Historia clnica peditrica

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Luna Carolina Crdenas Llnez. Edad: 2 aos 7 meses Sexo: femenino Fecha de nacimiento: 20 junio 2012 Domicilio:Cuautitlan Izaclli Bosques de la Hacienda; Estado de Mxico Lugar de origen: Estado de Mxico Religin: cristiana Fecha de elaboracin: 21 de enero 20124 Persona responsable del paciente: Juan Antonio Crdenas (padre) Tipo de interrogatorio: indirecto ( realizado a persona responsable) Nmero de cama: 223 Elabor: Vega Ramirez Elsy Y
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre:27 aos de edad, escolaridad: secundaria; ocupacin: empleado ; toxicomanas: bebe social tabaquismo ocacional ; estado de salud: sano. Madre:41 aos de edad; escolaridad: carrera tcnica; ocupacin: ama de casa ; toxicomanas: negadas ; estado civil: casada; estado de salud: sano. 2 hermanos: varn de 22 aos sano; Femenino de 20 aos sana. Abuelo paterno: vive, sufre hipertensin arterial sistmica (HAS); Abuela materna : vive, aparentemente diabetes mellitus; Abuelo materno: vive sufre DM; Abuela materna sufre DM. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita en departamento propio de una sola planta, el techo esta hecho de loza y. Las paredes son con aplanado rustico y con pintura de aceite. El departamento tiene buena ventilacin ello, por 5 ventanas grandes. Cuenta con 2 recamaras una cosina, un comedor, una sala y un bao. El piso es de cemento. Zoonosis positiva con 2 perros. Limpieza del hogar diario. El departamento cuenta con todos los servicios. No almacenan agua. El bao de la paciente se realiza cada tercer da con jabn nuetro y diversos shampoos de agua tibia, cambio de ropa interior y exterior diario. Antecedentes prenatales: Embarazo a los 39 aos. Control prenatal durante todo el embarazo con 9 visitas al medico. Donde en las ltimas informan circular de cordn por lo que es intereumpido a las 36 semanas. Se pone la vacuna de ttanos , desconoce la fecha.

Antecedentes perinatales Producto de Gesta 3; donde la madre cuenta con parto 2; aborto 0; Cesrea 1. Producto de 36 SDG, paridad por cesrea por circular de cordn; el cual nace llora y respira con Apgar de 8-9. . Pes 2. 350 kg Antecedentes posnatales

Alimentacin a base de seno materno y leche NAN 1 a peticin hasta los 6 meses de vida extrauterina. Comienza ablactacin a los 6 meses con papilla de verduras , frutas y pollo a los 8 meses carne de res cerdo y pescado, al ao ingiere todos los alimentos. DESARROLLO PSICOMOTOR. Reflejo de succin y deglucin hasta los 3 meses de edad. sigue objetos con la mirada, 4 meses sustentacin de la cabeza, 6 meses sedentacion, bipedestacin al ao, no deambulacin al ao , sonrisa social a los 5 meses, pinza gruesa y fina a los 2 aos, Denticin: el padre refiere no acordarse del desarrollo de la denticin. Inmunizaciones: todas las requeridas para la edad ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Niega alergias, traumatismos, quirrgicos y menciona constantes enfermedades de vas respiratorias. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Sistema respiratorio: infeccin de vas respiratorias altas Sistema cardiovascular: negado Sistema digestivo: Diarreas el dia de ayer Sistema genitourinario: negados Sistema endcrino: negados Sistema tegumentario: presencia de maculas eritematosas confluentes y algunas en satlite en cara, torax, miembros superioreres e inferiores, repetando plantas de los pies, eutermicas y sin elevaciones de disposicin cambiante que se exacerban con el llanto. Sistema osteomioarticular: dolor en tobillo izquierdo. Sistema neuropsiquiatrico: negado Sistema motor: negado

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia padecimiento actual hace dos semanas con tos, y fiebre no cuantificada, hace una semana presenta cuadro alrgico manifestado por maculas confluentes y algunas en satlite en cara, torax, miembros superioreres e inferiores, repetando plantas de los pies, eutermicas y sin elevaciones de disposicin cambiante que se exacerban con el llanto, por lo que es hospitalizada el martes y dada de alta el viernes. Antier presenta cuadro febril de 39C y ataque al estado general, y tos productiva de expectoraciones hilinas Exploracin fsica: Signos vitales F C: 100 lpm FR: 31 rpm Temperatura: 36C Inspeccin general Paciente femenino de 2 aos 7 meses con edad cronolgica que concuerda con la aparente, de constitucin pcnica, consiente, coopera a la exploracin, orientada, y bien alineada. Crneo
Crneo normocfalo, cabello de tipo ulotrico, castao, con adecuada implantacin. A la palpacin no se encuentran exostosis ni endostosis, se confirma buena implantacin, piel cabelluda hidratado, sin lesiones, ni cicatrices, no presenta pediculosis. Odos: Buena implantacin de pabellones auriculares, ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin secreciones aparentes, A la palpacin se encuentra estructuras cartilaginosas integras. Nariz: Se observa en posicin central, de coloracin acorde al resto del cuerpo. Recta con rinorrea, tabique sin aparente desviacin.. Boca: Labios simtricos, ntegros, hidratados, color rosado, sin lesiones aparentes. Mucosa hidratada, encas sin gingivitis, sin lesiones aparentes. vula y pilares antriores eritematosos. CUELLO: Cilndrico, sin lesiones drmicas aparentes. Pulsos carotideos presentes. No presenta datos de Ingurgitacin Yugular TORAX: Cara posterior: normolineo, simtrico, c. Frmito vocal presente,con presencia de macular campos pulmonares con rudeza, estertores gruesos. A la percusin se percibe claro pulmonar. ABDOMEN: Abdomen blando, depresible, no presencia de perstasis.

EXTREMIDADES: Extremidades superiores e inferiores con presencia de maculas integras, sin presencia de edema. Adecuado tono muscular en ambas piernas. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Infeccin de vas respiratorias. Rinofaringitis Diagnostico definitivo Eritema polimorfo Laboratorio: BH: EGO: RX Plan teraputico: Ceftriaxona 750 mg IV cada 12 hrs Metilprednisolona 20 mg IV cada 8 hrs Paracetamol 150 mg VO cada 8 hrs en caso de presentar fiebre Hidroxiciclina 10 mg VO cada 8 hrs.