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GUA DE MANEJO DE LA EPISIOTOMA Y DE EPISIORRAFA

1. Justificacin Con la presente gua se busca unificar criterios clnicos en lo referente a la realizacin o no de una episiotoma cuando nos enfrentamos a la atencin de una paciente obsttrica en el Centro Mdico Crecer Ltda. Si bien en la literatura se encuentra actualmente gran controversia en cuanto a la realizacin del procedimiento y de sus ventajas, en nuestra institucin la episiotoma se realiza para ampliar el canal vaginal, evitar que se produzcan desgarros perineales y acortar el expulsivo. 2. Definicin La episiotoma es la incisin quirrgica que se realiza en el rea perineal comprendida entre la vagina y el ano, en una paciente embarazada que se encuentra en expulsivo. Es el procedimiento quirrgico realizado con mayor frecuencia por los obstetras Objetivos Disminuir el riesgo de desgarros perineales grados III y IV Disminuir la relajacin posterior del piso plvico: cistocele, rectocele e incontinencia urinaria de esfuerzo. Acortar el expulsivo y por consiguiente disminuir la asfixia intraparto. Disminuir la hemorragia intraventricular en fetos prematuros Facilitar la expulsin de los hombros en caso de distocia Disminuir los desgarros del perin anterior Facilitar la reparacin, ya que es ms sencillo corregir tcnicamente una episiotoma que un desgarro espontneo. Riesgos - Comparndola con el desgarro espontneo o con un perin intacto- Mayor prdida sangunea - Mayor probabilidad de desgarro perineal grado III y IV con gran morbilidad asociada: incontinencia de fecales y fstulas rectovaginales - Mayor dolor, edema, hematoma e infeccin - Peor cicatrizacin - Demora en la reiniciacin de la actividad sexual posparto Existe en la literatura bastante controversia acerca de la realizacin o no de una episiotoma. Hasta el momento no contamos con estudios de la suficiente calidad que logren demostrar los beneficios que se le han atribuido tradicionalmente a este procedimiento, exceptuando la prevencin de desgarros perineales anteriores, los cuales producen mnima morbilidad a la paciente. El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras no recomienda la episiotoma como parte rutinaria de la atencin del parto vaginal, sta se debe realizar de manera selectiva. Lo que es imperativo en la atencin del parto para evitar traumas y desgarros, es permitir la salida lenta de la cabeza fetal, de manera que el perin tenga suficiente tiempo para estirarse. Adems, se debe disminuir al mximo la utilizacin de frceps profilcticos que contribuyen ampliamente al dao de esta zona. La episiotoma de rutina puede aumentar los desgarros del esfnter anal y del recto. Si no se realiza episiotoma, la probabilidad de que se presente un desgarro del esfnter anal va de un 0% a un 6%, cuando se realiza la episiotoma mediolateral el riesgo puede aumentar hasta el 9% y si es mediana hasta un 23%.

4. Poblacin objeto Las indicaciones tradicionalmente mencionadas para el uso de la episotoma y las que adoptamos en el rea de Obstetricia y Ginecologa de la Clnica Cartagena del Mar, son: riesgo significativo de una laceracin perineal importante, parto instrumentado con frceps o extractor Vacuum, parto prematuro, distocia de hombros, parto en podlica, posiciones occpitoposteriores, parto gemelar, feto macrosmico y prolongacin del segundo estado del parto; sin embargo, hay gran controversia en la literatura al respecto. Cuando se toma la decisin de hacer la episiotoma hay que decidir adems que tipo de incisin usar y en que momento realizarla. Las episiotomas ms frecuentemente utilizadas son: mediana que es la que se hace en toda la lnea media del perin y mediolateral cuando se inicia en la lnea media, pero se profundiza por la parte lateral de la vagina tratando de evitar el esfnter. Las principales diferencias entre ambas son: Episiotoma mediana Episiotoma mediolateral Reparo quirrgico Fcil Ms difcil Cicatrizacin Mejor Peor Dolor posterior Mnimo Comn Resultados anatmicos Excelentes Ocasionalmente malos Prdida sangunea Menor Mayor Dispareunia Rara Ocasional Desgarros Comunes Poco comunes Segn esto la episiotoma mediana es preferible, excepto si s preve un posible desgarro perineal grado III o IV, y es la que se utiliza con mayor frecuencia en nuestro departamento. Los principales riesgos se presentan en pacientes nulparas, en expulsivos prolongados, presentaciones occpitoposteriores persistentes, o en caso de ser necesaria la utilizacin de frceps. En estos casos, y si el perin es corto, se prefiere la episitoma medio lateral. 5. Caractersticas de la atencin La episiotoma se debe realizar cuando con el pujo materno se alcance a visualizar la cabeza fetal separando los labios de la madre tres o cuatro cm. Si se realiza antes habr un sangrado excesivo, si se realiza demasiado tarde, la distensin del perin ser tal que se perder el efecto de proteccin de la relajacin del piso plvico tan controvertido actualmente; Otros sugieren que para lograr dicho efecto, la episiotoma debera realizarse antes que la cabeza fetal llegue al perin, medida que aumenta marcadamente la prdida sangunea materna, por lo cual no se recomienda hacerla tan prematuramente en nuestra institucin. Tcnica de la Episiotoma Se separan los labios con los dedos ndice y medio de la mano contraria a la que sostiene la tijera y se identifica el plano muscular. La punta de la tijera se introduce en la lnea media en la regin mucocutnea La orientacin de la tijera debe ser en forma oblicua en direccin al recto. En dicho punto se inicia el corte. La tijera toma un sentido horizontal alejndola del recto, y con movimiento de cierre y apertura de las ramas, se avanza lentamente hasta una profundidad que vara entre seis y nueve cm. Despus se retira la tijera, se realiza el corte de la mucosa vaginal, el tejido conectivo, la porcin muscular y aponeurtica, y por ltimo de la regin perineal. Para la reparacin de la incisin usualmente se espera el alumbramiento de la placenta. La tcnica debe ser anatmica y utilizar la mnima cantidad de suturas

necesaria. El material ms utilizado es el catgut cromado 00 000 con aguja atraumtica. Tcnica de la Episiorrafia Se comienza con una sutura continua para afrontar mucosa vaginal, submucosa y aponeurosis, hasta llegar al margen del anillo himeneal, se pasa la aguja por la base del himen para reconstruir la fosa navicular y se contina la sutura hasta la horquilla, aqu se anuda y se corta el material. Se colocan tres o cuatro puntos separados en fascia y msculos del perin incidido. Se termina la Episiorrafia con una sutura continua subdrmica o con puntos superficiales separados que unan simultneamente la fascia superficial y la piel. Una laceracin de IV grado se sutura de la siguiente manera: Puntos separados con distancia de ms o menos cinco mm en mucosa rectal sin pasar a la luz del recto, con poliglactina 000 - vicryl 000-. Sutura continua de la fascia endoplvica con poliglactina 000 Sutura con dos o tres puntos separados de las fibras del esfnter anal, con poliglactina 00 o catgut cromado 00. El resto de la Episiorrafia se contina con la tcnica ya descrita Las principales complicaciones de la episiotoma son: infeccin, hematoma, extensiones de III y IV grado, celulitis, dehiscencia, abscesos, incontinencia de flatos y de heces, fstulas rectovaginales, trastornos en la conduccin del nervio pudendo, fascitis necrotizante y muerte. El tiempo para reparar una dehiscencia es controvertido. Generalmente se opta por esperar varios meses - en promedio tres- para realizar el reparo; sin embargo, si la herida est limpia y libre de infeccin, se puede intentar el reparo primario una vez diagnosticado con una probabilidad de xito del 95%. Se deben ordenar analgsicos, ojal que contengan codena y hielo local para disminuir la tumefaccin y el dolor. Adems, algunos sugieren colocar una dosis de antibitico profilctico tipo cefalosporina de primera generacin, en caso de desgarros importantes. Sin embargo, en nuestra escuela no es rutinario el uso de profilaxis antibitica. En caso de infeccin instaurada, se debe iniciar tratamiento antibiticos que cubran grmenes gram negativos y anaerobios: - Gentamicina 3-5 mg/kg/da cada 24 horas IM o IV - Metronidazol 500 mg IV o VO cada 8 horas - Ampicilina-Sulbactam 1,5-3 g IV cada 6 horas - Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas De acuerdo con la evolucin clnica de la paciente se esperar que ajuste mnimo 48 horas con antibitico intrahospitalario, y si ha permanecido por ms de 24 horas afebril, podr ser dada de alta para manejo ambulatorio hasta ajustar 7-10 das de tratamiento, tiempo despus del cual la paciente debe ser citada para revisin.