenmenos de celos obsesivos. Es importante anotar que la celotipia puede estar asociada a la esquizofrenia, trastornos afectivos o psicosis orgnica (alcoholismo, enfermedad de Parkinson y demencias incipientes)

1.5.4.- EROTOMANA.

Es la idea delirante de creerse amado. Es conocida tambin como sndrome de De Clerambault. El sujeto muestra un postulado delirante fundamental con la conviccin de ser amado, por una persona de posicin social superior. De aqu se derivan otros temas que son pruebas suplementarias: si hay rechazo es slo una forma de provocar atraccin, cualquier gesto es un intento de aproximacin, etc.

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1.5.5.- IDEAS DE GRANDEZA.

El sujeto se siente poseedor de riqueza o talentos especiales, o cree ser pariente cercano de un personaje muy importante. En ocasiones puede pensar que ha hecho un invento o descubrimiento excepcional pero que no es reconocido por la sociedad. A veces los elementos de poder toman un matiz religioso, se cree inspirado por Dios, con la misin de pacificar el pas, o redimir pecadores. Es importante en este caso descartar los trastornos del estado de nimo, dada la frecuencia de manifestaciones grandiosas en el episodio maniaco.

1.5.6.- HIPOCONDRA MONOSINTOMTICA.

Consiste en una sola queja hipocondraca con caractersticas delirantes. Por lo tanto, ninguno de los exmenes fsicos practicados ni los argumentos del mdico puede disuadir al paciente de la falsedad de sus creencias. Sorprende tambin que el individuo lleva una vida en general normal aunque en algunos casos puede aislarse socialmente. El examen descarta sntomas depresivos o de esquizofrenia incipiente y se comprueba la ausencia de trastornos alucinatorios. Es importante tambin diferenciar si se trata de un fenmeno neurtico o hay elementos de organicidad. Existen tres sndromes caractersticos:

Dismorfosis.

Es la conviccin delirante de tener una deformidad fsica parcial que causa desagrado en las otras personas. Debe diferenciarse de la dismorfobia en la cual slo existe una preocupacin falsa y peyorativa sobre la apariencia corporal. En la dismorfosis el supuesto defecto esttico lleva al sujeto a consultar al

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cirujano plstico en busca de correccin. La localizacin ms frecuente es la nariz, luego siguen otras partes de la cara y finalmente los senos

Delirio dermatozoico o sndrome de Eckbon

Es la creencia de tener parsitos o insectos (pequeos pero no microscpicos) debajo de la piel. Se observan lesiones de rascado y el enfermo recurre a baos, ungentos, alcohol o algn insecticida tpico, estableciendo falsas pruebas de su idea delirante. El paciente "piensa" pero no "siente" que est parasitado. Otras variantes pueden encontrarse en psicosis txicas u otros cuadros orgnicos. Nuevamente vale la pena insistir en la ausencia de otras alteraciones de conducta y la buena integridad intelectual que se observa en los verdaderos delirios de ectoparsitos

Delirio de bromosis o sndrome de referencia olfativa.

Est constituido por la idea central de despedir un olor desagradable que genera rechazo en las otras personas y da lugar a conductas de aislamiento. Es comn el uso de desodorantes, baos excesivos e insistentes consultas mdicas en busca de procedimientos que eliminen los malos olores corporales

1.5.7.-SICOSIS INDUCIDA
Este trastorno es la transferencia o induccin de ideas delirantes de un sujeto que puede ser esquizofrnico a una u otras personas receptorias. Lo inducido o compartido es nicamente el sistema delirante con exclusin de otros sntomas. No es que pueda parecer una simple contaminacin ni la aparicin simultnea de una psicosis. Es necesario que el inductor y el receptor convivan en forma estrecha, prolongada y con relativo aislamiento social. Por esto se observan estas reacciones en individuos que llevan una relacin de dominio sumisin, en especial entre hermanos del mismo sexo, madre e hija, esposa marido o viceversa. Se afirma que para hacer este tipo de diagnstico la idea delirante compartida debe ser similar o idntica y una vez separados los participantes, las ideas desaparecen en el sujeto receptor, que se supone previamente normal, en ausencia de la imposicin, que en muchos casos es violenta.

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1.5.8.- SNDROME DE CAPGRAS

Esta condicin no es en realidad una enfermedad paranoide especfica y no aparece como tal en el CIE10 ni en el DSM-IV. Se describe separadamente por manifestar ciertas caractersticas sintomticas que pueden aparecer a manera de fenmeno nico o acompaar varios tipos de psicosis. No es realmente tan extico como lo demuestran recientes revisiones. Desde las primeras descripciones en pacientes de sexo femenino, la idea delirante bsica consiste en la incapacidad de reconocer a personas del ambiente familiar, afirmndose por parte del paciente que han sido remplazadas por dobles o impostores que las personifican. No se trata de un doble exacto y el individuo reconoce a veces sutiles diferencias fsicas o dice encontrar cambios de la personalidad en el supuesto sustituto.

1.6.- TRATAMIENTO
En todos los casos habr que combinar sicofarmacolgica y psicoterapia. Respecto a la modificacin del entorno es preciso una valoracin de cada caso, pero en general es aconsejable cierta prudencia precisamente por la naturaleza del trastorno que confiere significados exagerados, pero aparentemente razonables, en algunos casos. La reaccin paranoide, si presenta caractersticas muy agudas y cierto grado de peligrosidad, es mejor tratarla en rgimen hospitalario. Con ello se logra separar al paciente del medio en el que se ha producido la reaccin, adems de ordenar y revisar las medidas sicofarmacolgicas y sicoteraputicas. Se utilizan neurolpticos a dosis moderadas: haloperidol, 2-4 mg/da, y clorpromacina, 50-100 mg/da. A menudo una combinacin ambulatoria de psicoterapia intensa y farmacolgica puede ser suficiente. El paciente con una personalidad paranoica rara vez acude espontneamente en busca de tratamiento. Los familiares, amigos, compaeros de trabajo, etc, le sugieren esta posibilidad en vista de los trastornos de carcter y comportamiento que mantiene. La actitud ms frecuente que encontrar el mdico es la de minimizar lo que le ocurre y mantener cierta reticencia frente a l. Es muy importante evitar inmiscuirse totalmente en estas demandas. La oposicin frontal a su sistema de valores para modificarlo suele redundar en perjuicio de la relacin, y la compasin frente a su estado hace persistir al paciente en sus actitudes.

1.7.- CURSO Y PRONSTICO

Este trastorno explica el 1 y 2 % de ingresos en los hospitales psiquitricos. El riesgo de morbilidad suele estar entre 0.05 y 0.1% La edad de inicio es variable, oscila entre la adolescencia y la edad avanzada. El tipo persecutorio es el ms frecuente. El trastorno suele ser crnico, aunque se pueden producir oscilaciones en la intensidad de las creencias delirantes, remitindose a unos meses sin recadas. El subtipo celotpico indica un mejor pronstico que el persecutorio.

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UNIDAD # 5 TRASTORNOS AFECTIVOS: DEPRESIVO Y BIPOLAR

OBJETIVOS OPERACIONALES
Al terminar el estudio de la presente unidad, usted estar capacitado para:

Definir al Trastorno Depresivo Describir brevemente la historia del Trastorno Depresivo Determinar la epidemiologa del Trastorno Depresivo relacionndolo con la prevalencia, edad, sexo, clase social, medio cultural Diferenciar la etiologa primaria y secundaria de este Trastorno Reconocer las presentaciones clnicas del Trastorno Depresivo Identificar las manifestaciones correspondiente. clnicas del Trastorno Depresivo, con la sintomatologa

Establecer el diagnstico de Trastorno Depresivo Explicar el curso y el pronstico del Trastorno Depresivo Diferenciar las formas de tratamiento del Trastorno Depresivo Definir al Trastorno Bipolar Describir brevemente la historia del Trastorno Bipolar Analizar la etiologa del Trastorno Bipolar Detallar las manifestaciones clnicas del Trastorno Bipolar Establecer el diagnstico y tratamiento de este trastorno

CONTENIDOS
1.- TRASTORNOS DEPRESIVOS 1.1.- HISTORIA 1.2.- EPIDEMIOLOGA 1.3.- ETIOLOGA 1.3.1.- CAUSAS PRIMARIAS. 1.3.1.1.- BIOQUMICAS CEREBRALES 1.3.1.2.- NEUROENDCRINAS

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1.3.1.3.- NEUROFISIOLGICAS 1.3.1.4.- GENTICAS Y FAMILIARES 1.3.1.5.- FACTORES SICOLGICOS 1.3.2.- CAUSAS SECUNDARIAS 1.3.2.1.- DROGAS 1.3.2.2.- ENFERMEDADES ORGNICAS 1.3.2.3.- TRASTORNOS NEUROLGICOS 1.3.2.4.- TRASTORNOS ENDCRINOS 1.3.2.5.- TRASTORNOS METABLICOS 1.3.2.6.- CANCER 1.3.2.7.- ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 1.3.2.8.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1.3.2.9.- ENFERMEDADES SIQUITRICAS 1.4.- PRESENTACIN CLNICA 1.4.1.- PREDOMINIO DEPRESIVO 1.4.2.- PREDOMINIO SOMTICO 1.4.2.1.- HOMEOSTASIS GENERAL 1.4.2.2.- DOLOR 1.4.2.3.- NEUROLGICOS 1.4.2.4.- AUTONMICOS 1.4.2.5.- OTROS 1.4.3.- PREDOMINANCIA DE OTROS SNTOMAS SIQUITRICOS 1.4.3.1.- ANSIEDAD 1.4.3.2.- ALCOHOLISMO Y FARMACODEPENDENCIA 1.4.3.3.- HIPOCONDRIASIS 1.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS 1.5.1.- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR 1.5.2.- TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR 1.5.3.- DISTIMIA 1.6.- DIAGNSTICO 1.7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.7.1.- CONDICIONES NO SIQUITRICAS 1.7.2.- TRASTORNOS DE AJUSTE 1.7.3.- TRASTORNO BIPOLAR 1.7.4.- ENFERMEDADES ORGNICAS 1.7.5.- SECUNDARIAS A DROGAS 1.8.- TRATAMIENTO 1.8.1.- HOSPITALIZACIN, TERAPIA ELECTROCONVULSIVA 1.8.2.- SICOTERAPIA 1.9.- CURSO Y PRONSTICO 2.- TRASTORNO BIPOLAR 2.1.- HISTORIA 2.2.- CLASIFICACIN 2.3.- ETIOLOGA 2.3.1.- FACTORES GENTICOS 2.3.2.- FACTORES BIOQUIMICOS, NEUROENDCRINOS Y NEUROFISIOLGICOS 2.3.3.- FACTORES SICOLGICOS 2.3.4.- FACTORES SICOSOCIALES 2.4.- EPIDEMIOLOGA 2.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS

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2.5.1.- TRASTORNO BIPOLAR I 2.5.2.- TRASTORNO BIPOLAR II 2.5.3.- TRASTORNO CICLOTMICO 2.6.- DIAGNSTICO 2.6.1.- BIPOLAR I 2.6.2.- BIPOLAR II 2.6.3.- TRASTORNO CICLOTIMICO 2.7.- TRATAMIENTO 2.7.1.- HOSPITALIZACIN 2.7.2.- TERAPIA ELECTROCONVULSIVA 2.7.3.- PSICOTERAPIA 2.8.- CURSO Y PRONSTICO

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero, dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO 1.- TRASTORNOS DEPRESIVOS

Las depresiones son un grupo heterogneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de nimo deprimido, disminucin del disfrute, apata y prdida de inters en el trabajo, sentimientos de minusvala, insomnio, anorexia e ideacin suicida. A menudo manifiestan ansiedad y sntomas somticos variados. El paciente con depresin no tiene historia previa de mana o de hipomana, dicho antecedente la convierte en trastorno bipolar.

1.1.- HISTORIA
Kraepelin diferenci de la enfermedad maniaco depresiva otras depresiones sin causa neuropatolgica y que por lo tanto segn l, no pertenecan a las enfermedades mentales; y las denomin "depresiones neurticas reactivas".

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As se configura la separacin dualista entre depresiones de tipo bioqumico (enfermedad maniaco depresiva, depresin endgena, psictica, etc.), y las de tipo psicgeno (depresin neurtica, exgena, reactiva). Este dualismo ha sido criticado desde el principio y especialmente desde 1926 por Mapother y Sir Aubrey Lewis quien en 1934 escribi: "toda enfermedad es el producto de dos factores: el ambiente trabajando sobre el organismo, hay un gran nmero de combinaciones posibles de acuerdo a la dotacin hereditaria individual, el entrenamiento y la constelacin particular de los factores ambientales". La siquiatra norteamericana siguiendo los estudios de Winokur y las ideas de Spitzer (reflejadas en la clasificacin DSM-IV), adopta una posicin monista y descriptiva. Establece criterios diagnsticos especficos para las diferentes depresiones, sin implicaciones etiolgicas, ya que considera que los conocimientos actuales no permiten hacer separaciones etiolgicas precisas entre las diferentes categoras clsicas.

1.2.- EPIDEMIOLOGA
La depresin mayor puede iniciarse a cualquier edad, con una edad promedio de iniciacin a los 20 aos. Parece que la edad de iniciacin ha disminuido y la frecuencia aumentado, en los nacidos despus de 1945, esto se ha atribuido a que la cultura actual es "depresiva", ya que han aumentado las situaciones de desvalimiento. Los cambios de la estructura familiar y la urbanizacin creciente, tambin aumentan la vulnerabilidad a la depresin. Otros factores que segn la OMS contribuyen a este aumento son: la longevidad, los cambios rpidos sicosociales, el aumento de las enfermedades crnicas (cardiovasculares, cerebrovasculares, neurolgicas y del colgeno), el exagerado consumo de ciertas drogas como los tranquilizantes, los antihipertensivos y los anticonceptivos que frecuentemente producen depresiones secundarias. Segn encuestas realizadas con mdicos, la depresin es el fenmeno psiquitrico ms frecuente que ellos diagnostican; y diferentes estudios demuestran que de toda la clientela de los mdicos, entre el 12.2 y el 25% sufren predominantemente un cuadro depresivo. Otros estudios establecen que de los pacientes hospitalizados en salas mdicas aproximadamente un 20-25% padecen bsicamente de un trastorno depresivo. Las depresiones son ms frecuentes en el sexo femenino (2 a 1) y esto ha sido atribuido a transmisin gentica, fisiologa endocrina y a las desventajas sicolgicas del papel femenino en nuestra sociedad. En relacin a la edad, aunque la depresin puede ocurrir en todas las etapas cronolgicas, la frecuencia aumenta con el transcurso del tiempo. El mximo de frecuencia en las mujeres est entre 30 y 60 y en los hombres entre 40 y 70. La alta frecuencia en la edad madura y en la vejez se atribuye primordialmente a los factores sicosociales propios de esas etapas. Desde el punto de vista sicosocial parece que los cambios vitales tanto positivos (ejemplo matrimonio, nacimiento de un hijo, etc.) como negativos (divorcio, muerte de un pariente cercano, etc.) son importantes como precipitantes. Se ha demostrado un aumento global de estos cambios, en particular de los eventos negativos e indeseables, en el perodo que antecede la aparicin de la depresin.

1.3.- ETIOLOGA
Las causas de los trastornos del estado de nimo son desconocidas, existe algunas teoras que justifican estos trastornos, entre estas tenemos:

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1.3.1.-ETIOLOGA PRIMARIA
1.3.1.1.-Bioqumicos Cerebrales. La teora ms popular ha postulado cambios en las monoaminas cerebrales (noradrenalina, dopamina, serotonina). La teora de las catecolaminas en su forma ms simple postula que en la depresin hay un dficit absoluto o relativo de norepinefrina en sinapsis especficas cerebrales y que en la mana habra un exceso de ella. Posteriormente se ha sugerido que un dficit de serotonina sera un prerrequisito bsico en la etiologa de la depresin. Inclusive se piensa que esta deficiencia de serotonina se debe a una disminucin congnita de clulas que usan dicho neurotransmisor, y que esto secundariamente producira una disminucin de la monoaminooxidasa, enzima que degrada tanto las catecolaminas como la serotonina. 1.3.1.2.-Neuroendocrinos. Los trastornos depresivos mayores parecen estar asociados a anomalas de la funcin neuroendocrina. Ciertos sntomas del sndrome clnico (trastorno del humor, disminucin de la libido, trastornos del sueo, del apetito, de la actividad autonmica) sugieren disfuncin hipotalmica. Adems las monoaminas regulan las clulas endocrinas hipotalmicas. La investigacin ha demostrado anomalas endocrinas en las depresiones ms severas, especialmente en el cortisol, la hormona del crecimiento y la hormona liberadora de la tirotrofina. 1.3.1.3.-Neurofisiolgicos. Uno de los hallazgos ms consistentes en el EEG del paciente deprimido es el del acortamiento de la latencia de los movimientos oculares rpidos (MOR) durante el sueo. Tambin se han reportado, disminucin de los estadios 3 y 4 del sueo NMOR (sin movimientos oculares rpidos), aumento de la actividad fsica MOR, etc. La neuroimagenologa tambin ha demostrado por medio del PET (Tomografa por emisin de positrones) y el SPECT (Tomografa Computarizada por Emisin de Fotones Individuales) cambios funcionales en los lbulos frontal y temporal en las depresiones. 1.3.1.4.-Genticos y Familiares. Los estudios familiares estn a favor de la existencia de factores genticos en la depresin. El trastorno depresivo mayor es 1.5-3 veces ms comn en los familiares biolgicos de primer grado de personas que sufren ste, que en la poblacin general. Existe concordancia de 65% en los gemelos monocigticos, y slo del 14% en los dicigticos. 1.3.1.5.-Factores Sicolgicos. Muchos autores postulan que en las depresiones, especialmente en las de menor intensidad, es de mayor importancia etiolgica la presencia de factores psicgenos, ya sean dinmicos o conductuales. Freud estudi las diferencias entre el duelo normal y el anormal. En el duelo normal la persona lamenta la prdida de un ser amado, propiedad o creencia ideolgica, se siente triste, perdido e incapaz de disfrutar nada. Freud pensaba que despus de la prdida, la libido era retirada del objeto amado e investida en el sujeto. Este se retrae, siente culpa ambivalente por pecados de omisin y comisin hacia la persona perdida y agresin por sentirse abandonado. A travs del duelo el sujeto se libera poco a poco de la persona perdida y as puede de nuevo interesarse en otras cosas o personas. Durante este perodo la sociedad y la cultura proveen apoyo al doliente, quien as puede reorientarse y asumir nuevas tareas y vnculos. En el duelo anormal el paciente se comporta como si la prdida fuera ms severa y los factores inconscientes son oscuros para la persona. Basado en estos estudios postul que la depresin patolgica

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se deba a la identificacin con el muerto y a la ambivalencia que el nio siente contra sus padres en los perodos tempranos de la vida. Parece que la separacin y la prdida de personas amadas en la niez producen depresiones infantiles y predisponen al sufrimiento de ellas en la vida adulta. Estas pueden ser desencadenadas por prdidas triviales con valor simblico para el paciente. Desde el punto de vista sicosocial, se ha demostrado un aumento de depresiones despus de situaciones estresantes tales como desastres naturales, guerras, permanencia en campos de concentracin y perodos de desintegracin social. La viudez, la prdida de seres queridos, etc., tambin parecen aumentar la incidencia de depresin. La teora del aprendizaje atribuye importancia etiolgica a trastornos del comportamiento y de la cognicin. Seligman postul que la desesperanza aprendida se presenta cuando un individuo es sometido en forma repetida a estmulos desagradables que no puede ni predecir ni controlar, la persona se resigna y se deprime. Adems presenta una tendencia a percibir que las cosas estn fuera de su control. Lewinsohn observ que la prdida de refuerzo (consecuencias agradables) en el ambiente, puede crear y mantener un comportamiento depresivo. Si por ejemplo, un nio pierde a su madre, los refuerzos que sta proporcionaba desaparecen, se vuelve ms inactivo y esto atrae la simpata de los que lo rodean (reforzando as el estado depresivo), posteriormente su inactividad y aislamiento disminuyen la posibilidad de ponerse en contacto con otras fuentes potenciales de reforzamiento y as se crea una espiral descendente que perpeta la condicin depresiva. La mayora de las depresiones primarias estaran en la parte media de este espectro depresivo, en la cual habra una interaccin variable entre la predisposicin gentica, los factores psicolgicos y los estresantes ambientales.

1.3.2.- ETIOLOGA SECUNDARIA

1.3.2.1.-Consumo de Sustancias. Se han descrito ms de 200 drogas que pueden causar depresin, pero la mayora de ellas slo la producen ocasionalmente. Sin embargo, algunas lo hacen tan a menudo que se debe sospechar relacin etiolgica cuando aparece un cuadro depresivo en un paciente que las est recibiendo. La supresin de ciertas drogas como las anfetaminas y los anorexiantes, puede producir cuadros depresivos. Lo mismo sucede con la cocana. 1.3.2.2.-Enfermedades Orgnicas. Cualquier enfermedad orgnica, (enfermedades cardiovasculares, enfermedades del sistema nervioso, hepticas, etc.) pueden causar una depresin 1.3.2.3.-Trastornos Neurolgicos. Los ms importantes son los que producen degeneracin neuronal tanto de la corteza como de las estructuras subcorticales (Alzheimer, Huntington, Parkinson), y lesiones focales que comprometen el sistema lmbico y sus proyecciones corticales. En las focales parece que los accidentes cerebrovasculares del lado izquierdo (especialmente las afasias tipo Broca) originan ms depresin que lesiones similares del lado derecho que producen un afecto aplanado e indiferencia. (Se postula un efecto inhibidor del afecto al lado izquierdo y generador del mismo en el lado derecho). Respecto a los tumores se ha encontrado que causan ms morbilidad psiquitrica (depresin y otras) los del sistema lmbico, incluyendo aqu las regiones temporales medianas.

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1.3.2.4.-Trastornos Endocrinos. De stos los ms importantes son los trastornos tiroideos, especialmente el hipotiroidismo. 1.3.2.5.-Trastornos Metablicos. Se han descrito depresiones en la anemia perniciosa, la enfermedad de Wilson, la Porfiria intermitente aguda (en sta son ms frecuentes los trastornos psicticos, fbicos o confusionales). 1.3.2.6.-Cncer. El carcinoma del cuerpo y de la cola del pncreas frecuentemente produce cuadros depresivos que a veces pueden preceder otros sntomas de la enfermedad. El mecanismo es desconocido pero, se sospechan alteraciones humorales o endocrinas. 1.3.2.7.-Enfermedades Cardiovasculares. El infarto miocrdico frecuentemente produce un cuadro depresivo, que generalmente mejora rpidamente. En algunos casos es ms persistente y puede requerir tratamiento especfico. Es importante recordar que los antidepresivos tricclicos son cardiotxicos y que en estos casos sera preferible usar otros antidepresivos como la fluoxetina, sertralina, fluvoxamina y moclobemida 1.3.2.8.-Enfermedades Infecciosas. La influenza, la hepatitis, la brucelosis, el SIDA y la mononucleosis infecciosa, causan con frecuencia depresin. 1.3.2.9.-Enfermedades Siquitricas. La esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo pueden producir cuadros depresivos. Es frecuente que el alcoholismo y la farmacodependencia produzcan una depresin secundaria.

1.4.- PRESENTACIN CLNICA

Los pacientes deprimidos pueden dividirse en tres grupos de acuerdo a la sintomatologa que los lleva a consultar. a. El primero est constituido por los pacientes que manifiestan predominantemente sntomas depresivos (tristeza, sentimientos de culpa, ideacin suicida, etc.). Estos son ms fcilmente diagnosticados tanto por el siquiatra como por el mdico general. b. El segundo grupo consulta por sntomas generales u orgnicos (insomnio, anorexia, cansancio, cefalea, vrtigo). Con frecuencia estos pacientes son sometidos a mltiples e infructuosos exmenes clnicos tratamientos inefectivos. c. El tercero se manifiesta por otros sntomas siquitricos dentro de los cuales predomina la ansiedad, que tambin es a menudo mal diagnosticada y peor tratada.

1.4.1.- PREDOMINIO DEPRESIVO

Los sntomas ms importantes son el nimo deprimido y la prdida del inters en todas o casi todas las actividades. Se manifiestan por tristeza, vaco, llanto, sentimientos de minusvala, culpa exagerada inapropiada, pensamientos de muerte, ideacin e intentos de suicidio, abandono o disminucin de las actividades placenteras, disminucin del placer sexual. Aunque en este subgrupo predominan los sntomas depresivos, esto no quiere decir que los sntomas generales y los somticos estn ausentes. Son frecuentes el insomnio o la hipersomnia; la anorexia (a menudo con prdida marcada de peso) o la hiperfagia; la fatiga, el cansancio; la constipacin, la prdida

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o la disminucin de la libido, los trastornos menstruales. El ciclo diurno puede estar invertido (peor por la maana y mejor en el atardecer y la noche). Tambin pueden existir dolores en cualquier parte del cuerpo, siendo ms frecuente la cefalea, y muchos otros sntomas orgnicos; manifestaciones hipocondracas, ansiedad, etc.

1.4.2.- PREDOMINIO SOMTICO

Aunque cualquier sntoma somtico puede estar presente en el paciente deprimido, los ms comunes son: trastornos de la homeostasis general, problemas dolorosos, neurolgicos y autonmicos. Algunos autores denominan "enmascaradas" a estas depresiones en las cuales predominan los sntomas orgnicos, pero es importante recalcar que ellas generalmente se acompaan de los sntomas cuya presencia confirmar el paciente al ser interrogado adecuadamente. Es fcil, pues, en la mayora de los casos, "desenmascarar" la depresin. 1.4.2.1.- Homeostasis general. Entre esta, la prdida de peso y sta, cuando no tiene una causa orgnica definida, debe hacer sospechar la depresin. Lo mismo sucede con el insomnio. La fatigabilidad y la somnolencia diurna, tambin son frecuentes. 1.4.2.2.- Dolor. La asociacin entre depresin y dolor est bien establecida. Este es el sntoma inicial hasta en el 35% de los pacientes deprimidos. Los ms comunes son las cefaleas (peso en la cabeza, una banda que aprieta), algias articulares; dolores torcicos, dolores de los miembros, dolores abdominales y neuralgias. En general estos dolores son vagos, difusos, atpicos Varios estudios reportan que pacientes con dolor sin causa orgnica conocida, frecuentemente mejoran al ser tratados con antidepresivos tricclicos (especialmente la amitriptilina). Los resultados son ms favorables en dolores que han durado menos de un ao y en aquellos que se inician al mismo tiempo que los sntomas depresivos. 1.4.2.3.- Neurolgicos. El vrtigo es uno de los sntomas ms frecuentes y es definido como un mareo o una sensacin de que se va a caer, acompaado a veces de marcha insegura. Otros frecuentes son el tinitus, visin defectuosa, fallas en la memoria y en la concentracin. Esto a veces, especialmente en pacientes de edad, puede ser tan severo que hace pensar en una demencia senil. La presencia de otros sntomas depresivos y la respuesta a las drogas ayuda a clarificar el diagnstico. 1.4.2.4.- Autonmicos. Entre stos estn palpitaciones, disnea, polaquiuria, sequedad de la boca, constipacin, visin borrosa, oleadas de calor, etc. 1.4.2.5.- Otros. Sensacin de "bola" en la garganta, dispepsia, prurito, menstruaciones irregulares, amenorrea, dismenorrea, impotencia, etc.

1.4.3.- PREDOMINANCIA DE OTROS SNTOMAS SIQUITRICOS

1.4.3.1.- Ansiedad. Segn Watts, la ansiedad es la mscara ms comn de la depresin, sta es experimentada como una agona diferente a la producida por las ansiedades de la vida normal. Puede tambin acompaarse de sntomas del sistema nervioso autnomo, tales como sudoracin de las manos, palpitaciones, ahogo, sequedad de la boca, bolo esofgico, sensacin de vaco en el estmago, opresin en el pecho, etc.

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1.4.3.2.-Alcoholismo y farmacodependencia. Aunque es ms frecuente que estos cuadros produzcan una depresin secundaria, a veces ellos son otra mscara psquica de una depresin primaria que al ser tratada adecuadamente puede hacer desaparecer dichos trastornos. 1.4.3.3.-Hipocondriasis. Es una manifestacin comn de una depresin subyacente. En un estudio, el 21% de un grupo de hipocondracos sufran primordialmente un cuadro depresivo y dos tercios de ellos mejoraron con el tratamiento antidepresivo. Estas mscaras siquitricas generalmente estn acompaadas de otros sntomas depresivos cuya presencia se establece a travs de un interrogatorio adecuado.

1.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS

1.5.1.- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
La caracterstica fundamental del episodio depresivo mayor (EDM) es un perodo de por lo menos dos semanas durante las cuales existe ya sea un nimo deprimido, o la prdida del inters en todas o casi todas las actividades. El nimo deprimido se manifiesta por sentirse triste, desesperanzado, desanimado. La tristeza se manifiesta en la expresin facial. Es generalizada y amenaza al sujeto, quien no puede liberarse de ella, es diferente de la tristeza como reaccin normal sicolgica porque esta ltima es ms limitada e interfiere menos con la vida del sujeto. El otro sntoma cardinal es la prdida del inters en todas o casi todas las actividades, el individuo reporta que nada le importa, que no disfruta las actividades que antes le eran placenteras. En muchos pacientes hay una disminucin importante del deseo y disfrute sexual. Debe, adems, presentar 4 sntomas adicionales tales como: cambios de apetito o peso, sueo, actividad psicomotora, disminucin de energa, sentimientos de minusvala o culpa, dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones o pensamientos recurrentes de muerte, ideacin, planes o intentos de su suicidio. El apetito generalmente est disminuido, pero tambin puede estar aumentado. Puede haber prdida o ganancia significativas de peso. El insomnio es muy comn, generalmente el paciente se despierta durante la noche y le cuesta volverse a dormir (insomnio intermedio), o se despierta en la madrugada (insomnio terminal). La dificultad para conciliar el sueo (insomnio inicial) tambin puede ocurrir. La hipersomnia es ms rara y se manifiesta por prolongacin del sueo nocturno o por somnolencia diurna. El paciente agitado no se puede quedar quieto, el retardado tiene movimientos lentos, lenguaje montono y lento que puede llegar hasta el mutismo. Disminucin de la energa con cansancio y fatiga, requiere mucho esfuerzo para tareas pequeas y la eficiencia est tambin disminuida. La autoestima disminuida se manifiesta por una evaluacin negativa exagerada del valor propio, o de la culpa sobre faltas pasadas aun mnimas. Esto puede ser de carcter delirante como en la depresin psictica La concentracin es deficiente y al paciente le cuesta tomar decisiones. Se puede presentar lentitud mental. El paciente piensa que sera mejor estar muerto. La ideacin suicida puede variar de leve y pasajera a muy recurrente y severa con planes elaborados de suicidio. Los intentos de suicidio y el suicidio son los riesgos ms serios de la depresin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

El DSM-IV establece los siguientes criterios diagnsticos para el Episodio Depresivo Mayor

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A. Cinco (o ms) de los siguientes sntomas han estado presentes durante el perodo de las mismas dos semanas, y representan un cambio del funcionamiento previo; por lo menos uno de los sntomas es nimo deprimido o prdida de inters o placer.

1. nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por reporte subjetivo (ejemplo se siente triste o vaco) u observacin hecha por otros (ejemplo parece lloroso). Nota: en nios o adolescentes, puede ser nimo irritable. 2. Inters o placer marcadamente disminuidos en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi todos los das. 3. Prdida o aumento de peso significantes sin estar a dieta. (5% de peso en un mes). O disminucin o aumento de apetito casi todos los das. 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das. 5. Agitacin o retardo psicomotor casi todos los das (observable por otros, no solamente la sensacin subjetiva de inquietud o de estar lento). 6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das. 7. Sentimientos de minusvala o culpa excesiva o inapropiada (puede ser delirante) casi todos los das. (No meramente autorreproche o culpa por estar enfermo). 8. Capacidad disminuida de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das. 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin recurrente de suicido sin un plan especfico, o un intento de suicidio o plan especfico para suicidarse. B. Los sntomas causan sufrimiento clnico significativo o trastorno en el funcionamiento social, ocupacional, o en otras reas importantes de desarrollo del sujeto. C. No se debe a efectos de una sustancia (droga de abuso o medicacin) o a una condicin mdica general (ejemplo hipotiroidismo). D. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir, despus de la prdida de un ser amado, los sntomas persisten ms de dos meses o estn caracterizados por marcado menoscabo funcional, preocupacin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retardo psicomotor.

1.5.2.- TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Se caracteriza por la presencia de uno o ms episodios depresivos mayores, sin historia de episodios maniacos, mixtos o hipomaniacos. De acuerdo al nmero de episodios se dividen en episodio nico y recurrente. EPISODIO NICO. Slo se ha presentado un episodio depresivo mayor. Muchos estudios prospectivos demuestran que esta evolucin es la menos frecuente (22-44%).

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RECURRENTE. Este curso es el ms comn y algunos investigadores estiman que se puede presentar hasta en el 80% de los pacientes.

De acuerdo a la severidad se divide en leve, moderado, severo sin caractersticas psicticas, y severo con caractersticas psicticas. LEVE. Pocos sntomas en exceso de los 5 requeridos para hacer el diagnstico de EDM. El menoscabo en funcionamiento ocupacional, social o en las relaciones con otros es menor.

MODERADO. Sntomas y menoscabo intermedios entre leve y severo SEVERO SIN CARACTERSTICAS PSICTICAS. Varios sntomas por encima de los necesarios para hacer el diagnstico de EDM, y marcada interferencia con el funcionamiento ocupacional, social y relacional. SEVERO CON CARACTERSTICAS PSICTICAS. Existen ideas delirantes o alucinaciones. Estas pueden ser congruentes con el estado de nimo y generalmente son de fracaso personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. Las incongruentes son diferentes a las ya citadas y pueden ser de persecucin, insercin o transmisin del pensamiento, control delirante, etc. Estas depresiones psicticas requieren tratamiento combinado con antipsicticos y anti- depresivos, o terapia electroconvulsiva.

De acuerdo a ciertas caractersticas clnicas que son importantes para escoger el antidepresivo, se pueden especificar como melanclicas, atpicas, estacionales y posparto MELANCLICA. Se caracteriza por prdida del placer en todas o casi todas las actividades, o falta de reactividad a estmulos que son usualmente placenteros, es decir, que el nimo no se mejora ni aun temporalmente cuando sucede algo bueno. Adems presenta por lo menos tres de los siguientes sntomas: una calidad diferente del nimo (distinto de la tristeza normal), depresin peor en la maana, despertarse en la madrugada, retardo o agitacin psicomotoras, anorexia o prdida de peso significativo, y culpa excesiva o inapropiada. ATPICA. Se caracteriza por la presencia de reactividad anmica, es decir, el nimo se mejora cuando le sucede algo placentero al paciente. Esta mejora puede persistir durante perodos largos si las circunstancias placenteras persisten. Deben estar presentes, adems, por lo menos dos de los siguientes sntomas: aumento de apetito o peso significativos, hipersomnia, parlisis de plomo, es decir, sensacin de pesantez en los brazos o piernas, y un patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal que resulta en menoscabo social u ocupacional. Este produce relaciones tormentosas y dificultad para mantenerlas a largo plazo, renunciar al trabajo, evitar relaciones por miedo al rechazo, etc. La depresin atpica es tres veces ms frecuente en mujeres. Segn algunos autores estas depresiones responden menos a los antidepresivos tricclicos, y mejor a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los ISRS. ESTACIONAL. Algunos pacientes tienden a experimentar episodios depresivos en una poca especfica del ao, ms comnmente en el invierno. POSTPARTO. Los pacientes con tendencia depresiva son ms susceptibles de sufrir trastornos del estado del nimo en el perodo postparto. Se denomina depresin postparto a la que se manifiesta dentro de las 4 semanas siguientes al parto.

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1.5.3.-DISTIMIA
La caracterstica esencial es un estado de nimo deprimido crnicamente. Ocurre la mayor parte del da y durante ms de la mitad de los das, tiene una duracin mnima de 2 aos, y no puede tener un perodo mayor de dos meses seguidos libres de sintomatologa. Durante los perodos de depresin ocurren por lo menos dos de los siguientes sntomas: anorexia o hiperfagia, insomnio o hipersomnia, baja energa o fatiga, baja autoestima, mala concentracin o dificultad para tomar decisiones y sentimiento de desesperanza. En resumen, son pacientes con una depresin relativamente leve, de duracin larga y con intervalos muy cortos asintomticos. Se puede iniciar en forma insidiosa desde la niez o la adolescencia y en este caso es ms probable que despus desarrolle EDM. Tambin puede aparecer ms tardamente.

1.6.- DIAGNSTICO
Los cuadros con sintomatologa predominantemente depresiva son identificados con mayor facilidad, pero en aquellos pacientes que consultan por sntomas somticos, el profesional movido por una formacin bsicamente organicista, utiliza su tecnologa mdica o refiere al paciente a otros especialistas de acuerdo a la sintomatologa (internista, cardilogo, neurlogo, etc.). Sin embargo, estos cuadros predominantemente orgnicos, en la mayora de los casos, presentan los sntomas depresivos (tristeza, decaimiento, debilidad, ideacin suicida, etc.) y sus acompaantes (anorexia, prdida de peso, insomnio o somnolencia, prdida de la libido, constipacin, etc.). Consecuentemente, y teniendo en cuenta que del 12 al 25% de todos los pacientes que acuden al mdico sufren nicamente un cuadro depresivo, se hace necesario que ste tenga un alto ndice de sospecha en todos sus pacientes, y especialmente en aquellos cuya sintomatologa no tiene caractersticas tpicas o bien definidas, y en los que la exploracin somtica es negativa. Antes de ordenar exmenes ms costosos o de referirlo al especialista, debe rutinariamente realizar un interrogatorio cuidadoso que confirme o excluya la existencia de los sntomas del sndrome depresivo ya descritos anteriormente. Adems, y esto es de vital importancia, se debe explorar y valorar el riesgo suicida del paciente. Para lograrlo hay que preguntrselo directamente. El riesgo suicida es ms alto cuando la decisin est claramente definida y el paciente ha pensado en los medios especficos para lograrlo. Se aumenta si hay antecedentes personales de otros intentos, en situaciones de soledad, en el sexo masculino, en mayores de 50 aos y cuando hay circunstancias personales agravantes tales como enfermedad fsica dolorosa o crnica, prdida de trabajo o muerte de familiar cercano. Otros factores agravantes son la historia familiar de suicidio, el alcoholismo o la farmacodependencia y la existencia de psicofrmacos o armas fcilmente accesibles.

1.7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1.7.1.- Condiciones no psiquitricas
El ejemplo tpico de stas es el duelo no complicado. La muerte de una persona amada puede producir un cuadro depresivo completo, incluyendo alteraciones del apetito y del sueo. Su adecuacin al ambiente cultural del paciente lo distingue de los episodios depresivos primarios. Cuando persiste ms de 3 meses o presenta marcado menoscabo psicosocial, ya se diagnostica la depresin. Sntomas depresivos secundarios a divorcio, separacin, prdida de empleo, etc., tambin son normales y en general no requieren tratamiento especfico.

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1.7.2.- Trastornos del ajuste

Una persona puede tener una reaccin maladaptativa con sntomas depresivos como reaccin a un estrs psicosocial. Esta reaccin maladaptativa se encuentra dentro de los 3 meses siguientes a la ocurrencia del estrs. La identificacin de la causa y la desaparicin de la depresin al eliminar el estrs o al lograr una mejor adaptacin, confirman este diagnstico.

1.7.3.- Trastorno bipolar

En los casos tpicos la diferenciacin es fcil, la presencia o la historia de un episodio maniaco o hipomaniaco claramente confirman la presencia de este trastorno.

1.7.4.- Enfermedades orgnicas

En etiologa se describen las mltiples enfermedades que pueden producir depresiones, Accidente cerebrovascular, convulsiones, enfermedad de Huntington, VIH, cncer. Es de especial importancia descartar cuadros de hipotiroidismo.

1.7.5.- Secundarias a drogas

Igualmente descritas en la etiologa; los hipotensores, los anticonceptivos y los corticoesteroides son de especial importancia por lo frecuente de su uso. Una anamnesis completa, que incluya la historia de ingestin de drogas, ayudar al diagnstico diferencial.

1.8.- TRATAMIENTO
Las depresiones secundarias generalmente mejoran al eliminar la enfermedad orgnica o al suspender la droga que las causan. Sin embargo, a menudo es necesario tratarlas con antidepresivos. Debe referir al siquiatra los casos con sintomatologa ms severa, con riesgo alto de suicidio o historia de intentos anteriores, al paciente que sufre recadas frecuentes y severas, y tambin a aquellos que no responden al tratamiento, presentan efectos secundarios muy severos o padecen enfermedades orgnicas que contraindican absoluta o relativamente el uso de los antidepresivos (infarto del miocardio, glaucoma, prostatismo).

1.8.1.- Hospitalizacin. Terapia electroconvulsiva (TEC)

La mayora de las depresiones pueden ser tratadas ambulatoriamente con sicofrmacos y sicoterapia. Sin embargo, la hospitalizacin es necesaria cuando el riesgo suicida es alto, y tambin cuando existen relaciones interpersonales muy hostiles o destructivas. Al interrumpirlas es ms fcil establecer una buena relacin teraputica con el paciente y aumentar la efectividad del tratamiento. La TEC est indicada en las depresiones psicticas, cuando existe un riesgo alto de suicidio y en aquellos casos que no responden adecuadamente a los tratamientos farmacolgicos y sicolgicos. Estos casos que requieren hospitalizacin y TEC deben ser referidos al psiquiatra.

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1.8.2.- Sicoterapia
El uso exclusivo de diferentes sicoterapias en el tratamiento de la depresin era recomendado en el pasado. La tendencia actual favorece la combinacin de sicofrmacos y tcnicas sicolgicas en la mayora de los casos de depresin. Sin embargo, en casos muy leves con historia de estresantes sicosociales que explican el cuadro depresivo, y tambin en ciertas depresiones crnicas llamadas caracterolgicas, el tratamiento puede ser exclusivamente psicoteraputico de tipo dinmico, conductual, grupal y an sicoanaltico. Estas sicoterapias deben ser realizadas por el especialista. Las sicoterapias mejor estudiadas en el tratamiento de la depresin son la cognoscitiva y la interpersonal. En algunos estudios comparativos han demostrado que estas terapias son tan efectivas como los antidepresivos. Esto es especialmente cierto en las depresiones moderadas o leves y sin sntomas sicticos. Adems parecen ejercer algn efecto en la prevencin de episodios posteriores. Son muy tiles, adems, las siguientes recomendaciones: a) Explicar el carcter temporal y el pronstico favorable de la enfermedad depresiva, resaltando que tras el episodio no persistir defecto mental. b) Evitar la afirmacin frecuente "usted no tiene nada". Por el contrario explicar la relacin entre los sntomas y el trastorno bsico de la enfermedad. c) No recomendar vacaciones, ni instar al paciente a que se recupere por su propio esfuerzo. La experiencia demuestra que por mucho que lo intente no mejora, y esto aumenta su desesperacin. Esto debe ser recalcado a los familiares quienes con estas recomendaciones aumentan el sufrimiento del paciente. d) Disuadir al paciente de la prctica de tareas complejas, ya que el probable fracaso aumentar la autodesvalorizacin. Aconsejarle que no tome decisiones importantes (matrimonio, cambio de trabajo, etc.), ya que la depresin hace valorar los problemas en una forma pesimista e inadecuada. e) Estimular la autoestima del enfermo destacando los logros y los resultados positivos a travs de su curso vital.

1.9.- CURSO Y EVOLUCIN

Dada la heterogeneidad de este grupo de depresiones se presentan cursos diversos. La minora de los episodios depresivos mayores son nicos. Su duracin promedio sin tratamiento es de 6 meses. Aproximadamente el 50-60% de las depresiones mayores presentan un segundo episodio, despus de 2 episodios la posibilidad de recurrencia es del 70%, y despus de 3 episodios el riesgo es del 90%. Aunque en general la recuperacin despus de un episodio depresivo es completa, un tercio de los pacientes no se recuperan totalmente y mantienen un grado moderado de sintomatologa entre los episodios. Peor an, aproximadamente el 20% se pueden volver crnicas con dos aos o ms de duracin continua.

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La presencia de distimia antes del EDM empeora el pronstico. Del 5 al 10% de los pacientes que sufren depresiones mayores, posteriormente desarrollan hipomana o mana y por lo tanto se convierten en trastornos bipolares. El 10% de los distmicos desarrollan un EDM en el ao siguiente. La depresin breve recurrente es de mal pronstico y de poca respuesta al tratamiento.

2.- TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar es una alteracin patolgica del estado de nimo que se manifiesta comnmente por la presencia tanto de episodios depresivos mayores (EDM) como maniacos o hipomaniacos, generalmente separados por intervalos asintomticos. La caracterstica fundamental es el episodio maniaco que es lo contrario de la depresin y que se manifiesta con exaltacin, hiperactividad, euforia, ideas de grandeza, etc. Si esta exaltacin es ms leve se denomina hipomana.

2.1.-HISTORIA
Hipcrates y Areteo (romano del Siglo II) tienen descripciones de enfermedades afectivas, pero es apenas en el siglo XVII cuando ya Bonnet considera que hay una enfermedad especfica y la denomina locura maniaco melanclica. Falret en 1854 la llama locura circular. Kahlbaum postula que tanto la mana como la melancola son estados de la misma enfermedad y da el nombre de ciclotimia a una forma ms leve. Kraepelin, basado en estos estudios y en sus observaciones personales describi la locura maniaco depresivo en 1893 y la diferenci de la demencia praecox (hoy llamada esquizofrenia). Los maniaco depresivos se diferenciaban por su curso intermitente, por la recuperacin total en los intervalos y por no mostrar la tendencia al deterioro mental, caracterstica bsica pronstica de la esquizofrenia segn ese autor.

2.2.- CLASIFICACIN
El DSM-IV subdivide al Trastorno Bipolar en bipolar I cuando hay por lo menos un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco, y bipolar II cuando nunca han existido episodios maniacos pero si hipomana. Incluye la ciclotimia en los trastornos bipolares. Esta subdivisin se realiza de acuerdo a la presencia de episodios manacos o depresivos, y tambin en la historia anterior de dichos episodios. T. BIPOLAR I Episodio manaco nico Episodio ms reciente hipomaniaco Episodio ms reciente manaco Episodio ms reciente mixto Episodio ms reciente depresivo

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T. BIPOLAR II Episodio ms reciente hipomaniaco Episodio ms reciente depresivo

T. CICLOTMICO T. bipolar debido a enfermedad mdica T. bipolar inducido por sustancias

2.3.- ETIOLOGA
2.3.1.-Factores genticos
Desde Kraepelin se ha estudiado ms sistemticamente la incidencia de la enfermedad maniaco depresiva en los familiares de los pacientes, y se ha postulado una transmisin gentica.

2.3.2.- Factores bioqumicos, neuroendocrinos y neurofisiolgicos

Se han postulado los mismos cambios en los neurotransmisores cerebrales, funcin hipotalmica, y en los registros polisomnogrficos que en el trastorno depresivo mayor Estudios de imagenologa cerebral han reportado agrandamiento de los ventrculos cerebrales en los bipolares I, igualmente la espectrografa por resonancia magntica provee datos consistentes con patofisiologa en la regulacin del metabolismo de fosfolpidos de la membrana neuronal.

2.3.3.- Factores sicolgicos

La mayora de los autores consideran que los factores genticos, a travs de la neuroqumica, son los ms importantes en la etiologa del trastorno bipolar. Sin embargo, otros sostienen que factores del desarrollo sicolgico del nio, especialmente durante los dos primeros aos, predisponen a las depresiones ms severas, incluyendo las sicticas y la mana. Freud postula que en la melancola el paciente sufre una prdida marcada de la autoestima, se acusa de faltas muy exageradas o inexistentes cometidas contra la persona que ha desaparecido y exhibe comportamiento destructivo y auto- destructivo; sostiene que estos reproches son realmente contra el muerto, y que la confusin se debe al fenmeno de identificacin, y a la ambivalencia que el nio en los perodos oral y anal siente hacia sus padres. Abraham teoriza que la mana es una negacin sicolgica de la depresin. La mana, segn algunos, sera como un estado compensatorio de una depresin subyacente. La culpa y el miedo son remplazados temporalmente por la omnipotencia o invulnerabilidad. Conflictos de tipo oral y negacin masiva son los mecanismos aducidos por las teoras dinmicas para explicar el episodio maniaco.

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2.3.4.- Factores sicosociales

Es tambin claro que en muchos casos las crisis son precipitadas por eventos externos, generalmente de tipo negativo y desagradable (prdida de un ser amado, de un logro importante, etc.); pero tambin el precipitante puede ser un xito profesional, un golpe de fortuna o el logro de una meta.

2.4.- EPIDEMIOLOGA
La prevalencia durante la vida es de 0.4 a 1.6% en el trastorno bipolar I ,0.5 % en el bipolar II, y de 0.41.0% en la ciclotimia. En los bipolares I la enfermedad se inicia tempranamente con promedio 21 aos, su frecuencia aumenta hasta los 35 aos y luego disminuye; sin embargo, el 20% se inicia despus de los 50 aos. Es importante enfatizar que en muchos pacientes se pueden iniciar en la adolescencia, y que en esta edad los sntomas son similares a los del adulto y no se confunden con "el torbellino de la adolescencia", ni tampoco con la esquizofrenia que frecuentemente tambin se inicia en este perodo. El bipolar I y la ciclotimia son igualmente frecuentes en hombres y mujeres. No as el bipolar II que parece ser ms frecuente en mujeres. No hay evidencia de relacin entre clase social y trastorno bipolar.

2.5.- MANIFESTACIONES CLNICAS

La caracterstica esencial de estos trastornos es la presencia de por lo menos un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco.

2.5.1 TRASTORNO BIPOLAR I

Este se caracteriza por la presencia de uno o varios episodios maniacos o mixtos. Episodio maniaco. El humor elevado se caracteriza por euforia, alegra y sensacin de bienestar exagerado. El expansivo por la interaccin entusiasta, incesante y a menudo inapropiada con otra gente y con el ambiente. La irritabilidad se manifiesta especialmente cuando los deseos del paciente no son gratificados inmediatamente. El paciente maniaco es muy lbil o inestable en su estado de nimo. A pesar de que predomina su humor elevado o expansivo, puede bruscamente romper en llanto y expresar ideacin depresiva, pero estos sntomas depresivos duran menos de 24 horas. Hay adems hiperactividad, el maniaco se mueve constantemente, planea y participa en mltiples actividades (sexuales, ocupacionales, polticas, religiosas). La necesidad de dormir generalmente est disminuida y es muy frecuente que el paciente despierte muy temprano y se dedique a actividades que trastornan el reposo de su familia. A veces pasa varios das sin dormir. Hay distraibilidad que se manifiesta por cambios sbitos en el lenguaje o en la actividad que son desencadenados por estmulos irrelevantes. Es muy sociable, entusiasta y a menudo se entromete inapropiadamente en las intimidades de los dems. Es demandante, dominante, impulsivo y no se da cuenta de lo inadecuado de sus interacciones sociales, su optimismo, grandiosidad y falta de juicio frecuentemente lo llevan a gastos innecesarios y suntuosos, inversiones alocadas, aventuras amorosas fuera de carcter para el individuo, abuso del alcohol o drogas, la actividad es desorganizada, comienza mucho y acaba poco. En los casos ms severos estos actos pueden ser bizarros y muy inapropiados,

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por ejemplo desnudarse en pblico, vestirse o maquillarse extraamente, tambin puede presentarse agresividad fsica, el maniaco habla mucho, rpido y en voz alta, hace chistes, bromas, juegos de palabras, pero este buen humor fcilmente se convierte en furia cuando se le contradice o se le interrumpe, a menudo asocia las palabras no por su contenido lgico sino por el sonido, en los casos ms severos se llega a la fuga de ideas, con un flujo continuo del lenguaje, salta de un tema a otro sin ninguna lgica, se hace ininteligible e incoherente. La autoestima est aumentada y hay grandiosidad que puede ser de caractersticas delirantes.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL EPISODIO MANIACO

El DSM-IV establece los siguientes criterios diagnsticos para el Episodio Maniaco A.Un perodo claro de nimo elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos una semana (o cualquier duracin si necesita hospitalizacin) B.Durante el perodo de trastorno del nimo, tres (o ms) de los siguientes sntomas han persistido (cuatro si el nimo es irritable) y estado presentes en un grado significativo: 1. 2. 3. 4. 5. Inflacin de la autoestima o grandiosidad Disminucin de la necesidad de dormir Ms conversador de lo usual o siente la presin de seguir hablando Fuga de ideas o la experiencia subjetiva de que los pensamientos estn acelerados Distrabilidad (por ejemplo la atencin es fcilmente atrada por estmulos externos irrelevantes o poco importantes) 6. Aumento de actividades dirigidas a una meta (ya sean sociales, laborales, escolares o sexuales) o agitacin psicomotora 7. Excesivo envolvimiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (por ejemplo, compras descontroladas, indiscreciones sexuales o inversiones comerciales alocadas) C. No llena los criterios del episodio mixto D. El trastorno del nimo es suficientemente severo para causar menoscabo laboral, social o interpersonal marcados. O necesita hospitalizacin para prevenir dao a si mismo u otros. E.Los sntomas no son debidos al efecto directo fisiolgico de una sustancia (por ej., droga de abuso, una medicacin u otro tratamiento) u otra condicin mdica general (ej., hipertiroidismo) Episodio mixto. Se caracteriza por un perodo que dura por lo menos una semana en el cual se cumplen tanto los criterios del episodio maniaco, como del episodio depresivo mayor. El sujeto experimenta estados anmicos que alterna rpidamente (tristeza, irritabilidad, euforia, acompaados de los sntomas maniacos y depresivos.

2.5.2.- TRASTORNO BIPOLAR II

La caracterstica esencial es la presencia de uno o ms episodios depresivos mayores acompaada por lo menos por un episodio hipomanaco. La presencia de un episodio maniaco o mixto excluye el diagnstico de trastorno bipolar II. Episodio hipomaniaco. Se caracteriza por un estado de nimo persistente, anormalmente elevado, expansivo o irritable que dura por lo menos 4 das. Adicionalmente debe estar acompaado por lo menos

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por tres sntomas de una lista que incluye autoestima inflada o grandiosidad no delirante, disminucin de la necesidad de dormir, presin del lenguaje, fuga de ideas, distraibilidad, envolvimiento en actividades orientadas a una meta o agitacin psicomotora, y excesivo envolvimiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas A diferencia del episodio maniaco, en el hipomaniaco no pueden existir alucinaciones o ideas delirantes, la duracin puede ser ms corta, y lo que es ms importante, la severidad no es suficiente para causar marcado menoscabo social u ocupacional, o requerir hospitalizacin.

2.5.3.- TRASTORNO CICLOTMICO

El rasgo esencial del trastorno ciclotmico es una alteracin crnica de fluctuaciones del nimo que comprende numerosos perodos de sntomas hipomaniacos, que alternan con otros de sntomas depresivos. Ni los sntomas hipomaniacos ni los depresivos cumplen con los requisitos para diagnosticar episodio maniaco, o depresivo mayor. Durante un perodo de dos aos no ha habido un perodo libre de sntomas mayor de dos meses. Si durante el perodo inicial de dos aos se presenta un episodio maniaco o depresivo mayor, se excluye este diagnstico. Si stos aparecen despus de los 2 aos iniciales, se hacen ambos diagnsticos. Generalmente se inicia entre los 16 y los 24 aos, pero puede iniciarse ms temprano, inclusive en la niez y confundirse con un trastorno de dficit de la atencin con hiperactividad. Su frecuencia es igual en hombres que en mujeres. El T. ciclotmico tiene un riesgo de 15-50% de convertirse en bipolar I o II. Los familiares del ciclotmico tienen un riesgo ms alto de padecer trastorno depresivo mayor, bipolar I o II que la poblacin general.

2.6.- DIAGNSTICO
2.6.1.- BIPOLAR I
El diagnstico del trastorno bipolar I se realiza fcilmente cuando se encuentran los sntomas de los episodios maniacos o mixtos ya descritos. Pueden o no existir episodios depresivos mayores.

2.6.2.- BIPOLAR II
Lo caracterstico de este trastorno es la combinacin de uno o varios EDM, y por lo menos un episodio hipomaniaco. No pueden existir episodios maniacos o mixtos

2.6.3.- TRASTORNO CICLOTMICO

Existen sntomas depresivos que alternan con los hipomanacos. La duracin mnima es de 2 aos y no puede existir un periodo mayor de 2 meses asintomtico. Ni los sntomas hipomanacos, no los depresivos pueden llenar los criterios diagnsticos de episodio maniaco o EDM

2.7.- TRATAMIENTO
2.7.1.- Hospitalizacin
En el caso de manas agudas con sntomas sicticos, la hospitalizacin es imperativa. El paciente bipolar durante un perodo severo de depresin, ya sea sictica o con alto potencial suicida, tambin debe ser hospitalizado. La presencia de relaciones interpersonales muy hostiles o destructivas en el ambiente

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natural del paciente en el episodio depresivo o en la hipomana, tambin hacen necesaria su hospitalizacin. Al interrumpirlas, es ms fcil establecer una buena relacin teraputica con el paciente y hacer ms efectivo el tratamiento.

2.7.2.- Terapia electroconvulsiva (TEC)

En la mana severa la TEC es definitivamente ms efectiva que el litio. Adems est indicada en los casos refractarios a la farmacoterapia, o en aquellos con complicaciones mdicas que contraindican los sicofrmacos. Es el tratamiento de eleccin en las depresiones psicticas o con alto riesgo de suicidio. Est indicada en la depresin del bipolar que no responde a los antidepresivos, o cuando stos estn contraindicados El litio administrado simultneamente con TEC puede aumentar los sndromes confusionales y la neurotoxicidad, por esta razn debe suspenderse el frmaco antes de la TEC.

2.7.3.- Sicoterapia
Sicoeducacin. Es importantsima tanto para el paciente como su familia, tiene como metas: a) Ayudarles a aceptar la enfermedad, la necesidad del tratamiento profilctico y la adherencia al rgimen b) Ensearles a reconocer los sntomas precozmente para consultar y as con el tratamiento disminuir la severidad del episodio y evitar hospitalizaciones. c) Reconocer los efectos secundarios y los sntomas de intoxicacin producidos por los frmacos.

Comportamental. Terapias comportamentales de tipo familiar que incluyen psicoeducacin y disminucin de estrs familiar pueden disminuir las recadas. Se ha reportado que un ndice alto de las Emociones Expresadas (actitudes crticas negativas y sobreinvolucracin emocional), aumentan la tasa de recadas de los bipolares.

2.8.- CURSO Y PRONSTICO

El primer episodio manaco ms frecuentemente se presenta al principio de la tercera dcada, pero se puede iniciar en la adolescencia y tambin despus de los 50 aos. La duracin del episodio manaco es variable y flucta entre unos pocos das y meses. Normalmente son ms breves y ms abruptos que los episodios depresivos. La recuperacin despus de un episodio maniaco o depresivo es casi siempre completa. Sin embargo, el T. bipolar I, 20 -30% de los pacientes contina con labilidad emocional y menoscabo sicosocial entre los episodios. El T. bipolar I es altamente recurrente, el paciente que presenta un episodio maniaco tiene ms de 90% de posibilidades representar otro episodio. Sin tratamiento presentan un promedio de 4 episodios en 10 aos. La intensidad y la duracin de los episodios tienden a aumentar con el paso del tiempo, adems el intervalo entre los episodios tiende a disminuir con el nmero de los episodios. El suicidio ocurre entre el 10- 15% de los bipolares. La evolucin del bipolar II es muy similar a la del bipolar I, pero slo el 15% muestran labilidad emocional y menoscabo psicosocial entre los episodios. En un perodo de 5 aos estos pacientes desarrollan un episodio maniaco o mixto y por lo tanto se convierten en bipolar I

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UNIDAD # 6 TRASTORNOS DE ANSIEDAD

OBJETIVOS OPERACIONALES
Al terminar el estudio de la presente unidad, usted estar capacitado para:

Definir al Trastorno de Pnico Determinar la epidemiologa, etiologa, y las manifestaciones clnicas del Trastorno de Pnico Describir el diagnstico diferencial, las complicaciones, las formas de tratamiento y el pronstico del Trastorno de Pnico Conceptuar la Fobia Social, estableciendo la epidemiologa, la etiologa y la presentacin clnica de la Fobia Social Identificar el diagnstico diferencial, la comorbilidad, las formas de tratamiento y el pronstico de la Fobia Social Reconocer a las Fobias Especficas y distinguir la epidemiologa, la etiologa, y las manifestaciones clnicas de las Fobias Especficas Analizar el diagnstico diferencial, formas de tratamiento y pronstico de las Fobias Especficas Definir al Trastorno de Ansiedad Generalizada Determinar las manifestaciones clnicas, etiologa, prevalencia y curso del Trastorno de Ansiedad Generalizada Describir el diagnstico diferencial y el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada Conceptuar al Trastorno por Estrs Post-traumtico y analizar las manifestaciones clnicas, prevalencia, y etiologa del Trastorno por Estrs Post-traumtico Identificar el diagnstico diferencial, curso y tratamiento del Trastorno por estrs Post-traumtico Reconocer al Trastorno Obsesivo Compulsivo, determinando epidemiologa, etiologa, caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento

CONTENIDOS
1.- TRASTORNOS DE PNICO 1.1.- EPIDEMIOLOGA 1.2.- ETIOLOGA 1.2.1.- TEORAS BIOLGICAS

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1.2.2.- ESTUDIOS FAMILIARES Y GENTICOS 1.2.3.- HIPERSENSIBILIDAD NORADRENRGICA 1.2.4.- TEORAS SICOLGICAS 1.2.4.1.- MODELO COGNOSCITIVO COMPORTAMENTAL 1.2.4.2.- ASPECTOS DE DESARROLLO, EVENTOS VITALES Y FACTORES SICODINMICOS 1.3.- MANIFESTACIONES CLNICAS 1.3.1.- ATAQUE DE PNICO 1.3.2.- AGORAFOBIA 1.3.3.- TRASTORNO DE PNICO 1.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.4.1.- TRASTORNOS ORGNICOS 1.4.2.- TRASTORNOS SIQUITRICOS 1.5.- COMPLICACIONES 1.6.- TRATAMIENTO 1.6.1.- SICOEDUCACIN 1.6.2.- MODIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO 1.6.3.- REESTRUCTURACIN COGNOSCITIVA 1.7.- PRONSTICO 2.- FOBIA SOCIAL 2.1.- EPIDEMIOLOGA 2.2.- ETIOLOGA 2.2.1.- ASPECTOS NEUROBIOLGICOS 2.2.2.- ASPECTOS GENTICOS 2.2.3.- ASPECTOS COGNOSCITIVOS 2.3.- PRESENTACIN CLNICA 2.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 2.5.- COMORBILIDAD 2.5.1.- ALCOHOLISMO 2.5.2.- DEPRESIN Y SUICIDIO 2.6.- TRATAMIENTO 2.6.1.- FARMACOTERAPIA 2.6.2.- SICOTERAPIA 2.7.- PRONSTICO 3.- FOBIAS ESPECFICAS 3.1.- CLASIFICACIN 3.2.- EPIDEMIOLOGA 3.3.- ETIOLOGA 3.4.- MANIFESTACIONES CLNICAS 3.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 3.6.- TRATAMIENTO 3.6.1.- TERAPIA DE COMPORTAMIENTO 3.6.2.- FARMACOTERAPIA 3.7.- PRONSTICO 4.- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 4.1.- MANIFESTACIONES CLNICAS 4.2.- ETIOLOGA 4.2.1.- FACTORES BIOLGICOS 4.2.2.- FACTORES SICOLGICOS 4.3.- PREVALENCIA

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4.4.- CURSO 4.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 4.6.- TRATAMIENTO 5.- TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICO 5.1.- MANIFESTACIONES CLNICAS 5.2.- PREVALENCIA 5.3.- ETIOLOGA 5.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 5.5.- CURSO 5.6.- TRATAMIENTO 6.- TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 6.1.- EPIDEMIOLOGA 6.2.- ETIOLOGA 6.2.1.- FACTORES GENTICOS 6.2.2.- BIOQUMICOS 6.2.3.- ASPECTOS NEUROFISIOLGICOS 6.2.4.- ASPECTOS SICOLGICOS 6.3.- CARACTERISTICAS CLNICAS 6.4.- DIAGNSTICO 6.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 6.6.- TRATAMIENTO 6.6.1.- FARMACOTERAPIA 6.6.2.- SICOTERAPIA

ACTIVIDADES
Usted tiene acceso a las actividades que debe desarrollar, como parte fundamental de la evaluacin, a travs de la Plataforma www.educacue.net. Recuerde que el desarrollo, de las actividades encomendadas, tiene un porcentaje en su calificacin de aporte personal; por tal razn deben ser oportunamente realizadas con esmero, dedicacin y de manera responsable, segn se avance en el estudio de cada uno de los temas, sin dejar la tarea para el ltimo momento.

DESARROLLO PEDAGGICO 1.- TRASTORNO DE PNICO

El sntoma bsico del Trastorno de Pnico es el ataque de angustia severo, espontneo y de comienzo brusco, generalmente de breve duracin y con carcter episdico.

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Los sntomas de la crisis de pnico son manifestaciones fsicas que comprometen varios rganos o sistemas, acompaados de sensacin de miedo o terror que el paciente interpreta en ese momento como muerte inminente o temor a perder la razn. En la medida en que se presentan las crisis se va desarrollando ansiedad anticipatoria y un 70% de los individuos afectados presentan conductas de evitacin fbica que comnmente llegan al cuadro clnico de la agorafobia.

1.1.- EPIDEMIOLOGA
Hasta 11 % de mujeres y 7% de hombres en la poblacin general han experimentado al menos un ataque de pnico. Tiene una prevalencia durante la vida de cerca del 3%. La distribucin sexual del Trastorno de Pnico sin agorafobia es casi igual en ambos sexos, siendo un poco ms comn en mujeres; cuando el trastorno se asocia a agorafobia la proporcin de mujeres a hombres es de 3 a 1. El Trastorno de Pnico comienza comnmente en el adulto joven, la edad promedio de iniciacin es 25 aos, pero puede comenzar en la niez o adolescencia. Es raro que sea despus de los 40 aos.

1.2.- ETIOLOGA
1.2.1.- Teoras biolgicas: Las principales hiptesis neurobiolgicas se han derivado de la
provocacin del pnico en el laboratorio. Varias sustancias pueden desencadenar crisis de pnico en sujetos con este trastorno. Las ms estudiadas han sido el lactato sdico y el dixido de carbono; pero tambin se han utilizado la cafena y la norepinefrina. Es muy probable que estas sustancias tengan su efecto estimulando determinados sitios del tallo cerebral que en individuos predispuestos provocan la descarga autonmica masiva del ataque de pnico.

1.2.2.- Estudios familiares y genticos: Los parientes de primer grado de pacientes con
Trastornos de Pnico estn afectados en aproximadamente el 25% de los casos comparado con un 2.2% en controles.

1.2.3.- Hipersensibilidad noradrenrgica: La hiptesis de una disfuncin noradrenrgica ha

sido la teora biolgica ms investigada para explicar el Trastorno de Pnico Se apoya en los siguientes datos: La clnica sugiere que la sintomatologa del pnico se relaciona con aumento de la actividad nerviosa simptica. Los trabajos de Redmond en primates han mostrado que la estimulacin del locus ceruleus (que contiene ms del 70% de la norepinefrina cerebral) produce reacciones de miedo. Los frmacos antidepresivos eficaces en el tratamiento del pnico pueden actuar a travs del sistema noradrenrgico central.

1.2.4.- Teoras sicolgicas

1.2.4.1.- Modelo cognoscitivo comportamental: Los estudios en pacientes con Trastornos de Pnico han encontrado una tendencia muy marcada a interpretar de manera catastrfica los sntomas somticos de la ansiedad. As, la taquicardia inducida por el ejercicio, o la sudoracin provocada por aglomeracin en un sitio cerrado, conducen en el paciente a pensamientos de prdida de control y aun de muerte, lo cual produce un crculo vicioso con mayor ansiedad y sntomas somticos. En este modelo de "miedo del miedo" con la repeticin de las crisis aumenta la hipervigilancia del paciente y su sensibilidad a las sensaciones y situaciones en que se presentan.

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La conducta de evitacin, las reacciones condicionadas de miedo y el estado crnico de alerta ayudan a perpetuar el ciclo de "miedo del miedo". 1.2.4.2.- Aspectos del desarrollo, eventos vitales y factores sicodinmicos: Estudios con nios de pacientes con Trastorno de Pnico y agorafobia han encontrado altas tasas de "inhibicin comportamental a lo no familiar"; rasgos temperamentales caracterizados por aumento del estado de alerta, ansiedad, tendencia a evitar situaciones nuevas. Estos nios demuestran ms prevalencia de trastornos de ansiedad y depresivos. A la inversa, tambin se ha encontrado que adultos con Trastornos de Pnico han tenido ms trastornos de ansiedad en la niez. Presumiblemente esta inhibicin comportamental representa una vulnerabilidad constitucional que va a interactuar con factores psicosociales como los que se mencionarn a continuacin. Varios estudios han reportado eventos vitales que impliquen separacin o aquellos que se consideran incontrolables como precipitantes del Trastorno de Pnico. Desde la perspectiva psicodinmica se ha propuesto un modelo que plantea una predisposicin neurofisiolgica congnita que ocasiona ansiedad y miedo en situaciones nuevas, la cual puede reforzarse por conductas parenterales amenazante, controladora o crtica que conducen a una resolucin incompleta de conflictos de dependencia-independencia. Algunos pacientes son hipersensibles a la separacin y por lo tanto son muy dependientes; otros lo son a la sofocacin y tienden a ser independientes. En ambos casos la evitacin de lo nuevo interfiere con el aprendizaje de predecir amenazas adecuadamente y de desarrollar estrategias adaptativas.

1.3.- MANIFESTACIONES CLNICAS.

1.3.1.- Ataque de pnico: La caracterstica esencial de un ataque de pnico es un perodo aislado
de miedo intenso o malestar que est acompaado por lo menos de 4 sntomas somticos o cognoscitivos de la siguiente lista: Palpitaciones, taquicardia Sudoracin Temblor Disnea Sensacin de ahogo Dolor o molestias precordiales Nuseas o molestias abdominales Mareo, sensacin de inestabilidad o desvanecimiento Despersonalizacin o desrealizacin Miedo a perder el control o enloquecerse Miedo a morir Parestesias Escalofros u oleadas de calor

El paciente experimenta miedo sobrecogedor, terror, aprensin y la sensacin de muerte o catstrofe inminentes. A esto se asocian mltiples sntomas como disnea, taquicardia, dolor torcico, vrtigo con miedo a marearse o caerse, sacudidas musculares, temblores que a veces son descritos como interiores, parestesias, sudoracin profusa, enrojecimiento facial, accesos de calor o fro, etc.

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Desde el punto de vista psquico pueden presentarse experiencias de desrealizacin y despersonalizacin. La desrealizacin se manifiesta por distorsin del tiempo o del espacio con percepcin alterada del ambiente externo, las cosas parecen estar ms alejadas o ms cerca, ms grandes o ms pequeas, los sonidos ms o menos intensos. La despersonalizacin se caracteriza por percepcin alterada de s mismo: El paciente se puede sentir "raro", ms grande o ms pequeo, flotando o hundindose, como extrao a s mismo, etc. Otras manifestaciones psicolgicas comunes son miedo a desmayarse o perder la conciencia, sentimientos de prdida de la autonoma del yo, temor a realizar actos incontrolados como gritar, salir corriendo, etc. Todas estas alteraciones psicolgicas pueden llevar al paciente a pensar que va a perder la razn.

1.3.2.- Agorafobia: Aunque agorafobia es un trmino derivado del griego "agora" (plaza pblica) y
por extensin se defina como el miedo a los espacios abiertos, hoy se considera como la ansiedad acerca de estar en lugares o situaciones de las cuales es difcil escapar, o en los cuales no existe ayuda disponible en el caso de tener sntomas o ataques de pnico, ya sea espontneos o situacionalmente predispuestos Generalmente las situaciones son estar afuera de la casa sin compaa, en una multitud, en una fila, en un puente, un bus, un automvil, un tren, centros comerciales, teatros, estadios, etc. Estas situaciones son evitadas o enfrentadas con compaa, o con excesivo malestar, o con ansiedad de tener un ataque de pnico.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE AGORAFOBIA

A. Ansiedad acerca de estar en lugares o situaciones de las cuales es difcil (o embarazoso) escapar, o en las que es difcil obtener ayuda en caso de un ataque de pnico situacional o espontneo. B. Las situaciones son evitadas o soportadas con marcado mucho malestar o ansiedad acerca de tener un ataque de pnico o requieren la presencia de compaa. C. La ansiedad y/o la evitacin fbica no es explicada mejor por otro trastorno, tal como fobia social, especfica, trastorno obsesivo compulsivo, sndrome de estrs postraumtico o trastorno de ansiedad de separacin.

1.3.3.- Trastorno de pnico: Se caracteriza por la presencia de ataques de pnico inesperados (no
relacionado con una situacin que lo dispara) y recurrentes (mnimo 2 ataques), seguidos al menos en uno de ellos por un perodo mnimo de 1 mes de preocupacin persistente de tener otro ataque, o de las posibles implicaciones o consecuencias de l, o de un cambio significativo del comportamiento relacionado a los ataques. La frecuencia y severidad de los ataques es variable, pueden ser muy frecuentes o con perodos largos libres de ellos. Los ataques pueden ser muy severos o leves y con menos de los 4 sntomas, a stos se les llama ataques de sntomas limitados. El paciente le tiene miedo a sntomas leves como dolores, infecciones y es adems muy sensible a los efectos secundarios de las medicaciones, atribuye los ataques a una enfermedad grave no diagnosticada: infarto, cncer, epilepsia, etc., tiende a la hipocondriasis que puede ser fsica o mental. Al no encontrar una explicacin clara para sus ataques, desarrolla ideas catastrficas: "voy a morir", "a enloquecer", "a perder el control".

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La repeticin de los ataques conduce a excesivo uso de servicios de salud (consultas mdicas y exmenes de laboratorio generalmente innecesarios) con sus consecuencias de sufrimiento y prdidas econmicas. Frecuentemente se le diagnostican diferentes entidades mdicas como la hipoglicemia, el vrtigo, etc. O por el contrario se le dice, en tono reprobatorio y peyorativo: "no tiene nada", "son nervios". Todo lo anterior y la inefectividad de muchos de los tratamientos administrados conducen al paciente a un estado de aprensin ms o menos constante. "En espera", por as decirlo, de ataques venideros (ansiedad anticipatoria). As, pues, con cada nuevo ataque en lugar de rebajarse el nivel de ansiedad a un estado basal, ste se eleva. Es frecuente encontrar hiperactividad autonmica, aprensin, hipervigilancia y tensin muscular generalizada. Al sufrir ms ataques y ansiedad anticipatoria el paciente adquiere fobias (evitacin fbica). El desarrollo de stas es influenciado por el nmero y la gravedad de los ataques, el tratamiento recibido y la conducta de las personas importantes en la vida del paciente. El individuo elabora conductas para "evitar" o "contrarrestar" el objeto fbico. La agorafobia ya descrita antes se presenta en el 70% de los pacientes. Tambin evita otras actividades a las que atribuye sus ataques, como fumar o beber, ingerir medicamentos, programas o lecturas sobre temas mdicos. Estas conductas de evitacin pueden producir incapacitacin que en algunos casos puede llegar hasta el aislamiento total del individuo. El paciente trata de reducir su ansiedad buscando la presencia de un familiar o persona conocida. Con esta compaa, algunos pacientes son capaces de afrontar la situacin fbica. Estos comportamientos producen dependencia patolgica que afecta mucho las relaciones familiares. El pnico puede producir desmoralizacin por su dificultad en funcionar adecuadamente. Muchos pacientes sufren de depresin mayor (59-65%). En un tercio de los pacientes la depresin precede al pnico, en los otros la depresin ocurre al mismo tiempo que, o despus del Trastorno de Pnico. Tambin es frecuente la comorbilidad con abuso de alcohol o de sustancias. En poblaciones clnicas es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad (fobia social 15%, trastorno obseso compulsivo 10%, fobia especfica 10-20%, trastorno de ansiedad generalizada 25%).

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DE PNICO

A. Deben estar presentes tanto 1 como 2 1) Ataques de pnico inesperados y recurrentes (mnimo dos) 2) Por lo menos uno de esos ataques ha sido seguido durante 1 mes o ms por 1 o ms de los siguientes: a) Preocupacin persistente acerca de tener ms ataques b) Preocupacin acerca de las implicaciones de los ataques o sus consecuencias (enloquecerse, tener un infarto, etc.) c) Un cambio significativo del comportamiento relacionado a los ataques B. Presencia o ausencia de agorafobia. C. Los ataques no se deben al efecto directo de una sustancia o de una enfermedad mdica.

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D. Los ataques no son explicados mejor por otro trastorno, tal como fobia social, especfica, trastorno obsesivo compulsivo, sndrome de estrs postraumtico o trastorno de ansiedad de separacin.

1.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1.4.1.- TRASTORNOS ORGNICOS
1.4.1.1.- Enfermedades. Muchas entidades mdicas pueden producir ataques de pnico. Entre ellas estn hipertiroidismo, porfiria aguda, trastornos convulsivos, cardacos (arritmias, taquicardia supraventricular). El cuadro clnico y los exmenes de laboratorio ayudan a confirmar estas enfermedades. 1.4.1.2.- Sustancias. Los estimulantes cerebrales (cocana, anfetaminas, cafena) o la marihuana, pueden producir ataques de pnico. Igualmente sndromes de abstinencia de depresores como alcohol o barbitricos.

1.4.2.- TRASTORNOS SIQUITRICOS

1.4.2.1.- Trastornos de ansiedad. Lo caracterstico del Trastornos de Pnico es la presencia de ataques recurrentes e inmotivados. En otras entidades estos ataques son relacionados o predispuestos por situaciones. En la fobia especfica por una situacin u objeto nicos. En la fobia social por miedo a situaciones en las que la persona est sujeta a posible escrutinio por parte de otros y teme hacer algo o actuar de forma que pueda resultar humillante o embarazosa, por ejemplo hablar en pblico, comer en presencia de otros, escribir, etc. La ansiedad slo se presenta cuando el paciente enfrenta esas actividades sociales, nunca espontneamente como en el trastorno de pnico. En el trastorno obsesivo compulsivo el ataque se presenta cuando el paciente es expuesto al objeto de una obsesin (por ej. al polvo en alguien con miedo a la contaminacin). En el estrs postraumtico cuando hay un estmulo que recuerda el estresor inicial.

1.5.- COMPLICACIONES
El trastorno de pnico produce complicaciones de tipo orgnico y sicolgico. Desde el punto de vista orgnico se ha reportado aumento del riesgo de enfermedades como la lcera gastroduodenal y la hipertensin arterial. Tambin estn aumentadas la morbilidad general y las muertes prematuras. La depresin es la complicacin psiquitrica ms frecuente del trastorno de pnico. Los intentos de suicidio tambin estn incrementados en estos pacientes. Otra complicacin importante es el abuso de alcohol y drogas. Los pacientes pueden recurrir al alcohol como ansioltico. Aumentan progresivamente la dosis y as pueden llegar al alcoholismo. De igual manera algunos pacientes pueden incrementar las dosis de los sedantes que se les ha formulado, crendose as una dependencia que puede ser psicolgica o fsica. Otra complicacin frecuente de Trastorno de Pnico y la agorafobia, es el desarrollo de "dependencias patolgicas". Los pacientes son incapaces de enfrentar las situaciones fbicas sin la compaa de otra persona que les brinda "seguridad" y "confianza plena". Eso conduce a franca incapacidad que luego se

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hace intolerable tanto para el paciente como para su familia. Tambin se aumentan las incapacidades de tipo social y laboral.

1.6.- TRATAMIENTO
El tratamiento del trastorno de pnico requiere la combinacin de farmacoterapia y sicoterapia. Para prevenir los ataques es necesario neutralizar el ncleo metablico responsable de su produccin, y esto se logra primordialmente con el uso de los frmacos apropiados. Para controlar la ansiedad anticipatoria y las fobias hay que incluir tcnicas psicoteraputicas. Adems de las tcnicas especficas para tratar las diferentes fases de esta entidad es importante evaluar los factores sicosociales que pueden estar contribuyendo en la precipitacin o mantenimiento de los sntomas para as poder hacer las modificaciones ambientales o instituir las sicoterapias que sean necesarias. Tampoco debe olvidarse que el exceso de cafena o de ejercicio, los anorexiantes, la marihuana y la cocana, la abstinencia del alcohol, pueden precipitar los ataques de pnico, y por lo tanto las medidas correctivas deben ser instituidas.

1.6.1.- Sicoeducacin: Este trmino se refiere a toda la informacin que se les debe suministrar
tanto al paciente como a su familia para facilitar el tratamiento. 1. Explicar en trminos claros y sencillos el mecanismo biolgico que producen los ataques de pnico, los procesos sicolgicos de la ansiedad anticipatoria y la aparicin, por aprendizaje asociativo, de las fobias. 2. Evitar la afirmacin: "Usted no tiene nada" , por el contrario contrarrestar esa creencia, que ha sido repetidamente usada por mdicos y familiares, con ejemplos claros (asma), que le permitan al paciente entender que tiene una enfermedad episdica sobre la cual l no tiene control voluntario. 3. Recordarle que el ataque de pnico es una reaccin similar a la que se produce ante un peligro real, y que lo nico anormal es su produccin espontnea. 4. Combatir las ideas catastrficas que tiene el paciente, explicndole, por ejemplo, que la taquicardia es un sntoma del pnico, y no una seal inminente de un infarto; que la sensacin de ahogo no significa que va a morir, ni la aparicin de parestesias presagia un accidente cerebrovascular, que las sensaciones psicolgicas extraas no son el heraldo de la locura ni de la prdida del control, etc. 5. Estimular al paciente para que enfrente progresivamente las situaciones que lo atemorizan. (Exposicin in vivo) 6. Con la colaboracin de los familiares tratar de disminuir la dependencia patolgica que el paciente ha adquirido. 7. Prevenir al paciente acerca de los efectos secundarios de las drogas, para as disminuir la tendencia que tiene a suspenderlas prematuramente.

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8. Explicar las consecuencias adversas de la suspensin brusca de las benzodiacepinas (sndrome de abstinencia), y tambin de los antidepresivos heterocclicos (insomnio, irritabilidad, vmito, etc.).

1.6.2.- Modificacin del comportamiento: Las tcnicas de la terapia del comportamiento son
las ms efectivas en el control de las fobias. La exposicin in vivo (enfrentamiento sistemtico de las situaciones que el paciente evita) parece ser el ingrediente activo de la mayora de ellas. Otras tcnicas son la relajacin, respiracin controlada, desensibilizacin sistemtica, exposicin interoceptiva, etc.

1.6.3.- Reestructuracin cognoscitiva: Estas tcnicas son tiles para combatir las ideas
catastrficas, existe evidencia preliminar de que la reatribucin cognoscitiva puede ser efectiva en la disminucin o la supresin de los ataques de pnico.

1.7.- PRONSTICO
El curso y la evolucin natural del trastorno de pnico no han sido estudiados adecuadamente. Los estudios de seguimiento en centros especializados muestran que 6 10 aos despus de la iniciacin el 30% de los pacientes estn bien, 40- 50% han mejorado pero an tienen sntomas, y 20-30% igual o peor. Esos datos y la experiencia clnica nos sugieren que el trastorno de pnico parece ser un trastorno episdico y recurrente en muchos casos, pero que en un tercio o en la mitad de los pacientes el sufrimiento es crnico y continuo. Algunos pacientes cuyas crisis no son muy severas, o que tienen una mayor tolerancia a ellas, pueden estabilizarse a nivel de los ataques de pnico, y funcionar normalmente entre un episodio y otro.

2.- FOBIA SOCIAL

La fobia social es una condicin comn, crnica y debilitante que origina invalidez social y laboral y con frecuencia puede conducir al alcoholismo y la drogadiccin. Afortunadamente su tratamiento es exitoso tanto con medicaciones como con terapia cognoscitiva y comportamental. A menudo no es reconocida por el mdico y los pacientes no reciben tratamiento porque tratan de acostumbrarse a "esa manera de ser" y a pesar de experimentarla como ego-distnica, es decir, que produce sufrimiento, la consideran como una parte constitutiva de su propia personalidad, siendo imposible para ellos, diferenciar entre ser tmido o padecer una fobia social. Por ltimo, la poblacin general tiene la creencia de que no existen tratamientos mdicos adecuados para estos trastornos.

2.1.- EPIDEMIOLOGA
El estudio epidemiolgico demostr que la prevalencia de la fobia social es de 1.5-2.6% para las mujeres y 0.9-1.7% para los hombres.

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La OMS seala que el cuadro clnico se inicia en la adolescencia, criterio que no comparten algunos autores quienes consideran que el cuadro se inicia en la infancia y se intensifica al llegar a la adolescencia, etapa del desarrollo donde el individuo soporta mayores estmulos y contactos sociales, que desencadenan el cuadro de fobia social, que una vez instaurado, cursa con tendencia a la cronicidad, con perodos cortos de remisin. Los estudios epidemiolgicos reportan una mayor frecuencia del trastorno en las mujeres, mientras que las investigaciones clnicas han demostrado una incidencia mayor en varones, al parecer porque el hombre, al contrario de las mujeres, se ve sometido a ms tempranas y frecuentes tensiones sociales y laborales que desencadenan la sintomatologa clnica.

2.2.- ETIOLOGA
2.2.1.- Aspectos neurobiolgicos: Se acepta la existencia de una disfuncin noradrenrgica en
los trastornos de ansiedad, modificada por la accin de los diferentes neurotransmisores (serotonina, opioides, glutamato y GASA), que actuara como un substrato biolgico, susceptible de ser influenciado por los factores medioambientales y las experiencias psicolgicas.

2.2.2.- Aspectos genticos: Las investigaciones genticas son escasas. El 70% de los parientes
de los pacientes con fobia social sufren el mismo trastorno. Se ha encontrado una concordancia elevada en gemelos monocigotos, comparados con dicigotos, para las fobias sociales ms comunes, como trabajar, escribir o comer delante de extraos, temores que pueden ser modificados por el medio ambiente y las experiencias personales.

2.2.3.- Aspectos cognoscitivos: Los individuos afectados albergan creencias disfuncionales

acerca de su propia conducta y de la manera como son criticados y percibidos por las personas que juzgan su comportamiento social. Estas cogniciones ponen en funcionamiento pensamientos negativos automticos acerca de su evaluacin social, originando ansiedad y disminucin del desempeo social.

2.3.- PRESENTACION CLNICA

La caracterstica esencial de este trastorno es el miedo persistente y severo en una o ms situaciones en las que el individuo se siente expuesto al posible escrutinio por otros y teme hacer el ridculo o actuar en una forma que produzca humillacin. La exposicin a la situacin social o a la actuacin produce ansiedad intensa e inmediata. Con excepcin de los nios, los pacientes reconocen que su miedo es excesivo e irrazonable. En la mayora de los casos la situacin social o la actuacin son evitadas, aunque algunas veces es preciso enfrentarlas y el paciente es presa del terror. Para realizar el diagnstico es necesario que las evitaciones, el miedo o la anticipacin ansiosa interfieran significativamente con la rutina diaria, el funcionamiento social o laboral o que la persona se muestre muy angustiada y estresada por presentar los sntomas fbicos. En las situaciones temidas el fbico social experimenta preocupacin acerca de sentirse ridculo y teme que los otros lo juzguen como ansioso, "loco" o estpido. La fobia social puede ser de tipo circunscrito o especfico con un solo estmulo fbico, como experimentar temor a que se le vaya la voz cuando est hablando en pblico, ahogarse al comer delante de la gente, no poder orinar en un bao pblico o presentar temblor y sudoracin incontrolables de las manos al saludar o al firmar un cheque delante de otras personas.

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Una segunda categora, es la fobia social generalizada, que incluye casi todas las actividades de tipo social, como conversar con otras personas, participar en grupos pequeos, hablar con las autoridades, participar en fiestas, etc. Cuando el individuo enfrenta la situacin fbica experimenta ansiedad y una descarga autonmica intensa, con taquicardia, palpitaciones, temblor, sudoracin, disnea, etc., sntomas que pueden simular un ataque de pnico. El ruborizarse es un sntoma muy frecuente y tpico de la fobia social. La sintomatologa puede aparecer cuando el individuo se prepara para enfrentar al estmulo fbico. La severidad del trastorno es variable; algunos pacientes aprenden a enfrentar las situaciones fbicas, otros sufren un verdadero menoscabo de las oportunidades laborales o experimentan autoevaluacin negativa, minusvaloran sus capacidades y destrezas sociales y sobrevaloran la capacidad de la gente para percibir sus limitaciones y sus sntomas (rubor, temblor, sudoracin, etc.). En los casos generalizados de gran severidad la incapacidad y limitacin laboral y social son marcadas.

A. RESPUESTAS FISIOLOGICAS:
Rubor en cara y cuello Palpitaciones Temblor en manos y piernas Sudoracin en cara, axilas y manos

B. TEMOR A:
Hablar en pblico o frente a otras personas Dirigirse a personas de autoridad Hablar con extraos Ser avergonzado o humillado Ser criticado Participar en reuniones sociales Comer o escribir mientras es observado

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA FOBIA SOCIAL

A. Miedo persistente e intenso ante una situacin social en la cual la persona es sometida al escrutinio de los otros y el individuo tiene temor a hacer el ridculo o sufrir una situacin embarazosa. B. La exposicin a la situacin social provoca invariablemente ansiedad. C. La persona que la padece reconoce que su miedo es excesivo o irrazonable . D. La situacin fbica es evitada o al enfrentarla se experimenta gran ansiedad y estrs. E. La evitacin interfiere significativamente con la rutina diaria y disminuye el rendimiento laboral y social.

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2.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es requisito indispensable para hacer el diagnstico de fobia social, que el cuadro clnico no sea debido a los efectos fisiolgicos por el abuso de una sustancia sicotrpica, o la ingestin de medicamentos adrenrgicos; o una enfermedad, como el hipertiroidismo o el Parkinson; o que sea desencadenado por otro trastorno mental, como el trastorno de ansiedad de separacin, el trastorno dismorfbico o un trastorno de personalidad esquizoide o limtrofe. El DSM-IV especifica que el miedo a las situaciones sociales no est originado por crisis de angustia como sucede en el trastorno de pnico. En muchos casos es difcil realizar el diagnstico diferencial, especialmente cuando las crisis de pnico se presentan ante situaciones sociales. Sin embargo, puede ayudar para el diagnstico, tener en mente que la fobia social se presenta ante mltiples estresores sociales y las crisis de angustia ante una circunstancia determinada y circunscrita; adems, la edad de aparicin, la distribucin por sexos, la bsqueda de ayuda, las conductas evitativas, la calidad y los patrones del sueo, la sensibilidad a la cafena y al lactato de sodio y la misma respuesta farmacolgica, permiten diferenciar clnicamente a los dos trastornos. Por ltimo, el paciente con fobia social muestra una mayor sensibilidad interpersonal y un menor grado de extroversin, que el paciente con crisis de pnico, quien presenta mayores niveles de somatizacin y mejores relaciones interpersonales.

2.5.- COMORBILlDAD
2.5.1.- Alcoholismo: La fobia social muestra marcada comorbilidad con el alcoholismo, a tal punto
que los pacientes fbicos presentan el doble de incidencia de alcoholismo que la esperada para la poblacin en general y el diagnstico de fobia social se realiza nueve veces ms entre alcohlicos que en la poblacin en general. La fobia social aparece primero que la conducta alcohlica y el paciente aquejado de sntomas fbicos utiliza la ingesta de alcohol para disminuir el componente ansioso.

2.5.2.- Depresin y suicidio: Las ideas y los intentos de suicidio son frecuentes en los pacientes
que presentan fobia social, y estn relacionados con la intensidad del cuadro clnico, la severidad de la limitacin de la vida laboral y social, los elementos depresivos concomitantes, la historia de hospitalizaciones previas, y las puntuaciones altas en la Escala de Depresin de Beck. El trastorno de fobia social, se encuentra, con frecuencia, complicado por sntomas depresivos, con presencia de ideas de autoeliminacin en un 9.8% de los pacientes y, ms an, el 15.7% de los pacientes con fobia social y depresin han realizado intentos de suicidio.

2.6.- TRATAMIENTO
Los diferentes autores concuerdan en que los mejores resultados teraputicos se obtienen utilizando sicofrmacos asociados a estrategias de terapia cognitiva o conductual, para cada paciente en particular, teniendo en cuenta el cuadro clnico, los trastornos comrbidos y la vulnerabilidad a los efectos secundarios de los psicofrmacos.

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2.6.1.- Farmacoterapia
Betabloqueadores. Prescritos para el tratamiento de la fobia social, teniendo en cuenta la teora de James-Lange, que supone que la ansiedad es una respuesta a la percepcin de las sensaciones perifricas de la ansiedad, como taquicardia, sudoracin, las cuales al ser inhibidas por los betabloqueadores, disminuyen el componente ansioso central, merced a un mecanismo de retroalimentacin positiva. En forma emprica han sido utilizados durante varios aos por artistas y actores, para aumentar su rendimiento profesional y limitar las manifestaciones de ansiedad al actuar en pblico. Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). Han mostrado ser superiores en eficacia al placebo y a betabloqueadores, especialmente en los cuadros de fobia social generalizada, y son eficaces en la disminucin de la hipersensibilidad interpersonal. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (lSRS). Son eficaces en el tratamiento de los trastornos ansiosos y depresivos.

2.6.2.- Sicoterapia
Varios estudios reportan la eficacia de las psicoterapias cognoscitivo-comportamentales en la fobia social. Se recomienda combinar los mtodos de exposicin (enfrentar la situacin fbica) y de reestructuracin cognoscitiva (aumentar la autoestima, disminuir los temores irracionales o cogniciones de evaluacin negativa). Se han utilizado tcnicas de exposicin graduales en vivo y en la imaginacin, as como estrategias de inundacin, relajacin, entrenamiento en destrezas sociales, etc. Generalmente estas terapias son de tipo grupal.

2.7.- PRONSTICO
El trastorno tiende a la cronicidad y en los casos generalizados puede ser debilitante e incapacitante al producir menoscabo acadmico, laboral y social. Puede complicarse o asociarse con trastornos depresivos, conducta suicida, alcoholismo y abuso de sustancias.

3.- FOBIAS ESPECFICAS

Las fobias especficas son la patologa ms comn en el grupo de los trastornos de ansiedad.

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Sin embargo, con la excepcin del miedo a volar, es raro que estos pacientes acudan al mdico general o al psiquiatra, ya que consideran su miedo irracional; y adems, estos trastornos generalmente producen poca incapacidad.

3.1.- CLASIFICACION
El DSM-IIIR usaba el trmino de fobias simples, el CIE-10 y el DSM-IV las denominan fobias especficas. Se dividen en situacionales (producidas por una situacin especfica como puentes, ascensores, volar, etc.); ambiente natural (tormentas, alturas, agua); sangre-inyeccin-Iesin (miedo a ver sangre o a procedimientos mdicos o lesiones); animales (insectos, gatos, perros).

3.2.- EPIDEMIOLOGA
Este trastorno es el ms comn del grupo de los trastornos de ansiedad. Estudios han reportado prevalencia a un ao de 9%, y durante la vida de 10-11.3%. Sin embargo, este trastorno es raramente visto en la prctica siquitrica o mdica, ya que los pacientes que generalmente reconocen lo irracional de sus temores raramente consultan. El 75-90% de los pacientes con fobias situacionales, de ambiente natural y animales son del sexo femenino. En las de sangre-inyeccin- lesin el 55-70% son mujeres. Las de ambiente natural, sangre, animales, generalmente se inician en la niez; las situacionales tienen dos picos de iniciacin, en la niez y alrededor de los veinte aos.

3.3.- ETIOLOGA
Se postula que el cerebro posee una preparacin biolgica para protegerse de peligros comunes y que por lo tanto ayuda a la supervivencia del nio al explorar el ambiente. Por ejemplo, es comn tener fobia a las serpientes y no a las rosas ni a las ovejas. Inclusive se sospechan aspectos genticos y as se ha reportado que el 35% de los pacientes con fobia especfica tienen parientes que tambin presentan fobias. Los conductistas teorizan que las fobias se producen por condicionamiento al asociar por contigidad un estmulo neutro (estmulo condicionado) con otro que normalmente produce ansiedad (estmulo incondicionado). El paciente al evitar la ansiedad produce por condicionamiento operante un reforzamiento de la respuesta de escape, y esto es lo que explica la dificultad que existe para extinguir la respuesta de ansiedad. En el caso estudiado por Watson, Albertico desarroll una fobia a los conejos de felpa, al presentarle repetidamente un estmulo incondicionado (un ruido fuerte que normalmente produce temor) despus de un estmulo neutro, que en este caso fue un conejo de felpa (estmulo condicionado). Con mtodos de descondicionamiento estos autores curaron a Albertico de su fobia. En la situacin clnica, ellos postulan que una experiencia traumtica, por ejemplo el ataque de un animal, o estar en un accidente, puede por asociacin producir una fobia al animal o a viajar en un vehculo especfico. Aspectos de tipo cultural o familiar tambin contribuyen a agravar o aumentar las fobias. El temor de los padres a ciertos estmulos facilitara el que sus hijos los adquirieran en forma fbica.

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3.4.- MANIFESTACIONES CLNICAS

La fobia se caracteriza por la aparicin de ansiedad severa cuando el paciente es expuesto a una situacin u objeto especfico. El miedo es persistente, excesivo e irrazonable y conduce al individuo a evitar tales situaciones u objetos. Las fobias simples comunes incluyen miedo a los insectos o a otros animales, a las alturas o a los viajes areos, etc. Algunos autores sugieren que existen grupos distintos de fobias especficas. El primer grupo del cual son ejemplo el miedo a los animales, las tormentas y el agua generalmente se inician antes de los 10 aos; en el segundo estaran las fobias situacionales tales como la de las alturas, multitudes, espacios cerrados, aeroplanos, o puentes que generalmente se inician despus de los 20. Un tipo diferente es el temor a la sangre, las heridas o las inyecciones. En stas la taquicardia inicial que producen todas las fobias es seguida por bradicardia e hipotensin debida a respuesta vasovagal, que produce la tendencia al desmayo. En este tipo existe una altsima incidencia familiar (68% de los pacientes tienen familiares con el mismo trastorno).

3.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial ms difcil es con el paciente que tiene trastorno de pnico con agorafobia. Sus sntomas son similares a los del fbico especfico, pero al interrogar cuidadosamente al agorafbico se encuentra que las fobias son mltiples y que adems hay presencia, o por lo menos historia de ataques de pnico espontneos, no relacionados con un estmulo especfico. Las ideas delirantes del esquizofrnico u otros sicticos pueden producir ansiedad y evitacin ante ciertas situaciones u objetos. Estos pacientes no reconocen lo irracional de sus miedos. De la fobia social se diferencia porque en esta ltima son nicamente las situaciones en la que la persona est sometida a escrutinio de otros las que provocan ansiedad y evitacin. Las evitaciones del paciente con trastorno de estrs postraumtico pueden ser muy parecidas a las del fbico especfico. La historia del evento que desencaden el trastorno sirve para establecer el diagnstico. Las evitaciones del obsesivo compulsivo estn claramente relacionadas con su idea obsesiva, por ejemplo, evita el polvo para no contaminarse.

3.6.- TRATAMIENTO
3.6.1.- Terapia del comportamiento: Es el tratamiento ms efectivo en las fobias simples. El
elemento fundamental para hacer desaparecer la fobia es la exposicin in vivo, procedimiento en el cual el paciente tiene que enfrentar repetidamente el estmulo fbico, para producir un descondicionamiento entre el objeto fbico y la ansiedad. Esta exposicin puede ser de tipo gradual y progresivo como en la tcnica de la desensibilizacin sistemtica propuesta por Wolpe.

3.6.2.- Farmacoterapia: Es generalmente innecesaria y poco efectiva en el tratamiento de las fobias

especficas. Una excepcin a esta regla es el miedo a volar. Como es difcil establecer un programa sistemtico de exposicin al estmulo fbico, en estos casos s se puede usar una benzodiacepina dos

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horas antes del vuelo y repetirlo a los intervalos que sea necesario de acuerdo a la duracin de aquel. Es importante advertir al paciente que se abstenga de ingerir alcohol para evitar las interacciones que incluyen excesiva sedacin y amnesia.

3.7.- PRONSTICO
Las fobias de los nios tienden a desaparecer espontneamente. En general las fobias son de carcter crnico, pero en la mayora de los casos mejoran con el tratamiento comportamental. Los casos ms complejos o resistentes deben ser remitidos al especialista que tenga experiencia con las tcnicas de terapia del comportamiento.

4.- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por ansiedad excesiva y sntomas fsicos generalizados y persistentes.

4.1.- MANIFESTACIONES CLNICAS

El sntoma cardinal es la excesiva ansiedad manifestada por preocupacin o temores exagerados en relacin a la salud, aspectos econmicos, laborales, familiares, etc., a menudo con ansiedad anticipatoria. Estas expectativas aprehensivas se asocian al menos a tres de los siguientes seis sntomas: Desasosiego o inquietud motora. Fatigabilidad fcil. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco Irritabilidad Tensin muscular Trastorno del sueo (dificultad para conciliarlo, mantenerlo, o sueo inquieto no reparador).

La tensin motora puede causar diversas algias, temblor y dificultad para relajarse. La ansiedad generalizada produce a menudo sntomas de hiperactividad autonmica como dificultad para respirar, palpitaciones, mareos, sudoracin excesiva, sequedad de boca, polaquiuria, nuseas o diarrea. Todos los sntomas reseados hasta ahora pueden variar bastante de paciente a paciente. Sin embargo, deben estar presentes de manera relativamente continua, la mayor parte del tiempo durante varias semanas o meses. Esto constituye una diferencia importante con el trastorno de pnico en que la sintomatologa es en forma de crisis episdicas de ansiedad. En la consulta mdica los pacientes con

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Trastorno de Ansiedad Generalizada hacen mayor nfasis en quejas somticas y no tanto en los sntomas de nerviosismo o ansiedad cognoscitiva.

4.2.- ETIOLOGA
4.2.1.- Factores biolgicos: Es probable que este trastorno tenga un componente gentico puesto
que existen estudios en animales y humanos que demuestran que conceptos como emocionalidad, neuroticismo y ansiedad pueden heredarse. As mismo presentan menor activacin ante el estrs que individuos normales. Otros estudios han mostrado disminucin en el nmero de receptores GABA-benzodiacepnicos en plaquetas de pacientes con TAG.

4.2.2.- Factores sicolgicos: Existen dos enfoques importantes, el de la teora psicoanaltica y el

de la teora del aprendizaje. En la teora psicoanaltica la gnesis de los sntomas neurticos se enmarca dentro del concepto del conflicto intrapsquico que consiste en que determinadas pulsiones internas buscan hacerse conscientes y la realidad externa que interfiere con la expresin de dichas pulsiones. En la neurosis de ansiedad o TAG el mecanismo habitual de defensa, la represin, no resulta eficaz para contener la ansiedad, ni tampoco se utilizan otros mecanismos auxiliares de defensa, con el resultado de que la ansiedad en forma libre o flotante se convierte en el sntoma principal. Desde el punto de vista de la teora del aprendizaje, la ansiedad es una respuesta a la percepcin de peligro y se puede volver crnica por la tendencia a dar excesiva atencin a posibles peligros, asignar interpretaciones amenazantes a determinados eventos y ser especialmente "eficiente" en adquirir informacin amenazadora.

4.3.- PREVALENCIA
En la poblacin general la prevalencia a un ao ha sido de 3%, y para toda la vida de 5%. En clnicas de ansiedad llega a ser del 12%. El sexo femenino es ms afectado, cerca de 2/3 partes de los casos.

4.4.- CURSO
Alrededor de la mitad de los pacientes refieren que el inicio fue en la niez o adolescencia. El curso tiende a ser crnico y fluctuante con acentuacin en perodos de estrs.

4.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Drogas y sustancias ilcitas: Cafena, estimulantes, supresin de alcohol o sedantes. Opiceos,
cocana, marihuana, alucingenos, esteroides.

Enfermedades cardiovasculares: Arritmias, insuficiencia cardaca, edema pulmonar, enfermedad

coronaria.

Enfermedades respiratorias: Asma, embolismo pulmonar, hiperventilacin. Trastornos metablicos y endocrinos: Hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipoglicemia, sndrome
de Cushing, anemia, hipercalcemia, hipocalcemia, carcinoide, insulinoma, hipercalemia, hiponatremia.

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Enfermedades neurolgicas: Epilepsia (especialmente del lbulo temporal), vrtigo, tumores,

acatisia.

Trastornos psiquitricos: Trastorno de pnico, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo,

trastornos de la alimentacin, hipocondriasis, trastornos del estado de nimo, psicosis, trastorno de estrs postraumtico, trastornos de adaptacin.

4.6.- TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento consiste en la reduccin de los sntomas a un nivel tolerable, ya que a menudo no es posible eliminarlos por completo. Si los sntomas son leves y se asocian con factores estresantes sicosociales, el manejo no farmacolgico puede ser suficiente. Para sntomas ms severos o duraderos es necesario combinar el tratamiento farmacolgico. La sicoeducacin consiste en comunicar un diagnstico especfico que no debe expresarse en trminos como "usted no tiene nada" o "son slo sus nervios", o emplear alguna vaga y ambigua relacin con el "estrs". Se debe explicar el diagnstico de impresin, en este caso el de TAG, describiendo sencillamente de qu se trata, evitando culpabilizar al paciente y ofreciendo un pronstico alentador. La sicoterapia de apoyo presupone una buena relacin teraputa-paciente e incluye la oportunidad de que ste exprese sus preocupaciones sobre problemas familiares, econmicos o de salud, explorando las relaciones entre stos y los sntomas. Otras opciones teraputicas incluyen la relajacin muscular, la bio-retroalimentacin y la meditacin. Estas tcnicas pueden producir una respuesta de relajacin muscular que disminuye la ansiedad, dndole al paciente cierto grado de control sobre los sntomas. Otras estrategias se derivan de la terapia del comportamiento. Estas pretenden modificar el comportamiento de evitacin y la percepcin cognoscitiva que acompaa la ansiedad. El ejercicio fsico regular es otra estrategia til en estos pacientes. Los ansiolticos benzodiacepnicos (BZD) son las drogas ms prescritas en esta entidad y tienen adems una mayor evidencia de efectividad.

5.- TRASTORNO POR ESTRES POST-TRAUMATICO

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Consiste en la presentacin de determinados sntomas emocionales y de comportamiento despus de la exposicin a una situacin traumtica severa, que implica amenaza de muerte y lesin a uno mismo o a otros. El concepto de que un trastorno siquitrico puede desarrollarse por estrs emocional severo, aun en sujetos sanos, se ha producido en este siglo a partir de las experiencias de mdicos militares en los distintos conflictos blicos, y se denomin neurosis traumtica. Posteriormente se han ido reconociendo los cuadros post-traumticos de origen no militar hasta la denominacin actual propuesta en el DSM-III de 1980.

5.1.- MANIFESTACIONES CLNICAS

La exposicin a la situacin traumtica implica amenaza de muerte o dao serio a la integridad personal, o ser testigo de un asesinato, heridas o amenazas de muerte a otra persona. Varias situaciones pueden calificar como estrs severo, tales como: ser vctima de tortura, secuestro, violacin, acciones terroristas, desastres naturales o provocados, accidentes severos, diagnstico de enfermedad fatal, abuso sexual, maltrato infantil, etc. Las posibilidades de desarrollar este trastorno aumentan cuando hay mayor proximidad fsica al evento. La reaccin del individuo es de miedo, horror o impotencia ante la situacin traumtica y luego sobreviene en forma inmediata o demorada (hasta varios meses) una constelacin de tres grupos de sntomas caractersticos. Estos son: reexperimentar el trauma de forma persistente; evitacin permanente de estmulos asociados con el evento y embotamiento de la respuesta emocional, y sntomas de aumento del estado de alerta. Se est describiendo otro sndrome post-traumtico denominado trastorno de victimizacin o trastorno de estrs extremo no especificado que se encuentra en vctimas de trauma prolongado y repetido propinado por otras personas como por ejemplo en casos de incesto, abuso infantil, abuso conyugal, cautiverio o tortura. Presenta tres grupos de manifestaciones: 1) Somatizacin: cefalea, dolor abdominal, plvico o lumbar, sntomas gastrointestinales; sntomas depresivos con comportamiento suicida. 2) Cambios de personalidad caracterizados por dependencia extrema del victimario, aislamiento, pasividad, temor al abandono o cambios de identidad como sentimientos de no ser uno mismo, de estar fragmentado, de creerse diablico. 3) Conducta autodestructiva y revictimizacin. Esta ltima puede manifestarse cuando el nio traumatizado se convierte en abusador de sus hijos o cnyuge en la vida adulta.

5.2.- PREVALENCIA
El estudio epidemiolgico dio una prevalencia durante la vida de 1 %, siendo de 1.3% para mujeres y 0.5% para varones. En individuos en riesgo (veteranos de guerra, vctimas de desastres) la prevalencia puede ser de 3-58%. La prevalencia aumenta con la severidad, duracin y proximidad al trauma.

5.3.- ETIOLOGIA
El problema central en el Trastorno por Estrs Post-traumtico consiste en la respuesta emocional condicionada al evento traumtico. En cuanto a los aspectos sicosociales hay varios factores que pueden intervenir en la presentacin e intensidad del trastorno antes, durante y despus del trauma.

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Los factores de riesgo pre-trauma incluyen determinadas caractersticas de personalidad, como personalidad dependiente que puede afectar la capacidad del individuo para hacer frente al estrs. La existencia de un trauma previo (abuso en la niez, incesto), puede tambin aumentar el riesgo. Otros factores son: historia de niez catica y sicopatologa familiar; enfermedad mental previa; edad temprana (nios) o avanzada (viejos). Pueden ser factores protectores una alta autoestima y presencia de un buen soporte social. Entre los factores peri-traumticos estn la duracin del trauma; as, el que persiste por mucho tiempo (abuso infantil, guerra) puede inducir una respuesta ms duradera. Los traumas por obras del hombre se asocian con sentimientos ms intensos de desconfianza, venganza y litigio. El riesgo del Trastorno por Estrs Post-traumtico tambin aumenta si el individuo estaba aislado en el momento del trauma. La respuesta al trauma tambin guarda relacin con factores post-traumticos, como la disponibilidad de sistemas de soporte y de personas en las que se confe; la posibilidad de tener una ayuda precoz tambin influencia la evolucin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICO

A. La persona ha estado expuesta a un evento traumtico que implica muerte, amenaza de muerte o amenaza a la integridad fsica de s misma o de otros. La reaccin inicial es de miedo intenso o impotencia. B. El evento traumtico se reexperimenta persistentemente en una o ms de las siguientes formas: imgenes recurrentes, pensamientos, sueos, ilusiones, alucinaciones, episodios de "flashbacks", sensacin de estar reviviendo la experiencia o sufrimiento ante la exposicin a estmulos que recuerden el trauma. C. Evitacin persistente de estmulos asociados con la situacin traumtica (pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas) y embotamiento de la sensibilidad general (amnesia con aspectos del trauma, disminucin del inters en actividades significativas, sensacin de desapego de las personas, restriccin del afecto, sensacin de que el futuro se acorta). Se requieren al menos tres de los sntomas en B. D. Sntomas persistentes de aumento del estado de alerta o ansiedad manifestados por dos de los siguientes: sueo alterado, irritabilidad, dificultad en la concentracin, hipervigilancia, respuesta exagerada de alarma. E. Duracin mayor de un mes. F. El trastorno causa impedimento significativo en el desempeo social, ocupacional o personal.

5.4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

No toda la sicopatologa resultante de la exposicin a un estrs severo es necesariamente un Trastorno por Estrs Post-traumtico, ya que ste puede producir tambin un trastorno sictico breve, una depresin mayor, un trastorno disociativo como fuga o amnesia o un trastorno de despersonalizacin. Existen otros trastornos siquitricos en que el trauma severo en la niez es un factor etiolgico comnmente encontrado como el trastorno de personalidad mltiple y los trastornos de personalidad fronteriza y antisocial.

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5.5.- CURSO
Este trastorno puede presentarse en cualquier edad. Generalmente los sntomas comienzan en los tres primeros meses del trauma. El 50% de los afectados obtienen recuperacin completa en los primeros meses. Otros pueden continuar con sntomas crnicos por ms de un ao. El DSM-IV distingue dos variedades: agudo con sntomas de duracin menor de tres meses y crnico cuando tienen una mayor duracin.

5.6.- TRATAMIENTO
Primordialmente psicoteraputico y la medicacin se indica para sntomas especficos. El objetivo de la sicoterapia consiste en la elaboracin de la experiencia traumtica y el manejo de sntomas como la evitacin, aislamiento y embotamiento emocional que poco responden a los frmacos. La sicoterapia debe iniciarse lo ms rpidamente posible despus del trauma, pues esto aumenta su efectividad y previene complicaciones. La modalidad ms indicada es la de intervencin en crisis que busca mejorar rpidamente los sntomas ms severos (a veces combinado con frmacos), disminuir el efecto de mecanismos de defensa, patolgicos o regresivos, y en general restaurar el equilibrio perdido lo ms pronto posible. Generalmente se combinan en el tratamiento elementos de tipo sicodinmico y comportamental tales como la abreaccin o catarsis emocional, el manejo de sentimientos de culpa, agresividad o temor a perder el control, tcnicas de manejo de la ansiedad como la relajacin y otras, reestructuracin cognoscitiva, etc. La psicoterapia puede ser individual y grupal. Esta ltima suele ser muy til en el caso de experiencias traumticas compartidas como maltrato, violacin, sobrevivientes de desastres. La terapia farmacolgica est indicada cuando hay sntomas de ansiedad o depresivos prominentes.

6.- TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Estudios epidemiolgicos demuestran que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es bastante frecuente y no una rareza como antes se crea. Su aparente escasez se debe a que los pacientes ocultan su enfermedad y no se la relatan al terapeuta, ya que reconocen lo irracional de sus ideas y comportamientos y se avergenzan de ellos. Muy importantes son los adelantos teraputicos que ofrecen alivio en una entidad reconocida por su refractariedad a los tratamientos antes usados.

6.1.- EPIDEMIOLOGA
Estudios epidemiolgicos reportan que el 0.7-2.5% de la poblacin ha sufrido el Trastorno Obsesivo Compulsivo en algn momento de su vida

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En el 70% se inicia entre los 10 y los 23 aos (edad promedio 19-24). Puede aparecer en la niez (se ha reportado a los 2 aos de edad), y es bastante rara su aparicin despus de los 40. La frecuencia del trastorno es igual en ambos sexos, pero en el hombre la iniciacin es ms precoz.

6.2.- ETIOLOGA
El entendimiento de la etiologa del Trastorno Obsesivo Compulsivo es an incompleto; sin embargo, la evidencia actual enfatiza factores genticos, bioqumicos y neurofisiolgicos.

6.2.1.- Factores genticos: Los gemelos monocigticos son concordantes para el Trastorno
Obsesivo Compulsivo en 63-78%, mientras que los dicigticos lo son en el 47%. En estudios familiares se demuestra convincentemente que el trastorno es familiar, as 21 a 25% de los familiares de primer grado de los pacientes padece este trastorno, y un 17% adicional tienen algunas caractersticas obsesivas compulsivas.

6.2.2.- Bioqumicos: Se ha postulado que la serotonina estara comprometida en la etiologa de este

trastorno, dicha hiptesis se basa en que las drogas ms efectivas en el tratamiento del trastorno son los bloqueadores potentes de la recaptacin de la serotonina

6.2.3.- Aspectos neurofisiolgicos: En el 11-65% de los pacientes se han reportado

anormalidades en el EEG. Estudios con tomografa computarizada, de emisin de positrones, de fotn nico y de resonancia magntica muestran anormalidades en los ganglios basales. Dichos cambios tienden a normalizarse con el tratamiento tanto farmacolgico como comportamental.

6.2.4.- Aspectos sicolgicos: Como muchas obsesiones y compulsiones tienen que ver con la
limpieza y agresin, se ha postulado que este trastorno es una alteracin patolgica de la fase anal sadstica y que se relaciona con la ambivalencia y el pensamiento mgico, que son caractersticas importantes de dicha fase. Los mecanismos de defensa postulados en esta unidad son el aislamiento (separacin del afecto y la imagen) y la anulacin (un acto que trata de prevenir o deshacer las consecuencias de los pensamientos que lo atemorizan irracionalmente

6.3.- CARACTERISTICAS CLNICAS

Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son ideas, pensamientos, imgenes, melodas o impulsos recurrentes que invaden la mente del paciente en contra de su voluntad. Esas ideas son indeseadas y no lo dejan en paz. Son obsesiones comunes las de contaminacin por grmenes o suciedad (SIDA, tuberculosis, secreciones corporales); sexuales y agresivas (que han cometido o pueden cometer un acto sexual o agresivo inaceptable, como matar a su propio hijo, ser homosexual, incestuoso, etc.); pecado o culpa (pensamientos blasfemos, escrpulos religiosos); de duda (si cerr la puerta, o apag la estufa), etc. Todos estos fenmenos se acompaan de ansiedad que puede variar desde molestia leve hasta sufrimiento severo. Adems el paciente generalmente las considera irracionales, se avergenza de ellas y por eso raramente las discute con sus allegados o mdicos. Las compulsiones o rituales son comportamientos o acciones que el paciente tiene que repetir una y otra vez. Son compulsiones comunes las de lavado y limpieza; verificaciones y repeticiones; conteo, ordenamiento, simetra; atesoramiento o acaparamiento (generalmente de cosas intiles); tocar determinados objetos, etc.

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Estos comportamientos pueden parecer sin objetivo pero se repiten de una manera estereotipada, y su finalidad es el disminuir la ansiedad asociada con las obsesiones. A travs de estos rituales el paciente trata de evitar un desastre o prevenir o deshacer algn dao a ellos mismos o a otros. Las ideas o impulsos se introducen en la conciencia insistente y persistentemente y producen ansiedad. La presentacin clnica ms frecuente es la obsesin de contaminacin con rituales de limpieza y lavado, seguida por las de duda y responsabilidad patolgica (dejara la estufa prendida?, voy a causar un incendio?), con rituales de verificacin (revisar la estufa muchas veces antes de acostarse). El 75-90% de los pacientes presentan obsesiones y compulsiones, la mayora de los restantes slo padecen obsesiones sin rituales o compulsiones, unos pocos sufren exclusivamente compulsiones. Es importante tener en cuenta que muchos pacientes pueden tener rituales de tipo cognoscitivo, es decir, ideas (por ejemplo contar mentalmente, rezar) cuya funcin es disminuir la ansiedad que produce la obsesin primaria. El diagnstico de TOC slo se puede hacer cuando estas compulsiones y obsesiones son recurrentes y suficientemente severas para causar mucho sufrimiento, consumen ms de una hora al da o interfieren de modo marcado con la rutina normal, el funcionamiento o las relaciones del paciente En los casos ms severos el paciente puede emplear prcticamente todo su tiempo en sus obsesiones y compulsiones. Adems puede involucrar a miembros de la familia cuando l los obliga a ejecutar rituales tales como lavado de las manos, descontaminacin de objetos, comprobaciones, etc.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Obsesiones (Definidas por 1, 2, 3 Y 4) 1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algn momento durante el trastorno, como intrusivos e inapropiados y que causan ansiedad y malestar marcados. 2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no son simplemente preocupaciones excesivas acerca de problemas de la vida real. 3. La persona intenta ignorar o suprimir dichos pensamientos, impulsos o imgenes, o neutralizarlos con otros pensamientos o acciones. 4. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son un producto de su propia mente (no impuestos de afuera como en la insercin de pensamiento).

Compulsiones (Definidas por 1 y 2) 1. Comportamientos repetitivos (por ej. lavado de manos, ordenar, verificar) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras silenciosamente) que la persona se siente obligada a hacer en respuesta a una obsesin o de acuerdo a unas reglas que deben ser aplicadas rgidamente. 2. Los comportamientos o actos mentales tienen como propsito prevenir o disminuir el malestar o prevenir una situacin o evento temidos; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no tienen una conexin realista con aquellos que deben neutralizar o prevenir, o son claramente exagerados. A. En algn momento del trastorno la persona ha reconocido que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Nota: Esto no se aplica a los nios.

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B. Las obsesiones o compulsiones causan gran malestar, consumen tiempo (ms de 1 hora al da, o interfieren significativamente con la rutina normal de la persona, funcionamiento laboral (o acadmico), o con sus actividades sociales o relaciones. C. Si est presente otro trastorno del eje 1, el contenido de las obsesiones y compulsiones no est restringido a l (por ej. a la comida en la anorexia nervosa, o a la droga en caso de adicciones). D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga de abuso o medicacin), o a una condicin mdica general.

6.4.- DIAGNSTICO
El paciente generalmente no relata espontneamente sus sntomas, por lo tanto es necesario hacer preguntas especficas acerca de la existencia de obsesiones y compulsiones: Experimenta usted pensamientos repetidos de los cuales no se puede librar voluntariamente? Tiene que repetir acciones que usted piensa que son extraas? Esos pensamientos y acciones le causan sufrimiento? Cunto tiempo le dedica diariamente a esas obsesiones y compulsiones? Qu tanto interfieren ellas con su vida normal?

6.5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Esquizofrenia. El 3.5% de los esquizofrnicos tienen sntomas obsesivo compulsivos. El
esquizofrnico generalmente tiene un trastorno del pensamiento ms generalizado. El paciente con ideas delirantes tiene un convencimiento absoluto de la realidad de sus ideas y adems puede presentar alucinaciones, ideas de control mental, etc. Por el contrario, el paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo experimenta sus ideas como ajenas a como la persona se percibe a s misma psicolgicamente, las reconoce como absurdas e irracionales, y en general siente una necesidad de resistirlas.

Trastornos del impulso. A veces se considera que la cleptomana, piromana, juego patolgico y el
abuso de drogas son "compulsivos", y por lo tanto se les asimila con el Trastorno Obsesivo Compulsivo. Estos trastornos son egosintnicos y producen placer, mientras que las obsesiones y compulsiones son consideradas por el paciente como irracionales y distnicas.

Personalidad obsesiva. En sta se presentan perfeccionismo, preocupacin con el orden y con la

limpieza que generalmente son egosintnicas y que no producen sufrimiento excesivo, ni interfieren con la rutina y la vida normal del paciente.

Anorexia nervosa y bulimia. Estos trastornos a veces coinciden con o anteceden al Trastorno
Obsesivo Compulsivo.

6.6.- TRATAMIENTO
6.6.1.- Farmacoterapia: Las drogas ms efectivas en son los inhibidores potentes de la recaptacin
de la serotonina

6.6.2.- Sicoterapia: Las tcnicas ms efectivas son la exposicin a las situaciones que causan
ansiedad, por ejemplo, tocar objetos que l cree que lo contaminan; la prevencin de respuesta que consiste en retardar, disminuir o renunciar a los rituales que disminuyen la ansiedad, por ejemplo, no

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lavarse las manos despus de sentirse contaminado o demorarse para hacerlo o disminuir la frecuencia. Tambin se usan la desensibilizacin, parar el pensamiento, etc. Se encontr que 51% de los pacientes obtuvieron una reduccin de sntomas del 70% o ms Existe el consenso de que el tratamiento ms efectivo actualmente disponible es la combinacin de farmacoterapia y psicoterapias de tipo cognoscitivo comportamental.

BIBLIOGRAFA
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