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Quel examen clinique chez le douloureux du dos ? Et pour quoi faire ?

Jean-Yves Maigne Mdecine Physique

1re tape : le triage


Rechercher des signes dalerte Avoir lesprit en veil chaque fois que lon revoit le patient Penser aussi des affections viscrales non prises en compte par les red flags
Artrite (anvrysme aortique, artrite fessire, du mollet ) Pathologie rnale, urtrale (calculs )

tape Classer pour traiter


Classer la douleur dans un groupe
[Les normaux et les psys ] Aigu ou chronique Modle des trois cercles de la douleur (HtelDieu)

me 2

Traiter en fonction de cette classification

Aigu ou chronique
Modle quasi universel (Waddell)
Lombalgies aigus : lsions des tissus mous Lombalgies chroniques : rle des facteurs PS

Rserves faire sur ce modle


Fait limpasse sur les lsions rachidiennes Nglige linflammation comme facteur de chronicit Ne sapplique quaux lombalgies

Le modle des trois cercles de la douleur


1er cercle : douleurs de dos dorigine vertbrale 2me cercle : douleurs de dos dorigine centrale 3me cercle : douleurs de dos lies des facteurs psycho-sociaux prdominants

1er cercle : douleurs vertbrales


La douleur est lie une lsion spinale
Disque, facettes, sacro-iliaque, racine DIM, dysfonction somatique

Topographie de la douleur compatible avec une lsion unique Modes de dclenchement, daggravation, de sdation en accord avec la physiologie vertbrale Imagerie parfois contributive Logique dorgane

2me cercle : douleurs centrales


Douleur diffuse : topographie incompatible avec une origine vertbrale unique Douleur permanente : sans rapport avec la physiologie vertbrale Imagerie non contributive Dysfonction des voies de la douleur probable (fibromyalgie, douleurs de la dpression, douleurs de
daffrentation )

Pas de logique dorgane

3me cercle : incapacit et facteurs psycho-sociaux


Douleurs localises mais permanentes Incapacit au premier plan, devant la douleur
Arrts de travail prolongs Cinsiophobie, fausses croyances

Imagerie : contraste entre lincapacit et labsence de lsion vertbrale Origine inconnue. Les facteurs sociaux et psychologiques semblent dterminants

Le modle des trois cercles de la douleur (Htel-Dieu)


Modle tripolaire et non bipolaire (aigu / chronique) La problmatique nest plus chronique ou pas? mais vertbral ou pas? Rle cl de lexamen clinique, juste aprs linterrogatoire mais avant limagerie

Rle de lexamen clinique


Y a til une structure sensible unique ?
Segment mobile Hanche ou paule ou genou Sacro-iliaque Autre

Cette structure sensible est elle en accord avec les donnes de linterrogatoire ? Et de limagerie ?

Mise en vidence du segment douloureux


Evaluation de la mobilit globale Examen segmentaire

Examen de la mobilit globale


On observe 2 paramtres
Amplitude, pleine ou limite
Douleur Raideur segmentaire

Cinsiophobie

Flexion et extension (Flexion latrale G et Dte (Rotation : intrt +++ pour le rachis cervical)

Etude palpatoire des muscles paravertbraux

Sensibilit, douleur la pression Tension

Mise en vidence du segment douloureux : examen segmentaire (R. Maigne)


4 manuvres de base
Pression sur larticulaire postrieure Pression verticale sur pineuse Pression latrale sur pineuse Pression sur ligament inter pineux

Examen segmentaire 1
Pression sur les APost

A la fin de cet examen


On a pu classer les patients dans lun des trois cercles de la douleur
1er cercle : douleurs vertbrales
Logique dorgane

2me cercle : dysfonction des voies de la douleur


Absence de logique dorgane Fibromyalgie, douleur des dpressions

3me cercle : prsence de facteurs psycho-sociaux

A la fin de cet examen-3


Un diagnostic peut souvent tre formul pour les patients du 1er cercle
Douleur mcanique, imagerie sans particularit : Drangement douloureux Intervertbral Mineur (DIM) Douleur inflammatoire : discopathie inflammatoire, arthrose articulaire postrieure

Le traitement dcoule de ce diagnostic

Merci !