C ASOS

CLNICOS

Debut de diabetes mellitus tipo 2 en paciente joven

Lourdes Barutell Rubio
Mdico de Familia. Centro de Salud Andrs Mellado. Madrid

RESUMEN DEL CASO CLNICO Mujer de 45 aos que, en el ao 2005, acude a consulta para una revisin rutinaria. En la analtica se objetivan las siguientes cifras: glucemia basal (GB): 121 mg/dl, y TSH: 9,35 UI/ml. Peso: 59 kg; talla: 1,68 m, e ndice de masa corporal: 20,90 kg/m2. Al repetirse la analtica: GB: 111 mg/dl, y HbA1c: 5,8%. TSH: 10,23 UI/ml, con anticuerpos antimicrosomales: 458 UI/ml, y anticuerpos antitiroglobulina: 233 UI/ml. Se le diagnostica GB alterada e hipotiroidismo autoinmune.

ne latente del adulto, por sus siglas en ingls), que se parece a una DM tipo 1, pero es de inicio ms tardo y progresin ms lenta hacia requerimientos absolutos de insulina (figura 1). La presencia de autoanticuerpos contra las clulas beta y la determinacin de ciertos alelos de susceptibilidad DR y DQ del sistema de histocompatibilidad (HLA: human leukocyte antigen), asociados a la DM tipo 1, apoyan su clasificacin dentro de las enfermedades autoinmunes. Como clnicos nos preguntamos si el diagnstico de DM tipo LADA modificar nuestra prctica en el seguimiento o el tratamiento de estos pacientes.

EVOLUCIN En ao 2006 se mantienen cifras de GB de 118-122 mg/dl y de HbA1c del 6%. Pptido C: 1 ng/ml. En 2007, GB: 113-125 mg/dl, y HbA1c: 6,1%. En 2008, GB: 134 mg/dl y 132 mg/dl, y HbA1c: 6,4%. En ese momento se diagnostica de diabetes mellitus tipo 2, y se trata con metformina, 850 mg cada 12 h. En febrero de 2009: GB: 134 mg/dl, y HbA1c: 6,8%. Se indica aadir vildagliptina a la metformina (50 mg/850 mg cada 12 horas). En noviembre de 2009: GB: 162 mg/dl, y HbA1c: 7,6%.Pptido C:0,28 ng/ml.Prdida de 4 kg de peso en un mes.

CARACTERSTICAS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO LADA Representa aproximadamente el 10% de los pacientes previamente diagnosticados de DM tipo 2 y se calcula que Figura 1: Evolucin de la funcin de las clulas beta en la diabetes de causa autoinmune
Diabetes (tipo)

100

Aparicin tarda/LADA*

Funcin de las clulas (%) Juventud

INTRODUCCIN Cuando diagnosticamos una diabetes mellitus (DM) en el adulto, normalmente asumimos que se trata de una DM tipo 2. Desde 1980 se sabe que algunos pacientes diagnosticados de DM tipo 2 presentan anticuerpos circulantes contra diversos antgenos de las clulas beta. Por ello, se propuso un nuevo tipo de DM: DM tipo LADA (diabetes autoinmu-

Primera infancia

10

20 Edad (aos) Mecanismo patognico

30

40

Anticuerpos

Linfocitos T

Funcin de las clulas

*LADA: diabetes autoinmune latente del adulto.

Suplemento extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

est presente en el 50% de los que tienen DM tipo 2 no obesos. Puede asociarse con otras patologas autoinmunes, principalmente con enfermedad tiroidea autoinmune y enfermedad celaca. La DM tipo LADA y la DM tipo 1 comparten la autoinmunidad de islote, reflejada por la presencia de autoanticuerpos de islote circulantes. Estos anticuerpos por s mismos no tienen capacidad de destruir las clulas beta, pero sirven como marcadores del proceso autoinmunitario.Adems, ambas tienen marcadores de riesgo gentico y baja prevalencia de sndrome metablico (tabla 1). Sin embargo, hay caractersticas de la DM tipo LADA que la asemejan ms a una DM tipo 2, como: Edad de inicio posterior que la DM tipo 1 (> 30 aos, despus del pico de mxima incidencia de la DM tipo 1). Curso clnico menos agresivo que la DM tipo 1 (no hay necesidad inmediata de tratamiento con insulina). Es una forma de destruccin autoinmune lentamente progresiva y el paciente requerir en el futuro insulina para su tratamiento. Predisposicin gentica menos marcada que en la DM tipo 1. Otras caractersticas seran: Los pacientes pueden tener cualquier ndice de masa corporal (IMC), aunque se suele presentar como un diabtico tipo 2 no obeso. La cada del IMC puede indicar deterioro de la secrecin de insulina. La prevalencia de sndrome metablico es mayor en pacientes con DM tipo 2 que en pacientes con diabetes tipo LADA. Generalmente debuta sin cetosis.

CMO DIAGNOSTICAR LA DIABETES MELLITUS TIPO LADA No existe ninguna definicin clara de la DM tipo LADA. Los criterios diagnsticos que se han propuesto son: Edad en el momento del diagnstico entre 30 y 70 aos. Control metablico mantenido con dieta o hipoglucemiantes orales durante al menos los primeros seis meses desde el diagnstico. Presencia de anticuerpos contra las clulas beta. Esta definicin est muy discutida, ya que la edad a la que se hace el diagnstico y la necesidad de insulina son datos que dependen ms del juicio clnico que del proceso de la enfermedad.Y, por otro lado, la presencia de anticuerpos anticlula beta no es especfica, ya que tambin es caracterstica de la DM tipo 1. Adems, los falsos positivos se estiman entre el 1-4% y la cifra de anticuerpos puede disminuir con el tiempo. En la tabla 2 se especifican dichos marcadores.

IMPLICACIONES DEL DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO LADA EN EL TRATAMIENTO Se ha especulado acerca de que el uso precoz de insulina en estos pacientes podra retrasar el deterioro de la funcin de la clula beta y mejorar a largo plazo su control metablico, pero no est claro su beneficio. No existen datos clnicos que indiquen la superioridad de una terapia hipoglucemiante especfica para las personas con DM tipo LADA. A pesar de que hay pocos estudios sobre este tema y los existentes presentan sesgos, parece que las sulfonilureas no deberan ser un tratamiento de primera lnea para la DM tipo

Tabla 1: Caractersticas de la DM tipo LADA, la DM tipo 1 y la DM tipo 2 Edad de inicio DM Joven/ tipo 1 adulto LADA Adulto Susceptibilidad Autoinmunidad Cetosis IMC Secrecin Sndrome Resistencia Tratamiento HLA (anticuerpos) de insulina metablico a la insulina inicial S (fuerte) S (fuerte) Presente Normal Ausente/baja Infrecuente Ausente/ Insulina infrecuente S S (por Ausente Normal/ Presente Variable Variable Insulina/ definicin) alto (pero ADO* disminuyendo) Adulto No No Ausente Alto Presente Frecuente Presente MEV/ADO

DM tipo 2

HLA: sistema de histocompatibilidad; IMC: ndice de masa corporal; DM: diabetes mellitus; LADA: diabetes autoinmune latente del adulto; ADO antidiabticos orales; MEV: optimizacin de modificaciones del estilo de vida. *Preferiblemente no escoger sulfonilureas en primera lnea de tratamiento.

Debut de diabetes mellitus tipo 2 en paciente joven

Tabla 2: Marcadores genticos y otros en la DM tipo 1, la DM tipo 2 y la DM tipo LADA DM tipo 1 ICA: encontrados en el 80% de los casos nuevos; podra ser positivo aos antes del inicio IAA: a menudo detectados GAD: ms comn en adultos que en nios IA2: son los principales autoantgenos en la DM tipo 1; el 50-70% de las personas con DM tipo 1 de reciente diagnstico muestran autoanticuerpos contra el IA2, aunque stos desaparecen con el tiempo HLA: s Pptido C: bajo DM tipo 2 ICA: no IAA: no GAD: raro; si se presentan, puede ser indicador de DM tipo LADA o predictor de una futura dependencia a la insulina IA2: no HLA: no Pptido C: normal-alto DM tipo LADA GAD: muy frecuente y ms comn que en la forma juvenil. El 80% de las personas inicialmente diagnosticadas de DM tipo 2 pero GAD positivos progresa a una dependencia a la insulina en seis aos HLA: s ICA: positivo ayuda a diferenciar entre DM tipo LADA y tipo 2 IAA: s, a menudo IA2: a menudo; aqullos con positividad de GAD e IA2 progresan mas rpidamente a la dependencia a la insulina Pptido C: bajo
DM: diabetes mellitus; LADA: diabetes autoinmune latente del adulto; ICA: autoanticuerpos antiislotes; IAA: autoanticuerpos antiinsulina; IA2: anticuerpos contra la tirosina fosfatasa pancretica; GAD: autoanticuerpos contra la glutamato-descarboxilasa; HLA: sistema de histocompatibilidad.

LADA, ya que representan un riesgo independiente para el deterioro de la funcin de la clula beta. La metformina no tiene accin directa sobre la clula beta y podra estar indicada en la DM tipo LADA con sndrome metablico. Las tiazolidindionas podran ejercer un efecto antiinflamatorio que preservara la clula beta.

sabemos ms acerca de la respuesta celular y humoral, los rasgos metablicos y el fondo gentico de pacientes adultos con diabetes autoinmune. Se ha propuesto reemplazar el nombre de DM tipo LADA por el de diabetes autoinmune, ya que este proceso inmune puede ocurrir en todas las edades, poblaciones, fenotipos, con diferentes cargas genticas, etc. No existen datos clnicos que indiquen la superioridad de una terapia hipoglucemiante especfica para las personas con DM tipo LADA. Las complicaciones diabticas a largo plazo, tanto en la DM tipo LADA como en la DM tipo 1, son comunes y estn relacionadas con el control glucmico.

CONCLUSIONES Por el momento, clasificar una DM como tipo LADA tiene poca trascendencia clnica. Sin embargo, gracias a ello

B IBLIOGRAFA

RECOMENDADA

Rolandsson O, Palmer JP. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) is dead: long live autoimmune diabetes! Diabetologia 2010;53:1250-3. Amado Sears JA. Diabetes mellitus tipo LADA (latent autoimmune diabetes in the adult). Revista Diabetes Prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria 2010;1(1):3-7. Cernea S, Buzzetti R, Pozzilli P. Beta-cell protection and therapy for latent autoimmune diabetes in adults. Diabetes Care 2009;32 Suppl 2:S246-52.

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C ASOS

CLNICOS

Diabetes con neuropata y disfuncin erctil

Francisco Javier Ortega Ros
Mdico de Familia. Equipo de Atencin Primaria Campos-Lampreana. Zamora

Planteamos el caso clnico de un paciente con diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento combinado de antidiabticos orales ms insulina basal, con probable neuropata y disfuncin erctil. La situacin actual del paciente est representada en la tabla 1. Adems, tiene un riesgo de enfermedad arterial coronaria elevado (segn UKPDS [United Kingdom Prospective Diabetes Study]-Risk Engine): 25,2%; pero al enfermo lo que le preocupa es su disfuncin erctil. Tras analizar la situacin del paciente, se plantea la conveniencia de optimizar el tratamiento de la hiperglucemia con el objetivo de conseguir disminuir la HbA1c por debajo del 7%. Despus de discutir las distin-

tas posibilidades con el paciente y dado que es muy reacio a los pinchazos para seguir la pauta ideal (basal-bolos), optamos por iniciar tratamiento con insulina premezcla en dos dosis, antes del desayuno y la cena. Se le instruye para modificar la dosis de insulina segn los perfiles de glucemia. A continuacin, nos planteamos el abordaje de su probable disfuncin erctil, realizando en el enfermo una evaluacin diagnstica y un diagnstico diferencial adecuados. Realizamos un screening a travs del cuestionario IIEF-5 (International Index of Erectile Function) (tabla 2), que result patolgico. Posteriormente, tras analizar las distintas posibilidades teraputicas, se inici tratamiento farmacolgico con un inhibidor de la fosfodiesterasa va oral, previo a la relacin sexual, adems de algunos cambios en su estilo de vida. Por otro lado, conviene hacer especial mencin a la asociacin existente entre presencia de disfuncin erctil y enfermedad cardiovascular (figura 1 y tabla 3), que nos debe hacer reflexionar sobre la conveniencia de realizar otros estudios con vistas a descartar enfermedad arterial, cerebral o vasculopata perifrica en estos pacientes. Seguidamente, debemos realizar el despistaje de una posible neuropata diabtica (somtica o autnoma) en nuestro paciente, con una adecuada anamnesis y exploraciones sencillas (tabla 4). Tras esta evaluacin, estimamos que nuestro paciente presenta polineuritis distal simtrica (leve) y neuropata diabtica autnoma, con afectacin gastrointestinal y genitour inar ia. Se le indican al enfer mo las posibilidades de tratamiento farmacolgico para el dolor de las extremidades, pero, de momento, lo rechaza, pues tolera bastante bien los episodios lgidos. Se le indica la conveniencia de realizar un estudio por el especialista de aparato digestivo.

Tabla 1: Situacin actual del paciente Paciente relativamente joven (62 aos) Diabetes de 20 aos de evolucin No fumador Hbitos dietticos y ejercicio fsico adecuados Bebedor moderado habitual Sobrepeso ligero Sin sntomas ni signos de complicaciones macrovasculares Retinopata leve Hiperglucemia moderada (HbA1c 7,7% y perfiles con GPP elevadas) Tratamiento con metformina e insulina basal (dosis media-alta) Dislipemia bien controlada con estatina Probable neuropata y disfuncin erctil
GPP: glucosa posprandial.

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Diabetes con neuropata y disfuncin erctil

Tabla 2: Sistema de puntuacin IIEF-5 Puntuacin Durante los ltimos seis meses: Cmo calificara usted su certidumbre en conseguir y mantener una ereccin? Cuando tuvo usted erecciones con estmulo sexual, con qu frecuencia fueron suficientes para la penetracin? Durante la relacin sexual, con qu frecuencia pudo mantener la ereccin despus de penetrar a su pareja? Durante la relacin sexual, cun difcil fue mantener la ereccin hasta la finalizacin de sta? Cuando usted intent una relacin sexual, con qu frecuencia fue satisfactoria para usted? 1 Muy baja Casi nunca o nunca 2 Baja Mucho menos de la mitad de las veces Mucho menos de la mitad de las veces 3 Moderada 4 Alta 5 Muy alta Casi siempre o siempre

Aproximadamente Mucho ms la mitad de de la mitad las veces de las veces Aproximadamente Mucho ms la mitad de de la mitad las veces de las veces Difcil

Casi nunca o nunca

Casi siempre o siempre

Extremadamente Muy difcil difcil Casi nunca o nunca Mucho menos de la mitad de las veces

Ligeramente No fue difcil difcil Casi siempre o siempre

Aproximadamente Mucho ms la mitad de de la mitad las veces de las veces

El IIEF-5 score es la suma de las preguntas 1 a 5. La puntuacin ms baja es 5 y la ms alta 25.

Menos de 21 puntos Sospecha de disfuncin erctil. IIEF-5: International Index of Erectile Function. Tomado de Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pea BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the

International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999;11:319-26.

Figura 1: Relacin entre disfuncin erctil y enfermedad cardiovascular

Tabla 3: Relacin entre disfuncin erctil y enfermedad cardiovascular Hazard ratio Age Duration of diabetes Albuminuria Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria 1.00 1.28 2.16 0.81-2.03 1.37-3.41 1.06-2.35 1.08-2.30 0.30 0.001 0.025 0.018 1.02 1.03 95% confidence intervals 1.00-1.04 1.00-1.06 p value 0.026 0.025

Use of antihypertensive 1.58 medications Erectile dysfunction

Ma RC, So WY,Yang X,Yu LW, Kong AP, Ko GT, et al. Erectile dysfunction predicts coronary heart disease in type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):2045-50.

1.58

Other covariates not selected in the final model incluided SBP, DBP, retinopathy at baseline, eGFR, use of lipd-lowering agents, and use of ACEI/ARBs. Ma RC, So WY,Yang X,Yu LW, Kong AP, Ko GT, et al. Erectile dysfunction predicts coronary heart disease in type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):2045-50.

Finalmente, se presenta un cuadro resumen (tabla 5) de las modificaciones propuestas en la consulta (cambios del estilo de vida junto con medidas farmacolgicas), a fin de me-

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Suplemento extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

Tabla 4: Neuropata diabtica Formas clnicas Neuropata somtica: Neuropatas craneales Neuropatas por atrapamiento Neuropata proximal (amiotrofia) Polineuritis distal simtrica Neuropata diabtica autnoma: Afectacin gastrointestinal Sintomatologa genitourinaria Afectacin cardiovascular Anomalas pupilares Alteracin de la sudoracin Hipoglucemias inadvertidas
Gua para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin Primaria. GEDAPS; 2000. MF: monofilamento 5.07; FC: frecuencia cardaca;TA: tensin arterial.

Exploracin Anamnesis Inspeccin de los pies Explorar sensibilidad: Trmica (barra) Dolorosa (pinchazo) Vibratoria (diapasn 128 Hz) A la presin y tctil (MF 5.07) Reflejos aquleos y rotulianos Test cardiovasculares: Cambios FC/respiracin profunda Cambios FC/Valsalva Cambios TA/ortostatismo
Diabetes mellitus en Medicina de familia: Gua clnica. SAMFYC; 1997.

Tabla 5: Modificaciones realizadas en la consulta Le explicamos la necesidad de limitar o eliminar el consumo de alcohol Le aconsejamos disminuir la ingesta calrica y seguir con el ejercicio diario Le modificamos el tratamiento insulnico (Novomix 30 Flexpen: 34-0-24) Continuamos con perfiles cada 10 das para ajustar la insulina Le prescribimos Levitra 10 mg para su uso previo a la relacin sexual (una hora) Le indicamos que siga igual con el resto de la medicacin (MTF, estatina,AAS) Le aconsejamos un estudio digestivo (endoscopias) Le decimos que vigile sus pies de manera habitual (semanalmente) Le remitimos al cardilogo para su evaluacin? Le citamos de nuevo en consulta al cabo de un mes para el seguimiento
MTF: metformina;AAS: cido acetil saliclico.

nuevo al paciente al cabo de un mes para evaluar la respuesta al tratamiento.

PUNTOS CLAVE Disfuncin erctil: Es muy frecuente en los varones diabticos y muchas veces pasa desapercibida por no estar sistematizada su anamnesis en la consulta del mdico de familia o por falta de confianza del paciente para declararla. Existen diversos tratamientos efectivos para mejorarla o solucionar el problema (algunos de ellos, poco conocidos). Debemos realizar una detenida evaluacin cardiolgica en estos pacientes, para detectar enfermedad arterial subclnica. Neuropata diabtica: En nuestra prctica clnica habitual, se hace necesario realizar de manera habitual anamnesis y exploraciones sencillas para su deteccin. El pie diabtico constituye un problema de enorme magnitud que precisa atencin eficaz en sus etapas ms tempranas y esfuerzos de colaboracin entre el personal sanitario y el paciente para lograr su prevencin.

jorar la situacin metablica del paciente, as como tratar el problema de su disfuncin erctil y su neuropata; se cita de

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Diabetes con neuropata y disfuncin erctil

B IBLIOGRAFA

RECOMENDADA

Vardi M, Nini A. Phosphodiesterase inhibitors for erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD002187. Malavige LS, Levy JC. Erectile dysfunction in diabetes mellitus. J Sex Med 2009;6(5):1232-47. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Guas de Prctica Clnica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Hidalgo-Tamola J, Chitaley K. Rewiew type 2 diabetes mellitus and erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6(4):916-26. Tamler R. Diabetes, obesity and erectile dysfunction. Gend Med 2009;6 Suppl 1:1-16. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1): S29-39. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pea BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999;11:319-26. Ma RC, So WY,Yang X,Yu LW, Kong AP, Ko GT, et al. Erectile dysfunction predicts coronary heart disease in type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2008; 51(21):2045-50. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. Erectile dysfunction. NIH Publication No. 10-3923S Octubre 2009.

Cano Prez JF, et al. Gua para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin Primaria. GedapS. 3. ed. Madrid: Harcourt; 2000. Fernndez Fernndez I, et al. Diabetes mellitus en Medicina de Familia. Granada: SAMFYC; 1997. Feldman EL, Stevens MJ. Clinical testing in diabetic peripheral neuropathy. Can J Neurol Sci 1994;21(4):S3-7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1):S13-61. Boulton AJM. Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones: dolor o insensibilidad en las extremidades inferiores. 4. edicin. Barcelona: Medical Trends; 2004. Snow KJ. Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones: disfuncin erctil. 4. ed. Barcelona: Medical Trends; 2004. Menndez Torre E. Papel actual de las insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Avances en Diabetologa. SED 2009;25:76-7. Kahn CR,Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin's. Diabetes Mellitus. Diabetes Mellitus: sistema nervioso y diabetes (Cap. 56: 951-68) y La disfuncin erctil y la diabetes (Cap. 59: 999-1016). 14. ed. Madrid: Adis Internacional Ediciones Mdicas; 2005.

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C ASOS

CLNICOS

Diabetes tipo 2 con pluripatologa con cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca y enfermedad renal crnica moderada
Lourdes Carrillo Fernndez
Mdico de Familia. Centro de Salud La Victoria de Acentejo. Santa Cruz de Tenerife

HISTORIA C LNICA Y ANTECEDENTES Alberto es un jubilado de 61 aos de edad, que consulta por cansancio progresivo desde hace unos meses, aumento de edemas maleolares y calambres, y hormigueos en las piernas. Es un paciente ms o menos cumplidor, que no acudi a la ltima consulta programada, aunque no ha discontinuado su tratamiento. Lo ms difcil para l es seguir la dieta; ha perdido el apetito, pero, a pesar de ello, ha subido de peso y cada vez le cuesta ms llevar el plan programado de ejercicio fsico. Es ex fumador desde hace 11 aos, no refiere ingesta habitual de alcohol y no ha consumido ni consume otras drogas. Fue diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensin arterial (HTA) a los 44 aos, e inici controles y tratamiento farmacolgico durante un ao, que luego mantuvo de forma irregular. Los verdaderos problemas comenzaron cuando tena 50 aos. Trabajaba como administrativo en una empresa qumica y fumaba desde la adolescencia ms de una caja de cigarrillos/da. La primera vez que sinti el dolor (como si le apretaran) en el centro del pecho, se asust. Haba comenzado a hacer ejercicio para bajar peso y, tras acudir al hospital, le confirmaron el diagnstico: un infarto. Casi no lo cuenta y estuvo ingresado en la unidad coronaria una semana. De regreso a casa, comenz un tratamiento estricto para bajar peso (ndice de masa corporal [IMC]: 34,6), dejar de fumar y disminuir el consumo de alcohol. Present algn otro episodio de ngor y mantuvo una buena adherencia al tratamiento (incluyendo los frmacos) y a las visitas hasta los 55 aos, cuando sufri un cuadro de disnea progresiva y fue ingresado en el hospital por una insuficiencia cardaca izquierda. En cuanto a sus antecedentes familiares, su padre falleci a los 60 aos de cncer de pulmn, y su madre a los

84 aos, tras una complicacin de fractura de cadera; una hermana tiene diabetes tipo 2.

DATOS MS DESTACADOS DE LA EXPLORACIN Peso: 94 kg; talla: 174 cm; IMC: 31,12 kg/m2; tensin arterial (TA): 151/98 mmHg; circunferencia cintura: 109 cm; auscultacin cardiopulmonar: soplo pansistlico suave, multifocal; abdomen globuloso, blando, depresible, sin masas palpables.Varices en miembros inferiores. Pulsos dbiles. Sensibilidad termoalgsica y vibratoria disminuidas. Reflejos presentes.

DATOS ANALTICOS ACTUALES Glucemia basal: 168 mg/dl; hemoglobina glicosilada (A1C): 8,1%; creatinina: 1,6 mg/dl; cido rico: 5,4 mg/dl; colesterol total: 235 mg/dl; triglicridos (TG): 144 mg/dl; colesterol HDL (high density lipoprotein): 46 mg/dl; colesterol LDL (low density lipoprotein): 140 mg/dl. Sistemtico de orina: normal; orina de 24 horas: proteinuria de 580 mg/24 horas; filtrado glomerular (FG): 52 ml/min. Resto de analtica: hemograma, coagulacin, iones y enzimas hepticos, sin alteraciones reseables.

TRATAMIENTO ACTUAL Adiro: 100 mg, 0-1-0. Seloken: 100 mg, 1-0-0. Coronur: 20 mg, 1-1-1. Metformina: 850 mg, 1-0-1. Ramipril: 5 mg, 1-0-0. Seguril: 40 mg, 1-0-0. Atorvastatina: 20 mg, 0-0-1. Vernies: si tiene dolor.

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Diabetes tipo 2 con pluripatologa con cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca y enfermedad renal crnica moderada

ORIENTACIN DIAGNSTICA 1. DM2 de ms de 15 aos de evolucin y mal control metablico actual. 2. HTA de larga evolucin, no controlada con dos frmacos. 3. Dislipemia, no controlada. 4. Cardiopata isqumica crnica, con crisis de ngor ocasional. 5. Insuficiencia cardaca secundaria a HTA. 6. Enfermedad renal crnica (ERC) moderada. 7. Baja adherencia a la dieta, el ejercicio fsico y las visitas de seguimiento. 8. Ex fumador. Se trata de un paciente de 61 aos de edad con DM2 de larga evolucin, con complicaciones macro y microvasculares, que requiere ajustes en su tratamiento para mejorar el control glucmico y de otros factores de riesgo cardiovascular.

te para el paciente con diabetes.Tratndose de un paciente en prevencin secundaria, los objetivos de lpidos tambin sern ms estrictos: colesterol LDL < 70 mg/dl y TG < 150 mg/dl. Debemos tener en cuenta que, por cada 39 mg/dl que disminuya el colesterol LDL, disminuye un 21% el riesgo cardiovascular. La HTA est directamente relacionada con la mortalidad cardiovascular y se asocia de una forma muy potente no slo con la diabetes, sino con la enfermedad renal. Los beneficios de la reduccin de la TA tambin han sido ampliamente estudiados y, as, se ha publicado que, por cada 10 mmHg de disminucin en la TA sistlica, se disminuye un 15% el riesgo cardiovascular a los 10 aos. Objetivo TA: 130/80 mmHg. Por ltimo, y en relacin con la nefropata, hay que recordar que desde el inicio de la DM2 hasta la llegada de la enfermedad renal terminal pasan habitualmente muchos aos, en los cuales suelen ir apareciendo datos que reflejan cambios funcionales y estructurales en el rin. Los factores de riesgo ms importantes y modificables en este paciente para la aparicin y progresin de la nefropata diabtica son: la hiperglucemia, la HTA y el aumento del colesterol y de los TG.

OBJETIVOS DE CONTROL METABLICO El primer problema se plantea a la hora de definir el lmite para el control glucmico. Existe acuerdo en la necesidad de un control glucmico lo ms estricto y precoz posible, con la intencin de llevar la glucemia plasmtica lo ms cercana posible a la normalidad. Sin embargo, los estudios publicados en el ao 2008 (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN Modified Release Controlled Evaluation [ADVANCE] y Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]) nos han enseado que en personas de edad, con diabetes de larga evolucin y complicaciones macro y microvasculares, un control glucmico estricto podra no ofrecer ventajas en cuanto a la mortalidad y, por el contrario, favorecer otros problemas como la hipoglucemia. Por otro lado, cuando hablamos de objetivos de control glucmico no podemos limitarnos a la A1C, sino incluir tambin lmites para la glucemia basal y posprandial, de forma que los objetivos, desde el punto de vista de la glucemia, seran:A1C: 7%, glucemia basal: 70-130 mg/dl y glucemia posprandial: < 180 mg/dl. En cuanto a los lpidos, la forma ms frecuente de dislipemia en el diabtico es la elevacin de los TG y la disminucin del colesterol HDL, junto con un aumento del colesterol LDL, que disminuye de tamao y se hace ms denso, aumentando su potencial aterognico. El aumento de los TG se considera un factor de riesgo cardiovascular independien-

PLAN TERAPUTICO

Cambios en la dieta Debemos promover ciertos cambios en la dieta con el objetivo de mejorar el control metablico y retrasar la progresin de la enfermedad renal: conseguir un balance calrico negativo, con la intencin de favorecer la prdida de peso, y una ingesta de protenas en torno a 0,8 g/kg de peso y da. Otras medidas seran: valorar/disminuir la ingesta de sal y de potasio, hacer recomendaciones especficas para el consumo de grasa e hidratos de carbono, y promover una alimentacin sana, procurando adaptar las recomendaciones a la dieta mediterrnea y a los gustos del paciente.

Frmacos La metformina es considerada en casi todas las guas como el frmaco de primera eleccin en el tratamiento de la DM2, tanto en monoterapia como en tratamiento combinado con otros antidiabticos orales y con insulina. Est contraindicada en la ERC grave (FG < 30 ml/min) y en estadios avanzados (III-IV de la New York Heartt Association [NYHA]) de insuficiencia cardaca.

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Suplemento extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

La eleccin del segundo frmaco, necesario cuando no se consiguen los objetivos con monoterapia, no siempre es sencilla. Segn muchas guas, la mejor opcin para un segundo frmaco sera una sulfonilurea, a pesar del riesgo de aumento de peso y una seguridad cardiovascular dudosa, sobre todo en tratamiento combinado con metformina. Otra opcin es una glinida, con riesgo de aumento de peso y bastante segura incluso en estadios ms avanzados de la ERC. Las glitazonas parecen opciones ms arriesgadas, especialmente la rosiglitazona, que no est indicada con el antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM). Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) pueden tambin combinarse con metformina, con un efecto neutro sobre el peso, si bien los beneficios y seguridad a largo plazo se desconocen. Resulta prioritario mejorar las cifras de TA, para lo cual se pueden plantear varias opciones, como aumentar la dosis de ramipril y/o aadir otro frmaco.Tambin en este caso el tratamiento combinado suele ser necesario para conseguir los

objetivos. Cualquier frmaco sera vlido, dado que el beneficio cardiovascular se debe a la reduccin de la TA y no se ha relacionado con ningn frmaco especfico. El perfil lipdico tambin podra mejorar aumentando la dosis de atorvastatina y/o aadiendo ezetimiba o cido nicotnico.

PUNTOS CLAVE La morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular es de dos a cinco veces ms alta en personas con diabetes frente a los no diabticos. En pacientes con DM2 de larga evolucin y comorbilidades asociadas, podemos ser menos estrictos en los objetivos de control glucmico:A1C, 7%. La HTA empeora la microangiopata diabtica, y en especial la nefropata; objetivo: 130/80 mmHg.

B IBLIOGRAFA

RECOMENDADA

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes (update). Clinical guideline. Disponible en: http://:www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Management of diabetes. A national clinical guideline. March 2010. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf.

Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2.Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: http://www.guiasalud.es/ viewGPC.asp?idGuia=429. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S11-61.

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