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CONSECUENCIAS GENERALES DE LESIONES CEREBRALES

Nrine: Dans un si grand revers, que vous reste-t-il? Medea: Moi.Moi, dis-je, et c'est assez. Corneille, Medea, I, 5. Nrine: En tal desgracia, que os resta? Medea: Yo. Yo repito, y eso basta.
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En este captulo se estudiarn las consecuencias comportamentales de lesiones enceflicas. El inters central se alejar de la teora en s para focalizarse en el individuo con lesin cerebral. Es obvio el cambio en el nivel metodolgico respecto del captulo anterior. La mayora de los datos del presente captulo se basan en estudios clnicos, producto de "experimentos de la naturaleza", o sea, de enfermedades..Adems de ocasionar un dficit primario ms o menos especfico y severo segn los sistemas que afecte (parsis, escotomas visuales, etc.), cualquier lesin cerebral puede ocasionar trastornos generales del comportamiento, cognicin y emocin que no son adscribibles al sitio en s del dao. Entre los factores agravantes ms importantes se consideran: 1) el tipo de la lesin; 2) la agudeza de la lesin; 3) el sitio y tamao de la lesin; 4) la edad del paciente; 5) la capacidad intelectual previa. 131

CONCEPTOS GENERALES DE PATOLOGA

Esta introduccin se dirige al lector poco familiarizado con algunos trminos y principios que se trajinan frecuentemente en todo estudio sobre dinmica cerebral y no son gua patolgica. El tejido cerebral consta de: neuronas, oligodendrocitos, astrocitos y microglia. Las neuronas tienen una capacidad de reproduccin nula, por lo cual no se regeneran al morir. El tejido glial, cuyas funciones estn mal delimitadas en el momento, se reproduce y consta de clulas de sostn y nutricin con probables e importantes propiedades conductivas. Tras una lesin infecciosa, hemorrgica o traumtica, el tejido cerebral produce una reaccin inflamatoria con proliferacin de clulas guales y de elementos sanguneos que colaboran en la reabsorcin de la noxa. Posteriormente se forma una cicatriz que consta bsicamente de gla. La proliferacin glial bien podra contribuir a desencadenar las epilepsias post-traumticas y post-quirrgicas. No siempre una lesin conlleva muerte celular. Despus de sufrir un proceso de hinchamiento con retraccin del axn, las neuronas pueden volver a su estado normal, aunque no necesariamente crecen en la direccin original. A. EL TIPO DE LESIN Las lesiones cerebrales pueden ser difusas (encefalopatas por virus), localizadas (procesos tumorales), diseminadas (focos bacteriales o procesos metastsicos) o sistmicas (ciertos procesos degenerativos que afectan selectivamente algunas vas). Mdicamente, importan ambos aspectos: establecer la etiologa y la localizacin del dao. Las principales causas de enfermedades cerebrales son grossomodo: 1. Tumores Consisten en la proliferacin anormal de elementos celulares de un rgano (Escourolle y Poirier, 1971). Pueden provenir de: a) clulas normalmente presentes dentro de la bveda craneana como astrocitos, oligodendrocitos, etc. Se dice de ellos que son tumores primarios (menos malignos); b) elementos tisulares como meninges, microglia y otros; c) clulas ajenas al cerebro llevadas a ste por va sangunea (metstasis). Estos son tumor.es secundarios, ms malignos. Las propiedades celulares de los tumores los hacen benignos o malignos. Independientemente de la clasificacin citolgica (basada en el tipo de mitosis celular y en la reaccin necrtica y hemorrgica), la "malignidad" de un tumor depende de su localizacin. Una masa benigna en tallo cerebral, de hecho es fatal puesto que es inoperable y Con poco que crezca afectar estructuras vitales. Por su crecimiento lento y menor reaccin hemorrgica, los tumores benignos conllevan sntomas neurolgicos y comportamentales menos severos. Es ms 132

frecuente que los tumores benignos sin smtomatologa neurolgica motora o sensorial clara, se diagnostiquen en un comienzo como trastornos psiquitricos. Aunque no existen pautas fijas para un diagnstico diferencial, el clnico (psiclogo o mdico) debe tener en mente siempre varios parmetros gua tales como la historia pre-mrbida social, emocional y laboral del paciente, su edad, los antecedentes familiares y psiquitricos, as como el tipo y curso de las alteraciones comportamentales que est desarrollando. Caso de duda, se remite el paciente al neurlogo. 2. Patologa vascular Son los llamados accidentes cerebro-vasculares (ACV) que se deben fundamentalmente a: a) efusin de sangre (aneurismas y malformaciones vasculares y hemorragias); b) carencia de sangre (trombosis o embolias cerebrales). Un aneurisma es un abultamiento en el volumen de un recodo o de una bifurcacin arterial. Por la presin sangunea, el abultamiento aumenta y las paredes del ensanchamiento se debilitan hasta que se presenta un sangrado ms o menos profuso segn la importancia de la arteria. Los aneusismas parecen ser congnitos y pueden ser mltiples. Cuando son muy voluminosos llegan a comportarse como una masa tumoral, desplazando estructuras vecinas y aumentando la presin endocraneana. Las malformaciones se presentan como una extraordinaria bifurcacin de vasos extremadamente tortuosos. Los sangrados se presentan como una hemorragia externa o interna. En este ltimo caso, son posibles los: a) hematomas extradurales (entre el hueso y las meninges) compuestos por sangre, que ocasionan compresin del tejido nervioso subyacente; b) hematomas subdurales (entre la duramadre y la aracnoides), que producen un exudado compuesto por sangre y lquido cefalorraqudeo,, menos denso que el anterior y que a veces se infiltra hacia el tejido nervioso subyacente; c) hematomas intracerebrales que causan una mayor destruccin neuronal as como mayor edema y reaccin glial de cicatrizacin por la necrosis. De especial importancia para las alteraciones comportamentales es la clasificacin de los hematomas segn la rapidez de evolucin. Los que desarrollan sntomas entre las 24 horas y los 6 das subsiguientes a la lesin son agudos y dan manifestaciones neurolgicas obvias. De lo contrario son sub-agudos (desarrollo de sntomas entre la primera semana y el primer mes) o crnicos (sntomas a partir del primer mes). Tal como con los tumores benignos, sucede con demasiada frecuencia que los hematomas crnicos se diagnostiquen como enfermedades psiquitricas y acudan a tratamiento o evaluacin psicolgica con sospecha de desorden emocional. El segundo tipo de patologa vascular produce dao tisular por inadecuada suplencia de sangre (isquemia). Puede obedecer a obstruccin de una arteria por un trombo, a-aumento en la resistencia vascular debida a estrechamiento de las paredes de los vasos, o a insuficiente bombeo por parte del corazn (como en infartos
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cardiacos severos). La severidad de las lesiones ocasionadas por oclusin arterial dependen de la extensin y de las ramificaciones de los sistemas de circulacin colateral. La circulacin colateral de suplencia a nivel de capilares y vasos pequeos es menor en jvenes y aumenta con la edad. 3. Traumatismos

Un traumatismo se manifiesta a lo largo de las lneas de falla del crneo as como en la parte opuesta al vector de fuerzas formado por el golpe y por la posicin de la cabeza en el momento del impacto. Este es el efecto de rebote debido al contragolpe de la masa enceflica al chocar ms o menos violentamente contra el hueso. Esta combinacin de fuerzas conlleva consecuencias importantes segn la fuerza y el sitio del contragolpe. Por ejemplo, el choque contra las aristas del hueso temporal es ms grave que contra una superficie lisa como la del hueso occipital superior. Segn el edema y el grado de compromiso de estructuras de la lnea media (tlamo o cerebelo y tallo) habr mayores o menores consecuencias. Una de las causas ms frecuentes de lesin cerebral es el traumatismo crneo-enceflico cerrado (tpico en accidentes de automvil o motocicleta). Despus de un traumatismo cerrado puede sobrevenir un perodo ms o menos prolongado de coma que correlaciona con la duracin de la amnesia post-traumtica (perodo de confusin y de defectuoso registro continuo de memorias despus del accidente y con el dficit intelectual posterior. Las secuelas ms importantes del traumatismo crneo-enceflico cerrado son defectos ms o menos permanentes de memoria, deterioro intelectual general de mayor cuanta que el de los heridos por arma penetrante (Benton, 1979; Weinstein y col., 1957), enlentecimiento general y defectos de integracin viso-perceptual tales como discriminar defectuosamente caras y figuras sobre fondos (Levin y col., 1977). Tambin se observan importantes cambios de personalidad que ameritan seguimiento psiquitrico (ver ms adelante). 4. Reacciones infecciosas e inflamatorias Pueden involucrar meninges, espacios ventriculares o tejido cerebral en s y se presentan en uno solo o en mltiples sitios. Si el agente es un virus, sobreviene una reaccin inflamatoria ms o menos severa, con edema y en ocasiones con proliferacin glial y destruccin neuronal extensa. Cualquier lesin del tejido nervioso ocasiona desmielinizacin de las vas circunvecinas. En ciertos casos la
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metaboliza y se deposita en placas, con lo cual aumenta el dao neuronal. 5. Procesos degenerativos Cualquiera de los procesos mencionados anteriormente es susceptible de causar muerte neuronal extensa, que resulta en atrofia cerebral, o sea degeneracin y disminucin de la masa enceflica. Existen enfermedades en las cuales la atrofia es 134

primaria y cuya principal manifestacin es la prdida de sustancia gris. Entre ellas se cuentan las conocidas demencias pre-seniles del tipo Alzheimer. Una de las causas ms frecuentes de atrofia se debe a la obstruccin de la circulacin del lquido cefalorraqudeo; al acumularse en los ventrculos y piejos coroides, stos aumentan de tamao, lo que incrementa la presin endocraneana, comprime el encfalo y origina atrofia del tejido (por comprensin contra las meninges). 6. Anoxia e hipoxia Estos dos trminos se refieren a la disminucin de oxgeno a un tejido. En la anoxia, la'disminucin desciende por debajo de los niveles tolerables para las clulas. Se considera que stas no sufren dao irreversible si la anoxia no sobrepasa cinco minutos (los recien nacidos toleran hasta ocho minutos de anoxia). La anoxia es el resultado del paro respiratorio o de la imposibilidad para respirar, como en la inmersin, o de la obstruccin de las vas areas (asfixia). La hipoxia tiene como causas primordiales la disminucin en el aporte de oxgeno dentro de lmites tolerables, bien sea por disminucin de los elementos transportadores del mismo o por disminucin del volumen sanguneo (hemorragia, anemia, infarto) o como consecuencia de respirar aire enrarecido o pobre en 0 2 . 7. Edema Por edema se entiende la impregnacin del tejido de agua, lo que desencadena un aumento en el volumen de las estructuras con una serie de consecuencias que perturban la circulacin arterial y venosa, que al mismo tiempo obstaculizan o impiden el normal funcionamiento celular. El edema puede deberse a la ingurgitacin de las clulas o del espacio inter-celular. Puede desencadenarse como consecuencia de casi todos los procesos patolgicos que afectan el sistema nervioso. Es la constante cuando hay anoxia, inflamacin, infeccin o destruccin y es la causa ms prevalente de alteraciones en la funcin nerviosa. El aumento de volumen producido por el edema puede ocasionar un crecimiento desmesurado de la masa enceflica, lo que la obliga a buscar salida por lneas de menor resistencia (hernias) con posible compresin de tallo. En definitiva, la mayora de las lesiones intracraneanas producen edema y es ste el que lleva al paciente a la muerte o al dao cerebral irreversible. B. AGUDEZA DE LA LESIN Por agudeza de la lesin se entiende la rapidez de su iniciacin y su malignidad. La implantacin lenta produce sntomas menos severos que la iniciacin abrupta. En parte por esto, las lesiones lentas se manifiestan en primera instancia en alteraciones en el comportamiento y no en signos neurolgicos. Las consecuencias de lesiones sbitas y masivas como los ACV o traumatismos son de mayor severidad en los das o semanas subsiguientes a su iniciacin, y los signos 135

neurolgicos son obvios en tales casos. Dax en 1836 (cita Finger, 1978), ya haba anotado que lesiones leves o de crecimiento lento podan no conllevar sntomas usualmente asociados a lesiones hemisfricas, lo que fue corroborado por Jackson (1870). A igual focalizacin, en cuanto ms gradual y lento sea el proceso patolgico, menos severos sern los sntomas y signos. Los comportamientos ms susceptibles de desorganizarse, segn Jackson, seran los de ms reciente adquisicin y cuya ejecucin requiere de operaciones ms integrativas. En cambio tenderan a conservarse conductas ms automatizadas y de adquisicin remota. Aunque no constituye una ley general, esta proposicin tiene validez en clnica. El inicio de una lesin sbita se acompaa por un bloqueo ms o menos severo de las funciones enceflicas, fenmeno acuado por Von Monakow (1914) bajo el rtulo de diasquiss. Se refiere al efecto de una lesin sobre las partes sanas no afectadas del cerebro. ltimamente se ha relacionado con el conocido shock espinal (Teuber, 1975), para el cual tampoco se dispone de una buena explicacin. Parece que el substrato comn es una desorganizacin trans-neuronal (cambios probablemente bioqumicos de las neuronas no afectadas directamente por la lesin). Clnicamente, se sabe que en cuanto ms sbito y violento el agente nocivo, mayor el bloqueo inicial del tejido sano nervioso. Los efectos de la diasquisis (a nivel central) seran anlogos a los del shock espinal, pero probablemente su duracin sera mucho ms larga lo cual dara cuenta de las "recuperaciones" de funcin meses y hasta aos despus de una lesin. Los experimentos, en una gran mayora, apoyan la nocin de que las lesiones lentas o en etapas, producen menos signos neurolgicos y mayor probabilidad de recuperacin que las masivas y sbitas (Finger, 1978). Los efectos de una lesin masiva son ms severos que la suma de los efectos de lesiones pequeas consecutivas. Adametz (1959) demostr que, si se extirpan regiones de formacin reticulada en sucesivas etapas, las consecuencias sobre el estado de vigilia son mucho menos deletreas que si se realiza la misma lesin en una sola etapa, caso en el cual sobreviene un coma severo e irreversible. La recuperacin depende de factores como: a) la duracin del intervalo entre las lesiones; b) la masa extirpada en cada lesin; c) el orden y la localizacin de las lesiones. La mayora de los experimentos clsicos extirpan bilateralmente reas homologas, pero los efectos son diferentes si se extirpan bilateralmente reas no homologas y en la segunda o tercera etapa se completan las lesiones de modo que la ablacin resulte igual en ambos lados; d) el entrenamiento entre cada lesin; e) edad en el momento de cada ciruga; f) sexo. En animales ste es un factor de suma importancia ya que los dficits y e! patrn de recuperacin varan considerablemente segn el sexo. En humanos hay indicios de que, por presentarse sutiles diferencias hemisfricas en la organizacin del lenguaje, (y muy importantes diferencias neuro-endocrinas), los efectos de ciertas lesiones difieren ligeramente entre hombres y mujeres. Riese (1948), basndose en su propia casustica y en la de Von Monakow (1914) compar lesiones de diferente etiologa que invadan regiones similares (principalmente pie de F 3 ). Encontr una correlacin significativa entre la 136

presencia de afasia y la rapidez de expansin del tumor. Escriba: "las lesiones sbitas, al menos las de mayor agudeza, tienen mayor probabilidad de producir afasia, aunque en los casos que no se complican, sta puede ser transitoria. En lesiones de menor agudeza, el habla puede preservarse bien sea durante toda la enfermedad o al menos durante largo tiempo". No obstante ser el anterior un fenmeno muy conocido, no pocos mdicos y psiclogos se sorprenden ante un estado mental muy preservado en ancianos con evidencias paraclnicas (determinadas por mtodos neuro-radiolgicos o electro-encefalogrficos) de severa atrofia cerebral. Anecdticamente, de 514 adultos con todo tipo de lesiones cerebrales vistos por la autora, el sujeto con mayor coeficiente intelectual es un delincuente de 60 aos con moderada atrofia cerebral y un C.I. de 140. C. EDAD "Si Ud. puede programarlo, en cuanto antes tenga su lesin cerebral, mejor". Kennard, 1938. Este principio se ha generalizado tal vez demasiado sin cualificaciones sub-siguientes. Kennard (1938) fue la primera en sustentar experimentalmente que el organismo se recupera mejor cuanto ms joven es. Extirp diversas reas primarias corticales de gatos y monos. Las excisiones en neonatos conllevaban dficits neurolgicos mnimos de menor severidad que en adultos. Histolgicamente la reaccin inflamatoria ante heridas penetrantes es menor que la del adulto, puesto que seccionan menos colaterales axnicos y dendrticos. Sin embargo, se desconoce la respuesta inmunolgica y bioqumica del sistema inmaduro ante una noxa. Adems, la escasa arborizacin del cerebro inmaduro es un factor determinante en la aparicin de ciertos dficits ante un dao neurolgico: si bien la probabilidad de re-arborizacin es mayor tras una seccin, la regeneracin axnica y dendrtica no necesariamente se hace en la direccin correcta (Schneider 1979) ya que, en el organismo neonato, los perodos crticos hormonales de orientacin celular pueden haber cesado. En los sistemas motores, por ejemplo, una regeneracin axonal incorrecta ocasionara torpeza o anomalas de movimientos; y en los sistemas sensorios originara reas perifricas de disminucin de la agudeza sensorial; algunas veces se encuentran reas de hiperestesia en nios con traumatismos hemisfricos muy tempranos, probablemente por crecimiento axonal aumentado hacia zonas no programadas para recibir dichas proyecciones. El cerebro inmaduro indudablemente muestra mayor potencialidad de re-organizacin cerebral la cual no necesariamente es ms adaptativa por lo mencionado arriba. Las consecuencias de lesiones cerebrales en nios y adultos son diferentes tanto en sus manifestaciones como en el perodo en el cual se manifiestan. En el adulto, los efectos son inmediatos y ms o menos predecibles en su evolucin. En el nio pueden no ser inmediatos y, en general, son ms "difusos" y ms difciles
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de relacionar con un dao especfico. Se manifiestan en dficits atencionales, cognitivos y motores ms generalizados que en el adulto. Experimentalmente, Goldman (1976) encuentra que los efectos de ablaciones frontales y caudadas en monos jvenes pueden aparecer meses o aos despus de la lesin. Esto se debera a que los sistemas lesionados no seran funcionales en el momento mismo del dao, pero al madurar y "enlazarse" (volverse funcionales), aparecen los dficits comportamentales. Si los sistemas se hallan enlazados en el momento de la lesin, las consecuencias son inmediatas, como en el adulto. Adems, Goldman (1976) encontr marcadas diferencias en la respuesta de machos y hembras inmaduros ante una lesin frontal. Finalmente, la suposicin de que el cerebro inmaduro es ms resistente a los traumas debe cualificarse. Es posible que la respuesta cortical a heridas traumticas, infecciones e hipoxia se manifieste en menores dficits especficos sensorio-motores (Schneider, 1979) aunque, como ya se dijo, sus consecuencias pueden ser ms generales y difusas y seran de orden atencional, emocional y cognitivo. Por otro lado, el cerebro inmaduro es mucho ms susceptible que el adulto a ciertos agentes patgenos como las deficiencias nutricionales, hormonales y hasta ambientales (Brazier, 1975). Woods y col., (1978) proponen un principio ms general que el de Kennard: "el cerebro inmaduro tiene mayor probabilidad de reorganizacin". Finalmente, si bien el cerebro inmaduro muestra mayor reorganizacin neuronal, sta no necesariamente se hace en la direccin correcta ya que los perodos crticos pueden haber pasado. Ei principio de recuperacin en cerebros jvenes vara segn los ndices diferenciales de mielinizacin y desarrollo neuronal en diferentes regiones. La recuperacin de comportamientos servidos por sistemas talmicocorticales, se extiende hasta bien entrada la edad adulta, cosa que hasta hace poco se ignoraba. En un estudio, practicado con veteranos de guerra, se mostr que si la herida se haba infligido entre los 17 y los 19 aos de edad, la recuperacin visual, motora y sensitiva era, en promedio, de un 50% sobre el dficit inicial, mientras que si se haba recibido despus de los 25 aos, prcticamente no se observaba mejora (Teuber, 1975). Por otro lado, ltimamente se han demostrado efectos de deterioro en memoria y capacidad de aprendizaje dos y tres aos despus de lesiones cerebrales en jvenes (Lezak, 1975). En el momento se carece de una explicacin para la plasticidad del cerebro joven ante lesiones hemisfricas. De llegar a comprender bien los mecanismos subyacentes a recuperaciones tardas (posteriores a la pubertad), se dispondra de alguna pista sobre la manera de controlar procesos de reorganizacin tras una prdida inicial. Existen varias hiptesis para explicar la "recuperacin" de funciones: a) ia funcin vicaria, que se refiere a que sistemas secundarios redundantes seran capaces de asumir las funciones desempeadas por el rea lesionada. Lo anterior no se ha demostrado y de hecho, no tiene mayor apoyo en vista de la alta especializacin neuronal del cerebro vertebrado. Sin embargo, es probable que el cerebro disponga de cierta redundancia y de sistemas en paralelo que, sin sobreponerse totalmente en sus funciones, pueden cubrir parcialmente operaciones comunes (Llins, 1974). Esto
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permitira, una vez terminados los efectos de diasquisis, cierta reorganizacin. Por otro lado, como en el joven los efectos de diasquisis podran manifestarse a plazos muy largos, la supuesta "recuperacin de funcin" no vendra a ser sino regresin de un proceso nocivo coadyuvada por el aprendizaje posterior a la lesin; b) botonamiento axonal que explicara que unidades desconectadas se enlazaran de nuevo (Lynch y cois., 1975); c) hipersensibilidad por denervacin que se demuestra a nivel perifrico y en preparaciones agudas y consiste en una respuesta aumentada al neurotransmisor normal por parte de las clulas que ya no estn normalmente inervadas (Cannon y col., 1949). La edad, sexo y entrenamiento previo del sujeto (animal o humano) son pues factores cruciales en la recuperacin de funciones. Se supone que, con el paso de la edad, los programas cerebrales aumentan en especializacin y focalizacin y disminuyen en plasticidad (Johnson y col., 1978). Esta especializacin cortical parece extenderse hasta la senectud, tal como lo demuestran los diferentes tipos de "sndromes" corticales afsicos y agnsicos de la infancia, juventud y vejez (Brown y col., 1975). Las controversias respecto del papel de la edad en la recuperacin provienen de sobre-simplificar el problema y de agruparlo bajo la dicotoma "recuperacin versus no-recuperacin" (Johnson y col., 1978). En realidad, todava estn por definirse las variables que intervienen en la recuperacin de "qu" (tipo de comportamiento), "cundo", y despus de "qu lesin" (localizacin etiologa, etc.). D. EL SITIO DE LA LESIN Las lesiones enceflicas se clasifican segn su localizacin, que puede ser difusa, lateralizada o focal. 1. Lesiones difusas Sus efectos se distribuyen de modo relativamente equiparable en toda la masa encefca. La severidad y generalizacin de las secuelas dependen de la violencia del ataque y de la cantidad de edema subsiguiente al dao. Algunos txicos y virus tienen una afinidad especfica por determinados sistemas cerebrales y los destruyen selectivamente. En general, las lesiones difusas tipo encefalopatas por virus, procesos bacterianos y traumatismos crneo-enceflicos cerrados, producen un deterioro intelectual ms o menos severo, adems de frecuentes desrdenes neurolgicos tales como convulsiones o trastornos de la personalidad. 2. Lesiones lateralizadas Este tipo de localizacin se refiere a las lesiones circunscritas a una mitad del encfalo, pero que pueden afectar ambos hemisferios. Por ejemplo, los tumores, al crecer, desplazan los ventrculos y estructuras mediales y comprimen el hemisferio opuesto. Las secuelas inflamatorias pueden generar focos irritativos en "espejo" en las reas homologas contralaterales. Los traumatismos agudos causan a veces ms dao en el sitio del contragolpe que en d del impacto mismo. Smith (1974) hall que 139

los mayores dficits verbales, semnticos y cognoscitivos por lesiones crneoenceflicas cerradas se hallaban en pacientes con golpes en el hemisferio derecho. Esto indica que un trauma en la parte derecha del crneo, hace "rebotar" la masa enceflica hacia la izquierda con el consiguiente dao al chocar contra la pared craneal de ese lado. Para efectos de evaluacin del ajuste laboral o intelectual post-mrbido, se considera que los efectos de una lesin enceflica dependen ms de su extensin que de su lateralizacin. Es comn la creencia de que las lesiones izquierdas conllevan una cada en pruebas verbales y que las derechas merman los puntajes de pruebas de "ejecucin" (dibujos, reconocimiento de direcciones, etc.). Las pruebas de inteligencia no son pruebas de "organicidad" y las llamadas pruebas no-verbales en ningn caso excluyen la mediacin de procesos semnticos. 3. Lesiones focalizadas Los efectos nocivos de estas lesiones dependen de su tamao y de su ubicacin. Si el dao se restringe a reas primarias de proyeccin, seguirn defectos sensoriales o motores primarios. Algunas lesiones pequeas, por su localizacin, acarrean devastadores efectos sobre funciones vitales. Las destrucciones ms deletreas sobre la cognicin y la ideacin son las que afectan reas parieto-temporales izquierdas, probablemente porque lesiones en regiones integrativas posteriores desorganizan un mayor nmero de sistemas y de programas complejos. Por ejemplo, los puntajes de inteligencia general en jvenes decrecen primordialmente despus de lesiones parieto-temporales izquierdas (Teuber, 1959). E. TAMAO DE LA LESIN

Lashley (1951) fue el principal abogado de la "accin de masa" del cerebro, posicin sustentada con sus experimentos en ratas que demostraban mayor correlacin entre el dficit en aprendizaje de laberintos con la cantidad de tejido extirpado que con la localizacin de la ablacin. Por la mayor capacidad de los sistemas talmico-corticales en primates, esta ley es discutible en el humano. La dicotoma entre efectos especficos y efectos generales puede conciliarse con base en un modelo de "gradientes de especializacin". En trminos muy generales (y en igualdad de condiciones de edad y naturaleza de la lesin) los defectos en niveles superiores de integracin y de adaptacin en humanos dependen ms de la cantidad de tejido lesionado y del tipo de lesin que de su localizacin. F. LA CAPACIDAD INTELECTUAL PREVIA La recuperacin de comportamientos tras una lesin cerebral correlaciona positivamente con el status intelectual premrbido. Se trata de recuperacin comportamental y no cerebral. No se conoce ninguna razn por la cual los mecanismos neuronales difieran en cerebros sanos; pero los individuos muy inteligentes y con un amplio repertorio de estrategias mentales les llevan ventaja a 140

aquellos individuos poco recursivos intelectualmente, en la recuperacin de funciones "superiores". Las consecuencias comportamentales del dao cerebral no consisten en una adicin de defectos espedficos y aislados sino en una nueva organizacin y modo de operar. Tal reorganizacin sera ms articulada y eficiente en cuanto ms verstil el organismo, que es justamente lo que sucede en personas muy inteligentes. Finger (1978) propone que las lesiones cerebrales en sujetos (animales o humanos) procedentes de ambientes enriquecidos tienen mayores recursos disponibles y estrategias para solucionar problemas complejos. Lo anterior se ha demostrado experimentalmente con ratas lesionadas. Las que provienen de ambientes enriquecidos (que tienen mayor nmero de espinas sinpticas) muestran menor hiper-reactividad y mayor filtro atencional y discriminativo ante estmulos novedosos que las ratas lesionadas de ambientes deprivados. Aunque esto no necesariamente se extrapola al humano, puede tener analogas con una mejor utihzadn y versatilidad de las estrategias remanentes tras una lesin cerebral. G. TIEMPO DE RECUPERA CION

Ya se mencion el efecto de la edad del sujeto en el momento de la lesin y de la agudeza de sta, variables relacionadas con el tiempo. Otro factor de importancia es el del tiempo transcurrido entre la lesin y la evaluacin, el cual se refiere en parte al efecto de diasquisis o cambios neuronales a largo trmino. En humanos, la recuperacin de funciones tras una lesin cerebral depende de factoresfisiolgicosy psicolgicos. Es posible que el aprendizaje cotidiano aunque no haya sido tcnicamente guiado mediante rehabilitaciones coherentes, de cuenta de cierta "mejora" del paciente neurolgico a travs de los aos. En muchos casos se tiende a confundir "el tiempo" que de por s no afecta ni altera nada, con la experiencia que el sujeto haya adquirido durante dichos aos. Por otro lado, al evaluar comportamientos ms especficos se ha demostrado que, tras un incremento inicial en funciones de memoria y aprendizaje verbal, puede presentarse un decremento progresivo en estas capacidades tanto en adultos jvenes como en adultos avanzados (24 a 49 aos). Este decremento era constante a travs de tres aos de evaluaciones a 24 pacientes uni-hemisfricos y difusos (Lezak, 1975). Lo anterior indica que ninguno de los efectos asociados a los cambios que suceden en el tiempo son unidireccionales. As como se cualific el papel de la edad, debe cualificarse el de los eventos asociados al tiempo transcurrido tras la lesin. Si bien algunas capacidades se recuperan en funcin de la edad, de la recursividad y del tiempo tras la lesin, otras en cambio se deterioran. En ocasiones, lo anterior se observa de modo patente en humanos, lo cual da no poco qu cavilar a neurlogos y neurocirujanos, quienes tras haber agotado los recursos mdicos, siguen sin explicarse porqu su paciente se muestra progresivamente deteriorado y enlentecido a travs de los meses. II. IMPLICACIONES CONCEPTUALES El examen de las funciones cerebrales del paciente con lesin neurolgica abarca tres aspectos diferentes que son: a) el estado neurolgico; b) el estado de 141

conciencia; c) el estado mental. A pesar de constituir uno de los pilares dei examen neurolgico y psicolgico, el examen mental del paciente con lesin cerebral ha sido tema ms o menos ignorado, que se deja al buen (o mal) juicio de cada clnico. Exceptuando unos pocos centros privilegiados, este aspecto se trata de modo incidental y anecdtico en facultades de medicina y de psicologa. Aparte de la falta de disciplina formal al respecto, esta evaluacin adolece de dos tipos de negligencia. El primero se refiere al empleo personal, indiscriminado y ad hoc de algunos trminos vagos, mal definidos y acerca de cuya significacin no se ha llegado a un acuerdo comn, y el segundo a la ignorancia u olvido entre mdicos y psiclogos de las relaciones entre dficits generales o especficos subsiguientes a lesiones cerebrales con la inteligencia. Es inadmisible lanzar diagnsticos sin poseer, por lo menos, la informacin bsica respecto de los problemas que suponen los conceptos de "funciones superiores" en el hombre. La cuestin no es mera sutileza acadmica ya que incide en el pronstico social del paciente que es ms importante an que la mera evaluacin mdica. Detallando las fuentes de error: A. PR OBLEMA S DE DEFINICIN La literatura neurolgica y psicolgica se halla invadida de trminos generales poco descriptivos o inadecuados, plagados de vaguedades en su conceptualizacin y definicin. Las funciones de vigilia, atencin y relacin con el medio se desarrollan y emergen gradualmente unas de otras a travs de la filogenie y ontogenie pero conservan su identidad funcional y anatmica (Captulo I). Son aspectos bien diferenciados e independientes tanto funcional como anatmicamente, aunque obviamente existe un punto de confluencia que es difcil de delimitar comportamentalmente. 1. Estado de conciencia o de vigilia Se refiere a la relacin bsica y primitiva del organismo con su medio interno y externo; sera la capacidad primitiva fundamental del SNC para recibir sensaciones del medio exgeno y endgeno. Anatmicamente se regula principalmente a travs de estructuras de formacin reticulada del tallo, mesencfalo y ncleos intrnsecos del tlamo (Moruzzi y Magoun, 1949). Neurofisiolgicamente corresponde al grado de activacin y correlaciona con los parmetros bsicos electroencefalogrficos. Comportamentalmente se determina por la intensidad necesaria para que un estmulo "alerte" al sujeto, por su latencia para responder o por la magnitud de su respuesta. En este sentido se relaciona con los umbrales de alertamiento. En condiciones normales existen diversos grados de conciencia que abarcan desde el mximo alertamiento hasta el sueo profundo (durante el cual el individuo es insensible excepto a estmulos muy intensos). Estados de alerta disminuidos se encuentran bajo condiciones de extrema fatiga o insomnio forzado en las que, aunque lentas, las funciones mentales superiores se hallan preservadas. En intoxicaciones severas o ciertas lesiones cerebrales, el 142

"estado de conciencia disminuido" (que generalmente se asocia a un umbral elevado de alertamiento) se observa junto con desorientacin, respuestas desatinadas y valores sociales discrepantes de los del estado normal de vigilia. Con frecuencia hay olvido de los hechos bsicos que identifican al sujeto como persona, tales como ubicacin en el tiempo, espacio, etc. Ocasionalmente lesiones circunscritas en tallo originan trastornos de conciencia (el paciente se duerme fcilmente) sin defectos en el juicio (Plum y Posner, 1973). Una cosa es la tendencia a desconectarse y otra es cambiar los valores de los hechos. Pero lo ms frecuente son lesiones en tallo que ocasionan cierta somnolencia, indiferencia y apata, acompaada por desorientacin, confusin, signos amnsicos y defectos de integracin perceptual (Levin y col., 1977). En espaol se empleantres vocablos relacionados con los estados de conciencia: somnolencia, estupor y coma. La somnolencia se define como "una disminucin de las actividades intelectuales que pueden acompaarse o no de desorientacin, asombro, e indiferencia". Es un estado de "semi-inconciencia" con despertar difcil y capacidad de abstraccin reducida a un mnimo. El despertar y el sueo en tales sujetos tiene caractersticas dectroencefalogrficas patolgicas. El estupor es un estado de conciencia en el cual no hay reaccin sino a estmulos muy dolorosos, pero no se observa un franco despertar (Plum y Posner, 1973). El coma es una ausencia total de respuestas a los estmulos sensoriales con inconciencia. La somnolencia, el estupor y el coma no son un continuo de los estados normales de sueo (ver, por ejemplo, Ey, 1969). Son estados patolgicos, disociados de los estados normales de alertamiento. La lucidez se utiliza ocasionalmente como sinnimo de "despierto". Pero el diccionario de la Real Academia Espaola la define como: "claridad en el razonamiento, en las expresiones y en el estilo". Por lo tanto, no tiene nada qu ver con los estados de conciencia, puesto que de hecho, supone un estado de vigilia alerta. 2. Estado Mental Por estado mental puede entenderse el complejo de relaciones efectuadas en primera instancia sobre los datos sensorio-motores. Tmese por caso un paciente quien, tras un accidente, "despierta" en un hospital. Puede hallarse consciente, ver gente, ver que van de blanco, saludarlos y quejarse. Hasta aqu se concluye que est "consciente" (o sea, despierto). Su estado mental intervendra al efectuar operaciones conceptuales abstractas sobre los datos primarios percibidos, tales como: "si batas blancas, entonces mdicos y enfermeras; dado lo anterior y si cuarto y cama no ma, entonces estoy en hospital; si dolor, puedo estar grave, alertar a la familia", con todo lo que esto implica de prospeccin futura. La conclusin "si batas blancas, hospital" no da la medida intelectual de un astrofsico pero es lo mnimo que un humano puede hacer en determinada cultura. Si no lo hace, se dice que est desorientado o confuso. 143

El presente captulo slo trata los aspectos ms elementales que se evalan en un sujeto acerca de cuyas facultades mentales surgen dudas. Lo primero que se examina en neurologa en cuanto al estado mental es el conocimiento que el individuo tiene de l como entidad y de las circunstancias que lo rodean y que lo identifican como ser social. Esto se conoce vagamente como "orientacin" y "contacto con la realidad". La tabla V-l ilustra algunas de las preguntas claves para el examen mental bsico (y mnimo) de un individuo. La valoracin de la orientacin no debe limitarse a estas preguntas rutinarias que no miden sino un aspecto elemental de lo que un individuo debe saber acerca de l (que es lo que define la orientacin personal). El no responder a las preguntas citadas implica desorientacin, pero el responderlas no la excluye.

TABLA V-l CUESTIONARIO BRE VE DEL ESTADO MENTAL 1) 2) 3) 4) 5) 6. 7) 8) 9) 10) 11) Qu fecha es hoy ? Qu da de la semana es ? Cmo se llama este sitio ? Cul es su telfono ? Cul es su direccin ? (caso de que no tenga telfono). Qu edad tiene? En qu ao naci? Quin es el actual presidente de la Repblica? Quin fue el presidente anterior? Cul era el apellido de soltera de su madre ? Cuente de l a 20 y de 20 a l * .

* El cuestionario original incluye restar sucesivamente 3 a partir de 20, pero este es un test muy complicado para individuos de baja escolaridad. (Tomado de Haglund y Schucklt, 1976).

En clnica diaria, es muy importante que el clnico disponga de un protocolo estandarizado para llevar un registro escrito de las preguntas y respuestas de un individuo durante la evolucin de su enfermedad. Muchos mdicos y no pocos psiclogos son un tanto laxos en el modo de plantear las preguntas, cambiando, sin percatarse, su nivel de dificultad. Si el paciente no comprende un problema del tipo de: "cuntas cosas hay en media docena?" cambian la premisa, diciendo: "si Lid. desea comprar media docena de caramelos, cuntos caramelos comprar?. Esto, obviamente, es lcito hacerlo siempre y cuando se lleve un registro cualitativo de las preguntas y respuestas. Si das despus, el paciente responde a la primera pregunta, 144

puede decirse que ha habido una mejora al respecto. Ms adelante se hablar sobre la evaluacin del paciente confuso. Aunque es posible un estado de conciencia disminuido en presencia de juicio y lgica adecuados, es ms frecuente un estado de conciencia disminuido junto con un estado mental obnubilado y oscurecido. Pero lo ms frecuente en enfermos crnicos es un estado de conciencia normal (al menos clnicamente) en presencia de un estado mental patolgico, en el cual el sujeto se halla alerta y despierto pero se percata inadecuadamente de las circunstancias y relaciones que lo identifican como persona nica. Entre los trminos para describir estados mentales anormales se tienen: Confusin: la Real Academia Espaola de la Lengua define confusin como: "falta de orden, de concierto y claridad, a veces acompaada de perplejidad". Implica prdida de contacto con la realidad y, a veces, con la identidad personal. Definiendo la identidad personal con base en el cmulo de experiencias pasadas y de situaciones presentes que han troquelado una identidad determinada, se deduce que un paciente confuso se halla desorientado en cuanto a esas circunstancias. Ha perdido el sentido de las relaciones entre sus valores y los del exterior y puede haber perdido la informacin bsica al respecto (memoria). Ser un individuo con un juicio desatinado y con una capacidad de relacionar hechos presentes o pasados muy mermada, que no sabe la fecha ni los eventos claves de su vida (como nmero de hijos) y quien no relaciona que se halla en un hospital o en su casa. Estos signos se presentan por dficit relacional y no por dficit de memoria, pero es frecuente que clnicos principiantes confundan estas dos entidades. En tales estados, mal pueden evaluarse funciones intelectuales superiores (capacidad de relacin de segundo orden). La confusin se observa comunmente en los perodos post-quirrgicos, post-traumticos y en enfermedades cerebrales progresivas y, aunque tiende a ceder, dejando como secuelas un deterioro intelectual ms o menos marcado, puede persistir durante aos. En el examen de primera instancia, es importante no confundir la desorientacin y confusin con la amnesia. El paciente amnsico no inventa ni fbula respuestas o despropsitos. Un paciente de 67 aos enteramente alerta, con atrofia cortical difusa por parlisis general progresiva tuvo el siguiente dilogo: Ex.: Sr. M.: Ex.: Sr. M.: Ex.: Sr. M.: Siga, Sr. M. Buenos das seora, sintese Ud., con confianza... Sr. M. cuntos aos tiene Ud.? Veintids aos seora. Cuntos dice Ud.? Veintids... increble no? Pero al fin de cuentas, eso es perfectamente 145

Ex.: Sr. M.: Ex.: Sr M.: Ex.: Sr. M.:

normal, mucha gente tiene 22 aos, verdad seora? Es una edad muy adecuada. Sr. M. cmo se llaman sus hijos? Lina e Ivonne. Cuntos aos tienen? Lina tiene 16 aos e Ivonne 16 aos. Son gemelas? No seora, cmo se le ocurre, no ve que Ivonne es un hombre hecho y derecho. Tiene, veamos, por los catlogos de la fbrica, tiene 23 aos...

Tales desatinos y prolijidad no se observan sino en pacientes confusos y demenciados pero no en pacientes amnsicos o afsicos, quienes conservan un juicio adecuado y reconocen sus defectos, no sin angustia. En casos menos severos es necesario un interrogatorio ms detallado de la vida y conocimientos del paciente, confrontando su informe con el de los familiares. Valga el caso de un mecnico con cuatro aos de educacin quien tras un ACV y un episodio de confusin marcada que se pens, era un cuadro afsico, contestaba acertadamente a las preguntas respecto de su orientacin personal y conocimientos acadmicos elementales. La segunda entrevista fue como sigue: Ex. M. Ex. M. Ex. M. Ex. M. Marcos, qu le pasa a un automvil que se queda sin aceite? (tiempo)... se le daa la batera. Cmo se le daa la batera? Deja de repartir electricidad Marcos, explqueme qu es lo que hace la batera de un auto. Reparte electricidad a las placas de metal, a los bornes digo. Marcos, si un auto no arranca, ni tiene luces, ni pito, qu debe hacer usted? Reviso el aceite, pueden ser las vielas y estar fundido todo.

Este paciente iba a ser dado de alta y reintegrado a su trabajo con un diagnstico de cuadro afsico en remisin! El error parece haber radicado en que, en la fase aguda, el paciente mostraba severas dificultades para denominar y calcular, cosa usual en enfermos confusos, como ya se mencion. En resumen, los cuadros de confusin pueden equiparse a aquellos estados en los cuales el paciente se halla desorientado y ha perdido parte de los datos esenciales que conforman su identidad particular. La confusin implica, adems, cierta falta de conciencia de los defectos mentales y, en esto, se diferencia en parte, de los estados amnsicos. desorientacin: bajo este rtulo se examinan tres aspectos difciles de conceptualizar y delimitar: a) orientacin' personal; b) orientacin en el espacio; c) orientacin en el tiempo (Tabla V-l). La desorientacin no se diferencia claramente de la confusin ya que todo esto depende de la dificultad de las preguntas tradicionales que, se supone, miden "orientadn". Por ejemplo, es ms 146

fcil decir dnde se est (en parte, porque hay claves sensoriales para ello) que la fecha o aspectos relacinales de tiempo. Usualmente parecen darse en conjuncin la desorientacin en el tiempo y la desorientacin en lugar, aunque se han descrito casos de lesiones parietales en las cuales hay una marcada desorientacin en el espacio con excelente orientacin personal y en tiempo. (Fisher, 1981). Sin embargo, esto es excepcional ya que, con grados mnimos de deterioro intelectual, ante la pregunta tradicional del da, fecha y hora, si bien lo normal es no equivocarse en la fecha y no errar en la hora por ms de 30 minutos, solamente el 27% de los lesionados cerebrales (contra el 77% de los controles) tuvieron ejecuciones perfectas (Benton y col., 1964). Es ms difcil evaluar grados mnimos de desorientacin en el espacio, pero sera interesante valorar este aspecto, junto con la norma para sujetos colombianos ante las preguntas de orientacin en el tiempo. Este tipo de estudio es de suma utilidad en la prctica clnica tanto mdica como psicolgica ya que con frecuencia los mismos neurlogos ignoran qu es "normal" o "anormal" en respuestas a este tipo de preguntas, a menos que se cometan errores crasos. Es posible que lo mismo suceda con la orientacin en el espacio. A menos que se trate de aspectos muy elementales (direccin del hospital o de la casa, sitios claves de la ciudad) se ignoran los procesos lgicos de orientacin espacial cercana o distante del cuerpo, as como la relacin entre tiempo y espacio. Por ejemplo, cuando alguien dice vivir a 15 kilmetros del hospital, qu clase de clculo realiz? Relacion el tiempo que gasta en autobs y calcul la velocidad? o calcul el nmero de manzanas, teniendo en cuenta lo que cada manzana mide? Estos son aspectos que deben definirse antes de separar categricamente los conceptos de orientacin en el tiempo y el espacio. 3. Sindrome mental orgnico "... y asi de vaguedad en vaguedad se llega a una especie de ataxia semntica en la que se va de tumbo en tumbo hasta la confusin final" (Goody, 1969). A Jaime Gmez-Gonzlez. Este es un trmino muy empleado en psiquiatra (Freedman y Kaplan, 1977; Ey y cois., 1969) y en medicina general, algo menos empleado en neurologa y prcticamente desconocido en psicologa y neuropsicologa. Bender (1952) lo acu y defini como: "un complejo de sntomas caracterizados por trastornos de la ideacin, de la memoria y de la atencin, de la afectividad y de la personalidad, que produce aberraciones de la conducta y, en ocasiones, alteraciones de la percepcin". Lo anterior, con la idea implcita de una lesin "estructural" como causa del trastorno. Webster (1975) define sindrome como "un grupo de signos y sntomas que ocurren juntos y que se caracterizan por una anormalidad particular". A partir 147

de esta definicin, designar cuadros tan diversos en su etiologa y en sus manifestaciones bajo el rtulo de SMO es, por lo menos, infortunado ya que, de hecho, viola la definicin de sindrome. Sin embargo, como el trmino ya se ha introducido, hay que convivir con l, ojal, definindolo y delimitndolo para no perjudicar al paciente. Ante todo debe tenerse en cuenta que se trata de un estado mental y que carece de implicaciones diagnsticas o etiolgicas. Recientemente Bender (1979) defini y gradu el concepto de sindrome mental orgnico. Desafortunadamente sigue imperando la definicin de 1952. De menor a mayor severidad segn la clasificacin de 1979, se distingue: grado I: presencia de defectos de memoria y clculo simple que pueden pasar por "normales" en personas de edad. Grado II: disminucin en el estado de alertamiento, desorientacin en tiempo y espacio e incapacidad para efectuar operaciones mentales invertidas (deletrear al revs una palabra sencilla). Grado III: presencia de lo anterior junto con reduccin marcada en el alertamiento, cambios en el afecto, perturbaciones en el lenguaje (dificultad para encontrar palabras, perseveraciones) y anomalas en la discriminacin de la doble estimulacin simultnea (prueba cara-mano). Grado IV: aparicin de ilusiones, alucinaciones, delusiones y un comportamiento global social anormal que los hace dasificables como dementes. Aunque ms explcita, graduada y delimitada comportamentalmente, esta definicin tampoco se ajusta al significado de sindrome. A riesgo de caer en la necedad, cabe preguntarse si existe algn sindrome mental que no sea "orgnico". Incluso los desrdenes comportamentales que a todas luces se desencadenan por contingencias ambientales, se originan y generan en el cerebro. Es lcito concluir que el trmino de sindrome mental orgnico se justificara si existiera un sndrome mental no orgnico. Algunos autores (Pfeiffer, 1975) hacen la salvedad de que el sindrome mental orgnico se aplica a alteraciones estructurales por oposicin a los desrdenes funcionales. Hoy en da estas divisiones no resultan tan claras a la luz de los resultados de microscopa electrnica y de determinaciones bioqumicas de neurotransmisores en desrdenes psiquitricos y/o neurolgicos. Adems de los datos neurolgicos y mdicos es necesario conocer si el paciente se halla confuso o no, afsico o no, amnsico o no, etc. Con la definicin de 1953 es difcil concluir si el paciente est confuso, afsico o simplemente deteriorado. Adhiriendo estrictamente a la definicin de Bender, tal vez el sindrome mental orgnico se justifique como diagnstico, si la mayora de las esferas de concienda y de funcionamiento se hallan igualmente alteradas, con lo cual se limitara nicamente a aquellos pacientes confusos y con un nivel de conciencia menoscabado. Ver al respecto los cuestionarios de Haglund y col., (1976) para valorar SMO (Tabla V-l). Algunos autores dejan muy expdto que el sindrome mental orgnico no necesariamente es irreversible (Bender, 1979; Ernst y cois., 1977), pero otros consideran el sindrome mental orgnico como equivalente a un deterioro intelectual progresivo (ver Freemon, 1976). El sindrome mental orgnico en general se equipara a demencia y ante tal diagnstico se tiende a "cerrar el caso". Pero los hematomas, las hidrocefalias o ciertos estados crnicos de deficiencia endocrina pueden originar 148

un deterioro intelectual progresivo pero reversible si se subsana el origen del dao. El sindrome mental orgnico (como y junto con el diagnstico de "arteriosderosis") se aplica con mayor frecuencia en el grupo de edad de los ancianos, con cuadros mentales agudos, con alteraciones severas del comportamiento (estados de profunda apata, con deterioro fsico, indiferencia y confusin). No siempre es fcil determinar si estas constelaciones de signos en la senectud se deben a factores sociales (deprivacin emocional, desnutricin, aislamiento, soledad y miruisvala) o a factores cerebrales. El equilibrio intelectual y emocional del anciano es frgil y se menoscaba fcilmente ante circunstancias ambientales, en parte porque fsicamente depende ms de stas que el adulto medio. Pero estos cuadros de deprivacin no necesariamente son irreversibles. Es elemental, adems, aclarar si la causa es cerebral o extracerebral. De 116 ancianos hospitazados en Bellevue-Hospital por trastornos agudos del comportamiento y diagnosticados como "sindrome mental orgnico" por "arteriosderosis", el 60% eran casos de medicina general o de condiciones sociales devastadoras. Con tratamiento mdico indicado (cuidados respiratorios, cardiolgicos y de enfermera), estos ancianos fueron dados de alta. Solamente el 30% del grupo total padeca de lesiones neurolgicas que justificaran el desorden mental (Parker y cois., 1976). Adems, despus de terapias domiciliarias especializadas, ciertos signos neurolgicos tales como la famosa prueba "cara-mano" desaparecen! (Ernst y cois., 1977). La autora conoce de una anciana de 92 aos y dos ACV y a cuya familia se le recomend internarla en un hospital para crnicos, pues se negaba a caminar, baarse o comer. Con el solo cuidado de enfermera a domicilio, en un mes, la paciente estaba caminando por el jardn, y, si bien no se hallaba totalmente lcida, su estado mental le permita una nter-accin elemental pero adecuada con la familia. En resumen, cuando se trata de la evolucin social del paciente es recomendable la minucia en el examen fsico y mental y la cautela en el empleo de los trminos, sobre todo cuando stos no significan lo mismo para todo el mundo y cuando pueden conllevar consecuencias gravsimas para el paciente y para la estabilidad emocional y econmica de la familia. Terminando con una nota de Goldstein (1942) tan vigente hoy como entonces: "... existe la opinin generalizada de que es posible diferenciar los sntomas producidos por agentes psicgenos de los orgnicos. Sin embargo, esto es muy difcil y requiere de un examen muy cuidadoso. Las experiencias con soldados lesionados cerebrales nos han enseado que ms de un sntoma considerado como psicgeno puede deberse a una causa orgnica... La dicotoma, en su totalidad, probablemente adolece de una falla, pues, como ya se dijo, el paciente orgnico puede reaccionar a su condicin con sntomas funcionales que pueden resultarle tanto o ms molestos an (que los estructurales). La decisin de si un sntoma perturbador es funcional u orgnico no debera buscarse en la evidencia de fenmenos fsicos demostrables. La ausencia de signos orgnicos no excluye la posibilidad del carcter orgnico de los sntomas. Por otro lado, los hallazgos objetivos, por ejemplo, desviaciones pneumoencefalogrfcas, no 149

deberan constituir razn para considerar que todos los sntomas presentados por el paciente son de naturaleza orgnica". 4. Demencia En general, este trmino se utiliza con dos acepciones diferentes. La primera implica una serie de enfermedades cerebrales generalmente de tipo degenerativo, que se presentan en la senectud o presenectud y que se caracterizan, comportamentalmente, por una prdida global p irreversible de funciones neurolgicas y mentales. Por otro lado, demencia se emplea tambin con una implicacin puramente comportamental para indicar un tipo de alteracin mental, independientemente de su etiologa. As, el diccionario de la Real Academia Espaola, define demencia como "un estado de debitamiento progresivo y fatal de las funciones mentales". Esta definicin implicara casos en los cuales la prdida de capacidad intelectual global, de hbitos sociales y de respuestas emocionales sera tan severa que impedira al individuo sobrevivir independientemente en sociedad. Sin embargo, como las demencias pueden ser de inicio muy lento o de inicio sbito (subsiguiente, por ejemplo, a anoxia prolongada debida a infarto masivo cardaco con paro cardaco), deben especificarse los determinantes de estos mltiples estados. Tal como sucede con el sindrome mental orgnico, la demencia es un sntoma de muchos desrdenes y no es una entidad diagnstica. Sus manifestaciones dependen ms del lugar primordialmente afectado, de la agudeza de la lesin y de los dems factores mencionados al comienzo de este captulo. Segn su localizacin, pueden comprometer principalmente estructuras corticales, sub-corticales (gangos bsales y partes laterales de tlamo) o axiales (estructuras mediales lmbicas como hipocampo, frnix, amgdala y partes mediales de tlamo). Joynt y Shouldon (1979) agrupan bajo las demencias corticales, las siguientes enfermedades: Alzheimer, demencia por infarto mltiple, enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, demencias por traumatismos crneo-enceflicos extensos o por neoplasias extensas y las demencias metablicas e infecciosas. Entre las demencias sub-corticales figuran la enfermedad de Huntington, de Parkinson, la parlisis progresiva supranudear y los traumatismos " neoplasias extensas que afecten inicialmente dichas estructuras. Como ejemplo de demencias axiales se tienen: el sindrome de Wernicke-Korsakoff (ver captulo de amnesias), la hidrocefalia de presin normal, y la encefalitis por herpes y rabia. Psicolgicamente no siempre es fcil establecer un diagnstico diferencial entre estos tres tipos de demencias. Sin embargo, al menos en estados iniciales, en lneas generales, las demencias corticales alteran primordialmente la funcin intelectual, relacional y el lenguaje. Las demencias sub-corticales atacan la funcin motora y ciertos aspectos vocionales (con preservacin relativa del lenguaje a pesar de una funcin intelectual muy empobrecida) y las demencias axiales se manifiestan inicialmente por defectos espectaculares en memoria. 150

Tal vez las ms difciles de diagnosticar son las demencias corticales (enfermedad de Alzheimer y demencias seniles, cuyo curso es similar, aunque ms lento y de inicio ms tardo en las ltimas). Pueden comenzar insidiosamente por cambios comportamentales tales como acentuacin de rasgos de personalidad pre-mrbidos, actitud egocntrica y aptica ante sucesos mayores, e incapacidad de operar con smbolos complejos, con prdida del sentido del humor previo, fatigabilidad, irascibilidad inmotivada y afecto inapropiado. A menudo se observan cambios en el humor que dependen de alteraciones ambientales nimias y un empobrecimiento de la auto-crtica y prospeccin social que hace que el paciente no se percate de sus dficits y los atribuya a "nervios", "mala memoria" o a alguna droga. Los defectos de memoria reciente cotidiana son el preludio de una funcin atencional y cognitiva en progresivo deterioro. En estados intermedios y avanzados, son obvias las deficiencias lingsticas (dificultad para denominar y recordar nombres de cosas o de personas, pobreza semntica con relativa preservacin sintctica y tendencia a la incoherencia). Los aspectos pragmticos del lenguaje son los primeros en desintegrarse (hablar a gritos, rindose, interrumpir al interlocutor, etc.) y los aspectos comprensivos son los ltimos en afectarse, pero una vez que el paciente comienza a manifestar dificultades comprensivas, el deterioro general se nivela prontamente, quedando el sujeto reducido al mutismo con ecolalia. En las demencias sub-corticales se encuentra una relativa preservacin de las habilidades verbales y un rpido deterioro de funciones percepto-ejecutivas como la escala de ejecucin de la prueba de Wechsler y pruebas de reconocimiento y discriminacin visual (Bentin y cois., 1981). Las dificultades verbales, menos notorias, se manifiestan particularmente en el empleo oportuno del conocimiento factual de datos almacenados en memoria, as como en el grado de amplitud de los conceptos (Kouner y cois., 1981). Sin embargo, es difcil separar los dficits intelectuales de los motores, entre otras cosas porque la clasificacin de estas enfermedades todava no se ha establecido claramente. Por ejemplo, clnicamente existen diversos tipos de Parkinson que difieren tanto en la respuesta clnica a la medicacin como en su evolucin. Uno de ellos tiende a cursar sin mayores signos confusionales y sin anormalidades escanogrfcas mientras que el otro tipo tiende a progresar con confusin, demencia y con evidencias de dilatacin ventricular. Si bien la atrofia cortical en s no es causa de la confusin (muchos ancianos sanos muestran estos signos escanogrfcos) la presencia de atrofia en un Parkinson sugiere un tipo diferente de enfermedad (Sroka y cois., 1981).

Cuando el paciente con demencia progresiva acude al psiquiatra (a quien los familiares consultan guiados por los signos emocionales del paciente), con demasiada frecuencia ste lo trata con psicofrmacos y psicoterapia. Como la senectud es una edad de riesgo de duelo y de prdidas (fsicas, emocionales o ambientales, como puede ser para un anciano un mero cambio de residenda), estos sntomas pueden atribuirse a dichas causas externas que en realidad slo han 151

desencadenado una situacin latente de insidioso deterioro emocional e intelectual, la cual se hizo manifiesta en el momento del duelo o del cambio. Finalmente, si estos cuadros no son remediables mdicamente llevan a un estado de confusin, desorientacin y obnubilacin mental con invalidez fsica y mental completa. 5. Cambios emocionales en lesionados cerebrales Pese a su importancia, este campo no se ha estudiado sistemticamente. Jackson y posteriormente Goldstein (1948), clasificaron los sntomas cerebrales en respuestas por inhibicin (o por defecto) y por desinhibidn (o por exceso) sin que estos trminos tengan implicaciones neurofisiolgicas. Los signos por inhibicin (desde reflejos o respuestas emocionales hasta comportamientos cognoscitivos complejos) se caracterizan por un decremento cuantitativo o cualitativo en la respuesta, y los signos por desinhibicin corresponden a respuestas aumentadas, en cualquier nivel neurolgico. Sin embargo, es probable que cuando una respuesta humana compleja se desorganiza, se encuentre una combinacin imbricada de respuestas aumentadas e inhibidas que resulta en los trastornos cognoscitivos que se estudian en este texto y en trastornos de la personalidad que, de momento, no se han sistematizado ni clasificado adecuadamente. En lo referente a los comportamientos emocionales, los cuadros de apata, falta de inters y afecto empobrecido (con o sin depresin), seran signos por defecto y los estados de euforia, agitacin o angustia seran signos por exceso. Entre los primeros se ha llamado la atencin sobre la frecuencia de "depresiones" tras lesiones izquierdas (con afasia) y de cuadros de euforia, desinhibicin y desinters por lesiones derechas. Lo anterior no es una regla ya que las afasias con jerga tienden a dar un cuadro emocional de placidez, indiferencia ante el defecto y hasta euforia; por el contrario, no son infrecuentes los signos de depresin o afecto plano por lesiones derechas. La evaluacin de los cuadros anteriores se complica por el hecho de que, tras lesiones derechas son frecuentes los trastornos en la entonacin del lenguaje (aprosodias) lo cual puede imprimir una caracterstica poco acentuada o hiper-acentuada al discurso, fcil de confundir con un estado de nimo (Ross y cois., 1981). Asimismo, recordando lo dicho sobre el desinters de los pacientes frontales, debe anotarse que sta no es una caracterstica que defina y que sea exclusiva de dao frontal. Es probable que el tipo y severidad del trastorno emocional dependan de la profundidad de la lesin y de la implicacin a sistemas sub-corticales y talmicos. La autora ha visto numerosos pacientes jvenes quienes, tras extensas cirugas o lesiones cerebrales cerradas, presentan de modo permanente (ms de 6 aos) un cuadro de apata y desinters muy severo con relativa preservadn intelectual, lo cual no deja de ser un problema neurolgico y psicolgico y debe considerarse como un dficit ms. Este diagnstico obviamente se hace cuando la evolucin del paciente y su historia premrbida permiten descartar una reaccin 152

depresiva que predomine sobre el cuadro neurolgico. Por otro lado, debe sealarse la altsima frecuencia de "cuadros mixtos" en los cuales se observa alguna reaccin neurtica super-impuesta al dficit neurolgico. Goldstein (1948) describi la conocida reaccin catastrfica consistente en una reaccin desproporcionada de frustracin, con llanto y/o rabia ante un fracaso ms o menos inconsecuente. Estas reacciones (que ocasionalmente pueden ser peligrosas para el paciente o para los circunstantes) tienden a ser lbiles y transitorias. Un abogado que haba sufrido un traumatismo crneo-enceflico cerrado aos atrs, y quien mostraba mnimas secuelas motoras unilaterales y excelente recuperacin intelectual (segua trabajando de modo muy productivo), en una reunin social derram un vaso. Sbitamente dej de sostener la conversacin y con signos de gran agitacin, se dirigi al cuarto de los anfitriones donde tuvo un largo acceso de llanto y rabia incontenible que ces ms o menos sbitamente. Tras esto volvi a la reunin como si nada hubiera sucedido y esperando que los dems invitados reaccionaran del mismo modo. En este caso, dada la personalidad pre-mrbida del paciente, el calificativo de reaccin catastrfica era acertado. En otra paciente, de un nivel socio-cultural mnimo, y acostumbrada a un ambiente de violencia, el primer indicio de mejora tras dos meses de profunda apata y desinters subsiguientes a un traumatismo crneo-enceflico cerrado, fueron las rabietas y accesos de llanto (ms acordes con su personalidad anterior). Otro tanto puede decirse de los pacientes epilpticos. Se ha especulado mucho acerca de la "personalidad epilptica". Segn inventarios de hbitos, actitudes, gustos y actividades cotidianas, los pacientes con focos irritativos izquierdos tienden a manifestar que su pensamiento y actividades son de tipo obsesivo-compulsivo y que su tono emocional es depresivo-introversivo. En cambio, los epilpticos por focos derechos manifiestan intereses centrados en los dems, fluidez ideativa y cierta inestabilidad en el curso de su pensamiento (Bear y cois., 1979). En otro estudio, de 18 rasgos comunes a pacientes con trastornos convulsivos, Hermn y col., (1981) encontraron cuatro caractersticas que diferenciaban a los epilpticos con focos temporales y que eran: sentido del destino, dependencia, paranoia e intereses filosficos. Es difcil, sin embargo, valorar hasta qu punto se trata de rasgos "endgenos" de personalidad o de actitudes y comportamientos generados por el exterior. Al respecto, es importante hacer nfasis en el manejo educativo y emocional del nio con trastorno convulsivo y de sus padres. Es fcil concebir que un nio cuya familia no se atreve a contrariarlo por miedo a una crisis (cosa posible y hasta frecuente, y que debe recibir tratamiento psicolgico junto con el tratamiento mdico), llegue a ser un adulto irascible, poco tolerante a la frustracin y con cuadros muy atpleos de personalidad, usualmente salpicados de violencia. Sin embargo, Ramani y col., (1981) moni torearon con electrodos a un grupo de epilpticos con historia de violencia incontrolada durante varios das. Solamente en dos casos coincidieron los ataques de ira con una anormalidad electroencefalogrfca de dnde se concluye que la mayora de estos desrdenes no son de origen ictal. 153

B. PROBLEMAS DE EVALUACIN La neuropsicologa ha heredado un problema del siglo pasado que es la identificacin de signos comportamentales de lesin cerebral y la determinacin de su poder predictivo en cuanto a lateralizacin y localizacin. Pero neuropsicolgicamente, importa ms efectuar una valoracin de comportamientos, que intentar predecir la presencia de una lesin (lo cual es competencia del mdico; el psiclogo no hace sino desacreditarse al dictaminar oficialmente en estas reas). Tal vez la diversidad de publicaciones de neuropsicologa en que se correlacionan ejecucin en alguna prueba y lesin cerebral en determinada ubicacin, contribuye a cierta confusin de roles profesionales. En efecto, el clnico no muy experimentado en metodologa puede tomar dichos resultados como evidencia para demostrar que todo sujeto que falle dicha prueba padece de una lesin en el lugar tomado por los investigadores. Para acudir a tal razonamiento, habra que demostrar el principio de la "doble disociacin" propuesto por Teuber (1959): una lesin en el sitio X conlleva un defecto en la ejecucin A, y ninguna otra lesin conlleva un defecto en dicha prueba A; en cambio una lesin en el sitio Y conlleva una mala ejecucin en la prueba B (pero no en la A) y a su vez, la lesin en X no conlleva una merma en la prueba B. Adems de lo anterior, en la prctica hospitalaria son ms frecuentes los pacientes deteriorados por lesiones difusas que los pacientes focales, y los primeros obtienen puntajes muy modestos en prcticamente cualquier prueba aplicada. En tal caso, sta, cualquiera que ella sea, slo es sensible al deterioro general. Tericamente es interesante correlacionar ejecucin con lugar de la lesin y, gracias a este tipo de estudios hoy se conoce bastante acerca de la funcin de ciertas reas del cerebro. Pero debe tenerse en cuenta que, en la literatura experimental, el lugar de la lesin es conocido y comprobado por medios radiolgicos. El utilizar las pruebas psicolgicas con el objeto contrario conlleva un grave error metodolgico y profesional que es el de confundir la evaluacin de la expresin comportamental de una lesin cerebral con el diagnstico neurolgico. La evaluacin neuropsicolgica conlleva pues, dos aspectos: a) terico experimental que estudia las manifestaciones comportamentales de la fundn cerebral y; b) clnico-apcado que estudia las manifestaciones comportamentales de la lesin cerebral. En este ltimo campo, la evaluacin se dirige primordialmente al diagnstico y al pronstico comportamental y social. Desgraciadamente la rehabilitacin se efecta todava a nivel muy emprico. El neuropsiclogo debe conocer muy bien las preguntas a las que puede responder y a las que no puede (o no debe) responder. Entre las primeras, las ms frecuentes se refieren a: 1) conocer el status mental e intelectual del paciente; 2) identificar la mejora o empeoramiento (que en muchos tiene valor diagnstico mdico en s o representa el nico testimonio valido en peritazgos legales; 3) especificar signos y sndromes como afasia, apraxia, etc.; 4) identificar los componentes de angustia o de ajuste neurtico del paciente o de sus familiares en torno de la enfermedad. Entre las segundas, el psiclogo prudente debe abstenerse de responder a preguntas que surgan en torno de la 154

etiologa y/o localizacin de la lesin y/o presencia o ausencia de sta (una prueba psicolgica puede confirmar su presenda pero jams descartarla). Estos son problemas de entera competencia mdica. 1. Requisitos Como en cualquier otra evaluacin tcnica, en neuropsicologa clnica se parte de hiptesis generales iniciales (basadas en el motivo de remisin del paciente, en su historia mdica o en el informe de parientes). Estas hiptesis iniciales se confirmarn o descartarn por medio de entrevistas, averiguaciones con enfermera, parientes, patronos, historia pre-mrbida y pruebas. A partir de estos datos iniciales, se exploran dos o tres aspectos importantes; sera intil aplicar cantidades indiscriminadas de pruebas o de bateras enteras, como si no se tuviera ninguna formulacin propia de entrada. La valoracin global neuropsicolgica comprende los siguientes aspectos: 1) estado de conciencia y orientacin general 2) habilidad intelectual: formacin de conceptos, planeacin y ejecucin de problemas, secuenciacin, integracin de relaciones en el aspecto verbal y no verbal. 3) funciones verbales: expresin, comprensin, competencia en la planeacin y ejecucin fontica, sintctica y semntica. 4) funciones perceptuales: funciones visuales, auditivas, tctiles tanto en identificacin como discriminacin, reconocimiento y organizacin. 5) fundones prcticas: percepcin, planeacin y ejecucin del gesto y comprensin del mismo. 6) memoria: en lapsos inmediatos, a corto plazo y a largo plazo y en los aspectos verbal y no verbal, as como en las supuestas funciones de registro, almacenamiento, retribucin y en las diversas modalidades sensoriales o motoras. 7) integracin percepto-motora: tiempo de reaccin, persistencia motora, laberintos, etc. 8) orientacin geogrfica, topogrfica, tanto motora como perceptual y mnsica. 9) personalidad y adecuacin social. El texto de Lezak (1976) ofrece un excelente compendio de las pruebas existentes para valorar los aspectos citados, junto con las bases tericas y su validez y confiabilidad. 155

Como todo instrumento, las pruebas neuropsicolgicas deben satisfacer ciertos requisitos entre los que se cuentan: a) normas de poblacin, subdivididas por edad, educacin y sexo; todo manual de construccin especifica las condiciones de validacin y estandarizacin, determinando las circunstancias socio-econmicas, tnicas, geogrficas y educativas de la muestra. Las escalas de inteligencia y memoria de Wechsler se estandarizaron en poblaciones norteamericanas con, por lo menos seis aos de escolaridad. El porcentaje con menos aos de escuda es tan bajo que no contribuye al peso total de los puntajes. A pesar de esto, el enfoque psicomtrico presta una enorme ventaja para la poblacin urbana de clase media, lo que indica que, en cuanto ms difiera la poblacin blanco de la poblacin original con la que se construy la prueba, ms "ruido" tendr y menor ser su validez. El problema es tanto ms agudo en Latinoamrica por cuanto, con demasiada frecuencia se aplican directamente sin adaptacin o estandarizacin, pruebas construidas en otro idioma y para poblaciones diferentes. Lo anterior es igualmente cierto para el arsenal de pruebas neuropsicolgicas como las de las bateras de Luria-Nebraska (McKay, 1981; Lewis y cois., 1979; Christensen, 1974) tan difundidas en nuestro medio. Sus mritos son indudables en cuanto a sistematizacin terica con pacientes cuyas lesiones son conocidas a priori, pero la valoracin neuropsicolgica clnica es algo ms que la mera aplicacin rudimentaria de ejercicios discretos cuya lgica interna y validez con criterios externos no se ha establecido. Adems, por sencillas que parezcan dichas pruebas, es indispensable estandarizarlas con poblaciones cuya educacin es mnima ya que, de lo contrario, ms de un conductor de autobs o una empleada de mantenimiento de Bogot se diagnosticara como "orgnico", afsico o cualquier otro sindrome neurolgico. Al respecto, la autora adapt y estandariz una serie de pruebas neuropsicolgicas para afasia, integracin visual y memoria. En los Estados Unidos, los controles con 8 o ms aos de escolaridad obtuvieron puntajes perfectos en el 95% de los casos. En poblacin control hospitalaria de Bogot, las normas para grupos con 6 o ms aos de escolaridad son ajustables a las norteamericanas, pero por debajo de tal escolaridad, particularmente en mujeres, estas pruebas no miden mayor cosa, ya que a veces se observa hasta un 60% de errores. Hubo de modificarse pues, el contenido de estas pruebas y adaptarlas de nuevo (Guzmn, 1981). Otro trabajo importante que se realiza en el momento es el de investigar qu saben los analfabetos normales adultos. Sin un conocimiento de lo que es normal que este tipo de gente responda, es muy difcil aventurar diagnsticos acerca de su presunto estado mental. b) normas de especie, que son caractersticas del humano y que se aplican bsicamente a los hallazgos mdicos y neurolgicos. Por sencillas que se supongan ciertas tareas, en psicologa casi siempre deben adaptarse a la cultura y sexo. c) proporcin de falsos negativos y falsos positivos. Este aspecto se refiere a la validez y confiabilidad de las pruebas o sea, hasta qu punto el instrumento mide lo 156

que dice medir y solamente eso, y hasta qu punto es estable en las mismas condiciones de aplicacin. Las mediciones adems, pueden hacerse directamente, observando la ejecucin del individuo. Al respecto, la American Association for Mental Deficiency (1977) public un folleto de observacin (cuantificable o no, segn las necesidades) de conductas tales como autosuficiencia cotidiana, auto-cuidado, hbitos de comida, de higiene, actividades econmicas, responsabilidad hacia s mismo y hacia los dems, comportamiento social en restaurantes, almacenes, etc. La Tabla V-2 ilustra algunos puntos de este extenso cuestionario que se llena observando al paciente directamente y con ayuda de familiares y de personal de enfermera. Adems de que este tipo de observaciones correlaciona mejor que las pruebas de inteligencia con el grado de atrofia en ancianos dementes (Blessed y cois., 1968), el empleo minucioso es de extrema utilidad como entrenamiento para familiares y enfermeras. De este modo se sensibiliza a los dems a signos indicativos de la evolucin del paciente y que se dan en la vida cotidiana.

TABLA V-2 INVENTARIO DE HBITOS PARA EVALUAR CAPACIDAD DE SOCIALIZACIN Y A JUSTE SOCIAL INDEPENDIENTE FUNCIONAMIENTO INDEPENDIENTE Comer en pblico (marcar puntaje dentro del parntesis): Pide men completo en el restaurante ( ); pide menas sencillos como sandwichs ( ); pide gaseosas o bebidas solamente ( ); no puede hacer pedido por s solo ( ). Beber: Bebe solo sin derramar, tomando el vaso con una mano ( taza o vaso sin derramar ( ); bebe solo pero derramando ( solo ( ). Higiene personal: Presenta fuerte olor en axila ( ); no se cambia ropa interior regular y espontneamente ( ); la piel luce sucia si no le ayudan a limpiarse ( ); no se cuida por s solo ( ); ninguno. 157 ); bebe solo de una ); no puede beber

A CTIVIDADES ECONMICAS Empleo del dinero: Puede hacer uso de facilidades boticarias ( ); cambia dinero o consigna pero no hace uso de facilidades bancarias por s mismo ( ); adiciona monedas de diferentes denominaciones hasta un peso ( ); emplea dinero, pero no hace ni recibe el cambio correctamente ( ); no emplea dinero ( ). RESPONSABILIDAD Objetos personales: 1) Muy responsable. Cuida sus objetos personales ( ); 2) En general responsable ( ); 3) No es responsable. Rara vez cuida sus objetos personales ( ); 4) No es responsable. No cuida objetos personales ( ). Objetos ajenos: 1) No devuelve cosas prestadas ( ( ); 3) Pierde objetos ajenos ( reconoce lo propio de lo ajeno. SOCIALIZACIN Consideracin hacia los dems: 1) Muestra inters en los asuntos de los dems ( ); 2) Cuida objetos ajenos ( ); 3) Cuida objetos ajenos slo si es necesario ( ); 4) Muestra consideracin por los sentimientos de los dems ( ). Adecuacin social: 1) Es demasiado abierto con los extraos ( ); 2) Le teme a los dems ( ); 3) Hace cualquier cosa por entablar amistad ( ); 4) A braza y dala mano a todos ( ); 5) Toma por el brazo constantemente a cualquiera; 6) Ninguno ( ). LENGUAJE Hbitos sociales inaceptables: 1) Se re histricamente ( ); 2) Habla demasiado alto, grita ( ); 3) Habla slo en alta voz; 4) Se re inapropiadamente; 5) Emite sonidos desagradables (canturreos, chasquidos u otros) ( ); 6) Repite palabras o frases indefinidamente; 7) Remeda el hablado de los dems ( ). 158 ); 2) Emplea objetos ajenos sin autorizacin ); 4) Daa objetos ajenos ( ); 5) No

Un segundo tipo de mediciones se obtiene indirectamente a partir de algn dato u observacin e infiriendo otro dato. Uno de los mejores indicios de deterioro intelectual se obtiene infiriendo la discrepancia entre el coeficiente intelectual hallado (directo) y el coeficiente intelectual premrbido estimado. La diferencia entre escala verbal y de ejecucin identifica slo a un 57% de los lesionados cerebrales, y los signos de "organicidad" de Wechsler (1946) no son confiables ni vlidos (Spreen y Benton, 1965). Como el potencial pre-mrbido casi siempre se desconoce, se recurri al concepto de C L estimado que infiere la capacidad previa segn la educacin (para 9, 11, 12 y ms de doce aos de escolaridad, el C I . total en el Wechsler fue respectivamente de 95, 102, 108, y 115 en promedio). Una diferencia de ms de 30% entre estos dos parmetros identificaba al 70% de los lesionados cerebrales (Fogel, 1964). Desgraciadamente, estos datos no son aplicables en Colombia. 2. Escogeneia de pruebas No existe un formato o una batera que pueda aplicarse a todos los casos. Cada paciente exige una evaluacin diferente segn su estado, su educacin, sexo y tipo y motivo de remisin, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos. a. datos cualitativos: se basan en la historia mdica y familiar, y en una muy buena encuesta sobre aspectos premrbidos emocionales e intelectuales, incluyendo apariencia fsica, cortesa, actitudes, sentido del humor, etc.; conviene disponer de algn formato comportamental como el de la Tabla V-2 para evaluar la eficiencia social con ayuda de familiares y enfermeras. Es posible tener que entrar en contacto con patrn o colegas de trabajo ya que a veces, en niveles profesionales medios o altos, la eficiencia laboral es la medida de su recuperacin (particularmente en individuos brillantes que puntan en el techo de las pruebas neuropsicolgicas). Estos son los casos en los que se impone una cuidadosa encuesta acerca de su personalidad pre-mrbida para determinar si se trata, al menos parcialmente, de un ajuste neurtico o de un dficit emocional o intelectual (fatigabilidad, deterioro leve no detectado por las pruebas, etc.) directamente adscribible al problema neurolgico. Con pacientes agudos se valora en primer trmino el estado de conciencia y de orientacin; caso de hallarse muy confusos u obnubilados, obviamente se postpone la valoracin de "funciones superiores". Adems de las preguntas acerca de su identidad personal, nmero de hijos, lugar de residencia, datos de infancia, etc., es bsico interrogar a los familiares y a la enfermera para corroborar la informacin suministrada por el paciente y para evaluar su comportamiento dentro del hospital. La enfermera es la nica que conoce bien las oscilaciones de humor o de conciencia durante la noche, la reaccin ante los visitantes, los hbitos de auto-cuidado que realiza etc., y en este sentido la colaboracin psicologa-enfermera es clave. Pero la autora sabe de colegas que, 159

hacerlos aceptar sus limitaciones. De la serie de 514 pacientes cerebrales de la autora, en seis aos se han informado 6 suicidios de profesionales y ejecutivos, lo que constituye un porcentaje altsimo. Es necesaria pues, una gran cautela en la interpretacin de los C.I. post-mrbidos de profesionales altamente calificados o de individuos muy sobresalientes. Un C.I. de 110 en un ingeniero prominente indica deterioro intelectual, pero un C I . de 130, ms congruente con su probable potencial pre-mrbido, no excluye cierta merma intelectual. Hay quien utiliza la prueba de Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con dificultades lingsticas (afasia), bajo la falsa suposicin de que, por no ser "verbales", no tienen carga de cultura. Sin embargo, esta prueba est sujeta a las mismas limitaciones de los dems tests. No es cierto que una falla en el Raven (como en la escala de ejecucin del WAIS) indique lesin cerebral per-se (y mucho menos, lesin cerebral en el hemisferio derecho, idea sta que surgi, a priori, por considerar estas pruebas de ejecucin como sub-yacentes a funciones del hemisferio derecho). Por estudios con pacientes comisurotomizados, se ha demostrado que el Raven es una prueba de inteligencia general para cuya solucin es necesaria la integridad de ambos hemisferios, ya que tanto el derecho como el izquierdo contribuyen de modos diversos pero complementarios (Zaidel y cois., 1981). En cuanto a las dems pruebas mencionadas, cada una de ellas puede indicar varios aspectos o dficits. Por ejemplo, en el caso de las bateras de afasia, la sub-prueba de fluidez ideativa (pag. 180) adems de ser especfica para medir ciertos desrdenes de lenguaje y/o de lbulos frontales (sin afasia), es sensible a dao en estructuras que implican alertamiento y conciencia. De tal modo, induso meses despus de un coma prolongado, es posible ver dficits en tales tareas, sin dficit lingstico o pre-frontal especfico (Levin y cois., 1977). Las pruebas de denominacin y reconocimiento de objetos por su parte, no son exclusivas de fenmenos afsicos (ver captulo VI). Los estados confusionales y demenciales casi invariablemente se acompaan de empobrecimiento del lxico y de dificultades para reconocer y denominar, secundarios a lentificacin, inatencin o distorsin perceptual. Asimismo, como secuelas de dichos estados, una de las constantes es la de pobreza lxica y dificultades para denominar as como para asociar palabras, (Levin y cois., 1981). Tampoco es infrecuente observar signos de "desconexin" como anomia tctil tras traumatismos crneo-enceflicos cerrados, lo cual probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso ante este tipo de conmociones (Levin y cois., 1981). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y cois., 1973) es sensible a defectos perceptuales por lesiones hemisfricas derechas pero tambin lo es a lesiones que hayan interesado el tallo (probablemente porque detectan factores atencionales). Por otro lado, si bien la escala de memoria de Wechsler tiene una alta carga de tareas mnsicas y atencionales, tambin parece correlacionar en alto grado con inteligencia, ya que es fallada por pacientes moderadamente deteriorados cuyo signo principal no es una dificultad mnsica. Puede decirse pues que, en general, cualquier paciente moderadamente deteriorado puede fallar cualquier prueba que no sea elemental. Asimismo, 162

3. Interpretacin de las pruebas Una vez aplicadas ciertas pruebas, qu conclusiones cabe deducir de ellas? Este es un punto en el cual los conceptos de validez y confiabilidad cobran una importancia prctica crucial. En trminos generales, puede decse que el nivel general de competencia en el momento de la prueba representa la medida ms cercana a la capacidad previa del paciente. En lesionados cerebrales en particular, la habilidad menos deprimida es la que mejor refleja su potencial de competencia previo; asimismo, en cuanto mayor la discrepancia entre puntajes en diversas pruebas, mayor la probabilidad de que existan condiciones que alteren su eficiencia, aunque estas condiciones no necesariamente son de origen neurolgico estructural (podra ser una psicosis o un estado de angustia). Tomando por caso la evaluacin del deterioro: la mayora de las pruebas de inteligencia se basan en la premisa de un factor intelectual " g " (general) subordinante de factores parciales independientes entre s. El factor general suministrado por escalas como la del Wechsler (y las preguntas miscelneas de la batera Luria-Nebraska que, en su mayora son tomadas de pruebas como la anterior), se distribuye de modo normal entre la poblacin, a la manera de la talla o peso. El coeficiente intelectual (CI.) es una medida de desviacin respecto de la media y no es una medida de desarrollo. Su norma se halla entre 90 y 110 puntos. Sin embargo, estas cifras deben cualificarse con base en la educacin y sexo del paciente (ver pag. 156). Como se mencion, a menor educacin, menor la norma en los puntajes de inteligencia, efecto ste que, en nuestro medio, interacta poderosamente con el de sexo: las mujeres con baja escolaridad obtienen puntajes muy inferiores a los de los varones con niveles educacionales iguales. Este efecto deja de observarse a partir de tercer o cuarto ao de bachillerato. Al otro lado de la escala sodal, es difcil evaluar el deterioro en individuos anormalmente inteligentes, y con largas trayectorias de trabajo intelectual riguroso. Es instructivo el caso de Brodal, clebre neuroanatomista quien escribiera un bellsimo artculo de auto-observacin tras un A.C.V. derecho (Brodal, 1973). Tres meses despus del A.C.V., su C L era de 144. A pesar de dicha cifra tan espectacular y de la insistencia de colegas, Brodal sostena que experimentaba serias dificultades para llegar a un concepto preciso. Conferencias que antao le hubieran llevado una hora, despus del A.C.V. le llevaban el doble de tiempo debido a los rodeos conceptuales para expresar una idea, (lo cual no le impidi hacer una fenomenal revisin de su Anatoma Neurolgica, 1981). No es ste un caso excepcional entre mtelectos privilegiados. Simplemente las pruebas no alcanzan a identificar una mema ligera en individuos brillantes. Brodal constituye una excepcin en el sentido de que, tal vez por su auto-crtica y modestia cientfica, no tiene reparos en admitir sus dificultases. En crculos profesionales menos sofisticados, una falla intelectual tiende a considerarse como algo vergonzoso y vejante. Son innumerables las neurosis y tragedias personales de profesionales quienes insisten en retornar a sus labores tras una afeccin cerebral y a quienes ni mdicos ni familiares se atreven a 161

hacerlos aceptar sus limitaciones. De la serie de 514 pacientes cerebrales de la autora, en seis aos se han informado 6 suicidios de profesionales y ejecutivos, lo que constituye un porcentaje altsimo. Es necesaria pues, una gran cautela en la interpretacin de los C I . post-mrbidos de profesionales altamente calificados o de individuos muy sobresalientes. Un C I . de 110 en un ingeniero prominente indica deterioro intelectual, pero un C I . de 130, ms congruente con su probable potencial pre-mrbido, no excluye cierta merma intelectual. Hay quien utiliza la prueba de Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con dificultades lingsticas (afasia), bajo la falsa suposicin de que, por no ser "verbales", no tienen carga de cultura. Sin embargo, esta prueba est sujeta a las mismas limitaciones de los dems tests. No es cierto que una falla en el Raven (como en la escala de ejecucin del WAIS) indique lesin cerebral per-se (y mucho menos, lesin cerebral en el hemisferio derecho, idea sta que surgi, a priori, por considerar estas pruebas de ejecucin como sub-yacentes a funciones del hemisferio derecho). Por estudios con pacientes comisurotomizados, se ha demostrado que el Raven es una prueba de inteligencia general para cuya solucin es necesaria la integridad de ambos hemisferios, ya que tanto el derecho como el izquierdo contribuyen de modos diversos pero complementarios (Zaidel y cois., 1981). En cuanto a las dems pruebas mencionadas, cada una de ellas puede indicar varios aspectos o dficits. Por ejemplo, en el caso de las bateras de afasia, la sub-prueba de fluidez ideativa (pag. 180) adems de ser especfica para medir ciertos desrdenes de lenguaje y/o de lbulos frontales (sin afasia), es sensible a dao en estructuras que implican alertamiento y conciencia. De tal modo, induso meses despus de un coma prolongado, es posible ver dficits en tales tareas, sin dficit lingstico o pre-frontal especfico (Levin y cois., 1977). Las pruebas de denominacin y reconocimiento de objetos por su parte, no son exclusivas de fenmenos afsicos (ver captulo VI). Los estados confusionales y demenciales casi invariablemente se acompaan de empobrecimiento del lxico y de dificultades para reconocer y denominar, secundarios a lentificacin, inatencin o distorsin perceptual. Asimismo, como secuelas de dichos estados, una de las constantes es la de pobreza lxica y dificultades para denominar as como para asociar palabras, (Levin y cois., 1981). Tampoco es infrecuente observar signos de "desconexin" como anomia tctil tras traumatismos crneo-enceflicos cerrados, lo cual probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso ante este tipo de conmociones (Levin y cois., 1981). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y cois., 1973) es sensible a defectos perceptuales por lesiones hemisfricas derechas pero tambin lo es a lesiones que hayan interesado el tallo (probablemente porque detectan factores atencionales). Por otro lado, si bien la escala de memoria de Wechsler tiene una alta carga de tareas mnsicas y atencionales, tambin parece correlacionar en alto grado con inteligencia, ya que es fallada por pacientes moderadamente deteriorados cuyo signo principal no es una dificultad mnsica. Puede decirse pues que, en general, cualquier paciente moderadamente deteriorado puede fallar cualquier prueba que no sea elemental. Asimismo, 162

habiendo trabajado en hospitales durante aos, jams han solicitado informacin a enfermera! b. datos cuantitativos: tambin es posible cuantificar algunas de las ejecuciones del paciente confuso y deteriorado, en parte para graduar la severidad de los sntomas y en parte para valorar con precisin el curso de la enfermedad. Un valioso cuestionario es del de Arrila y cois., (Tabla VII-1) que mide cuantitativamente la evolucin de estados confusionales o amnsicos. Otras pruebas tiles para tales efectos incluyen las de: fluidez ideativa (denominar todas las flores, animales o frutas en tres minutos); pruebas de denominacin y reconocimiento de dibujos que, adems de ser sensibles a perturbaciones afsicas, son altamente sensibles a estados confusionales; pruebas cortas de aprendizaje de listas de palabras o de dibujos y que se valoran de acuerdo con el reconocimiento con una segunda lista de palabras; pruebas de cancelacin de cierta letra en una pgina impresa con diversas letras, que son valiosas para valorar la atencin. Con pacientes ms orientados, se procede a evaluar el estado mental ("funciones superiores") y los dficits especficos sospechados. Tampoco existe una rutina fija para estos casos ya que la valoracin depende tanto del estado del paciente y de las hiptesis iniciales como de su edad, educacin y de su historia mdica. Sera intil valorar aspectos lingsticos en un paciente cuyo signo principal es desmotivacin por lesin frontal derecha, por ejemplo. Sin que sea una regla general, lo primero por valorar en estos pacientes es su status intelectual (presencia de deterioro y evolucin del mismo). El pronstico laboral y social del paciente cerebral se basa con frecuencia en el potencial que le resta tras la lesin. Dicha estimacin depende de la concepcin que se tenga de la inteligencia, pero, para su valoracin es indispensable algn tipo de cuantificacin. Con pacientes de niveles educacionales medios o altos, la autora usualmente apca la siguiente combinacin de pruebas (aunque no necesariamente todas ellas): 1) versin corta del WAIS o las matrices progresivas de Raven; 2) batera Multilinge de Afasia de Spreen y Benton (1969) estandarizada para Colombia (Guzmn, 1981); 3) escala de memoria del Wechsler y reproduccin de memoria de la figura de Rey o memoria para secuencias de cubos como las de Corsi o de Knox (Milner, 1978); 4) discriminacin de caras de Benton (Benton, 1973); 5) orientacin de lneas y discriminacin visual de formas de Benton, estandarizadas para Colombia (Guzmn, 1981); 6) prueba de praxis tri-dimensio nal, copia de la figura de Rey y cuestionarios de praxis ideomotora e ideacional. Obviamente, la escogeneia entre estas pruebas depende, como se dijo, d las hiptesis iniciales y de los resultados hallados en las primeras pruebas apcadas. Por otro lado, la mayora de las pruebas neuropsicolgicas son equivalentes, pero necesitan de una estandarizacin previa. 160

Un segundo tipo de mediciones se obtiene indirectamente a partir de algn dato u observacin e infiriendo otro dato. Uno de los mejores indicios de deterioro intelectual se obtiene infiriendo la discrepancia entre el coeficiente intelectual hallado (directo) y el coeficiente intelectual premrbido estimado. La diferencia entre escala verbal y de ejecucin identifica slo a un 57% de los lesionados cerebrales, y los signos de "organicidad" de Wechsler (1946) no son confiables ni vlidos (Spreen y Benton, 1965). Como el potencial pre-mrbido casi siempre se desconoce, se recurri al concepto de C I . estimado que infiere la capacidad previa segn la educacin (para 9, 11, 12 y ms de doce aos de escolaridad, el C L total en el Wechsler fue respectivamente de 95, 102, 108, y 115 en promedio). Una diferencia de ms de 30% entre estos dos parmetros identificaba al 70% de los lesionados cerebrales (Fogel, 1964). Desgraciadamente, estos datos no son aplicables en Colombia. 2. Escogeneia de pruebas No existe un formato o una batera que pueda aplicarse a todos los casos. Cada paciente exige una evaluacin diferente segn su estado, su educacin, sexo y tipo y motivo de remisin, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos. a. datos cualitativos: se basan en la historia mdica y familiar, y en una muy buena encuesta sobre aspectos premrbidos emocionales e intelectuales, incluyendo apariencia fsica, cortesa, actitudes, sentido del humor, etc.; conviene disponer de algn formato comportamental como el de la Tabla V-2 para evaluar la eficiencia social con ayuda de familiares y enfermeras. Es posible tener que entrar en contacto con patrn o colegas de trabajo ya que a veces, en niveles profesionales medios o altos, la eficiencia laboral es la medida de su recuperacin (particularmente en individuos brillantes que puntan en el techo de las pruebas neuropsicolgicas). Estos son los casos en los que se impone una cuidadosa encuesta acerca de su personalidad pre-mrbida para determinar si se trata, al menos parcialmente, de un ajuste neurtico o de un dficit emocional o intelectual (fatigabilidad, deterioro leve no detectado por las pruebas, etc.) directamente adscribible al problema neurolgico. Con pacientes agudos se valora en primer trmino el estado de conciencia y de orientacin; caso de hallarse muy confusos u obnubilados, obviamente se postpone la valoracin de "funciones superiores". Adems de las preguntas acerca de su identidad personal, nmero de hijos, lugar de residencia, datos de infancia, etc., es bsico interrogar a los familiares y a la enfermera para corroborar la informacin suministrada por el paciente y para evaluar su comportamiento dentro del hospital. La enfermera es la nica que conoce bien las oscilaciones de humor o de conciencia durante la noche, la reaccin ante los visitantes, los hbitos de auto-cuidado que realiza etc., y en este sentido la colaboracin psicologa-enfermera es clave. Pero la autora sabe de colegas que, 159

cualquier persona sana con un nivel educacional bajo podr fallar cualquiera de estas pruebas por sencillas que parezcan. De ah la urgencia de adaptar y normalizar las diversas pruebas que se desea aplicar para las diversas poblaciones, particularmente para las poblaciones marginadas y socialmente deprimidas de nuestros pases. Sin ello, nunca podremos hacer diagnsticos sutiles de su estado mental y tendremos que atenernos a sus manifestaciones ms burdas.

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