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HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
Fecha: 05/09/11 DATOS FILIATORIOS Apellidos y Nombres: Edad: Sexo: Raza: Estado civil: Ocupacin: Nivel Socioeconmico: Fecha de Nacimiento: Grado de Instruccin: Idioma: Espaol Residencia Actual: Religin: Persona responsable: Delgado Silva German 66 aos Masculino Mestizo Conviviente Zapatero (15 aos) Bajo 03/09/1945 Primaria (3er grado) Pampas de castilla Catlica Mara Tantalln (esposa) Hora: 09:20 a.m.

ENFERMEDAD ACTUAL.
Motivo de Consulta: Paciente refiere vmitos con sangre, dolor de cabeza, mareos y dolor abdominal. Tiempo de la Enfermedad: 4 das Forma de Inicio:Insidioso Curso:Progresivo Relato Cronolgico: Paciente refiere que hace 4 das presenta cefalea, hematemesis y dolo abdominal. El da 03/09 present una hematemesis como a las 6 de la tarde en el cual es transferido al Cayetano Heredia. Despus de 2 horas es transferido al hospital Santa Rosa por razones econmicas. El da 05/09 paciente refiere cefalea intensa y el dolor abdominal (zona epigstrica, por debajo del reborde costal izquierdo). Paciente refiere que hace 4 das no defeca (constipacin).

ANTECEDENTES

Personales no Patolgicos: Tabaquismo: NO Alcoholismo: SI Deporte y Ejercicio: NO Higiene: S

Personales Patolgicos: Enfermedades congnitas: DENGUE Enfermedades propias de la infancia: Varicela Quirrgicos: Ninguno Traumticos: Ninguno Alrgicos: Ninguno Transfusionales : Ninguno Intoxicaciones:Si

EXAMEN FSICO
1) Impresin General:Paciente en regular estado general, LOTEP, REN, REG, REH, estado emocional conservado y coopera al examen. 2) Funciones Biolgicas: Apetito: Disminuido Sed: Disminuido Sueo: Alterado Orina: disminuido Deposiciones: Alterada en color (negro), frecuencia (2 veces por semana), olor (ftido), de consistencia dura.

3) Signos Vitales T: 36.2C 4) Peso Habitual: 52 Kg. Talla: 1.68 m Pulso: 42/min F.R.: 17/min P.A: 115/70 FC: 80/min

Peso Actual: 47 Kg.

EXAMEN GENERAL:
1. Apreciacin general: Estado general de salud: Aparente regular estado general (AREG). Estado nutricional: regular estado de nutricin (REN) y regular estado de hidratacin (REH). Vestido e higiene:Regular estado. Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto: Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Atento y colaborador al examen.

1) Piel y anexos: Piel: mestizo, Hidratado, normotermico, de humedad, textura, grosor, turgencia y elasticidad conservados. Piel sin descamacin o resequedad. Presencia de algunos nevos , sin caractersticas patolgicas. Pelo: Regular cantidad y de distribucin normal para su edad. Uas: Uas de caractersticas normales, de consistencia dura y llenado capilar de 3 segundos, no se evidencia hipocratismo digital, cianosis, ni procesos inflamatorios, no se evidencian lesiones.

Tejido celular subcutneo:


Cantidad, distribucin y fvea: cantidad normal y de distribucin normal en todo el cuerpo; no hay presencia de signos de edema, por ende no hay fvea.

EXAMEN REGIONAL:
1) CABEZA a) Crneo:

-Forma, tamao, superficie, dolor a la presin: Normocfalo, de tamao normal, no doloroso a la palpacin superficial, ni profunda. -Cuero cabelludo: Sin lesiones, y de humedad conservada. -Cabello: Regular cantidad y de buena implantacin y fino de color negro.

b)

Cara: Facies: simtrica. Ojos: De caractersticas normales. Color: negros, conjuntivas: normocolor. Cejas: pobladas, con distribucin no uniforme, abundantes, con buena implantacin. Prpados: simtricos, mviles, hendidura palpebral presente, no edema. Globos oculares en correcta posicin, simtricos, mviles Conjuntivas: rosadas, vascularizadas. Nariz: Sin secreciones o alteraciones. Forma piramidal. Boca: Labios: de humedad conservada y simtrica. Lengua: Rosada blanquizca. Dientes: En regular estado de conservacin

2) TRAX: Caja torcica: simtrica, no presencia de dolor a la presin digital en la columna vertebral. Mamas: Forma simtrica, no presencia de masas, tumores, ni secreciones. a) Aparato respiratorio: Inspeccin: No tirajes, ubicacin del esternn normal y nevos. Palpacin: Expansin simtrica normal, frmito vocal normal. Percusin: Timpanismo en ambos campos pulmonares. Auscultacin: Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. b) Aparato cardiovascular: Arterias: Arterias radiales y pedias palpables, de intensidad normal, rtmicos, simtricos, sincrnicos y depresibles. Venas: ingurgitacin yugular, ni reflujo hepatoyugular. Percusin: rea de matidez cardiaca normal. Silueta cardiaca normal. Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos presentes, frecuencia e intensidad normal. No hay soplos rtmicos, ni otros ruidos patolgicos

ABDOMEN Inspeccin: Simtrico, no se observan movimientos intestinales, cicatriz umbilical de caractersticas normales, no tumores o masas. Auscultacin: ruidos hidroareos normales. Palpacin: blando, deprensible, dolor a la palpacin superficial a la palpacin profunda a nivel del epigastrio e hipocondrio izquierdo. Percusin: Timpanismo conservado en los cuatro cuadrantes.

GENITOURINARIO: PRU superior y medios (-), inferiores no se realizo. PPL lado izquierdo (-) y lado derecho (-) Tacto rectal: Heces normales, sin presencia de sangre, consistncia normal y color amarillo. 3) SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO: Tono y fuerza muscular disminuda. No existe imposibilidad para movimientos de rotacin interna y externa, tampoco existe disminucin del ngulo para extensin, flexin y abduccin en las articulaciones.

4) SISTEMA NERVIOSO Escala de Glasgow: 15 puntos LOTEP -Estado emocional: Paciente debilitado -Lenguaje: comprensible. -Signos menngeos. Rigidez de nuca (-) Kerning (-)

7) Impresin diagnostica:

Hemorragia digestiva alta varicosa. Anemia moderada. Ulcera pptida.