Anexo 2

Instrues 1. No deixe espaos em branco. Quando apropriado, coloque os cdigos: X = questo no-respondida N = questo no-aplicvel Utilize apenas um carcter por item. 2. Itens com o nmero circulado so para serem perguntados nos seguimentos de avaliao (follow-up). Itens com um asterisco so cumulativos e devem ser coletados novamente no seguimento (ver Manual). 3. fornecido espao aps cada seo para comentrios adicionais.

Nmero de RG ___________________________ Registro no servio Data da admisso Data da entrevista Horrio de incio :

dia ms ano dia ms ano : horas minutos : horas minutos

Horrio do final : Classe: 1. Inicial 2. Seguimento Cdigo de contato: 1. Pessoal 2. Telefone Sexo: 1. Masculino 2. Feminino Cdigo do entrevistador Especial:

1. Paciente finalizou 2. Paciente recusou 3. Paciente incapaz de responder Informaes gerais Nome: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______ Endereo atual: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______ CEP: _________________ 1. H quanto tempo voc reside nesse endereo? 2. Essa residncia pertence a voc/sua famlia? anos meses

0. No 1. Sim 3. Data de nascimento: 4. Raa: 1. Branca 2 . Negra 3. Parda 4. Amarela dia ms ano

5. Preferncia religiosa: 1. 4. Islmica Protestante 5. Outra 2. Catlica ____________ 3. Judaica 6. Nenhuma

*6. Voc esteve em um ambiente controlado nos ltimos 30 dias? 1. No 2. Cadeia/priso 3. Tratamento mdico 4. Tratamento para droga/lcool 5. Tratamento psiquitrico 6. Outro_________________ *7. Quantos dias? Escores de gravidade As notas de gravidade so estimativas do entrevistador sobre a necessidade do paciente de tratamento adicional em cada rea. A escala varia de 0 (tratamento no necessrio) a 9 (tratamento necessrio para intervir em situao que ameaa a vida). Cada nota baseada na histria do paciente de sintomas problemticos, Estado atual e avaliao subjetiva de sua necessidade de tratamento em uma dada rea. Para uma descrio detalhada do processo de derivao e converso das notas de gravidade, veja o manual. Obs.: Essas notas de gravidade so opcionais. Edio So Paulo Escala de Escores

0. No/Nada 1. Pouco 2. Moderadamente (mais ou menos) 3. Muito 4. Demais Perfil de gravidade Problema Mdico Emprego lcool Droga Legal Fam/Social Psicolgico Estado fsico *1. Quantas vezes voc foi j hospitalizado por problema clnicos? (incluir overdose, delirium tremens, excluir desintox) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. H quanto tempo foi sua ltima hospitalizao por problemas fsicos? 3. Voc tem algum problema crnico de sade que continua a interferir em sua vida? 0. No 1. Sim Especifique: ________________________________________________ *4. Voc est tomando alguma medicao prescrita de forma regular para algum problema fsico? 0. No 1. Sim *5. Voc recebe penso por alguma incapacidade fsica? (excluir incapacidade psiquitrica ) 0. No 1. Sim

anos meses

Especifique: ________________________________________________ *6. Em quantos dias voc apresentou problemas de sade nos ltimos 30 dias?

Para as questes 7 e 8 solicite ao paciente que utilize sua escala de escore *7. Quanto voc foi incomodado ou atrapalhado por esses problemas de sade nos ltimos 30 dias? *8. Qual o grau de importncia que o tratamento para esses problemas de sade tem para voc agora? Escores de gravidade do entrevistador *9. Como voc quantificaria a necessidade do paciente de tratamento clnico? Escores de confiabilidade As informaes acima esto significativamente distorcidas por: *10. Interpretao errnea do paciente? 0. No 1. Sim *11. Incapacidade de entendimento do paciente? 0. No 1. Sim Estado profissional e sustento *1. Educao completada *2. Treinamento ou educao tcnica completada 3. Voc tem uma profisso, ocupao ou habilidade? 0. No 1. Sim Especifique: ________________________________________________ anos meses meses

*4. Voc tem carteira de motorista vlida? 0. No 1. Sim *5. Voc possui um automvel disponvel para uso ? 0. No 1. Sim 6. Quanto tempo durou seu trabalho, em perodo integral, mais longo? *7. Ocupao habitual (ou a ltima) Especifique: _________________________________________________ *8. Algum contribui para o seu sustento? 0. No 1. Sim *9. Isso constitui a maior parte de seu sustento? (Se item 8 for sim) 0. No 1. Sim 10. Padro de emprego habitual, nos ltimos 3 anos: 1. perodo integral (40 h/semana) 2. meio-perodo (horas regulares) 3. meio-perodo (irregulares, dirias) 4. estudante 5. servio militar 6. aposentado/incapacitado 7. desempregado 8. em ambiente controlado *11. Quantos dias voc foi pago para trabalhar nos ltimos 30? Qual a quantia de dinheiro que voc recebeu nos ltimos 30 dias de cada uma das seguintes fontes? *12. emprego (lquido) *13. seguro-desemprego *14. vales em geral *15. penses, benefcios ou seguro social

*16. companheiro/a, famlia ou amigos *17. ilegal *18. Quantas pessoas dependem de voc para a maior parte de sua alimentao, abrigo, etc.? *19. Quantos dias voc apresentou problemas no emprego nos ltimos 30 dias? Para as questes 20 e 21 solicite ao paciente que utilize sua escala de escores *20. Quanto voc foi incomodado ou se aborreceu com problemas no emprego nos ltimos 30 dias? *21. Qual a importncia de aconselhamento para voc agora sobre esses problemas no emprego? Escores de gravidade do entrevistador *22. Como voc avaliaria o grau de necessidade de aconselhamento no emprego desse paciente? Escores de confiabilidade As informaes acima esto significativamente distorcidas por: *23. Interpretao errnea do paciente? 0. No 1. Sim *24. Incapacidade de entendimento do paciente? 0. No 1. Sim Uso de drogas/lcool ltimos 30 dias *1. lcool - qualquer uso *2. lcool - p/ intoxicao *3. Herona *4. Metadona *5. Opiceos/analgsicos *6. Barbitricos *7. Sedativos/hipnticos *8. Cocana/crack *9. Anfetaminas *10. Maconha (cannabis) *11. Alucingenos *12. Inalantes *13. Mais de uma substncia por dia (inclusive Na vida anos Via Adm

lcool) Nota: veja manual para exemplos representativos de cada classe de droga. * Via de administrao: 1 = oral 2 = nasal 3 = fumada 4 = injeo no-EV 5 = injeo EV *14. Qual a substncia que o principal problema? Codifique segundo o cdigo acima ou: 00 Sem problemas; 15 lcool e Droga (dependncia dupla); 16 Polidroga; quando no estiver claro, pergunte ao paciente. 15. Quanto tempo durou o seu ltimo perodo de abstinncia voluntria desta principal substncia? 16. H quantos meses essa abstinncia terminou? (00 - ainda abstinente) *17. Quantas vezes voc teve: delirium tremens alcolico overdose de droga *18. Quantas vezes voc j foi tratado por: Abuso de lcool Abuso de drogas *19. Quantas dessas vezes foram apenas desintoxicaes? lcool drogas *20. Quanto voc diria que gastou nos ltimos 30 dias com: lcool drogas *21. Quantos dias voc esteve em tratamento ambulatorial por lcool ou drogas nos ltimos 30 dias? (incluir NA, AA) meses

*22. Quantos dias, durante os ltimos 30, voc apresentou: Problemas com lcool Problemas com drogas Comentrios: _______________________________________________ _____________________________________________________ _____ _____________________________________________________ _____ _____________________________________________________ _____ _____________________________________________________ _____ _____________________________________________________ _____

Para as questes 23 e 24 solicite ao paciente que utilize a escala de escores *23. Quanto voc foi incomodado ou se aborreceu nos ltimos 30 dias com: problemas com lcool problemas com drogas *24. Qual a importncia para voc agora de tratamento para: problemas com lcool problemas com drogas Escore de gravidade do entrevistador *25. Como voc avaliaria o grau de necessidade de tratamento do paciente para: abuso de lcool abuso de drogas Escores de confiabilidade

As informaes acima esto significativamente distorcidas por *26. Interpretao errnea do paciente? 0. No 1. Sim *27. Incapacidade do paciente em entender? 0. No 1. Sim Estado legal 1. Essa admisso foi imposta ou sugerida pelo sistema de justia criminal (juiz, oficial da condicional/liberdade vigiada, etc.) 0. No 1. Sim *2. Voc est em liberdade condicional ou vigiada? 0. No 1. Sim Quantas vezes em sua vida voc foi preso e/ou acusado pelos seguintes delitos: *3. furtos em lojas/vandalismo *4. violao de liberdade condicional/vigiada *5. porte de drogas *6. falsificao *7. ofensa armada *8. saque, furto *9. roubo *10. assalto *11. incndio culposo *12. estupro *13. homicdio, homicdio no-premeditado *14A. prostituio *14B. desacato a autoridade *14C. outros ________________________________________________ 15. Quantas dessas acusaes resultaram em sentenas?

Quantas vezes em sua vida voc foi acusado dos seguintes delitos: *16. Conduta desordeira, vadiagem, intoxicao em pblico *17. Dirigir quando intoxicado *18. Violaes graves de trnsito (direo perigosa, alta velocidade, sem habilitao) *19. Quantos meses voc ficou encarcerado na sua vida? 20. Quanto durou seu ltimo encarceramento? 21. Qual o motivo? (utilize o cdigo 3, 14, 16, 18; se acusaes mltiplas, registre a mais grave) *22. Atualmente voc est aguardando alguma acusao, julgamento ou sentena ? 0. No 1. Sim *23. Por qu? _______________________________________________ *24. Quantos dias, nos ltimos 30, voc foi detido ou encarcerado? *25. Quantos dias, nos ltimos 30, voc esteve envolvido em atividades ilegais visando lucro? Para as questes 26 e 27 solicite ao paciente que utilize sua escala de escores *26. Qual voc acha que a gravidade dos seus problemas legais atuais? (excluir problemas civis). *27. Qual a importncia para voc agora de aconselhamento ou encaminhamento para esses problemas legais? Escore de gravidade do entrevistador *28. Como voc avaliaria a necessidade desse paciente de servio ou aconselhamento legais ? Escore de confiabilidade As informaes acima esto significativamente distorcidas por:

*29. Interpretao errnea do paciente? 0. No 1. Sim *30. Incapacidade do paciente em entender? 0. No 1. Sim Histria familiar Algum de seus parentes apresentou o que voc chamaria de um problema significativo com lcool, uso de drogas ou psiquitrico algo que recebeu ou deveria ter recebido tratamento? lcool Av Av Me Tia Tio Lado Materno Drogas Psiquitrico

lcool Av Av Me Tia Tio

Lado Paterno Drogas

Psiquitrico

lcool Irmo#1 Irmo#2 Irm#1 Irm#2

Parentes Drogas

Psiquitrico

Relaes familiares/sociais *1. Estado Civil

1. Casado; 2. Casado mais de uma vez; 3. Vivo; 4. Separado; 5. Divorciado; 6. Solteiro 2. H quanto tempo voc apresenta esse estado civil? (se nunca casou, desde 18 anos) *3. Voc est satisfeito com esse estado civil? anos meses

0. No 1. Indiferente 2. Sim

*4. Situao de moradia habitual (ltimos 3 anos) 1. Com parceiro sexual e filho 2. Apenas com parceiro sexual 3. Apenas com filho 4. Com os pais 5. Com a famlia 6. Com amigos 7. Sozinho 8. Ambiente controlado 9. Situao instvel Outros __________________________________________

5. H quanto tempo voc est vivendo nesta situao? (se com os pais ou famlia, desde 18 anos ) *6. Voc est satisfeito com essa situao de moradia? 0. No 1. Indiferente 2. Sim 7. Voc mora com algum que: 0. No _ 1. Sim 7A. Apresenta problema com lcool no momento? 7B. Utiliza drogas no-prescritas? *8. Com quem voc passa a maior parte de seu tempo livre? 1. Famlia 2. Amigos 3. Sozinho

anos meses

*9. Voc est satisfeito em passar seu tempo livre dessa maneira? 0. No 1. Indiferente 2. Sim *10. Quantos amigos ntimos voc possui? Instrues para 9A - 18: Coloque "0" na categoria familiar na qual a resposta evidentemente negativa para todos os familiares nesta categoria; "1" onde a resposta evidentemente positiva para qualquer familiar dentro desta categoria; "X" onde a resposta incerta ou "Eu no sei"e "N"onde nunca tenha existido um familiar em cada categoria. 10a. Voc diria que teve um relacionamento ntimo, duradouro e pessoal com qualquer uma das seguintes pessoas ao longo de sua vida: me pai irmos/irms parceiro sexual/esposo filhos amigos Voc teve perodos significativos nos quais apresentou problemas srios de convivncia com: 0. No _ 1. Sim ltimos Na 30 dias vida *11. me *12. pai *13. irmos/irms *14. parceiro sexual/esposo *15. filhos *16. outro familiar significativo *17. amigos ntimos *18. vizinhos *19. companheiros de trabalho Alguma dessas pessoas (10-18) abusou de voc? 0. No _ 1. Sim 19a. Emocionalmente (fez voc se sentir mal utilizando palavras rudes)? 19b. Fisicamente (causou em voc dano fsico)? 19c. Sexualmente (forou aproximaes sexuais ou atos sexuais)? *20. Em quantos dias dos ltimos 30 voc apresentou conflitos srios:

A. com sua famlia? B. com outras pessoas? (excluindo a famlia) Para as questes 20 e 23 solicite ao paciente que utilize sua escala de escores Quanto voc foi incomodado ou prejudicado nos ltimos 30 dias por: *21. problemas familiares *22. problemas sociais Qual a importncia para voc, agora, de tratamento ou aconselhamento para: *23. problemas familiares *24. problemas sociais Escore de gravidade do entrevistador *25. Como voc avaliaria a necessidade do paciente de aconselhamento /tratamento familiar e/ou social ? Escores de confiabilidade As informaes acima foram significativamente distorcidas por: *26. Interpretao errnea do paciente? 0. No 1. Sim *27. Incapacidade do paciente de entender? 0. No 1. Sim Comentrios: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____ ______________________________________________________________________ _____ Estado psiquitrico *1. Quantas vezes voc foi tratado por algum problema psicolgico ou emocional? Em um hospital Como paciente privado ou de consultrio *2. Voc recebe penso por alguma incapacidade psiquitrica? 0. No 1. Sim Voc teve um perodo significativo (que no fosse um resultado direto de uso de droga/lcool) no qual voc apresentou: 0. No _

1. Sim ltimos Na 30 dias vida *3. depresso grave *4. ansiedade ou tenso graves *5. alucinaes *6. problemas de compreenso, concentrao ou memria *7. problemas em controlar comportamento violento *8. pensamentos srios sobre suicdio *9. tentativas de suicdio *10. recebeu prescrio de medicao para algum problema psicolgico/emocional *11. Em quantos dias dos ltimos 30, voc apresentou esses problemas psicolgicos ou emocionais? Para as questes 12 e 13 solicite ao paciente que utilize sua escala de escores *12. Quanto voc foi incomodado ou prejudicado por esses problemas psicolgicos ou emocionais nos ltimos 30 dias? *13. Qual a importncia para voc, agora, do tratamento para esses problemas psicolgicos? Os itens seguintes devem ser preenchidos pelo entrevistador No momento da entrevista, o paciente est: 0. No _ 1. Sim *14. obviamente deprimido/retrado *15. obviamente hostil *16. obviamente ansioso/nervoso *17. apresentando problemas na percepo da realidade, distrbios de pensamento, pensamento paranide *18. apresentando problemas de compreenso, concentrao, memria *19. apresentando ideao suicida Escore de gravidade do entrevistador *20. Como voc avaliaria a necessidade do paciente de tratamento psiquitrico/psicolgico? Escores de confiabilidade As informaes acima esto significativamente distorcidas por: *21. Interpretao errnea do paciente? 0. No 1. Sim *22. Incapacidade do paciente de entender? 0. No 1. Sim

Comentrios: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______ ______________________________________________________________________ ______ ______________________________________________________________________ ______ Observao: voltar para a 1a pgina e preencher horrio de trmino e a categoria especial. Addiction Severity Index (ASI) - Esta verso da ASI foi elaborada com a colaborao de vrios autores brasileiros: Andrade, A.G., Formigoni, M.L.O.S., Marques, A.C.P., Scivoletto, S., Toscano Junior, A.