PCAI Actualizado Cardiopatía Isquémica PDF

Programas
Clave
Atencin
Gua de Recomendaciones Clnicas Cardiopata Isqumica

Actualizacin
Interdisciplinar
GOBIERNO DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

CONSEJERA DE SANIDAD
PCAI
Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica
Gua de Recomendaciones Clnicas Cardiopata Isqumica
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Edita: Direccin General de Innovacin Sanitaria Consejera de Sanidad
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NDICE DE CONTENIDOS
A. B. C. D. E. F. G. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. H. I.
PRESENTACIN .............................................................................................. 6 OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS ............................................. 8 ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS ....................................................................10 POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ...............................10 AUTORES DE LA REVISIN..............................................................................10 PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO .....................................................11 METODOLOGA DE LA ELABORACIN DE LA GUA ..............................................11 IDENTIFICACIN DE PROFESIONALES Y ELABORACIN DE LA GUA DE TRABAJO ..11 SELECCIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA ...................................................11 DEFINICIN Y ASIGNACIN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE.................12 ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES .....................................................12 EVALUACIN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES ....................................12 EVALUACIN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIN ..................12 IDENTIFICACIN Y SELECCIN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE ....................12 PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS .13 CONFLICTO DE INTERESES ............................................................................13 TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN ..............................................................15
RECOMENDACIN ................................................................................................13
SEGUNDA PARTE..................................................................................................16 A. B. C. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS........................................16 RECOMENDACIONES CLAVE ............................................................................17 RECOMENDACIONES GENERALES.....................................................................18
1. EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN ASTURIAS .........................18 2. FACTORES DE RIESGO Y ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR .................19 2.1. Factores de riesgo de enfermedad coronaria .............................................. 20 2.2. Clculo del riesgo cardiovascular .............................................................. 20 3. PREVENCIN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ATENCIN PRIMARIA .........................................................................................................21 3.1. Prevencin ............................................................................................ 22
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3.2. Screening ............................................................................................. 22 4. DIAGNSTICO Y DETECCIN PRECOZ DE LA CARDIOPATA ISQUMICA..................23 4.1. Educacin al paciente y sus familiares ....................................................... 24 4.2. Actuacin prehospitalaria ante un dolor coronario ....................................... 25 5. SNDROME CORONARIO AGUDO........................................................................25 5.1. Manejo extrahospitalario ......................................................................... 26 5.2. Estratificacin del riesgo ......................................................................... 28 5.3. Ingreso hospitalario................................................................................ 29 5.4. Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST) .......................... 29 5.5. Sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST) ......................... 34 5.6. Recomendaciones al alta hospitalaria en pacientes con Sndrome coronario agudo44 6. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ....................................................................47 6.1. Definicin de Infarto Agudo de Miocardio. .................................................. 47 6.2. Sistema de codificacin ........................................................................... 47 7. ENFERMEDAD CORONARIA CRNICA. ANGINA ESTABLE.....................................48 7.1. Diagnstico ........................................................................................... 49 7.2. Test de laboratorio ................................................................................. 49 7.3. Test no invasivos ................................................................................... 49 7.4. Test de ejercicio diagnstico .................................................................... 49 7.5. Gammagrafa cardaca de perfusin .......................................................... 50 7.6. Ecocardiograma en reposo....................................................................... 50 7.7. Control de factores de riesgo ................................................................... 51 7.8. Tratamiento sintomtico ......................................................................... 51 8. PREVENCIN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATA ISQUMICA ..............................52 8.1. Dieta.................................................................................................... 54 8.2. Actividad fsica....................................................................................... 54 8.3. Tabaco ................................................................................................. 55 8.4. Antiagregantes ...................................................................................... 55 8.5. Anticoagulantes orales ............................................................................ 56 8.6. -bloqueantes ....................................................................................... 56 8.7. Bloqueantes del sistema renina-angiotensina ............................................. 57 8.8. Bloqueantes de la aldosterona ................................................................. 57 8.9. Lpidos ................................................................................................. 57 8.10. Hipertensin arterial ............................................................................... 58 8.11. Diabetes ............................................................................................... 58
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8.12. Vacunacin antigripal.............................................................................. 59 9. REHABILITACIN CARDACA ..........................................................................59 9.1. Rehabilitacin ........................................................................................ 60 9.2 10. D. 1. 2. . Prevencin secundaria .......................................................................... 61 INTERVENCIN SOCIAL .................................................................................62 ANEXOS .......................................................................................................64 ANEXO I. Sistema SCORE...............................................................................64 ANEXO II. ALGORITMOS ................................................................................65 2.1. ALGORITMO 1: Actuacin en el Sndrome coronario agudo en el mbito extrahospitalar.............................................................................................. 65 2.2. ALGORITMO 2.Manejo de los pacientes con dolor torcico en el Servicio de Urgencias ..................................................................................................... 66 2.3. ALGORITMO 3. Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST. ........................................................................................... 67 2.4. ALGORITMO 4. Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST ............................................................................................ 68 2.5. ALGORITMO 5. Estratificacin del riesgo al alta hospitalaria de los pacientes con sndrome coronario agudo .............................................................................. 69 3. 4. E. F. ANEXO III. Objetivos a alcanzar en prevencin secundaria de la cardiopata ANEXO IV: CDIGO CORAZN. PROCEDIMIENTO ..............................................71 ABREVIATURAS .............................................................................................76 BIBLIOGRAFA...............................................................................................77 isqumica............................................................................................................70
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PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS
A. PRESENTACIN
Los Programas Claves de Atencin Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencin integral a las personas con un determinado problema de salud (en este caso la Cardiopata Isqumica). Estn elaborados con el mximo rigor cientfico por profesionales de las diversas disciplinas relacionadas con el tema. Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos en su calidad cientfico-tcnica y en la satisfaccin del paciente, mediante la eleccin de las acciones ms coste/efectivas y la coordinacin de actividades. Los PCAI emanan del diagnstico de salud realizado con ocasin de la elaboracin del Plan de Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en catorce reas que, por su importancia, han sido consideradas prioritarias. Esta priorizacin fue realizada contando con la participacin de profesionales y grupos de pacientes. Cada rea constituye un PCAI e integra la atencin de los pacientes con un determinado problema o condicin de salud. Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008, y que se revisaron en el 2011, son los siguientes: Cncer de mama Ansiedad EPOC Cardiopata isqumica Diabetes Ictus Consumo de alcohol Cncer colorrectal
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Cncer de prstata Demencia Depresin Dolor crnico. Hipertensin arterial
Los objetivos de los Programas Clave de Atencin interdisciplinar (PCAI) son: Promover una atencin ms accesible, centrada en el paciente, segura, clnicamente efectiva y con una utilizacin de recursos adecuada. Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial. Centrar la atencin en los pacientes con necesidades de salud homogneas. Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales. Coordinar los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles de atencin. Posibilitar la aplicacin de nuevas herramientas de gestin. Promover la participacin de los profesionales en el diseo e implantacin del PCAI. Incorporar la evidencia cientfica en la que se fundamentan las recomendaciones clnicas. Disear los indicadores clave del PCAI para facilitar implantacin de objetivos y su monitorizacin. Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.
El PCAI se compone de los siguientes elementos: Recomendaciones clnicas. El Qu?: Seleccin de un conjunto de
recomendaciones de la principales y ms actualizadas guas de prctica clnica, priorizando aqullas de mejor adaptacin y de mayor necesidad de implantacin en la comunidad asturiana.
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Gua
organizativa:
El
Cmo?
Quin?
Cundo?
Dnde?
Con
qu?:
Valoracin
del nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la
implantacin de las recomendaciones clnicas priorizadas y posposicin de los cambios organizativos necesarios para su aplicacin. Debatir los flujos de pacientes y asignar las responsabilidades ms importantes de cada categora profesional en la atencin de la condicin clnica, criterios de derivacin, ingreso, alta y acceso a otros niveles asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestin que puedan facilitar la organizacin y administracin de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencin de los pacientes Un sistema de monitorizacin: Cmo medir la prctica? Proposicin de indicadores y estndares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisin bibliogrfica o basndose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional. Para los primeros aos, algunos de estos indicadores tendrn que monitorizar el grado de cumplimiento de la gua de PCAI. Difusin e implantacin del PCAI: Qu hacer para tener xito en la
aplicacin del PCAI? Estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacin, la formacin, la discusin, materiales para la divulgacin y la recepcin de sugerencias para la implantacin y el seguimiento.
RECOMENDACIONES CLNICAS
DESARROLLO ORGANIZATIVO
SISTEMA DE MONITORIZACIN
DIFUSIN E IMPLANTACIN
B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Estas recomendaciones clnicas constituyen un elemento del programa del PCAI Cardiopata Isqumica cuyo objetivo, como estrategia de calidad, es abordarla a travs de una atencin homognea y transversal de las necesidades de las personas con este problema de salud, mejorando los resultados en trminos de calidad cientfico-tcnica y de satisfaccin para el paciente. Esta lnea de actuacin engloba las siguientes iniciativas:
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1. Incorporar a la prctica clnica habitual pautas de actuacin basadas en la evidencia cientfica sobre el manejo de los principales factores de riesgo cardiovascular. Acciones a considerar: Incorporar la valoracin individualizada del riesgo global de patologa vascular en atencin primaria, haciendo especial hincapi en mujeres y hombres jvenes. 2. Elaborar y poner en marcha pautas de actuacin consensuadas por todos los profesionales sanitarios implicados ante el paciente con cardiopata isqumica. Acciones a considerar: Adaptar el Plan Integral de Cardiopata Isqumica del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad a las actuaciones a seguir por todos los Servicios de Urgencias ante un proceso cardiovascular agudo. Disponer, para los pacientes con Cardiopata Isqumica Aguda, de un transporte rpido al hospital. Iniciar el tratamiento antiagregante con AAS inmediatamente tras la ocurrencia de un infarto agudo de miocardio. Mantener y potenciar las actividades sobre reanimacin cardiopulmonar dentro del plan de formacin del SESPA para profesionales sanitarios. Garantizar, en la red sanitaria, el acceso a los dispositivos desfibriladores cardacos semiautomticos, as como incluir, en los programas de formacin del personal sanitario, talleres que aborden su manejo y mantenimiento. 3. Aumentar el conocimiento del paciente cardiovascular sobre los factores de riesgo, la conducta a seguir ante sntomas sospechosos de proceso agudo y la reincorporacin a una vida sociolaboral adaptada a sus capacidades, favoreciendo la rehabilitacin clnica y funcional supervisada de enfermos cardiovasculares. Acciones a considerar: Incorporar de forma sistemtica, por parte de los profesionales sanitarios de atencin primaria y especializada, el consejo sobre estilos de vida saludable. Disear e implantar estrategias comunitarias de informacin y educacin sobre la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular que aborden la influencia de la hipertensin, el tabaco, las dislipemias y la falta de ejercicio en la enfermedad cardiovascular. Se incidir especialmente en grupos de alto riesgo.
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Incluir en la Atencin Primaria y en las Consultas de Cardiologa la pauta a seguir ante sntomas compatibles con un evento coronario agudo, teniendo especialmente en cuenta a las mujeres con ms de un factor de riesgo cardiovascular.
C. ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS

Esta gua de recomendaciones clnicas incluye los siguientes procesos clnicos: Factores de riesgo y estimacin del riesgo cardiovascular. Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular en Atencin Primaria. Diagnstico y deteccin precoz de la Cardiopata Isqumica. Manejo extrahospitalario del Sndrome Coronario Agudo. Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST. Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST. Recomendaciones al alta hospitalaria en pacientes con Sndrome Coronario Agudo. Enfermedad Coronaria Crnica. Angina estable. Prevencin secundaria de la Cardiopata Isqumica. Rehabilitacin cardaca. Intervencin social.
D. POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES

Esta gua est dirigida a la atencin de pacientes, en el mbito del Principado de Asturias, que tienen factores de riesgo para el desarrollo de Cardiopata Isqumica, as como la atencin de la Patologa Coronaria Aguda y Crnica en todos sus niveles.
E. AUTORES DE LA REVISIN
Vicente Barriales lvarez. Jefe de la Seccin de Cardiologa. Hospital Universitario Central de Asturias Alberto Cabal Garca. Mdico de Familia. EAP de Cabaaquinta. rea Sanitaria VII. Asturias Carlos Fernndez Bentez. Mdico de Familia. Centro de Pola de Laviana. rea Sanitaria VIII. Asturias Bernab Fernndez Gonzlez. Adjunto de Cuidados Intensivos. Hospital Valle del Naln. Riao-Langreo
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Francisco Javier Garca Solar. Adjunto del Servicio de Cardiologa. Hospital lvarez Buylla. Mieres Vctor Manuel Rodrguez Blanco. Adjunto de Cardiologa. Hospital San Agustn. Avils Ana Snchez Carrio. Enfermera de la Unidad de Coronarias. Hospital Universitario Central de Asturias Richard F. Houghton Garca, Mdico del SAMU. UME-5 Gijn. Asturias Martn Caicoya Gmez-Morn. Coordinador. Consejera de Sanidad Rosa Nez Rodrguez-Arango. Mdica. Consejera de Sanidad
F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO

Esta gua est dirigida a los profesionales del Principado de Asturias que intervienen en la atencin de los pacientes con Cardiopata Isqumica en todos los niveles de prevencin y atencin.
G. METODOLOGA DE LA ELABORACIN DE LA GUA

1. IDENTIFICACIN DE PROFESIONALES Y ELABORACIN DE LA GUA DE TRABAJO En esta fase se constituy el grupo profesional y se elabor una gua de trabajo para el proceso de seleccin de recomendaciones clnicas. 2. SELECCIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Se decidi emplear preferentemente guas de prctica clnica cuya calidad ya hubiera sido evaluada. Para la bsqueda de guas se emplearon los motores Trip Database, National Guideline Clearinghouse y GuaSalud. Los trminos de bsqueda fueron ischemic heart disease, myocardial infarctation, cardiopata isqumica, infarto de miocardio. De las guas encontradas el grupo redactor seleccion las que mejor se adaptaban a sus necesidades atendiendo a criterios de relevancia, adecuacin y utilidad y son las que figuran en la bibliografa al final de esta gua. Adems, en cada caso, se incluyeron las guas de las sociedades cientficas recomendadas por los miembros del grupo redactor. Cuando alguna pregunta no tena respuesta en las guas seleccionadas se realizaron bsquedas especficas utilizando fuentes primarias o Clin-eguide y UpToDate.
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3. DEFINICIN Y ASIGNACIN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE Cada grupo defini el alcance de la gua (niveles de atencin y procesos clnicos a incluir) as como la descripcin del contenido y orden de los apartados o tems de la gua. Asimismo, y de acuerdo a las reas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los profesionales, se asign a cada integrante los apartados a desarrollar. 4. ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES Cada miembro del grupo, de acuerdo al rea temtica que le fue asignada, seleccion y redact un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacin correspondiente. Acabado el trabajo individual, se procedi a la compilacin de las recomendaciones para constituir un nico instrumento de trabajo. 5. EVALUACIN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES Se realizan comentarios, discusiones y acuerdos sobre la redaccin y pertinencia de las recomendaciones. 6. EVALUACIN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIN Se hizo una evaluacin de la factibilidad de implantacin de las recomendaciones clnicas. Los evaluadores valoraron mediante una parrilla de priorizacin las dificultades organizativas que implicara la implantacin de las recomendaciones. 7. IDENTIFICACIN Y SELECCIN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de
Recomendaciones clave. Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacin en el Principado de Asturias, definidas como de mayor necesidad de prestacin a los pacientes del Principado, incorporando para su evaluacin criterios de relevancia clnica, nivel de implantacin, nivel de evidencia y factibilidad organizativa.
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8. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI, con tal de homogeneizar su presentacin y facilitar su comprensin. 9. CONFLICTO DE INTERESES Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un inters primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacin, puede estar influenciado en exceso por otro inters secundario, sea ste un beneficio financiero, de prestigio y de promocin personal o profesional. En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacutica, tecnologa sanitaria, etc.) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras: Apoyo y financiacin de una investigacin. Empleo como consultor de una compaa farmacutica. Accionista de una compaa farmacutica o tener intereses econmicos en la
misma. Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales. Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses.
H. TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN

Para la elaboracin de las recomendaciones se ha utilizado la siguiente clasificacin de recomendaciones y nivel de evidencia basada en el formato del American College of Cardiology/American Heart Association y adaptando a las mismas las recomendaciones del The U.S. Preventive Services Task Force para atencin primaria (Tabla 1). Las recomendaciones se basan en 4 grados de recomendacin: CLASE I: Recomendacin de que la intervencin o el tratamiento es til/efectivo. CLASE II a: Recomendacin favorable a que el tratamiento o la intervencin es til/efectivo. Son necesarios estudios adicionales con objetivos especficos.
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CLASE II b: Utilidad/eficacia de la recomendacin no tan bien establecida. Son necesarios estudios adicionales con objetivos amplios; sera til un registro de datos adicional.
CLASE III: Recomendacin de que la intervencin o el tratamiento no es til/efectivo y puede ser perjudicial. No son necesarios estudios adicionales.
Cada grado de recomendacin se acompaa de 3 niveles de evidencia, basados en la consistencia general del sentido y la magnitud del efecto. Tabla 1.- Clasificacin de recomendaciones y nivel de evidencia
Recomendaciones
CLASE I Beneficio Riesgo NIVEL DE EVIDENCIA DEBE realizarse/ administrarse la intervencin/ tratamiento CLASE II a Beneficio Riesgo ES RAZONABLE realizar la intervencin/ administrar el tratamiento CLASE II b Beneficio Riesgo PUEDE CONTEMPLARSE la intervencin/ tratamiento CLASE III Beneficio Riesgo NO debe realizarse/ administrarse PUESTO QUE NO ES TIL Y PUEDE SER PERJUDICIAL
NIVEL A Mltiples (3-5) estratos de riesgo de poblacin evaluados NIVEL B Estratos de riesgo de poblacin limitados (2-3) evaluados NIVEL C Estratos de riesgo de poblacin muy limitados (12) evaluados Solamente la opinin de expertos, estudios de casos o normas de asistencia Evidencia limitada de un nico ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados Evidencia contradictoria procedente de un solo ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados Mayor evidencia contradictoria procedente de un solo ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados Evidencia limitada procedente de un solo ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados Evidencia suficiente de mltiples ensayos aleatorizados o metanlisis Evidencia contradictoria procedente de mltiples ensayos aleatorizados o metaanlisis Mayor evidencia contradictoria procedente de mltiples ensayos aleatorizados o metanlisis Evidencia suficiente de mltiples ensayos aleatorizados o metanlisis
Solamente informaciones divergentes basadas en opiniones de expertos, estudios de casos o normas de asistencia
Solamente informaciones divergentes basadas en opiniones de expertos, estudios de casos o normas de asistencia
Solamente opiniones de expertos, estudios de casos o normas de asistencia
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I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN
La revisin de sta gua se realizar cada 3 aos, excepto que la aparicin de conocimiento cientfico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha, fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen sustancialmente Un grupo multidisciplinar revisar la gua, comparar con la evidencia disponible, propondr cambios y consensuar nuevas recomendaciones Dependiendo del nmero de modificaciones, el grupo discutir la necesidad de la publicacin de un nuevo documento o de un adenda. Las nuevas recomendaciones sern publicadas y sometidas a un perodo de revisin para que todos los profesionales implicados en la atencin de pacientes con Cardiopata Isqumica puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la gua hasta el perodo establecido por el grupo o por defecto tres aos ms.
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SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLNICAS
A. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Este documento contiene una recopilacin bibliogrfica de recomendaciones clnicas realizadas por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencin de pacientes con cardiopata isqumica. Han sido sometidas a un proceso de evaluacin, consenso y adaptacin a la realidad asturiana. En el apartado de metodologa se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccin y adopcin de la evidencia. Las siguientes recomendaciones clnicas estn ordenadas en tres apartados: A. RECOMENDACIONES CLAVE: Conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacin en la Comunidad Autnoma del Principado de Asturias. Son recomendaciones de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano. B. RECOMENDACIONES GENERALES: Descripcin de todas las recomendaciones seleccionadas por los integrantes del grupo. C. ALGORITMOS: Aspectos clnicos ms importantes que incorporan criterios de decisin, que tienen mltiples alternativas, o que mediante una representacin grfica pueden facilitar la utilizacin de las recomendaciones.
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B. RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones clave, especial prioridad de implantacin en Asturias de
Las
personas
con
sospecha
de
infarto
de
miocardio
deben
ser
evaluadas
profesionalmente y, si est indicado, recibir cido acetil-saliclico (AAS). En el primer contacto con el sistema sanitario, en todos los pacientes con malestar torcico o signos sugestivos de infarto, debe realizarse un electrocardiograma de 12 derivaciones y su interpretacin por un mdico antes de 10 minutos.
Fortalecimiento, extensin y evaluacin del proyecto IAMASTUR para la coordinacin de la asistencia entre los sistemas de emergencias mdicas y los hospitales receptores. Es recomendable la instauracin de un programa de Angioplastia Primaria que garantice la asistencia en menos de 90 minutos.
Debe establecerse el procedimiento de aviso en las unidades de destino final (Unidad Coronaria, Servicio de Medicina Intensiva, Laboratorio de Hemodinmica) para reducir la demora de la transferencia intrahospitalaria. Disear e implantar estrategias comunitarias de informacin y educacin sobre la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular que aborden la influencia de la hipertensin, el tabaco, las dislipemias y el sedentarismo. Los equipos de Atencin Primaria debern identificar a todas las personas con riesgo significativo de enfermedad cardiovascular y ofrecerles asesoramiento adecuado y tratamiento para la reduccin de su riesgo.
Creacin y mantenimiento de una slida "Cadena de Supervivencia" para casos de parada cardaca extrahospitalaria
Extender el sistema de transporte medicalizado (personal sanitario y desfibrilador) a toda la poblacin, tanto urbana como rural, con los menores retrasos posibles.
En los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST debe ACTIVARSE el Cdigo Corazn.
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En los pacientes con Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST debe realizarse una estratificacin precoz del riesgo basada en una combinacin de criterios clnicos, electrocardiogrficos y bioqumicos. Creacin, en las reas de Urgencia Hospitalaria, de Unidades de Dolor Torcico que posibiliten una ordenada clasificacin de los pacientes en grupos de riesgo, evaluacin diagnstica y tratamiento y destino adecuados. Se debe fomentar la puesta en marcha de programas de rehabilitacin cardaca mediante la instauracin de protocolos compartidos entre la asistencia especializada y la primaria. Es necesario estimular la creacin y desarrollo de redes de apoyo psicosocial que potencien la rehabilitacin funcional de los pacientes que han sufrido un problema coronario.
C. RECOMENDACIONES GENERALES
1. EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN ASTURIAS
La mortalidad ha experimentado una mejora notable desde 1987-88, bienio que tomaremos de referencia por ser el primero en el que los datos son de calidad, segn el Registro de Mortalidad del Principado de Asturias. Entonces, la mortalidad ajustada a la poblacin europea era de 7,55/1000 (10,0 en hombres y 5,68 en mujeres) y en el bienio 2006-2007 fue 5.55/1000 (7,55 en hombres y 3,90 en mujeres). Quiz el cambio ms sobresaliente en el perfil de mortalidad sea la disminucin del peso relativo de las enfermedades del sistema circulatorio. Era el 41,2% en 1987 y fue el 34% en 2007. El cambio es menos notable en varones donde ocupaban el 33,1% en 1987 del total frente al 29,0% en 2007. En mujeres, el 50% eran enfermedades del aparato circulatorio en 1987 y en 2007 ocupaban ya slo el 39,2%. En cuanto a la enfermedad isqumica del corazn, la tasa bruta de mortalidad se elev desde 118,15 por 100.000 en 1987-88 hasta 135,8/100.000 en 2006-07 a expensas del envejecimiento de la poblacin. Cuando se estandariza, dado que el peso de los mayores de 75 aos en la poblacin europea es del 3%, se observa que se produjo una importante reduccin en la mortalidad del 46% desde una tasa ajustada a la poblacin europea de 89,75 /100.000 a 61,47/100.000. Es un xito que no podemos dejar de celebrar. Pero todava se puede mejorar, puesto que, Asturias ocupa uno de los lugares
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ms altos en mortalidad coronaria de Espaa, 64/100.000. De hecho, casi dobla las tasas de Cantabria, 38,6/100.000, y del Pas Vasco, 38,3/100.000, en 2006 segn anlisis del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Por otra parte, la mortalidad evitable disminuy, desde 57,90/100.000 a 38,8/100.000, casi el 50%, descenso superior al que experiment el grupo de edad ms anciano que fue del 37%. Desde esta perspectiva, parece que el sistema sanitario est funcionando correctamente. En cuanto a la utilizacin hospitalaria, Asturias, con 42,61 altas/10.000 habitantes por Cardiopata Isqumica en 2007, es la CCAA con la tasa ms alta, muy por encima de la media nacional que se sita en 27,94/10.000 habitantes. Otros datos que resaltan la importancia de las enfermedades cardiovasculares en la comunidad es su demostrada capacidad para generar prdida en la calidad de vida, discapacidad y dependencia. Respecto a su repercusin econmica, sealar que el gasto farmacutico de todos los medicamentos del sistema cardiocirculatorio, incluyendo los antihipertensivos, hipolipemiantes, vasodilatadores, etc.; suponen una quinta parte del gasto total.
2. FACTORES DE RIESGO Y ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

El Factor de Riesgo Cardiovascular (FRCV) se define como una caracterstica biolgica o de conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad cardiovascular en aquellos individuos que la presentan; los ms importantes son aquellos denominados est ms FRCV mayores, Tabaco, cuya relacin con la enfermedad diabetes, cardiovascular probada: hipertensin, dislipemia,
sedentarismo y obesidad. (Tabla 1: Nivel de evidencia y grado de recomendacin de los principales FRCV). El Riesgo Cardiovascular Global es la probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular en un perodo determinado de tiempo (generalmente 10 aos); hoy en da se considera la forma ms razonable y coste-efectiva para determinar las prioridades de prevencin en personas asintomticas; la utilidad prctica del mtodo de clculo de riesgo es seleccionar a grupos de personas tributarias de estrategias de prevencin primaria segn su promedio de riesgo (son prioritarias las personas de alto riesgo
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cardiovascular). Aunque existen mltiples mtodos de clculo de riesgo cardiovascular, hoy en da se tiende a utilizar un mtodo cuantitativo simplificado. El Comit espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular (CEIPC), ha elaborado un documento de prevencin cardiovascular, adaptando la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular a Espaa, recomendando el sistema SCORE como el mtodo de clculo de riesgo a utilizar en Espaa (grado de recomendacin C). El SCORE mide mortalidad cardiovascular a 10 aos y se puede aplicar en personas entre 4065 aos; las tablas a aplicar en Espaa, son las de pases europeos de bajo riesgo (ver la puntuacin del SCORE en apartado de algoritmos).
2.1. Factores de riesgo de enfermedad coronaria

2.1.1. La hipertensin arterial es un factor de riesgo de enfermedad coronaria y de ictus.
SIGN 97 1
NE
2.1.2. La obesidad, especialmente si es abdominal, es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria.

1 SIGN 97
2.1.3. La inactividad fsica se asocia con mayor riesgo de enfermedad coronaria.

USPSTF 2
2.1.4. La hipercolesterolemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria.

NCEP 3
2.1.5. El LDL colesterol es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria.

NCEP
2.1.6. La diabetes se considera un factor de riesgo de enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares. SIGN 97 B
2.2. Clculo del riesgo cardiovascular 2.2.1. El mtodo recomendado de clculo de riesgo cardiovascular es el SCORE.
Gua Europea 2004 4
GR II
NE C
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3. PREVENCIN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ATENCIN PRIMARIA

El principal problema de la bibliografa de Prevencin Primaria Cardiovascular en Espaa es que los principales estudios, sobre todo, del tratamiento hipolipemiante; estn hechos en pases en los que la incidencia y mortalidad por enfermedad isqumica del corazn es ms alta, a pesar de una prevalencia y valores promedio similares en los factores de riesgo. Con lo cual, el coste-efectividad en decidir la intensidad de la intervencin con la introduccin o no de frmacos debe meditarse cuidadosamente, sobre todo, porque la Prevencin Primaria se centra en personas sanas. Otro problema es que, para Espaa, no existe el mtodo ideal para el clculo del riesgo cardiovascular (RCV). Parece razonable seguir las recomendaciones del proyecto SCORE a la espera de nuevos datos de los otros proyectos de clculo del RCV de la poblacin espaola. Estas tablas, ms que decidir la introduccin de frmacos como Prevencin Primaria, orienta sobre los grupos de poblacin sana (Prevencin Primaria ) a los que habr que dirigir los esfuerzos, siendo el orden de mayor a menor riesgo: 1. RIESGO ALTO: RCV5% en 10 aos
2. RIESGO MODERADO: RCV 3-5 % en 10 aos 3. RIESGO BAJO: RCV<3 % en 10 aos
En estos grupos, como primer paso, habr que trabajar en la Prevencin Primaria centrndose en la modificacin del estilo de vida: cambios de hbitos dietticos (recomendar la dieta mediterrnea), prctica de ejercicio fsico aerbico, abandono de hbitos txicos, como tabaco y alcohol, etc. En la consulta de Atencin Primaria se aplicarn las recomendaciones del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud) en deteccin de factores de riesgo: tabaco, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol. Con los problemas de salud detectados se seguirn las recomendaciones de las Guas Clnicas del Principado de Asturias (tabaco) y las recomendaciones del proyecto SCORE (Anexo I)
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3.1. Prevencin
3.1.1. Se debe realizar prevencin secundaria en los pacientes con enfermedad coronaria establecida al igual que en los pacientes con enfermedades de alto riesgo coronario como diabetes, aterosclerosis de otros lechos vasculares, enfermedad renal crnica.
ACC Anderson 2007 8
GR
NE
3.1.2. Si bien no hay suficiente evidencia sobre su utilidad, se dar consejo en la consulta de AP sobre los beneficios de la actividad fsica.
SIGN 97
USPSTF 2002
II
3.1.3. Debe desaconsejarse el consumo excesivo de alcohol (>20 g/d en el varn sano o >10 g/d en la mujer).
ACC/AHA, Goldstein , 2011 6
3.1.4. El consumo inferior a 20 g da en hombres y 10 g da en mujeres no embarazadas puede ser razonable. ACC/AHA Goldstein 2011 3.1.5. Dieta baja en grasas saturadas.
II
SIGN,93
3.1.6. Consumo de dos porciones de pescado a la semana, una al menos debe ser pescado graso, reducir consumo de sal hasta un mximo de 6 g/da, el consumo de 5 porciones de fruta y vegetales al da.
SIGN 93
II
3.2. Screening
GR
NE
3.2.1. Los mdicos de AP debern evaluar la presencia y el estatus de control de los factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes en intervalos regulares (aproximadamente, cada 3-5 aos). En concreto, se especifican ms abajo las diferentes intervenciones.
ACC Antman, 2008 7
3.2.2. En caso de tener dos o ms factores de riesgo, se debe calcular el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria.
ACC Anderson, 2007 8
II
3.2.3. Se realizar screening de hipertensin arterial a los adultos mayores de 18 aos.

USPSTF 2007 9
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PCAI
3.2.4. Se realizar screening de hipercolesterolemia a los hombres mayores de 35 aos.

USPSTF 2008 10
3.2.5. Se realizar screening de hipercolesterolemia a los hombres de 20 a 35 aos si tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.
10 2008 USPSTF
II
3.2.6. Se realizar screening a las mujeres mayores de 45 aos si tienen un riesgo elevado de enfermedad coronaria.
USPSTF 2008 10
3.2.7. Se realizar screening de hipercolesterolemia a las mujeres entre 20 a 45 aos si tiene un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.
10 2008 USPSTF
II
3.2.8. En consulta, se preguntar a todos los adultos sobre el consumo de tabaco y se proporcionar la intervencin para la suspensin del hbito tabquico en los fumadores.
USPSTF 2009 11
3.2.9. En consulta, se preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre el consumo de tabaco y se proporcionar la intervencin para la suspensin del hbito tabquico en las fumadoras.
USPSTF 2009 11
3.2.10. Si bien no hay suficiente evidencia para apoyarlo, se realizar screening de obesidad a todos los adultos y se dar consejo a los obesos, especialmente si tienen el riesgo cardiovascular elevado, acerca de dieta, ejercicio y apoyo psicolgico.
USPSTF 2003 12
II
SIGN 93
13
4. DIAGNSTICO Y DETECCIN PRECOZ DE LA CARDIOPATA ISQUMICA

Una de las mayores dificultades en el momento de abordar a un paciente con dolor torcico es la variable percepcin del mismo por los distintos pacientes. Por otra parte, en pacientes con patologa isqumica previa, la severidad de los sntomas puede no guardar relacin con la gravedad del episodio. En los diferentes estudios prospectivos sobre diagnsticos de pacientes con Dolor torcico se objetiva que la etiologa cardaca oscila entre el 16 y el 22%. Generalmente, el dolor torcico de etiologa coronaria es definido como un malestar (opresin, desgarro, sensacin de muerte inminente, etc.) en la cara anterior del trax, que puede irradiarse a ambos brazos -preferentemente al izquierdo-, a la espalda, al epigastrio, al cuello o a la mandbula, y puede estar acompaado de sntomas
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vegetativos -palidez, frialdad, diaforesis, nuseas, vmitos- o de otros sntomas, como: insuficiencia cardaca, arritmias o sncope. Para el diagnstico diferencial de los diferentes tipos de dolor torcico hay que hacer hincapi en: a) Caractersticas propias del paciente (edad, sexo). b) Existencia de factores de riesgo o enfermedades previas: diabetes, hipertensin arterial, dislipemias, tabaquismo, cardiopata isqumica previa, patologa vascular en otros territorios, etc. c) Caractersticas propias del dolor: intensidad, duracin, localizacin, irradiacin, respuesta a la nitroglicerina, relacin con la comida, existencia de sntomas vegetativos acompaantes, etc.
4.1. Educacin al paciente y sus familiares

4.1.1. Se debe educar a los pacientes para que llamen al 112 si tienen dolor torcico de duracin mayor de 15 minutos y no se alivia con reposo o nitroglicerina.
ACC Anderson 2007 8
GR
NE
4.1.2. Los pacientes con sntomas coronarios deben ser llevados al hospital en una ambulancia medicalizada.
ACC Anderson 2007 8
4.1.3. Las autoridades y los profesionales sanitarios debern aplicar estrategias de difusin a la poblacin sobre las siguientes cuestiones: pacientes con riesgo de sufrir un sndrome coronario como reconocer los sntomas coronarios recomendacin de llamar al telfono de emergencias de la comunidad (112) si los sntomas no mejoran, o empeoran, al cabo de 5 min. Debe estar operativo un plan para un apropiado reconocimiento y respuesta ante un dolor coronario en el telfono 112. ACC Anderson 2007
8
4.1.4. Los profesionales sanitarios debern instruir a los pacientes con patologa coronaria en el uso de la nitroglicerina. ACC Anderson 2007
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4.2. Actuacin prehospitalaria ante un dolor coronario

4.2.1. En pacientes con molestias torcicas u otros sntomas sugestivos, se debe realizar una determinacin clnica rpida de la probabilidad de que se trate de enfermedad coronaria a la vez que se evala el manejo.
2007 ACC Anderson
GR
NE
4.2.2. En los pacientes que se presentan con molestias torcicas u otros sntomas de isquemia, se debe realizar con prontitud una estratificacin del riesgo de acontecimientos coronarios, tipo muerte o infarto de miocardio, basado en una historia que incluya los sntomas anginosos, los hallazgos fsicos, los resultados del ECG y todo ello se debe utilizar para el manejo del paciente.
ACC Anderson 2007
4.2.3. El personal sanitario deber realizar lo antes posible, idealmente en menos de 10 minutos, un electrocardiograma de 12 derivaciones en todo dolor torcico o situacin que sugiera origen coronario de la sintomatologa y se debe mostrar a un mdico.
SIGN93 ACC Anderson 2007
4.2.4. El personal sanitario deber administrar a todo paciente con sospecha de dolor coronario una dosis de AAS sin recubrimiento entrico, de 250mg.
8 SIGN93 ACC/AHA 2007
4.2.5. Es razonable que, bien el 112 o los servicios sanitarios que responden a la llamada, recomienden al paciente con sospecha de sndrome coronario agudo que tome una dosis de AAS de 250mg.
8 SIGN93 ACC Anderson 2007
4.2.6. En caso de alergia a la aspirina, en los pacientes atendidos por el SAMU, podr valorarse la administracin de clopidogrel 300 mg.
2011 14 ACC/AHA Wright
5. SNDROME CORONARIO AGUDO

El trmino sndrome coronario agudo (SCA) implica un diagnstico para cuyo establecimiento se precisan datos clnicos, electrocardiogrficos y bioqumicos. La presentacin clnica habitual es dolor torcico espontneo o paro cardaco por fibrilacin
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ventricular. De hecho, casi dos tercios de los fallecimientos por SCA suceden en la primera hora del inicio de los sntomas y suele ser una muerte extrahospitalaria. El sndrome coronario agudo evoluciona en muy poco tiempo, en contextos muy diversos y ha de ser atendido por muy diferentes profesionales. Hay evidencia slida de que el tratamiento adecuado, aplicado lo ms precozmente posible, disminuye el impacto en la morbimortalidad de este sndrome y mejora el pronstico de los pacientes. Esto hace que las mejoras en la atencin del SCA deban dirigirse a asegurar el tratamiento idneo en cada caso y, especialmente, a reducir al mximo el tiempo entre la aparicin de los sntomas clnicos de sospecha y el correcto diagnstico y tratamiento. Al ingreso, es til el empleo de los trminos SCASEST (sndrome coronario agudo sin elevacin persistente del segmento ST) y SCACEST (sndrome coronario agudo con elevacin persistente del segmento ST) para estratificar y planificar el manejo del paciente, debiendo establecerse en el momento del alta si se trata de un infarto agudo de miocardio o de una angina inestable, debido a sus consecuencias clnicas, legales y laborales y a que dicho diagnstico es la base de mltiples indicadores de calidad.
5.1. Manejo extrahospitalario

5.1.1. Los pacientes que pudieran tener un sndrome coronario agudo no deben ser evaluados nicamente por telfono sino que, deben ser valorados por un mdico y realizar un ECG.
ACC/AHA Anderson 2007 15
GR
NE
5.1.2. Creacin y mantenimiento de una slida "Cadena de Supervivencia" en nuestra Comunidad para actuacin en casos de parada cardiaca extrahospitalaria que incluya:
activacin precoz del sistema de emergencia determinado en cada caso inicio precoz de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCP) desfibrilacin precoz RCP avanzada precoz.
ILCOR 2010 16
5.1.3. Las autoridades deben facilitar el entrenamiento en RCP en las escuelas, hospitales y centros de salud. ACC/AHA, Abella 2008 17
II
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5.1.4. Los servicios de emergencia y el 112 deben desarrollar y ejecutar programas de RCP en los que se incluya toda la cadena de actuacin de emergencia.
ACC/AHA Abella 2008
II
5.1.5. Los primeros intervinientes pertenecientes a cuerpos de seguridad y emergencia, no sanitarios (polica, bomberos y personal de seguridad), que atienden a pacientes con dolor torcico y/o posible parada cardiorrespiratoria, deberan estar equipados y entrenados para hacer desfibrilacin semiautomtica precoz. 5.1.6. El SAMU deber establecer guas de actuacin para casos de dolor torcico y muerte sbita en zonas rurales y urbanas sometidos a control de calidad que asegure la adherencia a dicho protocolo.
5.1.7. Recomendacin por el mdico del servicio de respuesta de llamada, salvo alergia o contraindicacin de toma de 250 mg de aspirina, en espera de la llegada de la ambulancia medicalizada.
SIGN 93
5.1.8. Existencia de una gua que oriente a los profesionales de Coordinacin Sanitaria SAMU 112 sobre el centro sanitario de destino ms idneo para los pacientes con IAM. 5.1.9. Elaboracin prehospitalaria de una lista de comprobacin de indicacin y contraindicacin de fibrinlisis que facilite el manejo del paciente. 5.1.10. Se establecern equipos multidisciplinares para el desarrollo de protocolos especficos para cada nivel asistencial, basados en recomendaciones actuales, describan la clasificacin y manejo de los pacientes vistos en el medio extrahospitalario y hospitalario que presenten sntomas sugestivos de IAM. 5.1.11. La realizacin de un electrocardiograma de 12 derivaciones y su interpretacin por un mdico experimentado se debe hacer en menos de 10 minutos, en todos los pacientes con malestar torcico o signos sugestivos de infarto agudo de miocardio.
SIGN, 93 NICE
18
, ESC, Bassand 2007 19
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5.1.12. El tratamiento de eleccin en el SCACEST sera la ICPP (angioplastia primaria) si sta se puede garantizar en un tiempo 90minutos desde el primer contacto mdico (PCM). Si esto no se puede garantizar, se aconseja la fibrinlisis, realizada en un tiempo 30 minutos desde el PCM. ACC/AHA 2008 5.1.13. En caso de asistencia con ambulancia medicalizada e imposibilidad de realizar angioplastia primaria, se recomienda iniciar la fibrinlisis lo antes posible en el medio extrahopitalario.
ESC Van der Werf 2008
II
5.1.14. En los pacientes con infarto agudo de miocardio inferior, en casos seleccionados, se deben realizar derivaciones electrocardiogrficas derechas para valorar la posibilidad de infarto de ventrculo derecho.
ACC/AHA Antman 2004 20
5.1.15. La nitroglicerina IV est indicada para aliviar el dolor torcico isqumico, controlar la hipertensin arterial y manejar la congestin pulmonar
SIGN 93.
5.1.16. El sulfato de morfina IV (4-8mg como dosis inicial, seguido de dosis de 2 mg a intervalos de 5 a 15 minutos hasta mejora del dolor) es el analgsico de eleccin para el manejo del dolor asociado al IAM.
ACC/AHA Antman 2008 ESC Bassand 2007,
5.2. Estratificacin del riesgo

5.2.1. La estratificacin precoz del riesgo debe basarse en una combinacin de criterios clnicos (caractersticas del dolor anginoso, exploracin fsica),
GR
electrocardiogrficos y bioqumicos.
ACC/AHA, Anderson 2007
5.2.2. En pacientes con sntomas sugestivos de SCA y ECG inicial no diagnstico

se deber monitorizar el ECG u obtener ECG seriados, inicialmente cada 15-30 minutos, para descartar elevacin o descenso del ST.
ACC/AHA Anderson 2007 Bertrand 2002
5.2.3. Se deber realizar un nuevo ECG ante la recurrencia de los sntomas o a las 6 y 24 horas antes del alta.
ESC Bassand 2007
5.2.4. En todo paciente con sospecha de SCA se deber realizar una determinacin de la troponina a su ingreso en el hospital. ACC/AHA, Anderson 2007
ESC Bassand 2007 19
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5.2.5. Se deber disponer del resultado antes de 60 minutos.
ESC, Bassand 2007
5.2.6. Pacientes con marcadores negativos en las primeras 6 horas de evolucin del dolor debe realizarse una nueva determinacin entre las 6 y 12 horas desde el inicio de los sntomas.
ESC Bassand 2007 19
5.3. Ingreso hospitalario

5.3.1. Pacientes de alto riesgo ingresarn en un rea dotada de monitorizacin ECG continua (UCI, Unidad Coronaria, Cuidados Intermedios o similares).
Anderson 2007 ACC/AHA
GR
5.3.2. Los pacientes con probable SCA y marcadores negativos y ECG negativo ingresarn en un rea dotada de monitorizacin ECG continua y se repetirn las pruebas a intervalos regulares predeterminados.
ACC/AHA Anderson 2007
5.4. Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST) El SCASEST representa un grupo heterogneo de trastornos y los pacientes que los sufren presentan un amplio abanico de riesgos. Dentro de este diagnstico se incluyen pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevacin del ST. El riesgo es un importante "conductor" de las decisiones teraputicas referidas tanto a las indicaciones de ingreso (adecuada hospitalizacin y ubicacin del paciente) como a la seleccin de los diferentes procedimientos diagnsticos y teraputicos. Por este motivo es necesaria una clasificacin de los pacientes atendiendo a la probabilidad de muerte o desarrollo de acontecimientos cardacos no mortales. Con el fin de unificar el modo de actuacin y as disminuir al mximo posible la variabilidad, se constituy en el ao 2002 el Grupo de Trabajo del SCA de Asturias (SCASTUR). Est constituido por mdicos de todos los Servicios que participan en el manejo del paciente con SCA en Asturias: Urgencias, Cuidados Intensivos y Cardiologa, con el objetivo de definir, de acuerdo con las guas de prctica clnica de las diferentes sociedades cientficas, unas pautas de tratamiento del paciente con SCA que garanticen
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una asistencia adecuada y uniforme en los hospitales de nuestra Comunidad Autnoma, independientemente del Servicio o el rea de Salud en el que son atendidos. En el caso del SCASEST, se han consensuado unas tablas de estratificacin de riesgo que dividen los pacientes en tres grupos con distinto pronstico y manejo teraputico: 1.- Alto riesgo: son los que presentan angina de reposo prolongada en las ltimas 24 horas (>20min) y, al menos, otro criterio: cambios transitorios o persistentes en el segmento ST>1mv elevacin de troponina >10 veces el valor normal, inestabilidad hemodinmica (shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial o insuficiencia mitral) angina postinfarto arritmias ventriculares malignas.
2.- Riesgo intermedio: son los que refieren angina de reposo prolongada (>20 min) en las ltimas 48 horas y, al menos, dos criterios: antecedentes de infarto de miocardio revascularizacin coronaria o utilizacin crnica de AAS edad >70 aos, Diabetes mellitus T(-) en ms de 5 derivaciones o >0,5 mv en derivaciones precordiales o descenso del segmento ST<1 mv en, al menos, 2 derivaciones concordantes elevacin moderada de troponina.
3.- Bajo riesgo: son aquellos grupos que presentan: angina de esfuerzo reciente (al menos en GF III/IV) rpida respuesta a NTG
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ECG normal o con cambios inespecficos de la onda T troponina normal extrada a las 8 horas del ltimo episodio de dolor.
Tratamiento del SCASEST
GR
NE
5.4.1 Tratamiento Antianginoso

5.4.1.1. Monitorizacin ECG continua.
21
ESC Bertrand 2002
5.4.1.2. Oxigenoterapia: el objetivo es alcanzar una saturacin del 94% y del 88% si hipercapnia. O'Driscoll 2008
22
II
5.4.1.3. Nitroglicerina sublingual seguida de nitroglicerina intravenosa, si los sntomas de isquemia estn presentes.
ACC/AHA, Anderson 2007 ESC Bassand 2007
5.4.1.4. La administracin de nitroglicerina intravenosa, durante las primeras 48 horas, estar indicada, ante la persistencia de isquemia, signos o sntomas de insuficiencia cardaca o hipertensin. El uso de NTG IV no debera evitar la administracin de -bloqueantes o IECAS.
15 ACC/AHA Anderson 2007
5.4.1.5. Morfina intravenosa: es razonable si persisten los sntomas a pesar de la NTG o ante la presencia de signos de congestin pulmonar y/o agitacin severa.
II
5.4.1.6. -bloqueantes en todo paciente, antes de las primeras 24 horas y en ausencia de contraindicaciones.
ACC/AHA Anderson 2007 ESC, Bassand 2007
5.4.1.7. Antagonistas del calcio son el tratamiento de eleccin en la angina variante. Como tratamiento inicial, estn indicados en pacientes con isquemia refractaria o recurrente, en ausencia de disfuncin severa del ventrculo izquierdo, cuando los -bloqueantes estn contraindicados y cuando existen otras contraindicaciones.
ACC/AHA Anderson 2007 15 ESC, Bassand 2007
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5.4.1.8. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS) estn indicados en pacientes con hipertensin a pesar de tratamiento con nitroglicerina y -bloqueantes, cuando existe disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, en insuficiencia cardiaca congestiva y diabetes o insuficiencia renal crnica.
5.4.1.9. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II: estn indicados en pacientes con intolerancia a los IECAS y signos de insuficiencia cardiaca congestiva o disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.
5.4.1.10. Los antiinflamatorios no esteroideos (excluida la aspirina) estn contraindicados.

5.4.1.11. Baln de contrapulsacin intraartico es razonable su uso en los pacientes con SCASEST y angina o shock cardiognico como soporte hemodinmico durante el cateterismo cardaco y/o ICP.
ESC,Bassand 2007 ACC/AHA, Anderson 2007
II
5.4.1.12. Es razonable administrar -bloqueantes cuando se presenta HTA en ausencia de contraindicaciones.

II
5.4.1.13. Cuando se han utilizado -bloqueantes y nitratos al mximo se puede utilizar el calcio antagonista de larga duracin para isquemia recurrente.
II
5.4.1.14. Un IECA administrado oralmente, dentro de las primeras 24 horas, puede ser til en pacientes sin congestin pulmonar o FE40% en ausencia de hipotensin.
II
5.4.1.15. La contrapulsacin artica puede ser til en:
pacientes con isquemia severa continua o recurrente a pesar de terapia mdica intensa estabilizar pacientes que van a realizar una coronariografa controlar las complicaciones mecnicas.
II
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PCAI
5.4.2. Tratamiento Antiagregante

5.4.2.1. La terapia antiplaquetaria debe iniciarse sin demora tras la aparicin del cuadro, as como la administracin de aspirina que ser mantenida de forma indefinida.
ACC/AHA Anderson 2007, ESC, Bassand 2007
5.4.2.2. Se debe administrar clopidogrel a los pacientes hospitalizados que no pueden tomar aspirina debido a hipersensibilidad a la misma o intolerancia gastrointestinal grave.
ACC/AHA Wright 2011
5.4.2.3. Se debe administrar clopidogrel asociado a aspirina, lo antes posible, a pacientes en los que se haya previsto un abordaje inicial conservador. 5.4.2.4. Mantener el clopidogrel durante al menos un mes e idealmente durante 1 ao. ACC/AHA,Wright 2011 5.4.2.5. En los pacientes sometidos a tratamiento conservador que no evolucionan correctamente se debe administrar clopidogrel, aspirina y
anticoagulacin, antes de realizar la coronariografa.
5.4.2.6. Los pacientes programados para ciruga de revascularizacin que toman clopidogrel deben suspender el frmaco 5-7 das antes.
2007 ACC/AHA Anderson
5.4.2.7. Se debe administrar un inhibidor de la bomba de protones a los pacientes con historia de sangrado y que tomen aspirina y/o clopidogrel.
5.4.3. Tratamiento Anticoagulante

5.4.3.1. Est indicado, en todos los pacientes sin intervencionismo precoz, asociado al tratamiento antiagregante.
Anderson 2007 ESC Bassand 2007
5.4.4. Indicaciones de coronariografia
5.4.4.1. Pacientes con angina refractaria o recurrente e inestabilidad hemodinmica o elctrica o cambios dinmicos en el ST o insuficiencia cardaca: coronariografa urgente.
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5.4.4.2. Paciente estable pero de elevado riesgo: coronariografa e ICP72 horas. ACC/AHA Anderson 2007
5.4.4.3. Pacientes con hallazgos de alto riesgo en las pruebas no invasivas.

5.4.5. Prevencin Secundaria
5.4.5.1. Ver apartado 9.
5.5. Sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST) El tratamiento del SCACEST persigue controlar los sntomas del paciente, preservar el miocardio, prevenir las complicaciones agudas asociadas y la recidiva y progresin de la enfermedad. Estos objetivos se pueden alcanzar si logramos una rpida, completa y permanente revascularizacin. Por este motivo, la eficacia del tratamiento de reperfusin en los pacientes con dolor tpico y elevacin del segmento ST est relacionada con la rapidez con que se instaure, por lo que ser un aspecto clave en el apartado de objetivos. En octubre de 2011 se puso en marcha el Cdigo Corazn y el Proyecto IAMASTUR 23 como estrategia de reperfusin precoz en el sndrome coronario agudo con elevacin del ST.
5.5.1. Manejo por los Servicios de Urgencia Extrahospitalarios

5.5.1.1. Los mdicos de los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios que atienden enfermos con SCACEST deben disponer de una gua de actuacin clara para la clasificacin y posterior indicacin teraputica de fibrinlisis o angioplastia primaria.
ACC/AHA Antman 2004
II
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5.5.1.2. En nuestro medio, utilizarn la gua Cdigo Corazn procedimiento
para la activacin de la estrategia de reperfusin precoz del SCACEST

(Proyecto IAMASTUR) (Anexo IV) 5.5.1.3. El tratamiento de eleccin si lo realiza un equipo experimentado y lo antes posible tras el primer contacto (PCM) mdico es la ICP primaria.
2010 24 ESC
5.5.1.4. El intervalo PCM dilatacin del baln debe ser menor dos horas siempre y menor a 90 minutos en pacientes con sntomas de menos de dos horas de evolucin.
ESC 2010
5.5.1.5. En pacientes en shock cardiognico la ICPP es tambin la opcin teraputica y en aquellos casos en los que est contraindicada la fibrinolisis independientemente del tiempo de evolucin.
ESC 2010
5.5.1.6. Si el tratamiento de reperfusin indicado es la fibrinlisis, es razonable que se inicie lo antes posible a nivel prehospitalario.
2008 ESC Van der Werf F
II
5.5.1.7. En los pacientes atendidos por el SAMU, si el tratamiento de reperfusin indicado es la fibrinlisis, se debe administrar en los primeros 30 minutos desde la llegada del equipo del SAMU al lugar donde se encuentra el paciente (tiempo-puerta aguja inferior a 30 minutos).
Van der Werf F 2008 25 ACC/AHA, Antman 2008 . ESC
II
5.5.1.8. La evaluacin clnica inicial y el manejo teraputico general del paciente sern idnticos a los recomendados en los Servicios de Urgencias hospitalarios.
5.5.2. Manejo en urgencias hospitalarias

5.5.2.1. Los hospitales que atienden enfermos con SCACEST deben disponer de una va clnica determinada elaborada por un equipo multidisciplinar con protocolos especficos para la clasificacin por gravedad de los pacientes que garanticen la continuidad asistencial y fluidez entre los distintos estratos asistenciales.
ACC/AHA Antman 2004
GR
NE
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PCAI
5.5.2.2. pacientes.
El
Servicio
de
Urgencias
deber
disponer
de
sistemas
de
clasificacin y reas de observacin con capacidad para monitorizar a los
5.5.2.3. Se recomienda la creacin en las reas de Urgencia Hospitalaria de Unidades de Dolor Torcico que posibiliten una ordenada clasificacin de los pacientes en grupos de riesgo, evaluacin diagnstica y tratamiento y destino adecuados en un tiempo estimado.
II
5.5.2.1. Evaluacin clnica inicial

5.5.2.1.1. En el Servicio de Urgencias se debe practicar un examen fsico para ayudar al diagnstico.
ACC/AHA ACC/AHA Antman 2004
GR
I
NE
C
5.5.2.1.2. Se debe realizar un examen neurolgico breve, antes de la firinlisis, dirigido a descartar ictus previo o defectos cognitivos. I C
20 ACC/AHA,Antman 2004
5.5.2.1.3. Se debe hacer un ECG de 12 derivaciones que deber ser interpretado por un mdico experimentado.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.2.1.4. Si el primer ECG no es diagnostico de SCACEST y el paciente se mantiene sintomtico, se debe repetir el ECG a intervalos de 5-10 minutos o mantener monitorizacin continua para detectar una potencial elevacin del segmento ST.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.2.1.5. En pacientes con infarto agudo de miocardio de localizacin inferior se deber realizar un ECG en el que figuren las derivaciones derechas para poder detectar un infarto de ventrculo derecho.
2004 ACC/AHA Antman
5.5.2.1.6. Se debe hacer monitorizacin continua del ritmo cardaco, al menos durante las primeras 24 horas, y tener acceso a un desfibrilador.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.2.2. Determinaciones analticas

5.5.2.2.1. Anlisis bsicos: glucemia, ionograma, creatinina, hemograma y coagulacin.
ACC/AHA Antman 2004
GR
NE
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PCAI
5.5.2.2.2. Biomarcadores de necrosis miocrdica CK-MB y troponinas.

ACC/AHA,Antman 2004
5.5.2.2.3. No se debe esperar a los resultados para iniciar una terapia de reperfusin.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.2.3. Estudios de Imagen

5.5.2.3.1. Radiografa de trax: a todo paciente con SCACEST se debe realizar una radiografa de trax porttil aunque su prctica no debe retrasar la terapia de reperfusin. 5.5.2.3.2. La
ACC/AHA Antman 2004
realizacin
de
un
ecocardiograma
transtorcico
o I B
transesofgico, TAC con contraste o Resonancia Nuclear Magntica podra ser necesario para el diagnstico diferencial con diseccin artica aguda.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.3. Manejo Teraputico
5.5.3.1.Medidas Teraputicas Generales
OXGENO:
5.5.3.1.1. Oxigenoterapia: el objetivo es alcanzar una saturacin del 94% y del 88% si hipercapnia. II
ODriscoll, 2008
5.5.3.1.2. El oxgeno es razonable administrarlo a todo paciente con SCACEST no complicado durante las 6 primeras horas.
ACC/AHA Antman 2004
II
NITROGLICERINA:
5.5.3.1.3. Todo paciente con dolor isqumico debe recibir nitroglicerina sublingual (0.4mg) cada 5 minutos hasta un total de tres dosis. Si persiste el dolor se debe valorar la necesidad de nitroglicerina intravenosa. I C
ACC/AHA,Antman 2004
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PCAI
5.5.3.1.4. La nitroglicerina intravenosa est indicada ante la persistencia del dolor isqumico, para el control de la hipertensin o el manejo del fracaso del ventrculo izquierdo.
ACC/AHA Antman 2004
ANALGESIA 5.5.3.1.5. La morfina, administrada por va intravenosa, es el analgsico de eleccin en el manejo de dolor asociado al infarto agudo miocardio.
Antman 2004 ACC/AHA
ASPIRINA:
5.5.3.1.6. Dosis inicial de 250mg, formulaciones sin recubrimiento entrico y dentro de las primeras 24 horas. Dosis de mantenimiento: 100-150mg.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.3.1.7.
Se
deben
suspender
los
frmacos
antiinflamatorios
no I A
esteroideos (excluida la aspirina) en caso de que el paciente los est tomando.

ACC/AHA Antman 2004
5.5.3.1.8. Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (excluida la aspirina) y los inhibidores de la ciclooxigenasa estn contraindicados.
ACC/AHA,Antman 2008
CLOPIDOGREL:
5.5.3.1.9. Asociado a la aspirina, independientemente de si se realiza una terapia de reperfusin.
ACC/AHA 2008
5.5.3.1.10. El tratamiento se debera continuar al menos durante 14 das.

ACC/AHA Antman 2008
5.5.3.1.11. En pacientes con una edad 75 aos, es razonable administrar un bolo inicial de 300mg. 5.5.3.1.12. En todos
ACC/AHA Antman 2008
II en los que la aspirina est II
los
pacientes
7
contraindicada.
ACC/AHA Antman 2008
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PCAI
5.5.3.1.13. Los pacientes que toman clopidogrel y estn programados para realizar una ciruga de revascularizacin, es necesario suspender el frmaco en los 5-7 das anteriores a la misma.
ACC/AHA Antman 2008
5.5.3.1.14. Es razonable mantener el clopidogrel, durante 12 meses a dosis de mantenimiento, en todos los pacientes en la fase aguda, II C
independientemente del tratamiento que se les est realizando.

2008
ACC/AHA,Antman
BLOQUEANTES:
5.5.3.1.15. Se debera iniciar el tratamiento con -bloqueantes orales, en las primeras 24 horas, salvo que presente: signos de bajo gasto, insuficiencia cardaca, riesgo de shock cardiognico o contraindicaciones relativas.
ACC/AHA, Antman 2008
5.5.3.1.16. En pacientes que tengan contraindicaciones, en las primeras 24 horas, se debera reevaluar el tratamiento con -bloqueantes orales como prevencin secundaria.
ACC/AHA Antman 2008
5.5.3.2. Reperfusin
5.5.3.2.1. En los pacientes con clnica de infarto agudo miocrdico de 12 horas de evolucin y una elevacin persistente del segmento ST o un bloqueo de rama izquierda de nueva o presumiblemente nueva aparicin se deber evaluar y aplicar rpidamente una terapia de reperfusin.
Antman 2004 ACC/AHA
5.5.3.2.2. Se considerar la terapia de reperfusin en caso de evidencia clnica y/o electrocardiogrfica de isquemia, incluso cuando, segn el paciente, los sntomas hayan comenzado ms de 12 horas antes.
Werf 2008 25 ESC Van der
II
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PCAI
5.5.3.3. Indicaciones ICPP (Intervencin Coronaria Percutnea Primaria)
5.5.3.3.1. Si el paciente acude o es derivado por el SAMU a un hospital con un programa estable de ICP Primaria se debera realizar ICP Primaria en 90 minutos desde el primer contacto mdico (PCM)*.
20 ACC/AHA Antman 2007
*Se considera primer contacto mdico el tiempo de llegada del SAMU a la escena o el tiempo de llegada del paciente al servicio de urgencias hospitalario cuando se traslada por sus medios.
5.5.3.3.2. Pacientes en quienes est contraindicada la fibrinlisis. ACC/AHA,

Antman 2007
5.5.3.4. Indicaciones ICP de rescate
5.5.3.4.1. Es razonable en pacientes de 75 aos con arritmias ventriculares y compromiso hemodinmico.

ACC/AHA Antman 2008
II
5.5.3.4.2. Es sensato en isquemia recurrente y reoclusin tras el xito inicial de la fibrinlisis.

ACC/AHA Antman 2008
II
5.5.3.5. Indicaciones del tratamiento fibrinoltico
5.5.3.5.1. Si el paciente acude o es derivado por el SAMU a un hospital sin capacidad de ICP o un programa estable de ICPP y no puede ser trasladado a un hospital con dicho programa en 90 minutos desde el PCM se deber realizar tratamiento fibrinoltico en 30 minutos, a menos que est contraindicado. ACC/AHA Antman 2008 I A
5.5.3.5.2. Los pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinoltico debern recibir tratamiento anticoagulante, al menos durante 48 horas y I C
preferiblemente hasta el alta, un mximo de 8 das.
ACC/AHA Antman 2008
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PCAI
5.5.3.6. Monitorizacin de la reperfusin

5.5.3.6.1. Es prudente monitorizar: el ST, el ritmo cardaco y los sntomas clnicos entre 60-180 minutos despus de iniciada la fibrinlisis. Se consideran criterios clnicos de reperfusin: alivio y desaparicin del dolor, mantenimiento o recuperacin de la estabilidad elctrica o hemodinmica y la reduccin del 50%, al menos, de la elevacin inicial del ST.
2008 ACC/AHA Antman
II
5.5.3.7. IECAs (Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina)

5.5.3.7.1. Se deben administrar en las primeras 24-36 horas, en todos los pacientes con SCACEST de localizacin anterior, con insuficiencia cardaca, o con fraccin de eyeccin <40%, en ausencia de hipotensin o I A
contraindicacin.
5.5.3.8. Estricto control de la glucemia

5.5.3.8.1. En pacientes con SCACEST complicado se recomienda la utilizacin de infusin de insulina para la normalizacin del nivel de glucosa en sangre.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.4. Manejo intrahospitalario 5.5.4.1. Unidad Coronaria/Unidad de Cuidados Crticos 5.5.4.1.1. Todos los pacientes con SCACEST debern ingresar en una
unidad con personal mdico y de enfermera capacitados y el equipo necesario que permita la monitorizacin continua del ECG, pulsioximetra, as como la monitorizacin hemodinmica y acceso rpido a la desfibrilacin.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.4.1.2. Se deber revisar el tratamiento, fundamentalmente dirigido a confirmar la administracin de aspirina, -bloqueantes y la necesidad o no de nitroglicerina intravenosa para el control del dolor, la hipertensin o el fallo cardaco.
ACC/AHA Antman 2004
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PCAI
5.5.4.1.3. La administracin de oxgeno vendr determinada por la monitorizacin continua de la SaO2, debiendo valorar la suspensin del mismo a las 6 horas de la administracin si la SaO2 permanece estable.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.4.1.4. El cuidado de los pacientes deber realizarse en base a protocolos derivados de las guas de prctica clnica.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.4.1.5. La monitorizacin electrocardiogrfica debe permitir diagnosticar cambios en el segmento ST, trastornos de la conduccin y deteccin de arritmias.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.4.1.6. ALTA DE LA UNIDAD. Tras 12-24 horas de estabilidad clnica, definida por la ausencia de: isquemia, insuficiencia cardaca o arritmias con compromiso hemodinmico, los pacientes pueden ser trasladados a una Unidad de Cuidados Intermedios.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.4.2. EDUCACIN
5.5.4.2.1. Para conseguir la mxima adherencia del paciente, la educacin debe de contemplarse como un proceso continuo y personalizado, a lo largo de todo el proceso de hospitalizacin, tanto para los pacientes como para la familia, con informacin acerca de una dieta saludable, el control del peso, el tabaquismo y el ejercicio.
ACC/AHA Antman 2004
5.5.4.3. MEDICACIN -bloqueantes

5.5.4.3.1. Es beneficioso continuar con la terapia -bloqueante en los pacientes con infarto de miocardio, excepto si est contraindicado. I A
ACC/AHA,Antman 2008
5.5.4.3.2. Los pacientes sin contraindicaciones para los -bloqueantes, y que no les han sido administrados durante las primeras 24 horas, deberan recibirlos.
ACC/AHA Antman 2004
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PCAI
5.5.4.3.3. Deberan ser reevaluados aquellos pacientes en los cuales los bloqueantes estn contraindicados durante las primeras 24 horas.
Antman 2004 20 ACC/AHA
Nitroglicerina
5.5.4.3.4. La nitroglicerina IV est indicada en las primeras 24 horas en caso de isquemia persistente, insuficiencia cardaca o hipertensin. Su administracin no debera excluir la utilizacin de -bloqueantes o IECAs.
ACC/AHA Antman 2004
IECAs
5.5.4.3.5. Se debe continuar la administracin de IECA si el paciente lo tolera y no hay contraindicaciones

ACC/AHA Antman 2008
II
Bloqueantes de la Aldosterona
5.5.4.3.6. Indicados en pacientes, sin insuficiencia renal significativa o hiperpotasemia, que estn recibiendo IECAs a dosis teraputicas y presentan una fraccin de eyeccin 40% y signos de insuficiencia cardaca o diabetes.
ACC/AHA Antman 2004 ESC, Van der Werf 2008
Antiagregantes
5.5.4.3.7. Si no hay contraindicaciones, los pacientes deberan recibir indefinidamente una dosis diaria de aspirina entre 100-150mg.
2004 ESC, Van der Werf 2008 ACC/AHA Antman
5.5.4.3.8. Los pacientes con intolerancia a la aspirina, por hipersensibilidad o hemorragia intestinal, deberan recibir una tienopiridina (preferiblemente clopidogrel, 75mg/da).
ACC/AHA Antman 2004 ESC Van der Werf 2008
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PCAI
5.6. Recomendaciones al alta hospitalaria en pacientes con Sndrome coronario agudo
Recomendaciones 5.6.1. Estratificacin del riesgo 5.6.1.1. Ecocardiograma 2D y Doppler

5.6.1.1.1. Se debe realizar un ecocardiograma en todos los pacientes con sospecha de complicaciones, incluidas: insuficiencia mitral aguda, shock cardiognico, pericrdico. expansin del infarto, trombo intracardaco y derrame
GR
NE
ACC/AHA Antman 2004
5.6.1.1.2. Hacer un ecocardiograma en pacientes con infarto inferior, inestabilidad elctrica y sospecha de infarto de ventrculo derecho.
Antman 2004 ACC/AHA
5.6.1.1.3. Es razonable realizar ecocardiograma para reevaluar la funcin ventricular durante la evolucin, si los resultados van a ser usados como gua teraputica.
ACC/AHA Antman 2004
II
5.6.1.1.4. Se debe realizar ecocardiograma en todos los pacientes para ver la funcin ventricular izquierda basal antes del alta hospitalaria.
Antman 2004 ACC/AHA
5. 6.1.2. Test de esfuerzo
5.6.1.2.1. Se debe realizar test de esfuerzo antes del alta hospitalaria o precozmente despus del alta en todos los pacientes con infarto no seleccionados para cateterismo cardaco y que no tengan datos de alto riesgo de isquemia.
ACC/AHA,Antman 2004
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PCAI
5.6.1.2.2. Se puede realizar un test de esfuerzo en pacientes con recuperacin de un infarto como gua para la prescripcin de un programa de ejercicio al alta o para evaluar el significado funcional de una lesin coronaria previamente identificada en la angiografa.
ACC/AHA Antman 2004
II
5.6.1.2.3. En pacientes con anormalidades basales que dificulten la interpretacin del ECG estara indicado un ecocardiograma de estrs farmacolgico o una prueba de perfusin miocrdica para estudio de isquemia residual.
ACC/AHA Antman 2004
5.6.1.2.4. Es razonable realizar una prueba de perfusin miocrdica o ecocardiograma de estrs farmacolgico en pacientes hemodinmica y elctricamente estables, entre 4 y 10 das despus del infarto para el estudio de viabilidad miocrdica e indicacin de posible revascularizacin.
ACC/AHA Antman 2004
II
5.6.1.3. Arteriografia coronaria

5.6.1.3.1. Los pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinoltico.
2010 26 Wijns
5.6.1.3.2. La arteriografa coronaria se debe realizar en pacientes con episodios espontneos de isquemia miocrdica o provocados por mnimos esfuerzos durante la recuperacin del infarto.
5.6.1.3.3. La arteriografa coronaria est indicada en pacientes con riesgo intermedio-alto en las pruebas de provocacin de isquemia no invasivas.
ACC/AHA,Antman 2004
5.6.1.3.4. La arteriografa coronaria se debe realizar en pacientes con inestabilidad hemodinmica persistente.
ACC/AHA Antman 2004
5.6.1.3.5. La arteriografa coronaria se debe realizar en pacientes con infarto e insuficiencia cardaca durante el episodio agudo, aunque se demuestre posteriormente funcin ventricular izquierda conservada.
Antman 2004 ACC/AHA
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PCAI
5.6.1.3.6. Es razonable realizar arteriografa coronaria en pacientes con infarto y una de las siguientes patologas: diabetes mellitus, fraccin de eyeccin ventricular izquierda40%, insuficiencia cardaca, revascularizacin previa o arritmias malignas.
ACC/AHA Antman 2004
II
5.6.2. Educacin sanitaria
GR
NE
5.6.2.1. Debe evaluarse el estado psquico y social del paciente antes del alta hospitalaria, haciendo nfasis en sntomas de depresin, ansiedad, trastornos del sueo y entorno social de apoyo.
5.6.2.2. Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes con infarto deben ser educados e implicados activamente en la adherencia a los cambios de vida y a los medicamentos, que son importantes para la prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular.
ACC/AHA Antman 2004
5.6.2.3. El paciente debe recibir las instrucciones precisas sobre el reconocimiento de los sntomas cardacos agudos y de las acciones apropiadas a seguir para asegurar la evaluacin y el tratamiento precoces si se repiten los sntomas.
ACC/AHA Antman 2004 20
5.6.2.4. Los miembros de la familia de los pacientes con infarto deben ser aconsejados sobre el reconocimiento de los sntomas cardacos agudos y de las acciones apropiadas a seguir, siendo recomendable un programa de entrenamiento de la RCP. Idealmente, los programas de entrenamiento deben incluir un componente social de ayuda dirigida.
5.6.2.5. Todos los pacientes deben tener nitroglicerina sublingual o en aerosol y ser instruidos en su uso.
5.6.3. Prevencin secundaria Ver Apartado 8.
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PCAI
6. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
6.1.
Definicin de Infarto Agudo de Miocardio.
6.1.1. Deteccin de un aumento de la troponina que sobrepase el percentil 99 del lmite superior de referencia, acompaado de una evidencia de isquemia miocrdica con al menos uno de los siguientes criterios: Sntomas de isquemia. Cambios en el ECG indicativos de isquemia de nueva aparicin, como son alteraciones en el segmento ST u onda T o bloqueo completo de rama izquierda (BCRIHH). Desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG. Evidencia por tcnicas de imagen de prdida de miocardio viable o alteraciones en la movilidad regional, todo ello de nueva aparicin. 6.1.2. Muerte sbita, a menudo acompaada de sntomas de isquemia miocrdica, con presumible elevacin del segmento ST o BCRIHH de nueva aparicin y/o evidencia de trombo fresco en la angiografa y/o la autopsia, en que la muerte se ha producido antes de poder obtener una muestra de sangre o de que los biomarcadores llegaran a elevarse. 6.1.3. Tras la ACTP, en pacientes con marcadores basales normales, una elevacin de la troponina superior a 3 veces el percentil 99 del lmite superior de referencia indica infarto de miocardio relacionado con la ACTP. 6.1.4. Se define el infarto de miocardio relacionado con el by-pass aorto-coronario cuando, partiendo de marcadores basales normales, se objetiva una elevacin de la troponina superior a 5 veces el percentil 99 del lmite superior de referencia, dentro de las 72 h. tras la intervencin, asociada a uno de los siguientes criterios: nuevas ondas Q patolgicas o BCRIHH evidencia por coronariografa de una oclusin de la circulacin nativa o de un puente de nueva aparicin evidencia por tcnicas de imagen de prdida reciente de miocardio viable.
6.1.5. Hallazgos anatomopatolgicos de infarto agudo de miocardio en la autopsia.
6.2.
Sistema de codificacin
6.2.1. En el momento del alta, el paciente con SCA ser codificado como infarto de miocardio, en sus diversas variantes, si cumple los criterios sealados; en caso contrario, se hablar de angina inestable.
*Thygesen K, Alpert JS, White H. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28:2525-38
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PCAI
7. ENFERMEDAD CORONARIA CRNICA. ANGINA ESTABLE

La enfermedad coronaria crnica tiene mejor pronstico a corto plazo que las dems formas de manifestacin de la enfermedad isqumica cardaca. La mortalidad anual de la angina estable es de 2-3% y la incidencia de infartos no fatales del 2-3%. Sin embargo existen grupos con peor evolucin, como aquellos con afectacin de la funcin ventricular izquierda, sobre todo si han tenido insuficiencia cardaca. Sin embargo, la historia natural de la angina crnica est cambiando como consecuencia de la aplicacin de medidas de prevencin y de nuevos tratamientos. La angina estable crnica por definicin es la angina de esfuerzo que no ha sufrido cambios en su patrn de presentacin en el ltimo mes. La severidad de la angina estable crnica se clasifica en cuatro grados: GRADO I: La actividad ordinaria fsica no produce angina. GRADO II: Limitacin ligera de la actividad ordinaria. GRADO III: Limitacin manifiesta de la actividad fsica ordinaria. GRADO IV: Incapacidad para ninguna actividad fsica sin clnica de angina.
Las medidas diagnsticas y teraputicas que se aplican en la prctica diaria tienen dos objetivos: controlar los sntomas clnicos asociados a la isquemia miocrdica (tratamiento antianginoso) y mejorar el pronstico, previniendo el infarto de miocardio y la muerte de causa cardiovascular y modificando la historia natural de la enfermedad (prevencin secundaria). Por eso el paciente debe ser consciente de su enfermedad e introducir los cambios necesarios en sus hbitos de vida. Las estrategias para el manejo de la angina de pecho son varias, aunque su realizacin est sujeta a variaciones que dependen: del tipo de enfermedad y del paciente en concreto, del cardilogo que lo aplica y del entorno sanitario y de la disponibilidad de recursos del lugar donde se realiza.
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PCAI
7.1. Diagnstico
7.1.1. En los pacientes con dolor torcico, se debe de realizar historia, examen fsico y valoracin de factores de riesgo. Con la valoracin inicial se debe de valorar la posibilidad de riesgo de enfermedad arterial coronaria.
NICE
GR
NE
7.2. Test de laboratorio 7.2.1. Se debe analizar:

hemoglobina anlisis de lpidos en ayunas creatinina.
GR
NE
ESC Fox 2006
7.3. Test no invasivos

7.3.1. ECG en reposo en pacientes en los que no haya una evidente causa no cardaca del dolor torcico.
ESC Fox 2006 27
GR
NE
7.3.2. ECG en reposo durante un episodio de dolor torcico. ESC
Fox 2006
27
7.3.3. Radiografa de trax en paciente con signos o sntomas de fallo cardaco, enfermedad valvular, enfermedad pericrdica o diseccin de aorta.
ACC/AHA Gibbons 99 28
7.3.4. Radiografa de trax: es razonable en pacientes con signos o sntomas de enfermedad pulmonar.
ACC/AHA Gibbons 99
II
7.3.5. La utilidad de radiografa de trax en otros pacientes no est bien establecida.

ACC/AHA Gibbons 99
II
7.4. Test de ejercicio diagnstico

7.4.1. En pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria basado en edad, sexo y sntomas, incluyendo a los que tienen un bloqueo completo de rama derecha o un descenso del ST <1 mm en reposo.
Gibbons 99 ESC Fox 2006 27 ACC/AHA
GR
NE
7.4.2. Es razonable en pacientes con sospecha de angina vasoespstica.

ACC/AHA Gibbons 99
II
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PCAI
7.4.3. Puede ser til en pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria basado en edad, sexo y sntomas..
ACC/AHA, Gibbons 99
II
7.4.4. Puede ser til en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria basado en edad, sexo y sntomas.
ACC/AHA, Gibbons 99
II
7.5.
Gammagrafa cardaca de perfusin
GR
NE
7.5.1. El test de esfuerzo con gammagrafa se puede usar para el diagnstico probabilidad en las siguientes circunstancias, que tienen en una los de pacientes las con pre-test intermedia siguientes
anormalidades electrocardiogrficas:

Sndrome de pre-excitacin marcapasos bloqueo completo de rama izquierda de Haz de His.

Fleisher 2007 29 ACC Fleisher 2007 ACC
7.5.2. El test de esfuerzo con gammagrafa se puede usar para el diagnstico y la estratificacin de riesgo: en pacientes con by-pass coronario previo o angioplastia en pacientes sin bloqueo de rama izquierda o marcapaso pero que tienen un EKG anormal o toman digoxina I A
para evaluar la significacin funcional de las lesiones coronarias.

ACC,Fleisher 2007
7.6.
Ecocardiograma en reposo
GR
NE
7.6.1. Pacientes con auscultacin sugestiva de estenosis artica o cardiomiopata hipertrfica.

ACC/AHA,Gibbons 99
7.6.2. Valoracin de la severidad de la isquemia (anormalidad de la contraccin de la pared) cuando se puede realizar durante el episodio de dolor o dentro de los 30 minutos.
ACC/AHA Gibbons 99
7.6.3. Puede ser til en pacientes con sospecha de prolapso mitral.

ACC/AHA,Gibbons 99
II
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PCAI
7.6.4. No es recomendable en pacientes con un ECG normal, no historia de infarto de miocardio y no signos y sntomas de fallo cardaco, enfermedad valvular o cardiomiopata hipertrfica.
ACC/AHA Gibbons 99
7.6.5. Es recomendable en pacientes con fallo cardaco, infarto antiguo, BRDHH, ondas q, BAI.
ESC Fox 2006
7.7. Control de factores de riesgo Ver seccin de Prevencin secundaria apartado 8. 7.8. Tratamiento sintomtico
7.8.1. Aspirina en ausencia de contraindicaciones. 7.8.2. -bloqueantes, como tratamiento
ESC Fox 2006
GR
NE
GR
I ausencia
ESC Fox 2006
NE
A
inicial,
en
de
contraindicaciones en pacientes con IM previo o fallo cardaco. 7.8.3. -bloqueantes, como tratamiento inicial, en
ausencia
de
contraindicaciones en pacientes sin IM previo.
ACC/AHA Gibbons 99
7.8.4. Antagonistas del calcio o nitratos de accin prolongada, como tratamiento inicial, cuando los -bloqueantes estn contraindicados.
27 2006 ESC Fox
7.8.5. Antagonistas del calcio o nitratos de accin prolongada, en combinacin con -bloqueantes, cuando fracasa el tratamiento inicial con -bloqueantes.
ESC Fox 2006 27
7.8.6. Antagonistas del calcio y nitratos de accin prolongada, en substitucin de los -bloqueantes, cuando stos no son tolerados.
27 2006 ESC Fox
7.8.7. En pacientes intolerantes a los -bloqueantes es razonable prescribir ivabradina.

ESC Fox 2006 27
II
7.8.8. Nitroglicerina sublingual o en spray, para el tratamiento inmediato de la angina.

ACC/AHA Gibbons 99
7.8.9. Tratar con estatinas con el objetivo teraputico de obtener un LDLC<100mg/dl.

CC/AHA Smith 2006,
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PCAI
7.8.10. Es razonable alcanzar cifras de LDL-C<70 mg/dl en pacientes de alto riesgo.

ACC/AHA,Smith 2006 ESC Fox 2006
II
7.8.11. Clopidogrel cuando est contraindicada la aspirina.
ESC Fox 2006
7.8.12. IECA cuando est indicado por otro motivo, como: HTA, fallo cardaco, disfuncin del ventrculo izquierdo o diabetes.
ESC Fox 2006
8. PREVENCIN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATA ISQUMICA

El objetivo de la prevencin secundaria de la cardiopata isqumica es reducir la mortalidad y la aparicin de nuevos episodios cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria establecida u otra enfermedad aterosclertica. En general, se incluye dentro de los programas de rehabilitacin cardaca y los pilares fundamentales son: el control de los factores de riesgo ardiovasculares (FRCV), los frmacos cardioprotectores, el ejercicio fsico supervisado y el tratamiento psicolgico. Los pacientes fumadores que han sufrido un ECA y logran abandonar el tabaco, disminuyen su riesgo coronario al menos en el 33% si se comparan con los que siguen fumando. Es quiz el factor pronstico ms importante. Los fumadores tienen el doble de riesgo de infarto. Las revisiones sistemticas demuestran la utilidad de la dieta cardiosaludable (mediterrnea) en la prevencin secundaria
18 25 ,
sin embargo, no hay pruebas de la

25
utilidad de los antioxidantes, dietas con bajo ndice glicmico o la homocistena. Los omega 3, como suplemento, no parece que sean protectores . No hay pruebas respecto a la utilidad de los steres de estenoles. El ejercicio fsico puede proteger de la enfermedad cardiovascular a travs de 4 mecanismos potenciales: mejorar la funcin endotelial, reducir el riesgo trombognico, reducir la progresin de las placas y mejorar la circulacin coronaria. Por cada mejora en el nivel de capacidad de ejercicio se reducen la mortalidad entre el 8% y el 14%
25 ,.
Aunque tradicionalmente se consideraba que slo
el entrenamiento aerbico era cardiosaludable y el de fuerza podra ser arriesgado, cada vez hay ms evidencia de la utilidad de un entrenamiento de fuerza para conservar y mejorar la salud. En las nuevas recomendaciones de la ACC/AHA figura el consejo de ejercicio de fuerza.
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PCAI
Respecto a la medicacin cardioprotectora, es decir aquellos medicamentos capaces de reducir la morbimortalidad en pacientes con enfermedad coronaria, destacamos: antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel), IECAs, -bloqueantes y estatinas. Hay suficientes pruebas acerca del papel protector de la aspirina en pacientes con infarto de miocardio
25 30 13.
El clopidogrel puede ser tan til como la aspirina en un
subgrupo de pacientes, pero comparado con la aspirina es mucho menos coste efectivo. La combinacin de clopidogrel y aspirina es mejor que aspirina sola en el SCASET cuando se prolonga el tratamiento dual 12 meses, sin embargo en el SCACEST su utilidad solo se demuestra en las primeras cuatro semanas siempre que lo haya recibido en el momento agudo. La anticoagulacin oral es eficaz en la reduccin de la mortalidad, pero comparada con aspirina es netamente menos eficaz y tiene adems, el coste de ms sangrados. La combinacin de anticoagulacin y aspirina es ms eficaz que aspirina sola; se necesita tratar a 1000 personas para evitar 54 eventos coronarios al coste de 16 sangrados importantes. La combinacin de aspirina/clopidogrel con anticoagulacin no ha sido suficientemente evaluada excepto en caso de fibrilacin auricular. Los -bloqueantes administrados a largo plazo mejoran el pronstico de los postinfartados, con una reduccin de la mortalidad de 1,3% por ao Los IECA, administrados a largo plazo, son efectivos
.
en
la
prevencin
de
complicaciones postinfarto y mortalidad, especialmente en los que tienen disfuncin ventricular, pero tambin en los que la tienen conservada, aunque en estos el beneficio es menos notable. En ambos casos, el tratamiento es coste/efectivo. Los ARAII tienen quiz una efectividad similar a los IECA, pero las pruebas son menos slidas. Son una buena alternativa a IECA en caso de intolerancia. Las estatinas mejoran el pronstico de los postinfartados como se demuestra en metanlisis y estudios de seguimiento, independientemente del nivel del colesterol al ingreso. Las pruebas respecto a los clofibratos son ms conflictivas y no hay pruebas en cuanto a los inhibidores de la absorcin
.
Sin embargo, el cumplimiento de las medidas de prevencin secundaria deja mucho que desear; as en el estudio multinacional europeo EUROASPIRE III de 2006, a los 6 meses de seguimiento: el 18% de fumadores segua fumando, el 39% de los hipertensos
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PCAI
mantena cifras elevadas de presin arterial (>140/90), el 46% tenan un colesterol total > 200 mg/dl y el 38% de los obesos segua sin perder peso y el 21% de los diabticos no estaban controlados. Respecto al ejercicio supervisado y tratamiento psicolgico, se tratar en el apartado de rehabilitacin cardaca. 8.1. Dieta
8.1.1. Se debe recomendar a todos los pacientes que hagan dieta baja en grasa saturada (7% de caloras totales), colesterol (200 mg/da) y sal, con nfasis en el consumo de frutas y verduras, incremento del consumo de pan y pescado, reduccin de carnes y sustitucin de grasas de condimento por aceites vegetales.
ACC/AHA,Smith 2006 31 NICE
GR
NE
8.1.2. Puede ser razonable fomentar el consumo creciente de cidos grasos omega-3 en forma de pescado o en cpsulas (1 g/da). En caso de niveles elevados de triglicridos se pueden necesitar dosis ms altas.
25 2006,ESC Van de Werf 2008 ACC/AHA Smith
II
8.1.3. Se debe mantener una ingesta calrica adecuada, de manera que el ndice de masa corporal se site entre 18,5-24,9.
ACC/AHA Smith 2006
8.1.4. No se debe prohibir el consumo de alcohol moderado (20 g/da en varones y 10 g/da en mujeres) ACC/AHA Smith 2006ESC Van de Werf 2008 8.1.5. Es recomendable reducir el peso cuando el ndice de masa corporal es 30 kg/m2 y cuando la circunferencia de la cintura es >102 cm en varones o > 88 cm en mujeres.
ACC/AHA Smith 2006 ESC Van de Werf 2008
8.1.6. En pacientes obesos el objetivo inicial es reducir un 10% del peso basal.
ACC/AHA Smith 2006
8.2. Actividad fsica

8.2.1. En todos los pacientes, la prescripcin de ejercicio fsico debe guiarse por la historia de actividad fsica del paciente y/o una prueba de esfuerzo.Van der Werf 2008
ACC/AHA Smith 2006
GR
NE
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PCAI
8.2.2. Se recomienda al menos 30 minutos de actividad aerbica, de intensidad suficiente como para mejorar la capacidad de ejercicio (como caminar de forma vigorosa), un mnimo de 5 das a la semana.
25 2006ESC Van der Werf 2008 ACC/AHA Smith
8.2.3. Es recomendable realizar programas con supervisin mdica en pacientes con sndrome coronario agudo o revascularizacin recientes o insuficiencia cardaca.
ACC/AHA,Smith 2006ESC Van der Werf 2008
8.2.4. Puede ser razonable recomendar ejercicio de fuerza 2 veces/semana.

Smith 2006
II GR
C NE
8.3. Tabaco
8.3.1. A todos los pacientes que hallan sufrido un infarto se les debe preguntar por el consumo de tabaco.
ACC/AHA Smith 2006ESC Van der Werf 2008
8.3.2. Los pacientes con historia de tabaquismo deben ser asesorados enrgicamente para la abstencin absoluta de tabaco y evitacin del humo indirecto.
ACC/AHA Smith 2006 ESC Van der Werf 2008
8.3.3. El asesoramiento antitabaco se debe proporcionar al paciente y a la familia, junto con programas especficos de abandono del tabaco y terapia farmacolgica de sustitucin en caso necesario.
Werf 2008 ACC/AHA,Smith 2006 ESC Van der
8.4. Antiagregantes
8.4.1. Todos los pacientes deben recibir aspirina 100-150mg/da, salvo contraindicacin.
NICE SIGN 97 ACC/AHA,Smith 2006 ESC Van der Werf 2008
GR
NE
8.4.2. En los pacientes con contraindicacin a la aspirina se emplear clopidogrel (75 mg/da).
ACC/AHA,Smith 2006 ESC Van der Werf 2008
8.4.3. Se deben asociar aspirina (100-150 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da), durante al menos un ao, en todos los pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST.
NICE ACC/AHA Smith 2006 ESC Van der Werf 2008
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PCAI
8.4.4. Se deben asociar aspirina (100-150 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da), durante 4 semanas, en todos los pacientes con sndrome coronario agudo con elevacin del ST que lo hayan recibido en el momento agudo.
NICE ACC/AHA,Smith 2006 ESC Van der Werf 2008
8.4.5. Se podra mantener el tratamiento con aspirina (100-150 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da) durante 12 meses, en los pacientes con sndrome coronario agudo con elevacin del ST.
IIa
8.4.6. En el caso tanto del SCASEST como del SCACEST, el tratamiento con clopidogrel se debe mantener durante al menos un ao en los pacientes que recibieron un stent farmacoactivo y un mnimo de un mes (idealmente un ao, si no hay alto riesgo de sangrado) en aquellos con stent convencional.
ACC/AHA,Smith 2006 ESC Van der Werf 2008
8.5. Anticoagulantes orales

8.5.1. Los anticoagulantes orales estn recomendados, al INR
GR
NE
correspondiente, en el caso de estar indicada la anticoagulacin (fibrilacin auricular, trombo ventricular izquierdo y prtesis valvular mecnica).
ACC/AHA Smith
2006 Van der Werf 2008
8.5.2. El uso de un anticoagulante oral con aspirina y/o clopidogrel aumenta el riesgo de hemorragia, por lo que el paciente debe ser monitorizado estrechamente.
ACC/AHA Smith 2006,
8.5.3. Puede ser til mantener el anticoagulante oral con aspirina y clopidogrel cuando exista una implantacin reciente de stent e indicacin de anticoagulacin.
II
8.6. -bloqueantes 8.6.1. Todos los pacientes que hayan sufrido un sndrome coronario agudo
deben recibir -bloqueantes de forma indefinida, en ausencia de
GR
NE
contraindicaciones.
ACC/AHA Smith 2006 ESC Van der Werf 2008NICE SIGN 97
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PCAI
8.7. Bloqueantes del sistema renina-angiotensina

8.7.1. Los IECA estn indicados de forma indefinida en todos los pacientes con FE40% y en aquellos con: diabetes, hipertensin arterial o
GR
NE
enfermedad renal crnica, en ausencia de contraindicaciones.

ACC/AHA Smith 2006 ESC Van der Werf 2008
NICE SIGN 97
8.7.2. Los IECA se deben considerar en todos los pacientes.

2006,
ACC/AHA Smith
8.7.3. Los ARA II deben considerarse en los pacientes que son intolerantes a los IECA y/o que tienen insuficiencia cardaca o infarto de miocardio con FE 40%.
NICE SIGN 97ACC/AHA,Smith 2006 ESC Van der Werf 2008
8.8. Bloqueantes de la aldosterona

8.8.1. Tras un infarto de miocardio se debe asociar un bloqueante de la aldosterona en pacientes sin disfuncin renal significativa (Cr<2.5 mg/dl en hombres o Cr<2 mg/dl en mujeres) ni hiperpotasemia (K<5 mEq/l), que reciben dosis teraputicas de IECA y -bloqueantes y que tienen una FE40% con signos de insuficiencia cardaca o diabetes mellitus.
Smith 2006 ACC/AHA
GR
NE
8.9. Lpidos
8.9.1. Las estatinas se deben recomendar a todos los pacientes tras un sndrome coronario agudo, en ausencia de contraindicaciones, independientemente de los niveles de colesterol e iniciar el tratamiento precozmente, dentro de los 4 primeros das de ingreso.
2006 ESC Van der Werf 2008 NICE SIGN ACC/AHA Smith
GR
NE
8.9.2. En todos los pacientes se debe determinar el perfil lipdico, en ayunas y dentro de las 24 horas de ingreso.
ACC/AHA Smith 2006, ACC/AHA Smith
8.9.3. El objetivo teraputico ser obtener un LDL-C<100mg/dl

2006,
8.9.4. Es razonable alcanzar cifras de LDL-C<70mg/dl en pacientes de alto riesgo.

ACC/AHA Smith 2006,
II
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PCAI
8.9.5. Si los triglicridos son 150mg/dl o HDL-C<40mg/dl, se debe insistir en el control del peso, la actividad fsica y el abandono del tabaco.
Werf 2008 ESC Van der
8.9.6. Si el HDL-C persiste <40mg/dl tras el control del LDL-C, se pueden asociar fibratos o niacina.
ACC/AHA Smith 2006,
II
8.9.7. Si los triglicridos son >200mg/dl, el objetivo teraputico ser obtener un no HDL-C (CT - HDL-C) <130 mg/dl, siendo razonable alcanzar cifras de no HDL-C<100mg/dl.
ACC/AHA Smith 2006
8.9.8. Para reducir el no HDL-C se debe intensificar el tratamiento reductor de LDL-C.

ACC/AHA, Smith 2006
8.9.9. Para reducir el no HDL-C se pueden asociar fibratos o niacina.

Smith 2006,
ACC/AHA
II
8.9.10. Si los triglicridos son 500mg/dl se deben emplear inicialmente, fibratos o niacina como prevencin de pancreatitis.
ACC/AHA Smith 2006,
I GR
C NE
8.10. Hipertensin arterial

8.10.1. En todos los pacientes que han presentado un sndrome coronario agudo, las cifras de presin arterial deben ser entre 130-139/80-89 mm Hg.
ACC/AHA Smith 2006 31
8.10.2. En pacientes con presin arterial superior a 130-139/80-89 mm Hg se deben recomendar modificaciones en el estilo de vida (control del peso, aumento de la actividad fsica, moderacin en el consumo de alcohol, dieta hiposdica, aumento del consumo de frutas frescas y vegetales).
Smith 2006 ACC/AHA
8.10.3. Para lograr el objetivo de disminuir las cifras tensionales, se pueden emplear frmacos hipotensores, inicialmente -bloqueantes y/o IECA.
ACC/AHA,Smith 2006
8.11. Diabetes 8.11.1. El manejo de la diabetes debe incluir modificaciones del estilo de
vida y medidas farmacolgicas para alcanzar una hemoglobina glicosilada 7%.
ADA 2011 32
GR
NE
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PCAI
8.11.2. Es importante lograr un estricto control de otros factores de riesgo vascular (sedentarismo, obesidad, HTA, dislipemia).
2006 RCP-NICE 2008 ACC/AHA Smith
8.12. Vacunacin antigripal

8.12.1. Los pacientes con enfermedad cardiovascular deben vacunarse anualmente contra la gripe.
ACC/AHA Smith 2006
GR
NE
9. REHABILITACIN CARDACA
La rehabilitacin cardaca, siempre que tenga un componente de ejercicio, reduce la mortalidad en general y la cardiovascular30 , no afecta a la calidad de vida, es costo efectiva y no se ha demostrado que sea peligrosa, ni siquiera en los que tienen disfuncin ventricular. 30 Un problema que se plantea es la respuesta y adherencia al tratamiento rehabilitador. Se ha podido demostrar que se mejora el compromiso del paciente cuando se le motiva con folletos o conversaciones con el profesional. Tambin mejora la respuesta si hay buena coordinacin entre primaria y especializada, es decir, que sean citados pronto tras el alta. La rehabilitacin cardaca se define como: el conjunto de actividades necesarias para que el enfermo coronario llegue a un nivel funcional ptimo desde el punto de vista fsico, mental y social, por medio del cual puede integrarse por sus propios medios a la sociedad. Los programas de rehabilitacin cardaca se dividen en tres fases: Fase I: comprende la estancia hospitalaria. Fase II: tiene una duracin aproximada de dos meses. Se inicia en el momento del alta hospitalaria. Fase III:comprende el resto de la vida del paciente.
Las diferentes actuaciones deben estar encaminadas a mejorar el estado de salud fsico y psquico, detectando y controlando factores de riesgo, educando al paciente y su familia para conseguir su reinsercin social y laboral. Para ello, es necesaria la
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PCAI
creacin de programas de mantenimiento de las medidas de prevencin secundaria y rehabilitacin cardaca a largo plazo, tanto en los centros de atencin primaria como en las consultas ambulatorias de cardiologa. Para ello, es indispensable la coordinacin adecuada entre los profesionales sanitarios que deben ocuparse de estos pacientes en las distintas etapas. La conexin entre el estamento hospitalario y el extrahospitalario, que seguir al paciente de forma ambulatoria (consulta hospitalaria, cardilogo extrahospitalario, mdico general o de atencin primaria, diplomados en enfermera u otros profesionales de la salud), deber ser lo ms estrecha posible.
9.1. Rehabilitacin
9.1.1. Todos los pacientes debern recibir un informe al alta con la informacin necesaria para que el mdico de familia y el cardilogo puedan valorar el pronstico del paciente, especialmente en relacin a la funcin ventricular y a la isquemia.
GR
NE
9.1.2. Todos los informes debern incluir consejo diettico, de ejercicio fsico, cese del hbito tabquico y control de todos los factores de riesgo cardiovasculares e instrucciones para acudir con rapidez en caso de un nuevo episodio coronario. Se deber incluir una copia del ltimo electrocardiograma, que podr facilitar el diagnstico en sucesivas consultas.
25 Anderson, 2007 ESC, Van der Werf 2008
9.1.3. Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes con sndrome coronario deben para ser la educados e implicados secundaria activamente de la en la adherencia a los cambios de vida y tratamientos farmacolgicos, importantes cardiovascular prevencin
8
enfermedad
Anderson 2007
9.1.4. Los pacientes con sndrome coronario y sus familiares, deben recibir instrucciones al alta sobre el reconocimiento de los sntomas de agudizacin de la enfermedad coronaria y de las acciones apropiadas a realizar en respuesta a los mismos (manejo de nitratos sublinguales, nmero de emergencias) para asegurar la evaluacin y el tratamiento precoz si se repiten los sntomas.
Anderson 2007 8
9.1.5. Los familiares de pacientes con infarto de riesgo elevado deben ser referidos a un programa de entrenamiento de RCP.
Anderson 2007
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PCAI
9.1.6. A todos los pacientes, independientemente de la edad, se les debe aconsejar y ofrecer un programa de rehabilitacin cardaca con un componente de ejercicio.
NICE
9.1.7. Si el paciente rechaza alguno de los componentes del programa, se deben mantener el resto.
NICE
II
9.1.8. La presencia de una disfuncin ventricular no es un obstculo para la rehabilitacin cardiaca.

NICE
II
9.1.9. Los profesionales de la salud deben tener en cuenta el conjunto de necesidades que pueda tener el paciente y responder a ellas, sean econmicas, sociales o culturales, y adecuar la oferta a las posibilidades y expectativas del paciente.
30 NICE
II
9.1.10. Para mejorar la adherencia a la rehabilitacin, conviene insistir con llamadas telefnicas, cartas, entrevistas, etc. NICE 9.1.11. La rehabilitacin cardaca debe incluir un componente de afrontamiento y manejo del estrs.
NICE
9.1.12. Evaluar el estado emocional del paciente valorando sntomas de depresin, ansiedad, trastorno del sueo.
ESC. Grahan 2007 33
II
9.1.13. En el seguimiento, el profesional de la salud debe discutir con el paciente detalles de la actividad fsica, el regreso al trabajo, la reasuncin de la actividad sexual y el viajar, incluyendo conducir y volar.
NICE
9.1.14. En general, se considera que los pacientes que han sufrido un episodio coronario agudo pueden volver al trabajo, matizado por el tipo de tareas que desarrolla y el estado fsico.
NICE
II
9.1.15. En general, se considera que puede volar en lneas regulares pasadas 3 semanas desde el infarto. En cuanto a pilotar, depender de las normas de aviacin.
30 NICE
IIa
9.1.16. En general, se puede mantener una actividad sexual normal en pacientes sin complicaciones. 9.2. Prevencin secundaria Ver Apartado 8.
NICE
II
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PCAI
10.INTERVENCIN SOCIAL
Aunque, desde una perspectiva tradicional, las reacciones emocionales negativas no han sido consideradas como factores de riesgo coronario, s podran serlo como consecuencia de la falta de recursos personales o sociales para afrontar la situacin postinfarto. La derivacin al trabajador social del equipo de salud permitira ayudar al paciente cardaco a adquirir hbitos de vida saludables, prescritos por el equipo mdico (dieta adecuada, actividad fsica, abstinencia del tabaco), mediante trabajo social de grupo semanal, juntamente con personal de enfermera, y una metodologa social-educativa que reduzca el impacto emocional negativo provocado por el padecimiento del infarto, disminuya la ansiedad y el miedo a la repeticin del mismo y encauce los problemas relacionados con el mantenimiento de los logros, as como el apoyo necesario, juntamente con sus compaeros, para asumir tanto los xitos como los fracasos. Permitira, adems, fomentar el apoyo familiar y la comprensin hacia el paciente, dada la nueva situacin que conlleva un cambio de vida, y facilitar los recursos sociosanitarios pertinentes en cada caso concreto, segn sus necesidades, su edad y su situacin laboral, para lo cual es imprescindible la valoracin social de estos factores. No se trata de su readaptacin a una nueva situacin de invalidez sino que, por el contrario, se les ayude a adquirir o desarrollar recursos personales que les permitan desenvolverse de una forma adecuada en su medio familiar, laboral y social, evitando cuadros de ansiedad o depresivos que mermen su capacidad para la rehabilitacin.
Recomendaciones
10.1. Pacientes que tengan dificultades fsicas, psquicas o econmicas para realizar el tratamiento 10.2. Pacientes que no tengan autonoma y precisen tramitar una minusvala 10.3. Pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacin 10.4. Mayores de 75 aos, con afectacin grave, cuyo cuidador principal sea otro anciano u otro enfermo crnico
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10.5. Pacientes con problemas en la dinmica familiar, con repercusin en su tratamiento. 10.6. Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes, familias monoparentales, personas con sospecha de malos tratos, etc.)
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PCAI
D. ANEXOS
1. ANEXO I. Sistema SCORE: riesgo a los 10 aos de enfermedad cardiovascular
mortal en las regiones de Europa de riesgo bajo por edad, sexo, presin arterial sistlica, colesterol total y tabaco.
Tomada de: Gua Europea de Prevencin Cardiovascular en la Prctica Clnica.
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PCAI
2. ANEXO II. ALGORITMOS
2.1.ALGORITMO 1: Actuacin en el Sndrome coronario agudo en el mbito extrahospitalar
(Sugestivo de origen coronario)
DOLOR TORCICO
SI PCR
Domicilio o lugar pblico
Inicio inmediato de RCP-bsica (t<4min)
Centros de AP: - ECG (t<10 min) - Capacidad de DF - MONA
Llamar al 112 (Gestin de la llamada <3min)
Objetivo DF precoz (t<8 min)
Envo de UVI. Mvil (en su defecto Ambulancia de SVB+ mdico)
RCP- avanzada (t<10 min)
SCACEST
(Cdigo Corazn)
SCA ECG (t<10min)
SCASEST
- MONA - monitorizacin y capacidad de DF. - Traslado a Hospital NO Hospital con capacidad ICP Hospital con capacidad de ICP
- MONA - monitorizacin y capacidad de DF. - Traslado a Hospital
Angioplastia primaria posible <2h (t-PCM- inflado baln < 90 min)
NO Angioplastia primaria posible <2h
Angioplastia Primaria
FIBRINLISIS Pre-hospitalaria
Leyenda : DF: desfibrilacin; ICP: intervencin percutnea coronaria; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: resucitacin cardiopulmonar; t: tiempo; MONA: morfina, oxgeno, nitratos y aspirina; SVB: soporte vital bsico; t-PCM: tiempo desde el primer contacto mdico.
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PCAI
2.2. ALGORITMO 2.Manejo de los pacientes con dolor torcico en el Servicio de Urgencias SERVICIO DE URGENCIAS Paciente con dolor torcico
Triaje < 5 min
Dolor sugestivo de coronario Historia clnica, exploracin fsica, ECG (t<10min), analtica con troponina (1)
Patolgico
Normal
(Cdigo Corazn)
SCACEST
SCASEST
2 troponina
Resultado en < 60 min Hospital con capacidad ICP NO hospital con capacidad
Positiva
Negativa
SAMU
Inflado baln <90min
Planta/ Unidad dolor torcico NO
SI
Angioplastia Primaria
SI
Contraindicada FIBRINLISIS?
NO
FIBRINLISIS
Unidad con monitorizacin ECG
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PCAI
2.3. ALGORITMO 3. Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST.
Sndrome Coronario Agudo sin elevacin de ST

Clnica, ECG, enzimas cardaco
Nitratos, -bloqueantes, aspirina
ALTO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
BAJO RIESGO
Unidad con monitorizacin ECG Clopidogrel Tirofibn/eptifibatide + HNF/HBPM
revascularizacin previa sintomticos con tto alteraciones con el dolor elevacin de troponinas
Planta/UDT Clopidogrel si alergia a AAS
SI
NO
Cateterismo < 72 h
Tto. Antitrombtico Igual que Alto riesgo
HPBM
Estratificacin del riesgo No invasiva
ACTP/STENT Si no se inici GPIIb/IIIa iniciar Abciximab
Cateterismo
Prueba esfuerzo
ECO estrs
Isquemia
NO isquemia
PREVENCIN SECUNDARIA (AAS, clopidogrel, -bloqueantes, IECA, estatina)
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PCAI
2.4. ALGORITMO 4.Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST
Sndrome Coronario Agudo con elevacin de ST
AAS, clopidogrel, NTG, -bloqueantes
<12 horas
>12 horas
Indicacin FIBRINLI SIS
Contraindicacin FIBRINLISIS
Shock Revascularizacin previa
NO Indicaciones FIBRINLISIS
Persisten sntomas y elevacin ST
<30 min
< 90 min
NO
SI
FIBRINLISIS
ACTP/STENT primaria
Considerar reperfusin
Otros ttos: - NTG IV - -bloqueantes - HNF/HBPM - antiagregantes - IECAS
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PCAI
2.5. ALGORITMO 5.Estratificacin del riesgo al alta hospitalaria de los pacientes con sndrome coronario agudo
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Complicado
No complicado
Isquemia miocrdica Complicaciones mecnicas Inestabilidad hemodinmica Arritmias malignas
ECO Doppler
Test de esfuerzo
FE <40%
FE>40%
Interpretable
NO interpretable
Cateterismo
Negativo
Test de isquemia (ECO o istopos)
Positivo
Anatoma favorable Y miocardio viable
Cateterismo
SI
NO
Tratamiento mdico Prevencin secundaria
Revascularizacin
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PCAI
3. ANEXO III. Objetivos a alcanzar en prevencin secundaria de la cardiopata

isqumica
Se aconseja realizar una alimentacin baja en grasa saturada Cambios en la alimentacin (<7% caloras) y colesterol (<200mg/da), fomentando el consumo de cidos grasos omega-3, frutas, vegetales, fibra y cereales; mantener el peso ideal.
Todos los pacientes que se recuperan de un infarto deben realizar Actividad fsica ejercicio fsico un mnimo de 30 minutos, al menos 5 das a la semana (preferiblemente todos los das). Tabaco HTA Diabetes Lpidos Abstencin absoluta de tabaco PA entre 130-139/80-89 mm Hg HbA1c 7% LDL-c <100mg/dl AAS (100-150 mg/da) de manera indefinida. Tras un SCA se debe asociar clopidogrel (75mg/da) durante al menos 1 ao En pacientes con IAM y fibrilacin auricular se deben prescribir anticoagulantes (INR entre 2-3)
Antiagregantes
Anticoagulantes
-bloqueantes
Todos los pacientes coronarios deben recibir -bloqueantes de forma indefinida, salvo contraindicacin.
Inhibidores de la ECA
Todos los pacientes con IAM ST elevado deben recibir un IECA, salvo contraindicaciones.
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PCAI
4. ANEXO IV: CDIGO CORAZN. PROCEDIMIENTO

1. El paciente con dolor torcico puede acceder al sistema sanitario: a. Mediante llamada al Sistema de Emergencias (112). Siguiendo el Procedimiento de actuacin ante dolor torcico y cuando se sospecha dolor de caractersticas isqumicas, el mdico del CCU movilizar los recursos sanitarios necesarios para prestar asistencia en el menor tiempo posible. Se indicar al paciente que permanezca en el lugar hasta que lleguen los recursos sanitarios. b. Acudiendo por sus medios a un centro de Atencin Primaria o a un Servicio de Urgencias de un hospital. En ambos supuestos, el objetivo es el mismo ECG<10 minutos
Hora de realizacin del ECG: PCM
CLNICA + ECG = DIAGNSTICO DE SCACEST 2. El primer mdico que asiste al paciente (SAMU, Atencin Primaria, Atencin Especializada) y realiza el diagnstico electrocardiogrfico contactar con el mdico del CCU mediante llamada al 112 o al 900 330 100 informando de la existencia de un paciente diagnosticado de SCACEST y de: - Datos de filiacin. - Lugar de asistencia. - Hora de realizacin del ECG (PCM) y descripcin. - Hora de inicio de los sntomas. - Situacin clnica del paciente.
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PCAI
ACTIVACIN CDIGO CORAZN

La activacin del Cdigo Corazn es competencia del mdico del CCU. Si tuviese alguna duda sobre la estrategia teraputica, en base a particularidades del paciente, consultar con el cardilogo de guardia responsable de la Unidad Coronaria de referencia. El mdico del CCU movilizar todos los recursos sanitarios disponibles y necesarios para asegurar la reperfusin precoz, teniendo en cuenta que tanto el personal sanitario del SESPA como los vehculos de la red de transporte sanitario urgente, pudieran tener que realizar asistencia fuera del rea sanitaria a la que habitualmente estn asignados. ESTRATEGIA DE REPERFUSIN 1. Tiempo PCM dilatacin baln < 2 horas o paciente en shock cardiognico o contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico: ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Traslado a la sala de hemodinmica para ICPP. a. Paciente en Atencin Primaria y en una zona alejada de isocronas de una UVI Mvil: El equipo de Atencin Primaria acompaar al paciente en una ASVB hasta que sea posible la transferencia a una UVI Mvil. b. Paciente atendido por personal del SAMU en UVI Mvil: El paciente ser trasladado directamente a la sala de hemodinmica. c. Paciente en hospital con capacidad para ICPP: El mdico responsable de la asistencia activar los recursos internos hospitalarios para el ,traslado del paciente a la sala de hemdinmica. d. Paciente en un hospital sin capacidad para ICPP: El mdico responsable contactar con el mdico del CCU para coordinar el traslado urgente del paciente a la Unidad de hemodinmica correspondiente. Se dispone de dos centros de hemodinmica de referencia: el H.U.C.A. y el
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Hospital de Cabuees: - El HUCA recibir pacientes de la reas I, II, III, IV y VII. - El Hospital de Cabuees recibir pacientes de las reas V, VI y VIII. En funcin de la disponibilidad de camas en las Unidades Coronarias correspondientes, podra modificarse el centro de recepcin del paciente. En caso de transporte areo, el paciente se trasladar siempre al HUCA. Una vez activado el cdigo, el mdico del CCU contactar con: Mdico de guardia de cardiologa responsable de la Unidad Coronaria
correspondiente, para informarle sobre: Activacin del Cdigo Corazn. Datos de filiacin del paciente. Hora del PCM. Hora de inicio de los sntomas. Tiempo estimado para la llegada. Situacin clnica y recursos humanos y materiales que estarn dispuestos para la recepcin del paciente. En el caso de pacientes de las reas III y VIII, que disponen de hospitales con unidades de cuidados intensivos, con el mdico responsable de estas unidades, para informarle de la situacin y reservar una cama para el posible retorno del paciente a su unidad. El paciente ser trasladado directamente a la sala de hemodinmica. Cada Centro definir el procedimiento interno (punto de admisin del paciente, personal que lo traslada,...) a fin de evitar demoras innecesarias durante la transferencia del paciente a la sala. El equipo del SAMU quedar operativo a la mayor brevedad posible.
2. Si Tiempo PCM dilatacin baln > 2 horas:
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TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
Excepto shock cardiognico o contraindicaciones. Las sociedades cientficas coinciden en la necesidad de instauracin prehospitalaria del tratamiento fibrinoltico siendo recomendacin clase IIa, nivel de evidencia A. a. Paciente en Atencin Primaria y en una zona alejada de isocronas de una UVI Mvil: El equipo de Atencin Primaria trasladar al paciente en una ASVB hasta la transferencia con una UVI Mvil o al hospital del rea para tratamiento fibrinoltico (desde el CCU se avisar al S. Urgencias del Hospital receptor notificando la hora estimada de llegada del paciente) b. Paciente atendido por personal del SAMU en UVI Mvil: Se administrar tratamiento fibrinoltico siguiendo el procedimiento de la Unidad. Posteriormente el paciente ser trasladado a la Unidad Coronaria de referencia c. Paciente en un hospital sin capacidad para ICPP: Se administrar tratamiento fibrinoltico de inmediato. Posteriormente y una vez estabilizado el paciente si el centro no dispone de Unidad Coronaria o UVI el mdico responsable del paciente contactar con el mdico del CCU para coordinar el traslado secundario al hospital de referencia. Tras fibrinlisis, si no se consigue reperfusin ,el paciente ser trasladado a la sala de hemodinmica para angioplastia de rescate. RETORNO DEL PACIENTE AL HOSPITAL DE ORIGEN Una vez finalizado el procedimiento en hemodinmica y, en funcin de la tcnic realizada, de la situacin clnica del paciente y de los recursos disponibles en el hospital de origen, el paciente podr: a. Retornar a su hospital de origen de manera inmediata. b. Permanecer en observacin entre 6-8 h en la Unidad Coronaria del H. Cabuees/ HUCA.
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c. Ingresar en Unidad Coronaria de H. Cabuees / HUCA Para el retorno del paciente, el traslado se efectuar en una ASVA, con personal de SAMU, por lo que el cardilogo del HUCA / H.Cabuees contactar con el mdico del CCU para gestionar el traslado. No se retornar a ningn paciente a su hospital de origen entre las 21:00 h y las 8:00 h.
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E. ABREVIATURAS
AAS HDL ACTP AP ARA II BAI BCRIHH BRDHH CCAA CEIPC Cr DF ECA ECG FE FRCV HTA IAM ICP ICPP IECAS IV LDL MONA NTG PAPPS PCAI PCM PCR RCP RCV SAMU SCA SCACEST SCASEST SCASTUR SEM SVB TAC UCI UVI cido acetilsaliclico Lipoprotena de alta densidad Cateterismo teraputico coronario Atencin primaria Antagonista de los receptores de angiotensina II bloqueo anterior izquierdo Haz de His Bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His Bloqueo de rama derecha del haz de His Comunidad Autnoma Comit espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular Creatinina Desfibrilacin Enfermedad coronaria aguda Electrocardiograma Fraccin de eyeccin Factor de Riesgo Cardiovascular Hipertensin arterial Infarto agudo de miocrdio Intervencin coronaria percutnea Intervencin coronaria percutnea primaria (Angioplastia primaria) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Intravenosos Lipoprotena de baja densidad Morfina, oxgeno, nitratos y aspirina Nitroglicerina Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud Programas Clave de atencin interdisciplinar Primer contacto mdico Parada cardiorrespiratoria Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Clculo del riesgo cardiovascular Servicio de Asistencia Mdica Urgente del Principado de Asturias. Sndrome coronario agudo Sndrome coronario agudo con elevacin persistente del segmento ST Sndrome coronario agudo sin elevacin persistente del segmento ST Grupo de Trabajo del SCA de Asturias Servicio de Emergencias Mdicas Soporte vital bsico Tomografa axial computerizada Unidad de cuidados intensivos Unidad de vigilancia intensiva
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Cardiopata Isqumica
Actualizacin
Interdisciplinar
GOBIERNO DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

CONSEJERA DE SANIDAD

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Gua de Recomendaciones Clnicas Cardiopata Isqumica

GOBIERNO DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

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Edita: Direccin General de Innovacin Sanitaria Consejera de Sanidad

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Cncer de prstata Demencia Depresin Dolor crnico. Hipertensin arterial

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del nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la

B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

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C. ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS

D. POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES

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F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO

G. METODOLOGA DE LA ELABORACIN DE LA GUA

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H. TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN

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Solamente opiniones de expertos, estudios de casos o normas de asistencia

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A. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

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2. FACTORES DE RIESGO Y ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

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2.1. Factores de riesgo de enfermedad coronaria

2.1.2. La obesidad, especialmente si es abdominal, es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria.

2.1.3. La inactividad fsica se asocia con mayor riesgo de enfermedad coronaria.

2.1.4. La hipercolesterolemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria.

2.1.5. El LDL colesterol es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria.

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3. PREVENCIN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ATENCIN PRIMARIA

2. RIESGO MODERADO: RCV 3-5 % en 10 aos 3. RIESGO BAJO: RCV<3 % en 10 aos

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3.2.3. Se realizar screening de hipertensin arterial a los adultos mayores de 18 aos.

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3.2.4. Se realizar screening de hipercolesterolemia a los hombres mayores de 35 aos.

4. DIAGNSTICO Y DETECCIN PRECOZ DE LA CARDIOPATA ISQUMICA

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4.1. Educacin al paciente y sus familiares

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4.2. Actuacin prehospitalaria ante un dolor coronario

5. SNDROME CORONARIO AGUDO

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5.1. Manejo extrahospitalario

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, ESC, Bassand 2007 19

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5.2. Estratificacin del riesgo

ACC/AHA, Anderson 2007

5.2.2. En pacientes con sntomas sugestivos de SCA y ECG inicial no diagnstico

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