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Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N1 : Une appendicite aigu


Madame C. P., 18 ans, sans antcdents particuliers, vient d'tre opre en urgence en raison d'une
appendicite aigu. L'intervention a permis l'exrse d'un appendice trs inflammatoire sans signe de
perforation. L'anesthsie gnrale a t de courte dure (vingt minutes) sans incident particulier. La
patiente revient dans sa chambre.
1. Quelle sera votre surveillance dans les suites postopratoires immdiates ?
2. Quels principes thrapeutiques prvoyez-vous dans les suites postopratoires ?
3. Au matin du troisime jour, la patiente se plaint de n'mettre toujours aucun gaz. Son abdomen est
distendu et modrment douloureux. Quelles sont vos hypothses diagnostiques et quelle conduite
allez-vous adopter ?
4. Au soir du troisime jour, son transit ne s'est toujours pas amlior. L'abdomen demeure ballonn. La
temprature est 383. La patiente se plaint de tnesme vsical et rectal. Quelles sont vos hypothses
diagnostiques ?
5. Quels signes cherchez-vous particulirement l'examen clinique ?
6. Votre examen clinique retrouve une suppuration modre de la plaie opratoire, sans collection paritale
palpable. L'volution clinique reste inchange pendant encore deux jours. Le transit a repris trs
faiblement et a t entrecoup d'une dbcle diarrhique. Les touchers pelviens sont normaux. Quels
examens paracliniques demanderez-vous ? Dans quel but ?
7. Interprtez l'iconographie.
8. Finalement une rintervention est dcide : elle permet l'extraction d'une compresse infecte et oublie
dans la cavit pritonale. La patiente gurit aussitt. Sa sortie a lieu quatre jours plus tard. Comment
aurait-on pu viter cet incident ?

Dossiers de gastro-entrologie
DOSSIER N1
1. Quelle sera votre surveillance dans les suites postopratoires immdiates ? (20)
Surveillance clinique .........................................................................................................................1
Pluriquotidienne . . . ............................................................................................................................1
Signes fonctionnels : .....................................................................................................................NC
- Douleurs .........................................................................................................................................1
- spontanes ou provoques .............................................................................................................1
- topographie ....................................................................................................................................1
- Nauses et/ou vomissements ..........................................................................................................1
- Transit : prsence de gaz .................................................................................................................2
Signes physiques : ........................................................................................................................NC
- Inspection
- Temprature ...................................................................................................................................2
- Cicatrice ..........................................................................................................................................1
- Mtorisme .................................................................................................................................. NC
- Recherche d'hmatome et/ou d'abcs parital ..................................................................................1
- Liquide de drainage s'il existe (appendicite complique) ..................................................................NC
- Urines (signes d'infection urinaire ; diurse) ....................................................................................NC
- Palpation : .......................................................................................................................................1
- Recherche de dfense ou de contracture .........................................................................................1
- Toucher rectal .................................................................................................................................1
- Mollets (recherche de thrombophlbite) ............................................................................................1
- Percussion : .................................................................................................................................NC
- Auscultation : ...............................................................................................................................NC
- Cardio-pulmonaire (recherche de signes d'EP, d'infection...) ...........................................................NC
- Abdominale (bruits intestinaux prcdant la reprise du transit) ..........................................................NC
- Pouls et pression artrielle ...............................................................................................................2
Biologie : .......................................................................................................................................NC
- TCA si prescription de Calciparine* .................................................................................................NC
- Rien si HBPM . . . . . . . . . .......................................................................................................................NC
- NFS si perturbe en propratoire ou appendicite complique ........................................................NC
Radiologie : pas en premire intention ...............................................................................................2
- ASP si retard du transit > trois jours ..............................................................................................NC

2. Quels principes thrapeutiques prvoyez-vous dans les suites postopratoires ? (10)


Repos strict au lit le premier jour .........................................................................................................1
Mise au fauteuil le deuxime jour .......................................................................................................1
Puis lever progressif .........................................................................................................................2
Boissons en absence de vomissements ou ds cessation de ceux-ci ..................................................1
Alimentation liquide ds les premiers gaz, puis introduction progressive de la nourriture solide (sauf
pains, farineux, etc.) . ...........................................................................................................................1
Antalgiques ......................................................................................................................................2
Anticoagulation dose isocoagulante pendant l'alitement (pas de zro si oubli car patiente jeune sans
facteurs de risque priori et alitement bref) ...........................................................................................1
Antibiothrapie postopratoire non-systmatique : si forme complique surtout ..................................1
Surveillance................................................................................................................................... NC

Dossiers de gastro-entrologie

3. Au matin du troisime jour, la patiente se plaint de n'mettre toujours aucun gaz. Son abdomen
est distendu et modrment douloureux. Quelles sont vos hypothses diagnostiques et quelle
conduite allez-vous adopter? (10)
volution normale (patiente constipe, peu hydrate) : le plus probable ..............................................2
Ilus paralytique secondaire aux drogues anesthsiques ....................................................................1
Ilus organique prcoce : ...............................................................................................................NC
- de type inflammatoire li une collection purulente intra-abdominale ..................................................3
- sur bride prcoce (plus souvent du 81 au 12 , j our) . . . . . . . . . . . . ............................................,.....................1
Conduite adopter : ......................................................................................................................NC
- Raliser un clich d'ASP si cela se prolonge (> trois jours) ................................................................1
- Et en cas de niveaux hydro-ariques : rintervention chirurgicale .......................................................1
- TR : abcs du Douglas .....................................................................................................................1

4. Au soir du troisime jour, son transit ne s'est toujours pas amlior. L'abdomen demeure
ballonn. La temprature est 38.3C. La patiente se plaint de tnesme vsical et rectal. Quelles
sont vos hypothses diagnostiques ? (10)
Causes chirurgicales : ....................................................................................................................NC
- Hmatome parital ...........................................................................................................................1
- Abcs de paroi ................................................................................................................................1
- Abcs intra-pritonal ......................................................................................................................1
En particulier du cul-de-sac de Douglas : hautement vocateur sur la clinique ......................................1
- Pritonite secondaire gnralise ....................................................................................................2
- Lchage de suture (du moignon appendiculaire).........................................................................._,....2
Causes mdicales : ........................................................................................................................NC
- Dshydratation intracellulaire .........................................................................................................NC
- Embolie pulmonaire ......................................................................................................................NC
- Infection urinaire haute .....................................................................................................................2

5. Quels signes cherchez-vous particulirement l'examen clinique ? (20)


Signes fonctionnels : .....................................................................................................................NC
- Douleurs abdominales .....................................................................................................................1
spontanes ou provoques .............................................................................................................1
topographie .....................................................................................................................................1
i ntensit / irradiation .........................................................................................................................1
- Brlures mictionnelles et autres signes d'infection urinaire (fosses lombaires) ......................................1
- Transit : gaz / selles ..........................................................................................................................1
- Nauses et vomissements ...............................................................................................................1
Signes physiques : ........................................................................................................................NC
- Inspection : ..................................................................................................................................NC
- Mtorisme .....................................................................................................................................1
- Signes de lutte ................................................................................................................................1
- Cicatrice : hmatome .......................................................................................................................1
Abcs parital ..................................................................................................................................1
Collection purulente intra-abdominale ...............................................................................................1
- Drains s'ils existent ...........................................................................................................................1
- Mollets ............................................................................................................................................1
- Aspect des urines ............................................................................................................................1
- Points d'appui (escarres) ...............................................................................................................NC
- Palpation abdominale douce et prolonge ........................................................................................1
- Touchers pelviens recherchant un abcs du cul-de-sac de Douglas (zro si oubli) ...............................1
- Fosses lom baires ( pylonphrite) . ....................................................................................................1

Dossiers de gastro-entrologie

- Auscultation cardiopulmonaire . . . . . . ....................................................................................................1


- Et abdominale (bruits hydroariques annonant la reprise du transit) ...................................................1

6. Votre examen clinique retrouve une suppuration modre de la plaie opratoire, sans collection
paritale palpable. L'volution clinique reste inchange pendant encore deux jours. Le transit a
repris trs faiblement et a t entrecoup d'une dbcle diarrhique. Les touchers pelviens sont
normaux. Quels examens paracliniques demanderez-vous ? Dans quel but ? (10)
Biologie : ionogramme ......................................................................................................................1
- Bilan bactriologique : ...................................................................................................................NC
- Hmocultures (3 minimum) ...............................................................................................................1
- ECBU (aprs bandelette urinaire) ......................................................................................................1
- Bilan inflammatoire : ......................................................................................................................NC
- NFSpgt............................................................................................................................................1
- VS - CRP - fibrinogne . . ................................................................................................................NC
Imagerie : ......................................................................................................................................NC
ASP . ................................................................................................................................................1
- Recherche un pneumopritoine ....................................................................................................NC
- Une grisaille diffuse par panchement intra-pritonal (pritonite) .......................................................1
- Image de corps tranger (compresse) ...............................................................................................1
- Niveau hydroarique (occlusion) .......................................................................................................1
chographie abdominale : recherche de collection paritale ...............................................................1
- ou de collection intra-abdominale .......................................................................................................1

7. Interprtez l'iconographie. (10)


Scanner abdominal ........................................................................................................................NC
Image arrondie, hyperdense, contenant des bulles d'air, intra-abdominale ............................................2
- En arrire des Grands Droits .............................................................................................................2
Signes d'occlusion intestinale aigu ..................................................................................................2
- anses distendues remplies de liquide ...............................................................................................2
Conclusion : aspect clinique et radiologique vocateur de collection infecte intra-abdominale, peut-tre
sur corps tranger (compresse oublie = textilome) . . . ...........................................................................2
Commentaire : de plus en plus le scanner abdominal est demand lors d'occlusions aigus ou autres
cas d'abdomens urgents. Sachez donc reconnatre les images tomodensitomtriques d'occlusions, de
pritonites et de pneumopritoines (le scanner peut dtecter des pneumopritoines de 1 cm 3).

8. Finalement une rintervention est dcide : elle permet l'extraction d'une compresse infecte et
oublie dans la cavit pritonale. La patiente gurit aussitt. Sa sortie a lieu quatre jours plus tard.
Comment aurait-on pu viter cet incident ? (10)
Comptage rpt per-opratoire du nombre de compresses avant de dcider la fermeture paritale ......4
Marquage radio opaque des compresses utilises par le chirurgien ......................................................4
Discipline de l'oprateur et du personnel du bloc opratoire ................................................................2