Guide des vaccinations

dition 2008
Direction gnrale de la sant Comit technique des vaccinations

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La vaccination contrela coqueluche

La coqueluche est une maladie respiratoire trs contagieuse due au bacille de Bordet-Gengou ou Bordetella pertussis. Elle est largement rpandue dans le monde et sa gravit tient des complications (bronchopneumonies, complications neurologiques) et son risque de mortalit (300000 dcs annuels dans le monde daprs lOMS), en particulier chez le nourrisson de moins de 6 mois. La transmission strictement humaine seffectue par contact avec un malade qui tousse. La maladie se transmet dautant plus que lexposition est rpte dans un espace limit et clos. La contagiosit est maximale au dbut de la coqueluche, pendant la phase catarrhale, puis diminue tout en persistant pendant les trois premires semaines de quintes. La priode de contagiosit peut tre ramene cinq, voire troisjours si un traitement par un macrolide est mis en uvre. Le contrle de la maladie repose sur la dtection prcoce des cas et leur traitement, ainsi que sur la prophylaxie des sujets fragiles exposs, essentiellement le nourrisson non vaccin. Un guide de conduite tenir autour dun ou plusieurs cas de coqueluche est disponible sur les sites du ministre de la sant et de lInVS.

Rappel piDmiologiQUe eT sUrveillaNce

Le vaccin coquelucheux est efcace et il existe une troite relation entre la couverture vaccinale et lincidence de la coqueluche dans un pays. La vaccination, introduite en 1959, sest tendue en France en 1966 du fait de son association aux vaccins diphtrique, ttanique et poliomylitique. La chute

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du nombre de cas de coqueluche a t spectaculaire, ainsi que la baisse de la mortalit. Cependant, la coqueluche reste la premire cause de dcs par infection bactrienne chez le nourrisson de moins de 3 mois (hors nouveaun) [gure1]. Aux tats-Unis, limpact de la vaccination sur lpidmiologie de la maladie a t similaire aprs lintroduction du vaccin en 1953. Au contraire, le relchement ou labandon de la vaccination contre la coqueluche entrane une rsurgence de la maladie. Trois pays en ont fait lexprience: la Grande-Bretagne, la Sude et le Japon. Des pidmies souvent svres sy sont produites aprs larrt de la vaccination par le vaccin germes entiers. La Grande-Bretagne a repris la vaccination avec le mme vaccin; la Sude la arrte jusquen 1996 et utilise depuis le vaccin acellulaire; le Japon la abandonne, mais a mis au point, ds 1982, des vaccins acellulaires mieux tolrs. Une nouvelle pidmiologie de la coqueluche apparat dans les pays o les nourrissons sont bien vaccins. Du fait de la perte assez rapide de la protection vaccinale et faute de contact avec la bactrie qui circule beaucoup moins dans la population, les adolescents et les adultes peuvent prsenter une infection Bordetella pertussis. Leur coqueluche est souvent atypique. Ce sont eux qui contaminent les nourrissons trs jeunes non vaccins, en gnral leur propre enfant. Cette nouvelle pidmiologie a t signale aux tats-Unis ds 1976 et est constate depuis prs de dixans en France. Dans les pays non ou mal vaccins, la coqueluche touche principalement les enfants de 4 7ans. Au contraire, dans les pays o la couverture vaccinale est leve, comme aux tats-Unis ou en France, la coqueluche affecte trs peu lenfant mais touche dune part les nourrissons non protgs par la vaccination et, dautre part, ladolescent ou ladulte qui les contamine. Ce changement dans lpidmiologie a motiv la vaccination de rappel 11-13ans des adolescents [gure2].

FigURE 1 Coqueluche: morbidit et mortalit en France

8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 1945 1950 1955 1960 Nombre de cas 1965 1970 1975 1980 1985 Nombre de dcs
Source: Dclarations obligatoires 1945-1986

Ttracoq, 1966

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FigURE 2

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Nombre et ge des cas de coqueluchedurseauRenacoq19962005: enfants jusqu 16ans

2040 2030 2020 600 500 400 300 140 120 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ans 200 100 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 mois Nourrissons de moins de 1 an

Surveillance de la coqueluche
Depuis 1986, la coqueluche ne fait plus partie des maladies dclaration obligatoire. Depuis 1994, il existe un Centre national de rfrence. Un rseau hospitalier (Renacoq) de pdiatres et de bactriologistes a t constitu en 1996 pour la surveillance des coqueluches vues lhpital. Il est coordonn par lInstitut de veille sanitaire. Il ny a pas de surveillance systmatique de la coqueluche en ville; en revanche, les cas groups de coqueluche doivent tre signales aux Ddass. La surveillance repose sur lidentication des cas qui doivent rpondre lune des trois dnitions de cas suivantes: Cas clinique: toux quinteuse de plus de 14jours. Cas confirm biologiquement : toux quinteuse et culture positive de Bordetella pertussis ou Polymerase Chain Reaction (PCR) positive ou prsence de toxine pertussique (PT) chez un sujet nayant pas reu de vaccination anticoquelucheuse depuis moins de troisans. Cas conrm pidmiologiquement: toux quinteuse et contact, dans les trois semaines prcdant le dbut de la toux, avec un cas conrm biologiquement.

Centre de rfrence
Centre national de rfrence pour la coqueluche et autres bordetelloses: Institut Pasteur, Unit de la prvention et des thrapies molculaires des maladies humaines, 25/28 rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15.

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VacciNaTioN

Caractristiques des vaccins

Les vaccins acellulaires disponibles en France sont composs dun ou de plusieurs antignes puris (anatoxine et adhsines) de Bordetella pertussis [tableauI]. Ils sont disponibles sous forme combine: aux vaccins diphtrique, ttanique, polio inactiv, Hib et hpatiteB sous forme dInfanrix Hexa; aux vaccins diphtrique, ttanique, polio inactiv, Hib sous forme dInfanrix Quinta et Pentavac; aux vaccins diphtrique, ttanique, polio inactiv sous forme dInfanrix Tetra et Tetravac acellulaire (pour les enfants) ou de Repevax et Boostrixtetra(pour les adultes). La composition de tous ces vaccins est rappele en Annexe 7. Les vaccins sont tous adsorbs sur sels daluminium.

Mode dadministration, conservation

Le vaccin est administr de prfrence par voie intramusculaire. Tous ces vaccins doivent tre conservs entre +2C et +8C et ne pas tre congels.

Politique vaccinale, recommandations

En 1990, lge du dbut de la primovaccination a t x 2 mois en raison du risque de contamination des trs jeunes nourrissons. Le calendrier vaccinal franais 2008 recommande: une primovaccination 2, 3 et 4 mois; un rappel 16-18 mois; et un rappel 11-13ans.
TAblEAUI Composition en antignes pertussiques des vaccins coquelucheux acellulaires combins (par dose vaccinale)
Infanrix Tetra Infanrix Quinta Infanrix Hexa Toxine pertussique FHA Protine de membrane externe 69 kd ou Pertactine FIM (agglutinognes)
25g 25g 8g

Tetravac Pentavac
25g 25g

Repevax
2,5g 5g 3g 5g

Boostrixtetra
8g 8g 2,5g

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La primovaccination utilise des vaccins acellulaires combins aux vaccins DTPolio et Hib (Pentavac, Infanrix Quinta) ou aux DTPolio Hib et hpatiteB (Infanrix Hexa). Lintervalle dun mois entre les trois injections de la primovaccination ne doit tre raccourci pour aucun des vaccins. En cas domission ou dallongement de ce dlai, la vaccination est valable et il ne faut pas donner dinjection supplmentaire. Le rappel 11-13ans recommand en France avec les vaccins coquelucheux acellulaires combins au vaccin DTPolio (Tetravac acellulaire, Infanrix Tetra) devrait permettre de prolonger limmunit et dviter ainsi la constitution dun rservoir dadultes susceptibles de contaminer les nourrissons. Selon la dernire enqute en milieu scolaire 2003-2004 portant sur les lves de classe de troisime, si 87% de ces adolescents avaient reu la quatrime dose du vaccin contre la coqueluche avant 6ans, les rsultats montraient une pratique errone de rappel au moment du deuxime rappel DTPolio, et une couverture avec cinq doses de vaccins ladolescence encore insufsante (57,4% 15ans en 2003-2004, mais seulement 17,4% des enfants ayant reu la cinquime dose aprs lge de 11ans). Dans son avis du 15mars 2008, le CTV/HCSP insiste sur limportance de la recommandation dun rappel coquelucheux 11-13ans chez tous les adolescents et recommande: pour les enfants qui ont chapp ce rappel lge de 11-13ans, quun rattrapage soit pratiqu par ladministration dun vaccin dTcaPolio1 lge de 16-18ans, pour les enfants qui ont reu hors recommandation un rappel coquelucheux lge de 5-6ans, que le rappel coquelucheux de 11-13ans soit diffr et quun vaccin dTcaPolio soit propos lge de 16- 18ans. Le CTV recommande galement la pratique dun rattrapage coquelucheux chez ladulte nayant pas reu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernires annes, notamment loccasion du rappel dcennal diphtriettanos-polio de 26-28ans, avec le vaccin dTcaPolio. La recommandation dune vaccination avec le vaccin dTcaPolio vise aussi les adultes ayant un projet parental et, loccasion dune grossesse, les membres de lentourage familial (enfant non jour pour cette vaccination, adulte nayant pas reu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernires annes) selon les modalits suivantes: durant la grossesse de la mre pour le pre, la fratrie et, le cas chant, ladulte en charge de la garde du nourrisson pendant ses six premiers mois de vie,
1. dTcaPolio: vaccin combin compos danatoxine diphtrique et de vaccin coquelucheux acellulaire concentration rduite en antignes, danatoxine ttanique et de vaccin poliomylitique inactiv (Repevax ou Boostrixtetra).

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et le plus tt possible aprs laccouchement pour la mre (la vaccination est possible chez la femme qui allaite). Dans ces cas, le dlai minimal sparant une vaccination dTPolio de ladministration du vaccin quadrivalent (dTcaPolio) peut tre ramen deuxans. Le CTV recommande la vaccination contre la coqueluche par un vaccin dTcaPolio de lensemble des personnels soignants, y compris dans les EHPAD2, loccasion dun rappel dcennal de vaccin contre la diphtrie concentration rduite, le ttanos et la poliomylite (dTPolio). Cette mesure sapplique aussi aux tudiants des lires mdicales et paramdicales. Il recommande galement le rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reu trois doses de vaccin coquelucheux: personnel mdical et paramdical des maternits, des services de nonatologie, de tout service de pdiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois et le personnel de la petite enfance. Pour ces personnes, le dlai minimal sparant une vaccination dTPolio de ladministration du vaccin quadrivalent peut tre ramen deuxans. En cas de survenue de cas groups de coqueluche en collectivit3, ce dlai peut tre ramen un mois. Il est galement rappel que, en ltat actuel des connaissances, notamment sur la dure de protection et la tolrance de doses rptes, il ny a pas lieu dadministrer plus dune dose de vaccin dTcaPolio chez ladulte.

Effets indsirables
La tolrance des vaccins coquelucheux acellulaires est nettement amliore par rapport celles des vaccins germes entiers. Ainsi, dans des essais cliniques, les taux dincidence des ractions au point dinjection telles que sensibilit, rythme, dme et des effets gnraux comme la vre, lirritabilit et la somnolence, sont beaucoup moins importants aprs ladministration des vaccins acellulaires quaprs celle des vaccins germes entiers (Pichirero). Les effets secondaires plus rares, comme les pleurs persistants et les pisodes dhypotonie-hyporactivit, sont galement moins frquents aprs ladministration des vaccins acellulaires contre la coqueluche. Dautres atteintes neurologiques de type convulsions fbriles ont t signales moins souvent aprs ladministration des vaccins acellulaires (Geier). Au niveau du membre vaccin, un gonement tendu au point dinjection (aprs la quatrime ou cinquime dose vaccinale) crot avec le nombre de doses administres. Ces ractions locales se traduisent par de grandes zones de tumfaction, mais la douleur est gnralement faible. Ces ractions dbutent
2. EHPAD: tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes. 3. Conduite tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche (en cours dactualisation): http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/, lettre C, dossier Coqueluche.

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gnralement dans les 48heures suivant la vaccination, puis disparaissent spontanment sans squelle en 4jours en moyenne (Rennels). Les effets indsirables doivent tre dclars au centre rgional de pharmacovigilance correspondant au lieu dexercice du mdecin traitant/spcialiste du patient. Les coordonnes du rseau national des trente et un centres rgionaux de pharmacovigilance gurent en Annexe 5.

Contre-indications
Les contre-indications des vaccins coquelucheux acellulaires et germes entiers sont: en cas de ractions dhypersensibilit conscutives une vaccination antrieure par des vaccins contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche ou la poliomylite; en cas dhypersensibilit connue lun des constituants du vaccin, aux substances prsentes ltat de traces telles que certains antibiotiques ou le formaldhyde; chez des sujets ayant prsent des complications neurologiques (pour les convulsions ou pisodes dhypotonie-hyporactivit, voir ci-dessous les prcautions demploi) suivant une immunisation antrieure par lun des antignes contenus dans le vaccin; chez des sujets ayant prsent une encphalopathie dtiologie inconnue qui serait survenue dans les septjours suivant une vaccination antrieure par un vaccin contenant la valence coquelucheuse. La vaccination doit tre diffre chez les sujets atteints dune affection fbrile svre aigu. La prsence dune infection bnigne nest pas une contreindication. Les vaccins dTcaPolio ne sont pas contre-indiqus chez la femme allaitante. Leffet de leur administration pendant lallaitement na pas t valu. Toutefois, on lit dans le RCP de lun dentre eux (modi le 8aot 2007): tant donn que Repevax contient des anatoxines ou des antignes inactivs, aucun risque pour lenfant allait ne doit tre attendu. Les bnces compars au risque dadministrer Repevax aux femmes qui allaitent doivent tre valus par les professionnels de sant. Le libell du RCP du Boostrix-tetra devrait tre harmonis n 2008.

Mise en garde et prcautions particulires demploi

Si la survenue de lun des vnements suivants est chronologiquement lie ladministration dun vaccin contenant la valence coquelucheuse, la dcision dadministrer dautres doses de vaccin contenant la valence coquelucheuse doit tre soigneusement value: vre suprieure ou gale 40C, dans les 48heures, sans autre cause identiable; collapsus ou pseudo-tat de choc (pisode dhypotonie-hyporactivit) dans les 48heures aprs la vaccination;

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cris persistants, inconsolables, dune dure suprieure ou gale trois heures, survenant dans les 48heures aprs la vaccination; convulsions avec ou sans vre, survenant dans les troisjours aprs la vaccination. La prescription dantipyrtiques dans les 48heures suivant la vaccination est recommande pour diminuer les ractions fbriles. Des tudes ont montr que la probabilit pour quune complication de ce type (pisode dhypotonie-hyporactivit, cris persistants) se reproduise aprs une nouvelle administration tait faible.

Efcacit
Lefcacit clinique des vaccins germes entiers a t parfaitement dmontre par les essais cliniques et les enqutes pidmiologiques. Elle tait de lordre de 90 95% pour les bons vaccins germes entiers (vaccin Aventis Pasteur utilis en routine en France jusquen dcembre2005, Lederle utilis aux tats-Unis et Evans utilis en Angleterre). Elle est de lordre de 85% pour les vaccins acellulaires, variant selon les vaccins. Lefcacit srologique de la vaccination est plus difcile tablir, car il ny a pas ce jour de corrlation connue entre les taux danticorps et la protection clinique. Il est en revanche tabli que la prsence de taux levs de plusieurs anticorps vis--vis des antignes coquelucheux est associe une meilleure protection clinique que la seule prsence danticorps dirigs contre la toxine pertussique. Le rle de limmunit mdiation cellulaire est srement aussi important, mais encore mal connu. Quel que soit le vaccin et mme aprs linfection naturelle, il existe une large variation individuelle des taux danticorps et ils diminuent rapidement avec le temps, sans corrlation clairement tablie entre les taux initiaux et la protection. Cest pourquoi la surveillance pidmiologique reste capitale pour le suivi de la coqueluche et de sa vaccination.

Rfrences
Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France relatif la vaccination anti-coquelucheuse et au vaccin dTCaPolio du19mars 2004. Bull Epidemiol Hebd 2004; 28-29: 126-7. http://www.invs.sante.fr/beh/2004/28/ beh_28_2004.pdf Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France relatif la rduction du dlai entre deux

vaccinations diphtrie, ttanos, poliomylite lors de la survenue dun ou plusieurs cas de coqueluche, du 24mars 2006. Bull Epidemiol Hebd 2006; 29-30: 223-4. http://www.invs.sante.fr/beh/2006/29_30/ beh_29_30_2006.pdf

Avis du Haut Conseil de la sant publique du 19mars 2008 relatif aux recommandations vaccinales contre la coqueluche http://www.invs.sante.fr/beh/2008/16_17/ beh_16_17_2008.pdf

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Calendrier vaccinal 2008. Bull Epidemiol Hebd 2008; 16-17: 130-8. http://www.invs.sante.fr/beh/2008/16_17/ beh_16_17_2008.pdf Conduite tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche (actualisation en cours). http://www.sante.gouv.fr/dossiers/, lettre C, dossier Coqueluche. Antona D, Fonteneau L, Lvy-Bruhl D, et al. Couverture vaccinale des enfants et des adolescents en France: rsultats des enqutes menes en milieu scolaire, 2001-2004. Bull Epidemiol Hebd 2007; 6: 45-9. http://www.invs.sante.fr/beh/2007/06/ beh_06_2007.pdf Baron S, Bgu P, Desenclos JC, et al. valuation pidmiologique, clinique et microbiologique de la coqueluche en France en 1993-1994. Bull Epidemiol Hebd 1995; 19: 83-5. http://www.invs.sante.fr/beh/1995/19/beh%20 _19_1995.pdf Baron S, Grimprel E, Daurat G, et al. Estimation pidmiologique de lefcacit de la vaccination anticoquelucheuse au cours dpidmies en collectivit. Arch Pediatr 1997; 4: 744-50. Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Baron S, et al. Pertussis surveillance in French hospitals: results from a 10 year period. Euro Surveill. 2007 Jan 20; 12(1). Bonmarin I, Bouraoui L, Guiso N, Njamkepo E et les participants Renacoq. Renacoq: surveillance de la coqueluche lhpital en 2004. Bull Epidemiol Hebd 2006; 17: 113-7. http://www.invs.sante.fr/beh/2006/17/beh_17_2006. pdf

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