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FISIOLOGA CARDIOVASCULAR DEL RECIN NACIDO

Dr. Gabriel F. Daz G.* Dra. Alicia Mrquez G.**

Introduccin Indudablemente es muy difcil comprender el comportamiento del neonato ante situaciones patolgicas y ante su exposicin a determinados frmacos, si no conocemos los cambios funcionales, estructurales y metablicos que ocurren normalmente en la vida fetal y postnatal inmediata. Es muy importante el conjunto de cambios que ocurren para pasar de la circulacin fetal a la circulacin tipo adulto y este conjunto de cambios constituyen la llamada circulacin transicional, perodo de tiempo durante el cual el recin nacido es muy lbil hemodinmicamente y tiene caractersticas muy peculiares que lo hacen diferente, incluso del nio unos pocos meses mayor. 3,5 Caractersticas del lecho vascular pulmonar Para facilitar el anlisis de los cambios que ocurren en las resistencias y presiones pulmonares, debemos com" Cardilogo Pediatra, Profesor Asociado del Depa Universidad Nacional de Colombia. ** Cardiloga Pediatra. Instituto Materno Infantil.

prender que el lecho vascular pulmonar es inmaduro en el momento del nacimiento, aunque las arteras pulmonares empiezan a formarse tempranamente, pues en la semana 16 se hacen presentes las arteriolas preacinares. Desde este momento el desarrollo del lecho vascular pulmonar, sigue al desarrollo del patrn bronquial. 1 3 15 Por tanto, es importante tener en mente el desarrollo durante la vida intrauterina y esto es ms notorio si tenemos en cuenta que la musculatura lisa del lecho arteriolar pulmonar y de la pared ductal se desarrolla principalmente en el 3er. trimestre del embarazo, razn por la cual desde ahora, tenemos que comprender que el recin nacido pretrmno es muy diferente hemodinmicamente al recin nacido a trmino. Esto que se ha sealado con respecto al 3er. trimestre de embarazo, explica algunas de las caractersticas principales del lecho vascular pulmonar al trmino del embarazo que son; 12 13 15 a. Mayor musculatura del lecho arteriolar que el nio mayor.
ment de Pediatra.

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Daz, G.F., Mrquez, A. b. Relacin: grosor de la pared/dimetro externo arteriolar mayor que la del adulto y del nio mayor. c. Por el grado de inmadurez arteriolar, existe un menor nmero de arteriolas pulmonares por unidad de rea (rea de seccin arteriolar disminuida) y d. Debido a varios factores las arteriolas pulmonares estn "contradas" o colapsadas. Todo esto se traduce en que al trmino del embarazo las resistencias pulmonares y presin pulmonar estn elevadas e indudablemente en este aspecto el recin nacido a trmino es diferente al recin nacido pretrmino. Es importante sealar tambin, que las arteriolas pulmonares tienen tres porciones, una porcin muscular, una porcin parcialmente muscularizada y una no muscular. En la porcin no muscular se encuentran los pericitos y en la porcin parcialmente muscularizada se encuentran las clulas intermedias. 12 13 1s Los Pericitos y las clulas intermedias son precursores de clulas de msculo liso y se ha demostrado experimentalmente en ratas, que la hipoxia estimula el aumento de msculo liso a partir de estos precursores en forma tan rpida como 72 horas. Adems de las caractersticas morfolgicas mencionadas en relacin con la musculatura lisa arteriolar, debemos agregar: a. Que existen diferencias individuales dadas por factores genticos y esto influye no slo en las peculiaridades del desarrollo del msculo liso, sino tambin en la reactividad del lecho arteriolar pulmonar. 6 y b. Que el comportamiento postnatal en relacin a las presiones y resistencias pulmonares, es variable dependiendo de la altura sobre el nivel del mar en que se nazca, pues a grandes alturas es ms lenta la disminucin postnatal de las resistencias pulmonares que a nivel del mar. 7 8 Circulacin pulmonar, cambios postnatales Luego de analizar el substrato morfolgico en relacin al lecho vascular pulmonar, es ms sencillo analizar los cambios postnatales partiendo del hecho que en la vida prenatal (en las etapas finales del desarrollo intrauterino), las resistencias pulmonares estn elevadas, la presin auricular derecha sobrepsa la presin auricular izquierda, y las resistencias sstmicas son bajas debido a que la aorta est conectada a una estructura de baja resistencia como es la placenta (Figura 1 A). Una vez establecida la respiracin y seccionado el cordn umbilical, ocurren una serie de cambios que mencionaremos a continuacin para finalmente establecerse la circulacin definitiva o circulacin tipo adulto. Al iniciarse la r e s p i r a c i n , hay aumento sbito del 0 2 , lo cual origina una dilatacin arteriolar pulmonar al parecer por mediacin de las bradiquininas lo que propicia que el flujo pulmonar aumente 4 ; igualmente ocurre una disminucin de la musculatura lisa de las arteriolas pulmonares y esto junto con la dilatacin arteriolar y el aumento del nmero de arteriolas, resulta en un aumento de la complianza arteriolar y por lo tanto en disminucin de las resistencias pulmonares y de las presiones pulmonares. (1, 3, 5, 15). Esta disminucin de las resistencias pulmonares es progresiva y variable, lo cual depende como ya se mencion, de factores individuales y adems de la altura sobre el nivel del mar en que se viva, teniendo en cuenta adems que toda hipoxia retrasa la disminucin normal de las resistencias pulmonares e incluso puede originar la persistencia

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de resistencias pulmonares elevadas, como ocurre en la llamada hipertensin pulmonar persistente del Recin nacido.
(6. 7, 8, 10, 12, 13).

al del adulto aproximadamente en dos semanas, pero el mximo descenso ocurre durante los dos o tres primeros das de vida. (1)

FIGURA 1A: Esquema que ilustra el patrn de circulacin fetal. Se observa que la aorta (Ao), est conectada a la placenta (P) lo que origina su baja resistencia. El foramen oval (flecha), se abre ampliamente permitiendo el paso de la sangre de la aurcula derecha (Ad) a la aurcula Izquierda (Al) y el ductus (D) es amplia, H: hgado; VCS: Vena Cava Superior; V d : Ventrculo derecho; V i : Ventrculo izquierdo; P: Tronco Pulmonar; A U : Arteria Umbilical; V U : Vena Umbilical; VP: Venas Pulmonares.

Foramen oval. Es bien conocido que el foramen oval es una estructura que permite que la mayor parte de la sangre oxigenada que viene por la vena cava inferior en la vida intrauterina, pase a travs de l a las cavidades izquierdas por un mecanismo de vlvula como se puede ver en la Figura 1 A, Sin embargo, al nacer el nio y seccionar cordn, disminuye el flujo de la vena cava inferior por lo que disminuye la presin auricular derecha, mientras que la presin auricular izquierda aumenta por el aumento del retorno venoso pulmonar despus de la respiracin y por el aumento de las resistencias sistmicas. Este gradiente de presin que se establece a favor de la aurcula izquierda, hace que funcione el mecanismo de vlvula y se cierre funcionalmente el foramen oval.(3) Fig. 1 B. Hay que tener en cuenta que este gradiente no es muy marcado y es fcilmente reversible lo que se demuestra cuando llora un recin nacido y se pone ciantico ya que al hacer la maniobra de Valsalva aumenta la presin auricular derecha, se invierte el cortocircuito a nivel del foramen oval y se desaturan las cavidades izquierdas, originndose la cianosis.

Por otra parte al seccionar la placenta, las resistencias sistmicas van aumentando progresiva y rpidamente, mientras que en esta poca como se mencion, las presiones pulmonares van disminuyendo progresivamente; sin embargo, en la primera hora de vida las presiones pulmonares y sistmicas son semejantes pero el gradiente de presin se va haciendo ms significativo en las siguientes tres a cinco horas de vida. Se sabe que a nivel del mar las presiones pulmonares alcanzan un valor cercano

Ductus Arteriosus. Al igual que mencionamos previamente en relacin al lecho vascular pulmonar, no podemos desvincular los cambios del ductus en la vida postnatal, de las cractersticas del ductus en la vida prenatal, pues sabemos que el ductus es una estructura necesaria en la vida intrauterina, que presenta unos cambios de "madurac i n " principalmente al final del embarazo, que lo hacen apto para que pueda ocurrir la transformacin que lo lleva a su cierre, convirtindolo en un ligamento arterioso. (16) 29

Posteriormente se observa hiperhemia de los vasa vasorum de la pared del ductus y hay necrosis de la pared y proliferacin de fibroblastos para convertirse en el ligamento arteriosus. (2,16). Es importante sealar que antes del cierre morfolgico del ductus, existe un cierre funcional que ndudablementees susceptible de reapertura ante determinados estmulos, siendo los ms importantes la sobrecarga de lquidos y la hipoxia. El tiempo en que ocurre el cierre funcional es variable y se deca que a nivel del mar ocurra a las 8 horas; sin embargo, con estudios con Doppler se ha encontrado que el 42% se cierra a las 24 horas, el 78% a las 40 horas y prcticamente el 100% a las 96 horas. (16). Debe tambin sealarse que como el proceso de " m a d u r a c i n " de la pared del ductus ocurre principalmente al final del embarazo, es ms frecuente la persistencia del ductus en el prematuro y ms tardo su cierre y si el mayor estmulo para el cierre del ductus es el 0 2 , podemos comprender fcilmente por qu la persistencia del ductus t a m bin es ms frecuente a grandes alturas sobre el nivel del mar y es ms tardo su cierre. (3) Respecto a los aspectos morfolgicos del ductus en el recin nacido, como se observa en la figura 2, tiene una orientacin especial formando un ngulo agudo en su unin con la aorta y generalmente es del dimetro de ella. Su orientacin explica por qu en el recin nacido con ductus, lo ms frecuente es encontrar un soplo en el 1 /3 medio del borde esternal izquierdo. Miocardio del recin nacido En el anlisis de la fisiologa cardiovascular del recin nacido tambin es indispensable conocer las peculiaridades ms importantes del msculo cardaco a esta edad ya que son muy diferentes a las del nio mayor, pues el miocardio del recin nacido es inmadu-

F I G U R A 1 B : Esquema que ilustra la circulacin " T i p o A d u l t o " . Obsrvese que se ha separado la placenta, el foramen oval se ha cerrado (flecha) y el ductus se ha convertido en un ligamento arterioso (LA).

El principal estmulo para el cierre del ductus en la vida postnatal es el 0 2 y se sabe que en el momento del nacimiento se aumenta el 0 2 a nivel ductal ms o menos de 20 a 40 mm de Hg, Este aumento del O 2 origina una contraccin del ductus lo cual, parece que se debe a la accin de tromboxanos o probablemente de la Acetl colina. 30

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ro con menor cantidad de miocitos por unidad de rea y una mayor proporcin de elementos no contrctiles (como mitocondrias, etc.), en relacin al n mero de miofibrillas. Por otro lado el miocardio del recin nacido contiene mayor cantidad de agua, lo que se traduce en una mayor "rigidez" de la pared miocrdica. (3, 11).

por la cual el recin nacido prematuro tiene menos tolerancia a la digoxina, incluso que el recin nacido a trmino. Debemos agregar que el recin nacido en general tiene una frecuencia cardaca mayor que a cualquier otra edad, y esto implica un mayor consumo de 0 2 y una mayor limitacin del llenado diastlico ventricular y de la perfusin coronaria. Por otra parte hay inmadurez del sistema adrenrgico y del sistema de conduccin, por lo cual no es raro para las personas que trabajan en una unidad de neonatologa observar arritmias cardacas generalmente de tipo supraventricular cuando el neonato se expone a hipoxia (Figura 3),

FIGURA 2: Pieza anatmica que muestra la persistencia de un ductus amplio en el recin nacido. Obsrvese que el ductus (D) forma un ngulo agudo (asterisco! con la aorta (Ao). TP:Tronco Pulmonar: R P I : Rama Pulmonar Izquierda; T B : Tronco Braquoceflico; C: Cartida Izquierda; S: Subclavia Izquierda; P: Pulmn,

Las caractersticas mencionadas tienen sus implicaciones desde el punto de vista funcional que se traducen en que el recin nacido posee una reserva cardaca limitada, razn por la cual el recin nacido tiene relativa intolerancia, por ejemplo a sobrecargas de lquido, que toleraran muy bien el nio mayory el adulto. Por otra parte por tener menor cantidad de elementos contrctiles que el nio mayor, tiene menor tolerancia a determinados frmacos como la digoxina. Es de anotar que estas caractersticas de inmadurez son ms notorias entre ms prematurez haya y es la razn

FIGURA 3: Electrocardiograma de un Recin Nacido que sufri hipoxia neonatal. Obsrvese la arritmia que existe debido a la presencia de extrasstoles supraventriculares.

Todo lo anterior nos permite comprender que el miocardio del recin nacido a trmino y ms del pretrmino, est en "desventaja" en relacin al del nio mayor y de ah su marcada intolerancia, por ejemplo a la hipoxia y acido31

Daz, G.F., Mrquez, A. sis. Esta es la razn por la cual es relativamente frecuente que el recin nacido sometido a hipoxia presente cuadros de isquemia miocardia que afortunadamente la mayora de las veces es transitoria y no deja secuelas como se puede ver en el ejemplo de las figuras 4A y 4B, Finalmente, vale la pena mencionar algo relacionado con las caractersticas de las cmaras ventriculares durante su funcionamiento pues en los primeros tres a cinco das y principalmente en el primer da de vida hay variacin de la geometra de las cmaras ventriculares durante el ciclo cardaco, lo cual es influenciado por las presiones pulmonares. Como se puede observar en la figura 5, en distole el ventrculo izquierdo es una elipsoide; sin embargo, durante la sstole el septum interventrcular se " a p l a n a " cambindose la geometra del ventrculo izquierdo y cuando hay hipertensin pulmonar severa esta distorsin del tabique interventricular es an ms importante. Esto permite establecer, que el Modo M, en el ecocardiograma, no es un mtodo fiel para valorar la funcin ventricular izquierda en esta poca de la vida, por lo que en los primeros cinco das la valoracin de la funcin del ventrculo izquierdo es recomendable hacerla por medio de la fraccin de eyeccin calculada en base a la medida volumtrica del ventrculo izquierdo y no por medio del Modo M como es lo habitual desde el punto de vista ecoeardiografico.ni) Debe tambin sealarse que el ndice cardaco en el recin nacido es mayor que en el adulto. 9) Conclusiones 1. De los aspectos mencionados en una forma resumida podemos concluir que el recin nacido tiene una fisiologa cardiovascular con unas caractersticas muy peculiares que constituyen una serie de cambios muy dinmicos en lo que se ha llamado la circulacin transicional que son desencadenados por dos situaciones dramticas: la respiracin y la separacin de la placenta. 2. La circulacin transicional es muy lbil y puede ser fcilmente alterada principalmente por dos situaciones que debemos tener en cuenta siempre: la hipoxia y la sobrecarga de lquidos. 3. En el recin nacido todo el sistema cardiovascular est en proceso de maduracin por lo cual debe propiciarse siempre una situacin ptima para que este proceso se desarrolle normalmente y evitar todo factor que lo altere y quizs el ms importante de estos es la hipoxia. 4. Debido a que el tercer trimestre de embarazo es una etapa muy importante en el proceso de maduracin, el recin nacido pretrmino es muy diferente al recin nacido a trmino desde el punto de vista cardiovascular y podramos decir que posee un aparato cardiovascular ms " d e f i ciente" por su grado de inmadurez. 5. Debido a que el 0 2 es esencial para que ocurran adecuadamente los

F I G U R A 5: Esquema que lustra la funcin ventricular izquierda en el Recin Nacido, En A se observa que en la distole el ventrculo izq. (VI) es una elipsoide, mientras que en B, se observa que en la sstole el septum se aploma por la presin ventricular derecha aumentada, alterndose la geometra del V I . V D : Ventrculo Derecho.

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cambios en la vida postnatal, toda hipoxia perinatal es funesta para el recin nacido y ello mismo permite establecer que estos cambios hemodinmicos son diferentes en los

nios que nacen a grandes alturas sobre el nivel del mar retrasndose la disminucin de las resistencias pulmonares y explicndose la mayor persistencia del ductus,

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