AUTORES Jos Manuel Navajas Rodrguez de Mondelo Catedrtico de Patologa y Teraputica Dental Universidad de Granada Cristina Lucena Martn

Profesora Asociada de Patologa y Teraputica Dental. Universidad de Granada Rosa Mara Pulgar Encinas Profesora Titular de Patologa y Teraputica Dental. Universidad de Granada Santiago Gonzlez Lpez Profesor Titular de Patologa y Teraputica Dental. Universidad de Granada Correspondencia: Jos M. Navajas Rodrguez de Mondelo Avda. Dr. OLoriz 2.10 A 18012 Granada mailto:jnavajas@ugr.es

RESUMEN Se describe el uso clnico de las bases cavitarias en la Odontologa Conservadora actual en base a la evidencia cientfica. Se describe la Cmara de compensacin del estrs de contraccin de los composites y se aporta la secuencia de dos casos clnicos. PALABRAS CLAVE Bases cavitarias, cementos de vidrio ionmero, estrs de contraccin, hueco de compensacin de estrs SUMMARY The clinical use of cavity bases in current Conservative Dentistry is presented on the basis of the scientific evidence. The "composite contraction stress compensation chamber" is described, and the sequence followed in two clinical cases is reported. KEY WORDS Cavity bases, glass ionomer cements, Shrinkage stress, Shrinkage stress compensation gap

INTRODUCCIN Desde la aparicin de la actual odontologa adhesiva se ha venido cuestionando la necesidad de utilizacin de las bases cavitarias como material de ayuda para el xito final de la restauracin, basndose en el hecho de que la posibilidad de adhesin y la resistencia de los composites las hacan innecesarias. En un principio, y ante la duda de los posibles efectos perniciosos de la tcnica de grabado cido sobre el complejo pulpa-dentina, se preconiz por gran nmero de investigadores y clnicos la colocacin de hidrxido de calcio como barrera para la penetracin cida. Hoy en da incluso, se puede leer en las instrucciones de los materiales de composite el consejo de que en cavidades profundas se coloque dicha base como proteccin para la vitalidad dentaria. La investigacin y la experiencia clnica nos ha demostrado que la colocacin de este material no es necesario, e incluso su uso puede, en ciertos casos, ser un inconveniente para la perdurabilidad de la restauracin, fundamentalmente porque merma la capacidad de adhesin de los materiales y porque su lenta disolucin perjudica la estabilidad de la restauracin.1,2,3(Fig.1)

Fig 1. Estado de una base de hidrxido de calcio al retirar un composite antiguo.

Las Bases Cavitarias

Define Hidalgo4 las bases cavitarias, como aquellas sustancias capaces de formar una barrera protectora susceptible de producir aislamiento trmico y elctrico a la dentina, estimular reacciones reparadoras del complejo dentino pulpar, ofrecer proteccin mecnica al remanente del tejido cavitario, contribuir al sellado de los tubulillos dentinarios y a la disminucin de la filtracin marginal Desde los trabajos ya clsicos de Brnnstrm y colaboradores 5 y desde la introduccin de la tcnica de grabado total de la cavidad por Takao Fusayama,6 sabemos que lo realmente importante para el xito de la vitalidad dentaria, es obtener antes de la obturacin final una cavidad desinfectada y unos tbulos dentinarios sellados. En el estado actual de conocimiento la indicacin de las bases cavitarias sera la proteccin mecnica de los tejidos remanentes , contribuir a disminuir los fenmenos de filtracin marginal y ayudar a la remineralizacin de los tejidos remanentes. Es obvio pues, que la indicacin de las bases cavitarias estara reducida a la recuperacin de grandes destrucciones coronarias donde las paredes cavitarias estn muy debilitadas, existe poco tejido dentinario sobre la cmara pulpar, hay riesgo de filtracin y es necesario compensar los efectos indeseables del material definitivo de restauracin, ya sea la contraccin o la expansin del mismo.7,8 Por otro lado hay clnicos que ven innecesaria la utilizacin de las bases con estos fines, en base a la hiptesis de que la adhesin y resistencia de los modernos composites las suplen. El material de eleccin En 1977 un artculo de Alan Wilson 9 en el British Dental Journal relacionado con un nuevo tipo de cemento despert expectativas en la clase odontolgica en relacin a las restauraciones dentales, pero no fue mas tarde cuando en un Congreso de la Sociedad Australiana de Odontologa, McLean 10 lo introdujo realmente en el mercado. Nos referimos desde luego a los Cementos de Vidrio Ionmero, quin no recuerda, de los que llevamos algunos aos en la profesin, el clebre ASPA...? desgraciadamente las propiedades no deseables del material referentes tanto a la hidratacin como a la deshidratacin del mismo hicieron que muchos clnicos fracasaran con aquellos primitivos cementos y su popularidad decay... Despus de treinta aos de investigacin qumica los cementos de vidrio ionmero ha mejorado y somos muchos los clnicos que los utilizamos y confiamos en sus propiedades ms sobresalientes como son: sus posibilidades de adhesin mediante el intercambio inico con los tejidos del diente, su liberacin de fluor, su resistencia, su capacidad de unirse a los composites, su baja fuerza de contraccin al endurecer, y ms modernamente demostrada su capacidad de auto regeneracin.11.... Por el contrario sus propiedades indeseables como es la hidratacin durante las primeras 24 horas para los utilizados en odontologa restauradora o los 5 minutos para los de fraguado rpido, o por el contrario la prdida de agua durante seis meses para los primeros y dos semanas para los segundos, pueden ser hoy clnicamente contrarestadas. Los materiales de eleccin para la funcin que nos ocupa son los cementos de vidrio ionmero tipo III, conocidos como CVI protectores. Su caracterstica principal es la relacin polvo/liquido, que debe ser mayor de 3:1, esto hace que el tiempo de trabajo

se reduzca ostensiblemente. En general el tiempo de mezcla es de unos 10 /12 segundos, por lo que se aconseja su utilizacin en cpsulas y mezclado mecnico. Su elevada proporcin de polvo los hace ms resistentes, aunque opacos, y estn especialmente diseados para que en los primeros 5 minutos hayan alcanzado la maduracin y no absorban agua, por lo que pueden tallarse despus de este tiempo con instrumental rotatorio y spray. Su adhesin a dentina y esmalte es instantnea, con valores que pueden rondar los 10 Mpa a esmalte y 6 Mpa a la dentina.( En realidad la adhesin es mayor, pues la mayora de los especimenes que se testan presentan fracturas cohesivas del material)12 .Para conseguir la mxima adhesin a dentina es recomendable aplicar a la misma cido poliacrlico al 10% durante 15 segundos, esto elimina el barrillo dentinario y condiciona los iones calcio para su quelacin. Sus resistencias a la compresin son altas ( entre los 200 y 300 Mpa), lo que los hace muy tiles para ser usados como bases cavitarias y obturaciones sndwich cerradas o abiertas en el sector posterior.13 El punto ms dbil es su resistencia a la traccin, por lo que no son materiales para utilizarlos como definitivos para clases II o I muy anchas. Otro factor importante a tener en cuenta es que aunque la absorcin de agua en estos cementos es prcticamente nula a los cinco minutos de fraguados, no ocurre lo mismo con la deshidratacin, que puede presentarse hasta despus de transcurridas dos semanas. Si esta ocurre el cemento se cuartear y perder sus propiedades mecnicas. Una de las propiedades ms importantes de estos cementos es la liberacin de iones flor. El flor del cemento no forma parte de los cristales de silicato, sino que est presente porque se utilizan fluoruros como fundentes del polvo cermico. Estos fluoruros quedan agregados a los cristales del polvo y se van desprendiendo de la matriz del cemento de forma progresiva. La presencia de flor en las interfases con los tejidos del diente restaurado tienen los efectos beneficiosos que todos conocemos. Justificacin a su uso como bases Las grandes reconstrucciones en dientes vitales o no vitales son susceptibles, en una gran mayora, de restaurarse con materiales estticos adhesivos. Los composites tienen buenas propiedades de resistencia, esttica y adhesin y son hoy da el material de uso ms comn en todo tipo de restauraciones odontolgicas.14 Pero tienen una propiedad no deseable, no superada por el momento, la contraccin de polimerizacin que se produce al pasar del estado plstico al slido. Lo ms importante de esta contraccin de polimerizacin no es el porcentaje de volumen que se pierde sino la fuerza que esta contraccin produce sobre las paredes de la cavidad. Si esta fuerza de contraccin supera a la adhesin se producen fallas por donde se inician los fenmenos de micro filtracin marginal y de sensibilidad postoperatoria. Si en cambio la fuerza de contraccin no supera la adhesin ella se transmite en forma de estrs a las paredes cavitarias. (Fig 2)

Fig 2. Direccin de la contraccin de los composites y sus consecuencias El estrs sobre las paredes debilitadas de una gran reconstruccin coronaria, genera sobre las mismas tensiones continuas que terminan fracturndolas.15-16 (Fig 3) Cuanto mayor sea el mdulo de elasticidad del composite con mayor fuerza se contrae y mayores posibilidades de fractura de las paredes existen.17** Los suelos de la cavidad sea para composite o para otro material es conveniente que sean planos. La razn de esto est fundamentada en el concepto de anclaje de la restauracin, de tal manera que un suelo plano permitir estabilizar la restauracin sobre todo ante las fuerzas de rotacin que la restauracin sufre en la masticacin.

Fig 3. Microfotografas con MEB de la pared de esmalte de una cavidad fracturada por el estrs de contraccin de un composite adherido. Obsrvese la fractura (F) del ngulo cavo superficial y los prismas de esmalte adheridos al composite. Las paredes de la cavidad han de ser siempre divergentes hacia oclusal esto asegura que todos los prismas del esmalte tengan su correspondiente soporte dentinario, y no existan prismas cortados que se cliven ante las fuerzas de contraccin del composite.( Fig 4)

Fig 4. Microfotografa con MEB donde se observa el soporte dentinario de los prismas de esmalte en una cavidad de paredes divergentes obturada con composite. Los composites al polimerizar contraen hacia el centro de su masa y esta se traduce en fuerzas con vectores desde la superficie hacia el centro. La intensidad de dicha fuerza depende, entre otros, de tres puntos fundamentales: el mdulo de elasticidad del material, la masa del mismo y la velocidad de conversin. As los composites con mayor carga y mayor tamao de la partcula inorgnica contraern con ms fuerza que los de poca carga o tamao pequeo de su partcula. La fuerza con la que contraen se transmite a las paredes cavitarias a las que se adhieran generando estrs sobre las mismas. Diversas hiptesis han dado lugar a tcnicas clnicas que tratan de compensar el estrs de contraccin. En principio se populariz la polimerizacin a travs de las paredes cavitarias, basndose en la hiptesis de que el composite se contraa hacia la fuente lumnica de polimerizacin. Esta, aunque se demostr como errnea, produca menor micro filtracin y fuerzas de tensin en las paredes de la cavidad, debido al hecho de que la conversin del composite era menor en base a que reciba menos energa lumnica a travs de los tejidos de la cavidad que directamente. Posteriormente se trat de compensar las fuerzas de contraccin dejando superficies del composite sin contacto con las paredes de la cavidad, basndose en la capacidad de deformacin de dichas superficies ( Factor cavitario de Feilzer18).

Fig 5. La primera capa que recibe los fotones es la que polimeriza primero impidindose el fenmeno del flujo. Aunque esto est demostrado para los composites de polimerizacin qumica, parece que est en entredicho para los de polimerizacin por energa lumnica, sobre todo por el hecho de que la primera zona que recibe los fotones es la que polimeriza primero y se hace rgida, sin posibilidad de deformarse, y esta es la superficie libre de composite dentro de una cavidad.(Fig 5). Por lo tanto la mejor forma de compensar la fuerza de contraccin es utilizando composites de bajo mdulo elstico,( microparticulados o fluidos) utilizar incrementos de poca masa y convertir el composite de manera suave.19 De esta forma el estrs es compensado suficientemente cuando las cavidades son pequeas o medianas con paredes resistentes. En el caso contrario, en cavidades grandes o grandes reconstrucciones es cuando est indicada la utilizacin de las bases cavitarias de ionmero de vidrio.

La Cmara de Compensacin del estrs en grandes reconstrucciones

Fig 6. El composite en su polimerizacin se separa de la base no grabada. El flujo de la capa ms tarda en polimerizar compensa el estrs.(flecha =Cmara de compensacin cvi.=base) Se ha demostrado 20 que el mximo estrs de contraccin se produce en los ngulos formados entre las paredes y el suelo de la cavidad, llegando a valores prximos a los 24 Mpa. Kinomoto Y, y Torii M 20, observaron que cuando se produca separacin del composite de las paredes de la cavidad el estrs disminua . Si permitimos una zona donde el composite no se una a la cavidad obtendremos una disminucin del estrs. A esto le hemos llamamos cmara de compensacin del estrs. Las bases de CVI de maduracin qumica, dadas sus posibilidades de ser grabadas, permiten por un lado una perfecta unin con el composite y por otro que esta unin no se produzca si alguna zona de las mismas queda sin grabar, facilitando el fluir de la capa de composite ms profunda y alejada de la luz( que es la que polimeriza ms tarde y permite su flujo), compensando de esta forma el estrs de contraccin sobre las paredes de la cavidad. Esto dar lugar a una zona con un hueco de contraccin de varias micras, que es rellenado por el adhesivo a modo de forro cavitario.( Fig. 6)

Tcnica Clnica La utilizacin de las bases cavitarias para cavidades profundas, pero con paredes poco destruidas, es simple. Fundamentalmente consiste en la remocin de la dentina enferma (cono de caries) guiada mediante tcnica de tincin, limpieza y desinfeccin de la cavidad y la colocacin del cemento de ionmero de alta viscosidad como base. Posteriormente, pasados los cinco minutos de fraguado del material, se talla el suelo cavitario por norma plano, se realiza la tcnica adhesiva y se coloca la obturacin definitiva. En grandes cavidades, y fundamentalmente en dientes endodonciados el procedimiento es similar: 1- Apertura y remocin de todos los tejidos desorganizados.( Figs. 8 y 16) 2.-Eliminacin de la dentina cariada mediante tcnica de tincin de Fusayama., dejando en principio todo el esmalte que se considere sano aunque socavado. 3.- Evaluacin de las zonas socavadas. En general si una zona socavada no se encuentra sometida a estrs oclusal, esta puede mantenerse y soportarse por la base7.

Si la zona socavada est sometida directamente a las fuerzas de oclusin, presenta fisuras, o est muy debilitada, conviene incluirla en el diseo de la cavidad. El esmalte gingival socavado de las cavidades de clase II, debe eliminarse, porque su escasa resistencia hace que se produzca la fractura con facilidad. (Figs 8 y 17) 4.- Limpia y desinfectada la cavidad, se rellena totalmente con el cemento de ionmero de alta viscosidad. Para ello, previamente frotamos la cavidad con cido poliacrlico al 10 %, con el fin de la remocin del barro dentinario, se lava y se seca. El cemento de eleccin se introduce en la cavidad colocando la punta de la cnula en el fondo cavitario y se va retirando la misma progresivamente hacia la entrada de la cavidad. Esto evita la formacin de burbujas indeseables. El condensado final de la base cavitaria se hace presionando con un instrumento mojado en resina sin carga, o bien con el pulpejo de un dedo cuyo guante ha sido previamente mojado con ella. La resina que cubre la superficie de la base se polimeriza adecuadamente., de tal manera que se evita la absorcin de agua durante la maduracin inicial del material.( Fig 9) 5.- Endurecido el material se talla nuevamente la cavidad. Para composites las paredes cavitarias han de ser divergentes. Los suelos planos para facilitar la transmisin de fuerzas y para compensar las fuerzas de traccin de la mecnica masticatoria.( Figs. 10 y 19) 6.- La preparacin adhesiva se inicia con el grabado con cido ortofosfrico. Este debe cubrir todas las superficies de la preparacin a excepcin de una zona central en la base cavitaria, que servir de superficie de la cmara de compensacin Lavado y secado y colocacin del adhesivo. (Figs.11 y 12) 7.- El composite se coloca de la siguiente forma.: .- Se elige un composite fluido de consistencia media, (si es microparticulado mejor.) y se extiende por la base de la cavidad con poco espesor. Se polimeriza. A continuacin con el mismo material se cubre el ngulo cavo superficial y se vuelve a polimerizar Con esta tcnica conseguimos un perfecto sellado en los mrgenes cavitarios y se disminuye el riesgo de aparicin de la mancha blanca de desadaptacin marginal.( Fig. 13) .- Despus se rellena la cavidad con tcnica incremental, se polimeriza , se acaba y pule.( Figs. 14, 15, 20, 21, 22,y 23)

Fig 7. Premolar endodonciado con reconstruccin de amalgama de plata. Obsrvese el mal estado de la restauracin. (Flecha)

Fig 8. Aspecto de la corona, una vez eliminada la amalgama. El esmalte

gingival socavado ha de eliminarse para evitar fracturas por traccin de los materiales adhesivos. (Flecha)

Fig 9. Una vez colocada la matriz, se rellena con el cemento de vidrio de alta viscosidad, colocando la cnula de la cpsula en el fondo de la cavidad y desplazndola hacia fuera a Fig 10. La cavidad se talla sobre la medida que inyectamos el material. Mientras base. Los suelos planos y las paredes divergentes endurece, debe cubrirse con resina sin carga, para evitar la deshidratacin

Fig 12. Grabado selectivo de la Fig 11. La zona roja no debe grabarse, con el cavidad. Obsrvese la zona de CVI fin de conformar la cmara de compensacin. que queda sin grabar

Fig 13. El primer incremento de composite se hace cubriendo la base cavitaria con

Fig 14. Restauracin terminada . (Obsrvese la perfecta adaptacin marginal)

composite fluido de corrimiento medio. Tambin se cubre todo el ngulo cavosuperficial de la restauracin.

Fig 15. La restauracin inmediatamente despus de retirado el dique de latex.

Fig 16. Primer molar maxilar endodonciado con gran destruccin coronaria Obsrvese la colocacin de las cuas para la apertura de los puntos de contacto.

Fig 17. Cavidad limpia y encofrada para la Fig 18. La cavidad limpia y encofrada base. Obsrvense las fisuras en dentina: para recibir la base de CVI, una vez zonas dbiles fciles de fracturar por el estrs eliminadas las zonas fisuradas

Fig 19. La base de CVI tallada y preparada para recibir la obturacin. Obsrvese el Fig 20. Cambio de encofrado e inicio tallado con suelos planos, que dan anclaje y de la obturacin. Obsrvese la estabilidad a la restauracin de composite. restauracin de la cresta oblicua. Ser una restauracin Sandwich Open

Fig 21. La matriz transparente permite la observacin del punto de contacto.

Fig 22. Modelado de la restauracin. Obsrvense las vertientes internas de las cspides y la conformacin de los surcos

Con la tcnica descrita se consiguen grandes reconstrucciones coronarias con la garanta de minimizar los efectos perniciosos del estrs de contraccin y con la mejor esttica. Fig 23. Restauracin final BIBLIOGRAFA 1.- Weiners RS,Weiner LK,Kugel G: Teaching the use of bases and liners: a survey of North American dental schools. J Am Dent Assoc. 1996 Nov;127(11):1640-5) 2.- Fukushima M, Iwaku M, Setcos JC, Wilson NH,MjorIA Teaching of posterior composite restorations in Japanese dental schools. Int Dent J. 2000 Dec;50(6):40711. Links 3.- Hilton TJ. :Cavity sealers, liners, and bases: current philosophies and indications for use. Oper Dent. 1996 Jul-Aug;21(4):134-46. 4.- Juan Jos Hidalgo Arroqua ,Magdalena Azabal Arroyo en Cementos en Odontologa(I).Materiales en Odontologa. Jos M. Vega del Barrio-.Ed. Avances. Pag. 372.1 Ediccin Madrid 1966 5.-Brnnstrm_M, Nyborg H. Cavity treatment with a microbicidal flouride solution: Growth of bacteria and effect on the pulp. J.Prosthet Dent. 1973 30: 303-310 6.- Fusayama T. The process and results of revolution in dental caries treatment. Int Dent J. 1997 Jun;47(3):157-66. 7.-Gonzlez Prez. I .. Navajas R. de Mondelo.- JM Resistencia a la compresin en premolares con cavidades OM, y con cspide palatina socavada, al obturarlos. Avances en odontoestomatologa. 1989 5. ( 10). 679 -685 8.-Gonzlez Prez. I. Navajas R. de Mondelo JM Recuperacin de la resistencia del diente cavitado, al obturarlo con diferentes materiales. Avances en odontoestomatologa 1989 5 . (10) 686 -694 . 9..-Wilson AD,Crisp S, Lewis BG. Experimental luting agents based on the galss ionmero cements, Br Dent J 1977 142 117-122 10.-W. McLean, D.R. Powis and H.A. Prosser, The use of glass-ionomer cements in

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Publicado el: 16/01/2007 15:18:24 Volver