Universidad de Chile

Hospital clínico José Joaquín Aguirre

Departamento de obstetricia y Ginecología

ANTICONCEPCION HORMONAL Y DIU

INDICE DE MATERIAS

Tema Página

A.- Introducción ...................................................... 3

B.- Ciclo Menstrual
a)función de las hormonas............... 3
b) hormonas sexuales endógenas..... 3
c) biosíntesis de las hormonas......... 3-4

C.- Anticoncepción Hormonal.................................. 5

D.- Clasificación de los anticonceptivos hormonales 7
E.- Mecanismo de acción de los anticonceptivos...... 9
F.- Efectividad......................................................... 10
G.-Elección de un anticonceptivo............................ 11
H.-Falla en el uso................................................... 11
I.- Control del ciclo................................................. 12
J.- Efectos colaterales............................................. 12
K.-Contraindicaciones............................................ 15
L.- Anticonceptivos presentes en Chile .................. 16

Dispositivo Intrauterino
A.- Historia........................................................... 17
B.- Mecanismo de acción....................................... 17
C.- Tipos de DIU.................................................... 18
D.- Efectividad...................................................... 19
E.- Indicaciones................................................... 19
F.- Inserción del DIU............................................ 20
G.- Seguimiento y control..................................... 21
H.- Tiempo de vida útil......................................... 21
I.- Extracción del DIU......................................... 21
J.- Recuperación de la fertilidad........................... 22
K.- Contraindicaciones........................................ 22
L.- Efectos colaterales, complicaciones,conducta 23
M.- Ventajas y desventajas.................................. 23
N.- Bibliografía.................................................... 24

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INTRODUCCIÓN

La importancia de una buena orientación en métodos

anticonceptivos disponibles en la actualidad, se basa
fundamentalmente en prevenir el aborto y los riesgos que éste
representa, disminuyendo así la morbimortalidad obtétrica. Además es
un derecho de cada pareja programar su fecundidad, lo que incide en el
bienestar psíquico, social y económico de la familia.

El método anticonceptivo tanto en el hombre como en la mujer

debe ser elegido en forma voluntaria, teniendo una información
completa de las posibilidades existentes en el mercado, sus ventajas y
desventajas, modo de empleo, reversibilidad del método y para esto se
necesita que el médico conozca las alternativas y sea capaz de
recomendar lo más adecuado en cada caso.

EL CICLO MENSTRUAL

Es el término que se le da al período que va desde el 1º día de

sangrado menstrual, hasta el primer día del próximo sangrado
menstrual.(28 díasº).Dentro de éste van a ocurrir cambios a nivel de los
órganos genitales, siendo regulado, en su mayor parte por las hormonas
sexuales de los ovarios. Se divide en 2 fases, que si están presentes se
llama ciclo Bifásico:
1) Fase Folicular
2) Fase Lútea

La función ovárica está sujeta al control hormonal.

Función de las hormonas

 Transfieren información entre una célula y otra o entre

compartimientos intracelulares.
 Regulan procesos metabólicos mediados enzimáticamente.
 Regulan la función reproductiva de los órganos genitales.
 Mantienen homeostasis (Ej.Insulina)
 Adaptación del organismo al stress tanto físico como mental.
 Promoción del desarrollo físico, mental y su maduración.
 Actúan selectivamenete sólo células blanco, uniéndose a
receptores específicos.

Hormonas sexuales endógenas

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 Son representadas por un número de hormonas esteroidales, las
cuales, entre otras cosas, son responsables de la regulación de la
reproducción y de los caracteres sexuales masculinos y femeninos.
Las glándulas sexuales producen: ESTROGENOS, PROGESTERONA Y
ANDROGENOS.
Los estrógenos y la progesterona son hormonas sexuales
femeninas, mientras los andrógenos son hormonas sexuales
masculinas. Todas estas pueden ser producidas tanto por el hombre
como la mujer.
Dentro de los Estrógenos los más importantes en orden de
actividad decreciente son: Estradiol, Estrona y estriol.
El progestágeno endógeno más potente es la Progesterona.
El más importante andrógeno en la mujer es la Androstenediona
(cuantitativamente), incluyéndose también la Testosterona y la
Androsterona. Estos son precursores de la biosíntesis de estrógenos.
Las hormonas sexuales viajan en la sangre unidas a las proteínas
plasmáticas en un 99% (ej. SHBG, Transcortina, etc), el 1% libre es
activo biológicamente.
El mecanismo de acción de estas sustancias es a través de unión a
nivel de un receptor intranuclear, el que se une a un sitio específico de
DNA, donde se sintetiza RNA mensajero el cual deriva en proteínas , ya
sean enzimas cuya función sea sintetizar determinadas hormonas
sexuales o receptores que unan más hormonas sexuales.
Se metabolizan a nivel del hígado dónde se unen a compuestos
como el ácido glucorónico, haciéndose solubles. Posteriormente se
eliminan por el riñón.

Biosíntesis de Hormonas sexuales

El Colesterol es el componente básico de todas las hormonas

sexuales, el que da origen al Esterano, estructura básica de las
hormonas sexuales compuesto por 17 átomos de Carbono
(Ciclopentanoperhidrofenantreno), la que a través de pequeñas
modificaciones en su estructura se transforma en una u otra,las que se
reconocen por número de carbonos, grupos funcionales, tipo de enlace,
distribución espacial. Las vías de síntesis difieren en las distintas fases
del ciclo menstrual.
En la fase folicular, la progesterona es primariamente un
producto intermediario en la producción de andrógenos. En las mujeres
la testosterona y la androstenediona son precursores de la síntesis de
estrógeno (mediados enzimáticamente por la Aromatasa). El proceso
sigue dos vías principales :
1.- Estradiol es producido desde Androstenediona vía Testosterona
2.- Estrona es producido desde Androstenediona, o también puede ser
sintetizado a partir de Estradiol, siendo este proceso también inverso,
es decir , a partir de Estrona podemos producir Estradiol.

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 En la fase lútea predomina la producción de progesterona,
siendo muy poco el porcentaje de ésta que pasa a formar estrógenos en
la segunda mitad del ciclo.

CONTRACEPCION HORMONAL

Definición; se lama anticoncepción a la serie de

medidas voluntarias para evitar la fecundidad en
mujeres que estando en edad fértil, desean impedir
un embarazo durante un cierto período, por motivos
personales o por motivos de salud.

La contracepción hormonal es el método corriente y reversible

más efectivo de protección contra la concepción. Este consiste en la
combinación de estrógenos y progestágenos ( preparados combinados y
normofásicos ) o de progestágenos como monopreparados. La mayoría
de los anticonceptivos son administrados oralmente. Los preparados
de solo progestágenos son utilizados como preparación de depósito en
la forma de solución inyectable, Dispositivo intrauterino o implantes. En
algunos países de Latinoamérica y Asia la solución inyectable es útil
como preparación combinada. La preparación combinada oral es usada
en su mayoría ampliamemente por su capacidad anticonceptiva. La
amplia variedad de preparaciones hechas da la posibilidad de contar
con estos para los requerimientos y situación fisiológica de la mujer.

Hormonas sexuales sintéticas

Luego de la administración oral, los estrógenos endógenos y

progestágenos son rápidamente desechos en el hígado, y como
resultado, son inactivados. Las hormonas sexuales sintéticas tienen
mayor duración y fuerza de acción lo cual le permite ser usado en la
anticoncepción oral, siendo obtenidos por la modificación de la
estructura de las hormonas sexuales endógenas. Los progestagenos
sintéticos son apropiados para la administración en forma de depósitos.
El aumento de la potencia de los componentes sintéticos comparados a
las hormonas sexuales endógenas, permite que el efecto anticonceptivo
se logre con dosis extremadamente bajas.

1- Estrógenos sintéticos :

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 La mayoría de los anticonceptivos hormonales corrientemente
utilizados contienen Etinilestradiol como su componente estrogénico.
Otro frecuente estrógeno usado es el Mestranol. Ambos derivan del
estradiol.
En el caso del etinilestradiol, la introducción del grupo etinyl en la
posición C17 demora su eliminación del organismo (prolongada vida
media, debido a su retardado efecto de primer paso) . El Mestranol
tiene un grupo metil éter (-O-CH3) en la posición C3 en vez del grupo
OH. Esto es convertido a etinilestradiol después de la administración
oral.
Los estrógenos sintéticos tales como el etinilestradiol y mestranol
tienen un espectro de acción comparable al de los estrógenos
endógenos influenciando el sistema hipotálamo-pituitario y la acción en
los órganos genitales.

B.- Progestágenos sintéticos :

Son derivados de 17-hidroxiprogesterona o de 19-nortestosterona

.

Una selección de progestágenos sintéticos usados en la anticoncepción

oral son descritos :

a) Derivados de17-hidroxiProgesterona :
_17-medroxiprogesterona acetato
_ Acetato de Clormadinona
_ Ciproterona acetato

b) Derivados de 19-Nortestosterona : _ Noretisterona (el más

importante)
_ Noretisterona Enantato
_ Noretisterona acetato
_ Lynestrenol
_ Levonorgestrel
_ Norgestimato*
_ Gestodeno*
_ Desogestrel*(deriva de
lynestrenol)
*Los Aco que los contienen se comienzan a tomar el primer día del ciclo
y se mantienen hasta el día 21, se interrumpen por 7 días y el 8º día se
vuelve a iniciar tratamiento.

Algunos componentes no ejercen su efecto hasta después de la

conversión a una forma biológicamente activa. De los gestágenos más
frecuentemente usados hoy el levonorgestrel y el gestodeno son

6
biodisponibles , mientras que norgestimato y desogestrel tienen que
ser convertidos internamente a su forma biológicamente activa.

Los progestágenos sintéticos tienen dos importantes propiedades

en común con la progesterona. La primera es inhibir el sistema
hipotálamo-pituitaria e influencian a los órganos genitales, donde ellos
ejercen un efecto anti-estrogénico. Dependiendo de su origen, ellos
también muestran varios efectos estrogénicos, androgénicos o
parcialmente antiandrogénicos.

En resumen:
Con acción antiandrogénica –Progesterona y Ciproterona
Con acción estrogénica –Noretisterona y Lynestrenol
Con acción parcial androgénica –los 19-Nor derivados .Esto se debe
a la potencial transformación de Progesteron a Andrógenos.

CLASIFICACION DE LOS ANTICONCEPTIVOS

Los anticonceptivos orales pueden ser divididos de acuerdo a su

composición en :

• Preparaciones combinadas
• Preparaciones Secuenciales
• Preparacion de sólo progesterona

Las preparaciones combinadas contienen un estrógeno y un

progestágeno durante todo el ciclo.
Las preparaciones Normofásicas o Secuenciales, contienen sólo un
estrógeno en primera fase del ciclo ,y un estrógeno y progestágeno
combinados en segunda fase.
Las preparaciones de sólo progesterona contienen sólo esta
hormona .
Aparte de estos, hay también preparaciones con las cuales el
embarazo no deseado puede ser prevenido después de la concepción
(la píldora postcoital o de la “mañana después”). No son
anticonceptivos pero inhiben la nidación del huevo fecundado en el
endometrio.

A . Preparaciones Combinadas : La mayoría de las preparaciones

combinadas son administradas oralmente, mientras que las
preparaciones inyectables están disponibles en sólo algunos países. Las
preparaciones combinadas orales están disponibles en envasados
calendarizados con :21 tabletas y 28 tabletas

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 El ciclo de uso de estas preparaciones , es comúnmente de 21
días (se comienza a tomar el 5º día del ciclo) seguidos de 7 días de
intervalo libres de tabletas. El sangrado va a ocurrir con estos
intervalos. También se puede usar tabletas libres de hormonas para
continuar el ciclo en vez del uso de intervalos sin ingerir tabletas . La
administración de 28 días es prescrita puramente por razones
pragmáticas en orden a asegurar su uso regular . Estas compuestos
pueden ser divididos en : Monofásicas, Bifásicas y Trifásicas.
1. Monofásicas : en estas todos los comprimidos tienen la
misma concentración de estrógenos y progestágenos.
2. Bifásicos : la mayoría de las preparaciones contienen 21
tabletas, de las cuales las primeras 11 contienen una
pequeña cantidad de progestágenos . La cantidad de
progestágenos está en aumento en la segunda mitad del
ciclo de uso (10 tabletas). Los estrógenos se mantienen
en una dosis constante durante todo el ciclo de uso.
3. Trifásicos : existen diferentes combinaciones. Por
ejemplo, de 21 tabletas, la primeras 6 contienen una baja
dosis de estrógenos y progestágenos. Las dosis de ambos
va en aumento en las próximas 5 tabletas. Luego en las
10 tabletas siguientes la dosis de progestágenos aumenta
de nuevo , mientras que la dosis estrógenos está reducida
al nivel inicial. La dosis de hormona ha sido reducida
continuamente en el transcurso de su desarrollo. Se
clasifican en preparaciones de dosis altas o bajas
dependiendo de la cantidad de estrógenos que
contengan. En la actualidad, las preparaciones de dosis
bajas contienen menos de 0.050 mg de estrógenos por
tableta.

B. Preparaciones Secuenciales : Poco disponibles en nuestro

medio.Las comúnmente disponibles contienen un estrógeno durante
todo el ciclo de uso , agregándose un progestágeno al 6º o 7º día
después del inicio del uso.

C. Preparaciones de sólo progestágenos : existen preparaciones

orales, de depósito, inyectable, en DIU y en implantes. En las orales,
conocemos la Minipíldora. Es una alternativa para la mujer con
intolerancia a los estrógenos. Los progestágenos comúnmente
utilizados son derivados de 19-Nortestosterona
(noretisterona,lynestrenol y norgestrel o levonorgestrel) en dosis que
van entre 0.03 a 0.05 mg por tableta. Con esto la administración
puede ser continua. Se toma todos los días sin intervalos libres de
tabletas.

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Indicación de la Minipíldora:
1.-Mujeres con intolerancia a los estrógenos.
2.-Amenorrea de la Lactancia.
En la lactancia se inicia el día 40 postparto.
El término es con la primera regla o con el término de la lactancia.

EFECTO DE LOS ACO EN GENERAL

-Supresión de las Hormonas Hipotalámicas
-Inhibición de la Ovulación.
-Cambios del moco cervical
-Modificaciones endometriales.
-Alteraciones de motilidad de la trompa.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS

Los anticonceptivos hormonales pueden prevenir el embarazo de

varias maneras. Ellos inhiben la ovulación por un efecto a nivel central,
en el sistema hipotálamo-pituitario. Ellos pueden prevenir la concepción
y/o nidación por un efecto directo en los órganos genitales
( ovarios,útero,endometrio y cérvix).
Las preparaciones combinadas inhiben la ovulación , teniendo
también otros efectos como aumentar los niveles de estrógenos desde
el comienzo del ciclo de uso. Se inhibe la FSH, produciéndose la
inhibición del desarrollo de la teca y granulosa folicular, inhibición de la
maduración y de los receptores de LH y FSH. También se altera la
formación de estrógenos endógenos. El aumento de estrógenos hacia la
mitad del ciclo esta prolongadamente suprimida, tanto que el impulso
de la LH para inducir la ovulación no se produce. Los niveles sanguíneos
de estrógenos sintéticos se encuentran en baja concentración como
para proveer el impulso de LH. Como se inhibe la ovulación se altera la
formación del cuerpo lúteo y consecuentemente, la producción de
progesterona en la segunda mitad del ciclo. Guían cambios cíclicos en el
endometrio que van a producir inhibición de la nidación. La fase
proliferativa se acorta con lo cual el endometrio no crece lo habitual,
atribuído a la disminución en la concentración de estrógenos y por otro
lado al temprano comienzo del efecto progestágeno. En el cervix se
desarrollan cambios que impiden la migración del espermatozoide.
El orificio externo del útero y el canal cervical se mantienen ocluidos por
efecto progestágeno. Además de cambios a nivel del mucus cervical
manteniéndose viscoso.

En las preparaciones secuenciales se inhibe la ovulación por la

supresión de las gonadotrofinas. Los cambios a nivel endometrial son
poco manifiestos , debido al efecto tardío del efecto progestacional. La
inhibición de la nidación no siempre ocurre en estas preparaciones. El

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canal cervical se dilata por un corto tiempo mientras dura la fase
estrógenica pura. El mucus cervical llega a ser temporalmente
transparente.

Por último , las preparaciones sólo progestágenas , de

administración oral, se inhibe insuficientemente la secreción de
gonadotrofinas por la pequeña cantidad de progestágenos, siendo la
maduración folicular y la ovulación frecuente. El efecto anticonceptivo
se basa así principalmente en el efecto progestacional local a nivel
endometrial y cervical. La proliferación endometrial está inhibida,
siendo la transformación temprana fuera de fase. El efecto de estos
cambios es la inhibición de la nidación y de la migración de los
espermatozoides en el canal cervical. En los inyectables de depósito su
efecto es a nivel central y directamente en los órganos genitales dando
una proliferación y transformación incompleta del endometrio, llegando
incluso a la regresión de este si el uso es prolongado. Los
progestágenos contenidos en DIUs no inhiben la ovulación sino que
alteran el cervix dificultando la fertilización.

EFECTIVIDAD

La efectividad de un método anticonceptivo está medida por el

número de embarazos no deseados que ocurre con la utilización de un
método en particular.
El Indice de Pearl está usualmente empleado en esta medición,
representando el número de embarazos no deseados por 100 años de
uso.
Si por ejemplo 100 parejas usan un cierto método anticonceptivo
por 1 año y un total de 1 embarazo ocurre durante este tiempo, el
índice de Pearl va e ser 1.
Un punto importante es que los errores en el uso también están
incluidos en el cálculo. Sin embargo, parámetros importantes como
duración del uso ( el cálculo se basa por ejemplo en 1000 parejas
quienes usaron el método por un mes) ; actividad sexual o estado fértil
están dejado fuera de la ecuación. A pesar de esto el índice de Pearl es
usado para comparar la efectividad de los métodos anticonceptivos con
cada otro.
La efectividad de la anticoncepción hormonal no es alcanzada por
ningún otro corriente método reversible de anticoncepción.

METODO INDICE DE PEARL

-Preparaciones combinadas 0,03-0,5

-Preparaciones normofásicas 0,2-1,4

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-Minipíldora 0,4-4,3
-Progestágenos inyectables 0,03-0,9
-Condón 7-14
-No anticonceptivo >80

La preparación combinada (monofásica, bifásica y trifásica) ofrece

la más alta efectividad anticonceptiva. La efectividad de los
secuenciales y progestágenos es más baja.

ELECCION DE UN ANTICONCEPTIVO

Un buen anticonceptivo se va a caracterizar porque :

a) Va a ser aquel que permita una anticoncepción eficaz con bajas dosis
de hormonas, con lo cual los efectos no deseados de estas
disminuyen su frecuencia de aparición
b) Permita que para la mujer sus ciclos se regularicen y no presente
sangrados intermenstruales o que no presente aumento del
sangramiento a final del ciclo. Este punto es muy importante ya que
uno va a comenzar una anticoncepción con dosis bajas de
etinilestradiol (20-30 mg) , que deberá ser aumentada en el caso que
se presente sangrado intermenstrual hasta obtener cero
sangramiento.
c) Y por último que presente menor cantidad de efectos secundarios
comprobados
De este modo , considerando los antecedentes ( familiares y
personales) o contraindicaciones que presente la mujer , o si su edad es
mayor de los 35 años ( edad en la cual se comienzan a expresar con
mayor frecuencia los efectos secundarios de estas hormonas) nosotros
vamos a definir el fármaco a emplear.

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FALLA EN EL USO

El uso irregular o el olvido son causa frecuente de embarazo a

pesar de la terapia hormonal. Cuando el tiempo usado para tomar la
tableta excede más de 12 hrs (en preparaciones combinadas) o 3 hrs en
la minipíldora, la protección anticonceptiva llega a ser deficiente. La
recomendación en tal caso es continuar la toma de la preparación una
vez conocido el error, pero dejando las tabletas olvidadas. Sin embargo,
adicionalmente los anticonceptivos no hormonales se deben tomar
hasta que el pack se termine o por las próximas 14 tabletas. Ojo que en
el caso del olvido de la toma de la tableta , es importante saber en que
etapa del ciclo esta la mujer ya que si la tableta fue olvidada en el
primer tercio del ciclo , la probabilidad de un escape ovular por esta
causa es más alta que si el olvido se produce en la última parte del
ciclo.
La anticoncepción hormonal oral puede ser también un problema
en el caso de mujeres que presentan vómitos en un corto tiempo (entre
2 a 4 hrs ) después de tomada la tableta, esto debido a que la
absorción de la sustancia activa desde el tracto gastrointestinal se ve
reducida.
Otra posible razón de una falta de protección anticonceptiva, es la
interacción con otras drogas, por ejemplo Barbitúricos, Rifampicina y
antiepilépticos, incluso hay estudios de la influencia de la ampicilina,
quienes actúan acelerando la metabolización hepática por inducción
enzimática. Los antibióticos alteran la absorción intestinal.

CONTROL DEL CICLO

Podemos destacar que con la utilización de anticonceptivos el

ciclo menstrual se regulariza en su frecuencia y duración ,
presentándose un sangrado regular en la etapa en que se está libre de
tabletas, siendo mal llamado sangrado menstrual . Este se produce
debido a que , como la secreción ovárica está disminuida el endometrio
queda expuesto a la acción de las hormonas sintéticas , con lo cual su
desarrollo durante el ciclo de uso está incompleto. El sangrado
menstrual proviene de un endometrio secretor completamente
desarrollado, siendo más profuso que el descrito anteriormente.

EFECTOS COLATERALES

A) NO BENEFICOS :

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 Se clasifican en efectos Generales, Ciclo específicos y
Organos específicos.

1.- Generales :- Cefalea - Ectrópion

- Náuseas - Spotting
- Retención de líquido - Nerviosismo
- Cloasma - Edema corneal
- Mialgias , calambres - Cambios en el peso
- Leucorrea - Líbido

2.- Ciclo específicos : - Sangrado intermenstrual

- Polimenorrea
- Oligomenorrea
- Hipermenorrea
- Amenorrea

3.- Organo específicos : - Dolor gástrico

- Enfermedad hepática
- Tensión mamaria
- Enfermedad mamaria
- Enfermedad del sistema cardiovascular
- Ca cervicouterino
- Cambios metabólico
- Cambios endocrinos

A nivel hepático los anticonceptivos van a producir ictericia

colestásica, principalmente en pacientes con CIE. Pueden acelerar el
proceso de formación de cálculos . Todo esto es reversible al suspender
la terapia. Por otro lado tienen mayor riesgo de presentar Adenomas
hepatocelulares benignos, aumentando el riesgo si la dosis es mayor o
el tiempo de uso es prolongado ( más de 3 años) y con la edad de la
mujer. También hay estudios que sugieren la relación entre la ACO y la
aparición de Carcinoma hepatocelular en ausencia de cirrosis.

A nivel mamario hay numerosos estudios que reportan la no

existencia de alguna relación entre la utilización de ACO y la aparición
de Ca de mama.

A nivel del sistema cardiovascular existe un mayor riesgo de

presentar sus patologías en mujeres que son mayores de 35 años y que
fuman. A continuación se nombraran las más frecuentes :

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 • HTA : se presenta un leve aumento de la presión
arterial pero dentro de rangos normales. Puede que se
deba a retención de sodio, cambios en la
concentración de angiotensina II y al aumento de la
renina..Los ACO actuales producen menor aumento de
la PA.
• AVE : las mujeres que usan ACO tienen 6 veces mayor
riesgo de presentar trombosis cerebral que las no
usarias. La asociación entre ACO, tabaquismo e HTA
aumenta el riesgo de Hemorragia subaracnoídea.
• IAM : el riesgo de presentar un infarto al miocardio es
3 veces mayor.Importante recordar que esto ocurre
cuando se asocia mujer mayor de 35 años y tabaquica.
• Enfermedad tromboembólicas : las usuarias de
ACO tienen una mortalidad levemente mayor por esta
patología. La causa de muerte más frecuente es el
Tromboembolismo pulmonar. Se ha estudiado que el
riesgo se presentaba en usuarias de 75 ug de
estrógenos.Dosis actuales presentan mayor riesgo El
riesgo disminuye al suspender el tratamiento . Existen
múltiples teorías para explicar esto.Pero este riesgo es
muy bajo 2 a 3 por millón.

A nivel del cérvix uterino no existe una asociación clara entre

ACO y Ca. Algunos dicen que el uso de terapia por más de 5 años trae
un leve aumento del riesgo de carcinoma escamoso del cuello (RR 1,3-
1,8). Pero esos estudios no consideraron algunos agentes infecciosos
como el virus Papiloma, por lo cual sus conclusiones no son
consistentes.

A nivel metabólico se producen cambios en el metabolismo de

los lípidos, con hipertrigliciridemia. Los estrógenos disminuyen los LDL a
través del estímulo del aumento de los receptores a nivel hepático con
lo cual aumenta su degradación, y aumentan la concentración de las
HDL. Los progestágenos aumentan la concentración de LDL por la
disminución de los receptores nombrados anteriormente, y reducen los
HDL. A nivel del metabolismo de los hidratos de carbono , tienen un
efecto antagónico de la insulina probablemente debido a los
progestágenos, encontrándose un 3% de hiperglicemias que ceden al
suspender la píldora. Por último a nivel endocrino los esteroides
exógenos crean un nuevo ambiente hormonal, ya que reemplazan a los
esteroides endógenos suprimidos por la inhibición del ovario. Además
aumentan discretamente la GH, Insulina, esteroides adrenales,
hormonas tiroídeas y prolactina

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B.- BENEFICOS :

1.-Reducción del riesgo de Embarazo Ectópico :tienen un

riesgo 10 veces menor de tener un embarazo ectópico
2.-Reducción del riesgo de Ca de Endometrio :en mujeres que
utilizan ACO tienen un riesgo de desarrollar un CA de endometrio de 0,4
cuando se ha usado la píldora por un año o más, y que persiste hasta
15 años después de suspender el método. Este efecto se atribuye a los
progestágenos.
3.- Reducción de riesgo de CA de ovario : también se ha
demostrado un efecto protector frente al Ca epitelial 1º de ovario. El
mayor estudio fue realizado en USA en 1987 , el que demostró que la
usuaria de ACO tiene un riesgo relativo de CA ovárico de 0,4 al primer
año de uso y de 0,2 a los 10 años. La protección aumento con el uso
prolongado y continúa por 15 años después de suspender el método.
4.- Disminución del riesgo de PIP : La ACO disminuye en 50%
el riesgo de PIP. La progestina actúa sobre el moco cervical
compactando los filamentos de glicoproteínas y previniendo así el
ascenso de microoorganismos patógenos hacia el tracto genital
superior. Dicho efecto protector se aplica también para la infección por
gonococo y Clamidia Trachomatis.
5.-Disminución del riesgo de Anemia : se disminuye la pérdida
de sangre menstrual, a una reducción del día de sangrado y a niveles
de Fe plasmáticos más elevados en comparación con las no usuarias.
6.-Protección contra la enf. Benigna de la mama : se reduce
en un 50 % la enfermedad quística de la mama , la que depende del
tiempo de uso.
7.-Otros : -reducción del 17% de riesgo de Fibromas uterinos
- Leve protección de enfermedad tiroidea
- leve protección de Artritis reumatoide.

CONTRAINDICACIONES DEL USO DE ACO

 Embarazo
 Antecedentes de Ca hormonodependiente (mama o endometrio)
 Hipertensión arterial, Enfermedad tromboembolica
 Enfermedad isquémica del Miocardio
 Cualquier condición que provoque isquemia cerebral
 Enfermedades hepáticas (hepatitis, porfiria
No es recomendable su utilización en los siguientes factores de riesgo. -
Tabaquismo- HTA leve
- Obesidad
- Diabetes Mellitus
* ( 2 o más contraindicación especialmente en mayores de 35 años)
- Cardiopatía vascular
- Depresión síquica

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- Migraña
- Hiperprolactinemia
- Antecedentes de CIE
- Interacción con drogas nombradas anteriormente.
- Miomatosis uterina
- Várices en EEII
- Lactancia (alteran composición y producción de la leche ; y el
crecimiento del niño)

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ANTICONCEPTIVOS PRESENTES EN CHILE
(monofásicos, trifásicos y progestágenos puros)

Fármaco Composición NºTabletas

OVRAL PRIMOVLAR Etinilestradiol 0,05 21

Norgestrel 0,5
CICLOETINIL Etinilestradiol 0,05 21
Levonorgestrel 0,5
NORDIOL Etinilestradiol 0,05 21
Levonorgestrel 0,25
LYNDION 2,5 etinilestradiol 0,05 22
Linestrenol 2,5
GINOTEX Etinilestradiol 0,05 22
Linestrenol 0,75
ANOVULATORIO MD etinilestradiol 0,03 21
ANULETTE Levonorgestrel 0,15
NORDETTE
MICROGYNON Etinilestradiol 0,03 21
MICROGYNON CD norgestrel 0,15 28
NORVETAL Etinilestradiol 0,05 21
Levonorgestrel 0,5
GYNERA Etinilestradiol 0,03 21
MINULET Gestodene 0,075
CICLOMEX

MARVELON Etinilestradiol 0,03 21

Desogestrel 0,15
MARVELON 20 Etinilestradiol 0,02 21
Desogestrel 0,15
NEOFAM Etinilestradiol 0,035 21
Norgestimato 0,25
ANOVULATORIOS Mestranol 0,075 22
Linestrenol 2,5
EXLUTON Linestrenol 0,5 35
LINOSUN
LEVONORGESTREL Levonorgestrel 0,03 35
MICROVAL
MODUTROL Etinilestradiol +levonorgestrel
TRIQUILAR 0,03 0,05 6
TRINORDIOL 0,04 0,075 5 21
TROLIT 0,03 0,125 10
TRICICLOMEX Etinilestradiol+gestodene
0,03 0,05 6
0,04 0,07 5 21
0,03 0,1 10
TRIFAS Etinilestradiol+Norgestimato
0,035 0,18 6
0,035 0,215 5 21
0,035 0,25 10

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DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Historia

Son probablemente los métodos más antiguos que existen. En el

antiguo Egipto utilizaban el efecto anticonceptivo de colocar pequeñas
piedras en el útero de camellos para largas travesías en el desierto . A
comienzos de siglo comenzaron los diferentes estudios en humanos,
colocaban distintos elementos en el útero, sin buenos resultados .
La era actual se inicia con Margulies en 1960 y luego con Lippes
en 1962 con dispositivos abiertos y de plástico . Sin embargo , trajeron
múltiples efectos colaterales , como dolor y hemorragias por su alta
superficie . En 1966 se diseño la T por Tatum ,a pesar que los efectos
colaterales con ella disminuyeron, se vio aumentada la tasa de
embarazo . la era de los DIUs medicados nace con el Dr . Jaime Zipper ,
quien agregó un filamento de Cu de 200mm a la rama vertical de la T
de Tatum . Con esto se logró bajar la tasa de embarazo de 18 a 2 por
100 años mujer .
La T de Cu 200 a sido uno de los dispositivos de mayor difusión en
el mundo occidental . Es uno de los métodos anticonceptivos más
usados , con más de 80 millones de usuarias en el mundo , aunque su
distribución es muy desigual . A nivel mundial el 8.7 % de las mujeres
casadas en edad reproductiva usa DIU . China es uno de los países con
mayor número de usuarias (dos terceras partes del total ) Chile es un
país pionero en el uso y la investigación de los DIUs. Hoy más del 60%
de las candidatas a métodos anticonceptivas reversibles escoge un DIU
para evitar el embarazo. El número total alcanza a cifras de 700.000
mujeres .
Definición
Elementos de plástico, metal o ambos , flexibles de diferentes
formas que insertados en la cavidad uterina a través del cuello del
útero evitan el embarazo . Sin embargo , hoy se amplia a “cualquier
elemento que colocado dentro del útero ejerce, con alta eficacia y en
forma inocua , el efecto de impedir el embarazo “. Esto debido a lo
excelentes resultados obtenidos con el “flexible-Cu DIU” que consiste en
un hilo de prolipropileno al que se le han adosado 6 placas de Cu.

Mecanismos de acción

El mecanismo último no está precisado , sin embargo se cree que

son varios los mecanismos involucrados :
1.Reacción a cuerpo extraño :generaría una respuesta inflamatoria con
aumento de polimorfonucleares ,monocitos , células plasmáticas y

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macrófagos . Esto induciría una acción espermicida y a su vez
interferiría en la implantación del oocito fecundado.

2.El Cu altera significativamente el metabolismo de las células

endoteliales , interfiere en las enzimas del útero , en la cantidad de ADN
de las células endometriales, metabolismo del glucógeno y absorción de
estrógeno por la mucosa uterina . existen estudios que evidencian que
además afecta la movilidad y sobrevida de los espermios . Presenta un
rol preponderante en la eficacia anticonceptiva del método .

3.Cambios en la actividad fibrinolítica endometrial que se relaciona con

los sangramientos irregulares.

4.Los DIUs que liberan progestágenos producen una uniforme e

importante supresión endometrial.

Tipos de DIU

Existen múltiples tipos de DIU , lo ideal es que se cumplan los

siguientes requisitos :
1) Evitar el embarazo
2) Inserción fácil sin mayor molestia.
3) Permanecer in situ hasta que desee retirar.

Cumplir con estos requisitos no ha sido fácil. Los DIUs se pueden

clasificar de primera generación a aquellos de polietileno , plástico y
acero inoxidable (no medicados) .Los de segunda generación son
aquellos bioactivos o medicados. Los dispositivos medicados de mayor
difusión en latinoamérica son :
 T de Cu 200 : Barra longitudinal de 36 mm y barra transversal de 32
mm con superficie total de Cu de 200mm
 T de Cu 380A : iguales dimensiones que el anterior, pero con
filamentos en rama longitudinal y barras en la rama transversal que
hacen una superficie total de 380 mm.
 Multiload : Variedades de 250 y 375 mm de Cu. Además viene en tres
tamaños : estándar, mini y short.
 Progestasert : trae en su rama vertical un reservorio de 38 mg de
progesterona que se libera a dosis de 65 ug/día. Permite una vida útil
de un año. Su ventaja radica en la disminución de la pérdida de
sangre menstrual.

Efectividad

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 En forma global la tasa de embarazo de los DIUs medicados es de
2 por 100 años mujer en el primer año de uso, en los años siguientes
baja a menos de 1 por 100 años mujer. Entre 1979-1990, el Programa
Especial de Reproducción Humana de la OMS realizó un estudio clínico
randomizado que mostró :
-Estudio comparativo de T Cu 200C y Multiload no habían
diferencias en tasas acumulativas de embarazo .
-Estudio comparativo entre T Cu 200C y T Cu 380a , mostró tasas
significativamente más bajas del último .
Otros estudios demostraron que el modelo 375 de Multiload es
más efectivo que el 250 . Estudios multicéntricos de la OMS
demostraron que con la T Cu 380-A las tasas de embarazo acumuladas
a los 7 a 9 años de uso continuo fueron de 1.7 y 2.1por 100 años mujer,
dando una tasa anual menor de 0.5%. Basado en estos estudios la FDA
extendió en agosto de 1992 la duración aprobada de uso de este DIU de
6 a 8 años.

Indicaciones

No tiene indicación absoluta , para su elección se debe entregar a

la potencial usuaria información sobre los métodos anticonceptivos
posibles de uso , además de sus respectivas ventajas y desventajas se
debe considerar :
a) Deseo de la pareja
b) Paridad :Multiparidad se considera contraindicación , ya que los
efectos secundarios son mayores en ellas .
c) Edad : En mujeres mayores de 35 años se preferiría este método ya
que el uso de gestágenos en este grupo tiene mayor riesgo de
enfermedad tromboembólicas y vasculares . Esto especialmente en
mujeres fumadoras.
d) Tiempo :se debe considerar en mujeres que desean un método por
tiempo prolongado, idealmente no menos de 6 meses , ya que se
requiere un procedimiento médico para su inserción .
e) Necesidad de un método de alta eficacia y existencia de
contraindicación médica para otro método
f)Mujer que se transforma en paciente de alto riesgo en el curso de
instalación de un método hormonal.
g) Lugar de residencia : Es un método de elección en ares rurales o
suburbanas ya que no requiere provisión continua.

Inserción de DIU

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 Hoy todos los DIUs están disponibles en envases esterilizados ,
listos para su utilización y con aplicadores desechables ( tubo conductor
y vástago.
A) Momento de la inserción :
puede ser cualquier momento del ciclo , siempre y cuando se
asegure que no hay embarazo .
Se recomienda durante la menstruación o inmediatamente
después de ella . Con esto se está seguro que no hay embarazo y por
otro lado el cuello uterino esta más permeable permitiendo su inserción
45 o60 días pos parto , sea parto vaginal o cesárea . La inserción
después de una semana posparto representa un mayor riesgo de
perforación uterina .
15 a 30 días post aborto se espera la aparición de la primera
menstruación post raspado .
Post coital : se ha visto que con la inserción del dispositivo hasta 5
días después de la relación sexual no protegida (al rededor del tiempo
de ovulación ), no se han registrado embarazos

B) Técnica
Dependiendo del caso y del programa se debe colocar un
espéculo para tomar un PAP frotis para el estudio de ETS según
corresponda . Luego se debe realizar un exámen ginecológico completo
y minucioso : Tamaño, posición , movilidad de útero, considerando
además las características de los anexos .
1º Inserción o reinserción del espéculo (depende del primer paso ) .
Visualizar cuello y aseptizar OCE , endocervix , fondo de saco vaginales
y pared vaginal .
2º Colocación de pinza de dos ganchos (Pozzi) :tranversal en el labio
anterior , ya que la posición vertical deja lesión en el endocervix y
hemorragias por pinzamiento que no se puede comprimir en ese punto .
3º Tracción suave del útero para ubicar cuello y cuerpo en una sola
línea .
4º Realizar histerometría para confirmar dirección y longitud uterina
. Una histerometría entre 5 y 6.5 es contraindicación de dispositivo de
tamaño habitual .
5º El DIU no debe permanecer más de 2 a 3 minutos dentro del
aplicador ya que podría perder su elasticidad y forma (memoria ).
6º Inserción del DIU de acuerdo a la técnica recomendada .
7º Los DIU tipo T de Cu durante su inserción deben dejarse dentro
del útero más que empujarse dentro de él . Para esto el aplicador se
introduce hasta tocar el fondo uterino , se mantiene fijo el vástago
sólido y se retira el tubo conductor que contiene el DIU .
8º Cortar lasa colas a no menos de 3cm del cuello.

21
Seguimiento y control

 Primer control a los 7 días post inserción o inmediatamente

después de la primera menstruación. Se debe evaluar
satisfacción de la usuaria, dolor, asegurarse que está in situ,
además es el momento de realizar el PAP si no se realizó
anteriormente.
 Controles posteriores a los 3, 6, 12 meses y luego cada 6 meses
 Recordar que en cada control se debe realizar especuloscopia y
TV

Tiempo de vida útil

Depende de la cantidad de Cu que tenga el DIU utilizado. Los T de
Cu 200 deben recambiarse cada 5 años. Los plazos de recambio
aumentan con los T de Cu 220-C. El T de Cu 380-A tiene una duración
aprobada de 6-8 años.

Extracción del Diu

Pueden ser extraídos en el momento que se estime necesario o para
realizar un recambio por caducidad de su vida útil. Se recomienda
realizarlo intramenstrual. La extracción puede producir un discreto
sangramiento y dolor que se reducen si se realiza durante este período.
Se visualizan las colas del DIU y se extraen mediante una tracción
suave y continua de ellas. Si no se logran visualizar las colas y no
vemos descenso con el flujo menstrual, se intentan pinzar con pinzas de
curación largas y extraerlas. Si esto no se logra, se debe introducir
pinzas, histerometro o crochet para tocar el DIU in situ e intentar bajar
las colas. Si es negativo debemos precisar diagnóstico diferencial entre
DIU in situ con colas retraídas, expulsión completa del DIU en forma
inadvertida o perforación uterina con DIU en cavidad abdominal. Para
esto se debe solicitar ecografía y derivar para manejo por especialista.

RECUPERACION DE LA FERTILIDAD
Múltiples estudios demostraron que la fertilidad no se ve afectada.
No se observan diferencias significativas en relación al retorno de la
fertilidad con el tipo de DIU, tiempo de uso, paridad y edad de la
usuaria.

CONTRAINDICACIONES

RELATIVAS Y TEMPORALES

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• Anemia moderada y severa
• Valvulopatía reumática y EBSA
• Historia de hipermenorrea o polimenorrea
• Nuliparidad
• Antecedentes de Dismenorrea moderada o severa
• Antecedentes de aborto o puerperio séptico reciente
• Leucorrea infecciosa severa
• Distopías uterinas mod. O sev.
• Diabetes descompensadas.
• Antecedentes de ITU a repetición
• Inmunodeprimidos
• Trastornos del metabolismo o alergias al Cu

ABSOLUTAS
• Embarazo
• PIP agudo o crónico
• Metrorragia de causa no precisada
• Antecedentes de embarazo ectópico
• Ca cervicouterino
• Tumores benignos del útero
• Miomas
• Neoplasias genitales benignas y de masas pelvianas sin diagnóstico
• Malformaciones uterinas
• Estenosis cervical
• Hipoplasia uterina
• Nuligesta
• Antecedentes de Mola en embarazo anterior
• Antecedentes de expulsión del DIU a repetición
• Trastornos de la coagulación
• TAC
• Promiscuidad sexual con alto riesgo de ETS

EFECTOS COLATERALES COMPLICACIONES Y CONDUCTA

• Dolor
• Hemorragias
• Expulsión
• Leucorrea
• Dolor en glande durante el coito

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 • PIP
• Embarazo ectópico
• Embarazo
• Perforación

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Para finalizar cabe mencionar que al igual que todos los métodos
anticonceptivos los DIU poseen ventajas y desventajas que sería
importante destacar.

Ventajas : - Alta efectividad

- Vida útil prolongada
- Aplicable durante lactancia
- Efecto independiente del acto sexual
- No requiere abstinencia por no interferir en el acto sexual
- No produce efectos sistémicos
- No requiere provisión continua
- Relativo bajo costo

Desventajas : - Posibilidad de embarazo con DIU in situ

- Inadecuado en mujeres sensibles a trastornos
menstruales
- No aceptado por algunas culturas o religiones
- Molestias o dolor en el momento de la inserción
- Posee contraindicaciones
- Tiene efectos colaterales
- Es necesario personal médico para su instalación
- Tiene vida útil limitada

La OMS está estudiando un nuevo DIU que no tiene esqueleto

plástico. Este dispositivo sólo cuenta con 6 barras de Cu amarradas a un
hilo de propileno, el cual se ancla en el espesor del miometrio del fondo
uterino. Hasta ahora existen publicaciones que muestran motivantes
resultados en cuanto a eficacia y de efectos colaterales.

BIBLIOGRAFIA

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chance
Second edition April 1996, revised  1996 Schering
Aktiengesellschaft
D- 13342 Berlín.
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Second edition. Copyright  1996 Parthenon Publishing Group Ltd.
3) Dr. Jorge Silva ; Manual de Anticoncepción APROFA 1994.
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5) Pérez Sánchez, Alfredo ; Ginecología . De. Mediterráneo, Segunda
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6) Dr. Ramiro Molina ; Anticoncepción. Ed. Mediterráneo, Primera
edición 1990
7) Sciarra, Watkins and Chairman ; Gynecology and Obstretrics, Vol
2 . Departament of Obstretrics and Gynecology Northwestern
University Medical School Chicago, Illinois.

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