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Revista de la ALAD

V3 N1

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Pauta publicitaria

V21 N1 V3 N1

(Versin digital)

ISSN 2248-6518

La revista es el rgano de difusin cientfica de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Su funcin es publicar artculos relacionados con la diabetologa y sus patologas asociadas producidos en Latinoamrica. Es una publicacin de regularidad trimestral y de acceso gratuito a travs de la internet.

Esta publicacin esta dirigida nica y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES


Comit ejecutivo ALAD 2010-2013:
Presidente: Ivn Daro Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Prez Gualdrn, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana La Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (Repblica Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (Mxico) Presidente electo: Flix Manuel Escao Polanco, MD (Repblica Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmn, MD (Mxico)

Coordinadores de regiones
REGIN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-Gonzlez (Mxico) REGIN CENTRO Dr. Segundo Secln Santisteban (Per) REGIN SUR Dra. Mara Loreto Aguirre (Chile)

Delegados y subdelegados:
Mxico Delegado: Dr. Jose Agustn Mesa Prez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernndez Jimnez Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Nstor Cceres Honduras Delegada: Dra. Onix Arita Melzer Subdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernndez Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig Repblica Dominicana Delegado: Dra. Janet Vlez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende Venezuela Delegado: Dra. Omidres Prez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcano Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohrquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Per Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya Bolivia Delegado: Dr. Javier Crdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Vernica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvarias Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia Garca Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

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Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemn Sub-Delegada: Lic. Martha Justina Gonzlez Costa Rica Delegado: Dr. Mauricio Barahona Panam Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

REVISTA DE LA ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores Editores
Dr. Yulino Castillo Nez (Repblica Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (Mxico)

Revisores
Dra. Ruth Bez (Repblica Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (Repblica Dominicana) Dra. Omidres Prez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Per) Dr. Luis Zapata Rincn (Per) Dr. Gustavo Mrquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (Mxico) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (Mxico) Dr. Sergio Ziga-Guajardo (Mxico) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Prez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. Mara del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Crdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepcin Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

Gerente
Dr. Carlos O. Mendivil (Colombia)

Comit editorial
Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Crdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (Mxico) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil)

Directores Asociados Internacionales


Dr. Francisco Javier Ampudia (Espaa) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpirrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseo y diagramacin: Camilo Ramrez

Contenido
Editorial
El uso de los servicios de emergencia por los pacientes con diabetes tipo 2: Cmo evitar llegar a la ltima trinchera?
Use of emergency services by patients with type 2 diabetes: How to avoid getting to the last trench? Castillo-Nuez Y, Aguilar-Salinas CA

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Comentarios a artculos de actualidad en diabetes


Mendivil CO

Cul es el vnculo entre la edad de aparicin de la menopausia y el riesgo de diabetes?


Whats the link between age of menopause and risk of diabetes?

382

El conocimiento de la fisiologa de las clulas beta nos arroja nuevos blancos teraputicos
Knowledge of the physiology of beta cell yields new pharmacological targets

383

Puede la administracin de vitamina D modificar la historia natural de la diabetes tipo 1?


Can vitamin D modify the natural history of type 1 diabetes?

384 385

Msica suave para adelgazar?


Soft music to lose weight?

Artculo de revisin
Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.
Sugar-sweetened beverages and the risk of obesity and type 2 diabetes
Mendivil CO

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Artculos originales
Caractersticas clnico epidemiolgicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una poblacin mexicana.
Epidemiological and clinical characteristics of acute diabetes complications in a Mexican population.
Domnguez-Ruz M, Caldern-Mrquez MA, Lpez-Portillo A

397

Evaluacin del riesgo de amputacin en pacientes hospitalizados por pie diabtico para validacin de una escala pronstica.
Evaluation of risk of amputation in patients hospitalized for diabetic foot for validation of a prognostic scale.
Garca-Ulloa AC, Hernndez-Jimnez SC, Ruz-Gmez DG, Aguilar-Salinas CA

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Instrucciones a los autores Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes


Informacin general
La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologas asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD ser evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comit Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la eleccin del Comit Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirn la evaluacin de su trabajo en no menos de cuarenta (40 das), acompaada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: El trabajo es aceptado sin cambios para su publicacin. El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. El trabajo no es aceptado para publicacin. Independientemente de la decisin editorial, los autores recibirn la retroalimentacin de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) das, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisin nueva e iniciara el proceso desde el principio. palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentacin, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artculos de Revisin
Tratan sobre temas de inters en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comit Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este ltimo caso, es posible que el Comit Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisin de estilo. La longitud y nmero de tablas y figuras son las mismas que para los artculos originales. Las figuras remitidas por los autores sern re-dibujadas por el departamento de diseo grfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

Reportes de caso o series de casos


Esta seccin se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto inters, o resultados de imgenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, ms un mximo de una tabla y un grfico. No deben incluir ms de diez referencias bibliogrficas.

Cartas al Editor
Preferiblemente son comentarios a artculos previamente publicados en la revista, as como datos muy concisos que complementan un artculo previamente publicado en la revista. Tambin se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la prctica clnica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un mximo de 500 palabras y un mximo de 5 referencias bibliogrficas, mas una tabla y una figura como mximo.

Tipos de artculos

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Revista de la ALAD

Investigaciones originales
Son trabajos de investigacin bsica, clnica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologas asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de seleccin sern la originalidad y calidad metodolgica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000

Documentos de consenso
Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-

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Anlisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemogrficos de la poblacin diabtica de Villa Mara-Crdoba.

cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visin y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma espaol.

pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los smbolos relevantes.

Opiniones de expertos
Sern solicitadas por el Comit Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada rea de la diabetologa.

Los manuscritos tendrn las siguientes secciones:


Hoja de presentacin
Que incluya el titulo del artculo (no ms de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliacin(es), as como el autor de correspondencia y su direccin de correspondencia fsica y electrnica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Doble publicacin
Por ningn motivo se publicaran artculos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comit Editorial realizara las bsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicacin. Incurrir en doble publicacin puede resultar en la no aceptacin de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artculos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentacin oral en congresos cientficos.

Resumen en espaol y palabras clave


Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, mtodos, resultados y conclusin. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliogrficas. Las palabras clave deben ser trminos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Remisin de los artculos


Los artculos sern remitidos exclusivamente por correo electrnico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente direccin electrnica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviar dentro de los tres das siguientes a la remisin del articulo.

Resumen en ingls (abstract) y palabras clave (keywords)


Traduccin del resumen en espaol. Si los autores desean, pueden comisionar al Comit Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser trminos MeSH (Medical SubHeadings).

Cuerpo del manuscrito

Estilo de los artculos


Los artculos debern ser remitidos como archivo electrnico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artculos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamao. Si se requiere emplear smbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en espaol, pues los smbolos insertados se

Incluyendo introduccin, mtodos, resultados y discusin o conclusiones. Para los artculos de revisin las secciones sern diferentes de acuerdo a la temtica del artculo.

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Presenta la informacin que motiv la realizacin del estudio y plantea explcitamente la hiptesis que se puso a prueba. La introduccin debe ceirse a la informacin pertinente a la investigacin realizada y no es una revisin de tema.

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Introduccin

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Materiales y Mtodos
Esta seccin debe describir los sujetos, animales, rganos, tejidos o clulas estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicacin de los resultados encontrados. Se deben mencionar los mtodos estadsticos empleados, y la razn para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas ticas concordantes con la Declaracin de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comit de tica. Dicha aprobacin puede ser solicitada por el Comit Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los frmacos y compuestos qumicos empleados, con su nombre genrico, sus dosis y vas de administracin. Toda informacin que permita la identificacin individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara informacin agregada o acumulada, o fotografas en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Referencias
Los artculos originales pueden incluir hasta un mximo de 50 referencias bibliogrficas, los artculos de revisin pueden incluir hasta un mximo de 200 referencias bibliogrficas. El formato debe ser el de el Comit Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numrico y entre parntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirn solo los tres (3) primeros autores de cada artculo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria ms que revisiones previas.

Tablas
Las tablas deben ser claras y legibles, el tamao de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar renglones), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versin del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva pgina, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la pgina inmediatamente subsiguiente.

Resultados
Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigacin planteadas en la introduccin. La informacin puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repeticin.

Figuras
Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolucin se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imgenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolucin mnima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva pgina, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la pgina inmediatamente subsiguiente.

Discusin y conclusiones
La longitud de la discusin y su nivel de elaboracin deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigacin resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisin de tema en s misma.

Agradecimientos

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Es una expresin de agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

Anlisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemogrficos de la poblacin diabtica de Villa Mara-Crdoba.

Editorial

Uso de los servicios de emergencia por los pacientes con diabetes tipo 2: Cmo evitar llegar a la ltima trinchera?
Use of emergency services by patients with type 2 diabetes: How to avoid getting to the last trench?

Castillo-Nuez Y. Profesor titular de endocrinologa, Instituto Tecnolgico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do Aguilar-Salinas C A Subjefe del Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. Insti tuto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin (Mxico). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com

os servicios de urgencias son uno de los ltimos eslabones de los servicios prestados por un sistema nacional de salud. Aunque fueron creados para resolver situaciones crticas, en la prctica, son el sitio de atencin de enfermedades agudas y otras condiciones que no encuentran solucin en las unidades de primer contacto. Sus intervenciones se rigen en el principio de la inmediatez, contrario a lo que sucede en el manejo de la diabetes, en que la implementacin gradual y perdurable del tratamiento es la base del xito. La utilizacin racional de los servicios de urgencia es clave para mantener la viabilidad econmica de un sistema de salud ya que las intervenciones y el equipamiento requerido tienen costos altos (1). Por ende, el anlisis del perfil del usuario y del desempeo de las unidades de urgencias brinda informacin til para evaluar y planear acciones para optimizar los servicios de salud. Los pacientes con enfermedades crnicas no transmisibles representan un alto porcentaje de los usuarios de un servicio de urgencias en los hospitales generales, pese a las limitaciones que tienen dichas unidades para implementar varias de las acciones que forman parte del tratamiento. Los motivos de consulta en las personas con diabetes pueden resultar de complicaciones

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especficas a la enfermedad (2) o del incremento de su riesgo de sufrir patologas agudas comunes en la poblacin abierta. Entre las complicaciones relacionadas a la diabetes, las ms comunes son la hipoglucemia, el estado hiperosmolar no cetsico y algunas infecciones (neumonas, lesiones localizadas en la pie, los pies o las vas urinarias) o manifestaciones resultantes de las complicaciones crnicas (eventos cardiovasculares o sntomas causados por la neuropata diabtica). Adems, las personas con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir cadas, accidentes, pancreatitis y diversas entidades que requieren tratamiento quirrgico (3). Pese a que el uso de los servicios de urgencias es un determinante mayor del costo de la atencin de la diabetes, existe informacin insuficiente sobre el tema en la mayora de los pases. La mayora de las publicaciones aparecidas a partir del ao 2000 tienen por objetivo la descripcin de las tendencias observadas en la mortalidad de las complicaciones agudas de la diabetes. Existe poca o nula informacin sobre la incidencia de las causas de ingreso, los factores predisponentes, el uso de los servicios de salud previos al ingreso y el impacto de la atencin sobre la calidad de vida. La ausencia de indicadores homogneos y de sistemas de vigilancia epidemiolgica enfocados a las enfermedades crnicas son barreras mayores para obtener informacin til.

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Domnguez Ruiz y colaboradores (4) informan en este nmero de la Revista ALAD las caractersticas de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias de un hospital general por complicaciones agudas de la diabetes mellitus. La mayor fortaleza de su reporte es la inclusin de un denominador en las estimaciones, obtenido mediante el registro de los casos durante un periodo de tiempo predefinido. Las complicaciones agudas de la diabetes representaron el 7.1% de los ingresos al servicio de urgencias. La hipoglucemia fue la ms comn (3.4% de los ingresos totales y 12.4% de los ingresos por diabetes). Tal complicacin se present en sujetos mayores de 60 aos con diabetes de largo tiempo de evolucin. La cetoacidosis diabtica fue causa del 2.3% de los ingresos totales y del 8.5% de los causados por la diabetes. El dato es inesperado dado el tipo de hospital en que se llev a cabo el estudio y la baja prevalencia de la diabetes tipo 1 reportada en Mxico. Finalmente, el estado hiperosmolar tuvo una frecuencia baja (1.2% de los ingresos totales y 4.4% de los ingresos por diabetes). Los datos muestran la magnitud del impacto de la diabetes en un servicio de urgencias de un hospital general. Pese a ello, las proporciones informadas brindan una imagen parcial ya que no se incluy la informacin de infecciones, complicaciones cardiovasculares y otros eventos ocurridos en personas con diabetes. De continuar con esta lnea de investigacin, el siguiente paso a seguir por los autores es la estimacin de tasas anualizadas de las causas ms comunes de ingreso de las personas con diabetes y el ajuste al tamao de la poblacin cubierta por la institucin. Los autores completaron sus observaciones con la descripcin de las causas precipitantes de la complicacin aguda. La falta de adherencia al tratamiento farmacolgico fue la causa ms comn, seguida de las infecciones y las transgresiones dietticas. Dos de las tres causas son modificables con programas estructurados para mejorar la calidad de la atencin de los servicios para las personas con diabetes. Tomlin y colaboradores (5) demostr que concentraciones altas de HbA1c, triglicridos en sangre y de albumina en orina son factores pronsticos para el ingreso a un servicio de urgencias por una complicacin aguda de la diabetes. La atencin estructurada y oportuna de la diabetes en unidades de primer contacto es capaz de reducir las admisiones en los servicios de urgencias y de prevenir complicaciones agudas. Un programa de

clnicas comunitarias gratuitas en Virginia demostr que el nmero de ingresos y consultas solicitadas a causa de la diabetes disminuy en los cinco hospitales de la regin (6). El entrenamiento y la generacin de competencias de los mdicos y de sus pacientes sobre la prevencin y tratamiento de las hipoglucemias disminuyen la incidencia de las hipoglucemias graves. Por lo anterior, la carga asistencial generada por la diabetes a los servicios de urgencias es modificable con cambios implementados en escenarios distintos a la unidad hospitalaria; las trincheras donde se debe luchar contra la diabetes son las clnicas de primer contacto, los hogares y sitios de trabajo de los pacientes o las aulas donde se preparan los profesionales de la salud. Los departamentos de urgencia no deben ser vctimas de la ineficiencia del sistema. En suma, estudios como el presentado por Domnguez Ruiz son el paso inicial para generar la evidencia requerida para el diseo de acciones que disminuyan la carga generada por la diabetes a los hospitales y a la sociedad. Los registros estatales o los sistemas de vigilancia de los proveedores de los servicios de salud son las fuentes ideales para obtener la informacin necesaria. El peso debe estar distribuido de manera distinta a la vigente en la mayora de los pases de Latinoamrica (7). La medicina de primer contacto debe asumir su papel protagnico aplicando intervenciones de bajo costo por equipos multidisciplinarios motivados y competentes. Los servicios de urgencia debe ser la ltima fuente a la que un paciente con diabetes debe recurrir en busca de atencin. Los casos en riesgo de sufrir una complicacin aguda deben ser detectados y tratados antes de requerir la atencin en un hospital.

Referencias:
1. Tang N, Stein J, Hsia R et al. Trends and characteristics of US emergency department visits, 1997-2007. JAMA 2010;304:664-670. 2. Wolfsthal S, Manno R, Fontanilla E. Emergencies in diabetic patients in primary care setting. Prim Care Clin Office Pract 2006;33:711-725 3. Vingilis E, Wilk P. Medical conditions, medication use, and their relationship with subsequent motor vehicle injuries: examination of the Canadian National Population Health Survey. Traffic Inj Prev. 2012;13:327-36.

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4. Domnguez-Ruz M, Caldern-MrquezM, Lpez -Portillo A. Caractersticas clnico epidemiolgicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una poblacin mexicana. Revista ALAD 2013;3:397-406. 5. Tomlin A, Dovey S, Tilyard M. Risk factors for hospitalization due to diabetes complications. Diabetes Res Clin Practice 2008;80:244-252

6. Hwang W, Liao K, Kristie K et al. Do free clinics reduce unnecessary emergency department visits?: The Virginian experience. J Health Care Poor Underserved 2012;23:1189-1204 7. Webber L, Kilpi F, Marsh T et al. High rates of obesity and non-communicable disease predicted across Latin America. Plos One 2012;7;e39589

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Comentarios a artculos de actualidad en diabetes


Mendivil CO Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Fundacin Santaf de Bogot

Cul es el vnculo entre la edad de aparicin de la menopausia y el riesgo de diabetes?


Whats the link between age of menopause and risk of diabetes?

Brand et al. Diabetes Care 2012. Publicado online. PMID:23230098


de 4,400 mujeres del mismo estudio que no desarrollaron diabetes. El objetivo era evaluar si el hecho de que la menopausia hubiese aparecido a una edad en particular, se correlacionaba con el riesgo de desarrollar diabetes mellitus. Al comparar a las participantes que tuvieron su ltima menstruacin entre los 50 y los 55 aos, aquellas que la tuvieron antes de los 40 aos tenan un riesgo 32% mayor de desarrollar diabetes, incluso despus de ajustar (remover estadsticamente) el efecto de factores de riesgo conocidos como edad, ndice de masa corporal, nivel socioeconmico, consumo de alcohol o nivel de actividad fsica. Es ms, el hecho de que las participantes hubieran sido o no usuarias de anovulatorios orales, o hubieran recibido o no terapia de reemplazo hormonal con estrgenos, no modific en absoluto los hallazgos del estudio. Al analizar la edad de la menopausia como variable continua, en lugar de hacerlo por intervalos de edad, por cada ao de edad a la menopausia antes de los 50 aos, el riesgo de diabetes se increment en un 8%. Las limitaciones mas prominentes del estudio radican en que la edad a la ltima menstruacin era autorreportada, y en que no es posible descartar un efecto de causacin reversa (es decir, que pacientes que ya venan con diabetes - sobre todo tipo 1 - presentaran falla ovrica por una causa autoinmune o de otra naturaleza). A pesar de ello, este estudio pone de manifiesto

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http://www.natural-homeremedies.com

arias lneas de evidencia parecen conectar las hormonas sexuales y alteraciones metablicas como la diabetes mellitus. En un revelador estudio desarrollado en 8 pases de Europa (Italia, Espaa, Reino Unido, Holanda, Francia, Alemania, Suecia y Dinamarca), investigadores del grupo EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) siguieron a cerca de 3,700 mujeres posmenopusicas que haban desarrollado diabetes mellitus durante 11 aos, tomando como grupo control a mas

Correlacin de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una poblacin mexicana

que la menopausia puede considerarse un estado diabetognico, algo que probablemente se relaciona con una mayor androgenemia relativa, o con la reduccin en los niveles sricos de globulina transportadora de

hormonas esteroides (SHBG), la cual se ha asociado fuerte y negativamente con el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

El conocimiento de la fisiologa de las clulas beta nos arroja nuevos blancos teraputicos
Stephens et al. Cell Metab 2012;16:33-43
Knowledge of the physiology of beta cell yields new pharmacological targets
de un nuevo blanco farmacolgico para el tratamiento de la diabetes tipo 2. En un anlisis de microarreglos de DNA, buscaron todos los genes cuya expresin se duplicar o se redujera al menos 50% cuando a las clulas beta se les induca a sobreexpresar el Nkx6.1. El gen cuya expresin cambi mas en esta situacin, fue el de una protena de funcin desconocida expresada en clulas de origen neuroendocrino, llamada factor VGF (no tiene nada que ver con el factor de crecimiento derivado del endotelio vascular VEGF). Cuando a las clulas beta se las indujo directamente a sobreexpresar el factor VGF, la secrecin de insulina dependiente de glucosa se increment en un 46%, pero slo en condiciones de alta concentracin de glucosa, no as en condiciones de concentracin normal de glucosa. Luego los autores demostraron que sin la mediacin de VGF, Nkx6.1 no es capaz de inducir la secrecin de insulina.

http://www.pierce-antibodies.com/

Un grupo de investigacin de la Universidad de Duke, en Carolina del Norte, Estados Unidos; hizo un interesantsimo experimento que condujo al descubrimiento

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l complejo proceso de diferenciacin desde una clula progenitora mesenquimal hasta una clula beta capaz de producir glucosa, se caracteriza por la activacin secuencial de varios factores de transcripcin, lo que controla la expresin de los genes adecuados en el momento adecuado. Uno de esos factores de transcripcin fue nombrado con la sigla Nkx6.1, en honor a las iniciales de los investigadores que descubrieron esta familia de protenas (Nirenberg y Kim), y desde hace algn tiempo se conoca que es fundamental para la diferenciacin y correcto funcionamiento de las clulas beta.

VGF es clivado por las proproteina convertasas PC1 y PC2 en varios pptidos de diferente longitud. Uno de esos pptidos, llamado TLQP-1 (21 aminocidos), fue capaz de potenciar la secrecin de insulina dependiente de glucosa por islotes de rata en un 35%. El efecto fue evidente an en islotes humanos (41%). Para sorpresa de los investigadores, clulas normales de islotes humanos son capaces de secretar TLQP-21 en respuesta al estmulo de glucosa. Dado que el nico tipo celular en el islote que responde con secrecin a estmulo de glucosa son las clulas beta, los autores concluyeron que TQLP-21 se almacena en vesculas en las clulas beta. Tratando de llevar sus hallazgos a un modelo in vivo, los investigadores administraron una inyeccin de TLQP21 a ratas Wistar 30 minutos antes de suministrarles una carga de glucosa. La administracin de TLQP-21 condujo a un rea bajo la curva de excursin de glucosa 25% menor respecto al control. TLQP-21 produjo sus efectos por vas independientes de los receptores

de GLP-1, GIP o pptido intestinal vasoactivo (VIP), de forma que debe existir un receptor para este pptido o familia de pptidos, un receptor que an est por descubrirse. En concordancia con este mecanismo, TLQP21 no alter la velocidad del vaciamiento gstrico ni aceler la frecuencia cardiaca. En estudios de mayor duracin (90 das) en ratas Zucker (un modelo de diabetes tipo 2), la administracin interdiaria de TLQP-21 a dosis de 5 mg/Kg redujo la glucemia de ayuno en 150 mg/dL, y mejor marcadamen-

te la tolerancia a una carga de glucosa. Finalmente, los autores demostraron que TLQP-21 era capaz de reducir en ms de 50% la apoptosis de clulas beta inducida por stress del retculo endoplsmico. En resumen, siguiendo el rastro de los genes regulados por un factor transcripcional conocido, los autores fueron capaces de revelar un aspecto hasta ahora desconocido de la fisiologa de las clulas beta, y de identificar un promisorio blanco para el desarrollo de medicamentos orientados al tratamiento de la diabetes tipo 2.

Puede la administracin de vitamina D modificar la historia natural de la diabetes tipo 1?


Can vitamin D modify the natural history of type 1 diabetes?

Gabbay MAL et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166:601-607


Treinta y ocho pacientes que haban sido diagnosticados con DM1 hace menos de seis meses, fueron asignados aleatoriamente a recibir 2,000 unidades/da de colecalciferol (vitamina D3) o placebo durante 18 meses. Los pacientes deban tener entre 7 y 30 aos de edad, y tener un mnimo de reserva de clulas beta (pptido C en ayuno o 2 horas post-estmulo > 0.6 ng/mL). La insulinoterapia intensiva se continu sin modificaciones por indicacin expresa del protocolo. Los puntos finales a evaluar incluyeron la hemoglobina glucosilada A1c, los niveles de pptido C post-estmulo, el porcentaje de pacientes que progresaron a pptido C indetectable, los ttulos de anticuerpos anti-GAD65, los niveles de citocinas proinflamatorias y el porcentaje de linfocitos T regulatorios. A los 6 meses de iniciado el estudio se encontr una dramtica reduccin de los niveles de A1c en el grupo de colecalciferol (-1.58 contra placebo), sin embargo esta diferencia se disip con el tiempo y a los 18 meses fue de slo 0.62%, y no fue estadsticamente significativa. A pesar de ello se encontraron varias diferencias que sugieren efectos positivos sobre el proceso patognico subyacente en la DM1: 1. Los ttulos de anticuerpos anti-GAD65 descendieron en 60% respecto a placebo, 2. Los niveles de pptido C post-estmulo descendieron menos que con placebo (-14% versus -46%) y 3. El

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http://lpi.oregonstate.edu/ss10/vitamind.html

s bien conocido que la vitamina D tiene el potencial de modular la respuesta inmune, y que los receptores para ella se expresan en linfocitos T y B, as como en otros tipos de leucocitos. Es ms, las clulas beta pancreticas expresan la enzima 1-alfa hidroxilasa, as que se piensa que las concentraciones locales de 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol) en los islotes de Langerhans pudieran ser considerablemente mayores que en otros tejidos. Estudios observacionales han encontrado que un mayor de aporte de vitamina D durante el embarazo y la lactancia est asociado con una menor incidencia de diabetes tipo 1 (DM1) en nios. Teniendo estos antecedentes como teln de fondo, investigadores de la Universidad de Sao Paulo y la Universidad Federal de Sao Paulo en Brasil, emprendieron un ensayo clnico controlado para evaluar el impacto de dosis importantes de colecalciferol en pacientes recin diagnosticados con DM1.

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Correlacin de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una poblacin mexicana

porcentaje de pacientes que progresaron a un nivel de pptido C en ayuno indetectable (<0.1 ng/mL) fueron mucho menores con colecalciferol que con placebo (18.7% versus 62.5%). Las dosis de insulina y el ndice de masa corporal no difirieron entre los dos grupos. Todos estos hallazgos apuntan a que, si se pudiese administrar de manera previa al desarrollo de DM1 clnica, la vitamina D a dosis similares a las empleadas en este

estudio tiene el potencial de alterar la patognesis de la enfermedad retrasndola o modificndola. Sin embargo slo estudios de prevencin de DM1 enfocados en esta pregunta y realizados en la poblacin apropiada (por ejemplo, pacientes con alelos HLAII de alto riesgo para DM1 o con anticuerpos anti-GAD65 pero sin alteraciones clnicas) podrn responder este interrogante de forma definitiva.

Msica suave para adelgazar?


Wansink et al. Psychological Rep 2012;111:228-232
Para indagar si en la vida real el ambiente influye de forma decisoria en la ingesta calrica, investigadores de la Universidad de Cornell en Nueva York disearon un ingenioso y original experimento. En un restaurante de comida rpida de Champaign, Illinois, un rea fue preservada como la concibieron los dueos del restaurante, con luces intensas, colores vivos (rojos y amarillos), y msica a un volumen alto, tpica de los restaurantes de comida rpida (rea estimulante). En una segunda rea del mismo local se instalaron plantas, pinturas decorativas, persianas e iluminacin tenue e indirecta. En las mesas se instalaron adems manteles y velas. La msica que sonaba eran baladas instrumentales de jazz a un volumen suave (rea relajada).
http://www.beirutnightlife.com

Soft music to lose weight?

Tal como se esperaba gracias a la asignacin aleatoria, la cantidad de Caloras en la comida ordenada por los dos grupos fue muy similar, sin diferencias significa-

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s frecuente escuchar a las personas decir que prefieren uno u otro sitio para comer por el ambiente, mas all del placer que produce el consumir la comida que all sirven. Varias observaciones previas sugieren que factores como la iluminacin de un lugar, los colores predominantes, y el tipo y volumen de la msica que suena; son factores determinantes de cuntas caloras las personas ingieren cuando visitan ese lugar. La distincin mas obvia es aquella entre lugares que proporcionan un ambiente estimulante: con colores vivos, iluminacin directa y msica rpida a un volumen fuerte; y aquellos que se caracterizan por un ambiente relajado: con colores menos brillantes, iluminacin parcial o indirecta, y msica suave a un tempo menos rpido.

Cuando grupos de personas llegaban a comer al restaurante, eran asignadas al azar a una de las dos reas, 33 personas terminaron en el rea estimulante y 29 en el rea relajada. El men de platos ofrecidos no se modific, y fue igual para las dos reas. El tiempo que tardaba cada persona en comer fue cronometrado por investigadores camuflados que aparentaban ser comensales del mismo restaurante. Se comput la cantidad de Caloras presentes en toda la comida ordenada por cada participante, y lo que qued en el plato cuando terminaron de comer. Cuando los visitantes salan del restaurante, se les pidi calificar de 0 a 10 la calidad de la comida que haban ingerido.

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tivas. Curiosamente, las personas en el rea relajada tardaron mas tiempo en comer (5% mas), pero consumieron menos Caloras que las personas en el rea estimulante, debido a que dejaron una mayor fraccin de las Caloras ordenadas en sus platos (14% versus 5%). Dado que en ambos grupos era posible ordenar algo ms despus de haber ordenado el primer plato, fue posible calcular la diferencia total en ingesta Calrica entre los dos grupos. La ingesta promedio fue 949 Caloras por persona para el grupo del rea estimulante (consecuencia de menos Caloras dejadas en el plato y ms repeticiones), mientras que en el grupo del rea relajada la ingesta promedio fue 775 Caloras por per-

sona. No slo eso, sino que quienes comieron en el rea relajada dieron en promedio una calificacin significativamente mas alta a la comida que quienes estuvieron en el rea estimulante (7.28 versus 5.84, p=0.004). Este fascinante estudio nos pone de manifiesto la variedad de estmulos y factores que inciden sobre la ingesta Calrica y el desarrollo de sobrepeso y obesidad. La epidemia mundial de obesidad es un problema que debe abordarse de una forma multidisciplinaria, y que muy seguramente requerir de propuestas novedosas y poco convencionales para ser enfrentado exitosamente.

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Caractersticas clnico epidemiolgicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una poblacin mexicana

Artculo de revisin

Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.


Sugar-sweetened beverages and the risk of obesity and type 2 diabetes
Mendivil CO Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Fundacin Santaf de Bogot

Resumen
Existen argumentos biolgicos y fisiopatolgicos que sugieren una posible asociacin entre el consumo de bebidas endulzadas con azcares, y el riesgo de desarrollar obesidad o diabetes tipo 2. Sin embargo la evidencia al respecto es actualmente objeto de una intensa controversia, dadas las dificultades inherentes al estudio de la asociacin entre un factor dietario imperfectamente medido como lo es el consumo de bebidas azucaradas, y el desarrollo de desenlaces imperfectamente definidos como lo son la obesidad y la diabetes. En esta revisin, se aborda la evidencia a este respecto proveniente de estudios mecansticos, estudios epidemiolgicos en humanos, y ensayos clnicos controlados.

Abstract
There are biological and pathophysiological arguments that suggest a possible association between intake of sugar-sweetened beverages and the risk of developing obesity or type 2 diabetes. However, the evidence on this subject is currently at the center of an agitated controversy, given the difficulties inherent to the study of the association between an imperfectly measured exposure (intake of sugar-sweetened beverages) and the development of imperfectly defined outcomes (obesity and type 2 diabetes). In this review, evidence on this association is summarized and analyzed, including mechanistic studies, epidemiologic studies in humans, and recently published clinical trials.

Introduccin
La pandemia de obesidad y diabetes tipo 2 que hoy se despliega por todo el mundo, tanto en pases industrializados como en pases en desarrollo, marcha en paralelo con el incremento en el consumo de ciertos grupos de alimentos (1). Uno de esos alimentos es el grupo conocido como bebidas azucaradas (2). En el contexto de la nutricin humana, el trmino bebidas azucaradas hace referencia a bebidas con azcares aadidos, carbohidratos simples de origen natural, pero que son adicionados a un alimento en cantidades adicionales a lo que posee originalmente. Los azcares aadidos incluyen sacarosa (50% glucosa y 50% fructosa), jarabe de maz rico en fructosa (High-Fructose Corn Syrup HFCS, 55% glucosa y 45% fructosa), y concentrados de frutas con diferentes concentraciones de fructosa. Las bebidas azucaradas incluyen por tanto : 1. Bebidas carbonatadas regulares (gaseosas), 2. Jugos endulzados con azcar (fruitades), 3. Bebidas hidratantes con azcar (sports drinks), 4. T helado endulzado

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con azcar, 5. Bebidas energizantes con azcar (vitamin water). En la mayora de las publicaciones se considera una porcin de bebida azucarada a la cantidad de bebida que aporta 150 Caloras, frecuentemente correspondiente a 350 mL (una lata). El inters en establecer si existe una asociacin entre el consumo de bebidas azucaradas y diabetes tipo 2 est fundamentado en los inmensos costos que la diabetes tipo 2 representa para los sistemas de salud en todo el mundo (3), y en el hecho de que la diabetes es una enfermedad prevenible en una proporcin importante de las personas en riesgo, a travs de modificaciones en el estilo de vida (4).

Mecanismos biolgicos propuestos


Caloras lquidas y saciedad Se ha postulado que cuando se ingieren como parte de un alimento lquido, las Caloras de azcares que vienen en un alimento lquido (Caloras lquidas) generan una menor saciedad que las Caloras que se ingieren como parte de un alimento con una composicin mas variada, o de un alimento slido (5). En este sentido, un estudio reciente compar la sensacin subjetiva de saciedad, as como los niveles sanguneos de hormonas que reducen el apetito (GLP-1 y GIP) en voluntarios obesos durante las 4 horas posteriores a la ingesta de 500 mL de gaseosa azucarada, leche semidescremada, gaseosa diettica o agua. Es de anotar que el aporte calrico de la gaseosa regular y la leche eran muy similares (214 Caloras gaseosa regular, 226 Caloras leche descremada). La sensacin subjetiva de satisfaccin fue significativamente menor, y la de hambre significativamente mayor; con la ingesta de gaseosa regular respecto a la leche. Los niveles plasmticos de GLP-1 fueron 31% mas altos (P<0.01), y los de GIP 45% mas altos (P<0.01) con leche que con gaseosa regular (6).

de la tarde vas a comer menos porque ya te comiste una galleta. Si a las 4 de la tarde te tomas una bebida con 200 Caloras, probablemente a las 6 vas a comer lo mismo porque no has comido nada. El efecto neto sera un incremento neto en la ingesta calrica total. En un interesante estudio para someter a prueba esta hiptesis, 15 voluntarios recibieron durante periodos de 2 semanas 450 Caloras extra de carbohidrato puro, en dos presentaciones diferentes: 1. Como bebida azucarada 2. Como gomitas (jelly beans). Los participantes podan continuar el resto de su dieta ad libitum (7). Durante el periodo de bebida azucarada, la ingesta calrica de todos los dems tems en la dieta se mantuvo constante. Por el contrario, durante el periodo de gomitas la ingesta de los dems nutrientes se redujo significativamente, y lo que es ms interesante: Esa reduccin fue casi exactamente de 450 Caloras/da. Si bien este mecanismo slo se ha verificado en el corto plazo, se ha postulado que pudiera tener importancia en los efectos biolgicos de las bebidas azucaradas. Picos hiperglucmicos/hiperinsulinmicos Las bebidas azucaradas tienen una alta carga glucmica, dada por la combinacin de un ndice glucmico moderado y una cuanta importante de carbohidratos (8). Esto a su vez induce elevaciones de insulinemia post-ingesta, con captacin de glucosa en tejidos perifricos y un rpido descenso de la glucemia, creando fluctuaciones glucmicas que pueden exacerbar el hambre en las primeras horas posprandiales (9).

Evidencia epidemiolgica
Estudios observacionales sobre niveles de consumo de bebidas azucaradas La ingesta per capita de bebidas endulzadas en adultos de Estados Unidos pas de 64 Caloras/da en promedio a finales de la dcada de 1970, a 141 Caloras por da en 2006 (2). En nios, el cambio en el mismo periodo fue de 87 Caloras/da en 1977 a 153 Caloras/da en 2006. En el ao 2000, las bebidas azucaradas eran ya el tem individual que ms contribuy a la ingesta calrica dietaria en Estados Unidos. Entre adolescentes en particular, la ingesta promedio en EEUU ha llegado a 357 Caloras/da como bebidas azucaradas (10). Dado que durante el mismo periodo las tasas de sedentarismo se incrementaron (11), se postula que ese exceso

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Compensacin insuficiente Se ha postulado tambin, que cuando se ingieren caloras de bebidas azucaradas, la ingesta calrica en comidas subsecuentes no se reduce de manera proporcional (5). Una manera de plantearlo es: Si a las 4 de la tarde te comes una galleta con 200 Caloras, a las 6

Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.

energtico necesariamente debe estar yendo a alguna parte, muy probablemente est acumulndose como tejido adiposo. En pases latinoamericanos como Mxico, el incremento ha sido igualmente dramtico y de magnitud an mayor. Se estima a partir de datos de orden nacional que los adolescentes y adultos consumen respectivamente 20.1 y 22.3% de sus caloras como bebidas. (12). Segn sea el punto de referencia, el promedio de ingestin energtica proveniente de bebidas calricas para los mexicanos mayores de dos aos ha aumentado de 100 a 300 kcal al da, para los diferentes grupos de edad y en ambos sexos (13). Estudios ecolgicos Los estudios ecolgicos estudian la relacin entre la exposicin a un factor determinado y la frecuencia de una enfermedad comparando diferentes poblaciones (por ejemplo, comparando pases, ciudades o regiones). Aunque estn sujetos a varias fuentes de sesgo como factores de confusin o la llamada paradoja ecolgica (es posible que el factor de riesgo est asociado con diferencias en la enfermedad entre pases, pero no dentro de cada pas), constituyen una primera alerta sobre patrones en la ocurrencia de una asociacin. Estudio economtrico de Lustig Una de las observaciones que motivaron la realizacin de este estudio fue el que algunos pases con una alta prevalencia de obesidad no tienen una alta prevalencia de diabetes (Nueva Zelanda, Pakistan, Islandia), mientras que algunos pases con prevalencias bajas de obesidad, tienen prevalencias altas de diabetes (Filipinas, Rumania, Francia, Bangladesh, Georgia, Sri Lanka). As, la hiptesis de los investigadores era que existen determinantes diferentes al IMC, muy probablemente dietarios, que influencian el riesgo de desarrollar diabetes ms all del peso corporal. Su metodologa fue tomar datos oficiales de mltiples variables que pueden incidir en el desarrollo de diabetes, en varios puntos en el tiempo entre los aos 2000 y 2010 (14). Un elemento interesante es que adems de los componentes dietarios de inters, actividad fsica, tabaquismo y consumo de alcohol; los investigadores colectaron informacin acerca de variables que muy rara vez se tienen en cuenta en anlisis epidemiolgicos multinacionales

(producto interno bruto per capita ajustado por poder adquisitivo, grado de urbanizacin, porcentaje de la poblacin que es anciana, calidad del registro de la diabetes), y ajustaron para todas estas variables en sus modelos. En los resultados del modelo, un incremento de 150 Caloras por da en la disponibilidad de azcares se asoci con un incremento de 1.1% en la prevalencia de diabetes, despus de controlar para todas las otras variables, incluyendo obesidad e ingesta calrica diaria. Dicho de otra manera, si dos pases tienen exactamente las mismas condiciones, incluyendo la misma prevalencia de obesidad y la misma ingesta promedio de caloras, pero en uno de ellos los habitantes tienen acceso a una bebida azucarada ms al da, el modelo predice que este ltimo pas tendr una prevalencia de diabetes 1.1% ms alta. Ms an, los autores encontraron que en los pases en que la diabetes ha aumentado paradjicamente a pesar de no haber aumentos en la prevalencia de obesidad, la disponibilidad de azcares se ha incrementado en paralelo con la prevalencia de diabetes. La correlacin entre azcares y obesidad fue la misma que para los otros alimentos (el azcar engorda lo mismo que otro alimento con las mismas Caloras), pero la correlacin entre azcares y diabetes fue mucho ms fuerte que para los otros alimentos. De hecho los azcares fueron el nico grupo de alimentos que se asoci de forma independiente con la prevalencia de diabetes. Anlisis del Estudio Global de Carga de la Enfermedad (Global Burden of Disease) El Estudio Global de Carga de la Enfermedad, auspiciado por la Organizacin Mundial de la Salud, estudi entre otras cosas datos dietarios provenientes de encuestas de consumo de alimentos en 114 pases diferentes. Se examin la asociacin entre consumo de alimentos o grupos de alimentos y la ocurrencia de un ndice de masa corporal incrementado, diabetes, enfermedad cardiovascular, cncer o muerte. Aunque el estudio slo fue presentado como resumen en las Sesiones Cientficas del Consejo de Nutricin, Actividad Fsica y Metabolismo de la Asociacin Americana del Corazn (AHA) en 2013 (15), los autores concluyen que cerca de 180,000 muertes por ao a nivel global seran atribuibles al consumo de bebidas azucaradas. Habr que esperar a la publicacin de los datos completos en un artculo cientfico para conocer con ms detalle la metodologa, validez e implicaciones del estudio.

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Estudios observacionales en individuos sobre consumo de bebidas azucaradas y obesidad o diabetes tipo 2 Dentro de los estudios de cohorte que han analizado la relacin entre consumo de bebidas azucaradas y ganancia de peso, destacan los trabajos que han tenido un tamao de muestra grande, seguimiento prolongado y mediciones repetidas de la ingesta, mencionados a continuacin. Se menciona tambin un gran estudio transversal latinoamericano. 1. Estudio de salud de las enfermeras (Nurses Health Study NHS) Este es un gran estudio de cohorte que sigui a ms de 50,000 enfermeras de Estados Unidos, y en el cual la medicin repetida de la ingesta de bebidas azucaradas permiti comparar el comportamiento del peso corporal en las mujeres que redujeron su ingesta, quienes la mantuvieron y quienes la aumentaron. Las mujeres que incrementaron su consumo de bebidas azucaradas y lo mantuvieron por un periodo de 8 aos, ganaron en promedio 8 Kg durante este periodo de seguimiento, mientras que las mujeres que redujeron su ingesta y la mantuvieron baja ganaron en promedio 2.8 Kg en el mismo periodo. Naturalmente surge la pregunta: Ser que las participantes que incrementaron la ingesta de bebidas azucaradas incrementaron simultneamente la ingesta de otros alimentos, y esa es la razn por la que ganaron peso? Para responder esta pregunta, los autores ajustaron por consumo de carnes rojas, papas fritas, carnes procesadas, dulces, golosinas, frutas y vegetales. Despus de todos los ajustes, los resultados no cambiaron sustancialmente (16). Interesantemente, en el mismo estudio el consumo de 1 o ms porciones de bebida azucarada por da (comparados con quienes consuman menos de una porcin al mes), se acompa de un riesgo incrementado de diabetes, tanto en pacientes con obesidad (Riesgo Relativo [RR]: 1.35; IC 95%: 1.01-1.80), como en pacientes sin obesidad (RR: 1.78; IC95%: 0.97-3.26).

En un seguimiento de 10 aos a 43,960 participantes, se presentaron 2,713 nuevos casos de diabetes. El consumo de 2 o ms porciones de bebidas azucaradas por da se acompa de un riesgo significativamente aumentado de diabetes. Relativo a las personas que consuman menos de una soda azucarada al mes, el riesgo se aument 14% para quienes tomaban 2 a 6 bebidas por semana, 27% para quienes tomaban una al da, y 51% para quienes tomaban dos o ms por da. Estos incrementos de riesgo relativo (todos significativos) se hallaron despus de corregir para mltiples potenciales factores de confusin, entre ellos edad, historia familiar de diabetes, actividad fsica, tabaquismo, nivel educativo, y todos los mismos grupos de alimentos que se ajustaron en el NHS (17). 3. Estudio de salud de las chinos en Singapur (Singapore Chinese Health Study SCHS) En este estudio que sigui a 43,580 adultos de origen asitico durante 5.7 aos en promedio, se detectaron 2,273 nuevos casos de diabetes. A pesar de tratarse de un grupo racial diferente, los hallazgos fueron consistentes: Un incremento en el riesgo de diabetes tipo 2 con el consumo de 2 o ms porciones de bebidas azucaradas por da (42%; IC95%: 25-62) relativo a quienes consuman menos de una al mes. El aumento de riesgo fue diferente entre quienes ganaron 3 Kg o ms durante el seguimiento (70%; IC95%: 34-116) y quienes ganaron un peso inferior a 3 Kg (20%; IC95%: 3-41), pero en ambos casos fue significativo (18). 4. Estudios de seguimiento a los profesionales de la salud (Health Professionals Follow-up Study HPFS) Es un estudio realizado exclusivamente en hombres (cerca de 40,000 para el anlisis sobre bebidas azucaradas y diabetes), seguidos por 20 aos. Comparados con quienes nunca consuman bebidas azucaradas, los consumidores de entre 4.5 porciones de bebida azucarada por semana y 7.5 porciones por da tuvieron un riesgo 25% mayor de desarrollar diabetes durante el seguimiento (RR 1.25 [IC95% 1.11 - 1.39]), despus de ajustar para cambio en el peso, factores dietarios, ingesta calrica total e ndice de masa corporal (19).

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2. Estudio de salud de las mujeres de raza negra (Black Womens Health Study BWHS) Este estudio reviste gran importancia, por cuanto evala la relacin bebidas azucaradas-ganancia de peso en un grupo racial especfico, usualmente sub-estudiado.

Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.

5. Estudio de bebidas azucaradas y diabetes gestacional El estudio NHSII es la cohorte constituida por las hijas de las enfermeras participantes en el estudio NHS, mencionado anteriormente. En estas mujeres se estudi prospectivamente en un periodo de 9 aos la relacin entre el consumo pre-gestacional de bebidas azucaradas y el desarrollo de diabetes gestacional durante un embarazo no mltiple. Se estudiaron 13,475 participantes, y se presentaron 860 casos de diabetes gestacional. Comparadas con las mujeres que consuman menos de una bebida azucarada al mes, y despus de ajustar para edad, paridad, raza, actividad fsica, IMC pre-gestacional y patrn dietario; el consumo de 5 o ms porciones de bebida azucarada por semana se acompa de un riesgo 22% ms alto de desarrollar diabetes gestacional (IC 95% 1-47) (20). 6. Metaanlisis de bebidas azucaradas y riesgo de diabetes Un reciente metaanlisis de estudios prospectivos que incluy ms de 310,000 participantes y ms de 15,000 nuevos casos de diabetes, la ingesta de una porcin adicional al da de bebidas azucaradas se acompa de un incremento de 15% en el riesgo de diabetes (21). 7. Estudio ENSANUT - Mxico En el anlisis transversal de la encuesta mexicana de salud y nutricin 2006, que incluy entre sus sujetos de estudio ms de 10,600 adolescentes, se encontr (adems de una prevalencia de obesidad o sobrepeso de 30%), que cada porcin adicional de bebida azucarada al da se asociaba con un incremento de 0.17 Kg/m2 de IMC (22). La asociacin persisti despus de ajustar para consumo de bebidas dietticas, edad, estatus socioeconmico, tiempo gastado observando televisin, y presencia o no de menarquia en las nias.

se asemeja a un ensayo clnico controlado realizado por la naturaleza, y comparar un desenlace entre los portadores de los dos alelos del gen, es como comparar los dos brazos de un ensayo clnico controlado. Por ejemplo, el gen hipottico OBE codifica para una protena que regula el apetito, y tiene dos versiones o alelos, OBE-A y OBE-B. Si medimos el ndice de masa corporal en todas las personas homocigotas OBE-A/OBE-A, y lo comparamos con los heterocigotos OBE-A/OBE-B o con los homocigotos OBE-B/OBE-B, esencialmente estamos comparando en un ensayo clnico el efecto de tener tres niveles diferentes de la protena codificada por OBE-A. Con una gran ventaja: Tenemos 100% de certeza de que la exposicin ha estado presente desde el nacimiento. En ese orden de ideas, un excepcional estudio recientemente publicado evalu el impacto de la ingesta de bebidas azucaradas en personas que tenan diferentes grados de susceptibilidad gentica a la obesidad (dada por una combinacin de 32 loci sitios genticos- diferentes, cada uno de los cuales influye en el riesgo de ser obeso) (23). En ms de 10,000 hombres y mujeres de las cohortes HPFS y NHS anteriormente mencionadas, se genotipificaron los alelos que tenan en estos 32 loci, y con esta informacin se calcul para cada participante un ndice global de riesgo gentico de obesidad. Luego, se clasific a los participantes en cuatro grupos de consumo de bebidas azucaradas: Menos de una porcin al mes, 1-4 porciones por mes, 2-6 porciones por semana y 1 o ms porciones al da. Para explorar si la exposicin de bebidas azucaradas modula de alguna forma el riesgo gentico de obesidad, se evalu al interior de cada uno de estos 4 grupos, la asociacin entre el ndice de predisposicin gentica y el IMC. Los resultados fueron tan sorprendentes como fascinantes: En personas con un muy bajo consumo de bebidas azucaradas (menos de una vez al mes), tener 10 alelos de riesgo ms se asoci con un 1.0 Kg/m2 adicional de IMC, en personas con consumo entre 1-4 veces al mes, tener 10 alelos de riesgo ms se asoci con un 1.12 Kg/m2 adicional de IMC, en personas con consumo entre 2-6 veces al mes, tener 10 alelos de riesgo ms se asoci con un 1.38 Kg/m2 adicional de IMC, y en personas con consumo de 1 o ms porciones al da, tener 10 alelos ms de riesgo se asoci con un 1.78 Kg/m2 adicional de IMC. A mayor consumo de bebidas azucaradas, el riesgo gentico de sobrepeso se materializaba en mayor grado.

Estudios de aleatorizacin mendeliana (Mendelian Randomization)


El principio de la aleatorizacin mendeliana es que la segregacin de dos alelos de un gen durante la meiosis es completamente aleatoria. Dicho de otro modo, si hay dos versiones de un gen, cul le toca a un individuo es un proceso completamente aleatorio. De manera que si ese gen causa un efecto biolgico, la situacin

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Figura 1. Interaccin entre predisposicin gentica a la ganancia de peso y consumo de bebidas azucaradas.
Modificado de Qi et al (23).


Aumento del IMC por cada 10 alelos de riesgo gentico (Kg/m2)

2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 <1/ mes

NHS/HPFS

5 4 3 2 1

WGHS

1-4/ mes

2-6/ >=1/ sem. da

<1/ mes

1-4/ mes

2-6/ >=1/ sem. da

Porciones de bebidas azucaradas consumidas

Para garantizar que no se tratara de un artefacto particular de estas cohortes, los editores del New England Journal of Medicine exigieron a los autores mostrar si sus hallazgos eran replicables en otro tipo de poblacin. El procedimiento se repiti en 21,740 mujeres de la cohorte Womensgenome Health Study (WGHS). Los resultados no slo fueron replicables, sino que el efecto fue mucho ms acentuado, para las cuatro categoras de consumo de menor a mayor, el aumento en IMC por cada 10 alelos de riesgo fue: 1.19 Kg/m2, 1.67 Kg/ m2, 1.58 Kg/m2 y 5.06 Kg/m2 (Figura 1). El mensaje del estudio es claro: El alto consumo de bebidas azucaradas acta como un detonante del riesgo gentico de obesidad que ya existe en algunos individuos.

intervencin con bebidas azucaradas sobre la ganancia de peso o el riesgo de desarrollar diabetes. Ensayos clnicos a corto plazo Existen estudios con tamaos muestrales pequeos y seguimientos a corto plazo, enfocados sobre todo en el efecto del consumo de bebidas azucaradas en la ingesta calrica y el peso a corto plazo. En uno de esos estudios (24), 30 adultos recibieron durante 3 semanas 1150 gramos al da de soda endulzada con endulzante artificial (aspartame), soda endulzada con jarabe de maz rico en fructosa (HFCS) o ninguna soda; en un diseo completamente cruzado (todos los participantes recibieron los tres tratamientos por tres semanas, en diferente orden). Relativo al consumo de soda con aspartame o de ninguna bebida, el consumo de soda endulzada con HFCS se acompa de una ganancia de peso significativamente mayor, a pesar del corto periodo de intervencin. En otro estudio de diseo similar, 41 adultos de ambos sexos con sobrepeso fueron asignados al azar a recibir 152g de sacarosa (70% en las bebidas), o una cantidad equivalente en trminos de poder endulzante de endulzantes no calricos (25). Despus de 10 semanas, el

Ensayos clnicos controlados


Es importante sealar que la realizacin de ensayos clnicos controlados en los que la hiptesis es que la intervencin aumenta el riesgo de una enfermedad, plantea dilemas ticos y metodolgicos de extrema complejidad (podra por ejemplo realizarse un ensayo clnico aleatorizado para comprobar que el tabaquismo es carcinognico?). A pesar de ello, existen ensayos clnicos controlados que han evaluado el impacto de una

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Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.

grupo de sacarosa gan 1.6 Kg (el de endulzantes no calricos perdi 1.0 Kg), e increment significativamente su ingesta calrica y su masa grasa corporal. Ensayos clnicos a largo plazo Ensayo clnico de bebidas azucaradas en nios Ruyter et al. Es difcil disear un ensayo clnico en el que la hiptesis de trabajo es que la intervencin tiene un efecto indeseado. A pesar de ello, en un estudio publicado recientemente se explor explcitamente si la exposicin intencional de nios con peso normal a una alta ingesta de bebidas azucaradas produca incrementos en el peso corporal (26). El estudio se desarroll en Holanda, 641 nios y nias entre los 4 y los 11 aos de edad fueron asignados aleatoriamente a recibir 250 mL al da de bebida azucarada o 250 mL al da de una bebida endulzada con un edulcorante no calrico. Despus de la aleatorizacin, las caractersticas de los nios estudiados en mltiples variables relevantes fueron comparables, sin diferencias entre los dos grupos. La intervencin fue enmascarada (los nios y sus familias no saban que bebida estaban recibiendo), y el resto de la dieta no se modific. Despus de 18 meses de intervencin, 74% de los participantes finalizaron el estudio, un porcentaje de retencin alto para un estudio de intervencin dietaria. El incremento en el ndice de masa corporal fue significativamente mayor en el grupo de bebida azucarada (0.15 desviaciones estndar contra 0.02 desviaciones estndar en el grupo de bebida no calrica, p=0.001). En trminos absolutos, los nios en el grupo de bebida azucarada ganaron durante el seguimiento1 Kg de peso ms que los nios en el grupo de bebida no calrica. Los nios en el grupo de bebida azucarada tambin ganaron ms masa grasa, y tuvieron pliegues cutneos significativamente mayores. Una fortaleza del estudio es que la adherencia en el grupo de bebida no calrica se monitoriz midiendo concentraciones urinarias de sucralosa: La adherencia fue excelente. Ensayo clnico de bebidas azucaradas en adolescentes Ebbeling et al. Este estudio se enfoc en uno de los segmentos poblacionales que tiene mayor consumo de bebidas azu-

caradas, y en quienes la prevalencia de obesidad est en franco aumento: Adolescentes en grado noveno o dcimo (edad promedio 15 aos). Para evitar las implicaciones ticas de administrar bebidas azucaradas a alguien que no las consume, se incluyeron nicamente adolescentes que reportaban consumir al menos una bebida azucarada al da. La intervencin del estudio era por tanto una estrategia de disminucin del consumo de bebidas azucaradas en consumidores usuales de las mismas (27). Los 224 participantes fueron asignados al azar a uno de dos brazos: 1. Intervencin multicomponente para reducir ingesta de bebidas azucaradas: Reemplazo de bebidas azucaradas por bebidas no calricas en el hogar, llamadas telefnicas de seguimiento y mensajes de correo estimulando a consumir bebidas no calricas en lugar de bebidas azucaradas; 2. Grupo control, sin intervencin. La intervencin dur un ao, despus del cual los participantes fueron seguidos por un ao ms. Los porcentajes de retencin al final de los dos aos fueron superiores al 95% en ambos grupos. Al final del primer ao, los adolescentes en el grupo de intervencin haban reducido su ingesta calrica en 278 Caloras/da ms que el grupo control, en promedio. Esto se tradujo en una ganancia de peso 2 Kg menor que en el grupo control (la razn por la que ambos grupos ganaron peso es porque los participantes estaban an en edad de crecimiento). Algo de inmensa relevancia es que en el grupo pre-especificado de participantes hispnicos (latinos), la diferencia entre los dos grupos fue an mas dramtica: 6.4 Kg menos en el grupo de intervencin. Si bien a los dos aos (en el segundo ao no hubo intervencin) alrededor de la mitad de la diferencia se haba perdido en el grupo completo, en el subgrupo de latinos la diferencia entre grupos se haba ampliado an ms, a 8.8 Kg.

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Se debe toda la asociacin con diabetes al mayor riesgo de obesidad causado por las caloras de las bebidas azucaradas? Algunos investigadores opinan que al buscar asociacin entre bebidas azucaradas y diabetes, se debe ajustar

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Aspectos metodolgicos en el estudio de la asociacin entre bebidas azucaradas y obesidad o diabetes

para el efecto del ndice de masa corporal, para as poder determinar el efecto puro de las bebidas azucaradas como grupo de alimentos, ms all de su contenido calrico. En epidemiologa es inusual ajustar para factores que se encuentran en la secuencia causal que de la exposicin lleva al efecto. Es un poco como tratar de hallar la asociacin entre grasas trans y riesgo cardiovascular, ajustando para el efecto del colesterol LDL. Naturalmente, parte del efecto cardiovascular nocivo de las grasas trans se debe a su capacidad de elevar el colesterol LDL, luego remover estadsticamente este efecto equivaldra a retirar errneamente parte del incremento en el riesgo que causan. En todos los estudios de cohorte ms relevantes que han estudiado consumo de bebidas azucaradas y riesgo de diabetes, el ajuste por IMC atena la asociacin entre las dos variables (en cerca de la mitad) (16-19), pero esta no desaparece, y sigue siendo significativa. Esto sugiere que las bebidas azucaradas tienen mecanismos promotores de la diabetes, ms all de la induccin de ganancia de peso por su contenido calrico. De manera similar, en el estudio economtrico de alimentos y diabetes a nivel mundial (14), el nico alimento que se asoci de manera independiente con el riesgo de diabetes, despus de corregir para ingesta calrica y prevalencia de obesidad, fueron los azcares dietarios. Es la ingesta de bebidas azucaradas un simple marcador de un estilo de vida poco saludable, y los factores causales del desarrollo de diabetes son otros? Esta es una posibilidad que nunca puede excluirse en estudios observacionales, lo que se llama confusin intratable. Sin embargo, los hallazgos han sido consistentes con lo encontrado en ensayos controlados aleatorizados rigurosamente diseados, en los cuales la distribucin de factores de confusin es igual en los dos grupos de tratamiento, excluyendo la posibilidad de confusin intratable.

de medicin en la exposicin de inters. Si bien este es un obstculo real, no existe razn para pensar que las personas con diabetes recuerden mejor o peor su ingesta de bebidas azucaradas. Este es un error que aplica al grupo de personas que desarrollaron diabetes, y a quienes no la desarrollaron. De tal forma que este efecto tendera a ampliar los intervalos de confianza de los riesgos relativos estimados, pero no tendra porque afectar la direccin de la asociacin (sesgo). La evidencia sobre bebidas azucaradas y riesgo de obesidad o diabetes llena en buena parte los criterios de causalidad epidemiolgica de Bradford Hill, que buscan establecer si la asociacin entre una exposicin y un desenlace es causal (28): - Fuerza: El incremento en el riesgo relativo ha sido en la mayora de los estudios mayor a 30%, y en casi todos superior al 20% comparando consumidores de una porcin al da con consumidores de menos de una porcin al mes. - Consistencia: Los hallazgos han sido repetidos por diferentes grupos, en ambos sexos, en diferentes poblaciones y en diferentes razas. - Especificidad: Los pases con el mayor incremento en consumo de bebidas azucaradas son los que han experimentado el mayor aumento en la incidencia de diabetes. - Temporalidad: La asociacin ha estado presente en varios megaestudios prospectivos, en los que slo se han incluido participantes que no tenan diabetes u obesidad al inicio del seguimiento. As pues, la secuencia temporal est claramente establecida: Primero la ingesta de bebidas azucaradas y despus el desarrollo de diabetes u obesidad. - Gradiente biolgico: En todos los estudios se ha encontrado un gradiente dosis-efecto, con mayores ingestas incrementando el riesgo en mayor proporcin. Se han reportado valores p para la tendencia lineal a lo largo de las categoras de consumo, que siempre han resultado significativas. - Plausibilidad: Existen mecanismos biolgicos claros y directos de cmo el aumento la ingesta de bebidas azucaradas puede promover la obesidad o la diabetes.

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Problemas con los cuestionarios de frecuencia de consumo (Food Frequency Questionnaires FFQs) En la mayora de estudios epidemiolgicos, los datos sobre consumo de bebidas azucaradas son autoreportados por los participantes, lo que introduce la posibilidad de que no recuerden exactamente la cantidad o frecuencia de consumo, introduciendo error

Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.

- Coherencia: Los hallazgos han sido consistentes en estudios mecansticos, epidemiolgicos transversales o prospectivos, y en ensayos clnicos controlados. - Experimentos: Experimentos clnicos controlados, as como experimentos en modelos animales (29), han tenido hallazgos coherentes y similares. - Analoga: Varias bebidas azucaradas han demostrado el mismo efecto en el riesgo.

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Conclusiones
A la luz de la evidencia actual, limitar el consumo de bebidas azucaradas es una intervencin con el potencial de reducir la carga de obesidad y diabetes.

Referencias
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Caractersticas clnico epidemiolgicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una poblacin mexicana

Artculo de original

Caractersticas clnico epidemiolgicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una poblacin mexicana
Epidemiological and clinical characteristics of acute diabetes complications in a Mexican population.
Domnguez-Ruz M, MD Hospital General de Atizapn, Estado de Mxico. Instituto de Salud del Estado de Mxico Caldern-Mrquez MA, MD Divisin de Medicina Interna, Terapia Intensiva y Urgencias. Hospital General de Atizapn. Instituto de Salud del Estado de Mxico. Lpez-Portillo A, MD Unidad de Medicina Familiar 93, Delegacin Estado de Mxico Oriente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Autor de correspondencia: Dr. Misael Domnguez Ruz Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Atizapn. Boulevard Adolfo Lpez Mateos sin nmero, esquina Montesol, Colonia El Potrero, Atizapn de Zaragoza, Estado de Mxico, Mxico. C.P. 54500. Tel. (55) 50.770090. Correo electrnico: misaeldr@live.com

Resumen
Introduccin La prevalencia estimada de Diabetes Mellitus en Mxico es 7.5%, y sus complicaciones agudas son motivo frecuente de hospitalizacin. Aunque se estima que hasta 10% de los pacientes que ingresan por descontrol glucmico a hospitales generales mexicanos presentan alguna complicacin aguda de la diabetes, no existe evidencia suficiente sobre los principales factores precipitantes de estas complicaciones. Objetivo Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias por complicaciones agudas de la diabetes mellitus. Mtodos El diseo fue transversal analtico, a partir de 1,417 pacientes adultos que ingresaron al Servicio de Urgencias del 1 de julio del 2010 al 30 de junio del 2011, se estudiaron 100 pacientes que ingresaron con diagnstico de alguna complicacin aguda de diabetes, clasificadas por criterios clnicos y de laboratorio. En estos pacientes se recopilaron las caractersticas socio demogrficas, los sntomas por aparatos y sistemas, el estado nutricional de acuerdo al ndice de masa corporal y los factores desencadenantes del evento. Resultados Predominaron los casos de hipoglucemia (48%) sobre cetoacidosis (33%), estado hiperosmolar (17%) y acidosis lctica (2%). Entre los pacientes admitidos a Urgencias, la frecuencia de hospitalizacin por complicaciones agudas de la diabetes fue 7%. Al tomar en cuenta slo los pacientes diabticos, la frecuencia de ingresos sube a 35%. Hubo ms mujeres que entre hombres hospitalizadas por complicaciones agudas, y un incremento en la frecuencia de hipoglucemia con la edad. La mayoritaria de casos debutantes correspondi a estado hiperosmolar no cetsico. La letalidad general de las complicaciones agudas alcanz 10%. No se encon-

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tr relacin entre la letalidad y la distancia al hospital pero si con el sobrepeso y obesidad. Conclusin Es necesario que se valoren las variables tanto epidemiolgicas como socioeconmicas, y no solo las clnicas; para dar un enfoque integral a las complicaciones agudas de diabetes. Palabras clave Complicaciones agudas de la diabetes, hipoglucemia, cetoacidosis diabtica, estado hiperosmolar, acidosis lctica.

was 35%. Acute diabetic complications were more frequent among women than men, and the frequency of hypoglycemia increased with age. Most patients who debuted with a complication had hyperosmolar nonketotic state as their main diagnosis. The lethality rate of diabetes complications was 10%. We did not find a relationship between lethality and distance to the hospital, but we did find an association between lethality and overweight or obesity. Conclusions It is necessary to incorporate epidemiological variables beyond clinical information in order to provide an appropriate treatment for acute diabetes complications. Key Words Acute complications, hypoglycemia, ketoacidosis, hyperosmolar state, lactic acidosis.

Abstract
Introduction The estimated prevalence of Diabetes Mellitus in Mxico is 7.5%, and its acute complications are a frequent cause of hospitalization. Even though up to 10% of patients who are admitted to Mexican general hospitals with hyperglycemia have an acute complication of diabetes, there is a lack of knowledge about the main precipitating factors for these complications in our population. Objective To identify the clinical and epidemiological characteristics of patients admitted to a Mexican emergency department because of acute complications of diabetes mellitus. Methods The study had a cross-sectional design. From a group of 1,417 adult patients admitted to the emergency department between July 1st, 2020, and June 30, 2011; we studied 100 patients who were admitted with a diagnosis of an acute complication of diabetes, according to clinical and laboratory criteria. In these patients we collected data on demographics, symptoms, bodymass index and factors that precipitated the event. Results The most frequent acute complication was hypoglycemia (48% of cases), then ketoacidosis (33%), hyperosmolar state (17%) and lactic acidosis (2%). Among patients admitted to the emergency department, the frequency of an acute diabetic complication as the main admission diagnosis was 7%. When taking into account only patients with diabetes, this frequency

Introduccin
La Diabetes Mellitus es un problema de salud a nivel mundial, su prevalencia en Mxico alcanza cifras del 7.5% en la poblacin general aunque en regiones especficas del pas se ha llegado a reportar hasta 17% (1). La prevalencia incrementa conforme avanza la edad superando el 20% en los mayores de 60 aos y alcanza el ms alto nivel entre los 64 y los 75 aos (2). Durante la dcada de los noventas aumentaron los estudios epidemiolgicos para caracterizar a la diabetes y convertirla en un buen modelo para observar la transicin en salud pues el aumento en su ocurrencia se debe tanto al incremento en la esperanza de vida como a una mayor exposicin a los factores de riesgo mayormente relacionados con el estilo de vida occidental. As, su participacin en la morbilidad y la mortalidad en Mxico ha sido creciente (3). Las complicaciones agudas de la diabetes son motivo frecuente de hospitalizacin en los servicios de urgencias, 86 de cada 1000 ingresos por diabetes se atribuyen a cetoacidosis diabtica con una mortalidad de 5 % en pacientes jvenes y 22 % en mayores de 65 aos (4,5). El estado hiperosmolar no cetsico es ms frecuente conforme avanza la edad en los pacientes diabticos tipo 2, con una mortalidad de entre 15 y 70% (6). Tambin son causas comunes de hospitalizacin la hipoglucemia con 21% y la hiperglucemia no descompensada con una frecuencia de 66% (7). Los efectos metablicos

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de la diabetes donde la actividad de la piruvato deshidrogenasa est disminuida y se reduce la oxidacin del lactato dentro del ciclo del cido ctrico predisponen al diabtico a la acidosis lctica. Sin embargo, es una complicacin aguda rara. Desde que se retir del mercado la fenformina prcticamente ya no ocurre de manera idioptica en pacientes diabticos (8). La acidosis lctica en pacientes diabticos tratados con metformina es una complicacin muy rara y casi siempre est asociada con alguna situacin subyacente que por si sola podra ocasionar este trastorno tan severo (9,10). Dentro de los factores desencadenantes destacan la intoxicacin por medicamentos como teofilina, metanol, biguanidas, agentes anestsicos, isoniacida o la presencia de padecimientos sistmicos como neoplasias (leucemias mieloproliferativas) o VIH, pancreatitis, alcoholismo, desnutricin y deficiencias enzimticas congnitas (11-14). Los estudios sobre ingresos hospitalarios por complicaciones agudas de la diabetes en Mxico han usado diferentes medidas de ocurrencia lo cual dificulta las comparaciones estadsticas. Sin embargo, se estima que en las unidades de segundo nivel de atencin hasta 10% de los pacientes que ingresan con descontrol glucmico presentan alguna complicacin aguda de la diabetes (15-17). La causa ms frecuente de descompensacin en los pacientes diabticos son las infecciones hasta en 60% de los casos, ya sea de vas respiratorias bajas, vas urinarias, tejidos blandos y/o estados de sepsis. Otros factores desencadenantes son el infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar y trombosis mesentrica (18-19). La ingesta aguda e intensa de alcohol, la pancreatitis, las infecciones gastrointestinales y los procedimientos quirrgicos tambin son factores precipitantes (20). Es indispensable lograr un mejor control metablico de la enfermedad para disminuir la aparicin de complicaciones de la diabetes, el reto actual est enfocado en la prevencin mediante la informacin y educacin para la salud (21). Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en relacin con la poblacin total en la cual ste puede ocurrir. Esta medida se calcula dividiendo el nmero de eventos registrados entre la poblacin en la que ocurrieron. A menudo las proporciones se expresan en forma de porcentaje, y en tal caso los resultados oscilan entre cero y 100. Ntese, asimismo, que el denominador no incluye el tiempo (22). El objetivo fue determinar la frecuencia de las complicaciones agudas de la diabetes en el servicio de

urgencias del Servicio de Urgencias del Hospital General de Atizapn y describir sus caractersticas clnicas y epidemiolgicas.

Mtodos
El diseo fue transversal analtico e incluy 1,417 pacientes adultos que ingresaron al Servicio de Urgencias del Hospital General de Atizapn del 1 de julio del 2010 al 30 de junio del 2011. En el grupo de estudio se incluyeron 100 pacientes que ingresaron con diagnstico de alguna complicacin aguda de diabetes (CAD): Cetoacidosis diabtica (CA), estado hiperosmolar no cetsico (EHNC), hipoglucemia, o acidosis lctica (AL) por criterios clnicos y de laboratorio (Tabla 1). La hipoglucemia fue documentada por la trada de Whipple: 1. Glucosa central menor de 60 mg/dL, 2. manifestaciones adrenrgicas y/o datos de neuroglucopenia y 3. Mejora de la sintomatologa posterior a la administracin de glucosa. Se descartaron 4 hipoglucemias por ser secundarias a condiciones diferentes a la diabetes: sndrome paraneoplsico, intoxicacin medicamentosa por intento suicida, baja reserva heptica y sepsis grave en sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Al no tener la posibilidad de cuantificar el lactato srico para el diagnstico de AL, este diagnstico se bas en los datos de brecha aninica (anin gap) y el exceso de base elevados en la gasometra arterial ms los criterios clnicos. Se recopilaron todos los sntomas que se presentaron y se dividieron en cinco grandes grupos de acuerdo al tipo: neurolgicos, digestivos, metablicos, adrenrgicos y otros. Se recolectaron las caractersticas socio demogrficas de los pacientes como edad, sexo, escolaridad, actividad econmica y lugar de procedencia. La distancia con respecto al hospital se clasific en localidades muy cercanas (Hasta 5 km, 12.5%), localidades cercanas (6 a 10 km, 37.5%), localidades lejanas (11 a 15 km, 27.5%) y localidades muy lejanas (ms de 15 km, 22.5%). Tambin se recolectaron peso y talla para clculo del ndice de masa corporal (IMC), el periodo del ao en que se presentaron, se detall la frecuencia de casos nuevos de diabetes y la letalidad ante la presencia de las CAD.

En el periodo de estudio ingresaron al Servicio de Urgencias de Adultos un total de 1,417 pacientes por

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Resultados

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Tabla 1: Criterios de laboratorio para el diagnstico de las diferentes complicaciones agudas de la diabetes.

Cetoacidosis
Glucosa central pH arterial Exceso de Base Anin gap Bicarbonato Cetonuria Osmolaridad sangunea >250 mg/dL <7.3 >10 >12 <15 mEq/L 3-4 cruces <300

Acidosis lctica
>250 mg/dL <7.3 >20 >25 <15 mEq/L Negativa <300

Estado hiperosmolar no cetsico


> 600 mg/dL >7.3 >10 <12 >15 mEq/L Negativa >320

Hipoglucemia
<= 60 mg/dL 7.4 <10 10-12 >18 mEq/L Negativa <300

cualquier motivo de internamiento. De stos, 387 ingresos correspondieron a pacientes con diabetes, y de stos ltimos 100 pacientes correspondieron a alguna CAD. La proporcin de mujeres ingresadas fue casi el doble que la de hombres (Tabla 2). En cuanto a su estado civil fueron casados 34%, unin libre 22%, solteros 20%, viudos 17% y madres solteras 7%. Por escolaridad fueron analfabetas 19%, primaria incompleta 12%, primaria completa 34%, secundaria 29%, bachillerato 6% y profesional 3%. En cuanto a la actividad actual 49% eran econmicamente productivos y 51% no lo eran. La tasa de ingresos por CAD result en 71/1000 ingresos generales; el mayor nmero correspondi a hipoglucemia con 48 casos (33 mujeres, 15 hombres), seguido de CA con 33 casos (14 mujeres, 19 hombres), EHO con 17 casos (12 mujeres y 5 hombres) y solo 2 eventos de AL, ambos en mujeres. Los pacientes con diagnostico de CA fueron en promedio los ms jvenes (36 aos) mientras que los de mayor edad fueron los del grupo de hipoglucemia con 63 aos. La CAD mas frecuente entre los pacientes que debutaban con un diagnstico de diabetes fue el EHO, mientras que la mayor mortalidad la present la hipoglucemia con una tasa de letalidad de 15% (Tabla 3). Ningn caso debutante falleci. Interesaba conocer el comportamiento mensual de los ingresos por CAD por lo cual se us un ajuste de tasas para comparar con las variaciones estacionales de los

otros motivos de ingreso a urgencias. La poblacin con CAD y en especfico la hipoglucemia, presentaron un aumento en su incidencia en los meses de noviembre, enero y mayo que no se relaciona con las variaciones en el resto de la poblacin diabtica ni la poblacin que ingres por motivos diferentes a la diabetes. Algunos sntomas se presentaron en las cuatro CAD pero su frecuencia domin el cuadro clnico de manera diferente en cada una de ellas y los hizo representativos del evento. Estos sntomas se dividieron en cinco grupos y se presentan ordenados en relacin a su mayor incidencia y de manera comparativa entre las cuatro CAD (Tabla 4). El grado de deshidratacin, severa o moderada, se calcul en base al dficit de agua encontrando mayor deshidratacin severa en los pacientes con CA sobre EHO. Se registraron los factores desencadenantes de las CAD donde se identific de manera general a las transgresiones farmacolgicas como primera causa de descompensacin con 40%, seguida con un 37% por infecciones diversas que incluye estados de sepsis definida como dos o ms focos infecciosos simultneamente, 17% de transgresin diettica, 5% de pancreatitis y 1% de otras causas. De manera especfica, las transgresiones farmacolgicas fueron la causa principal de hipoglucemia, mientras que las infecciones fueron el desencadenante ms frecuente tanto de CA como de EHO. La pancreatitis fue causa de AL. En la Figura 1 se presenta

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Caractersticas clnico epidemiolgicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una poblacin mexicana

Tabla 2: Motivos de ingreso a urgencias por gnero.


CAD: Complicaciones agudas de la diabetes.

Sin diabetes
Hombres Mujeres Total 461 569 1030

Con diabetes Sin CAD Con CAD


139 148 287 34 66 100

Total
634 783 1,417

Tabla 3: Factores asociados a las complicaciones agudas de la diabetes en la muestra estudiada. Los valores

representan promedio (Desviacin Estndar), a menos que se indique lo contrario. *Prueba de Kruskal-Wallis, ** Prueba chi-cuadrado. NS: no significativo.

Cetoacidosis
n= IMC (Kg/m )
2

Acidosis lctica
2 38.0 (2.8) 100% 455 (32) 0% 0%

Estado hiperosmolar no cetsico


17 25.3 (5.3) 85% 875 (167) 6% 29%

Hipoglucemia
48 25.0 (5.0) 56% 33 (12) 15% 0%

Valor P
0.07* NS ** <0.001* NS ** 0.002**

33 27.8 (2.8) 59% 553 (187) 6% 21%

Proporcin de mujeres (%) Glucemia (mg/dL) Letalidad (%) Debutantes (%)

una comparacin de la frecuencia de infecciones como factor predisponente por cada tipo de CAD.

Figura 1. Infecciones que desencadenaron complicaciones agudas de la diabetes en la muestra estudiada.


30 Tipo de infeccin Sepsis Neumona Genitourinarias Tejidos blandos

Discusin
A pesar de la magnitud de la diabetes como problema de salud pblica, son pocos los estudios que describan a las poblaciones afectadas por CAD en Latinoamrica, aun sabiendo que la diabetes se encuentra dentro de las primeras 10 causas de muerte directa o indirect mente en estos pases. En Amrica Latina y el Caribe las predicciones de la Organizacin Mundial de la Salud indican que la prevalencia de la diabetes crecer de 34 millones en 2000 a 64 millones en 2025(23). A finales del siglo pasado, como consecuencia de la transicin epidemiolgica, se realizaron investigaciones acerca del comportamiento de la diabetes en pases como Mxico y Cuba quienes trataron de definir adems de la clnica,
Nmero de casos

25 20 15 10 5 0 3 6 Cetoacidosis 12

6 8 6 5 8 2 Hipoglucemia

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Acidosis lctica

Estado hiperosmolar

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Tabla 4: Frecuencia de presentacin de sntomas en cada una de las complicaciones agudas de la diabetes. Grupo de sntomas
n= Digestivos Dolor Abdominal Nausea Vmito Diarrea Anorexia Metablicos Respiracin Kussmaull Aliento cetsico Deshidratacin severa Deshidratacin moderada Polidipsia, poliuria Neurolgicos polifagia,

Sntoma

Cetoacidosis
33 30% 33% 9% 3% 42% 42% 33% 21% 6% 12% 9% 6% 6% 36% 9% 6% 3%

Acidosis lctica
2 100% 100% 100% 50% 50% 50% -

Estado hiperosmolar no cetsico


17 12% 23% 6% 6% 6% 12% 35% 29% 35% 23% 12% 29% 17% -

Hipoglucemia
48 4% 2% 4% 56% 25% 2% 4% 69% 69% 69% 2% 6% 6% 2% -

Indiferencia al medio Prdida del estado de alerta Lenguaje incoherente Crisis convulsivas Agitacin psicomotriz

Adrenrgicos

Diaforesis Hipotermia Taquicardia Palidez Ansiedad

Otros

Astenia, adinamia Cefalea Dolor torcico

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la letalidad de las CAD. Comenzamos el siglo sabiendo que en Mxico, a pesar del aumento de casos nuevos de diabetes, la letalidad de las CAD no aument significativamente. Es ms, en el caso de la CA, cuya mortalidad era tan elevada como 50% hasta antes de la dcada de los noventa, posteriormente disminuy hasta 12% pero conserv el primer lugar de mortalidad dentro de las CAD. El EHO se presentaba frecuentemente como primera manifestacin de diabetes en pacientes adultos. Adems de lo anterior, se evidenciaba una mortalidad diferencial por las CAD (mayor en el medio rural

que en el urbano), muy probablemente debido a limitaciones en el acceso a los servicios de salud (3). Por otro lado, en Cuba se empezaba a identificar los motivos ms frecuentes por los cuales ingresaban los pacientes a urgencias con diagnostico de alguna CAD: Procesos infecciosos (25% sepsis, 20% neumona), secundarios a trasgresiones farmacolgicas, principalmente en mujeres mayores de 70 aos, y con una tasa de letalidad total de 3.84/100,000 habitantes, con una proporcin similar para CA e hipoglucemia (24). Autores hondureos reportaron a principios de la dcada del dos mil la

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Caractersticas clnico epidemiolgicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una poblacin mexicana

Tabla 5: Factores desencadenantes de complicaciones agudas de la diabetes en la muestra estudiada. Las cifras
representan nmero de casos (%).

Cetoacidosis
n= Infecciones Transgresin Farmacolgica Transgresin Diettica Pancreatitis Otras causas 33 21 (63%) 8 (24%) 1 (3%) 3 (9%) 0 (0%)

Acidosis lctica
2 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)

Estado hiperosmolar no cetsico


17 10 (58%) 4 (23%) 2 (11%) 0 (0%) 1 (6%)

Hipoglucemia
48 6 (12%) 28 (58%) 14 (29%) 0 (0%) 0 (0%)

Total
100 37 (37%) 40 (40%) 17 (17%) 5 (5%) 1 (1%)

necesidad de realizar investigacin con respecto a la presentacin y evolucin de las complicaciones agudas de diabetes pues hasta ese entonces no se conoca prcticamente nada de su epidemiologa. Posteriormente se dio el seguimiento por un ao de los pacientes ingresados a un hospital general, encontrando una mayor incidencia de CAD en mujeres, la mayora menores de 60 aos, hasta 58% de ellas con sobrepeso y obesidad, predominando los diagnsticos de CA (35%) y EHO (65%) como consecuencia de procesos infecciosos en el 75% de los casos (17). Sin embargo, otros pases latinoamericanos no cuentan con informacin. Bajo esta lnea nuestro estudio concuerda con las tendencias previas de las CAD en Mxico, adems de incorporar otras variables subestimadas como sobrepeso y obesidad. Determinamos que en nuestra muestra 7% de los pacientes diabticos descontrolados fueron diagnosticados con alguna CAD. As mismo, 85/1000 ingresos por diabetes fueron por CA, con una tasa de letalidad de 6%; datos similares a la media estimada en el pas (1). De esta manera, podemos decir que la CAD ms frecuente es la hipoglucemia, que se relaciona con mayor edad del paciente y tiene tambin tiene la mayor tasa de letalidad: 15%. Por el contrario la CA deja de ser la CAD ms mortal (tasa de letalidad 6%), pero contina siendo ms frecuente en el paciente diabtico joven. El EHO se mantiene como primera manifestacin de diabetes en los pacientes adultos jvenes y maduros. La distribucin por sexo corresponde a la estadstica nacional, donde predomina el sexo femeni-

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no. Clnicamente no hubo ms sntomas que los bien descritos en la literatura, los sntomas neurolgicos y adrenrgicos dominaron en las descompensaciones hipoglucmicas mientras que en las hiperglucmicas predominaron los digestivos y metablicos, acompaados de grados moderados a severos de deshidratacin (25). Las dos principales razones por las cuales los pacientes se descompensaron fueron transgresin farmacolgica (40%) y procesos infecciosos (37%). Autores de la Secretaria de Salud del Distrito Federal, Mxico publicaron en 2008 un estudio en el cual describen las causas de descompensacin hiperglucmica en una muestra similar a la nuestra (26). Los autores identificaron, igual que nosotros, a las infecciones como causa de mayor importancia en el desarrollo de las CAD, principalmente por las infecciones de vas urinarias. Sin embargo, la segunda causa result ser la ingesta aguda de alcohol. Otros autores mexicanos, de la misma zona del pas, dando seguimiento especfico a la ingesta aguda de alcohol como causa de CAD, no lograron identificar relacin alguna (27). En nuestra muestra las infecciones fueron igualmente el factor desencadenante de mayor trascendencia, caracterizado por infecciones de vas urinarias, sepsis e infecciones de tejidos blandos principalmente. No recibimos ningn caso de descompensacin secundaria a consumo intenso de alcohol. Se encontr cierta predileccin por el sobrepeso mas que obesidad para desarrollar alguna CAD, especialmente hiperglucmicas. Cabe sealar que los pacientes mas afectados por las CAD fueron aquellos con niveles de escolaridad bsica o menor (94%), y que con respecto

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a actividad econmicamente productiva tuvieron proporciones prcticamente iguales. Esto pudiera explicarse porque la poblacin afn a la unidad mdica se encuentra socioeconmicamente dentro de este grupo. Con respecto a la distancia como medida de accesibilidad a los servicios de salud, no hubo diferencia significativa en el nmero de ingresos provenientes de comunidades alejadas (ms de 15 km) con respecto a las cercanas. Si bien se describi la presencia de AL en este estudio, la mayora de investigadores en diabetes no la describen como CAD. Incluso no consideran su relacin con la diabetes como una complicacin aguda propiamente pues puede ser consecuencia de otras comorbilidades (9-12). En este trabajo reportamos la presencia de dos casos de AL relacionados con diagnstico previo de diabetes y pancreatitis como factor desencadenante. Sin embargo, detallamos desde la metodologa las limitaciones para el diagnstico certero lo cual da la pauta para sugerir mejorar la disponibilidad de recursos materiales que determinen la presencia de lactato srico en las unidades mdicas de segundo nivel. Por lo anterior, no podemos comparar los resultados obtenidos con respecto a la AL.

sario que dentro de la concepcin de la diabetes como problema de salud pblica, se valoren las condiciones tanto epidemiolgicas como socioeconmicas y no solo la clnica para brindarle al paciente con diabetes el enfoque integral que su padecimiento crnico requiere.

Agradecimientos
No hubiera sido posible la elaboracin de este trabajo sin la valiosa participacin de los mdicos residentes e internos de pregrado rotantes del servicio de Urgencias Adultos del Hospital General de Atizapn, quienes participaron en la recoleccin de la informacin.

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Conclusin
Nuestro estudio se asemeja a los resultados nacionales de prevalencia de la diabetes y sus complicaciones agudas. Si bien ha habido cambios con respecto a la disminucin de la mortalidad, la frecuencia contina siendo muy elevada, incrementando en proporcin directa los recursos necesarios para el tratamiento y rehabilitacin del paciente con diabetes. En pases en vas de desarrollo esto implica gastos econmicos de alto impacto que amenazan el mantenimiento de los sistemas de salud tanto pblicos como privados (28-29). Ponemos en evidencia que, conforme avanza la edad aumentan las dificultades para alimentarse o tomar o aplicar medicamentos, especialmente si el paciente vive solo. Esto aunado a la falta de educacin para reconocer los cuadros desencadenantes de las CAD y su severidad, pone en riesgo a los pacientes con diabetes. Intervenciones preventivas para lograr un buen control metablico, en conjunto con estrategias de educacin sobre diabetes; lograran disminuir la demanda hospitalaria y los gastos por estas complicaciones, adems de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es nece-

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Evaluacin del riesgo de amputacin en pacientes hospitalizados por pie diabtico para validacin de una escala pronstica

Evaluacin del riesgo de amputacin en pacientes hospitalizados por pie diabtico para validacin de una escala pronstica
Evaluation of risk of amputation in patients hospitalized for diabetic foot for validation of a prognostic scale.
Garca-Ulloa AC Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, Salvador Zubirn. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. Mxico, D.F. Mxico. Hernndez-Jimnez SC Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, Salvador Zubirn. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. Mxico, D.F. Mxico. Ruz-Gmez DG Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, Salvador Zubirn. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. Mxico, D.F. Mxico. Aguilar-Salinas CA Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, Salvador Zubirn. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. Mxico, D.F. Mxico.

Artculo original

Autor de correspondencia: Dra. Ana Cristina Garca Ulloa dra_ulloa@yahoo.com.mx Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, Salvador Zubirn Vasco de Quiroga No. 15 Belisario Domnguez Seccin 16, 14000 Ciudad de Mxico, Distrito Federal. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo Tel: 55 5487 0900 Ext 2405

Introduccin El pie diabtico condiciona una alta morbimortalidad. Se han desarrollado escalas pronsticas para identificar en forma temprana a aquellos pacientes que sern sometidos a amputacin y evitar en ellos el retraso en el tratamiento. Sin embargo, los factores que evala cada escala son distintos. Objetivo Identificar las condiciones asociadas con mayor riesgo de amputacin en pacientes con pi diabtico. Mtodos Se revisaron los expedientes clnicos de pacientes de un centro de referencia (Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Ciudad de Mxi-

co) con diagnstico de pie diabtico en el periodo de enero de 1988 a enero de 2012. Se registraron variables clnicas, de laboratorio y de imgenes, y se busc su asociacin con el desenlace primario: amputacin de miembro inferior. Resultados Se incluyeron 608 pacientes hospitalizados con diagnstico de pie diabtico (61.4% hombres). El 69% (420 pacientes) fueron amputados. En 70.7% se desconoce el mecanismo de lesin. Las co-morbilidades ms frecuentes fueron proteinuria y neuropata, mientras que las menos frecuentes fueron enfermedad vascular cerebral e inmovilizacin prolongada. La mortalidad general fue de 16.6%. En la correlacin bivariada se

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Resumen

encontr que la inmovilizacin prolongada, leucocitosis con ms de 12,000 leucocitos por mm3, radiografa con datos de osteomielitis y velocidad de sedimentacin globular (VSG) >70 mm/hr se asociaban significativamente con amputacin. Analizamos para el conteo de factores de riesgo la razn de momios (Odds Ratio) para amputacin. Al coexistir varias condiciones, la probabilidad de amputacin aumenta. Conclusin Los datos ms significativamente asociados al desenlace de amputacin fueron leucocitosis, VSG >70 mm/ hr, inmovilizacin prolongada y datos radiolgicos de osteomielitis.

putation were leukocytosis>12000/mm3, ESR> 70 mm /hr, prolonged immobilization and radiographic evidence of osteomyelitis.

Introduccin
Las lceras de pie diabtico causan morbilidad significativa y son responsables de una gran cantidad de hospitalizaciones en pacientes diabticos (1). Aproximadamente 20% de los pacientes con diabetes desarrollarn lceras del pie en algn momento de su vida (2). Entre el 50 y el 95% de los casos de amputaciones de extremidades inferiores de causa no traumtica corresponden a pacientes con diabetes (3). El 40% de los pacientes con diabetes amputados requieren una subsecuente amputacin en los primeros cinco aos despus del evento inicial, reportando una mortalidad del 50% en los tres primeros aos (4). En pacientes diabticos se presentan alteraciones de la inmunidad y reparacin tisular, adelgazamiento de la membrana basal y ateroesclerosis de pequeos vasos (5), anormalidades en la funcin celular, neuropata perifrica, hipoxia tisular e isquemia que interactan entre si en la gnesis del pie diabtico (6). Generalmente la presencia de osteomielitis es el principal determinante en la decisin de amputacin. El estndar de oro para el diagnostico de osteomielitis es el cultivo de una biopsia de hueso. Sin embargo, este procedimiento invasivo no siempre es prctico (2, 4, 5). Se han desarrollado escalas pronsticas con el fin de identificar en forma temprana a aquellos pacientes que sern sometidos a amputacin. Pocas son las escalas que valoran el pronstico o desenlace de los pacientes que tienen lesiones en pie, y entre ellas los factores son muy distintos. Treece (7) realiz un estudio donde evalu a ms de 300 pacientes con lesiones de pie diabtico que fueron seguidos durante 6 meses. Los pacientes que se haban curado tenian menor rea, profundidad, menor grado de arteriopata o neuropata y no presentaron sepsis. En este estudio se encontr correlacin con rea, angiopata y sepsis (7). Otro estudio realizado por Beckert (8) tena como objetivo establecer un nuevo sistema de clasificacin clnico basado en la herida de lceras de pie diabtico que fuera til para la prctica clnica anti-

Abstract
Introduction The diabetic foot causes high morbidity and mortality. Prognostic scales have been developed for early identification of patients undergoing amputation in order to avoid delays in treatment. However, the factors evaluated in each scale are very different. Objectives We aimed to identify the conditions associated with an increased risk of amputation among patients with diabetic foot. Methods We reviewed the clinical records of patients from the Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn diagnosed with diabetic foot in the period between January 1988 and January 2012. We recorded clinical, laboratory and image variables and examined their association with the primary endpoint: lower limb amputation. Results In bivariate correlation analyses we found that prolonged immobilization, leukocytosis> 12,000/mm3, radiographic evidence of osteomyelitis and erythrocyte sedimentation rate (ESR) > 70 mm/hr were associated with amputation. We analyzed for the risk factor count the Odds Ratio for amputation. The coexistence of multiple conditions increased the probability of amputation. Conclusion The exposures most significantly associated with am-

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cipando cambios en curacin y riesgo de amputacin. En 1000 pacientes evaluaron pulsos pedios, estilete hasta hueso, presencia de multiples lceras, localizacin de la lcera y presencia de enfermedad vascular periferica, dando un puntaje a cada caracterstica. Tener 0 puntos en la clasificacin equivala a 0% en el riesgo de amputacin, mientras que tener 3 puntos equivalia a 11.2% y 4 puntos (mxima puntuacin) a 3.8% (p no significativas) (8). El estudio de Abbott (9) busc determinar la incidencia y factores de riesgo clinicos relevantes para la presencia de una nueva lesin. Se obtuvo informacin sobre sintomas de neuropatia y percepcin cutnea perifrica. Se clasific a los pacientes segun el riesgo de presentar pie diabtico por el tipo de calzado y fueron seguidos durante 2 aos. Los autores reportaron que la insensibilidad al monofilamento de 10g conllevaba un RR de 4.82, tener solo ausencia de 1 o 2 pulsos a la palpacin un RR de 4.0 y 4.72 respectivamente, y haber sido valorado por el podiatra un RR de 3.23. La valoracin de neuropatia perifrica y enfermedad vascular periferica (monofilamentos y pulsos) pueden identificar pacientes en riesgo alto y predecir la aparicin de nuevas lceras (9). Lipsky (10) desarroll una escala de 10 preguntas valorando parmetros de infeccin para predecir el resultado. Se concluy que a mayor puntaje, menor tasa de curacin de la infeccin. Al analizar cada elemento independiente no hubo correlacin, lo que confirma que cada medicin es una caracteristica nica e independiente de la herida (10). La escala PUSH fue propuesta para predecir la curacin en lceras venosas y lceras por presin. Gardner et al. (11) evaluaron la aplicacin de esta escala en pacientes con lceras y pie diabtico. Describieron los cambios durante 13 semanas y la asociacin de tiempo-curacin considerando el rea, la cantidad de exudado y el tipo de tejido afectado. Se encontr que el tamao de la lcera es el mejor predictor del tiempo de curacin. Asimismo, 10 puntos PUSH predicen que una lcera tardar en curar aproximadamente 8 semanas, mientras que una lcera con un puntaje de 4 tardar en promedio 2.6 semanas (11). Finalmente, en otro estudio de Lipsky (12) se evalu un nuevo ndice pronstico para amputacin en pacientes hospitalizados por pie diabetico. Fue un estudio mul-

ticntrico que analiz variables antropomtricas, parmetros de laboratorio y administrativas. El 21% de los pacientes fueron amputados en la hospitalizacin ndice. Estos pacientes fueron de mayor edad (62 vs 60 aos), con ms frecuencia de cultuvos polimicrobianos y mortalidad intrahospitalaria mayor que quienes no fueron en ltima instancia amputados. El riesgo de amputacin en menores de 50 aos sin ninguno de los otros 10 factores fue practicamente 0, mientras que el tener mas de 21 puntos equivalia a un 50% de riesgo. Los autores sugieren enfocar esfuerzos en pacientes con ms de 21 puntos (12). Los objetivos de este trabajo fueron desarrollar una escala de riesgo para la identificacin temprana de pacientes con pie diabtico y mayor riesgo de amputacin, describir las caractersticas de los pacientes atendidos por pie diabtico y comparar los parmetros bioqumicos con el desenlace de amputacin en pacientes atendidos por pie diabtico.

Mtodos
Se trata de un estudio abierto, observacional y retrospectivo. Se revisaron los expedientes clnicos de los pacientes del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn hospitalizados con el diagnstico de pie diabtico en el periodo comprendido de enero de 1988 a enero de 2012. Se revisaron los expedientes en forma consecutiva y se obtuvieron los datos necesarios acerca de mediciones antropomtricas y bioqumicas. Se excluyeron 23 pacientes del estudio por no contar con expediente clnico al momento de su anlisis. La informacin fue registrada usando un formato estandarizado. La variable de desenlace principal fue la amputacin total o parcial de una extremidad inferior. Las siguientes variables fueron registradas: edad (n=608), sexo (n=608), tabaquismo (n=604), tiempo de evolucin de la diabetes (n=599), Hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) (n=281), glucemia en ayuno (n=597), hipertensin arterial sistmica (n=604), ndice de masa corporal (n=534), colesterol total (n=508), triglicridos (n=428), colesterol de HDL (n=356), colesterol de LDL (n=338), presencia de retinopata diabtica (n=583), albuminuria (n=528), presencia de neuropata diabtica (n=555), radiografa de miembro plvico (n=604), escolaridad (n=514), angiopata (n=560), uso de antibitico antes de la hospitalizacin (n=586), inmovilizacin

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prolongada (n=604), mecanismo de lesin (n=559), leucocitos al ingreso (n=550), cultivo de la lesin (n=377), resonancia magntica anormal (n=556).

Anlisis estadstico
Se obtuvieron para estadstica descriptiva las medidas de tendencia central y dispersin: media, desviacin estndar, proporciones o porcentajes. Para comparar casos con y sin la variable de desenlace (amputacin) se utiliz prueba de T para variables con distribucin normal y la prueba no paramtricas de U-Mann Whitney para variables con una distribucin no-normal. Se realiz correlacin bivariada para identificar aquellas variables asociadas con amputacin. A cada una de las variables asociadas a amputacin se le asign un punto y se sumaron el total de puntos presentes en cada

paciente amputado. Posteriormente se obtuvo OR con estadsticos de Cochran y Mantel-Haenszel para obtener el riesgo de tener amputacin en la hospitalizacin dependiendo de la cantidad de puntos sumados segn las variables presentes en cada paciente.

Resultados
Se incluyeron un total de 608 pacientes (Figura 1). Los pacientes estaban constituidos por 38.6% (n=235) mujeres y 61.4% (n=373) hombres; 93% de los pacientes tenan diagnstico de DM2 y slo 6.8% corresponda a DM1. Los pacientes amputados correspondieron al 69% (n=420) y los no amputados fueron el 32.9% (n=184). En 4 pacientes no se cont con datos confiables sobre si fueron amputados o no. El grupo de pacientes amputados tuvo mayor edad, mayor tiempo de duracin de la

Figura 1: Esquema del estudio.


631 pacientes hospi taliza dos en el y Nu tricin Salvador Zubir n c on entre enero de 1988 y enero de 2012

23 pacientes excluidos po r no contar con expediente clnico al momento de su anlisis 608 pacientes analizado s 4 pacientes sin datos sobre ampu tacin 420 pacientes amputados 184 pacientes no amputados

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edad, sexo, escolaridad, t abaquismo, evolucin de la diabetes, glucemia, A1c, HTA, plvico, , uso de inmovilizacin prolongada, m ecanismo de leucocitos al ingreso, lesin, anormal

Comparacin de potenciales predictores

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Evaluacin del riesgo de amputacin en pacientes hospitalizados por pie diabtico para validacin de una escala pronstica

Tabla 1: Caractersticas de los pacientes con diagnstico de pie diabtico (n=608).

No amputados
Promedio + DE Edad (aos) Peso (Kg) Duracin (aos) Tiempo de evolucin de la diabetes (rango) Tiempo de Evolucin de la Diabetes Mellitus (aos) Tiempo de Evolucin de la Hipertensin (aos) 59 14.4 65 13.5 15 10 45 (19-90) 8.52 11.4

Amputados
Promedio + DE 62 13.5 64 13.2 16 8.3 30 (10-80) 8.46 11.3 Valor P 0.10 0.85 0.73 0.46 NS NS

Tabla 2: Caractersticas bioqumicas de los pacientes con pie diabtico (n=608) No amputados
Promedio +DE Colesterol total (mg/dL) Triglicridos (mg/dL) Colesterol HDL (mg/dL) Colesterol LDL (mg/dL) Glucosa (mg/dL) HbA1c (%) VSG (mm/hr) Leucocitos (Miles/mL) 17647 12790 3815 10134 221130 9.8 2.5 52 35 9.6 4.6 Intervalo 140-205 95-192 28-48 80-132 141-337 7.8-12 29-89 7.5-12.6

Amputados

16860 125110 3614.7 9651 237146.5 9.22.8 7235 10.75.8

137-206 91-170 28-45 74-125 152-335 7.7-11.7 49-105 8.4-15

0.127 0.56 0.36 0.058 0.468

0.639 0.013

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Promedio +DE

Intervalo

Valor P

diabetes y menor peso (p no significativa). El tiempo de evolucin de la lesin en pie fue menor en el grupo de amputados comparado con el grupo no amputado, con una diferencia de 15 das (tabla 1). El 11.2% no tenan educacin escolar, 36.2% de los pacientes tenan escolaridad primaria, 16.1% tenan escolaridad secundaria, 7.4% correspondi a educacin preparatoria, 13.3% de los pacientes tenan nivel de escolaridad licenciatura y solo 0.3% tenan nivel posgrado. En cuanto a los parmetros bioqumicos, los pacientes no amputados tuvieron concentraciones mayores de colesterol total, triglicridos, colesterol HDL, colesterol LDL y HbA1c. Los pacientes amputados tuvieron mayor glucemia al ingreso, leucocitosis y niveles de VSG. De todos los parmetros, slo leucocitosis tuvo p significativa (p=0.013). Las caractersticas antropomtricas y bioqumicas se muestran en las Tablas 1 y 2. Las comorbilidades y complicaciones vasculares relacionadas a la diabetes se muestran en la Tabla 3. El

porcentaje de pacientes con tabaquismo positivo, retinopata proliferativa, antecedente de EVC y con neuropata fue mayor en los pacientes no amputados (p no significativas). El grupo de pacientes amputados tuvieron porcentaje mayor de proteinuria, hipertensin, inmovilizacin prolongada y consumo de alcohol. De estas variables, nicamente la inmovilizacin prolongada tuvo diferencia significativa entre ambos grupos (p<0.001). Los porcentajes de pacientes con comorbilidades iguales en ambos grupos fueron retinopata no proliferativa, cardiopata y claudicacin intermitente. Al momento de la evaluacin del evento de pie diabtico se registr el mecanismo de lesin de los pacientes. En 70.7% (n= 430) el mecanismo de lesin fue desconocido. El calzado inadecuado fue causante de la lesin en 12.1% (n= 73), seguido por quemadura en un 10.2% (n= 62). Las causas menos comunes fueron el traumatismo en 4.3% (n= 26), micosis en 1.5% (n= 9) e infeccin ungueal en 1.3% (n= 8).

Tabla 3: Frecuencia y distribucin de comorbilidades de los pacientes con diagnstico de pie diabtico (n=608). No amputados
n Tabaquismo Proteinuria Retinopata No proliferativa Proliferativa Cardiopata Hipertensin Inmovilizacin prolongada 92 125 % 50 67.9 n 176 257 161 129 81 199 60 53 31 332 164

Amputados
% 46.8 68.4 Valor P 0.38 0.34

79 66 40 17 18 27 16 165 75

42.9 35.9 21.7 35.4 9.8 14.7 8.7 89.7 40.8

42.8 34.3 21.5 52.9 16 14.1 8.2 88.3 43.6

0.66 0.84 0.91 0.75 0.000 0.71 0.74 0.89 0.17

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Claudicacin intermitente EVC Neuropata Alcoholismo

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Evaluacin del riesgo de amputacin en pacientes hospitalizados por pie diabtico para validacin de una escala pronstica

Un total de 522 pacientes fueron sometidos a ciruga de amputacin como tratamiento del evento de pie diabtico. El tiempo de evolucin de la lcera fue de 45 das (19-90 das) en los pacientes no amputados y de 30 das (10-80 das) en los pacientes amputados. Todos aquellos sujetos que tuvieron datos de osteomielitis en la radiografa fueron amputados. El nivel de amputacin ms frecuentemente

amputacin ofrece en la hospitalizacin ndice. A cada una de estas variables se les dio un puntaje. Se analiz el riesgo de amputacin al presentar desde 0 puntos (no contar con ninguna de las 4 variables asociadas a amputacin) hasta 4 puntos (puntaje mximo al tener presente las 4 variables asociadas a amputacin). Obtuvimos un OR para cada uno de los puntajes presentes en los pacientes para analizar el riesgo de amputacin segn el nmero de factores presentes (Tabla 5).

Figura 2: Niveles de amputacin en los

420 pacientes amputados (%).

Discusin
Una de las compliaciones crnicas de la diabetes que se asocia a un peor pronstico es el pie diabtico (13). Nuestra serie de casos aporta informacin confirmatoria sobre el curso adverso del padecimiento e identifica cuatro variables que asocian a un mayor riesgo de sufrir una amputacin. Dicha evidencia deriva de la observacin de una poblacin atendida en un hospital de referencia. Por ende, nuestras conclusiones pueden ser aplicables exclusivamente en poblaciones con caractersticas similares. Ms de la mitad de los pacientes afectados presentan complicaciones como neuropata, nefropata y retinopata (14-16). Esto refleja el grave deterioro sistmico que presenta la poblacin seleccionada por lo cual se tiene un peor pronstico sobre funcin y morbimortalidad. Las comorbilidades ms frecuentes reportadas en este trabajo fueron la presencia de proteinuria (67.9% en no amputados y 68.4% en amputados) y neuropata (89.7% en no amputados y 88.3% en amputados). Las comorbilidades menos frecuentes fueron el EVC (8.7% en no amputados y 8.2% en amputados) y la inmovilizacin prolongada (9.8% en no amputados y 16% en amputados). Parte del manejo del pie diabtico es el reposo y la inmovilizacin de la extremidad. Sin embargo en el presente estudio se encontr que la inmovilizacin por ms de 2 semanas se asociaba con mayor riesgo de amputacin. Es posible que la inmovilizacin prolongada haya estado en relacin con la afeccin por EVC, lo cual generara lceras por presin secundario a la inmovilizacin por el EVC. El descontrol metablico fue un hallazgo comn en nuestra poblacin. Moss et al. reportaron una asociacion significativa entre mayor nivel de HbA1c y el desarrollo de lceras de pies en su estudio de cohorte, con una razn de momios de 1.6 (IC 95%, 1.3 2.0) por

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Falange Ra queta Transmetatarsiana Infracondlea Supracondlea

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realizado fue en falanges en 42% de los pacientes amputados, seguido por la ciruga infracondlea y supracondlea. Los niveles menos comunes fueron la desarticulacin y transmetatarsiana (ambas 3%). Los niveles de amputacin llevados a cabo se muestran en la Figura 2. La mortalidad reportada en nuestro estudio fue del 16.6%. De ese porcentaje, el 14.7% corresponde a los pacientes no amputados y 17.3% a los amputados. Para el desarrollo de la escala se realiz correlacin bivariada para identificar las variables con asociacin a la amputacin. Se encontr que la inmovilizacin prolongada (definida como ms de 2 semanas), leucocitosis (>12,000 K/mL), radiografa con datos de osteomielitis y VSG alta (>70 mm/hr) correlacionaban con amputacin. Se obtuvo una razn de momios (Odds ratio - OR) de estas 4 variables con estadsticos de Cochrane y Mantel-Haenszel para obtener el riesgo de tener amputacin en la hospitalizacin ndice (Tabla 4). De ellos, el nivel de VSG >70 mm/hr fue el que mayor riesgo de

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Tabla 4: Variables predictoras de amputacin con significancia estadstica. Se presenta para cada variable su
coeficiente en la regresin logstica y el respectivo Odds Ratio.

n=
Inmovilizacin prolongada Conteo de Leucocitos >12,000/mL Velocidad de sedimentacin globular >70 mm/hr Radiografa con datos de osteomielitis 560 546 267 560

Valor p
0.048 0.003 0.006 0.05

Coeficiente
0.084 0.126 0.169 0.121

OR (IC 95%)
1.7 (1.0-3.0) 1.7 (1.2-2.6) 2.0 (1.2-3.5) 1.9 (0.9-3.7)

Tabla 5: Odds Ratio (OR) para amputacin segn el conteo de factores de riesgo.

Amputados
0 1 2 3 4 33 89 85 36 6

No amputados
16 54 34 8 0

OR (IC 95%)
0.65 (0.39-1.1) 0.94 (0.49-1.8) 1.5 (0.9-2.5) 2.6 (1.1-5.8) ---

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cada 2% de deterioro en la cifra de HbA1c (17). Sin embargo, en el presente estudio ni la HbA1c ni la glucemia se correlacionaron con amputacin. Este resultado puede ser explicado por el nmero pequeo de casos con una concentracin de HbA1c <7% encontrado en nuestra serie, lo que limita el poder estadstico. Otros de los factores de riesgo para ulceraciones de pies en pacientes diabticos descritos en otras series y que se corroboran en nuestra poblacin es el tabaquismo (poco mas de la mitad de los pacientes) y mayor peso corporal (sobrepeso en promedio) (18). En cuanto a los das de evolucin de la lesin, los pacientes no amputados tuvieron ms das de evolucin comparado con los pacientes amputados. Esto es debido a que aquellos pacientes no amputados fueron hospitalizados para recibir tratamiento antibitico el cual fue ms extenso que el de los pacientes amputa-

dos. Casi el 65% de los pacientes fueron sometidos a ciruga de amputacin, siendo en su mayora cirugas extensas (infra y supracondleas) y de falanges. Al analizar las caractersticas de los pacientes sometidos a amputacin en comparacin con aquellos que no fueron tratados con ciruga, se observ diferencia significativa solo para inmovilizacin prolongada, leucocitosis, elevacin de VSG (>70 mmHg) y tener radiografa con datos de osteomielitis, lo cual es el resultado de la gravedad de la inflamacin del evento agudo y menor funcionalidad del pie. Esto es consistente en observaciones previas (14). A la presencia de cada una de las 4 variables que correlacionaron con amputacin se les asign un punto y el mximo de puntos obtenidos fue 4. Analizamos

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Evaluacin del riesgo de amputacin en pacientes hospitalizados por pie diabtico para validacin de una escala pronstica

la cantidad de factores de riesgo para obtener la razn de momios para amputacin. La presencia de >2 factores incrementa 1.5 veces el riesgo de amputacin; la presencia de >3 factores aumenta el riesgo al doble y el tener 4 factores prcticamente equivale a amputacin. Cabe mencionar que hubo un total de 49 pacientes que no cumplieron ninguno de los 4 factores de riesgo asociados y 33 pacientes fueron amputados. La presencia de leucocitosis, VSG >70 mmHr y radiografa con datos de osteomielitis orienta ms a amputacin por osteomielitis. Sin embargo, en los 33 pacientes amputados que no cumplieron con ninguno de los 4 factores posiblemente el motivo de ciruga no estuvo asociado a infeccin (vascular, traumtico, etc). En series realizadas en nuestro medio la mortalidad relacionada ha descendido desde el ao 1965 al 2001 de 16.6% a 3.6% (14, 19-22). En el presente estudio la mortalidad se encontr en cifras elevadas (16.6%). Nuestro estudio es limitado por ser un anlisis retrospectivo, y aunque fue exhaustivo en su inclusin de pacientes se perdieron muchos factores potencialmente significativos. Por ejemplo, la indicacin de amputacin (urgencia, programada), antecedente de amputacin previa, procedimientos de revascularizacin, y el seguimiento postquirrgico no fueron registrados. En otros estudios estos factores se han reportado como significativos pronsticos para amputacin. Llama la atencin el gran porcentaje de pacientes amputados en este estudio. Cabe mencionar que los pacientes en la base de datos eran pacientes hospitalizados por pie diabtico, lo cual nos habla de la gravedad de la afeccin requiriendo antibiticos intravenosos y amputacin como tratamiento definitivo.

que se trata de pacientes con enfermedad muy avanzada en quienes el tratamiento ptimo es la amputacin. Para poder lograr una escala pronstica deben considerarse caractersticas que dependen de la lcera (tamao, infeccin), factores relacionados con la pierna (enfermedad vascular, neuropata, Charcot), factores relacionados con el paciente (gnero, raza, glucemia, tipo de DM, edad, duracin de la diabetes) y considerar la poblacin de cada pas.

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Conclusiones
Los pacientes con pie diabtico presentan varios factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, exceso de peso y presencia de complicaciones asociadas a la diabetes (retinopata. nefropata, hipertensin). Los sujetos con pie diabtico tienen grave deterioro que induce peor pronstico sobre funcin y morbimortalidad. Los factores de riesgo asociados a cirugas de amputacin son inmovilizacin prolongada, leucocitosis, concentracin srica elevada de VSG y radiografa con datos compatibles de osteomielitis. La elaboracin de una escala pronstica es difcil en nuestra poblacin ya

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