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UNIVERSITE PARIS DESCARTES FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

Année 2010

THESE

pour l'obtention du Diplôme d'Etat de

DOCTEUR EN PHARMACIE

présentée et soutenue publiquement

par

CANONNE Tiphaine

Le 19 octobre 2010

RELATIONS ENTRE LES USAGERS DE DROGUE ET LES PHARMACIENS LORS DE LA DELIVRANCE DU MATERIEL D'INJECTION A L’OFFICINE

JURY :

Monsieur le professeur Patrick ALBARET, Président Monsieur le docteur Grégory PFAU Mademoiselle le docteur Vanessa BLOCH Monsieur le docteur Stéphane ROBINET

REMERCIEMENTS

C’est avec un grand plaisir que j’ai effectué ce travail, même si certains moments furent plus longs que d’autres. Toutes les rencontres et les expériences qu’il m’a été possible de faire dans le cadre de ma thèse m’ont été très enrichissantes et m’ont ouvert l’esprit. Ce travail n’aurait pu aboutir sans l’aide précieuse des nombreuses personnes qui m’ont soutenu, guidé et m’ont apporté leur savoir. Je tiens à remercier :

Le professeur Patrick Albaret pour avoir accepté de m’honorer de sa présidence. Le docteur Grégory Pfau pour avoir encadré mon travail depuis le début. Le docteur Stéphane Robinet pour avoir accepté de faire partie du jury, sa disponibilité et le soutien qu’il m’a apporté depuis deux ans m’ont été d’une grande aide. Le docteur Vanessa Bloch qui a lu et relu patiemment mon travail pour m’aider à lui donner forme. Les docteurs Marie Debrus et Nicolas Bonnet pour m’avoir guidé dans le choix du sujet et dans ma réflexion. Les pharmaciens et leurs équipes qui ont relayé l’enquête auprès de leurs patients et qui m’ont fait partager leur expérience : Dr.Andarelli, Dr.Belan, Dr.Delattre, Dr.Gaubert, Dr.Grojsman, Dr.Jablonski, Dr.Koury, Dr.Lelong, Dr.Leroy, Dr.Marrek, Dr.Rozenweig, Dr.Saboureau et Dr.Thoraval. La réalisation de cette enquête demandait un investissement important et je leur suis très reconnaissante pour le temps qu’ils m’ont accordé. Le docteur Jean Lamarche, président de l’association Croix Verte et Ruban Rouge, qui m’a permis de rencontrer une grande partie des pharmaciens relais et qui m’a soutenu lors des différentes initiatives étudiantes que nous avions pu avoir avec l’association Humapharma. Les équipes des CAARUD Gaia, Proses et Sida-parole qui m’ont accueilli chaleureusement et qui ont relayé l’enquête auprès de leur file active. Les associations ASUD et Techno plus pour avoir accepté de relayer l’enquête sur leurs sites internet. Tous les usagers qui ont accepté de participer à l’enquête et de nous faire part de leur expérience. Leur enthousiasme fut pour moi un élément de motivation primordiale durant ces six derniers mois.

M.

Nicolas Loison, pour le traitement statistique, sans qui tout cela ne serait encore

qu’un sac de nœud pour mes neurones endoloris. Mme.Christiane Guéniot pour les corrections grammaticale, orthographique et sémantique du document final. M.Thierry Kin et Mme.Anne Appert des laboratoires Bouchara-Recordati, M.Denis Bombardier du réseau ville-hôpital d’addictologies Metz Thionville, Mme.Catherine

Duplessy de l’association SAFE et Mme.Sylvie Chiron pour m’avoir aidé dans ma recherche bibliographique. L’équipe de la mission rave et squat de Médecin du Monde pour tout ce qu’ils m’ont permis de comprendre et d’apprendre depuis deux ans et pour tous les bons moments que nous avons partagé.

M. et Mme. Lafortune pour leur patience, leur compétence et le plaisir que j’eue à

travailler avec eux durant toute la durée de ma thèse. Ma famille qui a toujours été là pour moi et que j’aime. Mes amis sincères pour leur soutien et leurs encouragements. A tout ceux qui ne pourront plus dire : « Alors, elle en est où cette thèse ? ».

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION

5

PREMIERE PARTIE - PROBLEMATIQUE :

ENJEUX DE L’USAGE UNIQUE ET PLACE DU PHARMACIEN CONCERNANT L’ACCESSIBILITE DU MATERIEL D’INJECTION

6

1. USAGE DE DROGUE INTRAVEINEUX : RISQUES, PRATIQUES ET INFORMATION DES USAGERS

6

1.1.

RISQUES MEDICAUX LIES A LUSAGE DE DROGUE INTRAVEINEUX

6

1.1.1. Complications à potentiel épidémique

6

1.1.2. Dommages veineux et infections des sites d’injection

14

1.2.

ACCES A LINFORMATION ET PRATIQUES A RISQUES

18

1.2.1. Connaissances et pratiques des usagers

18

1.2.2. Information des usagers non pris en charge par les structures spécialisées

20

2. PLACE DU

PHARMACIEN CONCERNANT L’ACCESSIBILITE DU

MATERIEL D’INJECTION

23

2.1.

PHARMACIENS ET REDUCTION DES RISQUES LIES A LUSAGE DE DROGUE

23

2.1.1. La politique de réduction des risques

23

2.1.2. La délivrance du matériel d’injection de 1980 à nos

25

2.1.3. Le pharmacien d’officine, un acteur de santé publique

28

2.2.

PLACE ET IMPLICATION DU PHARMACIEN CONCERNANT LACCESSIBILITE DU MATERIEL DINJECTION

28

2.2.1. Le matériel d’injection et sa disponibilité

28

2.2.2. Implication des pharmaciens dans la délivrance du matériel d’injection

32

DEUXIEME PARTIE - ENQUETE :

« Usagers de drogue injecteurs et pharmaciens, l’acquisition de matériel d’injection en pharmacie »

38

1. PRESENTATION DE L’ENQUETE

38

1.1. OBJECTIFS

38

1.2. MATERIEL ET METHODE

38

1.2.1. Inclusion

38

1.2.2. Questionnaire

39

2. RESULTATS DE L’ENQUETE

41

2.1. REPARTITION EN FONCTION DU LIEU DINCLUSION

41

2.2. CARACTERISTIQUES DES PERSONNES INTERROGEES

41

2.3. PROVENANCE DU MATERIEL DINJECTION LORS DE LINITIATION A LINJECTION. 44

2.4. RECOURS A LOFFICINE POUR LACQUISITION DE MATERIEL DINJECTION

46

 

2.5.

RELATIONS ENTRE LES USAGERS INJECTEURS ET LES PHARMACIENS LORS DE LACHAT DU MATERIEL DINJECTION

47

2.5.1. Fréquence d’acquisition du matériel d’injection dans la même pharmacie

47

2.5.2. Ressenti de l’usager lors de l’achat de matériel d’injection

47

2.5.3. Avantages des pharmacies comme lieu d’acquisition du matériel d’injection

49

2.5.4. Inconvénients des pharmacies comme lieu d’acquisition du matériel d’injection

51

2.5.5. Attentes vis-à-vis du pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection

53

2.5.6. Discussion « santé » lors de l’achat de matériel d’injection

54

3.

DISCUSSION

55

3.1.

LE PHARMACIEN EN PREMIERE LIGNE

55

3.1.1. La quasi-totalité des usagers se procurent leur matériel en pharmacie

56

3.1.2. Les usagers fréquentent les pharmacies dés le début de leur parcours d’injection

56

3.2.

CARACTERISTIQUES DU MOMENT DE LACHAT DU MATERIEL DINJECTION

57

3.2.1. Un moment difficile pour un tiers des usagers

57

3.2.2. Un empressement quasi constant

58

3.2.3. Un achat unique

59

3.2.4. Un achat qui ne donne que rarement lieu à un dialogue

59

3.3.

LE PHARMACIEN PAR LES USAGERS

61

3.3.1. Une relation de dépendance

61

3.3.2. Un service très variable

62

3.3.3. Le pharmacien n’est que rarement perçu comme une source d’information

64

3.4.

LIMITES DE LENQUETE

65

TROISIEME PARTIE - MISE EN PERSPECTIVE :

L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS A L’OFFICINE

67

1. L’EDUCATION POUR LA SANTE EN QUESTION

68

2. QUELLES RELATIONS POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?

69

3. QUELLES COMPETENCES POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?

70

3.1. FORMATION INITIALE

70

3.2. FORMATION CONTINUE

71

4. QUEL ESPACE POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?

72

5. LE TRAVAIL EN RESEAU POUR SOUTENIR LES PROFESSIONNELS . 73

CONCLUSION

75

ANNEXES

76

ANNEXE 1 : Ventes de Matériel d’injection et accès aux dispositifs spécialisés par département en 2009

77

ANNEXE 2 : Lettre d’information destinée aux participants de l’enquête

78

ANNEXE 3 : Questionnaire de l’enquête

79

ANNEXE 4 : Résultats de l’enquête

83

ANNEXE 5 : Extrait du Décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant le code de la santé publique

95

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

96

LISTE DES ABREVIATIONS

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé ASUD : Auto Support des Usagers de Drogues CAARUD : Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues CILDT : Conseil Intercommunal de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie CRIPS : Centre Régionaux d’Information et de Prévention du SIDA CSAPA : Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie CSP : Code de la Santé Publique DASRI : Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux DGS : Direction Générale de la Santé Loi HPST : Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires INPES : Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé InVS : Institut de Veille Sanitaire

IV : Intraveineux

MILDT : Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et les Toxicomanies

MI : Matériel d’Injection

OFDT : Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies

OMS : Organisation Mondiale de la Santé ORS : Observatoire Régional de Santé PES : Programme d’Echange de Seringue RdR : Réduction des Risques SIDA : Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise TREND : Tendances Récentes Et Nouvelles Drogues TSO : Traitement de Substitution aux Opiacés UD : Usager de Drogue UDI : Usager de Drogue Injecteur VHC : Virus de l’Hépatite C VHB : Virus de l’Hépatite B VIH : Virus de l’ImmunoDéficience Humaine

INTRODUCTION

La délivrance d’un produit de santé à l’officine doit s’accompagner de la mise à disposition d’informations et de conseils nécessaires au bon usage du produit par le patient (Art R.4235-48 du code de la santé publique [1]). Le pharmacien exerce ainsi son rôle d’acteur de santé publique à travers la pratique quotidienne de l’éducation pour la santé auprès de ses patients. La délivrance du matériel d’injection aux usagers de drogue semble cependant être un cas particulier. Cette situation parait fréquemment associée à un malaise et elle donnerait plus rarement lieu à un échange entre le pharmacien et le patient. L’usage de drogue par voie intraveineuse est une pratique fortement stigmatisée qui expose l’usager à de multiples risques médicaux et sociaux. La délivrance du matériel d’injection par les pharmaciens est une des premières mesures mise en œuvre par le gouvernement dans le but de réduire les risques médicaux liés à l’usage de drogue intraveineux. Elle fait du pharmacien un acteur primordial de la politique de réduction des risques liés à l’usage de drogue et possède une portée qui dépasse la simple mise à disposition du matériel [2]. Compte tenu des enjeux liés à l’usage unique du matériel d’injection et du rôle du pharmacien dans son accessibilité, il nous est apparu intéressant d’explorer l’acquisition du matériel d’injection à l’officine lors d’une enquête réalisée auprès des usagers de drogue injecteurs. Cette enquête a pour objectif d’évaluer le recours à l’officine pour l’obtention du matériel d’injection ainsi que les relations entre usagers et pharmaciens à cette occasion. Après avoir exposé les enjeux de l’usage unique du matériel d’injection et la place du pharmacien dans son accessibilité, nous présenterons l’enquête intitulée « usagers de drogue injecteurs et pharmaciens, l’acquisition de matériel d’injection en pharmacie ». Dans la troisième partie, la mise en perspective des résultats nous permettra de proposer quelques pistes de réflexion quant aux modalités de mise en œuvre de l’éducation pour la santé auprès des usagers de drogue injecteurs à l’officine.

PREMIERE PARTIE - PROBLEMATIQUE :

ENJEUX DE L’USAGE UNIQUE ET PLACE DU PHARMACIEN CONCERNANT L’ACCESSIBILITE DU MATERIEL D’INJECTION

1. USAGE DE DROGUE INTRAVEINEUX : RISQUES, PRATIQUES ET INFORMATION DES USAGERS

L’injection intraveineuse (IV) est un geste médical qui nécessite le strict respect des règles d’asepsie, ce que ne permettent le plus souvent pas les conditions qui accompagnent l’usage de drogue IV. Celui-ci présente par conséquent des risques médicaux importants. Sans pouvoir atteindre le risque zéro, l’usager de drogues injecteur (UDI) qui ne peut ou ne veut pas arrêter l’injection peut adopter des pratiques lui permettant de diminuer ces risques. Cela implique qu’il les connaisse et qu’il ait à sa disposition un matériel de prévention adapté.

1.1. RISQUES MEDICAUX LIES A LUSAGE DE DROGUE INTRAVEINEUX

Les risques médicaux associés à l’injection de drogue sont multiples et dépendent de nombreux facteurs. On peut opposer les complications à potentiel épidémique qui posent

un problème de santé publique et qui font référence « à l’autre », et les autres complications somatiques que sont les dommages veineux et les infections au site d’injection dont les implications restent individuelles. Nous n’aborderons pas les problèmes spécifiques liés à chaque produit, ni le problème de l’overdose.

1.1.1. Complications à potentiel épidémique Il s’agit ici des infections par les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC) ainsi que par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Chacun de ces virus présente plusieurs génotypes, il existe donc en plus du risque de co-infection par ces trois virus, un risque de co-infection par différents génotypes d’un même virus. Tous se transmettent par le sang ce qui leur confère un potentiel épidémique parmi les usagers de drogue injecteurs (UDI). Cependant leurs profils épidémiques diffèrent. Nous comparerons succinctement ces profils avant de nous consacrer plus précisément à chacun de ces virus.

1.1.1.1) Comparaison succincte des profils épidémiques des VHB et C et du VIH dans la population des usagers de drogue injecteurs A sa phase initiale, la progression d’une épidémie virale dépend d’une part du mode de transmission du virus, de sa contagiosité et de la durée d’évolution de l’infection, et d’autre part des comportements des sujets infectés. Par la suite, le niveau de l’endémie et les modifications éventuelles des comportements jouent un rôle prépondérant [3].

Modes de transmission

Les virus des hépatites B et C et le VIH ont en commun leur transmission par voie sanguine. En revanche, le VHB et le VIH sont présents dans tous les liquides biologiques alors que le VHC n’est présent que dans le sang. Les contaminations par le VHC

concernent donc aujourd’hui quasiment exclusivement les usagers de drogue (UD) [4].

Contagiosité

La contagiosité du VIH est bien moindre que celle du VHB et du VHC. Ceux-ci sont plus résistants en dehors du milieu biologique et ils présentent une infectiosité supérieure [5]. Le risque de contracter l’infection suite à une piqûre unique par une seringue infectée est donc bien supérieur pour le VHC et le VHB que pour le VIH.

Clinique

Dans les trois cas l’infection aiguë est asymptomatique. Le diagnostic à la phase initiale de l’infection est donc exceptionnel. Le passage à la chronicité qui est très proche de 100% pour le VIH, est situé autour de 60 à 85% pour le VHC et de 10% pour le VHB [6, 7]. Dans les autres cas, l’organisme arrive à éliminer le virus. L’évolution de ces infections est longue et longtemps asymptomatique. L’apparition des manifestations cliniques correspond à un stade avancé de l’infection. Cette chronicité silencieuse constitue un véritable réservoir pour ces virus et entraîne un retard dans la prise en charge médicale des patients.

Prévention

La prévention de l’infection par le VHB passe prioritairement par la vaccination alors qu’il n’existe pas de vaccins efficaces contre le VIH et le VHC. La prévention de ces infections passe donc par des modifications de comportement et un accès au soin important.

1.1.1.2) Particularités épidémiologiques des VHB et C et du VIH parmi les usagers de drogue injecteurs L’enquête Coquelicot, sur laquelle nous allons largement nous appuyer, est une enquête épidémiologique transversale menée en 2004 auprès de 1.462 usagers de drogue (UD) ayant sniffé ou injecté au moins une fois dans leur vie et pris en charge par des dispositifs de réduction des risques liés à l’usage de drogues ou par des médecins généralistes prescripteurs de traitements de substitution aux opiacés. Cette enquête française portait sur les prévalences et les pratiques à risques vis-à-vis du VIH et de l’hépatite C.

Virus de l’Hépatite C L’enquête Coquelicot estime à 60% la proportion d’usagers de drogue (UD) porteurs chroniques du VHC [4]. A titre comparatif, la prévalence du VHC dans la population générale métropolitaine est de 0,5% [8], le virus bénéficie donc d’un réservoir très important parmi les UD. La prévalence est élevée chez les moins de 30 ans (28% [4]), ce qui indique des contaminations rapides après le début de la pratique d’injection. Plusieurs études ont d’ailleurs montré que l’incidence de l’infection par le VHC est plus importante parmi les injecteurs récemment initiés [9]. En raison du caractère asymptomatique de l’infection, on ne dispose pour l’incidence que d’estimations au sein de cohorte. En 2006, une étude réalisée dans le nord est de la France estimait que 2.700 à 4.400 nouvelles infections surviendraient par an du fait de l’usage de drogue. L’incidence parmi les UDI est estimée à 11% personnes-années [10]. Les mortalités associée (personne décédant avec une infection par le VHC) et imputable au virus ont été estimées par une étude des certificats de décès de 2001, elles étaient alors évaluées, dans la population générale, à 3.618 décès associés dont 2.646 imputables [8]. La probabilité de développer une cirrhose pour une personne atteinte d’hépatite C chronique est estimée à 20% après un délai moyen de 15 ans et 10 à 20% des patients au stade de cirrhose évoluent vers le cancer du foie en 10 ans [6]. Ainsi, en 2008, les cirrhoses post-hépatite C occupaient la troisième place des inscriptions en attente de greffe hépatique après le carcinome hépatocellulaire et la cirrhose alcoolique. La présence d’une cirrhose virale C était notée dans près d’un quart des inscriptions [11].

Recours au dépistage et au traitement

L’asymptomatisme et la chronicité de l’infection par le VHC entraînent une minimisation par certains usagers de la gravité de l’infection, d’autant que l’indication au traitement n’est pas systématique au moment du dépistage [12]. Par conséquent, les usagers de drogue sont insuffisamment dépistés, 27% des UD pris en charge par les médecins généralistes ou les structures spécialisées se déclarent séronégatifs pour le VHC à tort [4] et on peut supposer que cette proportion est encore plus importante parmi les usagers qui ne sont pas pris en charge. De plus, le dépistage est souvent tardif et ne donne pas toujours lieu à un suivi médical. En effet, seuls 60% des UD ayant connaissance de leur statut séropositif, sont suivis pour leur hépatite [13, 14]. Par ailleurs, les UD jugent l’accès au traitement comme étant difficile. Le traitement par Interféron α et Ribavirine souffre d’une mauvaise image et il est redouté par une partie des usagers (craintes liées aux effets indésirables, au mode d’administration sous-cutané, à la biopsie hépatique, etc.] ). L’enquête Coquelicot insiste sur le rôle fondamental d’une meilleure information des UD vis-à-vis du traitement pour faire évoluer ses représentations et afin d’en améliorer l’accessibilité. Les professionnels de santé ont ici un rôle essentiel à jouer [14]. L’augmentation de la proportion de personnes infectées connaissant leur statut contribuerait à un accès au soin plus précoce, l’augmentation du nombre de patients traités permettrait d’obtenir potentiellement la guérison de la moitié des patients (le traitement aboutit à la guérison dans la moitié des cas [14]) et de limiter les cas compliqués de l’infection et donc la mortalité [13]. Cela permettrait également de diminuer le risque de transmission de l’infection à l’entourage des patients, à la fois par la diminution de la charge virale et également en facilitant l’adoption par le patient d’un comportement à moindre risque de transmission.

La progression d’une épidémie virale installée dépend du niveau de l’endémie mais également des modifications éventuelles des comportements en fonction des modes de transmission. La résistance élevée du VHC en dehors du milieu biologique et sa forte infectiosité induisent une multiplicité des pratiques à risque de contamination et donc des messages de prévention associés [3, 5].

Pratiques à risque de contamination

Le VHC est un virus à transmission sanguine, hormis l’usage de drogue IV, les différents modes de contamination sont : [15-18]

× les transfusions et contaminations « nosocomiales »,

× les accidents d’exposition au sang,

× les tatouages et piercings (même mécanisme de transmission que pour les actes de soins),

× la transmission mère-enfant (faible et périnatale),

× la transmission sexuelle qui est rare mais qui peut être favorisée par certains facteurs comme l’infection par le VIH, la présence concomitante d’infections sexuellement transmissibles ulcératives, des pratiques sexuelles pouvant entraîner des lésions. Le partage de la paille lors de l’usage de drogue par voie nasale et le partage de la pipe lors de l’usage fumé de crack pourraient également être impliqués dans la transmission du VHC. Il est par ailleurs conseillé de proscrire, par précaution pour l’entourage du patient, le partage des rasoirs, brosses à dents et autres objets de toilette pouvant avoir été en contact avec du sang infecté. Depuis la quasi-élimination du risque transfusionnel et le renforcement des précautions standard en milieu de soins, l’usage de drogue par voie intraveineuse est reconnu par l’OMS comme étant la cause principale d’hépatite C dans les pays développés [16]. En France, en 2007, l’usage de drogue par voie IV et/ou nasale était retrouvé comme facteur de risque dans la moitié des cas de dépistage positif au VHC chez l’homme [13]. Concernant les pratiques à risque de contamination en lien avec l’usage de drogue IV, le risque est principalement lié au partage du matériel [18]. Cette expression se réfère à l’usage commun des matériels et recouvre différentes pratiques : l’emprunt, la réutilisation de matériel abandonné, l’injection l’un après l’autre avec la même seringue, la préparation dans le même matériel, etc. [19]. Le matériel d’injection stricto sensu se limite à la seringue et à l’aiguille. Un matériel d’injection emprunté risque dans plus d’un cas sur deux d’être contaminé par le VHC (la prévalence de l’infection par le VHC étant supérieure à 50% chez les UDI). Son utilisation commune est la pratique qui présente le plus grand risque de contamination par le VHC

[9].

Le matériel de préparation ou « petit matériel » comprend tout le matériel pouvant être utilisé lors du déroulement de l’injection en dehors du matériel d’injection stricto sensu : le récipient pour mélanger la drogue, l’eau servant à dissoudre la drogue, le tampon d’alcool pour désinfecter la peau avant l’injection, le filtre ou « coton », le tampon sec post injection pour comprimer le point d’injection, le garrot, l’acidifiant, etc. La transmission du VHC est fortement liée au partage du récipient et du filtre, qui sont fréquemment mis en commun et réutilisés [9, 10]. Lors de la préparation, ils entrent en contact avec l’aiguille qui peut avoir servi préalablement et être contaminée. La réutilisation du matériel d’injection est donc, après le partage de seringue, le principal obstacle à la lutte contre le VHC.

On suspecte également d’autres modes de contamination. En effet, parmi les usagers ne partageant ni matériel d’injection, ni récipient, ni filtre, on observe des cas de contamination. Ces contaminations pourraient être liées au partage de tout ce qui a pu être en contact avec du sang contaminé : le tampon sec post injection, le garrot, le récipient d’eau servant à la dissolution de la drogue, le récipient d’eau servant au rinçage de la seringue en vue d’une réutilisation ultérieure, l’espace de préparation de l’injection en cas d’absence de nettoyage, etc.[9, 15, 20, 21].On suspecte également la possibilité d’une transmission manu portée. Chaque geste réalisé par un tiers ayant les mains souillées deviendrait alors un geste potentiellement contaminant [22]. L’imputabilité de chaque geste est difficile à évaluer en raison du caractère non cultivable du virus. Les particules virales servent intégralement à déterminer la présence ou l’absence du virus, ce qui ne répond pas nécessairement aux questions touchant l’infectiosité. Actuellement, le seul moyen de déterminer les modes de contamination chez les usagers de drogue est de suivre une cohorte d'injecteurs séronégatifs et d'étudier les facteurs de risque de chaque séroconversion par un interrogatoire sur leurs pratiques récentes [3].

Prévention chez les usagers de drogue injecteurs

L’épidémie d’hépatite C parmi les UDI associe une forte endémie à une contagiosité élevée. Il n’existe pas de vaccin efficace contre le VHC, la disparition presque totale des pratiques à risques est donc nécessaire pour en contrôler l’évolution et ce dès le début de la pratique d’injection. L’arrêt de la consommation de drogue demeure le moyen de prévention le plus efficace. Néanmoins, si la consommation ne peut être arrêtée, la transition vers un mode de consommation alternatif à l’injection doit être encouragé et

accompagné des messages de prévention propres à ce mode d’administration. Chez les usagers de drogue qui ne peuvent ou ne veulent pas arrêter de pratiquer l’injection, la

prévention de la contamination par le virus de l'hépatite C passe prioritairement par l'usage unique de la seringue et du matériel de préparation à l’injection. La politique de prévention implique donc au minimum :

× un accès facilité au dépistage et au traitement,

× une information efficace, précoce et personnalisée des usagers,

× une accessibilité élevée à un matériel d’injection adapté aux pratiques des usagers qui ne peuvent ou ne veulent pas arrêter l’injection.

Virus de l’Immunodéficience Humaine L’enquête Coquelicot estime à 11% la séroprévalence du VIH chez les UD. Cette séroprévalence atteint 17% chez les UD âgés de plus de 35 ans alors qu’elle est faible chez les moins de 30 ans (0,3%). La quasi-totalité des UD infectés par le VIH sont co-infectés par le VHC. Actuellement le taux de patients se croyant séronégatifs à tort est faible (2%), ce qui témoigne d’un bon recours au dépistage [4].

Pratiques à risque de contamination

Le VIH est présent dans le sang, tout comme le VHC, mais également dans les sécrétions sexuelles. La contamination peut se faire par voie sexuelle, périnatale et parentérale. En 2008, en France, 60 % des personnes découvrant leur séropositivité ont été contaminées par des rapports hétérosexuels, 37 % par des rapports homosexuels et 2 % par l’usage de drogues injectables. Concernant les modes de contamination en lien avec l’usage de drogue IV, le risque de contamination concerne ici le partage du matériel d’injection [18, 23]. Le nombre de découvertes de séropositivité chez des UDI est donc actuellement bas, mais rapporté au nombre total d’UDI, il est 17 fois plus élevé que dans la population hétérosexuelle non usagère de drogues. En 2006, le taux de cas de SIDA rapporté à la population était 60 fois plus élevé chez les UDI que chez les hétérosexuels non usagers de drogue. Il est important de rappeler ici qu’au début des années 1990 les UDI représentaient plus de 30% des personnes nouvellement diagnostiquées et le taux de cas de SIDA rapporté à la population était alors 650 fois plus élevé chez les UDI que chez les hétérosexuels non usagers de drogue [23, 24]. Depuis le début des années 1990 on observe une baisse de la prévalence du VIH. Outre la mise sur le marché de traitements efficaces, ce ralentissement de l’épidémie liée au VIH pourrait s’expliquer notamment par la moindre

fréquence de l’injection et le développement des stratégies de réduction des risques (diffusion de matériel d’injection stérile, traitements de substitution) [3, 18, 25].

Prévention chez les usagers de drogue injecteurs Il n’existe actuellement pas de vaccin efficace contre le VIH. En matière d’usage de

drogue par voie IV, la prévention des risques de contamination par le VHC permet de prévenir la contamination par le VIH. L’utilisation personnelle du matériel d’injection permettrait de se protéger contre le VIH. La politique de prévention implique donc au minimum :

× un accès facilité au dépistage et au traitement,

× une information précoce portant à la fois sur le risque sexuel et sur le risque lié à la consommation de drogue par voie intraveineuse,

× une accessibilité élevée au matériel d’injection et au matériel de prévention des risques sexuels.

Virus de l’Hépatite B 1,9% des UD ayant eu une pratique d'injection au moins une fois dans la vie sont porteurs chroniques du VHB. Cette proportion est de 0,7% dans la population adulte métropolitaine [7]. Tout comme dans le cas du VHC, les usagers de drogue connaissent mal leur statut sérologique pour le VHB [18]. Les mortalités associée (personne décédant avec une infection par le VHB) et imputable au virus ont été estimées dans la population générale par une étude des certificats de décès en 2001. L’analyse aboutit pour le VHB à 1.507 décès associés, dont 1.327 imputables [8].

Pratiques à risque de contamination

La présence du virus est constatée dans tous les liquides biologiques. La contamination peut se faire par voie sexuelle, périnatale et parentérale. Dans la population générale, les circonstances potentielles de contamination les plus souvent retrouvées dans

les six mois précédant le diagnostic sont les relations sexuelles à risques (36%) et les voyages en pays de moyenne ou forte endémie (22 %). L’usage de drogue est impliqué dans 2% des contaminations [7]. Concernant l’usage de drogue par voie IV, les pratiques à risque de contamination par le VHB seraient comparables à celles du VHC [26] (Se référer au paragraphe portant sur les pratiques à risque de contamination par le VHC).

Un moyen de prévention efficace: la vaccination

La prévention repose principalement sur la vaccination, qui offre une protection efficace dans 95% des cas. Il s’agit d’une vaccination recommandée non obligatoire et plus de la moitié des cas notifiés de contamination pourraient être évités si les recommandations de vaccination en vigueur étaient respectées [7]. La politique française de vaccination contre l’hépatite B repose sur deux stratégies, d’une part la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus, et d’autre part l’identification et la vaccination des personnes à risque élevé d’exposition dont font partie les toxicomanes utilisant des drogues parentérales. Actuellement, la couverture vaccinale des nourrissons est inférieure à 30% et seulement 40% des jeunes de moins de 16 ans ont

été vaccinés [7]. 44% des usagers de drogue pris en charge par un Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogue (CAARUD)

déclarent être vaccinés contre le VHB sans que l’on sache s’il s’agissait d’une vaccination complète ou pas (trois injections) [27]. La politique de prévention implique donc au minimum :

× la vaccination pour tous,

× un accès facilité au dépistage et au traitement,

× une information précoce portant à la fois sur le risque sexuel et sur le risque lié à la consommation de drogue,

× une accessibilité élevée au matériel d’injection et au matériel de prévention des risques sexuels.

1.1.2. Dommages veineux et infections des sites d’injection Contrairement aux infections virales longtemps asymptomatiques, les dommages veineux et infections des sites d’injection sont visibles et palpables. Leurs conséquences sont immédiates (fièvre, douleurs, altération du capital veineux rendant plus difficile les injections, etc.). Ils peuvent contraindre le patient à avoir recours au soin et peuvent même conduire à son hospitalisation. Les dommages veineux et infections des sites d’injection ne s’inscrivent pas dans une problématique « de l’autre » mais sont la conséquence de gestes ratés. Il s’agit ici d’une problématique de santé individuelle qui concerne l’ensemble des usagers de drogue injecteurs. Nous distinguerons les complications non infectieuses des complications infectieuses (non virales) bien qu’elles soient souvent liées les unes aux autres.

L’enquête ENa-CAARUD sur laquelle nous allons nous appuyer est une enquête qui a été réalisée en 2006 auprès des usagers des Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogue (CAARUD) [27].

1.1.2.1)

Complications non infectieuses

Concernant les complications non infectieuses pouvant être causées par l’usage de drogue

IV, on peut recenser, entre autre, les problèmes : [3, 27, 28]

× de micro-embolies entraînant des œdèmes (gonflement des mains ou des avant-bras). Près d’un tiers des UDI déclarent avoir eu ce type de symptômes au cours du mois précédent l’enquête ENa-CAARUD,

× de granulomes à cellules géantes au niveau pulmonaire responsables d’hypertension et/ou de fibrose pulmonaire pouvant conduire à un emphysème,

× d’épanchements de la solution injectée dans les tissus environnant pouvant induire un granulome,

× de vascularites,

× de thrombophlébites pouvant induire des embolies pulmonaires.

Les vascularites et les thrombophlébites peuvent conduire à l’oblitération veineuse temporaire ou définitive et à l’induration scléreuse des trajets veineux par fibroses pariétales. Une obstruction définitive réduit sévèrement le flux de sang au travers des tissus, diminuant la capacité de cicatrisation et favorisant la stase sanguine. Les risques d’ulcères, d’infections locales et de gangrène sont alors considérablement augmentés. Lors de l’enquête ENa-CAARUD, 21% des UDI interrogés déclaraient avoir eu des problèmes de veines obstruées, de thromboses ou de phlébites dans le mois précédent l’enquête [27].

Pratiques courantes pouvant induire une altération du capital veineux

L’altération du capital veineux, les problèmes d’épanchement, l’obstruction des veines, etc. sont généralement dus à l’utilisation de matériel non adapté, à la mauvaise utilisation du matériel ou à la fréquence excessive des injections.

Les pratiques impliquées dans les dommages veineux et les infections aux sites d’injection sont très nombreuses et dépendent de chaque usager, en voici quelques unes des plus fréquemment rencontrées : [21]

× la réutilisation excessive d’une même aiguille,

× l’utilisation d’aiguilles trop larges, ou l’injection de volumes trop importants,

× l’utilisation répétée du même site d’injection,

× les injections pratiquées trop rapidement,

× la pratique abusive des « tirettes » (aspiration réalisée avec la seringue),

× une filtration inefficace,

× l’utilisation d’une trop grande quantité d’acidifiant,

× une mauvaise utilisation du garrot,

× l’utilisation du tampon alcoolisé en post injection à la place du tampon sec.

L’altération du capital veineux chez des usagers qui ne peuvent pas ou ne veulent pas arrêter l’injection constitue un problème majeur car elle facilite certaines pratiques à risques. En effet, les usagers dont le capital veineux est fortement altéré ont de grandes difficultés pour trouver un site d’injection. Certains usagers mettent plusieurs heures pour « trouver une veine » ce qui induit un énervement, un empressement. La priorité n’est alors plus d’être précautionneux mais de trouver la veine [19, 20]. D’autres se font aider par un pair, ce qui pourrait constituer une pratique à risque de transmission du VHC comme nous l’avons vu précédemment. Les usagers ne pouvant plus utiliser les sites d’injection « classiques » utilisent des sites d’injection alternatifs (mains, membres inférieurs, seins, pénis, veine sous-claviaire, jugulaire, fémorale), certains s’injectant même dans les artères. Les risques liés à l’utilisation de ses sites sont majeurs, les risques infectieux sont majorés, l’altération du capital veineux est rapide et plus dommageable et il existe des risques spécifiques liés à chaque site [29]. Lors de l’enquête ENa-CAARUD, près de 40% des injecteurs ont déclaré avoir eu des difficultés à s’injecter dans le mois précédent l’enquête. Plus d’un sur dix signale des gonflements des pieds ou des jambes, témoins d’injections répétées au niveau des membres inférieurs [27].

1.1.2.2)

Infections des sites d’injection

Les complications infectieuses bactériennes et mycosiques sont généralement liées

au non respect des règles d’hygiène universelles. Il peut s’agir de manifestations cutanées

localisées au site d’administration (abcès, cellulites

distance du point d’injection (septicémies, endocardites infectieuses, candidoses disséminées profondes, etc.) [28]. Les abcès sont d’autant plus fréquents que l’état veineux est détérioré. Ils concernent un quart des usagers de CAARUD injecteurs [27]. Les « poussières » (nom donné à toute manifestation fébrile se déclarant suite à l’injection) sont déclarées comme étant survenues dans le mois précédent par 18% des usagers injecteurs interrogés lors de l’enquête ENa-CAARUD. Elles témoignent d’une bactériémie ou d’une candidémie qui peut être transitoire et régresser spontanément. Les septicémies sont généralement dues à la dissémination des bactéries contenues dans un abcès. Elles ont une localisation viscérale (cardiaque, pulmonaire, rénale, ophtalmique ou ostéoarticulaire) et sont responsables de décharges répétées. Les conséquences cliniques dépendent de la localisation du foyer bactérien ou mycosique [3].

ou de manifestations infectieuses à

)

Pratiques courantes pouvant induire des complications infectieuses non virales

L’injection à moindre risque nécessiterait le strict respect des règles d’asepsie, par conséquent toutes les pratiques n’allant pas dans ce sens présentent un risque infectieux, par exemple [21]:

× l’usage de matériel non stérile,

× le non nettoyage des mains et de la surface de préparation avant l’injection,

× la non-désinfection de la peau en pré-injection,

× la réutilisation des filtres en coton,

× l’utilisation d’une eau non ppi, non bouillie ou la réutilisation d’une ampoule d’eau ppi ouverte,

× le contact entre la salive et le matériel (aiguille, filtre, récipient…) en pré-injection ou entre la salive et le site d’injection en post-injection,

× la réutilisation de citron ou de bouteilles de jus de citron déjà ouvertes pour dissoudre les sels basiques,

× la compression du point d’injection avec le pouce.

L’utilisation de la voie IV expose l’usager de drogue à de multiples risques médicaux. Les pratiques pouvant engendrer ces risques sont également extrêmement variées ce qui nécessite une grande vigilance de la part de l’usager. Lorsque l’arrêt de la consommation de drogue ou l’usage d’un mode de consommation alternatif ne sont pas possibles, la prévention des risques médicaux passe par l’information précoce et personnalisée des usagers et par une large mise à disposition d’un matériel de prévention adapté. Les structures spécialisées comme les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogue (CAARUD) permettent aux usagers d’avoir accès à une information de qualité adaptée à leurs pratiques. Actuellement, la proportion d’usagers injecteurs qui fréquente ce type de structure et le délai moyen séparant l’initiation à l’injection du premier contact avec une structure de ce type ne sont pas connus. Les usagers de drogue n’étant généralement que peu en contact avec le système de soin classique [30], on peut s’interroger sur les connaissances, les pratiques et l’accès à l’information dont bénéficie cette population.

1.2. ACCES A LINFORMATION ET PRATIQUES A RISQUES

Depuis les années 90, les usagers ont montré leurs capacités à modifier leurs pratiques en fonction des informations et des outils mis à leur disposition. Le niveau de connaissance des usagers quant aux risques liés à leurs pratiques et aux moyens de s’en protéger est donc une donnée qu’il est primordial de connaitre.

1.2.1. Connaissances et pratiques des usagers

Connaissances des usagers vis-à-vis des pratiques à risques Les connaissances des usagers concernant les risques de contamination par le VIH et le VHC sont souvent approximatives [22]. Parmi les usagers de drogue qui fréquentent les dispositifs spécialisés et les médecins généralistes, les principaux modes de contamination du VIH sont connus par 90% des UD et le partage de seringue est connu par 84% des UD comme étant le principal mode de contamination du VHC. En revanche, concernant le partage du petit matériel, le niveau de connaissance diminue à 65% vis-à-vis du VHC et, même lorsque ce risque est connu, il n’est pas cité spontanément lorsque la question de la connaissance des modes de contamination du virus est posée [4, 26]. On peut supposer que les populations d’UD dites « cachées », c’est-à-dire ne fréquentant pas les dispositifs de soin ou de prévention [4], ont un accès à l’information et donc un niveau de connaissance plus faible.

Plusieurs études étrangères ont montré que les modes de transmission du VHC sont fréquemment confondus par les usagers avec ceux du VIH, le risque de transmission sexuelle étant souvent surestimé alors que de nombreux usagers pensent que l’usage personnel de la seringue suffit à les protéger [19, 31-33]. Les risques liés au manuportage sont encore davantage ignorés. L’intérêt du tampon sec serait inconnu de la quasi-totalité des usagers [20].

Pratiques à risques Les enquêtes françaises situent le taux de partage de la seringue durant le dernier mois aux alentours de 10% [4, 27]. Le partage des seringues et des aiguilles perdure mais dans des circonstances exceptionnelles ou avec des personnes proches, de confiance, ce n’est plus une pratique courante [21]. L’enquête Coquelicot situe le taux de partage du matériel de préparation durant le dernier mois à 38% et 74% des UD interrogés déclarent avoir réutilisé leur seringue dans le mois précédent l’enquête [4]. Seuls 25% des usagers se lavent régulièrement les mains avant l’injection. L’une des raisons la plus souvent invoquée est la méconnaissance de l’utilité de se laver les mains [26]. Certaines situations et circonstances sont considérées comme particulièrement à risques : la mauvaise disponibilité du matériel d’injection, le caractère imprévu de l’injection, l’empressement, la consommation intensive de produits, l’entraide, l’injection à plusieurs, la consommation dans des lieux insalubres, l’injection en milieu festif sont autant de facteurs qui peuvent amener un usager même informé et précautionneux à adopter un comportement à risques [19, 34]. Le début de la pratique d’injection correspond également à une situation où les risques sont élevés [18]. L’incidence du VHC y est d’ailleurs particulièrement importante et on constate un manque de connaissance marqué chez les nouveaux injecteurs quant aux risques encourus, aux pratiques de réduction des risques et, parfois à la nature même du produit consommé [4]. Ils ont par voie de conséquence des pratiques plus à risques [27]. En outre, ils ne sont majoritairement pas en contact avec les dispositifs de réduction des risques, pas plus qu’avec le dispositif de soin classique [30]. Ces constats nous font nous questionner sur l’accès des plus jeunes aux messages de prévention.

1.2.2. Information des usagers non pris en charge par les structures spécialisées La perception que peut avoir un usager des risques liés à ses pratiques dépend, entre autre, de l’information à laquelle il a accès et influe sur son comportement. Dans la présente partie nous allons nous intéresser aux différentes sources d’information existantes outre les structures spécialisées. Le sujet de l’information des usagers de drogue pourrait à lui seul faire l’objet d’une thèse, nous ne pourrons que le survoler.

1.2.2.1)

Education par les pairs

Lorsque l’usager n’est pas en contact avec une structure spécialisée, l’acquisition de savoirs et l’apprentissage des pratiques passent principalement par les autres usagers de drogue injecteurs (UDI), on parle d’éducation par les pairs [31]. L’initiation à l’injection, qui correspond à la première injection de drogue intraveineuse, illustre bien ce phénomène. L’initié (l’usager qui reçoit sa première injection) peut pratiquer seul sa propre initiation ou bien être accompagné d’un injecteur accompagnateur, l’initiateur. Il arrive également que certains usagers n’ayant jamais injecté s’initient entre amis [19]. Dans l’étude Coquelicot, un initiateur était présent dans 83% des cas [4]. L’initiateur apprend à l’initié comment s’injecter, il peut le conseiller, le guider, lui préparer voire lui administrer l’injection. Il constitue, de par son rôle d’éducateur à l’injection, un vecteur potentiel d’informations de prévention et de bonnes pratiques…ou de pratiques à risques. Nous ne connaissons malheureusement que peu les caractéristiques, connaissances et pratiques des initiateurs. Une étude française, réalisée en 1997 auprès de 152 UDI, le caractérisait comme étant à peine plus âgé et expérimenté que l’initié et comme ayant des connaissances très faibles en ce qui concerne les risques et leurs moyens de prévention [35]. Quoi qu’il en soit, l’initiateur est une personne en position dominante par l’âge, l’expérience ou le sexe dans la relation amoureuse. Il s’impose en expert et l’initié lui fait confiance [31]. Cette confiance et la méconnaissance, de la part de l’initié, des risques et des moyens de les prévenir sont susceptibles d’apporter une fausse impression de sécurité associée à un risque non contrôlé et à un fort potentiel de reproduction et de dissémination de mauvaises habitudes [19, 31, 36, 37]. Plusieurs études ont par ailleurs montré que les prises de risques lors de l’initiation sont importantes et que l’initiation à l’injection constitue une étape déterminante dans la propagation du VHC [19, 34, 35, 37]. Les initiateurs et les nouveaux injecteurs devraient donc être une cible privilégiée pour l’information diffusée aux usagers. Ils sont malheureusement particulièrement peu

accessibles puisqu‘ils ne fréquentent pas ou très peu les programmes d’échange de matériel d’injection (également appelés programmes d’échange de seringues ou PES) [30]. La qualité de l’information circulant entre les usagers n’a pas été étudiée, il serait intéressant de l’évaluer. Une enquête de l’INPES, l’enquête "PrimInject" sur l’initiation va être débutée courant octobre 2010, elle nous apportera plus d’informations à ce sujet.

1.2.2.2)

Associations d’autosupport

Les associations d’autosupport ont un rôle fondamental dans l’information des usagers. Militantes et autonomes, groupes d’intérêt et/ou d’entraide, elles sont portées par les usagers eux même et bénéficient d’une bonne crédibilité au sein de cette population. Elles sont susceptibles de toucher tous les usagers, y compris ceux qui ne sont pas en contact avec les dispositifs spécialisés. Il en existe de nombreuses aux multiples revendications et modalités d’action. L’association ASUD (Auto Support des Usagers de Drogues) par exemple propose un forum sur son site internet, permettant ainsi un espace d’échange ouvert où de nombreuses informations et expériences sont échangées et discutées sur de multiples sujets (pratiques et risques, produits, loi, accès au soin, traitement, dépistage…) [38]. Cette association publie également un journal d’information trimestriel aux messages et graphismes adaptés. L’association Technoplus édite des brochures d’information sur les produits et les pratiques qui sont largement diffusées auprès des usagers et des non usagers de drogue via des partenaires associatifs.

1.2.2.3) Interventions en milieu festif Le terme de « festif » désigne des scènes très disparates avec des publics pouvant être limités ou au contraire très nombreux. L’usage de drogue est particulièrement répandu dans les milieux alternatifs relevant de la culture punk-rock ou techno. Ces espaces sont fréquentés par une population d’usagers très variée, y compris par des usagers ayant une pratique récente de l’usage de drogue et des usagers ne fréquentant pas de structure spécialisée en milieu urbain. La pratique de l’injection, bien que stigmatisée et cachée, y est présente. Les conditions du milieu festif occasionnent des prises de risques importantes. Elles associent des mauvaises conditions d’hygiène personnelle et de propreté du lieu choisi pour l’injection, l’obscurité, le bruit, une absence de confort et d’intimité, la sous alimentation, la fatigue et généralement une polyconsommation. De plus, l’espace festif est souvent l’occasion d’expérimentations de pratiques, de produits et d’associations de

produits. L’intervention d’associations en milieu festif permet donc la prévention sur les lieux mêmes de consommation et l’accès à l’information pour des populations qui ne fréquentent pas les structures spécialisées [39]. Les structures qui interviennent en milieu festif peuvent être des associations d’autosupport ou des associations plus institutionnalisées. Plusieurs type d’actions sont menées comme la mise à disposition d’une information orale et écrite sur les différents

produits psychoactifs, sur les usages et leurs risques associés, la distribution de matériel de prévention des risques (préservatifs, matériel d’inhalation à moindre risque, kits

la mise à disposition d’un espace de repos, la

d’injection, bouchons d’oreille

réassurance, l’analyse des produits par chromatographie couche mince avec entretien personnalisé, l’assistance médicale, etc. [40]. Le milieu festif constitue un contexte favorable à la diffusion d’informations entre usagers et entre associations et usagers.

),

1.2.2.4)

Sites internet d’information sur les produits

Des sites internet spécialisés apportent des informations plus ou moins précises sur les drogues. Le contenu de l’information et sa qualité sont variables mais certains sites sont

très complets associant des informations scientifiques et pratiques et des conseils pour réduire les risques liés à l’usage de chaque produit. 1

1.2.2.5)

Professionnels de santé

Les usagers de drogue peuvent également trouver des informations auprès de leurs professionnels de santé ainsi qu’à l’hôpital. Ces informations peuvent être transmises directement par le professionnel sur la demande de l’usager. Des documents papiers (brochures, affiches, magazines…) peuvent également être laissés à la disposition des patients dans l’espace d’exercice du professionnel (salle d’attente, officine…).

1 Voir le site www.erowid.org par exemple

2.

PLACE DU PHARMACIEN CONCERNANT L’ACCESSIBILITE DU MATERIEL D’INJECTION

L’accessibilité du matériel d’injection (MI) désigne la facilité qu’a l’usager à se procurer du MI. Elle présente différentes facettes comme l’accessibilité économique (le prix), l’accessibilité géographique (la proximité du lieu d’acquisition) et l’accessibilité psychologique (l’existence ou non d’une appréhension liée à l’acte d’acquisition par l’usager). Une accessibilité élevée au matériel d’injection pourrait permettre de réduire le partage et la réutilisation du matériel [41]. Dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 de la Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et les Toxicomanies (MILDT), l’Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) s’est vu remettre comme mission d’ « étudier le rôle des pharmaciens dans la diffusion du matériel d’injection stérile aux usagers de drogues et dans la dispensation des médicaments de substitution aux opiacés » (Fiche n°3-8 [42]). La délivrance de MI et de traitement de substitution aux opiacés s’inscrit dans la politique de réduction des risques liés à l’usage de drogue (RdR).

2.1. PHARMACIENS ET REDUCTION DES RISQUES LIES A LUSAGE DE DROGUE

2.1.1. La politique de réduction des risques

2.1.1.1) Objectifs de la politique de réduction des risques Initiée en 1987 lors de la libéralisation de la vente des seringues, la politique de réduction des risques a trouvé une véritable reconnaissance politique dans la loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique [43]. Le référentiel national qui en résulte définit précisément les objectifs de la politique de RdR [44] :

1. prévenir les infections sévères, aiguës ou chroniques, en particulier celles liées à l’utilisation commune du matériel d’injection,

2. prévenir les intoxications aiguës, notamment les surdoses mortelles résultant de la consommation de stupéfiants ou de leur association avec l’alcool ou des médicaments,

3. prévenir et prendre en charge les troubles psychiatriques aigus associés à ces consommations,

4. orienter vers les services d’urgence, de soins généraux, de soins spécialisés et vers les services sociaux,

5. améliorer l’état de santé physique et psychique des usagers de drogue et leur insertion sociale.

Les actions de réduction des risques s’accompagnent d’un message adapté à l’usager

que l’on peut résumer ainsi : « il vaut mieux ne pas consommer de drogue ; Si on en

consomme, il vaut mieux savoir ce que l’on consomme pour risquer moins, il vaut mieux

consommer de manière espacée dans le temps, il vaut mieux ne pas le faire par voie

intraveineuse ; Si on consomme des drogues par voie intraveineuse, il vaut mieux utiliser

une seringue à usage unique, etc. » [2]. On accepte donc d'accompagner la dépendance des

usagers de drogue qui ne souhaitent pas, ou ne peuvent pas, aller vers un sevrage ou un

traitement de substitution. Cela permet d’aller à la rencontre de ces usagers, de leur faire

prendre conscience de leur santé, d’améliorer leur état de santé globale et d’éviter

notamment de nouvelles contaminations. On ouvre ainsi des opportunités ultérieures vers

le système de soin.

2.1.1.2)

Modalités d’intervention de la politique de réduction des risques

Le référentiel national de réduction des risques en direction des usagers de drogue

définit également les modalités d’intervention de la politique de réduction des risques. Les

actions pouvant être entreprises dans le cadre du référentiel sont : [44]

1. la prise de contact dans des lieux fréquentés par le public cible ou des locaux dédiés,

2. l’accueil,

3. la distribution et la promotion du matériel d’hygiène et de prévention,

4. l’information sur les risques associés à l’usage de drogue et leur prévention,

5. les conseils personnalisés sous forme d’entretiens, d’information,

6. l’orientation et l’accompagnement vers les services de soins généraux ou spécialisés,

7. l’orientation et l’accompagnement vers les services sociaux,

8. la mise à disposition d’espaces de repos,

9. la distribution de boissons et de nourriture,

10. l’offre de services d’hygiène : toilettes, douches, machines à laver, matériel de repassage, etc.,

11. l’organisation de l’entraide et du soutien par les pairs,

12. l’hébergement d’urgence,

13. l’aide à l’accès aux droits,

14. la dispensation de soins infirmiers,

15. l’éducation pour la santé,

16. la mise à disposition de consignes pour les effets personnels pour les personnes sans domicile,

17. la récupération du matériel usagé et le traitement des déchets septiques,

18. l’installation de distributeurs de matériel de prévention.

Le dispositif de réduction des risques a pour objectif la prévention du risque infectieux par la mise à disposition de matériel d’injection stérile, la diffusion de messages préventifs, l’accès au dépistage pour une population à haut risque, la prescription de traitements de substitution aux opiacés (TSO) et l’appui aux usagers dans l’accès au soin, aux droits, au logement et à l’insertion professionnelle. Il repose sur un réseau d’acteurs que sont les médecins de ville, les pharmaciens, le dispositif médico-social spécialisé constitué par les CAARUD en complémentarité avec les CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie), des acteurs associatifs et des dispositifs municipaux [18]. La contribution des officinaux au travers de la délivrance de matériel d’injection stérile est un fait depuis 1987. Celle-ci a comme objectif de décourager le partage, de faciliter l’usage stérile du matériel et d’attirer les usagers de drogue dans les dispositifs de soin [26].

2.1.2. La délivrance du matériel d’injection de 1980 à nos jours La réduction des risques n’est pas née du référentiel national de réduction des risques, en France, elle a vu le jour dans le contexte de l’épidémie de SIDA.

Le début des années 80 [25, 45] Au début des années 80, et depuis 1972, il était demandé aux pharmaciens d’exiger, pour la délivrance d’aiguilles et de seringues, soit la présentation d’une ordonnance, soit une commande écrite avec identité de l’acheteur. L’ordonnance, la commande ou le reçu devaient être conservés pendant un an pour être présentés à toute réquisition des autorités de police ou des pharmaciens inspecteurs de la santé. Les usagers injecteurs se procuraient généralement leur matériel d’injection en achetant des vaccins en vente libre à l’officine, certains en obtenaient auprès de relations médicales ou paramédicales ou bien auprès d’un parent dont la pathologie nécessite des injections régulières. Quoi qu’il en soit le matériel d’injection était rare, cher et précieux, ayant même une certaine valeur d’échange. Il était souvent inadapté, toujours conservé et trop régulièrement partagé. C’est dans ce contexte que se sont déclarés les premiers cas de SIDA parmi les UDI et la transmission du virus par voie sanguine au moyen du partage de seringue a été rapidement établie comme le mode essentiel de diffusion de la maladie parmi les toxicomanes. En 1985, malgré les demandes de libéralisation de la vente des seringues portées par les militants et par certains professionnels de santé, la réglementation des seringues isolées est étendue aux spécialités pharmaceutiques renfermant un dispositif d’injection (circulaire datée du 7 février 1985), l’accessibilité au MI est donc encore diminuée, son partage et sa

réutilisation intensifiés. Le partage de seringue concernait alors 70 à 90% des UDI et en 1988, la prévalence du VIH chez les toxicomanes a été estimée à 40%. Le débat concernant l’intérêt de la libéralisation de la vente des seringues s’est étendu jusqu’en 1987. L’idée de la libéralisation de la vente était accompagnée de craintes de la part de différents acteurs qui n’imaginaient pas que cette mesure puisse être suivie d’une modification des pratiques de partage, craignant qu’elle ne favorise l’accès aux toxicomanies par voie intraveineuse. En décembre 1986, l’académie de pharmacie et le conseil de l’ordre des pharmaciens se sont finalement prononcés pour une modification de la réglementation.

1987, libéralisation de la vente des seringues [25, 45] En mai 1987, le décret n°87-328 dit décret Barzach entre en vigueur. Ce décret permet, à titre expérimental, une libéralisation de la vente de seringues en pharmacie. Les seringues peuvent désormais être délivrées en pharmacie sans ordonnance. Ainsi, alors qu’auparavant les pharmaciens participaient à la politique de lutte contre la toxicomanie en refusant la vente des seringues, le décret Barzach leur a permis de devenir acteurs de prévention du SIDA. La décision de libéralisation sera pérennisée le 11 août 1989 par le décret n° 89-560 suite à une procédure d’évaluation mise en place par l’Institut de Recherche en Epidémiologie de la Pharmacodépendance (IREP). Celle-ci montre que la nouvelle réglementation est largement suivie d’une modification significative des comportements à risques liés à l’usage de drogue intraveineux. Par la suite, les études répétées menées par l’IREP auprès d’usagers de drogue ont ainsi montré que le partage des seringues est passé de 48% en 1988 à 33% en 1991 puis 13% en 1996 [46]. Aucune disposition n’a été prise pour préparer les pharmaciens à la délivrance du MI, ni à l'accueil des usagers de drogue. Cependant, l’évaluation de l’IREP montre que la libéralisation effective de la vente des seringues s’est établie d’une façon rapide. Fin 1987, plus de 90% des pharmaciens avaient appliqué la nouvelle réglementation. Les pharmaciens refusant de vendre des seringues destinées à l’usage de stupéfiants revendiquaient la possibilité de faire jouer une clause de conscience applicable à la délivrance de matériel d’injection. Celle-ci leur aurait laissé la liberté de juger en leur âme et conscience de l’opportunité de délivrer ou non des seringues. Cette clause n’a jamais eu de fondement juridique.

matériel d’injection Au début des années 90, de nombreux outils et programmes adaptés aux usages et aux usagers ont été expérimentés.

Les années 90 : développement des outils, amélioration de la disponibilité du

Matériel [47]

Dés 1987, des associations du champ SIDA/toxicomanie initient des actions avec certains pharmaciens consistant à proposer, par leur intermédiaire, des trousses d'information incluant le reste du matériel nécessaire à une injection "propre" à partir de l'achat d'une seringue neuve ainsi que des messages de prévention. En 1994, une de ces trousses développée par Apothicom, le Stéribox ® , est mise sur le marché et devient donc

disponible en officine par le biais des répartiteurs.

Programmes

En 1995, l’officialisation des Programmes d’Echange de Seringues (PES) et des automates distributeurs de seringues a contribué à augmenter la disponibilité du matériel d’injection. Les seringues peuvent désormais "être délivrées, à titre gratuit, par toute association à but non lucratif ou personne physique menant une action de prévention du SIDA ou de réduction des risques chez les usagers de drogues…" [48].

Traitements de substitution aux opiacés

Parallèlement, en 1995, le pharmacien s’est vu encore davantage impliqué dans la politique de RdR avec la mise sur le marché de la Méthadone suivi un an après de la Buprènorphine haut dosage. Ces traitements de substitutions ont permis l’entrée dans le système de soin des usagers le souhaitant, entrainant ainsi une baisse importante de l’usage d’héroïne, une amélioration de l’insertion sociale de cette population et une diminution du nombre de décès par surdose [46].

De part son implication dans la délivrance des traitements de substitution aux opiacés et dans l’accessibilité du matériel d’injection et du fait de son expérience d’éducateur pour la santé, le pharmacien est un des piliers de la réduction des risques en France.

2.1.3.

Le pharmacien d’officine, un acteur de santé publique

Dans son exercice quotidien, le pharmacien d’officine est en contact avec un public très large. Il est présent sur tout le territoire, facile d’accès, et il détient un monopole qui en

fait un passage obligé pour une grande partie de la population. En plus de la délivrance des médicaments et des dispositifs médicaux, il a un rôle de conseil, d’éducation pour la santé et d’orientation. Ainsi, il constitue sur l’ensemble du territoire un échelon avancé de santé publique de premier plan. La profession a d’ailleurs conscience de son rôle dans la prévention et l’éducation pour la santé puisque pour 97% des pharmaciens interrogés lors d’un sondage UDF/Opinionway, le pharmacien « doit être un vecteur de mise en œuvre de la politique de prévention et d’éducation pour la santé » [49]. Il est fait référence à ce rôle dans le code de déontologie des pharmaciens (Art R. 4235-8 du CSP [1]). Le concours des pharmaciens d’officine aux actions de protection sanitaire organisées par les autorités de santé est également inscrit dans la nouvelle loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui définit les nouvelles missions du pharmacien (Loi HPST-Article L. 5125-1-1A du CSP [50]). La participation des officinaux à la politique de réduction des risques s’inscrit donc parfaitement dans la logique de la loi.

2.2. PLACE ET IMPLICATION DU PHARMACIEN CONCERNANT LACCESSIBILITE DU

MATERIEL DINJECTION

2.2.1. Le matériel d’injection et sa disponibilité

2.2.1.1)

Le matériel d’injection stérile

En 2008, près de 14 millions de seringues ont été vendues ou distribuées aux usagers de drogue [18]. Les seringues les plus utilisées par les usagers de drogue injecteurs sont les seringues à insuline de 1 et 2 ml [51]. Le matériel le plus fréquemment délivré en officine est le Stéribox2 ® développé et commercialisé par Apothicom. Il contient deux seringues à insuline de 1 ml, deux Stéricup ® contenant chacun une cupule, un filtre et un tampon sec post-injection, deux ampoules d’eau pour préparation injectable, deux tampons alcoolisés et un préservatif. Le kit délivré par les autres dispositifs est principalement le Kit+ ® , il présente la même composition que le Stéribox2 ® [52]. Plusieurs filtres à membrane sont actuellement en cours d’évaluation (ex : Stérifilt ® ). Ils permettent d’assurer une filtration plus efficace et limitent la réutilisation du filtre. Ces filtres ne sont pour l’instant que peu disponibles en pharmacie.

2.2.1.2) Les différents acteurs impliqués dans la disponibilité du matériel d’injection Depuis 1995, les pharmaciens n’ont plus le monopole de la délivrance du matériel d’injection, celui-ci peut également être distribué gratuitement par des associations directement ou par l’intermédiaire d’automates distributeurs. Il existe en France de nombreuses associations, plus ou moins institutionnalisés, composées de pairs et/ou d’un personnel spécialisé. Outre la mise à disposition et la récupération gratuite du MI lors des programmes d’échange de seringue (PES), elles proposent en général aux usagers une information de qualité et pour certaines une aide au quotidien.

Structures de réduction des risques de type CAARUD Les CAARUD sont les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues. On en dénombre 133 en France [53]. Leurs missions s’inscrivent dans le référentiel national de réduction des risques en direction des usagers de drogue. Ils sont chargés de l’accueil, de l’information et du conseil personnalisé auprès des usagers de drogue, de la mise à disposition gratuite de matériel de prévention des infections et du soutien aux usagers dans l’accès aux soins et aux droits sociaux [54]. Ces structures interviennent selon différentes modalités, la quasi-totalité dispose d’un lieu d’accueil fixe et de nombreuses structures interviennent également à l’extérieur du centre en vue d’établir un contact avec les usagers. Ils permettent ainsi la mise à disposition et la récupération gratuite du MI directement sur les lieux de consommation. Des CAARUD ont par exemple développé des actions en milieu pénitentiaire, en squat, en milieu festif, et plus de la moitié d’entre eux travaillent avec des équipes de rue. En 2008, les CAARUD ont distribué près de 2,3 millions de seringues à l’unité et plus de 500.000 trousses d’injection contribuant pour environ un quart de l’ensemble des seringues vendues ou distribuées aux usagers de drogue. La file active nationale se situe aux environs de 56.000 personnes, dont une grande partie présente un niveau de précarité élevé [53, 18].

Automates distributeurs de matériel d’injection [55] Les automates distributeurs de matériel d’injection distribuent près d’un million de kits par an, soit environ 10% du total des seringues vendues ou distribuées [18]. On assiste depuis plusieurs années à un accroissement conséquent de ce chiffre. Ils sont installés sur la voie publique et fonctionnent à l’aide de jetons qui sont à disposition des usagers par le

biais d’un réseau de correspondants. Ce réseau se compose de pharmaciens d’officine, d’associations spécialisées, des hôpitaux et des automates récupérateurs de matériel d’injection (en échange d’une seringue usagée). Les automates sont principalement gérés par des associations et des services municipaux. Ils permettent la mise à disposition gratuite, rapide et permanente du matériel d’injection stérile tout en assurant la discrétion de l’acquisition du MI et la préservation de l’anonymat de l’usager [56]. Les principaux inconvénients de ce dispositif sont son coût et la nécessité d’un entretien régulier. Actuellement un quart des appareils sont vieillissants ou en mauvais état [57].

Associations présentes en milieu festif [39, 58] En 2006, 69 structures et associations déclaraient intervenir en milieu festif. Certaines d’entre elles ne développent d’actions qu’en direction du milieu festif. Elles permettent la mise à disposition gratuite de matériel d’injection directement sur le lieu de consommation et proposent d’autres services exposés précédemment [paragraphe 1.2.2.3)]. Ces associations sont en contact avec des usagers ne fréquentant pas les dispositifs spécialisés.

Pharmacies d’officine En 2009, le nombre de Stéribox2 ® vendus ou distribués aux usagers de drogue par les pharmacies est estimé à 2.425.114 [59]. Malgré une baisse ces dernières années, les ventes des seringues aux usagers de drogue en pharmacie constituent la principale source d’approvisionnement [18]. Le Stéribox2 ® y est vendu au prix maximum conseillé de un euro. Les avantages et les inconvénients de la pharmacie comme lieu d’acquisition du MI du point de vue des usagers ont été étudiés au cours de notre enquête. (Se référer à la partie 2- Enquête paragraphe 2.5.3)

2.2.1.3) Disparités géographiques dans l’accès au matériel d’injection Malgré l’existence des différents modes d’approvisionnement en matériel d’injection exposés précédemment, la quantité de seringues mises à disposition des usagers en France serait très insuffisante [26]. En comparant les données annuelles de vente de Stéribox2 ® en pharmacie (InVS GERS - dispositif SIAMOIS [59]) et la répartition géographique des dispositifs spécialisés (Données ASUD et SAFE [60]), on observe une grande inégalité territoriale en matière d’accès au matériel d’injection [ANNEXE 1].

De nombreux départements sont pauvrement pourvus en dispositifs proposant un accès gratuit au MI alors même qu’ils enregistrent des ventes conséquentes de Stéribox2 ® en pharmacie. Actuellement, en France métropolitaine, seules 314 communes bénéficient d’un dispositif d’accès gratuit au matériel d’injection [58]. Neuf départements ne disposent pas de structure spécialisée proposant un programme d’échange de seringues (Ain, Cher, Corrèze, Corse du Sud, Haute Corse, Creuse, Lozère, Meuse, Yonne) et aucun de ces départements n’est équipé d’automate. 44 départements ne sont pas équipés en automates distributeurs et 39 départements ne disposent que d’une seule structure spécialisée proposant la gratuité du matériel d’injection [60]. Les pharmacies sont alors bien souvent les seules structures susceptibles de fournir du MI. Elles constituent de par leur maillage et leur répartition sur tout le territoire un réseau de proximité pour l’accessibilité du matériel d’injection. Depuis 1995, des expériences de programmes de dons ou d’échange de matériel d’injection en pharmacie sont menées. On en dénombre actuellement 26 dans 24 départements et plusieurs centaines de communes. Ces programmes ont été mis en place dans des départements ruraux ou semi-ruraux, mais également dans des départements très urbanisés et dans quelques grandes agglomérations. Actuellement, environ un tiers des communes qui disposent d’un accès gratuit au matériel le font en partie ou totalement grâce au programme de don en pharmacie. Dans l’Ain, par exemple, le dispositif de don de matériels d’injection en pharmacies est le seul dispositif gratuit d’accès aux seringues identifié. Dans 7 départements, le programme de don de matériels d’injection en pharmacie a une dimension départementale. On peut donc supposer que la couverture territoriale y est satisfaisante pour les usagers. La faible implantation de ces dispositifs impacte cependant peu la couverture territoriale globale d’accès au MI gratuit [61]. La distance entre le lieu de consommation et le lieu de distribution du matériel aurait un impact sur les pratiques de partage [26], mettre à disposition du MI en des endroits variés et de manière homogène constitue donc un des principaux objectifs de la politique de RdR. Pour cela, la participation active de tous les pharmaciens est nécessaire. Dans la partie suivante, nous allons nous intéresser à l’implication effective des pharmaciens dans la délivrance du MI et aux freins existants dans la prise en charge des usagers de drogue injecteurs.

2.2.2. Implication des pharmaciens dans la délivrance du matériel d’injection Nous ne disposons pas de données nationales récentes sur la disponibilité du matériel d’injection en officine et sur l’implication effective des pharmaciens dans la politique de réduction des risques. Deux enquêtes sont en cours de réalisation qui pourront nous renseigner. L’enquête nationale de l’AFSSAPS, intitulée « Rôle du pharmacien dans la réduction des risques liés à la toxicomanie » sera réalisée auprès des pharmaciens, des patients substitués et des usagers de drogue. L’enquête « PHARMASUD » réalisée par les associations ASUD et SAFE a été menée cet été. Cette enquête a pour objectif d’évaluer, sous forme d’un « testing » auprès des officines parisiennes, le niveau d’offre du matériel stérile, la disposition à délivrer des traitements de substitution ainsi que l’accueil réservé aux usagers de drogue injecteurs.

2.2.2.1) Disponibilité du matériel d’injection en pharmacie Etat des lieux En 2003, la proportion de pharmaciens délivrant des seringues et/ou des Stéribox2 ® était de 89% [62]. Cette donnée nationale pourrait cependant cacher une disparité territoriale importante, plusieurs enquêtes ayant démontré la plus faible disponibilité du matériel d’injection à Paris. En effet, selon les enquêtes et selon les arrondissements, entre 40 et 70% des pharmacies parisiennes délivrent des kits d’injection stériles. En outre, lors d’une enquête menée par ASUD en 2005 auprès de 98 pharmacies parisiennes, plus d’une pharmacie visitée sur dix ne proposait que des seringues seules (pas de trousse de prévention). Le refus de vente et la seule mise à disposition de seringues mettent en exergue la volonté du pharmacien d’éloigner les usagers injecteurs de l’espace officinal [2]. La disponibilité du MI en officine serait particulièrement faible dans les quartiers fortement exposés aux problèmes de toxicomanie. L’une des conséquences de la mauvaise disponibilité du MI en pharmacie dans ces quartiers est l’affluence importante d’UDI dans les officines qui délivrent ces produits [2]. Ce phénomène est appelé phénomène de concentration.

Le prix de vente Le prix d’achat influence la demande de matériel et la fréquence de la pratique de réutilisation de la seringue [41]. Comme nous l’avons vu le prix de vente maximum conseillé du Stéribox2 ® est de 1 euro, cependant certains pharmaciens pratiquent des prix supérieurs de manière à limiter leur clientèle toxicomane. Cette technique de dissuasion s’applique au Stéribox2 ® et/ou aux seringues seules selon les pharmacies [2]. La proportion de pharmaciens pratiquant cette technique n’est actuellement pas connue. Les enquêtes précédemment citées nous renseigneront à ce sujet.

Les expériences de PES en pharmacie [61] Actuellement, en France, 26 associations ont mis en place avec des pharmaciens des programmes de don et/ou d’échange de matériel d’injection. Ces programmes concernent 24 départements et plusieurs centaines de communes. Au total, 492 pharmacies sont impliquées dans ce dispositif, soit environ 2% des pharmacies françaises. Ces programmes résultent d’une collaboration locale entre une association de

réduction des risques (CAARUD, réseau ville hôpital toxicomanie…) et des pharmaciens volontaires. Concrètement, cette collaboration donne lieu dans l’officine à la mise à disposition gratuite de matériel d’injection par le pharmacien (en général le Kit+ ® ) et la récupération des seringues usagées. Certains programmes ne proposent que le don de matériel d’injection, d’autres uniquement l’échange. Les associations qui gèrent des programmes de don ou d’échange de matériel d’injection assument :

× l’achat des outils de prévention,

× l’approvisionnement des pharmacies en kits et en containers de récupération,

× l’élimination et le suivi de gestion du matériel souillé,

× la formation du personnel officinal,

× le soutien et l’accompagnement des pharmaciens dans leur relation avec les usagers de drogue. Un médiateur assure généralement ce rôle. Il semble nécessaire, particulièrement en ville, que de nombreuses pharmacies adhèrent au projet de manière à ne pas modifier les files actives de chacune et d’éviter les phénomènes de concentration.

2.2.2.2) Des profils d’engagement très différents La disparité de la profession serait excessivement visible en ce qui concerne la prise en charge des patients toxicomanes. En termes d’engagement dans la politique de RdR, trois profils de pharmaciens ont été dégagés par l’association ASUD suite aux enquêtes réalisées sur Paris en 2004 et en 2005 [2]. Cette classification rejoint celle décrit par l’IREP en 1988 [25]. Le premier profil concerne les pharmaciens sensibilisés et engagés dans une démarche de RdR. Ceux-ci délivrent le matériel d’injection en connaissance de cause et sont conscients du rôle qu’ils ont à jouer. La plupart ne conçoivent pas le refus de délivrance. Ils sont impliqués dans une démarche d’écoute et de dialogue avec leurs patients usagers de drogue, substitués ou non, qu’ils considèrent comme des patients comme les autres. Certains d’entre eux s’impliquent davantage avec, par exemple, la délivrance de brochures d’information, de jetons, de Stérifilt ® ou encore la participation de leur pharmacie à un PES. Le second profil intéresse des pharmaciens qui délivrent également le Stéribox2 ® , mais qui ne sont pas sensibilisés à la RdR. Ils agissent par devoir plutôt que par conviction, car ils ne connaissent pas la réelle utilité de leur geste, et sont souvent mal à l’aise avec les usagers de drogue. Ils ne cherchent pas à instaurer de dialogue avec ces patients. La dernière catégorie de pharmaciens est également composée de pharmaciens non sensibilisés à la RdR mais ceux-ci y sont réticents. Ils ne veulent pas avoir affaire aux usagers de drogue et appliquent des techniques de dissuasion allant du refus de délivrance de tout type de MI aux usagers de drogue à la pratique de prix abusifs. La trousse de prévention Stéribox2 ® est pour eux un outil encourageant l’usage de drogue. Certains de ces officinaux refusent totalement d’avoir affaire à la population toxicomane, même sous traitement de substitution, tandis que d’autres acceptent uniquement les usagers substitués. Cette disparité observée dans l’engagement des officinaux serait davantage liée aux différentes sensibilités des titulaires et de leurs équipes qu’à des facteurs concrets tels que l’âge du titulaire, la taille et l’agencement de l’espace officinal, la proportion de personnel féminin, etc. Il ne s’agit donc pas d’un cadre purement professionnel, le pharmacien prend position en fonction de ses convictions personnelles et de sa perception de la place du pharmacien d’officine par rapport aux usagers au sein de la cité [2].

2.2.2.3) Causes des réticences des pharmaciens concernant la prise en charge des usagers de drogue Les causes des réticences des pharmaciens quant à la prise en charge des patients toxicomanes ont été étudiées par certaines associations du champ de la réduction des risques lors de la mise en place de collaborations avec des pharmaciens ou lors d’enquêtes spécifiques. Il n’y a pas encore eu d’études à grande échelle sur ce sujet.

Sentiment d’insécurité La prise en charge de patients usagers de drogue semble soumettre certains pharmaciens à un fort sentiment d’insécurité [2]. Certains ayant eu une ou plusieurs expériences traumatisantes durant les années 80 resteraient sur la défensive à l’égard de cette population bien que n’ayant pas rencontré de problèmes liés à la toxicomanie depuis de nombreuses années [63]. L’état de manque serait particulièrement perçu comme une source de danger et d’agressivité [64]. Le sentiment d’insécurité serait également en lien avec les problèmes de vols à l’étalage que la prise en charge des patients usagers de drogue majorerait [63, 65]. Il serait aussi lié aux tensions que peuvent créer la demande de médicaments dont l’usage est détourné [4]. En effet, les pharmaciens sont en contact avec les usagers de drogue lors de la délivrance du matériel d’injection et des traitements de substitution aux opiacés, mais également à l’occasion de la délivrance de médicaments pouvant faire l’objet d’un usage détourné. Lors de l’enquête Coquelicot, 40% des UD interrogés déclaraient consommer des benzodiazépines et 20% des hypnotiques. Ces produits peuvent être obtenus dans la rue ou par le biais d’ordonnances volées, falsifiées ou de complaisance. Par ailleurs, certains médicaments ne nécessitant pas de prescription médicale (Néocodion ® , Codoliprane ® …) font également l’objet de mésusage. Les pharmaciens sont donc confrontés à des situations inconfortables voire conflictuelles avec certains patients toxicomanes demandeurs de psychotropes. Certains d’entre eux manifestant de l’agressivité en cas de refus légitime de délivrance des médicaments souhaités [63]. En revanche, la délivrance de matériel d’injection ne donnerait qu’exceptionnellement lieu à des tensions. Lors d’une enquête préalable à l’organisation d’un PES en pharmacie implanté dans le Rhône, les pharmaciens qualifiaient leurs relations de plutôt bonnes avec les usagers venant acheter un kit et de « tendues » avec les usagers venant acheter des médicaments dont l’usage peut être détourné, ou abusif [52].

Ce sentiment d’insécurité peut conduire le pharmacien à refuser de prendre en charge tout patient usager de drogue dans un but de protection de l’équipe officinale vis-à-vis des agressions potentielles.

Crainte d’un « envahissement » de l’espace officinal [2, 65, 66] La crainte du phénomène de concentration préoccupe certains pharmaciens. Nous avons remarqué précédemment que ce phénomène peut être observé dans les quartiers fortement exposés aux problèmes de toxicomanie et dans lesquels une minorité de pharmaciens acceptent de délivrer du matériel d’injection. Cette clientèle particulière et

fortement stigmatisée pourrait, si elle est trop présente, inquiéter une partie de la clientèle

qui

risque de quitter la pharmacie.

Une incompréhension et des peurs issues la plupart du temps d’un manque de formation Alors qu’ils sont impliqués dans la politique de réduction des risques depuis 1987,

les

pharmaciens n’ont majoritairement pas été formés à la prise en charge des usagers de

drogue et à la réduction des risques.

Méconnaissance des problématiques liées à l’injection de drogue : [2]

Une grande partie des pharmaciens ne connaissent que peu l’épidémiologie de l’hépatite C et les problématiques liées à l’injection de drogue, le non partage de la seringue est alors souvent considéré comme l’élément clef et suffisant pour éviter la transmission du VHC chez les usagers. Les particularités du VHC, telles que sa forte résistance et son important pouvoir de contamination, sont la plupart du temps ignorées.

Méconnaissance du Stéribox ® : [2, 66]

Une grande partie des pharmaciens ne connait pas le détail du contenu et l’utilité des différents outils composant le Stéribox2 ® .

Méconnaissance des usagers: [2] Certains pharmaciens ont une représentation unique et caricaturale des usagers, ceux-

ci étant alors perçus dans leur ensemble comme voleurs, menteurs, manipulateurs,

agressifs… Pour eux, on ne peut pas responsabiliser les usagers vis-à-vis de leur santé

puisqu’ils cherchent à se détruire en se droguant.

Une démarche de réduction des risques non acquise : [2, 64]

La démarche de réduction des risques ne serait pas comprise par une grande partie des pharmaciens. Ne connaissant pas les problématiques sur lesquelles elle repose, ils n’ont pas conscience de ses enjeux et des bénéfices qu’elle peut apporter pour la santé des patients. Certains pharmaciens attendent un résultat de leur engagement et n’entendent ce dernier qu’en termes d’abstinence totale de consommation.

Le pharmacien conditionne bien souvent l’accès au matériel d’injection, sa place dans l’accessibilité du matériel d’injection semble fondamentale. Les enquêtes réalisées auprès de la profession font apparaître une disparité importante des pratiques en matière de RdR, l’incompréhension de la démarche de RdR et de ses enjeux en étant le plus souvent à l’origine. L’enquête menée par l’AFSSAPS à la demande de la MILDT, intitulée « rôle du pharmacien dans la réduction des risques et point de vue des patients et usagers de drogue », précisera la situation nationale en matière de disponibilité du matériel d’injection en pharmacie et d’investissement des pharmaciens dans la politique de réduction des risques.

DEUXIEME PARTIE - ENQUETE :

« Usagers de drogue injecteurs et pharmaciens, l’acquisition de matériel d’injection en pharmacie »

La problématique étant exposée nous allons maintenant vous présenter une enquête portant sur les relations entre les usagers de drogue injecteurs (UDI) et les pharmaciens à l’occasion de l’acquisition du matériel d’injection (MI) en pharmacie.

1. PRESENTATION DE L’ENQUETE

1.1. OBJECTIFS

Nous l’avons vu le pharmacien semble tenir une place prépondérante dans l’accessibilité au matériel d’injection en France. De nombreux auteurs le positionnent comme étant un acteur de réduction des risques de première ligne. Passage obligé pour la plupart des usagers de drogue injecteurs, il aurait un contact fréquent avec tous les usagers injecteurs et ce tout au long de leur parcours de consommation [2, 41, 67]. Educateur pour

la santé, il serait donc un vecteur potentiel d’information auprès des usagers de drogue injecteurs, y compris ceux qui ne sont pas en contact avec les dispositifs spécialisés. Ces suppositions soulèvent la question de la qualité des relations existantes entre les pharmaciens et les usagers injecteurs. L’enquête se propose donc de vérifier ces hypothèses et de donner aux usagers de drogue injecteurs l’occasion d’exprimer leur ressenti et leurs attentes vis-à-vis des pharmaciens et de l’acquisition du matériel d’injection à l’officine.

1.2. MATERIEL ET METHODE

1.2.1. Inclusion L’enquête a été réalisée entre novembre 2009 et février 2010. Elle était destinée aux personnes ayant une expérience passée ou présente de l’injection intraveineuse de drogue. Nous souhaitions initialement réaliser l’enquête uniquement en pharmacie d’officine. Cependant, devant les difficultés rencontrées pour obtenir l’adhésion des pharmaciens, puis celles rencontrées par les pharmaciens pour obtenir la participation des UDI, nous avons choisi de diversifier nos lieux de recrutement. L’enquête a donc finalement été proposée en version papier aux personnes fréquentant treize pharmacies et trois CAARUD de Paris et

proche banlieue. Elle était également disponible en version électronique sur les sites internet de deux associations d’autosupport (Techno plus et ASUD). Les pharmaciens relais exerçaient dans les arrondissements suivants de Paris : V, VII, X, XI, XII, XIII, XIV, XV, XVIII et XX, et à Montreuil. Les CAARUD relais étaient quant à eux implantés à Paris (Gaia), à Montreuil (Proses) et à Colombes (Sida Paroles). Dans les pharmacies et les CAARUD, les professionnels relais devaient proposer le questionnaire aux usagers venant chercher du matériel d’injection et aux patients sous traitement de substitution aux opiacés. Les patients acceptant l’enquête et répondant aux critères d’inclusion (s’être injecté des drogues après 1995) recevaient préalablement une information écrite leur présentant l’enquête [ANNEXE 2]. Le questionnaire devait ensuite être rempli sur place et déposé par la personne dans une urne garantissant la confidentialité et l’anonymat de l’enquête. Sur internet, les personnes répondant aux critères d’inclusion étaient invitées à participer à l’enquête par l’intermédiaire d’un lien. Celui-ci était situé sur la page d’accueil du site internet de Techno plus et dans une conversation spécifique sur le forum d’ASUD [68].

1.2.2. Questionnaire Le questionnaire a été mis au point avec l’aide de deux pharmaciens exerçant auprès de l’association Médecin du Monde. Etant donnée notre volonté de proposer l’enquête au comptoir des officines, il était nécessaire de réaliser un questionnaire rapide et facile à remplir. Nous avons donc limité le questionnaire à dix-sept questions à choix multiples. Les personnes interrogées avaient la possibilité de laisser des commentaires et témoignages sur le questionnaire et sur le forum d’ASUD [68], ceux-ci ont été exploités pour l’illustration des résultats de l’enquête. La version électronique du questionnaire a été réalisée à l’aide de Google doc ® . Le questionnaire s’organise en quatre parties [ANNEXE 3]. La première nous apporte des informations générales sur la personne interrogée et nous permet ainsi de mieux définir notre population. La deuxième partie du questionnaire porte sur l'acquisition du matériel d’injection lors de l’initiation à l’injection. La troisième partie porte sur la provenance du matériel d’injection dans la suite de la pratique. La dernière partie s’intéresse aux relations qu’entretiennent les usagers avec les pharmaciens dans le cadre de l’acquisition du matériel d’injection.

Analyse statistique Les résultats ont été traités par un statisticien à l’aide du logiciel SPSSv17. Tous les croisements réalisés et présentés dans ce document sont, sauf mention contraire, valables statistiquement (Khi-2 <0,05).

Expérience des pharmaciens relais

Les pharmaciens ayant accepté de diffuser l’enquête sont quasiment tous (12/13) adhérents à des associations ou réseaux spécialisés dans la prise en charge des patients usagers de drogue (Réseau Emergence, Croix Verte et Ruban Rouge, Pharm’addict). Ils sont pour la plupart engagés dans une démarche de dialogue avec leurs patients, certains ayant une expérience importante du relationnel pharmacien-usagers de drogue. C’est pour cette raison que nous avons choisi d’enrichir notre discussion de leurs avis éclairés. A la suite de l’enquête, nous nous sommes entretenus avec 11 d’entres eux ce qui nous a permis d’approfondir et d’orienter notre réflexion.

2.

RESULTATS DE L’ENQUETE

Les tableaux sont exposés dans l’ANNEXE 4 .

2.1. REPARTITION EN FONCTION DU LIEU DINCLUSION

Au total, 112 questionnaires ont été remplis. Néanmoins, l’offre de matériel

d’injection ayant été modifiée en 1995 avec l’officialisation des PES et des automates

distributeurs de seringues, nous avons choisi de ne pas considérer les résultats se rapportant

à des pratiques antérieures à cette date (10 questionnaires). 102 questionnaires ont donc été

analysés.

23% 18%
23%
18%

59%

Internet Pharmacie CAARUD
Internet
Pharmacie
CAARUD

Figure 1 : Répartition en fonction du lieu d’inclusion, N=102, [Annexe 4-Tableau 1]

Au moins 41% des questionnaires ont été remplis à Paris ou en proche banlieue

(pharmacie et CAARUD). Les questionnaires remplis sur internet ne nous permettaient pas

de localiser la personne interrogée.

2.2. CARACTERISTIQUES DES PERSONNES INTERROGEES

Caractéristiques démographiques

La moyenne d’âge des personnes interrogées est de 34 ans (médiane 32 ans), la plus

jeune est âgée de 16 ans, la plus âgée de 59 ans. La répartition en fonction de l’âge est

présentée dans la Figure 2. Le sex-ratio est d’une femme pour trois hommes (26/754)

[Annexe 4-Tableau 2].

Age

16-20

6

21-25

16

26-30

19

31-35

15

36-40

17

41-45

17

> 45

12

Effectifs

Figure 2 : Répartition des personnes incluses en fonction de leur âge, N=102, [Annexe 4-Tableau 3]

Caractéristiques de la pratique d’injection

Les participants sont à 65% des usagers injecteurs et à 35 % des anciens injecteurs

[Annexe 4-Tableau 4]. Parmi les anciens injecteurs, la moitié a cessé d’injecter depuis

plusieurs années (mais après 1995) [Annexe 4-Tableau 5].

Concernant la fréquence de la pratique d’injection, 46% des personnes interrogées

ont une pratique d’injection quotidienne et 26% une pratique d’injection hebdomadaire

[Figure 3]. 72% des répondants sont donc fréquemment amenés à se procurer du MI.

Quotidienne ousont donc fréquemment amenés à se procurer du MI. pluriquotidienne Répétée (une ou plusieurs fois par

pluriquotidienne

Répétée (une ou plusieurs fois par semaine)à se procurer du MI. Quotidienne ou pluriquotidienne Régulière (une ou plusieurs fois par mois) Occasionnelle

Régulière (une ou plusieurs fois par mois)Répétée (une ou plusieurs fois par semaine) Occasionnelle (moins d’une fois par mois ou quelques fois

Occasionnelle (moins d’une fois par mois ou quelques fois dans l’année)par semaine) Régulière (une ou plusieurs fois par mois) 10% 18% 26% 46% Figure 3 :

10% 18% 26%
10%
18%
26%

46%

Figure 3 : Fréquence de la pratique d’injection, N=100, [Annexe 4-Tableau 6]

Contact avec une structure spécialisée

22% des personnes interrogées n’ont jamais fréquenté de structure spécialisée

comportant un programme d’échange de seringue [Annexe 4-Tableau 7].

Parmi les personnes qui fréquentent ou ont fréquenté une telle structure, le laps de

temps calculé entre la première injection et le premier contact avec une structure

spécialisée est présenté dans la Figure 4. Il est en moyenne de 1 an, les personnes

interrogées étant entrées en contact avec la structure de 15 ans avant à 11 ans après leur

première injection. Cette variable est approximative et spécifique à notre échantillon. Il

n’existe pas à ce jour d’étude française portant sur ce sujet. On peut supposer qu’une

grande variabilité existe en fonction, entre autre, de l’accès qu’a l’usager à un dispositif

spécialisé.

27%

8% 10% 55%
8%
10%
55%

Le premier contact avec une structure spécialisée proposant un PES a eu lieu:

avant l'initiationavec une structure spécialisée proposant un PES a eu lieu: la même année ou l'année suivant

la même année ou l'année suivant l'initiationproposant un PES a eu lieu: avant l'initiation entre 2 et 4 ans après l'initiation 5

entre 2 et 4 ans après l'initiationavant l'initiation la même année ou l'année suivant l'initiation 5 ans après l'initiation ou plus

5 ans après l'initiation ou plusavant l'initiation la même année ou l'année suivant l'initiation entre 2 et 4 ans après l'initiation

Figure 4 : Répartition en fonction du laps de temps calculé entre l’initiation et le premier contact avec une structure spécialisée proposant un PES, N=48, [Annexe 4-Tableau 8]

2.3.

PROVENANCE DU MATERIEL DINJECTION LORS DE LINITIATION A LINJECTION

Nous n’avons exploité ici que les questionnaires des personnes dont la première

injection a eu lieu après 1995. Les dates d’initiation des personnes interrogées s’étalaient entre 1995 et 2009 (médiane en 2003), comme présenté dans la Figure 5.

1995 5 1996 2 1997 1 1998 9 1999 0 2000 3 2001 4 2002
1995
5
1996
2
1997
1
1998
9
1999
0
2000
3
2001
4
2002
5
2003
4
2004
6
2005
5
2006
4
2007
7
2008
5
2009
1
Année d'initiation

Effectifs

Figure 5 : Répartition en fonction de l’année d’initiation, N=61, [Annexe 4-Tableau 9]

Dans notre échantillon, la moyenne d’âge lors de l’initiation des personnes interrogées est de 21 ans [13-37ans]. A 21 ans, 59% des personnes interrogées ont déjà réalisé leur première injection [Annexe 4-Tableau 10]. Un initiateur était présent dans 61% des cas ; 26 % des personnes interrogées ont pratiqué seuls leur première injection et 12% des personnes interrogées étaient uniquement accompagnées d’un non injecteur s’initiant également [Annexe 4-Tableau 11]. Quand l’initiation a eu lieu en présence d’un initiateur, l’initié a apporté son propre MI dans 20% des cas [Annexe 4-Tableau 12]. Dans 51% des initiations, le MI utilisé pour pratiquer la première injection provenait d’une pharmacie d’officine [Annexe 4-Tableau 13]. La provenance du MI lorsque l’initié s’est chargé d’apporter son propre MI est présentée en Figure 6.

7%

10%

17% 66%
17%
66%

PharmaciePES Distributeur Association du milieu festif

PESPharmacie Distributeur Association du milieu festif

DistributeurPharmacie PES Association du milieu festif

Association du milieu festifPharmacie PES Distributeur

Figure 6 : Provenance du MI utilisé lors de l’initiation lorsque c’est l’initié qui l’apporte (N=30), [Annexe 4-Tableau 14]

4% 23% 4% 12%
4%
23%
4%
12%

15%

42%

PharmacieProgramme d'échange de seringue Distributeur Association du milieu festif Provenance non connue Réutilisation du

Programme d'échange de seringuePharmacie Distributeur Association du milieu festif Provenance non connue Réutilisation du matériel d'injection de

DistributeurPharmacie Programme d'échange de seringue Association du milieu festif Provenance non connue Réutilisation du

Association du milieu festifPharmacie Programme d'échange de seringue Distributeur Provenance non connue Réutilisation du matériel

Provenance non connuede seringue Distributeur Association du milieu festif Réutilisation du matériel d'injection de

Réutilisation du matériel d'injection de l'initiateurPharmacie Programme d'échange de seringue Distributeur Association du milieu festif Provenance non connue

Figure 7 : Provenance du MI utilisé lors de l’initiation lorsque c’est l’initiateur qui l’apporte (N=26), [Annexe 4-Tableau 14]

Quand c’est l’initiateur qui a apporté le matériel d’injection, celui-ci provient d’une

pharmacie dans 42% des cas [Figure 7]. Il est intéressant de souligner que l’initié en

connaît la provenance dans 77% des cas, celle-ci fait donc généralement l’objet d’une

attention particulière de la part de l’initié même lorsque c’est l’initiateur qui fournit le MI.

2.4.

RECOURS A LOFFICINE POUR LACQUISITION DE MATERIEL DINJECTION

Provenance du matériel avant que la personne n’entre en contact avec une

structure

Parmi les personnes qui fréquentent ou ont fréquenté une structure spécialisée

proposant un PES, durant la période séparant l’initiation à l’injection et la prise de contact

avec une telle structure, 81% des personnes interrogées allaient chercher leur MI en

pharmacie [Figure 8], et près de la moitié d’entre eux allaient chercher leur MI

exclusivement en pharmacie. Il ne nous a cependant pas été possible de préciser si cette

situation relevait pour l’usager d’une absence d’alternative, d’une méconnaissance des

autres dispositifs ou bien d’un choix.

Emprunt

13

             

Association du milieu festif

 

36

2

Distributeur

 

43

4

Pharmacie

 

45

36

0

20

40

60

80

100

En pourcentage

Mode d'obtention non exclusifMode d'obtention exclusif

Mode d'obtention exclusifMode d'obtention non exclusif

Figure 8 : Provenance du MI avant que l’usager n’entre en contact avec une structure spécialisée (N= 47), [Annexe 4- Tableau 15]

Fréquence d’achat en pharmacie

60% des personnes interrogées achètent toujours ou souvent leur matériel d’injection

en pharmacie [Annexe 4-Tableau 16]. Parmi les personnes qui n’ont jamais fréquenté de

structure spécialisée, cette proportion est de 92% [Annexe 4-Tableau 17]. 6% des

personnes interrogées déclarent ne jamais acheter leur matériel en pharmacie.

2.5.

RELATIONS ENTRE LES USAGERS INJECTEURS ET LES PHARMACIENS LORS DE

LACHAT DU MATERIEL DINJECTION

Dans cette partie, nous nous sommes appuyés sur les commentaires laissés par les

usagers afin d’approfondir notre réflexion. Sont ajoutés à la suite du commentaire les

indications de sexe, d’âge et le statut vis-à-vis de l’injection :

[M, 32ans, Anc. Inj.] = Homme de 32 ans, ancien injecteur.

Concernant les commentaires issus du forum nous ne disposons pas de ces

informations. Ils sont consultables en intégralité sur le forum d’ASUD [68].

2.5.1. Fréquence d’acquisition du matériel d’injection dans la même pharmacie

30%

5% 13% 52%
5%
13%
52%
Toujours Souvent Rarement Jamais
Toujours
Souvent
Rarement
Jamais

Figure 9 : Fréquentation d’une pharmacie habituelle, (N=97), [Annexe 4-Tableau 18]

65 % des personnes interrogées ont une pharmacie habituelle, c'est-à-dire qu’ils se

rendent toujours ou souvent dans la même pharmacie. 35 % des personnes interrogées

n’ont pas de pharmacie habituelle (ne se rendent jamais ou rarement dans la même

pharmacie). Il ne nous a pas été possible de préciser si cette situation relevait pour l’usager

d’une absence d’alternative ou d’un choix.

2.5.2. Ressenti de l’usager lors de l’achat de matériel d’injection

La question était rédigée ainsi :

« Pour vous, le passage à la pharmacie est en général :

l’occasion de discuter avec un professionnel de santé.« Pour vous, le passage à la pharmacie est en général : une modalité. une épreuve.

une modalité.: l’occasion de discuter avec un professionnel de santé. une épreuve. autre… » Les résultats sont

une épreuve.de discuter avec un professionnel de santé. une modalité. autre… » Les résultats sont présentés dans

autre… »avec un professionnel de santé. une modalité. une épreuve. Les résultats sont présentés dans la Figure

Les résultats sont présentés dans la Figure 10.

35%

3% 5% 57%
3%
5%
57%

L'occasion de discuter avec un professionnel de santé.Une modalité Une épreuve Autre

Une modalitéL'occasion de discuter avec un professionnel de santé. Une épreuve Autre

Une épreuveL'occasion de discuter avec un professionnel de santé. Une modalité Autre

AutreL'occasion de discuter avec un professionnel de santé. Une modalité Une épreuve

Figure 10 : Ressenti lors de l’achat de matériel d’injection (N=99), [Annexe 4-Tableau 19]

57% des personnes interrogées déclarent considérer l’achat du matériel d’injection en

pharmacie comme une modalité. Les commentaires nous permettent de discerner deux

positions : les usagers qui ne ressentent pas de gêne (« Je viens juste acheter un produit

vendu en pharmacie » [M, 44ans, Anc. Inj.]) et ceux qui se sont habitués à la gêne que peut

engendrer l’achat du MI (« C’est tellement fréquent qu'à force on s'habitue » [F, 18 ans,

Inj.] ; « Les mauvais regards sont lourds mais bon on a l‘habitude et on est blindé, c’est

les premières fois où c‘est plus dur » [M, 30ans, Inj.]).

35 % des personnes interrogées déclarent que le passage à la pharmacie est pour eux

une épreuve. L’analyse des commentaires nous permet de préciser ce résultat.

Il s’y dégage pour certains une réelle crainte du moment de l’achat du MI :

« C’est l’horreur » [F, 31ans, Inj.] ; « C'est horrible » [F, 25ans, Anc. Inj.]

63% des répondants qui considèrent le passage à la pharmacie comme une épreuve

n’ont pas de pharmacie habituelle (ils sont 33% parmi les personnes ayant répondu « une

modalité») [Annexe 4-Tableau 20]. Cette différence n’est pas significative (Khi-2=0,81), il

serait nécessaire de la tester sur un échantillon de taille supérieure.

5 % des personnes interrogées considèrent le passage à la pharmacie comme l’occasion

de discuter avec un professionnel de santé. Toutes ont une pharmacie habituelle

[Annexe 4-Tableau 20].

Parmi les personnes ayant répondu autrement, on peut noter que le ressenti dépend de

l’accueil reçu et que cet accueil varie d’une pharmacie à l’autre,

« Tout dépend de la pharmacie et de l'accueil reçu » [M, 29ans, Inj.]

« L'une des trois selon les pharmacies, mais généralement une épreuve »

[F, 18ans, Anc. Inj.]

2.5.3. Avantages des pharmacies comme lieu d’acquisition du matériel

d’injection

La question était : « Qu’est-ce que vous appréciez dans le fait d’aller chercher votre

matériel d’injection à la pharmacie ? (Par rapport à un programme d’échange de seringue

ou à un distributeur) ». Les propositions ainsi que les résultats sont présentés dans la

Figure 11. L’étude des résultats en fonction de la fréquentation ou non d’une structure

spécialisée n’a permis aucun croisement significatif.

Je peux trouver des pharmacies partout où je vais

Ce n'est pas loin

Les pharmacies ont de larges plages horaires

La pharmacie est un lieu non stigmatisant car non spécialisé en toxicomanie

Je peux acheter autre chose en même temps.

Le pharmacien est un professionnel de santé auprès duquel je peux m'informer

47% 35% 21% 14% 8%
47%
35%
21%
14%
8%

60%

Figure 11: Avantages de la pharmacie comme lieu d’acquisition du MI, (N=96), [Annexe 4-Tableau 21]

C’est surtout l’accessibilité des pharmacies qui est appréciée par rapport aux

dispositifs spécialisés. A la fois l’accessibilité géographique (« je peux trouver des

pharmacies partout où je vais », « ce n’est pas loin ») et l’accessibilité « horaire » (« les

pharmacies ont de larges plages horaires »). 88% des personnes interrogées ont coché une

ou plusieurs de ces 3 propositions [Annexe 4-Tableau 22].

Certains usagers ont témoigné de l’absence d’alternative au fait de se procurer le matériel d’injection en pharmacie:

« Pas le choix » [M, 50ans, Inj.]

« Il n'y a que là où ça se trouve » [M, 44ans, Inj.]

« C’est quand le Distribox ® est hors service » [M, 29ans, Inj.]

21% des personnes interrogées ont coché la proposition « la pharmacie est un lieu non stigmatisant car non spécialisé en toxicomanie ». Ces usagers apprécient donc la pharmacie pour son côté généraliste. Les personnes interrogées qui n’ont pas coché cette proposition (79%) ont pu vouloir exprimer plusieurs opinions :

× la personne ne ressent pas de stigmatisation en se rendant dans un lieu ou auprès

d’un dispositif spécialisé en toxicomanie,

× la personne n’est pas particulièrement attachée au fait de se rendre dans un lieu non stigmatisant,

× la personne ne considère pas la pharmacie comme étant un lieu non stigmatisant. Un commentaire va dans ce sens : « Lieu certes non stigmatisant, mais parfois

stigmatisé par le professionnel

» [M, 37ans, Inj.]

92% des personnes interrogées n’ont pas coché la proposition : « le pharmacien est un professionnel auprès duquel je peux m’informer ». Plusieurs opinions peuvent avoir été exprimées :

× la personne interrogée peut ne pas avoir coché cette proposition parce qu’elle ne cherche pas à s’informer auprès d’un pharmacien.

× la personne peut ne pas avoir coché cette proposition pour exprimer son désaccord: elle ne considère pas le pharmacien comme étant une source potentielle d’information.

« La pharma où j'allais est très bien mais manque de formation en matière de RdR c’est vraiment dommage » [M, 25ans, Anc. Inj.]

« J’ai été désarmé par la méconnaissance de certains sujets ou par des idées

« préconçues » venant de professionnels qui devraient être au courant de certaines choses » [Forum d’ASUD]

2.5.4. Inconvénients des pharmacies comme lieu d’acquisition du matériel

d’injection

La question posée était : « Qu’est-ce que vous n’appréciez pas dans le fait d’aller

chercher votre matériel d’injection à la pharmacie ? (Par rapport à un Programme

d’échange de seringue ou à un distributeur) ». Les propositions ainsi que les résultats

obtenus sont présentés dans la Figure 12.

Le kit est payant

Le pharmacien me regarde mal

Ca manque de confidentialité

Je n'apprécie pas la présence des autres clients: ils me mettent mal à l'aise

Je n'apprécie pas la présence des autres clients: il faut faire la queue

Je n'aime pas l'ambiance des pharmacies

Le pharmacien me fait la morale

59% 55% 52% 26% 22% 15%
59%
55%
52%
26%
22%
15%

70%

Figure 12 : Inconvénients de la pharmacie comme lieu d’acquisition du MI , (N=96), [Annexe 4-Tableau 23]

62% des personnes interrogées n’apprécie pas l’attitude du pharmacien (ont coché le

pharmacien me regarde mal » et/ou « le pharmacien me fait la morale ») [Annexe 4-

Tableau 24]. Les commentaires laissés à ce sujet par les usagers témoignent d’un fort

sentiment de stigmatisation, ressortent les notions de mépris, d’humiliation voire d’hostilité

de la part des pharmaciens envers les usagers. Certains exemples sont répertoriés ci-

dessous :

«Souvent, les pharmaciens changent d'attitude lorsqu'on vient chercher du matériel

d'injection

Ils nous regardent avec un air méprisant et nous jugent » [M, 32ans, Inj.]

«

C'est horrible de sentir le regard du pharmacien ou des clients se poser sur vous, on peut

y

lire tout leur mépris, leur pitié, leur dégoût

» [F, 25ans, Anc. Inj.]

« Quand je demandais un Stéribox ® , ce que je lisais dans les yeux des pharmaciens, c'était

"Ah, c'est à ça que ça ressemble une droguée ?!" ou bien "Si jeune et déjà perdue, quelle

honte

"

» [F, 23ans, Anc. Inj]

« Ils sont impitoyables dans leur comportement, désagréables et méprisants parfois, et ce

n'est ni le moment ni digne de la profession

» [F, 31ans, Inj.],

« Attitude violente moralement » [Forum d’ASUD]

« […] c’est l’horreur regards méchants remarques désobligeantes» [F, 31ans, Inj.]

« Les humiliations de certains professionnels sont scandaleuses faces aux usagers de drogue. » [Forum d’ASUD]

Le jugement ressenti dans l’attitude du pharmacien est significativement associé au fait de considérer le passage à la pharmacie comme une épreuve. 46% des personnes ayant coché la proposition « le pharmacien me regarde mal » déclarent ressentir le passage à la pharmacie comme une épreuve, et 91% des personnes qui ont déclaré ressentir le passage à la pharmacie comme une épreuve ont coché la proposition « le pharmacien me regarde mal » [Annexe 4-Tableau 26]. Certains usagers ont témoigné de la variabilité de l’accueil reçu en pharmacie :

« Tout dépend des pharmacies et des pharmaciens mais en général on se fait mater un peu bizarrement, on voit direct les idées reçues. » [F, 22ans, Inj.]

« Ca dépend des pharmacies » [M, 44ans, Inj.]

« Le mauvais regard ne se fait pas tout le temps il y a des pharmacies investies dans la réduction des risques » [M, 30ans, Inj.]

« Je n’apprécie pas le regard de certains pharmaciens » [M ,22ans, Inj.]

« Certains pharmaciens me regardent mal » [F, 48ans, Inj.]

Le problème du manque de confidentialité de l’échange a été soulevé par 55% des personnes interrogées. Une femme, ancienne injectrice, témoigne du type d’indélicatesses dont elle a été victime :

« Certains pharmaciens, au contraire, donnent l'impression de vouloir nous humilier pour

nous faire réagir

les seringues posées sur le guichet devant tout le monde, "alors

lesquelles il vous faut ? C’est pour quoi déjà ?" ou alors " Où on range les boîtes pour les drogués déjà ?" » [F, 18ans, Anc.Inj.]

Parallèlement 52% des personnes interrogées rapportent un malaise du fait du contact avec les autres clients (« Je n’apprécie pas la présence des autres clients : ils me mettent mal à l’aise »), ce qui est en lien avec le manque de confidentialité de l’échange avec le pharmacien.

« Le problème n est pas trop le pharmacien vis a vis du dialogue et tout, mais plutôt les

clients derrière nous

veux vite ressortir et ranger tout dans mes poches, parce que si un voisin de mes parents

j habite une ville de 7000 habitants et quand je prends des box je

arrive derrière moi pendant que la pharmacienne m’explique un truc qui concerne une

injection de produit illégal avec le Steribox ® ouvert sur le comptoir ça me mettrais mal a

l’aise

» [Forum d’ASUD]

Ce malaise du fait du contact avec les autres clients est significativement associé au

fait de considérer le passage à la pharmacie comme une épreuve. 59% des personnes ayant

coché la proposition « je n’apprécie pas la présence des autres clients : ils me mettent mal à

l’aise » déclarent ressentir le passage à la pharmacie comme une épreuve (ils sont 8%

parmi ceux qui n’ont pas coché cette proposition). De plus, 91% des personnes considérant

le passage à la pharmacie comme une épreuve ont coché cette proposition [Annexe 4-

Tableau 28].

22% n’apprécient pas l’ambiance des pharmacies. Tous fréquentent ou ont fréquenté

une structure spécialisée [Annexe 4-Tableau 29].

2.5.5. Attentes vis-à-vis du pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection

A la question « Qu’attendez-vous du pharmacien quand vous allez chercher du

matériel d’injection dans sa pharmacie ? », les participants ont répondu comme suit :

Qu'il m'accueille de la même manière que les autres clients 85% Qu'il me le délivre
Qu'il m'accueille de la même manière que les
autres clients
85%
Qu'il me le délivre
73%
Qu'il me présente les nouveaux outils de
réduction des risques
45%
Qu'il récupère mon matériel usagé
40%
Qu'il sache me conseiller si j'ai des questions
37%
Qu'il s'intéresse à ma santé
28%

Figure 13 : Attentes vis-à-vis du pharmacien lors de l’achat de MI (N=95), [Annexe 4-Tableau 30]

Les attentes des usagers concernent en tout premier lieu leurs droits : être accueilli de la même manière que les autres clients et obtenir le produit qu’ils désirent. En effet, ils sont 97% à avoir coché les propositions « qu’il me le délivre » et/ou « qu’il m’accueille de la même manière que les autres patients » [Annexe 4-Tableau 31]. 36% des personnes interrogées n’en attendent pas plus de la part des pharmaciens (n’ont coché que « qu’il me le délivre » et/ou « qu’il m’accueille de la même manière que les autres patients ») [Annexe 4-Tableau 32]. 5% des personnes interrogées n’ont coché que la proposition « qu’il me le délivre » [Annexe 4-Tableau 33].

Les réponses « qu’il me présente les nouveaux outils de RdR » et « qu’il sache me conseiller si j’ai de questions », qui impliquent une compétence en matière de RdR et une implication du pharmacien dans la prise en charge des patients usagers de drogue IV, ont été coché par 52% des personnes interrogées (ont coché l’une des deux propositions ou les deux) [Annexe 4-Tableau 34]. Cette attente d’implication se retrouve également dans plusieurs commentaires faisant allusion aux PES en pharmacie :

« J’aimerais qu’il fasse de l'échange de seringue », [M, 37ans, Inj.]

« Je crois que les pharmacies devraient récupérer les seringues usagées. Avoir un

container dans le coin de la pharmacie pour pouvoir déposer les souillés et récupérer des

neufs ça serait simple et plus facile pour tous

» [M, 40ans, Inj.]

Certains usagers ont fait part de leurs attentes concernant la confidentialité de l’échange : « Qu'il me présente DISCRETEMENT les nouveaux outils de RdR. Qu'il récupère mon matériel usagé discrètement aussi ou bien qu'il me donne un container. » [M, 26ans, Inj.]

2.5.6. Discussion « santé » lors de l’achat de matériel d’injection Cette dernière question avait pour objectif d’évaluer la fréquence à laquelle la délivrance de matériel d’injection donne lieu à un échange verbal entre le pharmacien et l’usager de drogue sur le thème de la santé. La notion de discussion sur le thème de la santé est vague et aurait méritée d’être mieux précisée. En effet, « discuter de sa santé » peut correspondre à un échange constructif entre le pharmacien et l’usager mais également à un discours moralisateur de la part du pharmacien.

52%

2% 12% 34%
2%
12%
34%

ToujoursSouvent Rarement Jamais

SouventToujours Rarement Jamais

RarementToujours Souvent Jamais

JamaisToujours Souvent Rarement

Figure 14 : « Vous arrive-t-il de discuter de votre santé avec un pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection ? » (N=95), [Annexe 4-Tableau 35]

52% des personnes interrogées n’ont jamais discuté de leur santé avec un pharmacien

lors de l’achat de MI. Ils sont donc 48% à l’avoir fait au moins une fois dans leur vie. 91%

des personnes interrogées qui déclarent discuter souvent de leur santé avec un pharmacien

lors de l’achat de MI ont une pharmacie habituelle [Annexe 4-Tableau 36].

3.

DISCUSSION

La population étudiée est composée de 102 personnes dont 35% d’anciens injecteurs.

La répartition hommes-femmes (75/26) ainsi que la moyenne d’âge (34 ans) rejoignent les

valeurs obtenues lors de l’enquête Coquelicot [4]. Plus des trois quarts (78%) des

répondants fréquentent ou ont déjà fréquenté une structure spécialisée proposant un PES.

Le recrutement a été effectué majoritairement (59%) par l’intermédiaire de sites

internet d’associations d’autosupport.

3.1. LE PHARMACIEN EN PREMIERE LIGNE

Les pharmacies ont une accessibilité importante en comparaison des dispositifs

spécialisés. Elles sont présentes de manière homogène sur tout le territoire et ont des

horaires d’ouverture étendus. Cette accessibilité est appréciée des usagers (88% des

personnes interrogées, Annexe 4 -Tableau 21) et octroie au pharmacien une place

primordiale dans l’accessibilité du matériel d’injection stérile.

3.1.1.

La quasi-totalité des usagers se procure son matériel en pharmacie

Quasiment toutes les personnes interrogées (94%) ont déclaré acheter leur MI en pharmacie. Ils sont 60% à déclarer l’y acheter toujours ou souvent et cette proportion s’élève à 92% parmi les répondants qui n’ont jamais fréquenté de structure spécialisée proposant un PES. Des chiffres similaires avaient été trouvés en 2007 lors d’un sondage effectué par ASUD sur le site internet de l’association, la pharmacie était citée par 63% des répondants comme mode d’acquisition principal du MI [69]. Dans notre enquête, tous les répondants ayant déclaré ne jamais acheter leur MI en pharmacie fréquentent ou ont fréquenté une structure proposant un PES. Concernant la période précédant le premier contact avec un dispositif spécialisé, 81% des personnes interrogées ont déclaré s’être procuré leur MI en officine et pour la moitié d’entre elles, il s’agissait d’un mode d’obtention exclusif. Le pharmacien est donc plus particulièrement en contact avec les usagers qui ne fréquentent pas les PES. L’enquête ne nous a pas permis de savoir si l’exclusivité vis-à-vis d’un mode d’acquisition du MI relevait d’un choix de la part de l’usager, d’une méconnaissance des dispositifs spécialisés situés à proximité ou bien d’une absence d’alternative au fait de se procurer du MI en pharmacie.

3.1.2. Les usagers fréquentent les pharmacies dés le début de leur parcours

d’injection Les pharmaciens sont en contact avec des primo-injecteurs puisque 66% des personnes interrogées qui ont apporté leur propre MI pour leur initiation l’avaient acheté en pharmacie. Le pharmacien est également en contact avec des initiateurs puisque lorsque l’initiateur avait fournit le MI pour l’initiation du participant, le matériel provenait d’une pharmacie dans 42% des cas. Le pharmacien est donc en contact avec la quasi-totalité des usagers injecteurs et ce tout au long de leur parcours d’injection. Il est en contact avec des usagers qui peuvent ne pas avoir accès à une information dont l’origine et la qualité sont assurées (les primo- injecteurs, les nouveaux injecteurs, les usagers ne fréquentant pas de structure spécialisée). Il est aussi en contact avec des injecteurs « éducateurs » qui apprennent à d’autres comment s’injecter. Présent sur tout le territoire, il est fréquemment le seul à pouvoir fournir du matériel et des conseils dans des endroits où l’accès aux dispositifs spécialisés est faible. De plus, étant donné le faible recours au système de soin des usagers injecteurs, on peut supposer que pour une partie de cette population, le pharmacien est le seul

professionnel de santé fréquenté régulièrement. Au delà de son rôle dans le niveau d’accessibilité du MI, la place qu’occupe le pharmacien en fait un vecteur potentiel pour l’information précoce de tous les usagers injecteurs. Pour toutes ces raisons, il est indispensable que le pharmacien soit identifié par les usagers comme étant un interlocuteur compétent, à l’écoute et capable le moment venu de répondre aux attentes formulées et de faciliter l’accès au soin, comme il le fait quotidiennement avec ses autres patients. La relation qui encadre le moment de la délivrance du matériel d’injection possède des enjeux capitaux qui dépassent la simple mise à disposition de matériel d’injection.

3.2. CARACTERISTIQUES DU MOMENT DE LACHAT DU MATERIEL DINJECTION

3.2.1. Un moment difficile pour un tiers des usagers Plus de la moitié des personnes interrogées (57%) déclare considérer l’achat du MI en pharmacie comme une modalité mais plus d’un tiers des participants (35%) ont déclaré le considérer comme une épreuve, certains d’entre eux faisant part d’un profond malaise. Le sentiment d’épreuve déclaré est en lien avec la stigmatisation associée aux pratiques d’injection, il s’accompagne d’un jugement ressenti dans l’attitude du pharmacien et d’une crainte de non confidentialité vis-à-vis du reste de la clientèle. La majorité des personnes interrogées (62%) n’apprécie pas l’attitude des pharmaciens, ou de certains pharmaciens, lors de l’achat de MI. Un jugement négatif des pratiques de l’usager y est perçu, et ce jugement ressenti est significativement associé au sentiment d’épreuve déclaré. L’attitude du pharmacien est parfois qualifiée de méprisante, d’hautaine, d’humiliante et même d’hostile. Les attentes des usagers vis-à-vis des pharmaciens concernent en tout premier lieu cet aspect puisqu’ils sont 85% à attendre du pharmacien que celui-ci les accueille comme les autres clients. Le malaise résultant de la présence des autres clients a quant à lui été rapporté par 52% des personnes interrogées (ont coché la proposition « je n’apprécie pas la présence des autres clients, ils me mettent mal à l’aise »), il est également significativement associé au sentiment d’épreuve déclaré. Il pose directement le problème du manque de confidentialité de l’échange dénoncé par 55% des personnes interrogées et qui semble particulièrement préoccuper les usagers habitant en zone rurale et semi-rurale. L’absence d’anonymat, la faible densité du réseau officinal et la carence en dispositifs spécialisés peuvent augmenter la difficulté de s’approvisionner en MI.

« Tout ce que l'on espère, c'est que l'employé nous serve discrètement et ne nous oblige pas à répéter la commande en hurlant, surtout dans de petites bourgades où tout se sait et où tout le monde se connaît. » [M, 29ans, Inj.]

Par ailleurs, nous pouvons noter que le sentiment de stigmatisation associé aux pratiques d’injection peut également dépendre de l’image que l’usager a de lui-même. Une image négative pouvant exacerber un sentiment de jugement, comme en témoigne cette ancienne injectrice :

« Malgré que les gens étaient gentils et compréhensifs, je me considérais moins que rien. A l'époque, j'étais très mal dans ma peau alors je me considérais comme un microbe' rien à voir ni avec la pharmacie, ni avec le milieu hospitalier. J'ai jamais eu aucun problème pour acheter mon matériel d'injection, le problème c'était dans ma tête, je me sentais inférieure aux gens normaux parce que je me considérais anormale. » [F, 44ans, Anc. Inj.]

Le malaise ressenti lors de l’achat du matériel augmente la pénibilité liée à l’acte de renouvellement du MI, il risque donc de réduire l’accessibilité du matériel d’injection (accessibilité psychologique). On peut supposer que ceci est particulièrement vrai lorsque l’accès aux dispositifs spécialisés est faible et que le réseau officinal est peu dense. Ce malaise a d’autres conséquences sur la relation entre le pharmacien et l’usager au moment de la délivrance du MI qui seront exposés par la suite.

3.2.2. Un empressement quasi constant Le malaise associé à l’achat du matériel d’injection peut se traduire par une recherche de réduction du temps passé dans la pharmacie :

« On sent qu’il faut que l’on parte vite, très vite, pour ne pas déranger le prochain client qui vient acheter son shampoing ou sa crème de je ne sais qui à 20€ » [Forum d’ASUD]

« Généralement je ne préfère pas risquer de me faire rabaisser, je paye je prends la box et vite j’me casse de là ! » [Forum d’ASUD]

26% des personnes interrogées au cours de l’enquête ont déclaré déprécier la présence des autres clients en raison de l’attente qu’elle génère. Un empressement de la part des usagers est également rapporté comme étant quasi systématique par la totalité des pharmaciens relais interrogés à la suite de l’enquête. Pour eux, il s’agit du principal frein au dialogue. Cet aspect avait également déjà été rapporté par plusieurs associations travaillant en lien avec les pharmaciens (Ruptures, Laboussole, SAFE [52, 56, 67]).

3.2.3.

Un achat unique

En 1988, l’IREP avait mis en évidence le fait que l’achat de matériel d’injection était un achat unique, c'est-à-dire qu’il ne donnait que rarement lieu à l’achat d’un autre produit. Notre enquête confirme que cette tendance est toujours une réalité. Seuls 14% des

personnes interrogées déclarent apprécier le fait de pouvoir acheter un autre produit à l’occasion de l’achat du MI [25]. La totalité des pharmaciens relais interrogés à ce sujet ont confirmé cette tendance et la plupart d’entre eux nous ont même rapporté que, généralement, les patients achetant du matériel d’injection ne se procuraient pas d’autres produits dans leur pharmacie. Cette situation peut se rencontrer lorsque la densité du réseau officinal permet à l’usager d’avoir une pharmacie pour le MI et, si besoin, une ou plusieurs autres pharmacies pour les autres produits.

3.2.4. Un achat qui ne donne que rarement lieu à un dialogue

Alors que le moment de l’achat du MI pourrait être une occasion pour l’usager de discuter avec le pharmacien, il ne donne que rarement lieu à un échange verbal constructif. La moitié (52%) des personnes interrogées n’ont jamais discuté de leur santé lors de l’achat de MI et seuls 5% des répondants considèrent le passage à la pharmacie comme une occasion de discuter avec un professionnel de santé. Le fait pour l’usager d’acheter toujours ou souvent son MI dans la même pharmacie favorise l’établissement d’un dialogue avec le pharmacien. En effet, la totalité des personnes interrogées qui considèrent le passage à la pharmacie comme une occasion de discuter avec un professionnel de santé achètent toujours ou souvent leur MI dans la même pharmacie, et c’est également le cas de 91% de ceux qui déclarent discuter souvent de leur santé avec un pharmacien lors de l’achat de MI. Pour l’usager, le fait d’avoir ou non une pharmacie habituelle peut être imposé par un contexte de vie ou bien relever d’un choix personnel. Ainsi, certains usagers bénéficiant d’un réseau officinal de proximité dense semblent préférer changer régulièrement de pharmacie. Cet aspect mériterait d’être davantage étudié. Concernant la possibilité d’établir un dialogue constructif lors de l’achat du MI, les attentes des usagers sont variables. 28% des personnes interrogées attendent du pharmacien que celui-ci s’intéresse à leur santé alors que certains usagers apprécient le « pharmacien- distributeur » et fuient le dialogue. Ils sont 5% parmi les personnes interrogées à n’attendre du pharmacien que la délivrance du MI [Annexe 4-Tableau 33].

« Ce que j'apprécie quand je vais a la pharmacie, c'est que le pharmacien(ne) […] soit discret et qu'il ne pose pas de questions. […] sur ce genre de chose, je préfère être servi par un robot» [Forum D’ASUD]

« J’apprécie la rapidité et qu’ils ne posent pas de questions » [F, 22ans, Inj.]

« Même s'ils n'ont pas de mauvaises intentions, la pharmacie n'est pas forcément le meilleur endroit pour discuter du sujet. » [M, 29ans, Inj.]

Cette dichotomie s’observe également dans le discours des pharmaciens ayant relayé l’enquête. Pour certains, la délivrance du MI n’est pas le moment opportun pour discuter « santé » : l’usager n’est pas attentif, pressé, parfois « en manque », il n’a pas envie de parler. Pour ces pharmaciens instaurer un dialogue c’est risquer de casser l’anonymat recherché par le patient et risquer de créer une gêne jusqu’alors non ressentie dans la relation. Cependant, pour la plupart des pharmaciens interrogés, discuter avec le patient de sa santé est possible bien que rare. Pour tous, cela implique l’instauration d’une relation de confiance et donc un contact régulier entre le pharmacien et l’usager. Dans un premier temps, l’usager doit comprendre que le pharmacien ne le juge pas, qu’il est attentif à ses besoins, professionnel et compétent. Cela permet de dissoudre le malaise initial et il peut alors se créer une relation de confiance, ensuite la mise en place du dialogue demande du temps. Pour la plupart d’entre eux, le dialogue doit venir d’une demande de l’usager à un moment et sur un sujet choisi par celui-ci et qui correspond donc à ses préoccupations. Cet aspect est confirmé par l’enquête, alors que 28% des personnes interrogées attendent du pharmacien que celui-ci s’intéresse à leur santé (la démarche vient alors du pharmacien), ils sont 37% à attendre que le pharmacien sache les conseiller s’ils en font la demande (la démarche vient de l’usager).

La délivrance du MI donne parfois lieu à un malaise que le temps aide à dissoudre. Elle peut devenir une porte d’accès au soin s’il se crée une relation de confiance entre le pharmacien et l’usager. L’image qu’ont les usagers de la profession revêt alors une importance fondamentale.

3.3.

LE PHARMACIEN PAR LES USAGERS

L’image qu’ont les usagers des pharmaciens est variable en fonction de l’expérience de chacun, une bonne ou une mauvaise expérience relationnelle pouvant influencer la vision globale de la profession par l’usager. Cependant certains aspects apparaissent récurrents,

nous allons les détailler. Le commentaire suivant nous a semblé illustrer ces différents aspects et nous sert donc d’entrée en matière.

« Il m'est arrivé plusieurs fois qu'on me réponde, alors que je demandais un Steribox ® ou

des seringues "qu'on ne faisait pas ça chez nous", certaines pharmacies sont réticentes à la vente de seringues, et refusent de vous en céder, bien que vous ayez le droit d'en acheter C'est horrible de sentir le regard du pharmacien ou des clients se poser sur vous, on peut y

lire tout leur mépris, leur pitié, leur dégoût

[

]

Heureusement, certaines pharmacies,

toujours les mêmes malheureusement, ont l'intelligence de s'inscrire dans un programme

d'échange de matériel, et récupèrent seringues et kits. Dans celles-là au moins, on sait

ou alors, on fait partie des centaines d'autres consommateurs qui

y passent tous pour la même raison, et fondus dans la masse, les choses sont plus simples Les pharmaciens sont habitués, ne posent pas de questions, mais sont disponibles si vous avez besoin d'un renseignement ou d'une écoute. Ils sont peu nombreux à s'impliquer dans la réduction des risques, mais ceux qui le font le font bien. Et leur clientèle ne change pas pour autant! Je les remercie pour leur courage, ce n'est pas toujours simple, encore de nos jours, de s'impliquer ou de s'engager dans la RDR. » [F, 25ans, Anc. Inj.]

qu'on ne sera pas jugés

3.3.1. Une relation de dépendance Nous l’avons vu, la répartition des dispositifs spécialisés proposant un accès gratuit au MI n’est pas homogène sur le territoire français et en l’absence de tels dispositifs, la pharmacie est la seule structure où il est possible de se procurer du matériel d’injection. Dans ces conditions, l’usager est dépendant du pharmacien pour l’acquisition du matériel d’injection. Cet aspect est apparu dans les commentaires au sujet du refus de délivrance qui est souvent vécu comme une injustice. « Le truc qui me choque c'est que des pharmacies n‘en vendent pas. Je pensais qu’on avait tous les mêmes droits au niveau santé et que les professionnels avaient un devoir de donner la même qualité de soins à toute personne. » [M, 30ans, Inj.]

3.3.2.

Un service très variable

Les pratiques des pharmaciens sont disparates et ce particulièrement en matière de réduction des risques. De nombreux participants nous ont fait part de la variabilité du service proposé aux acheteurs de Stéribox ® . Cette variabilité concerne l’accueil réservé par

l’équipe officinale aux usagers, mais également la disponibilité du matériel d’injection et son prix.

« C’est un peu la roulette russe autant avec certains tout se passe très bien et à l inverse c’est l’horreur, regards méchants, remarques désobligeantes et parfois même refus de délivrer le fameux Stéribox ® ; sous le prétexte qu’il n y en a pas; même réponse si je demande des seringues à l’unité ou en poche de dix; lassant. » [F, 31ans, Inj.]

Variabilité de l’accueil

L’accueil réservé aux usagers varie considérablement d’une pharmacie à l’autre. Schématiquement, l’attitude des pharmaciens peut être de professionnelle et aimable à insultante. Lors de notre enquête, nous avons recueilli de nombreux témoignages négatifs à l’égard des pharmaciens, il en ressort une image très dévalorisée de la profession. Nous ne pouvons dire s’ils illustrent correctement la réalité ou si ces témoignages résultent

davantage d’expériences négatives marquantes. Plusieurs personnes ayant de bonnes relations avec leur pharmacien habituel ont fait part de leur reconnaissance à l’égard de ces professionnels.

« Je me sens rassuré quand je vais chez MON pharmacien avec qui je peux parler sans tabous » [F, 31ans, Inj.]

« Un immense merci a quelques trop rares vrais professionnels, […] qui prennent le

temps, a l'écart, de demander a une gamine de 13 ans si elle veut discuter deux minutes,

J'ai trouvé l'adresse du centre dans lequel je suis

actuellement suivie grâce a une pharmacienne incroyable, qui est allée jusqu'a me donner son numéro de téléphone, qui prends toujours des nouvelles de temps en temps et sans qui

voire même boire une boisson chaude

je ne m'en serai certainement pas aussi bien sortie. » [F, 18ans, Anc. Inj.]

« J'ai la chance d'avoir un pharmacien sympa et compréhensif. Je le connais, c'est un

militant qui ne me juge pas. (Je ne paye pas si je n'en ai pas les moyens par exemple). Je

ne pense pas que j'aurai répondu de la même manière avec un autre pharmacien. » [M, 43ans, Inj.]

Variabilité de la disponibilité du matériel d’injection Concernant la disponibilité du MI, plusieurs situations coexistent [2] :

× le pharmacien refuse de délivrer tout type de MI aux usagers de drogue,

× le pharmacien refuse de délivrer le Stéribox2 ® , mais accepte de délivrer des seringues, à l’unité et/ou par dix,

× le pharmacien délivre le Stéribox2 ® mais refuse de délivrer des seringues à l’unité et/ou par dix,

× le pharmacien délivre tout type de MI,

× le pharmacien propose en plus du MI, des services comme la récupération du MI, la mise à disposition de jetons pour l’obtention de MI auprès des automates, de Stérifilt ® , de kits gratuits, etc.

Variabilité du prix du matériel d’injection

« [Je suis] étonnée par la fluctuation des tarifs (plus de 5€ pour 2 seringues, oui, effectivement, il peut y avoir de l'abus. Et ça ce n'était pas en "horaires de garde" [F, 31ans, Anc. Inj.]

Nous ne disposons que de peu d’informations sur les prix réalisés en pharmacie. L’enquête PHARMASUD et l’enquête de l’AFSSAPS nous renseigneront prochainement. La pratique d’un prix supérieur au prix de vente conseillé est une technique de dissuasion ayant pour objectif de « limiter » la venue des patients toxicomanes. Un usager injecteur qui entre dans une pharmacie qu’il ne connaît pas, ne sait pas de quelle manière il va être reçu, s’il en sortira avec ou sans son matériel et combien celui-ci va lui coûter, un sentiment de hasard est apparu dans certains commentaires. L’appréhension quasi-systématique qui peut en résulter participe au sentiment d’épreuve que ressent une partie des usagers au moment de l’acquisition du MI en pharmacie. La cohérence d’un message de prévention est indispensable à son efficacité et la variabilité du service proposé en pharmacie rend difficilement compréhensible à la fois l’action de prévention qu’est la délivrance du matériel d’injection en officine et le rôle du pharmacien dans la politique de RdR. Dans notre enquête, la quasi-totalité (97%) des usagers attendent du pharmacien que celui-ci les accueille de la même manière que les autres clients et qu’il leur fournisse le matériel d’injection, un tiers des participants n’ont pas déclaré avoir d’autres attentes. Le code de déontologie des pharmaciens indique que « les pharmaciens sont tenus de prêter leur concours aux actions entreprises par les autorités compétentes en vue de la protection

). »

de la santé » et que « le pharmacien doit faire preuve du même dévouement envers toutes les personnes qui ont recours à son art » (Article R. 4235-8 et 6 du CSP [1]). Par conséquent, les usagers attendent en tout premier lieu du pharmacien qu’il fasse son devoir et qu’il respecte leurs droits.

3.3.3. Le pharmacien n’est que rarement perçu comme une source d’information Le pharmacien n’est pas toujours perçu par les usagers comme une source potentielle d’information. 8% des personnes interrogées ont déclaré apprécier le fait d’avoir la possibilité de s’informer auprès d’un professionnel de santé en pharmacie alors qu’ils sont 37% à attendre du pharmacien qu’il sache les conseiller en cas de questionnement. De plus, seuls 5% des personnes interrogées considèrent l’achat du MI en pharmacie comme l’occasion de discuter avec un professionnel de santé. Certains commentaires montrent qu’une partie des usagers ne perçoit pas le pharmacien comme un professionnel de la réduction des risques capable de répondre à leurs attentes. « Même si quelques pharmaciens sont "habitués" à ce genre de clientèle, il en reste

beaucoup qui soit ne savent pas trop comment réagir (par manque de formation ou de neutralité peut-être) et/ou qui font entrer en compte leur avis personnel sur les usagers de drogue ce qui donne parfois lieu a des scènes assez gênantes pour l'usager, le

aussi il n'est jamais simple de réagir quand on est

professionnel voire les autres clients

pas habitué à ça et je pense que l'objectivité et le professionnalisme sont deux des seuls remparts à ces dérives » [M, 19 ans, Inj.]

La moitié des personnes interrogées (52%) attendent du pharmacien de réelles compétences en matière de RdR. 45% des personnes interrogées souhaitent que le pharmacien leur présente les nouveaux outils de RdR et 37% qu’il ait la compétence pour répondre à leurs questions. Certains ont formulé des attentes concernant les programmes d’échange de seringue en pharmacie. En effet ces programmes semblent à la fois éluder les principaux inconvénients des pharmacies cités par les usagers (caractère payant du kit, stigmatisation, variabilité de l’accueil) et répondre aux attentes des usagers (professionnels attentifs et compétents, récupération du matériel souillé). Ils constituent un moyen efficace de fidélisation créant ainsi les conditions nécessaires à l’établissement d’une relation de confiance.

3.4.

LIMITES DE LENQUETE

La principale limite de notre enquête est la taille limitée de notre échantillon, les résultats pourront être considérés comme exploratoires. L’acceptabilité de l’enquête par les usagers n’a pas pu être évaluée.

Biais généraux En considérant les réponses des personnes ayant arrêté d’injecter depuis plusieurs années mais après 1995, nous avons considéré que les relations entre pharmaciens et usagers de drogue injecteurs autour de la délivrance de matériel d’injection n’avaient pas évolué de manière significative depuis 1995. Ceci n’est pas vérifié, il est possible que la mise sur le marché des TSO ait modifié ces relations. Les questionnaires ont été remplis à la fois à Paris et sa proche banlieue (au moins 41% des répondants) et en province où l’accès au matériel d’injection et aux dispositifs spécialisés est moins homogène et moins dense. Nous n’avions pas la possibilité de savoir si la personne interrogée avait accès à un dispositif spécialisé proposant du MI gratuit ou s’il dépendait du pharmacien pour l’acquisition de son matériel. Cette question pourrait être posée à l’avenir.

Biais spécifiques à chaque mode de recrutement :

Il ne nous a pas été possible d’effectuer un traitement statistique pour chaque mode de recrutement (internet, CAARUD, pharmacies), chacun possédant ses propres biais et spécificités. L’enquête a connu une forte participation sur internet et une participation plus limitée en CAARUD et en pharmacie. Celles-ci auraient pu être améliorées par un investissement en personnel plus important sur le terrain, ce qui n’a pas été possible. Les questionnaires papier ont été proposés par de nombreux professionnels aux

profils très différents (éducateurs spécialisés, pharmaciens, infirmiers

personnes interrogées par le professionnel est orienté et peut posséder une dimension affective importante, particulièrement en officine. Les pharmaciens ayant accepté de participer à l’enquête sont des pharmaciens sensibilisés à la RdR, ils sont pour la plupart dans une démarche d’écoute et de dialogue avec leurs patients usagers de drogue. Compte tenu des difficultés rencontrées pour faire participer les usagers à l’enquête au sein de la pharmacie, celle-ci a été proposée préférentiellement aux patients habitués avec qui l’équipe officinale a de bons contacts. On peut supposer que les usagers n’ayant pas de bons contacts avec l’équipe officinale ou

Le choix des

).

n’aimant pas aller en pharmacie ont davantage refusé de s’attarder dans l’officine pour répondre à l’enquête. En CAARUD, une partie des questionnaires a été remplie en milieu festif. Les résultats obtenus concernant le recours aux pharmacies pour l’acquisition du matériel d’injection sont assez différents de ceux observés en milieu urbain. Le faible nombre de questionnaires remplis en milieu festif (10) ne nous a pas permis de réaliser une étude comparative. Les questionnaires en ligne ont été remplis à l’initiative de la personne qui cherchait activement à donner son avis. Ces répondants ont accès à internet et fréquentent les sites de Techno plus ou d’ASUD, ce qui témoigne d’une recherche active d’informations fiables.

La délivrance du matériel d’injection est évidemment une action de prévention en soit, mais elle doit également être vue comme une porte d’accès à l’information et au soin. A la suite de nos observations, il apparaît comme fondamental de former les pharmaciens à la réduction des risques. L’uniformisation des pratiques des pharmaciens et l’amélioration de leurs compétences en matière de RdR pourraient permettre :

- d’améliorer les relations entre les pharmaciens et les usagers de drogue,

- d’améliorer l’accessibilité du MI en améliorant à la fois sa disponibilité et l’accueil des usagers dans les pharmacies,

- de limiter les phénomènes de concentration particulièrement dans les quartiers fortement exposés, - de rendre sa cohérence à l’action de prévention qu’est la délivrance du matériel d’injection,

- de modifier l’image du pharmacien et d’en faire un interlocuteur de proximité,

- d’améliorer l’information des usagers,

- de faciliter ainsi l’accès au soin des usagers le souhaitant et le pouvant.

TROISIEME PARTIE - MISE EN PERSPECTIVE :

L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS A L’OFFICINE

« Le pharmacien doit contribuer à l’information et à l’éducation du public en matière sanitaire et sociale. Il contribue notamment à la lutte contre la toxicomanie, les maladies sexuellement transmissibles et le dopage » Art R. 4235-2 du code de déontologie des pharmaciens

La diminution des pratiques à risques chez les usagers de drogue ne pouvant ou ne voulant pas cesser leurs pratiques d’injection passe par la mise à disposition de matériel stérile en des endroits divers et variés et par l’information précoce des usagers quant aux risques associés à leurs pratiques et aux moyens de s’en protéger (Se référer à la partie I- Problématique). Le pharmacien occupe une position qui lui permet de participer à l’accomplissement de ces deux conditions, la délivrance du matériel d’injection est facile à réaliser et la majorité des pharmaciens s’y emploie, l’éducation pour la santé nécessite une réflexion plus poussée quant à sa mise en œuvre. Nous n’aborderons pas le contenu du message qui peut être délivré aux usagers par les pharmaciens et leurs équipes mais proposerons quelques pistes pour explorer le « comment ». Le référentiel national de réduction des risques en direction des usagers de drogue précise le contenu de l’information qu’il est possible de diffuser auprès des populations cibles [ANNEXE 5]. Lors de la délivrance de matériel d’injection à l’officine, les informations pouvant être délivrées sont diverses (usage unique du matériel, vaccination, dépistage, traitement, lavage des mains, élimination du matériel souillé, etc.), elles restent cependant assez généralistes et il est difficile d’adapter précisément le message aux pratiques de chaque usager comme peuvent le faire les intervenants des CAARUD. En effet, d’une part, le pharmacien n’est pas un professionnel de l’injection contrairement aux infirmiers, d’autre part, l’officine, lieu public, se prête assez mal à une discussion détaillée des pratiques de l’usager.

1.

L’EDUCATION POUR LA SANTE EN QUESTION

L’éducation pour la santé est une notion qui s’inscrit dans la politique de promotion de la santé issue de la charte d’Ottawa datant de 1986 et ainsi définie:

« La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer» [70]. Elle place les actions de santé dans une perspective de participation et de responsabilisation de l'individu. Elle implique ainsi une redistribution des responsabilités depuis les professionnels de la santé vers les individus que l'on doit informer afin qu'ils puissent exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé. Cette analyse oriente toute la démarche d'éducation pour la santé qui ne doit plus être une injonction venant d'un professionnel mais qui doit informer et donner à chacun les outils pour la décision, en proposant des alternatives qui soient acceptables et agréables pour l’individu [71]. L’éducation pour la santé ne doit pas être confondue avec l’éducation thérapeutique qui s’adresse plutôt à des personnes présentant des pathologies chroniques [72]. A l’officine, elle a généralement lieu au comptoir et se déroule le plus souvent à l’occasion de la délivrance d’un produit. La mise en œuvre d’une éducation pour la santé auprès des UD à l’officine est susceptible de toucher la quasi-totalité des UDI, et particulièrement ceux qui ne sont pas en contact avec une structure spécialisée, et ce de manière précoce. Le pharmacien est depuis des décennies impliqué dans l’éducation pour la santé auprès de ses patients, il sait utiliser les différents supports et outils qui sont à sa disposition afin de mener une démarche d’éducation pour la santé (brochures, affiches, plaquettes, jetons, Stérifilt ® ,etc.). Cependant, l’éducation pour la santé auprès des UDI est plus difficile à mettre en œuvre en raison des freins préexistants dans la relation pharmacien-usager, que nous avons évoqués. Nous allons maintenant proposer quelques pistes de réflexion quant à la réalisation d’une telle entreprise.

2.

QUELLES RELATIONS POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?

La mise en œuvre de l’éducation pour la santé auprès des UDI nécessite une relation de confiance entre le pharmacien et l’usager. Cette relation est facilitée par un contact fréquent et peut demander du temps. Le dialogue n’est pas du seul fait de la volonté du pharmacien, une partie des usagers ne souhaitant pas discuter lors de l’achat du MI. Ainsi imposer une information de prime abord risque de briser l’anonymat recherché par une partie des usagers ou de surprendre un usager alors qu’il est mal à l’aise et qu’il souhaite être servi le plus rapidement possible. De plus, cette information risque de n’avoir qu’un impact limité puisqu‘elle n’est ni attendue, ni discutée. En revanche, l’usager doit comprendre que le pharmacien ne le juge pas et qu’il est disponible et compétent pour le conseiller en cas de besoin. Le pharmacien peut proposer

des jetons si un automate est à proximité, des Stérifilt ® ou des brochures, il peut également proposer la mise à disposition et la récupération d’un container pour l’élimination du MI

souillé

Une campagne d'affichage a été lancée cet été à la demande de la Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et les Toxicomanies (MILDT), en partenariat avec la Direction Générale de la Santé (DGS), le Conseil national de l'ordre des pharmaciens et l'Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES), visant à faciliter le dialogue sur les dangers des drogues. Elle a également pour objectif de « permettre au grand public d'identifier les pharmaciens et leurs équipes comme des ressources en matière d'information et de prévention des consommations de tabac, d'alcool et de drogues illicites » [73].

Autant de mains tendues vers le dialogue.

3.

QUELLES COMPETENCES POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?

La réalisation de l’éducation pour la santé auprès des UDI nécessite une connaissance des drogues, des usages et pratiques, des risques, des outils de prévention, du réseau, etc. L’académie nationale de pharmacie dans son rapport de janvier 2009 déplorait le manque de formations en addictologie et les qualifiaient de non adaptées [74]. La conséquence, nous l’avons vu, réside dans la grande variabilité des pratiques des pharmaciens ce qui a une influence directe sur l’accessibilité du matériel d’injection ainsi que sur l’image qu’ont les usagers des pharmaciens. La priorité demeure donc dans la mise en place de programmes de formation à la fois dans le cadre des formations initiale et continue. L'une des actions du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 de la MILDT concerne l'amélioration des connaissances des pharmaciens et de leurs équipes dans le domaine de la prévention individuelle ciblée de la prise en charge des personnes entrant dans des consommations à risques [42]. De nombreuses actions ont été menées, comme par exemple la création des postes de référents addiction au sein des différents conseils régionaux de l’ordre des pharmaciens, pour favoriser et faciliter l’investissement des pharmaciens dans la prise en charge des patients usagers de drogue.

3.1. FORMATION INITIALE

La plupart des pharmaciens n’ont pas bénéficié d’une formation spécifique sur la question des addictions au cours de leurs études. La faculté de pharmacie de Paris XI était jusqu’en 2009 la seule faculté à proposer cette formation, intitulée :

« Pharmacodépendances, dépendances, addictions et toxicomanies ». Depuis l’année dernière, des référents addictions ont été désignés dans la plupart des facultés. Des formations ont été mises en place en addictologie sous l’impulsion du plan de la MILDT. Concernant la formation initiale, la MILDT propose la création d’un module obligatoire d’addictologie dans la première année du premier cycle universitaire des études médicales et paramédicales ainsi que l’intégration d’un module obligatoire d’initiation aux pratiques addictologiques dans le deuxième cycle des études de pharmacie (Fiche n° 4-2 [42]). Actuellement les formations proposées varient d’une faculté à l’autre du point de vue de leur programme et du nombre d’heures consacrées mais ces aspects tendront à être homogénéisés par la suite.

3.2.

FORMATION CONTINUE

Le plan MILDT propose également de « former les pharmaciens […] au repérage, au conseil minimal et à l’orientation des patients repérés » et pour cela d’ « instituer dans les dispositifs de formation continue des sessions sur les problématiques des drogues […] » (Fiche n°4-1 [42]). Dans ce cadre, le thème 5 des formations continues conventionnelles instaurées en 2010 est consacré aux addictions. Ainsi depuis le mois de juin, les premières formations continues proposant une mise à niveau des connaissances en matière de RdR ont été mises en place. Ce sont des sessions d’une journée proposées aux pharmaciens titulaires et à leurs adjoints. Elles sont prises en charge et indemnisées selon des conditions précisées par l’assurance maladie [75]. Lors de l’enquête effectuée par ASUD en 2005 auprès d’un échantillon de pharmacies parisiennes, 70% des pharmaciens déclaraient ressentir un besoin de former leur équipe sur des questions d’usage de drogue. La mise en place d’une formation continue serait donc attendue par une grande partie des pharmaciens d’officine [2]. Rappelons que les pharmaciens ont le devoir d'actualiser leurs connaissances (Art. R 4235-11 du CSP [1]). Jusqu’en 2010, les seules formations proposées aux pharmaciens exerçants étaient assurées par des associations et des structures spécialisées dans le champ de la RdR, ces formations n’appartiennent pas au dispositif de formation continue. Elles sont le plus souvent proposées dans le cadre de la mise en place d’une collaboration entre la structure ou l’association et la pharmacie (AIDES Toulouse, Ruptures…). Elles peuvent être l’occasion pour les associations d’évaluer l’activité des officines, les difficultés rencontrées, les connaissances des pharmaciens sur le réseau et le matériel d'injection. Elles se déroulent généralement au sein même de l’officine en présence de l’équipe officinale mais peuvent également prendre la forme de conférence ou de réunions- formations en soirée. Dans ce cas, l’adhésion des pharmaciens est plus difficile à obtenir et la totalité de l’équipe officinale n’est pas touchée [76]. Bien que l’impact de ces formations sur les pratiques officinales n’ait été que rarement évalué, des programmes comprenant des formations officinales ont démontré leur intérêt dans l’évolution des représentations et des perceptions qu’ont certains officinaux des UD et dans l’amélioration des rapports entre pharmaciens et usagers [18]. Le Réseau Ville Hôpital Toxicomanie (R.V.H.T.) Metz-Thionville par exemple s'est rendu dans chaque officine du département de la Moselle afin d'informer et d'impliquer plus en avant les pharmaciens dans une action de réduction des risques. Suite à cette formation, la disponibilité du matériel d’injection a augmenté dans l’ensemble du département [66].

4.

QUEL ESPACE POUR L’EDUCATION POUR LA SANTE AUPRES DES USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ?

L’éducation pour la santé a généralement lieu au comptoir de l’officine. Le respect du secret professionnel implique donc que l’espace officinal soit aménagé afin de pouvoir assurer, pour tous, la confidentialité de l’échange. Le problème de la confidentialité ne se pose évidemment pas qu’au sujet de l’injection de drogue, cependant il est ici particulièrement problématique en raison de la forte stigmatisation liée à cette pratique. L’Ordre des pharmaciens a rappelé la nécessité de confidentialité de l’espace officinal en janvier 2008 dans son livre blanc : [49] « L'accueil de la clientèle et la dispensation des médicaments s'effectuent dans les conditions de confidentialité que requiert le respect du secret professionnel. Ainsi, sont recommandés des comptoirs individuels, en nombre suffisant, […] ou tout autre moyen ou aménagement permettant d’assurer la dispensation à l’abri des tiers, sans pour autant recourir à des aménagements susceptibles de signaler tel ou tel patient aux yeux d’autres personnes ». Il est donc exclu que les patients ayant particulièrement besoin de cette confidentialité soient systématiquement invités à passer en arrière boutique ou sur un comptoir aménagé qui leur serait réservé, ce procédé étant par lui même stigmatisant. L’espace officinal n’est évidemment pas la seule variable impliquée dans la confidentialité d’une officine, l’attitude de l’équipe officinale est également déterminante. Le pharmacien ou le préparateur délivrant un produit se doivent d’être discrets afin de permettre le respect du secret professionnel qui leur est imposé (Article R4235-5 et 55 du CSP [1]). Enfin, le problème de la confidentialité ne se pose pas de la même manière en milieu rural et urbain. En effet, en milieu rural, la faible densité de population ne permet pas l’anonymat qui peut exister dans les grandes villes. De plus, les pharmacies sont peu nombreuses et l’accès au MI ne peut souvent se faire que par le biais du pharmacien. Le pharmacien en milieu rural doit être particulièrement vigilant aux conditions de confidentialité de son officine.

5.

LE TRAVAIL EN RESEAU POUR SOUTENIR LES PROFESSIONNELS

En 2003, seuls 6% des pharmaciens d’officine interrogés lors du baromètre santé déclaraient participer à un réseau de toxicomanie [62]. Les pharmaciens sont souvent isolés dans leur exercice et cet isolement peut être un frein à leur participation à la politique de réduction des risques [2]. La collaboration locale du pharmacien avec des confrères, des médecins, des associations ou des structures spécialisées dans la prise en charge des patients usagers de drogue pourra aider le pharmacien dans son exercice quotidien. De plus la participation des pharmaciens à la coopération entre professionnels de santé constitue une des nouvelles missions confiées par la loi HPST à la profession. Une collaboration efficace entre les différents acteurs peut permettre de diminuer la fréquence des situations problématiques (autour des traitements de substitution aux opiacés par exemple) et d’améliorer la prise en charge des patients usagers de drogue. Elle permet au pharmacien se trouvant dans une situation délicate de pouvoir se tourner vers des professionnels de la RdR qui pourront le conseiller et le soutenir. Certains réseaux organisés autour d’une structure phare bénéficient ainsi des compétences d’un médiateur, interlocuteur privilégié et connu, qui assure un suivi régulier des collaborateurs. La rencontre régulière des différents acteurs lors de réunions est bénéfique. Elle permet de confronter les expériences et de faciliter le dialogue entre les acteurs. Certains réseaux, comme le réseau Emergence à Paris, proposent des réunions-formations qui permettent à la fois de maintenir à jour les connaissances des professionnels et de les faire se rencontrer régulièrement. Il existe de nombreux exemples de travail en réseau, nous avons choisi d’en présenter deux.

La mise à disposition de jetons [56]

L’association Laboussole à Rouen propose l’installation d’automates distributeurs devant les officines de pharmacie. Elle prend en charge la maintenance et assure le soutien et la formation des équipes officinales par le biais d’un coordinateur. Le pharmacien assure la délivrance gratuite de jetons à chaque délivrance de Stéribox2 ® dans la pharmacie. Les usagers apprécient la présence à proximité de l’automate d’un professionnel capable de les écouter et de les conseiller en cas de besoin. Pour être efficace ce type de dispositif doit être généralisé, c'est-à-dire qu’il ne doit pas se réduire à quelques appareils. De cette manière, on permet un accès facilité et on diminue les risques de « concentration » des UDI autour d’un même lieu.

La participation à un PES en pharmacie

Les PES en pharmacie ont un bilan très positif. Les différentes expériences démontrent qu’un programme d’échange de seringues s’appuyant sur un réseau de pharmacies volontaires permet d’augmenter de manière importante le volume du matériel de prévention délivré sur le secteur tout en améliorant les relations entre les usagers et les pharmaciens [61]. Les usagers sont rassurés, ils connaissent la compétence de l’équipe officinale, ils sont certains de pouvoir trouver du matériel d’injection et d’être accueilli de la même manière que les autres clients. Ils se rendent plus facilement et plus souvent à la pharmacie et déclarent une moindre réutilisation du matériel [61]. Les PES en pharmacie améliorent donc l’accessibilité du matériel d’injection (accessibilité géographique, économique et psychologique) et génèrent des conditions favorables à la pratique de l’éducation pour la santé auprès des usagers injecteurs. De plus, ces programmes permettent d’améliorer l’élimination sans risque du matériel. Les taux de retour du matériel souillé des différentes expérimentations de PES officinaux se situent entre 60 et 100% selon les programmes [41, 65] ce qui montre que les usagers se sentent concernés et responsables de leurs déchets. Certaines associations notent une diminution des plaintes et des craintes de la part des services de la ville [63]. Le décret officialisant la collecte gratuite des DASRI (Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux) par les officines permettra peut-être de faciliter la récupération en officine du matériel d’injection souillé. Les pharmaciens participants se déclarent dans la majorité des cas satisfaits [52, 65]. Les relations avec les usagers sont bonnes et ne troublent pas l’activité de l’officine. Ils ne sont plus isolés, le travail en réseau leur permettant de répondre aux demandes de leurs patients et de les orienter rapidement en cas de besoin.

CONCLUSION L’enquête « usagers de drogue injecteurs et pharmaciens, l’acquisition de matériel d’injection en pharmacie » nous a permis de confirmer la place primordiale du pharmacien d’officine dans l’accessibilité du matériel d’injection pour tous les usagers et tout au long de leur parcours. Cette position confère à la profession la possibilité de jouer un rôle important dans l’orientation et dans l’information précoce des usagers de drogue injecteurs. Cependant, nous avons pu remarquer les particularités de la relation liant le pharmacien et l’usager de drogue au moment de la délivrance du matériel d’injection. L’amélioration nécessaire de ces relations repose entre autre sur la confidentialité et sur la confiance réciproque. Dans ce cadre, la formation en réduction des risques de la totalité des pharmaciens prévue par le plan MILDT 2008-2011 semble essentielle pour qu’ils deviennent des interlocuteurs privilégiés pour les usagers. L’investissement des pharmaciens dans des réseaux « toxicomanie » leur permettrait d’assurer, le moment venu, une prise en charge plus efficace de leurs patients et de bénéficier d’un soutien dans leur démarche d’acteurs de santé publique. Cet investissement dans la prise en charge des patients usagers de drogue s’inscrit dans la logique des missions confiées aux pharmaciens par la loi HPST. La participation du plus grand nombre des pharmaciens est nécessaire, elle permettra de limiter les phénomènes de concentration qui peuvent être craints des pharmaciens. Elle permettra également d’améliorer la perception qu’ont les usagers injecteurs de la profession et ce faisant de diminuer le malaise associé à l’achat du matériel d’injection en pharmacie. Les actions menées par la MILDT pour former les pharmaciens et la mobilisation de la profession autour des nouvelles missions qui lui sont attribuées créent un contexte favorisant l’investissement des pharmaciens dans la problématique de la réduction des risques liés à l’usage de drogue. Cependant, cet investissement n’est que peu valorisé et l’intérêt financier qu’il présente pour l’officine est faible dans le cadre de la rémunération actuelle « à la boîte ». Compte tenu des difficultés économiques que rencontrent les officines s’impose à nouveau le débat de la rémunération à l’acte des officinaux.

ANNEXES

ANNEXE 1 :

Ventes de matériel d’injection et accès aux dispositifs spécialisés par département en 2009

ANNEXE 2 :

Lettre d’information destinée aux participants de l’enquête

ANNEXE 3 :

Questionnaire de l’enquête

ANNEXE 4 :

Résultats de l’enquête

ANNEXE 5 :

Extrait du décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant le code de la santé publique

ANNEXE 1 : VENTES DE MATERIEL D’INJECTION ET ACCES AUX DISPOSITIFS SPECIALISES PAR DEPARTEMENT EN 2009

1/0 12/16 2/3 4/16 2/2 1/3 1/0 5/1 2/5 2/2 6/0 0/0 1/3 2/0 1/2
1/0
12/16
2/3
4/16
2/2
1/3
1/0
5/1
2/5
2/2
6/0
0/0
1/3
2/0
1/2
4/2
2/1
1/0
1/2
1/0
1/2
1/0
2/0
3/1
1/1
3/2
1/1
4/0
0/0
1/0
3/3
1/3
4/1
1/0
1/2
3/0
2/0
0/0
1/0
2/0
1/0
1/1
2/1
1/0
1/0
2/0
0/0
1/0
0/0
2/1
1/0
1/0
2/2
2/0
6/3
1/0
0/0
2/0
1/1
2/0
1/0
3/3
1/1
1/0
1/2
1/0
0/0
1/0
2/2
1/1
2/3
1/2
2/2
4/4
10/2
2/0
1/0
3/1
7/12
2/5
3/4
4/2
2/0
2/1
1/0
0/0
1/0

11/34

 

1/6

 

4/16

1/1

2/9

3/30

Ile de France

2/2 2/10
2/2
2/10

Nombre de stéribox vendues en officine sur le département en 2009 (source Siamois GERS InVS [59])

Plus de 50 000 Entre 20 000 et 50 000 Entre 10 000 et 20 000 Entre 5 000
Entre 20 000 et 50 000 Plus de 50 000 Entre 10 000 et 20 000 Entre 5 000 et 10 000
Entre 10 000 et 20 000 Plus de 50 000 Entre 20 000 et 50 000 Entre 5 000 et 10 000
Entre 5 000 et 10 000 Plus de 50 000 Entre 20 000 et 50 000 Entre 10 000 et 20 000
Moins de 5 000Plus de 50 000 Entre 20 000 et 50 000 Entre 10 000 et 20 000

Nombre de dispositifs spécialisés dans la mise à disposition du matériel d’injection ( Source Association SAFE, ASUD [60])

Nombre de PES / Nombre d’automatesdu matériel d’injection ( Source Association SAFE, ASUD [60]) Présence d’un réseau de PES en pharmacie

( Source Association SAFE, ASUD [60]) Nombre de PES / Nombre d’automates Présence d’un réseau de

Présence d’un réseau de PES en pharmacieà disposition du matériel d’injection ( Source Association SAFE, ASUD [60]) Nombre de PES / Nombre

ANNEXE 2 : LETTRE D’INFORMATION DESTINEE AUX PARTICIPANTS DE L’ENQUETE

Bonjour,

Je suis actuellement en année de thèse d’exercice en pharmacie.

C’est dans ce cadre que j’effectue une enquête auprès des usagers de drogue injecteurs et

des usagers ou ex-usagers ayant eu une pratique d’injection.

Cette enquête a pour sujet les relations entre les usagers de drogue injecteurs et les

pharmaciens lors de l’achat de matériel d’injection.

Qui est concerné ?

Votre expérience m’intéresse si vous êtes ou si vous avez été usager de drogue par

voie intraveineuse.

Modalités de l’enquête :

Cette enquête est anonyme et courte.

Le questionnaire sera rempli par vous-même, vous le déposerez dans une urne prévue à cet

effet.

Pour une raison de simplicité les questions sont fermées (questions à choix multiples) mais

n’hésitez pas à préciser vos réponses !

Je vous remercie de veiller à ne remplir qu’un seul questionnaire, l’enquête étant

disponible dans différents lieux.

Merci beaucoup pour votre participation !

Tiphaine Canonne

L’enquête est également disponible sur le site de technoplus : www.technoplus.org

ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE DE L’ENQUETE

USAGERS DE DROGUE INJECTEURS ET PHARMACIENS :

L’ACQUISITION DE MATERIEL D’INJECTION EN PHARMACIE.

Cadre de l’enquête : Cette enquête comporte 4 pages en recto-verso. Date : Sexe M
Cadre de l’enquête :
Cette enquête comporte 4 pages en recto-verso.
Date :
Sexe
M
F
Date de
/_
_/ 19
Vous êtes

injecteur/injectriceDate : Sexe M F Date de /_ _/ 19 Vous êtes ex-injecteur/ex-injectrice A quand remonte

ex-injecteur/ex-injectrice A quand remonte votre dernière injection :M F Date de /_ _/ 19 Vous êtes injecteur/injectrice Fréquence de la pratique d’injection :

Fréquence de la pratique d’injection :

Quotidienne ou pluriquotidienneinjection : Fréquence de la pratique d’injection : Répétée (Une ou plusieurs fois par semaine) Régulière

Répétée (Une ou plusieurs fois par semaine)la pratique d’injection : Quotidienne ou pluriquotidienne Régulière (Une ou plusieurs fois par mois) Occasionnelle

Régulière (Une ou plusieurs fois par mois)Répétée (Une ou plusieurs fois par semaine) Occasionnelle (moins d’une fois par mois ou quelques fois

Occasionnelle (moins d’une fois par mois ou quelques fois dans l’année)par semaine) Régulière (Une ou plusieurs fois par mois) Fréquentez-vous ou avez-vous déjà fréquenté une

Fréquentez-vous ou avez-vous déjà fréquenté une structure spécialisée (Programme d’Echange de Seringue, boutique)?

spécialisée (Programme d’Echange de Seringue, boutique)? OUI NON Si oui, à quel âge êtes-vous entré(e) en

OUI

(Programme d’Echange de Seringue, boutique)? OUI NON Si oui, à quel âge êtes-vous entré(e) en contact

NON

Si oui, à quel âge êtes-vous entré(e) en contact avec eux ? ans

1- PROVENANCE DU MATERIEL LORS DE L’INITIATION A L’INJECTION:

1)

Quel âge aviez-vous lors de votre première injection de drogue? ans

2)

Etiez-vous seul(e) ou accompagné(e) ? Par qui ?

Réponses multiples possibles

Seul(e)ou accompagné(e) ? Par qui ? Réponses multiples possibles Accompagné(e) d’un non injecteur s’initiant également

Accompagné(e) d’un non injecteur s’initiant également? Par qui ? Réponses multiples possibles Seul(e) Accompagné(e) d’un injecteur accompagnateur / initiateur

Accompagné(e) d’un injecteur accompagnateur / initiateurAccompagné(e) d’un non injecteur s’initiant également Autre, précisez : 3) Qui a apporté le matériel pour

Autre, précisez :Accompagné(e) d’un injecteur accompagnateur / initiateur 3) Qui a apporté le matériel pour votre première

3)

Qui a apporté le matériel pour votre première injection :

MoiQui a apporté le matériel pour votre première injection : La personne qui s’initiait avec moi

La personne qui s’initiait avec moia apporté le matériel pour votre première injection : Moi L’initiateur Je ne sais pas Autre,

L’initiateurinjection : Moi La personne qui s’initiait avec moi Je ne sais pas Autre, précisez :

Je ne sais pas: Moi La personne qui s’initiait avec moi L’initiateur Autre, précisez : 4) D’où venait ce

Autre, précisez :injection : Moi La personne qui s’initiait avec moi L’initiateur Je ne sais pas 4) D’où

4)

D’où venait ce matériel :

PharmacieAutre, précisez : 4) D’où venait ce matériel : Programme d’échange de seringue Distributeur Emprunt

Programme d’échange de seringue: 4) D’où venait ce matériel : Pharmacie Distributeur Emprunt Réutilisation du matériel de

Distributeurce matériel : Pharmacie Programme d’échange de seringue Emprunt Réutilisation du matériel de l’initiateur

Emprunt: Pharmacie Programme d’échange de seringue Distributeur Réutilisation du matériel de l’initiateur Association

Réutilisation du matériel de l’initiateurProgramme d’échange de seringue Distributeur Emprunt Association présente en milieu festif Je ne sais pas Autre,

Association présente en milieu festifseringue Distributeur Emprunt Réutilisation du matériel de l’initiateur Je ne sais pas Autre, précisez : Remarques

Je ne sais pasRéutilisation du matériel de l’initiateur Association présente en milieu festif Autre, précisez : Remarques :

Autre, précisez :Emprunt Réutilisation du matériel de l’initiateur Association présente en milieu festif Je ne sais pas Remarques

Remarques :

2- PROVENANCE DU MATERIEL D’INJECTION PAR LA SUITE

5)

SI VOUS AVEZ DEJA FREQUENTE UNE STRUCTURE SPECIALISEE :

Avant que vous n’entriez en contact avec cette structure, d’où venait votre matériel ?

Réponses multiples conseillées !

Empruntvenait votre matériel ? Réponses multiples conseillées ! Pharmacie Distributeur Association présente en milieu

Pharmacievotre matériel ? Réponses multiples conseillées ! Emprunt Distributeur Association présente en milieu festif Autre,

Distributeur? Réponses multiples conseillées ! Emprunt Pharmacie Association présente en milieu festif Autre, précisez : 6)

Association présente en milieu festifmultiples conseillées ! Emprunt Pharmacie Distributeur Autre, précisez : 6) ACTUELLEMENT → VOUS ETES INJECTEUR

Autre, précisez :Distributeur Association présente en milieu festif 6) ACTUELLEMENT → VOUS ETES INJECTEUR / INJECTRICE : Vous

6) ACTUELLEMENT

VOUS ETES INJECTEUR / INJECTRICE :

Vous achetez votre matériel à la pharmacie :

VOUS N’ETES PLUS INJECTEUR / INJECTRICE :

A la fin de votre pratique d’injection, vous achetiez votre matériel à la pharmacie :

Toujoursvous achetiez votre matériel à la pharmacie : Souvent Rarement Jamais 3- RELATIONS AVEC LES PHARMACIENS

Souventvous achetiez votre matériel à la pharmacie : Toujours Rarement Jamais 3- RELATIONS AVEC LES PHARMACIENS

Rarementachetiez votre matériel à la pharmacie : Toujours Souvent Jamais 3- RELATIONS AVEC LES PHARMACIENS LORS

Jamaisvotre matériel à la pharmacie : Toujours Souvent Rarement 3- RELATIONS AVEC LES PHARMACIENS LORS DE

3- RELATIONS AVEC LES PHARMACIENS LORS DE L’ACHAT DE MATERIEL

Si vous n‘êtes plus injecteur/injectrice, les questions suivantes se rapportent à la fin de votre pratique d’injection

Lorsque vous achetez votre matériel d’injection en pharmacie :

7)

Allez-vous dans la même pharmacie :

Toujours7) Allez-vous dans la même pharmacie : Souvent Rarement Jamais 8) Pour vous, le passage à

Souvent7) Allez-vous dans la même pharmacie : Toujours Rarement Jamais 8) Pour vous, le passage à

Rarement7) Allez-vous dans la même pharmacie : Toujours Souvent Jamais 8) Pour vous, le passage à

Jamaisdans la même pharmacie : Toujours Souvent Rarement 8) Pour vous, le passage à la pharmacie

8)

Pour vous, le passage à la pharmacie est en général :

L’occasion de discuter avec un professionnel de santé8) Pour vous, le passage à la pharmacie est en général : Une modalité Une épreuve

Une modalitéest en général : L’occasion de discuter avec un professionnel de santé Une épreuve Autre :

Une épreuveest en général : L’occasion de discuter avec un professionnel de santé Une modalité Autre :

Autre :en général : L’occasion de discuter avec un professionnel de santé Une modalité Une épreuve Précisez

Précisez :

Remarques :

9)

Qu’est-ce que vous appréciez dans le fait d’aller chercher votre matériel d’injection à la pharmacie ? (Par rapport à un Programme d’échange de seringue ou à un distributeur)

Réponses multiples conseillées !

Ce n’est pas loinou à un distributeur) Réponses multiples conseillées ! Je peux trouver des pharmacies partout où je

Je peux trouver des pharmacies partout où je vaisRéponses multiples conseillées ! Ce n’est pas loin Les pharmacies ont de larges plages horaires Le

Les pharmacies ont de larges plages horairespas loin Je peux trouver des pharmacies partout où je vais Le pharmacien est un professionnel

Le pharmacien est un professionnel de santé auprès duquel je peux m’informeroù je vais Les pharmacies ont de larges plages horaires La pharmacie est un lieu non

La pharmacie est un lieu non stigmatisant car non spécialisé en toxicomanieprofessionnel de santé auprès duquel je peux m’informer Je peux acheter autre chose en même temps

Je peux acheter autre chose en même tempsun lieu non stigmatisant car non spécialisé en toxicomanie Autre : Précisez : 10) Qu’est-ce que

Autre :en toxicomanie Je peux acheter autre chose en même temps Précisez : 10) Qu’est-ce que vous

Précisez :

10) Qu’est-ce que vous n’appréciez pas dans le fait d’aller chercher votre matériel d’injection à la pharmacie ? (Par rapport à un Programme d’échange de seringue ou à un distributeur)

Réponses multiples conseillées !

Le kit d’injection est payantou à un distributeur) Réponses multiples conseillées ! Ca manque de confidentialité Le pharmacien me regarde

Ca manque de confidentialitémultiples conseillées ! Le kit d’injection est payant Le pharmacien me regarde mal Le pharmacien me

Le pharmacien me regarde malkit d’injection est payant Ca manque de confidentialité Le pharmacien me fait la morale Je n’apprécie

Le pharmacien me fait la moraleCa manque de confidentialité Le pharmacien me regarde mal Je n’apprécie pas la présence des autres

Je n’apprécie pas la présence des autres clients : il faut faire la queueLe pharmacien me regarde mal Le pharmacien me fait la morale Je n’apprécie pas la présence

Je n’apprécie pas la présence des autres clients : ils me mettent mal à l’aisepas la présence des autres clients : il faut faire la queue Je n’aime pas l’ambiance

Je n’aime pas l’ambiance des pharmaciesJe n’apprécie pas la présence des autres clients : ils me mettent mal à l’aise Autre

Autre :des autres clients : ils me mettent mal à l’aise Je n’aime pas l’ambiance des pharmacies

Précisez :

Remarques :

11) Qu’attendez-vous du pharmacien quand vous allez chercher du matériel d’injection dans sa pharmacie ?

Réponses multiples conseillées !

Qu’il me le délivredans sa pharmacie ? Réponses multiples conseillées ! Qu’il m’accueille de la même manière que les

Qu’il m’accueille de la même manière que les autres clients? Réponses multiples conseillées ! Qu’il me le délivre Qu’il sache me conseiller si j’ai des

Qu’il sache me conseiller si j’ai des questionsm’accueille de la même manière que les autres clients Qu’il s’intéresse à ma santé Qu’il me

Qu’il s’intéresse à ma santéclients Qu’il sache me conseiller si j’ai des questions Qu’il me présente les nouveaux outils de

Qu’il me présente les nouveaux outils de réduction des risquessi j’ai des questions Qu’il s’intéresse à ma santé Qu’il récupère mon matériel usagé Autre :

Qu’il récupère mon matériel usagéme présente les nouveaux outils de réduction des risques Autre : Précisez : 12) Vous arrive-t-il

Autre :des risques Qu’il récupère mon matériel usagé Précisez : 12) Vous arrive-t-il de discuter de votre

Précisez :

12) Vous arrive-t-il de discuter de votre santé avec un pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection ?

Toujoursun pharmacien lors de l’achat de matériel d’injection ? Souvent Rarement Jamais Remarques : Merci beaucoup

Souventlors de l’achat de matériel d’injection ? Toujours Rarement Jamais Remarques : Merci beaucoup pour votre

Rarementde l’achat de matériel d’injection ? Toujours Souvent Jamais Remarques : Merci beaucoup pour votre participation

Jamaisde l’achat de matériel d’injection ? Toujours Souvent Rarement Remarques : Merci beaucoup pour votre participation

Remarques :

Merci beaucoup pour votre participation !

ANNEXE 4 : RESULTATS DE L’ENQUETE

Tableau 1 : Inclusion

Effectifs

Pourcentage

valide

Données

valides

Internet

60

58,8

Pharmacies

18

17,7

CAARUD

24

23,5

Total

102

100,0

Données

Non exploitables

10

manquantes Données totales

112

Tableau 2 : Sexe des participants

 

Effectifs

 
 

Homme

75

Données

Femme

26

valides

Total

101

Données manquantes

1

Données totales

102

Tableau 3 : Cohorte d’âge

 
 

Age

Effectifs

Pourcentage

valide

 

16-20

6

5,9

21-25

16

15,7

26-30

19

18,6

Données

31-35

15

14,7

valides

36-40

17

16,7

41-45

17

16,7

>45

12

11,8

Total

102

100,0

Données manquantes

0

 

Données totales

102

Tableau 4 : Statut vis-à-vis de l’injection

 

Effectifs

Pourcentages valides

 

Ancien injecteur

36

35,3

Données valides

Injecteur

66

64,7

Total

102

100,0

Données manquantes

0

 

Données totales

102

Tableau 5 : Parmi les anciens injecteurs, à quand remonte la dernière injection ?

 

Effectifs

Pourcentages valides

 

Quelques semaines

6

20,0

Quelques mois

4

13,3

Données

Plus d'un an

6

20,0

valides

Plusieurs années

14

46,7

 

Total

30

100,0

Données manquantes

6

 

Données totales

36

Tableau 6: Fréquence de la pratique d’injection

 

Effectifs

Pourcentages valides

 

Quotidienne ou

   

pluriquotidienne

46

46,0

Répétée (une ou plusieurs fois par semaine)

26

26,0

Données

Régulière (une ou plusieurs fois par mois)

18

18,0

valides

Occasionnelle (moins d’une fois par mois ou quelques fois dans l’année)

10

10,0

Total

100

100,0

 

Données manquantes

2

 
 

Données totales

102

Tableau 7 : Fréquentez-vous ou avez-vous déjà fréquenté une structure spécialisée (PES, boutique) ?

Effectifs

Pourcentages valides

Données

valides

Oui

80

78,4

Non

22

21,6

Total

102

100,0

Données manquantes

0

Données totales

102

Tableau 8 : Laps de temps calculé entre l’initiation à l’injection et le contact avec une structure spécialisée Laps = (âge lors du premier contact avec une structure- âge lors de l’initiation)

 

Contact avec une structure spécialisée par rapport à l’initiation

Effectifs

Pourcentage

valide

 

Avant l'initiation

5

10,4

La même année ou l'année suivant l'initiation

26

54,2

Données

     

valides

2-4 ans après l'initiation

13

27,1

5 ans ou plus après l'initiation

4

8,3

Total

48

100,0

 

Données manquantes

1

 
 

Données totales

49

1. PROVENANCE DU MATERIEL DINJECTION LORS DE LINITIATION A LINJECTION.

Tableau 9 : Répartition des effectifs en fonction de l’année d’initiation

 

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

Année

9

9

9

9

9

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

d'initiation

9

9

9

9

9

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5

6

7

8

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Effectifs

5

2

1

9

0

3

4

5

4

6

5

4

7

5

1

Tableau 10 : Quel âge aviez-vous lors de votre première injection de drogue?

 

Effectifs

Pourcentage

Pourcentage

valide

cumulé

 

13-15

7

11,5

11,5

16-18

15

24,6

36,1

19-21

14

23,0

59,0

Données

valides

22-24

11

18,0

77,0

25-27

7

11,5

88,5

 

>28

7

11,5

100,0