Como hemos visto, durante el desarrollo embrionario y fetal la placenta acta como un rgano que transfiere oxgeno y nutrientes

desde la sangre materna a la circulacin fetal, ocurriendo lo inverso con los desechos metablicos fetales y con el dixido de carbono. Esta situacin hace que la circulacin fetal presente una conexin vascular con la placenta, a travs de los vasos umbilicales y, mediante puentes circulatorios, se excluya a la circulacin pulmonar. As, a travs de las arterias umbilicales, la sangre con baja saturacin de oxgeno y con los desechos metablicos se dirige hacia la placenta. All, a travs de los capilares placentarios, se produce la oxigenacin y la incorporacin de nutrientes a la sangre fetal. Esta sangre, con una saturacin de un 80% de oxgeno, es conducida hacia el feto por medio de la vena umbilical. A nivel del hgado, una buena parte de la sangre de la vena umbilical (el 60%) es derivado a travs del ducto venoso hacia la vena cava inferior. La fraccin restante circula a travs de los sinusoides hepticos; vasos sanguneos que estn participando de la elevada actividad metablica del hgado fetal. A nivel heptico se produce la primera mezcla de sangre oxigenada (proveniente de la placenta) y sangre desoxigenada (proveniente de la circulacin portal del feto). En el punto de unin del conducto venoso con la vena umbilical se establece un mecanismo de esfnter, que regula el flujo de entrada de sangre desde la placenta hacia la circulacin fetal, previniendo el brusco incremento de la volemia fetal y la sobrecarga funcional del corazn. Esto es especialmente importante durante las contracciones uterinas, proceso que incrementa la presin venosa umbilical.

Circulacin Fetal

En el punto de abocadura en ducto venoso con la vena cava inferior se produce una segunda mezcla de sangre oxigenada (contenida en el ducto venoso) y sangre desoxigenada (contenida en vena cava inferior). A pesar de esta mezcla la sangre transportada por la vena cava inferior hacia el atrio derecho conserva un alto contenido de oxgeno. La disposicin de la vlvula de la vena cava inferior (vlvula de Eustaquio) y la situacin enfrentada que tiene la desembocadura la vena cava inferior con el foramen oval, permite que la mayor parte de la sangre proveniente de esa vena pase al atrio izquierdo. Debido a la diferencia de calibre entre el lumen de la vena cava inferior y el foramen oval, un remanente de la sangre transportada por la cava inferior queda en el atrio derecho y se mezcla con la sangre de la vena cava superior (tercera mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada en el feto) y pasa, a travs del orificio tricuspideo, al ventrculo derecho.

Atrios del feto

Como hemos visto en la circulacin fetal, a travs de los puentes vasculares y tabiques valvulares, se logra colocar a nivel del atrio izquierdo, de lo disponible a ese nivel, la sangre ms oxigenada posible. La sangre que pasa a travs del foramen oval, se mezcla con la sangre de las venas pulmonares que drenan en el atrio izquierdo (cuarta

mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada) y pasa al ventrculo izquierdo a travs del orificio bicuspideo. Aqu, la sangre es eyectada por la aorta y sufrir una quinta mezcla (sangre oxigena y desoxigenada) en el punto de abocadura del ducto arterioso con la aorta descendente.

Pedculo arterial

El ducto arterioso conecta, en ese sentido, la arteria pulmonar izquierda con la aorta y deriva la mayor parte de la sangre del circuito pulmonar, afuncional en el feto, hacia la aorta, evitando as la sobrecarga vascular de los pulmones fetales. Es interesante notar que las primeras ramas de la arteria aorta: las arterias coronarias, las arterias cartidas y las arterias subclavias, que irrigan el extremo ceflico del feto, reciben de la sangre disponible la ms oxigenada, para nutrir tejidos crticos, como el corazn y el cerebro; rganos en desarrollo que requieren una mayor concentracin de oxgeno.

Aorta torcica normal

La sangre poco oxigenada contenida en la aorta torcica y abdominal, se distribuye por las vsceras digestivas abdominales y gran parte de esta sangre, cuya saturacin de oxgeno es del 55%, ser derivada, a travs de las arterias umbilicales, hacia la placenta para su oxigenacin e incorporacin de nutrientes.
Saturacin de oxgeno en la circulacin fetal

Cambios circulatorios al nacimiento Al momento del nacimiento ocurren importantes adaptaciones funcionales que permiten separar los circuitos vasculares, pulmonar y sistmico, permitiendo la ventilacin de la sangre a nivel pulmonar. As, la ligadura del cordn umbilical produce una disminucin notable de la presin a nivel del atrio derecho; y las primeras respiraciones (llanto del recin nacido) produce un incremento importante en el flujo pulmonar y en la presin a nivel atrio izquierdo. Producto de ello, el septum primun se apone al septum secundum, cerrndose el

foramen oval, y establecindose una separacin funcional entre ambos atrios.

Corazn fetal abierto

Del mismo modo, la musculatura lisa de la pared del ducto arterioso se contrae produciendo su cierre, y atrofia, transformndolo al final en ligamento arterioso. De esta manera, quedan los circuitos vasculares mayor y menor completamente separados. Producto de la ligadura del cordn umbilical y de la contraccin de la musculatura lisa, las arterias umbilicales de obliteran y sufren un proceso de fibrosis; de modo que finalmente se transforman en los ligamentos umbilicales mediales. La parte permeable de su trayecto recibe el nombre de las de arterias vesicales superiores. Del mismo modo, la vena umbilical se atrofia transformndose en el ligamento redondo del hgado que se extiende entre la pared abdominal y la cara inferior del hgado.

Circulacin Neonatal y saturacin de 02

Por su parte, el ducto venoso se oblitera y forma el ligamento venoso, en la cara inferior del hgado.

Retinopata del prematuro

por: Kate Moss, Especialista en Apoyo a Familias, Dept. de Servicios TSBVI

La Retinopata del Prematuro (ROP), tambin conocida como Retrolental Fibroplasia, ocurre en algunos bebs que nacen prematuramente. ROP es el desarrollo anormal de los vasos sanguneos en la retina y comnmente comienza durante los primeros das de vida, pudiendo progresar rpidamente, causando ceguera en cuestin de semanas. Esto sucede debido a que el ojo se desarrolla rpidamente durante las semanas 28-40 de gestacin. El abastecimiento de sangre a la retina comienza a las 16 semanas de gestacin, en el nervio ptico, y los vasos sanguneos se desarrollan de ese punto, hacia los bordes de la retina, hasta la hora de nacer. Cuando un beb nace prematuramente, este crecimiento normal de los vasos sanguneos se detiene y comienzan a crecer vasos anormales. En el transcurso del

tiempo este crecimiento de los vasos produce una cicatriz de tejido fibroso, el cual se adhiere a la retina y a la masa transparente de consistencia gelatinosa que llena el espacio entre la retina y la cara posterior del cristalino. Este anillo puede extenderse 360 grados alrededor en el interior del ojo. Si suficiente tejido se forma, puede comenzar a jalar la retina, desprendindola, y, en algunos casos, causar la ceguera. No todos los bebs que nacen prematuramente padecen de ROP. Muchos de los bebs que nacen con ROP mejoran espontneamente. Sin embargo, siendo que el ROP es "responsable por ms ceguera de nios en este pas, que todas las otras enfermedades combinadas," (Watson, 1997), es importante que a todos los bebs prematuros se les haga un examen ROP. Este examen se hace con un oftalmoscopio indirecto, el cual permite al doctor observar un amplio ngulo de la retina. Para reducir la incomodidad del beb, primero se pone una gota de anestesia local. Despus, con un aparato llamado espculo, se abren los prpados del beb, y una sonda especial mantiene inmvil el globo del ojo, para que el doctor lo pueda examinar. Debido a que este examen puede causar tensin en el beb, algunas veces estos exmenes se posponen hasta que el estado mdico del beb se haya estabilizado un poco. Usualmente, estos exmenes nicamente se hacen a los bebs que estn en la categora de riesgo alto para ROP. Normalmente, estos bebs son los que nacen durante las tempranas etapas de gestacin y bajos de peso. Los NICUs en Utah usan 2000 gramos o menos como el punto de referencia para hacer los exmenes. (Ophthalmology Associates Homepage, 1997) Aunque se ha descubierto una conexin entre los primerizos que reciben altos niveles de oxgeno y el ROP, parecen existir una variedad de factores que pueden se responsables por el desarrollo de ROP. Entre estos se encuentran, aparte del peso bajo al nacer y la edad de gestacin: los niveles elevados de anhdrico carbnico en la sangre, anemia, las transfusiones de sangre, las hemorragias intraventriculares, el sndrome de tensin respiratoria, hipoxia crnica en el tero, mltiples ataques de apnea o bradicardia, la ventilacin mecnica y los las convulsiones. (Ophthalmolgy Associates Homepage, 1997) Hay algunos que sienten que el exponer al beb a la luz fluorescente de los hospitales contribuye al desarrollo del ROP (Prevent Blindness en los Bebs Prematuros, 1997), pero hasta la fecha esto no ha sido comprobado, y muchos oftalmlogos estn en fuerte desacuerdo con esta teora (Ophthalmology Associates Homepage, 1997) El pensamiento actual es que el ROP es causado por la combinacin de varios factores, algunos de los cuales ocurren en el tero y otros despus del nacimiento. Existen ciertas clasificaciones de ROP que se usan para describir el progreso del padecimiento. La clasificacin es de acuerdo a la ubicacin y el grado de la cicatrizacin que ha ocurrido en la retina. El Cuadro 1 muestra varias etapas de ROP (1-5) y lo que las anotaciones significan. Los nmeros de zona se refieren al diagrama ICROP Clasificacin Internacional de Retinopata del Prematuro que designa tres zonas en la retina. El Cuadro 2 muestra el ICROP. Por ejemplo, etapa 3, zona 1 ROP describe un ROP que es bastante severo, mientras que etapa 1, zona 3 ROP describe una condicin que no ha progresado. Es importante subrayar que no todos los nios que padecen de ROP empeorarn hasta la etapa 5, y algunos bebs con ROP pueden recuperarse sbitamente de la etapa 1 o 2 de ROP.

CUADRO 1 - Etapas de Retinopata del Prematuro (Vaughan, et al, 1995)

Nivel Descripcin clnica Nivel 1 Lnea de demarcacin (lnea en donde los vasos normales y anormales se encuentran) Nivel 2 Pliegue interetinal (elevacin sobre la retina resultado del crecimiento anormal de los vasos) Nivel 3 Pliegue con proliferacin extraretinal fibrovascular (la elevacin crece y se extiende hacia el vtreo.) Nivel 4 Desprendimiento subtotal de la retina (el desprendimiento parcial de la retina) Nivel 5 Desprendimiento total de la retina.
Cuadro 2 - Diagrama ICROP (Ophthalmology Homepage, 1997)

Zona I - El rea centrada en el disco ptico y que se extiende, del disco, hacia doble la distancia entre el disco y la mcula. Zona II - El anillo, concntrico a la Zona I, que se extiende hacia los bordes de la retina hacia la nariz. Zona III - El resto del rea creciente de la retina hacia el lado opuesto a la nariz.

El tratamiento para el ROP depende del nivel de la condicin. Los niveles 1 y 2 no requieren ms que observacin. (Vaughan, et al, 1995). Hay una variedad de tratamientos

para el ROP, pero el ms comn es el tratamiento con lser. La fotocoagulacin con lser se hace para eliminar los vasos anormales antes de que causen el desprendimiento de la retina. El tratamiento de crioterapia se hace colocando un sondeador muy fro fuera de la pared del ojo y congelando hasta que se forma una bola de hielo en la superficie retinal. Estas opciones de tratamiento se necesitan hacer usualmente en nios en Etapa 3 ROP. El tratamiento de anillo escleral se hace colocando una banda de silicio alrededor del ecuador del ojo y apretndola para producir un pequeo corte en el interior del ojo. Esto evita que el tejido cicatrizante jale la materia gelatinosa y la retina, y permita a la retina que contine yaciendo sobre la pared del ojo. Los infantes a los que se les hace el tratamiento de anillo escleral necesitan que la banda sea retirada meses o aos despus, ya que el ojo contina creciendo. De lo contrario padecern miopa. El tratamiento de vitreoctoma requiere hacer varias pequeas incisiones en el ojo para retirar el vtreo y reponerlo con una solucin salina con el objeto de mantener la forma y la presin en el ojo. Despus que el vtreo se ha retirado, el tejido cicatrizante en la retina se puede cortar o pelar, permitiendo a que la retina se relaje y vuelva a yacer sobre la pared del ojo. Ya que puede tomar semanas para que la retina se vuelva a adherir, es posible que rasgaduras o vacos puedan ocurrir lo que usualmente evita que la retina se vuelva a adherir. Si esto sucede el lente del ojo tienen que ser retirado para poder retirar el tejido cicatrizante. Los anillos esclerales se utilizan usualmente en nios que estn en la etapa 4 o 5 de ROP, y el tratamiento de vitreoctoma se hace nicamente en la etapa 5. (Ophthalmology Associates Homepage, 1997) Adems, existen varias complicaciones relacionadas con el ROP que pueden presentarse despus, entre las cuales se encuentra el estrabismo (ojos cruzados), ambliopa (el ojo flojo), la miopa, y el glaucoma. (Ophthalmology Associates Homepage, 1997). Es necesario hacer exmenes mdicos regulares para supervisar y tratar estos padecimientos. Dependiendo de la etapa de ROP, el nio puede tener desde vista casi normal, hasta casi ceguera. Muchos ROP no progresan hasta la etapa 5. Usualmente la intervencin temprana y el estmulo de los sentidos beneficia a los bebs. Adaptaciones, tales como alta iluminacin, amplificacin para trabajo de cerca, los telescopios para ver a distancia, y la televisin de circuito cerrado (CCTV), pueden ayudar a algunos estudiantes. (Levack, et al, 1991) Algunos estudiantes son lectores de braille. Los padres de nios que padecen ROP podran desean comunicarse con: ROP Grupo de Apoyo en la Red - Este grupo de apoyo intenta ser una fuente de informacin y apoyo para esos individuos enfrentndose al dilema de cmo el ROP afectar el futuro. Usted puede enviar un mensaje, hacer preguntas, o contestar las preguntas de otros simplemente enviando correo electrnico a (rop@list.konnections.com). Cualquier mensaje enviado al grupo ser enviado a usted tambin, siempre y cuando usted se haga miembro del grupo. Ophthalmology Associates de Ogden, Utah - El intento de este sitio en la red es proveer informacin sobre las enfermedades de los ojos, su tratamiento mdico y quirrgico, as como sobre una gran variedad de temas sobre los ojos, con informacin ofrecida en un formato fcil de entender. Sito <www.konnections.com/eyedoc/index.html>.

Evitando la Ceguera en los Nios Prematuros - El mayor esfuerzo de esta organizacin es trabajar para eliminar el uso de luces fluorescentes en las salas para nios prematuros en los hospitales. Conctese al sitio <www.brailleplanet.org/pbpb.html>. Tambin puede comunicarse con ellos por telfono o por correo: Telfono (608)845-6500. Direccin: P. O. Box 44792, Madison Wisconsin 53744-4792.