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EXAMEN CLINICO ORIENTADO AL PROBLEMA (ECOP)

No se debe de ninguna manera recurrir a la experiencia como mtodo de diagnstico clnico, pues la mayora de las veces la informacin relevante de un caso clnico puede pasar desapercibida o desviar la atencin del mdico al objetivo primordial de la valoracin sistemtica, analtica y deductiva. En la practica de rutina el medico veterinario se enfrenta ante una gran variedad de problemas y el dilema es como poder ordenarlos y agruparlos de manera que se resuelvan de una forma sistemtica y organi ada para que finalmente todo este proceso nos dirija a un plan diagnostico y teraputico adecuado.

El medico americano !a"rence !. #eed desarrollo en los a$os sesenta un dossier alternativo que mas tarde se conocera como el %ossier &edico orientado al problema '(&%), llamado tambin E*+( ' ,expediente clnico orientado a problemas-). Este plan no se aleja muc.o de la tradicin, realmente es un modelo que nos permite clasificar y organi ar en forma racional y secuencialmente las observaciones iniciales y continuas necesarias para el estudio del paciente. Este modelo tiene gran importancia como modelo de aprendi aje para la docencia y la queja de que el sistema tiene demasiados detalles molestos, es mas aparente que real/ en realidad permite acumular con rapide los datos clnicos, con lo cual se permite un a.orro importante de tiempo y una mayor eficacia en la atencin de los pacientes, adems de ser el sistema escogido por un gran numero de facultades de medicina veterinaria en el mundo. El E*+( esta conformado fundamentalmente por cuatro partes que se integran .acia la identificacin de los problemas que presenta el paciente0 (123E4 %E! 4543E&1 6. 6. Estatus 7sico 8. 8. !ista de problemas 1**5+NE4 &E%5*14 2ecopilar informacin %ecidir que esta mal

9. 9. (lan inicial :. :. Notas de progreso decisin tomada A. ESTATUS BASICO

Encontrar que .acer 4eguimiento a la

!a formulacin de los problemas se basa en primera instancia en el llamado estatus bsico. !a elaboracin del informe sobre el estatus bsico debe .acerse sobre un protocolo especial, para limitar su magnitud y contener la informacin correcta. (ara muc.os propietarios es difcil llevar a cabo una verdadera y completa .istoria de las enfermedades de su mascota. 1lgunos son buenos observadores y pueden aportar una informacin importante, en cambio otros no observan nada o si algo es anormal no lo anotan como informacin. Es importante mentali ar al due$o de la necesidad de colaborar para ayudar a su mascota/ .ablarle con un vocabulario adecuado seg;n su clase social y nivel de educacin. !as preguntas debern ser orientadas pero sin influir en la respuesta del encuestado, pues de lo contrario, pueden obtenerse prejuicios en la informacin obtenida/ por el contrario se deben .acer preguntas abiertas como0 , dgame algo acerca del consumo de agua de su perro-. No debemos despreciar su opinin respecto de la enfermedad y de los signos observados. En primer lugar se anota en este formulario toda la informacin disponible que tienen relacin con la exploracin y la .istoria clnica/ dependiendo del tipo de problema, tambin aparecern exmenes de laboratorio, rayos <, y E*=/ toda esta informacin, debe conducir a la formulacin de problemas. El estatus bsico, por tanto, constituye el principio de la documentacin mdica. (ueden definirse estatus bsicos diferentes para pacientes diferentes ' por Ej., para pacientes de oftalmologa, de dermatologa, etc.) siempre y cuando sea posible reconocerlos como tales desde el principio. El empleo del estatus bsico favorece la uniformidad de la exploracin adems ofrece la posibilidad de que una gran parte de la anamnesis sea anotada directamente por el propietario o por un

asistente, con lo que en muy poco tiempo se puede obtener muc.a informacin. !as alteraciones encontradas durante la recopilacin de datos para el estatus bsico se anotan como problemas, numerndolas con la fec.a de aparicin y relacionndolas con otras observaciones ' >igura 8). LISTA DE PROBLEMAS N Fecha de aparicin 6 ? 6@AB8AC8 8@AB8AC8 LISTA DE PROBLEMAS Nr. Fecha de aparicin de solucin 6 6@AB8AB8 'a) 8@AB8AC8 8 8@AB8AC8

PROBLEMA (olidipsia %iabetes &ellitus PROBLEMA (olidipsia %iabetes &ellitus Fecha

Figura 2. Alternativas para la ela oracin de una lista de pro le!as B. LISTA DE PROBLEMAS El n;cleo del sistema lo constituye la ,lista de problemas/ #eed defini la expresin ,problema- en este contexto, como todo aquello que requiere una exploracin o tratamiento-. Dn problema puede ser un signo, una anormalidad en las pruebas de laboratorio y un diagnostico en caso de que ya exista. El motivo por el que el propietario .a acudido al la consulta 'problema iatrognico) puede ser tratado como un problema igual que las alteraciones observadas durante la exploracin yAo anamnesis. !a definicin del problema es uno de los pasos ms importantes de la medicina, por que determina la eleccin de los mtodos diagnsticos y teraputicos a emplear. 4i la formulacin del problema no es cuidadosa o es errnea, existe el riesgo de que la tcnica medica parta de un equivoco.

En el peor de los casos, esto nos llevara a una exploracin costosa sin obtener el resultado esperado/ a veces se reali an manipulaciones delicadas que no mejoran el estado de salud del paciente y que incluso pueden empeorarlo. Dna de las ventajas del E*+( es que el usuario se ve obligado a la formulacin del problema desde el principio y tan claramente como sea posible. 4e frena la tendencia a establecer diagnsticos precoces, visin de t;nel y se obliga a los veterinarios a fijar los problemas al nivel que son definibles exactamente 'p.e. ,vmitos- en lugar de pancreatitis). (or otra parte, el E*+( obliga al usuario a recopilar los problemas y sntomas con un orden lgico, dejando de lado la informacin irrelevante. 4e reduce as el riesgo de un exceso de trabajo de escritura in;til y de una exploracin muy extensa. 1dems, el E*+( ayuda al veterinario a discernir casi desde el principio si posee los conocimientos necesarios para solucionar el problema, o si deber recurrir a fuentes alternativas 'revistas especiali adas, libros, interconsulta, ayuda de especialistas). !os problemas identificados se ordenan en orden de importancia dejando en primer trmino los que alteran la calidad de vida del paciente. Eay que tener presente que esta lista de problemas es un documento dinmico que sufrir modificaciones durante el curso clnico Dna ve reali ada la lista de problemas se elabora la lista condensada o depurada de problemas, que tiene por objeto .acer mas simple el listado y facilitar el ordenamiento de los datos evitando repeticiones, esta condensacin ser tanto mas fcil cuanto mas amplia sea la visin de la situacin clnica '>orma NF 6). (or eso algunos autores recomiendan primero .acer un borrador de la lista de problemas, y despus pulirlo. !a lista de problemas siempre se queda en el fic.ero del paciente, se actuali a en cada nueva consulta, y cuando sea necesario se completa con otros problemas '>iguras 9, :, @, G y forma NF 8).

LISTA DE PROBLEMAS Y CORRELATIVIDADES Pro le!a "ORRELA#$%$&A& Hmito 3urgencia reducida 32* prolongado 9 Eematocrito elevado : Eiperproteinemia Eiponatremia Eipocalemia 1lcalosis metablica J Kleo paraltico 6B %es.id. Eipotnica N 6 8 @ G I C 6B Fecha de aparicin C 6B 6B 6B 6B 6 6yJ 6yI 8, I y 6, G y C

B8A68AC6 B:A68AC6 B:A68AC6 B:A68AC6 B@A68AC6 B@A68AC6 B@A68AC6 B@A68AC6 B@A68AC6 B@A68AC6

Figura '. E(e!plo de una lista de pro le!as L$)#A &E PROBLEMA) ******************************************************** ******* N Fecha de aparicin Pro le!a Hmito Kleo paraltico %es.idratacin 1lcalosis metablica

6 B8A68AC6 8 B9A68AC6 8 B@A68AC6 .ipotnica 9 B@A68AC6 .ipocalmica

Figura +. "ondensacin de la lista de pro le!as de la ,igura '

LISTA DE PROBLEMAS LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL LLLLLLL N 6 Fecha de aparicin B@A68AC6 Pro le!a

Kleo paraltico 'Hmito, des.idratacin .ipotnica, alcalosis, .ipocalmica) LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL LLLLLLL Figura -. Reduccin de los pro le!as de la ,igura + a uno slo LISTA DE PROBLEMAS LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL LLLLLLLL N 6 8 9 Fecha de aparicin B@A68AC6 BGA68AC6 B@ABIAC8 PROBLEMA Kleo paraltico 2eseccin intestinal Eerida en la cola

Figura .. Lista de pro le!as con adiciones. (uede aparecer una lista muy larga de problemas, y para cada uno tener que escribir un procedimiento de +bservaciones, 5nterpretaciones y (lanes '+5()/ por lo tanto, en la medida de lo posible es aconsejable resumir la lista de problemas a s/ndro!es cuyos programas de tratamiento apenas o en absoluto se superpongan. Dna turgencia reducida, *23 alargado, .ematocrito elevado e .iperproteinemia son sntomas que apuntan todos ellos a des.idratacin, por lo tanto las anotaciones consecutivas a los problemas 8, 9, : y @ pueden ser prcticamente idnticas.

C. PLAN INICIAL En este punto cada uno de los problema encontrados se les debe instaurar un plan diagnostico y teraputico. (ara el establecimiento del plan diagnostico '(%x), a cada uno de los problemas encontrados se les asigna de mayor a menor la causa mas probable que este ocasionando el problema, a su ve que se constituye en el diagnostico diferencial. 1 cada posible causa del problema, se le debe asignar la prueba de laboratorio especifica que nos ayude a confirmar o descartar la causa propuesta '>orma NF 9) El E*+( ayuda al mdico veterinario a discernir desde el principio las posibles causas de enfermedad, los diagnsticos y procedimientos a seguir/ la falencia en la obtencin de los datos del E*+( por el contrario, .ace que el mdico deba recurrir a fuentes alternativas para dilucidar el problema tales como la consulta en revistas o libros especiali ados, interconsulta y ayuda de otros especialistas. 2especto al plan teraputico '(2x) se debe evaluar cada problema y asignar el tratamiento adecuado tendiente a solucionarlo. !a expresin ,solucin- requiere una explicacin, porque en estas circunstancias tiene un significado algo diferente del lenguaje cotidiano. En el E*+( un problema se considera como resuelto cuando .a conducido al diagnostico. 3ambin puede significar que el problema ya no existe, aunque no es una premisa. En todo caso, se .a establecido un pronostico y se .a de establecer la mejor terapia posible. %e otro lado el plan ideal consiste en evitar el tratamiento .asta conocer la causa especifica del problema, esto excluye a los casos de urgencia donde el plan teraputico es prioritario. !a lista de problemas cumple una doble funcin en el fic.ero0 M (roporciona una visin de conjunto sobre todos los problemas del paciente adems de indicar .asta donde se .a llegado con el diagnostico. M =racias a los n;meros, indica en que parte del fic.ero .ay datos relacionados con el problema.

D. NOTAS DE PROGRESO !as anotaciones de progreso o de seguimiento constituyen un informe ininterrumpido sobre los avances del diagnostico y la terapia del problema incluido en la lista. (ara reali ar anotaciones en el formulario '>igura I), .ay que atenerse estrictamente a una divisin en tres prrafos0 +bservaciones, interpretaciones y planes '>orma NF :). NOTAS DE PROGRESO Fecha 8GAB8AC8 8 O 6.B9@ =lucemia '6@.9B u)O 66 mmolAl I regulada P 8CAB8AC8 t 5E. 1 casa c 8CAB8AC8, entregado tratamiento. +0 50 (0 +bservaciones 5nterpretaciones (lanes t0 d0 (lan diagnstico (lan teraputico c0 (lan de comunicacin esquema de *ita con el due$o para el %osis de insulina de 69 a 6@ d 2epeticin de la glucemia %iabetes aun insuficientemente N Pro le!a 'diabetes mellitus) 7ebe unos IB ml aguaANg.Ada =lucosuria, densidad de orina O

Figura 0. E(e!plo de notas de progreso El prrafo observaciones contiene todos los datos relacionados con el problema y que .an sido obtenidos .asta la fec.a.

%atos 4ubjetivos0 Eistoria clnica, signos clnicos y las observaciones del propietario. %atos +bjetivos0 %eterminados por los resultados de los exmenes de laboratorio y aquellos datos relevantes del examen fsico. El prrafo Interpretaciones presenta las conclusiones a las que .a llegado el mdico veterinario, relacionando estos datos con la supuesta causa 'suponiendo que aun no este completamente definida) y las alteraciones observadas/ en esta fase, tambin se formulan .iptesis. El prrafo planes se compone de tres partes0 M Pd: plan diagnostico M Pt: plan teraputico M Pc: comunicacin con el propietario El plan diagnostico indica a que pruebas se debe someter el paciente para comprobar las .iptesis formuladas en 5, y cuando se .an de reali ar. El plan teraputico indica que tratamientos .ay que empe ar y cuanto .a de durar. !a comunicacin al propietario abarca la comunicacin de los problemas diagnsticos y teraputicos y una explicacin sobre cuando y como se van a desarrollar estos planes y por que. En la primera consulta, se anotan las observaciones del estatus bsico. !a interpretacin consiste en primer lugar en el resumen de las desviaciones observadas en relacin con un problema y se anota en la lista de problemas. !as teoras sobre la causa de este problema 'diagnostico diferencial) es mejor anotarlas en el prrafo interpretaciones en el formulario de seguimiento. (uede incluso apuntarse cualquier diagnostico diferencial que aporte argumentos en pro o en contra. !os planes diagnsticos contienen dos tipos de programas0 los diagnsticos y los de supervisin. !os programas diagnsticos

contienen la comprobacin de un diagnostico diferencial. *uando se completan dan lugar a diagnsticos. !os programas de supervisin tienen por misin seguir las desviaciones .alladas/ en primer lugar miden su magnitud. !os formularios de seguimiento ya descritos pueden ser de gran ayuda en esta fase. 4on imprescindibles en el E*+(, por que as siempre se acumulan algunos datos que no estn claramente en relacin con un problema concreto. !os planes teraputicos pueden ser sintomticos o causales. EJEMPLO PRCTICO DE LA METODOLOGIA DEL ECOP 1 continuacin, proceda a llenar los formatos correspondientes de cada etapa del expediente clnico orientado .acia problemas con base en el siguiente ejemplo0 1. 1. DATOS BASICOS 1. 1. 2E4EP10 *ac.orro mac.o de ra a !abrador retriever de 9 meses de edad, color c.ocolate, con J Qg. de peso vivo. B. 7. E543+2510 El motivo de consulta es depresin, anorexia, adinamia, diarrea pastosa con manc.as de sangre, vomito espordico con tres das de evolucin. Ea sido desparasitado .ace 6@ das con albenda ole y pra iquantel a dosis teraputica. (osee registro de vacunacin .ace un mes con parvodog y triple viral. 1limento comercial balanceado para cac.orros. *. E<1&EN >545*+0 3emperatura0 9J* (ulso0 dbil y rpido >. *ardiaca0 8BBAmin. >. 2espiratoria0 :BAmin. %es.idratacin0 moderada 'GR al J R) &ucosas0 (lidas 32*0 S : seg.

(alpacin abdominal0 4ensibilidad aumentada, dilatacin abdominal y contenido intestinal liquido con presencia de gas.

2. 2. LISTA DE PROBLEMAS *+22E!1*5+NE4 >545+(13+!+=5*14 1. 1. vomito 7. 7. diarrea TTT *. *. adinamia %. %. anorexia E. E. turgencia reducida >. >. sensibilidad abdominal =. =. 32* S : segundos E. E. des.idratacin 5. 5. taquipnea Q U. U. taquicardia E Q. Q. acidosis metablica TTT 1, 7, %, E, Q 1, 7, E, Q E TTT E 1, 7, % 7, E

2.1. LISTA DEPURADA DE PROBLEMAS 1. 1. H+&53+ V %5122E1 7. 4EN4575!5%1% 17%+&5N1!

. PLAN INICIAL (!"#!#$%" !#&'()%& c*+&*& # %t'#)#,-*&) PROBLEMA 6.H+&53+TT %5122E1 PO)$BLE) "A1)A) 1limentaria PLANE) &E &$A2NO)#$" O 2evisar en la ananmesis posibles cambios de dieta o acceso a basuras. *oprolgicos seriados PLANE) #ERAPE1#$" O) %ependiendo de los resultados

parasitaria

8.

%ependiendo de los resultados Enfermedad (erfil .eptico %ependiendo .eptica de los resultados viral *uadro %ependiendo .emtico, de los .emaglutinaci resultados on fecal *uerpo extra$o 2x, ecografa, %ependiendo endoscopia de los resultados. =1432+EN3E253 Her 6 %ependiendo

4EN4575!5%1 54 % 17%+&5N1! *uerpo extra$o

de los resultados. 2x, ecografa, %ependiendo endoscopia de los resultados.

.. NOTAS DE PROGRESO PRIMER DIA PROBLEMA 6. H+&53+ %5122E1 NOTAS DE PROGRESO V S+(/%t'0#: No .ubo mejora de los signos clnicos durante las pasadas 8: .oras. O(/%t'0#: El examen coprolgico no revelo presencia de parsitos gastrointestinales/ el Eemograma revel anemia normocitica normocromica. !nea blanca normal I$t%"!"%t*c'1$: !os resultados anteriores no excluyen la presencia de parsitos =. 5 y no son sugerentes de gastroenteritis viral. P)*$ d'*,$#&t'c#: seriado coprolgico y 2x P)*$ t%"*!2+t'c#: 3ratamiento sintomtico y de mantenimiento para gastroenteritis 'lquidos y electrolitos parentelas, antiemticos, in.ibidores de .istamina E 6 y descanso diettico por 8: .oras). .ay mejora pasadas 8:

8.

1D&EN3+ S+(/%t'0#: No

4EN4575!5%1% 17%+&5N1!

.oras. O(/%t'0#: *ontinua sensibilidad abdominal I$t%"!"%t*c'1$: (lan diagnostico0 se reali a un nuevo coprolgico, para el diagnostico de giardia, y se solicita 2x. P)*$ t%"*!2+t'c#: continuar (2x (lan 6.Esperar resultados de *oprolgico y 2x.

NOTAS DE PROGRESO SEGUNDO DIA PROBLEMA 6. H+&53+ %5122E1 NOTAS DE PROGRESO V S+(/%t'0#: No .ay mejora clnica y el paciente esta muy deprimido. O(/%t'0#: mejor la .idratacin, 32* y pulso. *ontin;a vomito y diarrea. I$t%"!"%t*c'1$: posiblemente en el examen coprolgico no aparecieron .uevos, pero si .ay parasitismo P)*$ d'*,$#&t'c#: presencia de giardia en .eces P)*$ t%"*!2+t'c#: *ontinuar con el tratamiento de mantenimiento ms albenda ole @mgANgA68 .oras por 8 das 8. 4EN4575!5%1% S+(/%t'0#: No .ay mejora clnica 17%+&5N1! O(/%t'0#: reacciona con muestras de dolor a la palpacion abdominal

I$t%"!"%t*c'1$: los 2x no muestran cuerpos extra$os radiolucidos, el dolor puede deberse a la inflamacion intestinal por la giardiasis P)*$ d'*,$#&t'c#: esperar respuesta al albenda ole y disminucin de la inflamacion gastrointestinal P)*$ t%"*!2+t'c#: *ontinuar con el tratamiento de mantenimiento y albenda ole @mgANgA68 .oras por 8 das

NOTAS DE PROGRESO TERCER DIA PROBLEMA 6. H+&53+ %5122E1 NOTAS DE PROGRESO V S+(/%t'0#: mejora clnica y el paciente est mas animado. O(/%t'0#: disminuy la diarrea y el vomito/ las .eces son consistentes. I$t%"!"%t*c'1$: el tratamiento con albenda ole y la fluido terapia fueron efectivos para el control del problema. P)*$ d'*,$#&t'c#: P)*$ t%"*!2+t'c#: *ontinuar con el tratamiento de mantenimiento mas albenda ole , reiniciar alimentacin .ills 5A% 8. 4EN4575!5%1% S+(/%t'0#: .ay mejora clnica 17%+&5N1! O(/%t'0#: no reacciona con muestras de

dolor a la palpacion abdominal. I$t%"!"%t*c'1$: el tratamiento logr disminuir la inflamacin y el dolor intestinal P)*$ d'*,$#&t'c#: P)*$ t%"*!2+t'c#: *ontinuar con el tratamiento del problema 6

3ORMAS PARA UN 4ECOP5 3ORMA N6 1. Lista de pro le!as 3 lista depurada de pro le!as >ec.a LLLLLLLLLLLL NF caso LLLLLLLLLLLLL Nombre LLLLLLLL Especie LLLLLLLLLLL 2a a LLLLLLLLLLLLL 4exoLLLLLLLLLLL Edad LLLLLL L$)#A &E PROBLEMA) 6 8 6 8 L$)#A &EP1RA&A &E PROBLEMA)

9 : @ G I J C 6B 66 68 69 6: 6@

9 : @ G I J C 6B

3ORMA N6 2. Resu!en del historial cl/nico >ec.a LLLLLLLLLLLL NF caso LLLLLLLLLL Nombre LLLLLLLL Especie LLLLLLLLLLL 2a a LLLLLLLLLLLLL 4exoLLLLLLLLLLL Edad LLLLLL PROBLEMA FE"4A &EL FE"4A &E &$A2NO)#$"O RE)OL1"$ON "OMEN#AR$O )5 #RA#AM$EN#O

3ORMA N6 . Planes diagnstico 3 terap6utico >ec.a LLLLLLLLLLLL NF caso LLLLLLLLLL Nombre LLLLLLLL Especie LLLLLLLLLLL 2a a LLLLLLLLLLLLL 4exoLLLLLLLLLLL Edad LLLLLL 3EC PROBL POSIBLE PLAN DIAGNOSTICO (PD8) 7A EMA S 7 E & (E 2 +3 CAUSAS . * . 2>5 21 PLAN TERAPE UTICO

E = 6.T (d'9%"%$c '*)%&) 7 * % E > = 7 * % E > = 7 * % E > =

>

! WD5 &5.

< 4 (PR8)

8.T

9.T

3ORMA N6 .. Notas de progreso >ec.a LLLLLLLLLLLL NF caso LLLLLLLLLL Nombre LLLLLLLL Especie LLLLLLLLLLL 2a a LLLLLLLLLLLLL 4exoLLLLLLLLLLL Edad LLLLLL

ESPACIO PARA DESCRIBIR EL PROBLEMA 4D7UE35H+

+7UE35H+

5N3E2(2E31*5+N

(!1N %51=N+435*+

(!1N 3E21(ED35*+ *+&DN5*1*5XN 1! (2+(5E3125+