Indicaciones y modalidades de dilisis peritoneal

FRANCISCO CORONEL DAZ1, MANUEL MACA HERAS 2

1Mdico Adjunto 2Facultativo

del Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid, Madrid (Espaa) Especialista de rea. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife, Tenerife (Espaa)

1. Indicaciones y contraindicaciones de la dilisis peritoneal 2. Dilisis peritoneal continua ambulatoria 3. Dilisis peritoneal automatizada 3.1. Tcnicas intermitentes 3.2. Tcnicas continuas 4. Dilisis peritoneal asistida 5. Eleccin de la tcnica: tipo de membrana (TEP) y caractersticas del paciente (funcin renal residual, superficie corporal) 6. Importancia de la funcin renal residual en la dosis de dilisis peritoneal 7. Bibliografa recomendada

Indicaciones y contraindicaciones de la Dilisis Peritoneal.

La indicacin de la dilisis peritoneal (DP) como tcnica de depuracin pasa por la absoluta normalidad anatomo-funcional de la membrana peritoneal (MP). Por tanto, en una primera aproximacin se podra establecer que la DP estara indicada en cualquier situacin donde la MP mantiene estas caractersticas intactas. Sin embargo, existen numerosos condicionantes relacionados con el paciente (enfermedades asociadas, limitaciones anatmicas, edad, estado nutricional, entorno socio-familiar, aceptacin de la tcnica, grado de informacin, preferencia del paciente y su familia) y el equipo mdico-sanitario que lo atiende (consulta pre-dilisis, experiencia del programa de DP, caractersticas de la unidad, etc.), que van a influir en la indicacin de cualquiera de las modalidades de DP existentes [1]. Las indicaciones y contraindicaciones de la DP se resumen en la tabla I. No debemos olvidar la influencia que la inclusin de un paciente en una determinada modalidad de dilisis puede tener sobre su morbilidad, mortalidad y la propia supervivencia de la tcnica [2].

DPCA.
La dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) constituye la modalidad de DP ms utilizada. En ella el tratamiento dialtico se realiza de forma manual, es continua porque la cavidad abdominal permanece llena de lquido en todo momento, y ambulatoria porque se desarrolla en el domicilio del paciente [3]. El volumen empleado habitualmente en cada intercambio es de 2 L. y la concentracin de glucosa empleada depender de las caractersticas funcionales de la membrana peritoneal (tipo de transportador segn el test de equilibrio peritoneal TEP) y de las necesidades de ultrafiltracin del paciente [4]. El liquido infundido se mantiene en la cavidad abdominal (tiempo de permanencia) durante 4-6 h (intercambios diurnos) y 8-10 h (intercambio nocturno). Est tcnica cada intercambio puede dividirse en cinco fases, que en la modalidad estndar ste se repiten 4 veces al da (nmero de intercambios: 3 diurnos y 1 nocturno): conexin, purgado, drenaje, infusin y desconexin:Fase de Conexin: despus de la preparacin de todo el material necesario y de realizar las medidas de limpieza establecidas (mesa y lavado de manos durante 15 m) se procede a la apertura del sistema (doble bolsa). A continuacin se retira el tapn del catter del paciente y se conecta a la lnea del sistema (esta maniobra debe ser realizada con destreza y rapidez, adquiridas en el periodo de aprendizaje).Fase de Purgado: en ella se permite el paso de una mnima cantidad de lquido desde la bolsa de infusin a la de drenaje. Se produce antes de la apertura del catter del paciente. Posteriormente se cierra la parte del sistema que permite la infusin permaneciendo abierta nicamente la de drenaje.Fase de Drenaje: se abre el catter y comienza la salida del lquido presente en la cavidad abdominal. La duracin de esta fase oscila entre 10-12 m y depende del volumen drenado (balance negativo = infundido + ultrafiltrado; balance positivo: infundido absorbido) y del adecuado funcionamiento del catter. Al finalizar esta fase se cierra el sistema de drenaje.Fase de Infusin: corresponde a la entrada de lquido al interior de la cavidad peritoneal. Para ello se debe abrir el segmento del sistema que corresponde al de infusin. Su duracin es de unos 8-10 m.Fase de Desconexin: se realiza tras finalizar la infusin. Se cierra el catter segn el sistema que se utilice desconectndose del mismo.La cantidad de dilisis administrada mediante DPCA se puede aumentar o disminuir si se modifica el volumen y/ el nmero de intercambios (dosis) [3][4][5]. As, dentro de la DPCA, tenemos tres posibilidades teraputicas para incrementar la dosis de dilisis: 1) dosis estndar con aumento de volumen, corresponde a 4 intercambios al da pero el volumen de alguno de ellos ( de todos) se incrementa a > 2 L si fsicamente lo toleran (los volmenes de 2,5 o 3 L suelen ser bien tolerados en decbito); 2) dosis alta con volumen normal, en ella se mantienen los 2 L/intercambio pero se aumenta su nmero (para pacientes que no toleran grandes volmenes); y 3) situaciones donde se aumenta tanto la dosis cmo los volmenes (para pacientes anricos, de gran superficie corporal transportadores bajos).

Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA): DPI, DPN, DPCC, DPM y DP-amplificada.

La DPA hace referencia al empleo de sistemas mecnicos (cicladoras o monitores). Esto permite programar una pauta de tratamiento (volumen total de lquido de dilisis, volumen por intercambio, tiempo de permanencia, tiempo total de tratamiento) segn la dosis de dilisis establecida [6, 7]. Las fases de drenaje, infusin y permanencia se realizan de forma automtica, por lo que el paciente solo tendr que hacer la conexin y desconexin al inicio y final del tratamiento respectivamente. Todas las tcnicas de DPA estn pensadas para realizarse durante la noche mientras el paciente duerme [6,7]. En funcin del esquema de tratamiento establecido la DPA ofrece dos variedades, que son: intermitente, donde existen periodos de tiempo en los que la cavidad peritoneal permanece sin lquido (seca); y continua, donde siempre existe lquido en su interior [6, 7]. Dentro de cada una de ellas existen diversas modalidades:Tcnicas intermitentes:DPI (dilisis peritoneal intermitente): el tratamiento se realiza durante 40 horas semanales, divididas en periodos de 10-12 h. La cavidad peritoneal permanece vaca hasta la sesin siguiente. Se realizan mltiples cambios automatizados de corta duracin. La dosis de dilisis por sesin es de 40-60 litros.DPN (dilisis peritoneal nocturna): el tratamiento se realiza todas las noches o de forma alterna, con una duracin de 8-12 horas por sesin. La dosis diaria es de 15-20 litros. Durante

el da la cavidad peritoneal permanece vacaTcnicas continuas:DPCC (dilisis peritoneal continua con cicladora): en esta se realizan 3-6 intercambios nocturnos, para un periodo nocturno de 8-10 horas, y uno diurno de larga duracin 12-14 h. Se recomienda un volumen ms alto en los intercambios nocturnos mientras que en el diurno a veces es necesario emplear un volumen mas bajo, ya que las soluciones de glucosa tienen que ser ms hipertnicas o a base de polmeros de la glucosa para evitar su absorcin durante el periodo ms largo.DPM (dilisis peritoneal con marea o tidal): el fundamento de esta modalidad consiste en mantener un volumen de reserva (VR) intraperitoneal constante durante la sesin de tratamiento (1.2-1.5 l) [8]. Sobre este volumen se realizan intercambios rpidos con un volumen marea (VM) de 1-1.5 l. La dosis habitual por sesin es de 24-30 litros con una duracin de 8-10 horas. Con esta tcnica se eliminan los cortos perodos en los que la cavidad peritoneal est vaca y se aumenta la eficacia de la dilisis. Variaciones de la tcnica original consisten en aadir uno o ms ciclos durante el da para aumentar el aclaramiento de solutos de tamao medio. La leve mejora en la depuracin de solutos y su mayor coste limitan su aplicacin.DPA-ampliada o DP-plus: esta tcnica combina cualidades de la DPCA y de la DPA, con 3-4 intercambios nocturnos con cicladora, con el volumen ms alto que tolere el paciente, y ms de un intercambio diurno realizado de forma manual o con la propia cicladora. En total la dosis administrada es de 12-15 l/da. Es una modalidad muy eficaz ya que permite aumentar el volumen de la infusin durante la noche, gran parte de la dilisis ocurre en posicin supina y los tiempos de permanencia son ptimos.Dilisis peritoneal de flujo continuo (DPFC): Puede ser el futuro de la DP y se basa en la circulacin constante del lquido de dilisis por medio de 2 catteres, uno de entrada y otro de salida o de un nico catter de doble luz, pero manteniendo un volumen fijo intraperitoneal. Se empleara un lquido de dilisis comercial que se regenerara con produccin on-line del mismo, permitiendo sesiones efectivas y cortas de DP. Aunque avanzado en su desarrollo el sistema contina en fase experimental. Hay muy poca experiencia sobre su empleo, sin que hasta la fecha haya despegado como tcnica habitual de DP, aunque en su diseo se est basando el desarrollo del pequeo rin artificial porttil [9].

Dilisis Peritoneal Asistida.

El incremento de la edad media de los pacientes en dilisis y la importante comorbilidad asociada incapacitan a muchos de ellos para realizar por si mismos la DP. El menor coste de la DP y su carcter de tcnica domiciliaria hacen que en muchos de estos pacientes pueda estar indicada siempre que se disponga de asistencia de un familiar y/o de personal sanitario para la realizacin de los intercambios diarios [10]. Esta ayuda puede realizarse en el domicilio del paciente o en residencias geritricas con la asistencia de enfermera previamente entrenada. En la mayora de los casos la modalidad de DP mas indicada debera ser la DPA, por el menor numero de conexiones y menor dedicacin por ello del asistente. Aunque de poca implantacin en Espaa, la DP asistida en residencias o en domicilio por enfermera/o puede ser una buena alternativa para los pacientes dependientes. Segn el registro francs los pacientes que requieren DP asistida tanto en su domicilio como en residencias, tienen mayor edad y un ndice de comorbilidad de Charlson ms alto, con mayor mortalidad y menos posibilidad de trasplante, sin embargo el fracaso de la tcnica con transferencia a HD es menor que en los pacientes de igual edad pero autosuficientes [11].

Dilisis peritoneal adaptada.

La ms reciente incorporacin dentro de las combinaciones de DPA es la Adaptada, que mezcla ciclos de permanencias cortas y volmenes bajos con otros de permanencias largas y volumen de infusin altos, para mejorar la extraccin de volumen y los aclaramientos de solutos. Todo ello se consigue sin alargar el tiempo de la sesin, sin aumentar el volumen total infundido y con una menor carga metablica [12].

Eleccin de la tcnica: tipo de membrana (TEP) y caractersticas del paciente (FRR, superficie corporal):
La diversidad de modalidades de DP, tanto en su forma manual como automtica, permite establecer, segn criterios funcionales marcados por el test de equilibrio peritoneal (TEP) y en base a los objetivos teraputicos de dosis de dilisis adecuada (Kt/V y CCr semanal), tratamientos individualizados para cada paciente [13, 14]. En el Captulo ? se establece la modalidad de DP apropiada en funcin del tipo de membrana peritoneal caracterizada segn el TEP, el grado de funcin renal residual y la superficie corporal. Debemos considerar que en aquellas situaciones donde los volmenes de ultrafiltrado son bajos, existen suficientes alternativas dentro de la DP (nuevas soluciones de dilisis, diferentes esquemas teraputicos y sistemas de tratamiento) que nos van a permitir alcanzar nuestros objetivos sin necesidad de usar de forma indiscriminada soluciones con altas concentraciones de glucosa que tienen un efecto negativo sobre la funcin de la MP [4].7. Importancia de la funcin renal residual (FRR) en la dosis de DP.La mayora de los pacientes, cuando inician tratamiento sustitutivo mediante DP, todava mantienen cierto grado de FRR, la cual se considera significativa cuando el CCr > 2 ml/m [4]. Por este motivo, en estas primeras etapas no resulta determinante adecuar la modalidad de DP elegida al tipo de transportador, establecido segn el TEP, al que pertenece el paciente. La FRR va a permitir por un lado disminuir las necesidades de ultrafiltracin que se precisan gracias al volumen de orina eliminado y por otro a incrementar la tasa total de excrecin de solutos. El mantenimiento de la FRR permite emplear en esa primera etapa la DP incremental, comenzando con dosis bajas de dilisis y con un incremento del nmero de intercambios o del volumen de los mismos segn vaya descendiendo progresivamente la FRR [15], lo que permite conservar durante ms tiempo la FRR con parmetros de dilisis adecuada, as como mantener la FRR y conseguir una mejor funcin del trasplante en el primer ao que los tratados con HD incremental [16, 17].

Referencias Bibliogrficas 1.- Guas de Practica Clnica en Dilisis Peritoneal. Nefrologa 2006; 26 (supl. 4): 1-184. 2.- Chiu YW, Jiwakanon S, Lukowski L y cols. An Update on the comparisons of mortality outcomes of hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Semin Nephrol 2011; 31: 152-158. [PubMed] 3- Lpez-Gmez JM, Portols Prez JM. Dilisis peritoneal continua ambulatoria. En: Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella MC, Eds. Tratado de Dilisis Peritoneal. Barcelona, Espaa: Elsevier 2009. 4.- Davies SJ, Mushahar L, Yu Z, Lambie M. Determinants of peritoneal function over time. Semin Nephrol 2011; 31: 172-182. [PubMed] 5.- Churchill DN, Taylor DW, Keshaviah PR, for the Canada-USA peritoneal dialysis study group. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 198-207. [PubMed] 6.- Kathuria P, Twardowski ZJ. Automated Peritoneal Dilisis. En: Khanna R, Krediet RT, Eds. Nolph and Gokal`s Textbook of Peritoneal Dilisis, third edition. Springer Science 2009. 7.- Caravaca Magarios F. Dilisis peritoneal automatizada. En: Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella MC, Eds. Tratado de Dilisis Peritoneal. Barcelona, Espaa: ELSEVIER 2009.

8.- Juergensen PH, Murphy AL, Pherson KA y cols. Tidal peritoneal dialysis: comparison of different tidal regimens and automated peritoneal dialysis. Kidney Int 2000; 57: 2603-2607. [PubMed] 9.- Amerling R, Winchester JF, Ronco C. Continuous flow peritoneal dialysis: update 2012. Contrib Nephrol 2012; 178: 205-15. 10.- Rivera Gorrin M. Dilisis peritoneal asistida. En: Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella MC, Eds. Tratado de Dilisis Peritoneal. Barcelona, Espaa: Elsevier 2009. 11- Lobbedez T, Verger C, Ryckelynck JP, et al. Is assisted peritoneal dialysis associated with technique survival when competing events are considered? Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 612-8. 12.- Fischbach M, Issad B, Dubois V, et al. The beneficial influence of the effectiveness of automated peritoneal dialysis of varying the dwell time (short/long) and fill volume (small/large): randomized controlled trial. Perit Dial Int 2011; 31: 450-8. [PubMed] 13.- Clinical practice guidelines for adequacy of peritoneal dialysis. Guideline 2. Peritoneal dialysis solute clearances targets and measurements. 2006 Updates K/DOQI. 14.- Bammens B. Urea and uremic solutes: how does peritoneal dialysis work?. Semin Nephrol 2011; 31: 127-137. 15.- Minguela Pesquera JI, Garca Erauzkin G. Que es la dilisis incremental? En: Manual Prctico de Dilisis Peritoneal. Coronel F, Montenegro J, Selgas R, Celadilla O, Tejuca M, Eds. Atrium Comunicacin Estrategica S.L, Espaa, Barcelona 2005. 16.- Viglino G, Neri L, Barbieri S. Incremental peritoneal dialysis: effects on the choice of dialysis modality, residual renal fuction and adequacy. Kidney Int Suppl 2008; s1: S52-5. [PubMed] 17.- Domenici A, Comunian MC, Fazzari L, et al. Incremental peritoneal dialysis favourably compares with hemodialysis as a bridge to renal transplantation. Int J Nephrol 2011; 11: 204-216.

Tablas Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones de la dilisis peritoneal: criterios mdicos, demogrficos y psicosociales