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MANEJO Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las indicaciones absolutas para desembarazar en forma inmediata:

Madurez pulmonar. Trabajo de parto establecido Diagnstico de infeccin materna o fetal establecido. Pacientes inmunosuprimidas. Malformaciones fetales Sufrimiento fetal Sangrado del II o III trimestre del embarazo. Cultivo positivo en lquido amnitico. El manejo es dependiente de la edad gestacional y de la realizacin de un adecuado consentimiento informado, adems de las causas asociadas que hagan imperativo terminar el embarazo. Las pacientes deben ser hospitalizadas., confirmar edad gestacional en base a la historia clnica, examen fsico y ecografas previas, descartar corioamnionitis teniendo en cuenta criterios de Gibbs :temperatura y frecuencia cardiaca materna y frecuencia cardiaca fetal. Verificar bienestar fetal: solicitar monitoria fetal y perfil biofsico. Cuadro Hematico PCR Parcial de Orina. Registrar movimientos fetales. Adems se debe establecer la presentacin, el crecimiento y el peso fetal estimado. Descartar malformaciones fetales. Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar contracciones uterinas, borramiento y dilatacin cervical. MANEJO SEGN EDAD GESTACIONAL Gestaciones de 23 a 26 semanas: Terminacin del embarazo con induccin de parto vaginal, en casos seleccionados se puede contemplar otro manejo. son de muy mal pronstico perinatal. Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro medio la mortalidad perinatal est en cifras superiores al rango ya mencionado. Es el grupo de manejo individualizado, y como tal plantearse una junta de decisiones para abordar cada caso en particular. Aproximadamente 50% de las madres tendrn corioamnionitis, 50% parto por cesrea y 16% de los sobrevivientes tendr secuelas a largo plazo. No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolucin de estos embarazos. Gestaciones entre 27 y 34 semanas: Si hay indicaciones definitivas de terminar el embarazo, la induccin del parto o cesrea debe llevarse a cabo.

Se pueden realizar 2 tipos de manejo, el activo en el que se administran corticoides para maduracin pulmonar y antibiticos hasta 48 horas desde la primera dosis del corticoide y se termina el embarazo o el manejo expectante cuya condicin adicional es la no presencia de anhidramnios y la monitorizacin interdiaria del estado fetal y la ausencia de infeccin. Manejo expectante: Se debe firmar consentimiento informado Los principales riesgos son la infeccin ascendente, compresin de cordn por oligohidramnios, prolapso de cordn y abruptio de placenta. Pacientes con manejo expectante deben ser monitorizados para evidenciar infeccin materna (cuadro hemtico, PCR, monitoria sin stress, perfil biofsico, glucosa y coloracin de Gram del lquido amnitico), Perfil Biofisico 2 v a la semana para evaluacion de liquido amniotico. Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con intervalo de 24 horas o cuatro dosis de dexametasona 6 mg IM con intervalo de 12 horas. El momento para desembarazar depender de la presencia de posible infeccin amnitica, disminucin del bienestar fetal,anhidramnios( ILA menor de 3) o cuando haya suficientes condiciones en las cuales se considere se ha logrado maduracin pulmonar fetal. Antibioticoterapia: el tratamiento antibitico despus de la ruptura prematura de membranas pretrmino esta asociado primero con prolongacin del periodo de latencia y del momento del parto lo cual permitira completar el esquema de maduracin pulmonar y segundo con una reduccin en la morbilidad neonatal (infeccin neonatal, uso de surfactante, oxigeno terapia y anormalidades en ultrasonido cerebral) pero no en la mortalidad perinatal. Adems reduce la morbilidad materna. Estos datos apoyan el uso rutinario de antibiticos en la RPM pretrmino Ampicilina (1 g IV c/ 6h) ms eritromicina (500 mg VO c / 6h) hasta el parto Gestaciones mayores de 34 semanas: Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes posible. Tiene pocas ventajas mantener Una gestacin con manejo conservador cuando el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar. El punto de discusin es la va del parto: si el crvix es favorable la induccin debe hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesrea es mucho mayor. En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24 horas. La mayora de los autores recomienda que debe iniciarse el antibitico una vez superadas las 12 horas de perodo de latencia. El antibitico de eleccin es la Ampicilina a dosis de 1 gr cada 6 horas IV durante las primeras 24 horas de tratamiento y luego continuar con Ampicilina o Amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 das FLUJOGRAMA

Sospecha Ruptura Prematura de Membranas

Especuloscopia

No amniorrea

Prueba de helecho pH Ecografa Amnioinfusin

AMNIORREA

Edad Gestacional

Menor 26 sem

27 a 34 sem

Mayor 34 sem

Induccin parto

Menor de 26 o mayor de 34 semanas si RPM mayor de 12 hr Ampicilina 1 g C/6 hr CH, PCR, curva trmica

Trabajo de parto, infeccin, malformaciones fetales, SFA, Hemorragia, inmunosupresin


NO

Parto o cesrea

SI

Betametasona 12 mg c/24 hr 2 dosis Ampicilina 1 g c/6 hr y eritromicina 500 mg c/6 hr CH, PCR, Ecografa, Perfil biofsico, curva temperatura, restriccin TV

DESEMBARAZAR Si hay infeccin Clindamicina 600 mg c/6 hr y Gentamicina 240 mg/da

Si hay infeccin, SFA, anhidramnios Observar hasta que inicie trabajo de parto espontneo o hasta las 35 semanas

ESTUDIOS TEST DEL PH VAGINAL

FUNDAMENTOS La acidez del medio vaginal se neutraliza por la presencia del lquido amnitico. Se mide con una cinta para Ph a nivel del lquido vaginal (Papel de Nitracina cinta con marcador de Ph de rojo de metilo azul de bromotimol). Ph 5 6 = membranas ntegras. Ph 6,5 7,5 = membranas rotas.

FALSOS NEGATIVOS Escasa cantidad de lquido amnitico. Infeccin vaginal (acidifica Ph).

FALSOS POSITIVOS Presencia de sustancias alcalinas: Sangre, semen, moco cervical, orina, jabn.

PUEBA DE CRISTALIZACIN

TEST DE NARANJA

LA El lquido amnitico cristaliza en hoja de helecho al microscopio. Extraccin de lquido vaginal con pipeta estril, colocando en portaobjeto, dejar desecar y analizar al microscopio CLULAS La presencia de clulas de descamacin de la piel fetal y/o unto sebceo se tie de color naranja con el azul de Nilo. Extraccin de lquido vaginal con pipeta estril, colocando en portaobjeto, se aplica el colorante y se analiza al microscopio, si se objetivan clulas naranja y/o acmulos de color naranja indica membranas rotas

Elementos que dificultan Elementos que cristalizan visualizacin: sangre, en forma similar: meconio, infeccin vaginal Orina, moco cervical.

No presencia de clulas Contaminacin de la naranja en embarazos muestra con lpidos menores de 32 semanas. provenientes de glndulas sebceas de la vecindad