ESOFAGO Limiti: Sup: margine inf della cartilagine cricoide Inf: orifizio cardiale = angolo formato tra il margine

sx dellesofago e il fondo dello stomaco (T10-T11) Vascolarizzazione Porzione cervicale: ramo esofageo della tiroidea inf Porzione toracica: rami esofagei dalle a bronchiali dx e sx, dallaorta toracica e dalle a intercostali. Porzione addominale: rami esofagei dalla gastrica sn e dalla frenica inf sx Ritorno venoso: Porzione cervicale: vene tiroidee inf Porzione toracica: vene bronchiali, vene pericardiche e vena azygos Porzione addominale: vena gastrica sx

La parete dellesofago risulta formata da: TONACA MUCOSA costituita da: - EPITELIO DI RIVESTIMENTO pavimentoso stratificato non cheratinizzato, in continuit con quello della faringe, con funzione protettiva. - LAMINA PROPRIA connettivale densa accoglie aggregati linfatici sparsi (linfociti, noduli, MALT??). - MUSCOLARIS MUCOSAE, formata da fasci di fibrocellule muscolari lisce. Densit del connettivo della lamina propria diversa da quella della sottomucosa TONACA SOTTOMUCOSA di connettivo e fibre elastiche unisce lassamente (la lassit permette la formazione di pieghe longitudinali) la mucosa alla tonaca muscolare. Contiene: Vasi e il plesso nervoso sottomucoso di Meissner che regola la secrezione delle ghiandole. Fa parte del plesso enterico Possibilit di Ghiandole esofagee, di tipo tubulo-acinoso secernenti muco (e lisozima) nella parte terminale dellesofago. Mucina permette lo scivolamento del bolo, circondato da un secreto filante, nella parte terminale dellesofago. TONACA MUSCOLARE, di fibrocellule muscolari lisce, in cui si riconoscono uno - Strato circolare interno (si riconosce la lunghezza delle fibre, in sezione trasversale) - Strato longitudinale esterno, normalmente pi spesso (si vede il profilo della fibrocellula muscolare, in sezione trasversale) Talvolta visibili i piccoli gangli del plesso nervoso mioenterico di Auerbach (formazioni nervose, SNA; plesso disposto fra i due strati muscolari; coordina la contrazione dei due strati) (plesso sottomucoso di Meissner solitamente non evidente, poich sottile) Passaggio NON brusco da muscolatura striata della faringe a muscolatura liscia dellesofago (mescolamento fra i due tipi di fibre, che pu raggiungere anche tratti distali dellesofago). Larmonica contrazione dei due strati d origine alla peristalsi TONACA AVVENTIZIA di connettivo fibroso. La porzione terminale dellesofago rivestita dal peritoneo.

STOMACO Microscopica

La superficie interna dello stomaco presenta: - pieghe longitudinali transitorie della tonaca mucosa (= esofago) che si distendono quando lo stomaco si riempie - solchi permanenti, presenti anche in stato di vacuit (corrispondenti alla piccola curvatura dello stomaco -> via gastrica breve o Magenstrasse, per il passaggio dei liquidi), che delimitano zone rilevate dette aree gastriche, separate le une dalle altre dalle fossette gastriche (alla cui base si aprono le ghiandole gastriche). - numerosissimi fori, le fossette gastriche, sul cui fondo si aprono le ghiandole gastriche, i rilievi che delimitano le fossette sono detti creste gastriche. La parete formata da: TONACA MUCOSA - EPITELIO DI RIVESTIMENTO cilindrico semplice secernente (= epitelio deputato allassorbimento), le cellule hanno un nucleo in posizione basale e la zona sovranucleare tutta occupata da vescicole di mucina (secreto mucoso molto denso, alcalino) e (sotto alle vescicole) mitocondri. La funzione protettiva si realizza grazie al rilascio di ioni bicarbonato (mitocondri!) da parte sia delle cellule epiteliali stesse, sia della rete capillare che rende alcalino il secreto mucoso molto denso. -> barriera fisica fra ci che contenuto nel lume gastrico (pH = 2) e la mucosa, che ne risulta protetta. Tonaca mucosa molto spessa, a causa della presenza delle ghiandole gastriche (tubulari semplici) che ne occupano tutto lo spessore. - LAMINA PROPRIA connettivale densa che pu essere distinta in: Parte superficiale che forma lo scheletro delle creste gastriche Parte profonda che occupa la parte compresa tra il fondo delle fossette gastriche e la muscolaris mucosae. Accoglie le ghiandole gastriche, che possono essere suddivise in: GHIANDOLE CARDIALI (presentano un tubulo che si avvolge su se stesso, non tubulari semplici; la loro estremit si avvolge a spirale; il loro secreto prevalentemente di tipo 3

mucoso -> neutralizza lacidit gastrica, ma in caso di reflusso gastro-esofageo non sufficiente) GHIANDOLE PROPRIAMENTE DETTE: tubulari semplici, presentano diversi tipi cellulari; ogni ghiandola presenta: cell. PARIETALI, soprattutto nella porzione del CORPO della ghiandola. Sono responsabili della produzione di HCl (idrogenioni H+ e ioni Cl-), e del suo rilascio nel canalicolo interno delimitato dal plasmalemma, che protegge le cell stesse dallacidit. Producono inoltre il FATTORE INTRINSECO, necessario a legare la VITAMINA B12 (assorbita a livello di intestino tenue). Sono tondeggianti, con nucleo centrale (a uovo fritto). cell. PRINCIPALI, che rilasciano lo zimogeno PEPSINOGENO in forma inattiva, il quale giunge nel lume dello stomaco e, grazie ad HCl, viene attivato a PEPSINA (inizia la demolizione delle proteine) Hanno citoplasma intensamente colorato. cell. STAMINALI, che sostituiscono le cell andate in apoptosi cell. NEUROENDOCRINE, soprattutto nel fondo della ghiandola. Rilasciano fattori ormonali (serotonina -> potenzia la contrazione della muscolatura; grelina -> rilasciata nel digiuno, scatena la FAME) GHIANDOLE PILORICHE MUSCOLARIS MUCOSAE, le fibrocellule muscolari lisce si dispongono verticalmente attorno alle ghiandole gastriche, favorendone lo svuotamento. MUSCOLARIS MUCOSAE peculiare del tratto digerente!

Cardias (si riconosce anche ad occhio nudo: linea zig-zagata fra mucosa di esofago e stomaco) -> brusco passaggio fra i due EPITELI: da pavimentoso pluristratificato a cilindrico semplice. Gli altri strati si continuano luno nellaltro, senza modificarsi! Subito sotto allepitelio ghiandolare: circolo sanguigno, in cui viene rilasciato lo IONE BICARBONATO HCO3(generato dalla dissociazione di idrogenione H+) che arricchisce ulteriormente lo strato mucoso. HCO3proviene sia dalle cell epiteliali che dal circolo sanguigno. TONACA SOTTOMUCOSA, costituita da tessuto connettivo lasso, strettamente unita alla mucosa, mentre svincolata dalla tonaca muscolare. Non presenta ghiandole. Presenta al suo interno: Plesso nervoso sottomucoso Vasi, tessuto linfoide TONACA MUSCOLARE sottile nella regione del fondo, mentre si ispessisce progressivamente fino a raggiungere la massima consistenza nel piloro. formata da 3 strati (solo a livello dello stomaco -> permette il rimescolamento del contenuto del lume): Interno con fibrocellule ad andamento obliquo non continuo (non riveste tutta la superficie dello stomaco, ma parte dallincisura cardiale od angolo di His e si porta a livello di corpo e di piccola curvatura) Intermedio con fibrocellule ad andamento circolare Esterno con fibrocellule ad andamento longitudinale Tra gli strati intermedio ed esterno decorre il plesso nervoso mioenterico. TONACA SIEROSA (o PERITONEO) avvolge completamente lo stomaco, ed formata da: Peritoneo mesotelio pavimentoso Strato sottoperitoneale connettivale

CARDIAS la porzione di passaggio tra stomaco ed esofago. caratterizzato da: - Brusco cambiamento di epitelio da pavimentoso pluristratificato a cilindrico semplice che avviene secondo una linea festonata - La tonaca mucosa presenta nella lamina propria le GHIANDOLE CARDIALI tubulari semplici con lestremit distale attorcigliata, costituite prevalentemente da cellule che producono e secernono un composto mucopolisaccaridico neutro

FONDO E CORPO DELLO STOMACO Il fondo e il corpo dello stomaco presentano larchitettura tipica dello stomaco. La lamina propria della tonaca mucosa accoglie le: - GHIANDOLE GASTRICHE PROPRIAMENTE DETTE tubulari semplici, in cui si riconoscono 3 porzioni: o Fossetta epitelio di rivestimento a secrezione mucosa o Collo: CELLULE MUCOSE e staminali CELLULE PARIETALI sono cellule voluminose, particolarmente ricche di mitocondri. Il plasmalemma apicale si introflette verso linterno a delimitare piccoli capillari di secrezione dove vengono rilasciati H+ e Cl-, mentre dal polo basale diffondono nella rete capillare ioni bicarbonato. Elaborano e secernono anche il fattore intrinseco, una glicoproteina che consente lassorbimento della vitamina B12 o Corpo: CELLULE PRINCIPALI prevalgono nel fondo della ghiandola, hanno citoplasma granuloso per la presenza di vescicole contenenti pepsinogeno che viene attivato a pepsina dallHCl, rennina e lipasi CELLULE PARIETALI CELLULE NEUROENDOCRINE localizzate nel fondo della ghiandola, producono serotonina che ha la funzione di potenziare la contrazione muscolare, e grelina, rilasciata nella fase di digiuno, che agisce sui centri ipotalamici che a loro volta controllano lassunzione del cibo.

PORZIONE PILORICA Le creste gastriche diventano molto accentuate (si parla di creste villiformi -> simili ai villi intestinali dei tratti successivi!) perch le fossette gastriche diventano pi profonde. La lamina propria accoglie le: - GHIANDOLE PILORICHE (diverse dalle P.D.) costituite da o prevalentemente cellule secernenti muco e lisozima -> secrezione prevalentemente MUCOSA (cell. Principali) o cellule NEUROENDOCRINE secernenti gastrina, sostanza ormonale che induce la secrezione delle altre cell delle ghiandole gastriche delle parti di fondo e corpo dello stomaco (soprattutto parietali ma anche principali), e che stimola la secrezione di cellule beta del pancreas. La secrezione di gastrina indotta dal mediatore neuroendocrino gastrinreleasing peptide. Piloro: ANELLO SFINTERIALE molto spesso, normalmente chiuso. Londa pe ristaltica che giunge allo sfintere pilorico si interrompe a questo livello, ed il contenuto del lume torna indietro per il rimescolamento. Il bolo alimentare diventa materiale molto sottile, il chimo gastrico, che pu passare nel duodeno.

Cavit celomatica destra diventa retrocavit degli epiploon. Cavit celomatica sinistra diventa grande cavit peritoneale. 7

Foro pilorico: connessione fra retrocavit degli epiploon e grande cavit retroperitoneale. Il margine libero del meso ventrale (presente solo a livello di intestino anteriore) corrisponde al rivestimento di meso ventrale delle VIE BILIARI. Tramite le via biliari, il peduncolo epatico rimane legato allintestino anteriore. Il margine inferiore libero del piccolo omento (sua porzione terminale TENSA = legamento epato gastrico del piccolo omento) corrisponde al margine sup del foro epiploico o di Winslow (o foro omentale). Attraverso il legamento epato-duodenale passano le vie biliari, ed i vasi epatici (collegamento epatoduodenale). Il foro di Winslow permette di entrare nella borsa omentale (retrocavit degli epiploon) FORAME EPIPLOICO o di WINSLOW Parete anteriore margine libero del piccolo omento Parete superiore lobo caudato del fegato Parete posteriore vena cava inf Parete interiore 1 parte del duodeno Margine libero del piccolo omento forma la parete anteriore del foro epiploico che permette di entrare nella borsa omentale (retrocavit degli epiploon)

Rapporti dello stomaco: FACCIA ANTERIORE PORZIONE TORACICA, in cui si ritrova lo SPAZIO SEMILUNARE DI TRUBE, che delimita il rapporto indiretto con la pleura -> recesso costo-diaframmatico, che viene parzialmente occupato dal polmone in caso di inspirazione forzata. Alla percusione: bolla gastrica determina sonorit. In assenza di sonorit: es. versamento pleurico, splenomegalia..... Limiti dello spazio semilunare di trube: inf: margini della cartilagini costali (5-9 costa) sup: fondo dello stomaco (5 costa) lat: linea quasi verticale, a 2-3 cm dalla linea mammaria

PORZIONE ADDOMINALE molto variabile: dipende dalle dimensioni della persona, dalle dimensioni del torace, dallo stato di riempimento/vacuit dello stomaco.... Comprende solo lultimo tratto della porzione verticale dello stomaco, e tutta la sua porzione orizzontale. Iin essa si ritrova il TRIANGOLO DI LABB Limiti del triangolo di Labb: - Lato sx: margine dellarcata costale - Lato dx: margine inf del lobo sx del fegato - Lato inf: grande curvatura riflessa sul colon trasverso FACCIA POSTERIORE - rapporti mediati dalla borsa omentale: BORSA OMENTALE o RETROCAVIT DEGLI EPIPLOON Area posteriore allo stomaco, delimitata supero-anteriormente dalla faccia interna del piccolo omento, anteriormente dalla faccia posteriore dello stomaco, ed antero-inferiormente dalla faccia interna del grande omento. Pareti: - Ant foglietto peritoneale che riveste la faccia post dello stomaco e piccolo omento - Sup riflessione del foglietto peritoneale che riveste la faccia post dello stomaco nel peritoneo parietale che riveste la faccia inf del diaframma - Post peritoneo parietale che riveste la parete addominale post - Inf leg gastro-colico (= parte di grande omento compresa fra la grande curvature dello stomaco ed il colon trasverso) - Lat leg lieno-renale e leg pancreatico-lienale (post) e gastro-lienale (ant) - Med foro epiploico o di Winslow In grande omento, crescendo verso il basso, si porta a ricoprire la faccia anteriore del colon trasverso, legato alla parete addominale posteriore tramite il MESOCOLON TRASVERSO, il quale si fonder al grande omento (che poi verr diviso in legamento gastro-colico superiormente al colon trasverso, e grande omento p. d. sotto al legame con il colon trasverso). Grande omento legato alla faccia ant del colon trasverso; inferiormente presenta margine libero, appoggiando liberamente sulle anse intestinali. Il peritoneo riveste quasi completamente lo stomaco, ad eccezione di una piccola area. Foglietto anteriore: copre completamente stomaco, compresi fondo e porzione di esofago addominale; inf copre tutta la porzione pilorica ed il primo tratto di duodeno. (tutta la faccia ant coperta). Posteriormente, il foglietto posteriore copre tutta la faccia post dello stomaco, si porta verso lalto ma non raggiunge tutta la porzione della faccia post del fondo. Si interrompe prima e si riflette, diventando paritoneo parietale che ricopre il diaframma -> fenomeno di accollamento: la porzione sup della faccia post della cupola del fondo dello stomaco aderente al diaframma. Il fondo dello stomaco SOSPESO al diaframma (mezzi di fissit) per il fenomeno di accollamento. 9

I due foglietti, a livello sia di piccola che di grande curvatura, si avvicinano: - A livello di piccola curvatura: piccolo omento = leg epato-gastrico (molto sottile = pars flaccida) + leg epato-duodenale (= tratto terminale del piccolo omento: pars densa del piccolo omento, che comprende la via biliare) - A livello della grande curvatura: i due foglietti, che hanno rivestito faccia ant e post dello stomaco, si avvicinano e, in alto, formano il legamento gastro-lienale con la milza, mentre dal basso emerge il grande omento, che a seguito dei fenomenti di accollamento con il mesocolol trasverso e la faccia superiore del colon trasverso porta alla formazione del legamento gastro-colico. Dal leg gastro-colico -> grembiule omentale! Funzione della borsa omentale: paragonata ad una BORSA MUCOSA che serve da svincolo per consentire i movimenti dello stomaco, limitati da grande e piccolo omento.

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MILZA: La milza origina per proliferazione mesodermica nello spessore del mesogastrio dorsale. A causa dello rotazione dello stomaco la milza spostata a sn e il foglietto post del mesogastrio dorsale si accolla e si fonde con il peritoneo parietale. Abbozzo che origina nello spessoro del mesogastrio dorsale. La milza suddivide, nella porzione superiore, il mesogastrio dorsale in due parti legamentose: legamento lieno-gastrico (ant) fra milza e porzione superiore della grande curvatura dello stomaco, e connessione a parete addominale post (e pancreas) che poi verr assorbita nel peritoneo parietale della parete addominale posteriore. Attraverso i legamenti passano vasi. Loggia lienale: porzione superiore dellipocondrio sx, schiacciata fra la parete post dello stomaco e larcata costale. Ha faccia laterale convessa (in rapporto con il diaframma) e faccia mediale che presenta in posizione media un rilievo: ilo dellorgano, che suddivide la faccia mediale in tre parti ciascuna delle quali mostra limpressione dellorgano con cui confina: ant impressione gastrica (faccia post + parte dello sfondo dello stomaco) post impressione del rene sx (dietro: pancreas) inf impressione colica (flessura colica sx, dove il colon trasverso diventa colon discendente) Organo molto mobile, i movimenti del diaframma la spostano verso il basso. legamento freno-colico della flessura colica sx: mantiene la milza in alto, sostenendola dal basso (forma una base alla parte inf della milza) Vascolarizzazione: - ARTERIA LIENALE, il ramo pi grosso del tripode celiaco; ha decorso tortuoso, forma anse elicoidali, decorre sul margine sup del pancreas lasciandovi un solco. - VENA LIENALE si discosta dallarteria, decorrendo pi in basso, in modo pi rettilineo. Decorre posteriormente al pancreas ORGANO PERITONEIZZATO limiti sup: diaframma inf: colon trasverso med: faccia laterale del fondo dello stomaco e grande curvatura

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Vascolarizzazione dello stomaco: (vascolarizzazione intestino primitivo: - Intestino anteriore - arteria celiaca - Intestino medio - arteria mesenterica superiore - Intestino posteriore - arteria mesenterica inferiore) TRONCO CELIACO: ramo impari dellaorta addominale che si stacca dalla sua faccia anteriore. Emerge circa a livello del passaggio fra T12 e L1 (appena dopo il passaggio dellaorta attraverso lo iatus diaframmatico). Calibro = 6 mm, Lunghezza = 1-1.5 cm. Normalmente cede immediatamente larteria gastrica sx (il ramo pi piccolo) dopo di ch si divide nei due rami terminali: a dx arteria epatica comune, a sx arteria lienale. Siamo a livello retro-peritoneale. Grande variabilit in vivo. 2 arcate arteriose, a livello delle curvature: Arco arterioso della piccola curvatura: anastomosi tra a. gastrica sx ed a. gastrica dx (ramo della epatica comune) ARTERIA GASTRICA SINISTRA: decorre e si inserisce sfruttando lo spazio fra i due foglietti peritoneali viscerale e parietale, nel punto della loro riflessione, per portarsi nella porzione pi alta della piccola curvatura qui diventa intra-peritoneale: cede i rami esofagei per il tratto distale dellesofago, i rami per la faccia ant e post di parte del fondo dello stomaco; poi si adagia a livello di piccola curvatura, dove anastomizza a pieno canale con la. gastrica dx.

ARTERIA GASTRICA DESTRA (a. gastrica pilorica): ramo dellarteria epatica propria, che si dirige verso il fegato nel legamento epato-duodenale (margine libero ispessito del piccolo omento, contenente la via biliare) *Tronco celiaco arteria epatica comune arteria gastro-duodenale + arteria epatica propria ] A. gastrica destra torna indietro e si porta lungo il margine superiore della prima porzione del duodeno e lungo il margine inf della piccola curvatura. Pi piccola della a. gastrica destra. Da un lato della piccola curvatura emergono rami ant e post per le due facce dello stomaco. Arco arterioso della grande curvatura: anastomosi tra la. gastro-epiploica dx (un ramo dellarteria lienale) e la gastro-epiploica sx (ramo della gastro-duodenale) A. LIENALE destinata alla milza, decorre retroperitonealmente giungendo allilo della milza, attraverso il legamento lieno-renale o pancreatico-lienale, cede la. gastro-epiploica sx, la quale attraversa il leg gastrolienale giungendo a livello della grande curvatura, che segue portandosi verso il basso. Si anastomizza a pieno canale con la gastro-epiploica dx. A. GASTRO-DUODENALE passa dietro la prima porzione del duodeno, e, giunta al margine inf (fra piloro e duodeno) di questo tratto, si divide nei suoi due rami terminali: - a. gastro-epiploica dx si dirige verso sx a livello di grande curvatura (leg gastro-colico) per anastomizzarsi con la. gastro-epiploica sx. Cedono rami per le facce anteriore e posteriore, + anastomosi con i rami provenienti dallarco della piccola curvatura. - a. pancreatico-duodenale superiore si dirige verso il basso Larco della grande curvatura decorre ad 1-1,5 cm di distanza dal margine della grande curvatura, mentre larco della piccola curvatura decorre adeso ad essa.

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Arterie gastriche brevi per il fondo dello stomaco La parte sup dello stomaco (fondo) vascolarizzata dalle ARTERIE GASTRICHE BREVI, rami dellarteria lienale, che a livello di ilo della milza si divide in 8- rami, da ciascuno dei quali origina unarteria gastrica breve. Per arrivare a livello di cupola (fondo) hanno decorso attraverso il leg gastro-lienale. Ritorno venoso Il ritorno venoso a carico della vena porta (maggior vaso di raccolta della circolazione reflua della cavit addominale) sempre satellite dellarteria: ad ogni arteria fa sempre seguito una sola vena. La maggior parte delle vene appartiene al sistema della VENA PORTA, ad eccezione di: - vene esofagee inferiori, che si aprono a livello di vena gastrica sinistra e si anastomizzano con le vene esofagee medie (tributarie della vena azygos) (plesso sottomucoso esofageo: anastomosi fra vene che scaricano nella vena gastrica di sinistra + ritorno venoso di porzione superiore dellesofago -> sistema della vena azygos) Nella porzione toracica, le vene reflue dallesofago si aprono nel sistema della vena azygos. Vene esofagee inferiori sono in una situazione intermedia fra sistema della vena azygos e sistema della vena gastrica sinistra. - piccoli rami della faccia postero-superiore del fondo (parte che rimane a stretto contatto con il diaframma) che si anastomizzano con rami parietali che si aprono nella vena cava inferiore attraverso le vene freniche inferiori. Sistema della vena porta: VENE GASTRICHE SX e DX si aprono direttamente nella VENA PORTA, che si forma per la confluenza di vena mesenterica superiore e tronco comune, a sua volta generato dalla confluenza di vena lienale e vena mesenterica inferiore. *VENA LIENALE + VENA MESENTERICA INFERIORE TRONCO COMUNE TRONCO COMUNE + VENA MESENTERICA SUPERIORE VENA PORTA grosso vaso che si dirige verso il fegato] Circolo della grande curvatura: Vena gastro-epiploica sx si getta nella vena lienale Vena gastro epiploica dx (grande variabilit): - Si unisce alla pancreatico-duodenale superiore anteriore -> tronco comune che si apre nella VENA MESENTERICA SUPERIORE - Si unisce alla vena colica media, con la quale forma il tronco gastro-colico, che si apre nella VENA MESENTERICA SUPERIORE Ritorno venoso del fondo: vene gastriche brevi, tributarie della vena lienale (si gettano nella milza, dalla quale fuoriesce la vena lienale) Collettori Linfatici Seguono landamento dei vasi lungo piccola e grande curvatura Convergono a formare la cisterna del chilo, da cui emerge il dotto toracico.

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Fra stomaco e intestino tenue: PILORO INTESTINO TENUE DUODENO + DIGIUNO + ILEO INTESTINO TENUE MESENTERIALE = DIGIUNO + ILEO Duodeno Si differenzia dallintestino tenue mesenteriale perch: 1. organogeneticamente corrisponde alla porzione distale dellintestino anteriore ed alla porzione prossimale dellintestino medio 2. situato profondamente 3. manca di mobilit Il duodeno si suddivide in: 1 porzione o bulbo duodenale, obliqua verso lalto e post, si estende dal piloro al collo della cistifellea, 5 cm 2 porzione o discendente verticale e si estende dal collo della cistifellea alla parte inf della testa del pancreas, 8 cm 3 porzione o orizzontale si estende fino alla radice del mesentere, 6 cm 4 porzione o ascendente dalla radice del mesentere alla flessura duodeno-digiunale, 6 cm Organogenesi Il duodeno si forma dallestremit distale dellintestino anteriore e dallestremit prossimale dellintestino medio. In seguito alla rotazione dello stomaco e alla torsione dellansa intestinale, il duodeno assume la forma a C e ruota verso dx. Il rapido accrescimento della testa del pancreas provoca poi lo spostamento del duodeno a dx. Duodeno e testa del pancreas vengono compressi contro la parete addominale posteriore e il mesoduodeno si accolla e si fonde con il peritoneo parietale, ad eccezione della prima porzione del duodeno. Embriologicamente al confine fra intestino anteriore ed intestino medio (porzione distale del lintestino anteriore + porzione prossimale dellintestino medio); il limite dellintestino anteriore lemergenza dei dotti biliari. Vascolarizzato da rami provenienti sia da tronco celiaco che da a. mesenterica superiore. situato in profondit, adagiato sulla parete addominale posteriore (privo di mobilit) mesoduodeno accollato alla parete addominale posteriore, con la quale si fonde rimanendo dietro al peritoneo parietale (RETROPERITONEALE) nei tratti discendente, orizzontale e ascendente. Il primo tratto ed il tratto unito al digiuno (estremit) sono PERITONEIZZATI. Si trova in posizione mediana a livello di epigastrio e di mesogastrio (regione ombelicale), a cavallo fra le due regioni. Decorso: inizialmente, dal piloro, il primo tratto si porta poco verso dx, un po in alto e soprattutto verso lindietro. Questa prima porzione detta AMPOLLA o BULBO DUODENALE per la sua configurazione slargata. Seconda porzione CURVA: il duodeno assume direzione verticale verso il basso (PORZIONE DISCENDENTE) che da sopra L1 (piano transpilorico) giunge ad L3. Forma una seconda piega che si sussegue in una PORZIONE ORIZZONTALE (terza porzione), cui segue, dopo un ulteriore angolo, unaltra porzione verticale (quarta porzione o PORZIONE ASCENDENTE), terminante a livello di L2. Il tratto successivo il DIGIUNO (FLESSURA DUODENO-DIGIUNALE).

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The duodenum is partly hidden by the root of the mesentery, which is the peritoneal attachment of the jejuno-ileum.

La cavit che si viene a creare fra le anse del duodeno accoglie la testa del pancreas (i due organi sono solidali, restano molto vicini i dotti del pancreas si vanno ad aprire nel duodeno). Il bulbo duodenale presenta superficie interna liscia, mentre dalla seconda porzione, nella tonaca sottomucosa, iniziano a comparire pieghe trasversali di forma semilunare permanenti (PIEGHE CIRCOLARI o VALVOLE di KERKRING o valcole conniventi), disposte trasversalmente e sollevanti la tonaca mucosa sovrastante. Queste pieghe sono ben visibili ad occhio nudo. Sono inoltre presenti VILLI INTESTINALI, estroflessioni digitiformi della tonaca mucosa, appena percettibili ad occhio nudo, che danno un aspetto vellutato. Un VILLO INTESTINALE quindi formato da: Epitelio di rivestimento Impalcatura centrale di connettivo (lamina propria) che accoglie vasi sanguigni che formano una fitta rete capillare in cui lendotelio fenestrato vaso chilifero che inizia a fondo cieco con unestremit dilatata ancorata allapice del villo, discende e alla base del villo si scarica nei linfatici sottostanti fibre nervose fibrocellule muscolari lisce (muscolaris mucosae) che con la loro contrazione favoriscono il drenaggio del vaso chilifero. A livello di parete postero-mediale della parete discendente (faccia posteriore mediale del tratto discendente) vi unapertura = sbocco dei DOTTI PANCREATICO MAGGIORE e dotto coledoco (via Biliare): PAPILLA DUODENALE MAGGIORE o di Vater, segna inoltre il confine fra intestino anteriore ed intestino medio. Superiormente (1,5-2 cm) vi unaltra papilla, la PAPILLA DUODENALE MINORE, in cui si apre il DOTTO ACCESSORIO DEL PANCREAS. 15

[pieghe circolari + papille duodenali

Essendo in rapporto intimo con il pancreas, i due organi si muovono insieme e, in seguito alla rotazione dello stomaco, ed alla torsione dellintestino medio, duodeno e pancreas si appoggiano alla parete posteriore mesoduodeno e mesopancreas si fondono (accollamento) e gli organi risultano essere RETROPERITONEALI, rivestiti solo da peritoneo parietale, ad eccezione della prima porzione e dellestremit distale (flessura duodeno-digiunale) che sono intraperitoneali. Vascolarizzazione: tripode celiaco + arteria mesenterica superiore. Quindi: il primo tratto del duodeno continua ad essere intraperitoneale, poich sia il foglietto anteriore che quello posteriore, che rivestono ant e post lo stomaco, si prolungano sulle facce anteriore e posteriore del BULBO DUODENALE. Superiormente i due foglietti si avvicinano per formare la porzione terminale libera del piccolo omento che forma uno dei margini del foro di Winslow legamento epato-duodenale che dal fegato si porta alla prima porzione del duodeno. Questa parte del piccolo omento spessa e consistente, perch ospita al suo interno la via biliare (coledoco) la vena porta e larteria epatica propria. Inferiormente i due foglietti concorrono una piccola parte dellestremit dx del grande omento (porzione terminale del leg gastro-colico). Gli altri tratti del duodeno sono retroperitoneali.

[pieghe duodenali]

La porzione discendente del duodeno appare tagliata in orizzontale dalla radice dimpianto del mesocolon tasverso, che sospende il colon trasverso. La seconda porzione quindi tagliata in due parti: sup ed inf 16

porzione SOPRAMESOCOLICA (che comprende borsa omentale, stomaco e fegato) e porzione SOTTOMESOCOLICA (in cui si ritrovano le anse intestinali). Le due regioni sono SEPARATE dal MESOCOLON! La porzione orizzontale percorsa dalla radice del MESENTERE, che sospende lintestino tenue mesenteriale (digiuno ed ileo). Le due radici si uniscono a formare una . La flessura duodeno digiunale quellansa che riporta lintestino ad essere peritoneizzato, portandosi verso lavanti e verso sx. Nel momento in cui il duodeno passa anteriormente al peritoneo (diventa intraperitoneale a livello di flessura duodeno-digiunale), nel peritoneo parietale vengono a formarsi delle pieghe, che danno luogo a fossette o recessi: inferiormente compare la piega duodenale inferiore, superiormente compare la piega duodenale superiore di peritoneo paprietale che forma il recesso (o fossetta) duodenale superiore; nello spessore della piega duodenale superiore si ritrova la VENA MESENTERICA INFERIORE che si porta verso lalto per aprirsi a livello di vena lienale, passando a ponte sulla flessura duodeno-digiunale.

[radici dei mesi] Rapporti del duodeno: - bulbo ha rapporto anteriore con il lobo dx del fegato (che presenta limpronta duodenale sulla sua faccia postero-inferiore) POSTERIORI: - La porzione discendente, nella sua faccia postero-laterale destra prende rapporto con la parete mediale del rene dx; verso sx, la faccia postero laterale in rapporto con la vena cava inferiore (retroperitoneale). - La porzione orizzontale, posteriormente, scavalca i grandi vasi (prima vena cava inferiore, successivamente laorta addominale: vi passano sotto) - A livello dei due angoli inferiori, il duodeno appoggia anche sui 2 muscoli che formano la porzione mediale della parete addominale posteriore (m. GRANDE PSOAS) 17

Tratto ascendente: decorre a fianco (a sinistra) dellaorta addominale, portandosi verso lalto.

ANTERIORI: - Mediale: testa del pancreas - Anteriore: o nella porzione sovramesocolica: fegato o nella porzione sottomesocolica: colon trasverso (che gli si appoggia sopra), ed le anse dellintestino tenue mesenteriale, che occupano lo spazio compreso fra la parete addominale ed il colon trasverso. - Faccia anteriore del tratto orizzontale con i VASI MESENTERICI SUPERIORI: Vasi mesenterici si portano al davanti della porzione orizzontale del duodeno: viene a formarsi il COMPASSO AORTO-MESENTERICO (pinza arteriosa) fra aorta -post-, duodeno intermedio- ed arteria mesenterica superiore -antIn caso di aumento di pressione e di espansione della. mesenterica superiore il duodeno pu essere schiacciato (stenosi, occlusione.... ); superiormente, subito al di sotto dellorigine dellarteria mesenterica superiore, troviamo la vena renale, compresa quindi nel compasso aorto-mesenterico.

[compasso aorto-mesenterico]

La flessura duodeno digiunale, che riporta ad una condizione di intra-peritoneizzazione, mantenuta in situ dalla presenza del MUSCOLO SOSPENSORE DEL DUODENO o MUSCOLO DI TREITZ; esso ancora lapice della flessura, ed costituito da fascetti provenienti dai pilastri dx e sx (?) del diaframma. Esiste inoltre una componente ligamentosa (connettivale): legamento che deriva dalle fibre della guaina vascolare che ricopre tripode celiaco. Vascolarizzazione: tripode celiaco + arteria mesenterica superiore A livello duodenale, si realizzano due arcate vascolari (poste ant e post rispetto alla testa del pancreas): - Arcata duodenale anteriore (a livello di concavit del duodeno) - Arcata duodenale posteriore Le due arcate duodenali derivano dalle due ARTERIE PANCREATICO-DUODENALI SUPERIORE ed INFERIORE. [arteria gastro-duodenale arteria gastro-epiploica dx + arteria pancreatico-duodenale superiore a (rami terminali)] La. pancreatico-duodenale superiore uno dei due rami terminali della a. gastro duodenale (che, a livello del margine inferiore del duodeno, si divide in a. gastro-epiploica dx ed a. pandreatico-duodenale superiore). [aorta discendente arteria mesenterica superiore arteria pancreatico-duodenale inferiore o comune]

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[vascolarizzazione duodeno]

ARTERIA PANCREATICO-DUODENALE SUPERIORE si divide immediatamente in: - ramo superiore anteriore - ramo superiore posteriore (larteria rimane schiacciata sul duodeno per la presenza del dotto coledoco, che si sta portando verso il basso in posizione posteriore rispetto allarteria pancreaticoduodenale superiore posteriore) ARTERIA PANCREATICO-DUODENALE INFERIORE si divide immediatamente in: - ramo inferiore anteriore (che si anastomizza con il ramo anteriore dellarteria pancreaticoduodenale superiore) - ramo inferiore posteriore (che si anastomizza con il ramo posteriore dellarteria pancreaticoduodenale superiore) Ritorno venoso: Le vene sono satelliti delle arterie. La vena pancreatico-duodenale superiore posteriore si apre direttamente nella vena porta. La vena pancreatico-duodenale superiore anteriore spesso confluisce con la vena gastro-epiploica destra, a formare un tronco comune, che si apre nella vena mesenterica superiore; altrimenti si apre direttamente nella vena mesenterica superiore. Le due vene pancreatico duodenali inferiori anteriore e posteriore si uniscono e si aprono, come vena pancreatico-duodenale comune, nella vena mesenterica superiore. [tutte le vene pancreatico-duodenali si aprono nella vena mesenterica superiore, ad eccezione della vena pancreatico-duodenale superiore posteriore, che si apre nella vena porta]. INTESTINO TENUE MESENTERIALE [DIGIUNO + ILEO] Si trova in cavit addominale, spazio sotto-mesocolico. Ricomperto da grembiule omentale, che si adagia sulle anse intestinali. Sollevandolo, esso trascina con se anche il colon trasverso (legamento Limiti: sup flessura duodeo digiunale; inf valvola ileo-ciecale lunghezza: 6-8 metri 19

il calibro gradualmente si riduce: 25-30 mm nel digiuno; 15-20 mm nellileo; inoltre, la parte distale diviene meno vascolarizzata, e le sue pareti si assottigliano gradualmente. Esternamente non vi una distinzione netta (segnata da un punto preciso) fra digiuno ed ileo. Nel cadavere il digiuno appariva svuotato, determinato dal fatto che il sistema nervoso enterico, che organizza il plesso nervoso di Auerbach a livello di tonaca muscolare e plesso nervoso di Meissner a livello di sottomucosa, riceve modulazione dadl nervo vagoma genera una propagazione dellimpulso autonoma (in caso di asportazione di un tratto di intestino, esso continua a generare peristalsi per un certo periodo.) i 2/5 formano il digiuno, i 3/5 la porzione dellileo. Microscopicamente vi sono differenze. Il tratto digiunale si trova soprattutto in alto a sx nella cavit addominale, mentre la porzione ileale si ritrova in basso a dx. Le anse sono estremamente mobili (la loro posizione cambia di minuto in minuto). Configurazione interna: analoga a quella del duodeno, eccetto la porzione iniziale: pieghe circolari, valvole conniventi - permanenti di kerkring formate da mucosa e sottomucosa. Molto fitte ed alte (spesse) nei tratti del digiuno. Diventano meno numerose e pi basse nella porzione terminale. Organogenesi: dallINTESTINO MEDIO. Nelladulto, esso inizia nel punto in cui il dotto biliare entra nel duodeno, e termina alla giunzione fra 2/3 prossimali e 1/3 distale del colon trasverso. Lintestino medio sospeso alla parete addominale posteriore tramite un meso. Attraverso il PEDUNCOLO VITELLINO anche a contatto con il sacco vitellino, che si sta riducendo di dimensioni.
Lo sviluppo dellintestino medio caratterizzato da un rapido allungamento verso la parete addominale anteriore dellintestino primitivo (soprattutto dellansa superiore!) e del suo mesentere, risultante nella formazione della prima ansa intestinale. Al suo apice, lansa rimane in connessione aperta con il sacco vitellino tramite il sottile dotto vitellino. ERNIAZIONE OMBELICALE FISIOLOGICA. Il braccio cefalico (superiore) dellansa si sviluppa nella parte distale del duodeno, nel digiuno ed in parte dellileo. Il braccio caudale (inferiore) diventa la porzione inferiore dellileo, il cieco, lappendice, il colon ascendente ed i 2/3 prossimali del colon trasverso.

Contemporaneamente alla crescita in lunghezza, che fa s che lintestino sporga anteriormente nel sacco vitellino (connessione con il s. vitellino), lansa dellintestino primitivo ruota attorno ad un asse di rotazione formato dallarteria mesenterica superiore. La rotazione avviene in senso ANTIORARIO. Nel tratto cefalico, larteria mesenterica superiore invia molte ramificazioni; verso il tratto distale cede solo 3 rami. Dopo una rotazione di 90 gradi, lansa si porta in orizzontale: il tratto cefalico diventa de stro, il tratto caudale diventa sinistro. La rotazione continua fino a 180 gradi: il tratto cefalico (poi destro) diventa inferiore, il tratto caudale (poi sinistro) diventa superiore. Le due estremit dellansa sono: angolo colico verso sx e flessura duodeno-digiunale verso dx (subito successiva al duodeno, che non prende parte alla rotazione grazie al legamento sospensore del duodeno).
Il peritoneo presenta: - il mesoduodeno che si estende fino allangolo duodeno-digiunale - il meso dorsale che comprende il mesentere vero e proprio, il mesocolon ascendente e il mesocolon trasverso. Nellinsieme un grande meso che forma una spirale con al centro larteria mesenterica superiore.

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Evento successivo: RIENTRO DELLANSA IN CAVIT ADDOMINALE fa s che langolo colico venga portato in alto a sx, mentre langolo duodeno-digiunale si ritrover in posizione pi mediana, in basso ed a dx rispetto allangolo colico. La porzione ciecale (ABBOZZO CIECALE) inizia ad aumentare di calibro, come la successiva porzione di intestino medio (fino ai 2/3 prossimali del colon trasverso). Lansa ruota ancora anteriormente, su di un asse longitudinale, finch labbozzo ciecale non raggiunge la fossa iliaca dx -> colon trasverso assume posizione orizzontale, cieco e colon ascendente raggiungono la loro posizione definitiva. Formazione di valvola ileo-ciecale. Il colon viene a contornare la porzione centrale (intestino tenue). La rotazione totale di 270 gradi, attorno ad un asse formato dallarteria mesenterica superiore. Accollamento: con la rotazione dello stomaco nella porzione sup, e la rotazione in senso antiorario dellansa intestinale dellintestino medio, il duodeno si ritrova POSTERIORE (schiacciato sulla parete addominale posteriore), poich lansa intestinale che diventer colon trasverso lo spinge verso lindietro. Di conseguenza i primi fenomeni di accollamento avvengono nel duodeno, ad eccezione di bulbo e flessura duodeno-digiunale. Il duodeno si ritrova in posizione retroperitoneale, ricoperto solo da peritoneo parietale. Nella concavit del duodeno accolto il pancreas, che viene spostato allindietro con il duodeno. Laccollamento dei foglietti peritoneali porta alla formazione di fascia connettivale RETRO -PANCREATICA DI TREITZ comune al duodeno. FENOMENI DI ACCOLLAMENTO - A livello duodenale: il mesoduodeno salda la faccia dx del duodeno al peritoneo parietale posteriore (fascia di Treitz) ad eccezione delle 2 estremit dove persiste. Il duodeno appare nascosto dietro al peritoneo parietale, ma la presenza della fascia di Treitz ne permette lo scollamento. - A livello del meso dorsale: la mesenterica superiore, allinterno del meso dorsale, si appoggia alla parete addominale posteriore aderendovi. Si forma la radice secondaria che divide il meso in: - Mesentere a sx destinato a digiuno e ileo - Mesocolon a dx destinato al colon ascendente e ai 2/3 prossimali del colon trasverso - A livello del mesocolon ascendente: Accollamento del mesocolon ascendente al peritoneo parietale posteriore fino alla valvola ileo-ciecale, che fa diventare il colon ascendente retroperitoneale, mentre il cieco resta intraperitoneale. - A livello del mesocolon trasverso Laccollamento del foglietto posteriore del mesocolon ascendente provoca laccollamento anche del mesocolon trasverso e la formazione della radice secondaria che segue una linea obliqua verso lalto, compresa tra le due flessure coliche. Larteria compresa nellansa dellintestino medio. C un meso che connette i due tratti dellansa. Nel momento in cui lansa rientra, anche larteria si trova ad essere appoggiata sulla parete addominale, quindi peritoneo che riveste il margine posteriore dellarteria mesenterica superiore si accolla larteria si adagia sulla parete addominale e rimane ferma. Si vengono a distinguere due mesi che sospendono le due parti dellansa. Il meso che sospende il tratto cefalico diventer mesentere, il meso che sospende il tratto caudale diventer in parte mesentere (suo lato terminale) ma soprattutto mesocolon. Quando il tratto caudale dellansa si muove verso il lato destro della cavit addominale, il mesentere dorsale si avvolge attorno allorigine dellarteria mesenterica superiore; successivamente, quando le porzioni ascendente e discendente del colon raggiungono la loro posizione definitiva, i loro mesenteri raggiungono e si fondono con il peritoneo della parete addominale posteriore, diventando retroperitoneali. Lappendice, la porzione inferiore del ceco, ed il colon sigmoideo mantengono il loro mesentere libero. Contrariamente, il mesocolon trasverso si fonde con la parete posteriore del grande omento, ma mantiene la propria mobilit. La sua line of attachment si estende quindi dalla flessura epatica del colon ascendente, fino alla flessura splenica del colon discendente. Il mesentere delle anse digiuno-ileali sono inizialmente 21

continue con il mesentere del colon ascendente; quando il mesentere del mesocolon ascendente si fonde con la parete addominale posteriore, il mesentere delle anse digiuno-ileali modifica la propria line of attachment, che si estende dallarea in cui il duodeno si diventa retroperitoneale fino alla giunzione ileociecale. Il colon ascendente, ad eccezione del cieco, fonde il suo peritoneo posteriore con il peritoneo parietale colon ascendente retroperitoneale. Il meso che sospende il tratto ascendente del colon subisce accollamento con il peritoneo parietale della parete addominale posteriore. Si forma una fascia di accollamento (fascia di KOLT? del colon ascendente). Anche il mesocolon trasverso si accolla Il peritoneo parietale si ritrova ad avvolgere il colon ascendente colon ascendente fisso!. Si accolla anche il mesocolon discendente. Il mesocolon trasverso ed il mesentere rimanangono liberi come mesi reali. Il cieco continua ad essere intraperitoneale. Laccollamento crea recessi.

Intestino tenue mesenteriale totalmente rivestito da peritoneo, e sospeso alla parete addominale posteriore tramite il MESENTERE, la cui porzione adesa allintestino 30 volte superiore rispetto a quella unita alla parete addominale. La doppia lamina del mesentere diventa molto lunga nel suo margine libero. Assume forma a ventaglio: piccola origine, si espande enormemente. Le anse appaiono arrotolate ordinatamente (?). Margine posteriore dellansa intestinale impegnato con il mesentere, che poi la avvolge come peritoneo viscerale e si unisce al secondo foglietto. Margine anteriore libero. [margine post: concavo ed aderente al mesentere; margine ant convesso e libero] La radice del mesentere compresa fra la flessura duodeno-digiunale e la valvola ileo-ciecale. Radice breve, 16-18 cm. La radice si diparte a livello di L2, al lato sx del lato mediano, per portarsi nella regione lombare dx, spostata a dx di 5-6 cm rispetto al piano mediano a livello di L5. Radice non rettilinea: prima abbastanza verticale (tau) mentre scavalca la porzione orizzontale del duodeno, poi si accosta allaorta addominale. Decorre con la stessa direzione dellaorta, per poi seguire larteria iliaca destra dal momento della biforcazione. Poi si porta ancora inferiormente, scavalca luretere e termina a livello di fossa lombare dx. La lunghezza/estensione del mesentere alle due estremit (d-d evalvola i-c) minima, per poi allargarsi a livello di flessure. Il peritoneo si accresce insieme allo sviluppo delle anse intestinali. Il mesentere trasporta i vasi sanguigni dellintestino mesenteriale, i suoi nervi ed i vasi linfatici.
Nel maschio, il tessuto adiposo si va a deporre prevalentemente nel mesentere.

Lintestino tenue mesenteriale ccupa completamente la cavit addominale, compreso fra le anse del colon. Le anse devono essere mobili; anse che subiscono accollamento non possono pi transitare (occlusione intestinale: pu accadere anche nel caso in cui le anse si attorciglino). Vascolarizzazione: ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE: origina sempre dalla faccia ant dellaorta, 1-1,5 cm inferiormente al tripode celiaco (T12-L1). (L1-L2)

La sua origine (4cm) nascosta dalla testa del pancreas. Inizialmente ha una direzione abbastanza verticale. 22

Rapporto con la terza parte del duodeno: compasso aorto-mesenterico Scavalca prima la vena cava sx Nel momento in cui emerge, la. mesenterica superiore va ad occupare la radice del mesentere (entra nella radice del mesentere). Nel tratto cefalico dellansa, larteria mesenterica superiore emette 12-15 rami che si impegnano allinterno del mesentere; portandosi verso lansa intestinale (porzioni digiunale ed ileale) tendono a formare delle arcate: - nel tratto digiunale si forma ununica arcata terminale (= ciascun ramo cede un ramo superiore ed uno inferiore) - nella porzione ileale si formano diverse arcate (2-3), poich la porzione ileale cresce maggiormente come lunghezza. A livello di arcata terminale vengono cedute le arterie rette (rami rettilinei che si portano al margine concavo dellansa); qui ciascina arteria si divide in due rami (anteriore e posteriore) che circondano lansa inviando rami allinterno della parete, i due rami poi si anastomizzano fra loro.
ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE - RAPPORTI Segmento di origine (4cm) situato profondamente al pancreas Post: aorta addominale e v renale sn Lat: origine v renali e v gonadiche Ant: vene di origine della v porta e linfonodi retropancreatici Segmento di emergenza: Post: 3 parte del duodeno Segmento nella radice del mesentere Ant: v mesenterica e linfonodi Segmento terminale: si anastomizza con il ramo ileale della ileo-colica Rami collaterali: del lato convesso: A digiunali e ileali (12-20)

Ogni ramo arterioso vascolarizza circa 1 cm di ansa (vascolarizzazione segmentale ogni ramo anastomizza una precisa zona di intestino). Se avviene uninterruzione di flusso sanguigno a livello di arteria retta, il suo cm di diffusione va in sofferenza (necrosi, infarto intestinale). Il circolo anastomotico molto efficiente a livello di arcata, ma ogni arteria ha il proprio territorio di distribuzione (piccolo) - Nel tratto digliunale, la rete vascolare estremamente densa e fitta - Nel tratto ileale si va a formare un maggior numero di arcate. 23

Cos tutto lintestino tenue mesenteriale viene irrorato. Ritorno venoso: satellite dellarterioso. Porta alla formazione della VENA MESENTERICA SUPERIORE, la quale rispetto allarteria, nel suo tratto iniziale (distale) si dispone superiormente allarteria. Nel portarsi verso lalto, la vena si porta anche verso dx, discostandosi dallarteria. prosegue verso lalto per portare alla formazione della vena porta. La vascolarizzazione molto efficiente, poich in questo comparto avvengono il completamento della digestione e lassorbimento delle sostanze nutritive. Ritorno linfatico: per il metabolismo dei lipidi, che hanno una via di assorbimento differente. (chilo) Collettori linfatici che originano livello di parete dellansa trovano stazioni linfonodali in successione: 1 vicino al margine concavo 2 intermedia nello spessore del mesentere 3 a livello di vasi mesenterici, lungo il loro decorso. Collettori linfatici: - digiunali, molto numerosi, in sequenza ai linfonodi peroferici, linfonodi intermedi, infine mesenterici e da qui alla costerna del chilo - ileali ai linfonodi periferici, ai mesenterici e alla cisterna del chilo I collettori linfatici convergono tutti nella cisterna del chilo.

VILLO INTESTINALE Arterie e arteriole in rosso Vene e venule in blu Vasi chiliferi e altri linfatici in gialli Aggregati di linfociti in giallo-verde Elementi nervosi in verde Muscolatura liscia in magenta Fibroblasti in bianco

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INTESTINO PRIMITIVO: INTESTINO ANTERIORE + INTESTINO MEDIO + INTESTINO POSTERIORE Anteriore: bocca sbocco del dotto biliare nel duodeno Medio: duodeno (sbocco del dotto biliare) 2/3 del colon trasverso Posteriore: 1/3 distale del colon trasverso orifizio anale esterno

Strutture - Anteriore: esofago, stomaco, duodeno (prima e seconda porzione), fegato, cistifellea, pancreas, milza (non un organo dellapparato digerente!) - Medio: parte distale della seconda, tutta la terza e la quarta porzione del duodeno, digiuno, ileo, cieco, appendice, colon ascendente, flessura epatica (dx) del colon, 2/3 prossimali del colon trasverso - Posteriore: 1/3 distale del colon trasverso, flessura splenica (sx) del colon, colon discendente, colon sigmoideo, colon retto Vascolarizzazione - Anteriore: tripode celiaco + sistema venoso portale - Medio: arteria mesenterica superiore + sistema venoso portale [innervazione: plesso mesenterico superiore] - Posteriore: arteria mesenterica inferiore + sistema venoso portale [innervazione: plesso mesenterico inferiore] INTESTINO CRASSO - INTESTINO CIECO (porzione di intestino posta inf al piano teso a livello della valvola ileo-ciecale) - COLON ASCENDENTE (fino alla flessura colica di destra) - COLON TRASVERSO (fino alla flessura colica di sinistra) - COLON DISCENDENTE - COLON SIGMOIDEO (forma una S, si riporta sul piano mediano) - INTESTINO RETTO Propriet macroscopiche Dimensioni molto variabili, ma maggiori di quelle dellintestino tenue mesenteriale: 6 -8 cm di calibro nel tratto iniziale, si riducono leggermente nel tratto distale. Presenza di TENIE, nastri dati dalladdensamento dello strato longitudinale esterno della muscolatura (circolare interna, longitudinale esterna); la restante parte compresa fra le tenie ha uno un sottilissimo strato di muscolatura longitudinale. Esistono tre tenie: - TENIA LIBERA (non ha nessuna inserzione): origina a livello di cieco e colon ascendente, disposta sulla linea mediana del colon; sale e si porta in posizione inferiore a livello di colon trasverso; a livello di colon discendente torna ad essere sulla faccia anteriore, lungo la linea mediana; si apre a livello di colon sigmoideo, dove sono presenti solo due tenie. - TENIA MESOCOLICA: a livello di margine postero-mediale di colon ascendente (inserzione mesocolon a livello del margine mediale!); a livello di colon trasverso presente posteriormente, si continua posteriormente nel mesocolon (= margine concavo del colon trasverso che si continua nel mesocolon che raggiunge la parete addominale posteriore); a livello di colon discendente presente in posizione postero-mediale; a livello di colon sigmoideo (presenza di MESOSIGMA) - TENIA OMENTALE: a livello di margine postero-laterale, dove termina laccollamento. Posta a lato nel colon ascendente; nel colon trasverso d inserzione al grande omento (a questo livello termina laccollamento del grande omento, e si ha la formazione del leg gastro-colico): la tenia omentale a livello di colon trasverso posta sul piano anteriore; a livello di colon discendente torna ad essere postero-laterale a livello di colon sigmoideo si porta sulla faccia anteriore. 25

APPENDICI EPIPLOICHE: piccole sacche di peritoneo (estroflessioni di peritoneo) ripiene di tessuto adiposo, che si ritrovano a livello delle tenie. Dimensione e numero dipendono dallo stato di nutrimento dellindividuo. La superficie esterna non liscia, ma presenta sacculazioni, evaginazioni della parete = HAUSTRA, ciascuna separata dalla contigua dalla presenza di solchi trasversali, che si dipartono da una tenia allaltra. Essendo le tenie pi corte dellintestino crasso, esso si adatta alla lunghezza determinata dalle tenie: si evagina in haustra. Si pensava che i solchi fossero fissi, mentre sono dati dalla contrazione di fascetti della muscolatura circolare sono temporanei e si modificano. Sulla superficie interna le haustra appaiono come avvallamenti (concavit interna opposta alla convessit esterna); i solchi trasversali appaiono come pieghe, che vanno a delimitare le haustra.

Nei punti in cui la parete pi sottile, cio dove presente solo lo strato di muscolatura circolare, fra un fascio di muscolatura circolare e laltro possono formarsi, in caso di pressione interna molto forte, erniazioni esterne (DIVERTICOLI patologia: diverticolite) di mucosa e sottomucosa.

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ANATOMIA MICROSCOPICA: INTESTINO TENUE e CRASSO La superficie interna appare sollevata in pieghe circolari permanenti (valcole conniventi o di Kerkring), che non occupano tutta la circonferenza del tratto intestinale. A livello di duodeno sono piuttosto basse (primo tratto duodenale liscio, le pieghe compaiono nella porzione discendente); diventano maggiormente visibili a livello di digiuno, e si riducono progressivamente di altezza verso il tratto distale. Le pieghe circolari hanno come struttura portante interna il sollevamento della sottomucosa, coperta dalla mucosa. La superficie interna non liscia, ma ha un aspetto simile a velluto a causa del sollevamento della tonaca mucosa in formazioni digitiformi VILLI INTESTINALI. La porzione centrale (asse del villo) costituita da alcune fibre di MUSCOLARIS MUCOSAE e dalla lamina propria (connettivale) che d passaggio ad una fittissima rete vascolare capillare sub-epiteliale sanguigna e linfatica (i vasi linfatici originano a fondo cieco!). Lungo tutta laltezza del villo decorre il vaso linfatico chilifero. La rete capillare sub-epiteliale necessaria al passaggio di nutrienti nel circolo sanguigno, e di lipidi nel circolo linfatico.

* DIGIUNO: VILLI INTESTINALI

Lp = lamina prorpia Cmc = cell caliciformi mucipare (nellepitelio di rivestimento) Ent = enterociti

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TONACA MUCOSA: - Epitelio di rivestimento cilindrico semplice costituito da due tipi cellulari, in prevalenza ENTEROCITI. o ENTEROCITI: cell cilindriche con una specializzazione apicale: MICROVILLI (sollevamenti del plasmalemma), che aumentano ulteriormente la superficie intestinale di assorbimento di 30 volte. Al di sopra dei microvilli presente lo spesso glicocalice, con funzione protettiva e di assorbimento di alcuni enzimi (che portano alla formazione della molecola semplice assorbibile). o CELLULE CALICIFORMI MUCIPARE disparse ovunque: il loro secreto ha funzione protettiva, e lubrificante. - Lamina propria, che si estroflette a formare il core dei villi digitiformi. Nello spessore della lamina propria sono accolte le CRIPTE DI LIEBERKHN, ghiandole tubulari semplici molto piccole che, dalla base del villo, si prolungano internamente. Sul fondo delle cripte di Lieberkhn vi sono anche cellule di natura neuroendocrina che producono: colecistochinina (induce contrazione della cistifellea -> secrezione della bile; favorisce inoltre la secrezione degli enzimi pancreatici), secretina (ha anzione sul pancreas, favorisce la secrezione di IONI BICARBONATO), enteroglucagone (digiuno-ileo) - Muscolaris mucosae, che manda alcune fibre a sostenere il villo. Corredo cellulare delle ghiandole tubulari semplici: - cellule sierose che producono enterochinasi, enzima che d avvio alla cascata enzimatica (es: tripsinogeno tripsina chimotripsinogeno) - cellule di PANETH che producono elementi per la difesa: lisozima e defensina (battericidi) - cellule staminali: il turnover degli enterociti molto rapido tre ordini di pieghe, che aumentano la superficie di assorbimento nellintestino tenue: - pieghe circolari (visibili ad occhio nudo) - villi intestinali (percepibili ad occhio nudo) *laminari ed impaccati nel duodeno, digitiformi nel digiuno, bassi e tozzi nellileo+ - microvilli (invisibili ad occhio nudo) TONACA SOTTOMUCOSA: connettivo lasso per il passaggio dei vasi sanguigni e linfatici e del plesso sottomucoso (innerva la tonaca mucosa); si solleva a formare la parte centrale delle pieghe circolari TONACA MUSCOLARE: - strato interno ad andamento circolare - strato esterno ad andamento longitudinale Esternamente, a seconda del tratto: TONACA SIEROSA o TONACA AVVENTIZIA (la faccia posteriore del duodeno non presenta peritoneo parietale, che lo ricopre solo anteriormente) DUODENO Villi sottili e laminari, fittamente impaccati gli uni agli altri (non se ne riesce a seguire bene il profilo). Lamina propria, muscolaris mucosae, enterociti con cellule caliciformi mucipare (POCHE). A livello di tonaca sottomucosa (a ridosso della mucosa!) sono presenti formazioni ghiandolari tubulo-acinose composte, a secrezione MUCOSA - ALCALINA (pH 8.8-9.3) (il chimo proveniente dallo stomaco molto acido), che nellinsieme costituiscono le GHIANDOLE DI BRUNNER. Esse tentano di neutralizzare lacidit del chimo, proteggono le pareti della mucosa ma non riportano il pH a condizioni di neutralit. questa funzione adibita al pancreas, con il contributo dello ione bicarbonato. 28

[Gh. di Brunner]

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DIGIUNO

Sezione longitudinale, che permette di riconoscere le pieghe circolari, formate da una porzione centrale di sottomucosa (SM). I villi (V) sono distinguibili, sono digitiformi e slargati. * Enterociti con orletto striato + intercalate cell caliciformi mucipare intercalate nellepitelio di rivestimento, che progressivamente aumentano di numero. lamina propria che forma lasse dei villi; muscolaris mucosae ben definita; tonaca sottomucosa; tonaca muscolare: strato circolare, strato longitudinale. Si possono notare GANGLI del PLESSO MIOENTERICO. Assenza di GIANDOLE nella sottomucosa. ILEO

[ileo - coniglio] Pieghe circolari non visibili a causa del taglio di sezione trasversale. Si pu seguire la lunghezza delle fibre dello strato circolare. Si nota la forma particolare dei villi: a base molto ampia, a volte sfrangiata; bassi e tozzi. Ulteriore aumento delle cellule mucipare caliciformi A livello di lamina propria: invasione di MALT, che occupa met della circonfelenza dellileo: 30

PLACCHE DI PEYER follicoli linfatici aggregati (non si vedono noduli linfatici distinti) che possono raggiungere anche notevoli dimensioni da 2 a 10 cm. Sono analoghe ad una tonsilla, per organizzazione ed estensione. Di forma ovalare, circondano la parete intestinale, formando un anello incompleto. Di solito vi sono scarsi villi a coprire la placca di Peyer. A livello di PLACCA di PEYER, lepitelio di rivestimento non formato solo da enterociti, ma presenta anche le CELLULE M, in grado di captare lantigene e consentire la risposta immunitaria. Le cellule M sono cubiche, e caratterizzate da pochi microvilli, e da piccole tasche che accolgono linfociti T e B, e macrofagi. [Preparato non umano: La sottomucosa e la tonaca muscolare sono ridotte ad un piccolo strato]

[PP: Placche di Peyer] INTESTINO CRASSO Vi avviene lassorbimento di ioni, acqua, vitamine. Il resto verr compattato come materiale da espellere. COLON Non essendo necessario il riassorbimento, non saranno presenti pieghe circolari; sono invece presenti le pliche a livello dei solchi; assenza di villi intestinali. Internamente la superficie del colon non sollevata n in pieghe circolari, n in villi intestinali, ma presenta le pieghe semilunari che delimitano le haustra. Esternamente sono visibili: - solchi corrispondono alle pieghe semilunari - haustra evaginazioni della parete comprese tra le pieghe semilunari - tenie corrispondono alladdensamento dello strato longitudinale esterno della tonaca muscolare - appendici epiploiche estroflessioni della tonaca sierosa contenenti tessuto adiposo

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Struttura: TONACA MUCOSA: (unica tonaca presente nel preparato istologico) Liscia e sollevata soltanto a livello delle pieghe semilunari che separano tra loro le haustra. - Epitelio di rivestimento: cilindrico, con cellule assorbenti simili agli enterociti, ma con orletto striato molto meno evidente rispetto al duodeno. Sono presenti microvilli che appaiono per molto pi brevi, poich queste cellule sono deputate solamente al riassorbimento di ioni ed acqua. Presenta inoltre cellule caliciformi mucipare impilate le une alle altre. - Lamina propria connettivale accoglie le GHIANDOLE INTESTINALI tubulari prevalentemente semplici, formate quasi esclusivamente da cellule caliciformi mucipare impilate luna vicina allaltra, che nellinsieme costituiscono la ghiandola tubulare semplice. [Anche lo stomaco presenta ghiandole tubulari semplici!!] A questo livello deve avvenire il transito del materiale di scarto, necessario che le pareti del canale siano coperte dal muco che le ghiandole secernono. [le cellule che costituiscono le ghiandole gastriche producono un secreto SIEROSO, quindi altamente colorato!) Laltro tipo cellulare costituito da cellule neuroendocrine, che producono enteroglucagone e fattore intestinale vasoattivo. Quindi la lamina propria adibita al sostegno delle ghiandole. Sono inoltre presenti NODULI LINFATICI SOLITARI (particolarmente numerosi nellappendice) - Muscolaris mucosae TONACA SOTTOMUCOSA TONACA MUSCOLARE [strato interno circolare, strato esterno longitudinale che si addensa a formare le tenie ] TONACA SIEROSA od AVVENTIZIA a seconda del tratto considerato.

Sezione condotta a livello di una tenia: presente lo strato di muscolatura longitudinale. In altre zone del colon la muscolatura longitudinale quasi impercettibile. (tenia = addensamento strato longitudinale). La muscolatura circolare in questa sezione non perfettamente continua, ma presenta zone in cui i fasci sembrano essere separati. La parete potenzialmente debole in questo punto potrebbe consentire piccole erniazioni di mucosa e sottomucosa che danno origine a diverticoli.

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INTESTINO POSTERIORE: (situazione di partenza) rettilineo, e, come lintestino medio, sospeso da un meso posteriore che d passaggio allarteria mesenterica inferiore. Durante la rotazione di 270 gradi in senso antiorario dellintestino medio, anche lintestino posteriore ha subito dei cambiamenti, seguendo la torsione dellansa. Il mesocolon che sospende tutto il colon nel tratto ascendente e discendente va incontro a fenomeno di accollamento con le pareti addominali posteriori (colon ascendente e discendente sono retroperitoneali).

La parte di colon SIGMOIDEO conserva invece il suo meso, non si salda cio alla parete addominale posteriore: mobile e completamente peritoneizzato, sospeso alla parete addominale posteriore tramite il MESOSIGMA. La radice del mesosigma composta da due segmenti, che nellinsieme formano un angolo retto aperto inferiormente ed a sx (V capovolta): - La RADICE PRIMARIA verticale e corrisponde al meso dorsale primitivo - La RADICE SECONDARIA obliqua e terminadove cessa laccollamento del colon [Il mesosigma ha una forma a V capovolta (triangolare), in cui due radici che determinano i segmenti laterali formano (comprendono) un recesso piuttosto profondo, il RECESSO INTER-SIGMOIDEO, o FOSSETTA INTER-SIGMOIDEA (visibile solo sollevando il tratto del colon sigmoideo), dotato di un orifizio di ingresso circolare od ovalare, attraverso cui passano i vasi iliaci comuni di sx e luretere. Uno dei lati ha come radice il punto in cui si fermato laccollamento del colon discendente, laltro lato ha radice (primaria) sulla parete posteriore del colon sigmoideo.

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Vie urogenitale (primitivo seno uro-genitale = allantoide) e dellintestino posteriore convergono entrambe nella CLOACA, la prima anteriormente, la seconda posteriormente. Fra lallantoide e lintestino posteriore cresce il setto uro-rettale, che si dirige verso il basso, e va progressivamente a separare le due vie. Non raggiunge per la membrana cloacale. Quando la membrana cloacale si lacera, avviene la separazione della via uro-genitale dalla via digerente; lapice (estremit caudale) del setto uro-rettale va a costituire il centro tendineo del perineo (parte del pavimento pelvico). Il fatto che il setto uro-rettale non raggiuna la membrana cloacale, fa s che quando questa si rompe la porzione terminale di canale anale sar di natura ectodermica. La parte sovrastante endodermica, tipica del digerente. Giunzione: nel canale anale. La porzione terminale dellintestino retto (canale anale) ha una doppia componente: - Caudalmente = componente ectodermica - Cranialmente = componente endodermica La parte caudale del canale anale vascolarizzata dallarteria rettale *a. iliaca comune a. iliaca interna o ipogastrica a pudenda interna a. rettale inferiore+ La parte craniale vascolarizzata dallarteria rettale (od emorroidale) superiore *a. mesenterica inferiore a. rettale od emorroidale superiore+. INTESTINO CIECO Porzione di intestino tenue situata inferiormente al piano passante attraverso la valvola ileo-ciecale. - Appendici epiploiche - Tenie, che prendono origine nel punto di emergenza dellappendice vermiforme. - Forma a fondo cieco Dimensioni: - Larghezza e lunghezza: 6-7 cm - Capacit: 100 cc Si trova nella LOGGIA CIECALE (fossa iliaca destra), i cui limiti sono: Ant parete addominale anteriore Post fossa iliaca destra rivestita dal muscolo ILIACO Lat parete addominale laterale ed i muscoli laterali delladdome Med sup: cavit addominale contenente le anse intestinali e inf: cavit pelvica Fra parete laterale colon (ascendente o discendente) e parete addominale laterale: DOCCIA (o RECESSO) PARACOLICA. Conformazione nel 50% degli individui Ma: 30% pi in alto In alcuni casi pi in basso (verso la cavit pelvica) Raramente: posizione ectopica Le diverse posizioni del cieco, e la lunghezza del colon ascendente, dipendono dal fatto che la rotazione in senso antiorario pi fermarsi prima del raggiungimento dei 270, o proseguire ulteriormente. LAPPENDICE si stacca dalla faccia infero mediale dellintestino cieco, a circa 2-3 cm dalla valvola ileociecale, e la sua origine si pu proiettare sulla parete addominale (nel caso in cui il cieco sia a livello di fossa iliaca dx) nel PUNTO DI MCBURNEY, posto fra i 2/3 prossimali (mediali) ed il 1/3 distale (laterale) di una linea retta tesa fra la spina iliaca antero-superiore e lombelico (linea spino-ombelicale). Lunghezza: 8-10 cm Larghezza: 6-8 mm 35

Organo vestigliale? un sottile prolungamento, che normalmente si ritrova in posizione retro-ciecale (65% degli individui); oppure pu scendere verso la pelvi. VARIABILIT La VALVOLA ILEO-CIECALE immette il tratto dellileo allinterno del cieco. Nel cadavere ha una forma a fessura (delimitata da un labbro superiore pi rettilineo, ed un labbro inferiore pi concavo). In vivo, assume un aspetto a papilla, grazie alla forte muscolatura. un vero sfintere, che rende unidirezionale il transito. La valvola ileo-ciecale data dallinvaginazione dellestremit dellileo allinterno del colon; di conseguenza, la sua struttura presenta una parte di costituzione ileale ed una parte di costituzione colica. Non tutte le componenti strutturali dellileo si invaginano allinterno, per andare a comporre la valvola ileo ciecale: parte dello strato di muscolatura longitudinale esterna, giunta allunione, piega a 90 gradi e confluisce nella muscolatura longitudinale del colon (precisamente nella tenia MESOCOLICA, che viene resa pi robusta). Gli altri strati vanno a comporre la valvola. Parete della valvola ileo-cieclale: - mucosa + sottomucosa - strato muscolare circolare dellileo - strato muscolare circolare del cieco (colon) - strato muscolare longitudinale di ileo + cieco - peritoneo Peritoneo: il cieco completamente peritoneizzato, pu quindi essere sollevato in modo da mettere in evidenza il RECESSO RETRO-CIECALE. Il recesso retro-ciecale a fondo cieco, poich determinato superiormente dallaccollamenteo del tratto del colon ascendente sulla parete addominale posteriore. Normalmente, questo piano di accollamento corrisponde al piano che identifica il cieco (piano teso passante per la valvola ileo-ciecale). Talvolta, per, laccollamento pu discendere, rendendo il cieco parzialmente immobile (cieco non peritoneizzato). Altre volte, laccollamento termina prima: parte del colon ascendente risulta peritoneizzata. Il punto di riflessione fra peritoneo viscerale, che riveste la faccia posteriore del cieco, e peritoneo parietale quindi variabile, poich dipende dai fenomeni di accollamento. A livello ileo-ciecale, sono presenti altri 2 piccoli recessi, delimitati da pieghe peritoneali: superiormente: recesso o fossetta ileo-ciecale superiore inferiormente: recesso o fossetta ileo-ciecale inferiore La piega ileo-ciecale superiore anche detta PIEGA VASCOLARE CIECALE poich accoglie LARTERIA CIECALE ANTERIORE che, per portarsi alla faccia anteriore del cieco, solleva il peritoneo; la piega ileo-ciecale inferiore invece esangue (non d passaggio a nulla). Anche lappendice intra-peritoneale, e presenta un piccolo meso di forma triangolare (MESENTEROLO).

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A livello del margine libero del mesenteriolo decorre lARTERIA APPENDICOLARE che si distribuisce allappendice. La porzione terminale dellileo completamente rivestita da peritoneo. Il meso-appendice si origina poich larteria appendicolare decorre dietro al tratto terminale dellileo e per portarsi allappendice solleva, allarga e dilata il peritoneo. La sua inserzione a livello dellangolo ileociecale, che si forma inferiormente alla valvola. COLON ASCENDENTE (Limiti): Inf: piano passante per la valvola ileo-ciecale Sup: flessura colica dx Lunghezza: 15 cm Il colon, da una posizione superficiale, a contatto con la parete addominale anteriore (a livello di L4) si porta profondamente nel piano addominale, a livello di flessura colica dx = flessura epatica (direzione verticale, antero posteriore). La faccia inferiore del lobo destro del fegato presenta unincisura colica; il colon trasverso, a partire dalla flessura colica destra, si porta anteriormente, per poi riportarsi profondamente a livello di flessura colica sx; il colon discendente, da profondo a livello di flessura colica sx = flessura splenica, si porta superficialmente verso il basso.

Rapporti: Post: muscolo quadrato dei lombi + rene dx (con il suo rivestimento fasciale) Ant e med: anse intestinali Lat: doccia PARACOLICA (parete addominale)

Peritoneo: il colon rivestito da peritoneo parietale, posteriormente vi la fascia di accollamento RETROPERITONEALE; parte delle sue facce lat e med sono rivestite da peritoneo parietale. Flessura colica dx prende rapporto con il lobo dx del fegato, formando un angolo piuttosto ampio (=70-80 gradi); oltre la flessura epatica si parla di COLON TRASVERSO.

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COLON TRASVERSO Compreso fra le due flessure coliche dx e sx, con andamento da destra verso sinistra e dal basso verso lalto. Le due flessure coliche sono, infatti, poste a livelli diversi: - Flessura colica dx (epatica) a livello di L2 - Flessura colica sx (splenica) a livello di T11-T12. Ha una lunghezza di circa 50 cm. Normalmente forma una concavit rivolta verso lalto; la concavit aumenta in relazione alla lunghezza del colon trasverso, ed a quella del MESOCOLON TRASVERSO. Alle due estremit (flessure coliche dx e sx) il mesocolon trasverso ha estensione pari quasi a zero, essendo adeso alla parete addominale posteriore. I tratti ascendente e discendente sono retroperitoneali. Nel suo decorso (infero-superiore, da dx verso sx), il mesecolon trasverso taglia (RADICE): orizzontalmente la faccia antero-inferiore del rene di dx; faccia anteriore (media) del tratto discendente del duodeno; testa del pancreas, di cui poi segue il margine inferiore, portandosi al di sopra della flessura duodeno-digiunale; continua lungo il margine inferiore del pancreas, per raggiungere il rene di sx a livello di flessura colica sx.

[Margini di sezione del MESOCOLON TRASVERSO]

A destra della flessura duodeno-digiunale, il mesocolon trasverso si prolunga inferiormente andando ad unirsi al mesentere (dal mesentere si dipartono i due foglietti che andranno a costituire il mesocolon trasverso, il quale sospende il colon trasverso). Il mesocolon trasverso, a livello di margine inferiore del pancreas, separa le porzioni sopra- e sottomesocoliche. Faccia superiore del mesocolon trasverso, con la faccia superiore del colon trasverso, va a costituire il pavimento della borsa omentale (il grande omento si fonde con il foglietto superiore del mesocolon trasverso). Sopra alla faccia superiore del mesocolon vi adagiata la faccia posteriore dello stomaco. Il mesocolon trasverso a dx molto breve, quindi, a dx, il colon trasverso pi aderente alla parete addominale posteriore rispetto alla sua parte sx. La vera concavit si realizza nel tratto rivolto verso sx. La faccia inferiore di colon e mesocolon trasverso in rapporto con le anse intestinali (regione sottomesocolica). La flessura colica di sx forma un angolo pi chiuso, circa = 40-50 gradi. Presenta il LEGAMENTO FRENOCOLICO SX (espansione di peritoneo), sul quale si adagia la porzione inferiore della milza. 38

COLON DISCENDENTE Limite superiore:flessura colica sx Limite inferiore: fossa iliaca sx Direzione: verticale, dallindietro verso lavanti. Pi lungo rispetto allascendente: 25 cm Gradualmente il calibro suo diminuisce verso il basso (nel colon ascendente = 5-6 cm; nel colon discendente si riduce a 3-4 cm). Peritoneo: colon discendente coperto solo da peritoneo parietale ( retroperitoneale) COLON SIGMOIDEO (tratto che riporta lintestino in posizione mediana) Normalmente origina a livello di fossa iliaca sx, e termina a livello della terza vertebra sacrale (S3) corrisponde al margine superiore dellintestino RETTO. Differenza macroscopica con il colon discendente: presenza di sole DUE TENIE: anteriore e posteriore (la tenia mesocolica diventata posteriore, la tenia libera anteriore). Estrema variabilit di lunghezza (ma circa 40 cm). Colon sigmoideo completamente rivestito da peritoneo. Sospeso alla parete addominale posteriore tramite il MESO-SIGMA. molto mobile. Radici verticale ed orizzontale del mesosigma determinano il recesso INTER-SIGMOIDEO, che profondo 45 cm; alla sua base sono presenti il VASI ILIACI COMUNI, incrociati dallURETERE SX. Allinterno dello spessore del meso-sigma, superiormente al recesso, decorrono le ARTERIE SIGMOIDEE. I rapporti del colon sigmoideo dipendono dal sesso: - Nel mascio il colon sigmoideo si adagia sopra la vescica (nello sfondato o cavo retto-vescicale il peritoneo parietale si porta a rivestire la faccia anteriore dellintestino retto, per poi continuarsi anteriormente sulla faccia superiore della vescica); molto meno profondo rispetto al cavo rettouterino - Nella femmina, il colon sigmoideo entra in rapporto con lutero (nello sfondato o cavo rettouterino del Douglas il peritoneo parietale si porta a rivestire la faccia anteriore dellintestino retto, per poi continuarsi anteriormente sulla faccia postero-superiore dellutero)

Vascolarizzazione dellintestino: ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE: il versante di sinistra d origine a 15-20 arterie digiunali ed ileali; esse si impegnano immediatamente al mesentere, e vascolarizzano lintestino tenue mesenteriale. Nella primitiva ansa intestinale, che aveva come asse larteria mesenterica superiore, dal dato SINISTRO (convessit dellarteria mesenterica superiore) emergono tanti rami per lintestino tenue mesenteriale (lato terminale dellansa), dal lato DESTRO (concavit dellarteria mesenterica superiore) ne emergono TRE per il colon: 1. arteria colica media 2. arteria colica destra 3. arteria ileo-colica

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Ciascuna arteria si divide in due rami: 1. ARTERIA COLICA MEDIA: si divide in due rami (dx e sx) che si dirigono verso destra e verso sinistra (a vascolarizzare il colon trasverso e parte del colon ascendente). 2. ARTERIA COLICA di DESTRA: si divide in due rami (ascendente e discendente): o il ramo ascendente dellarteria colica di destra si anastimizza con il ramo destro dellarteria colica media (formazione di ununica arcata terminale!) o il ramo discendente si anastomizza con il ramo colico dellarteria ileo-colica 3. ARTERIA ILEO-COLICA: si divide in due rami (colico-sup e ileale-inf): o Il ramo colico si anastomizza con il ramo discendente dellarteria colica di destra o Il ramo ileale si anastomizza con il ramo terminale dellarteria mesenterica superiore e d origine a: arteria ciecale anteriore, arteria ciecale posteriore, arteria appendicolare. Le arcate terminali si formano perch ciascuna arteria si divide in due rami; ogni ramo si anastomizza con il ramo adiacente superiore od inferiore. Le anastomosi portano alla formazione di unarcata terminale, eccetto che nelle flessure coliche, in cui si possono trovare pi arcate. Le arcate terminali cedono arterie rette, come nellintestino tenue; ma: le arterie rette, ognuna delle quali generalmente si divide in un ramo anteriore ed uno posteriore che vanno a circondare i visceri, nellintestino crasso cedono due tipi di arterie: arterie BREVI (che si approfondano nella muscolatura per raggiungere sottomucosa e mucosa, e quindi vascolarizzare la parete del colon) ed arterie LUNGHE (che inizialmnte decorrono subito sotto al peritoneo e vanno a vascolarizzare anche le appendici epiploiche + vascolarizzazione della parete del colon). Lemergenza delle arterie rette circa ogni 3 cm lungo il colon. Pi in dettaglio: Originate dallarteria mesenterica superiore, le arterie ileo-colica e colica di destra decorrono nel versante destro, poich a causa dellaccollamento del mesocolon ascendente esse si ritrovano ad essere retro peritoneali, addossate sulla faccia posteriore del peritoneo.

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*il ramo ileale dellarteria ileo-colica si anastomizza con il ramo terminale dellarteria mesenterica andando a formare le arterie per la vascolarizzazione dellintestino cieco+. LARTERIA CIECALE ANTERIORE, posta retroperitonealmente, per portarsi alla faccia anteriore dellintestino cieco (organo intra-peritoneale), solleva il peritoneo parietale formando la piega (di peritoneo) ileo-ciecale superiore, che va a delimitare il recesso omonimo. LARTERIA CIECALE POSTERIORE, si porta dietro allultimo tratto dellileo per arrivare a vascolarizzare la faccia posteriore del cieco. LARTERIA APPENDICOLARE passa dietro alla porzione terminale del tratto ileale, solleva il peritoneo e porta alla formazione del mesenteriolo, entro il quale decorre. il colon ascendente vascolarizzato dal ramo colico dellarteria ileo-colica, ramo che si porta verso lalto e si anastomizza con il ramo discendente dellarteria colica di destra, andando a formare larcata terminale da cui emergono le arterie rette. Le arterie rimangono retroperitoneali, anche quando si portano alla faccia anteriore del colon acendente. Il colon trasverso e la flessura colica destra sono vascolarizzati dal ramo ascendente dellarteria colica dx, che si andata ad anastomizzare con il ramo di destra dellarteria colica media (a livello di flessure possibile avere unarcata in pi). Il ramo di sinistra dellarteria colica media si porta verso i 2/3 prossimali del colon trasverso. Larteria colica media decorre allinterno del mesocolon trasverso, fra i due foglietti, poich origina a livello di radice del mesocolon trasverso. Il ramo ascendente dellarteria colica destra, dirigendosi verso lalto, si porta nel punto in cui si trova la radice del mesocolon trasverso, a livello della flessura epatica, portandosi fra i due foglietti del mesocolon trasverso. Qui si anastomizza con il ramo destro dellarteria colica media per vascolarizzare il colon trasverso. ARTERIA MESENTERICA INFERIORE: Origina circa 4 cm pi in basso rispetto alla superiore, a livello di L3. La sua origine non in posizione mediana, ma spostata verso sx. Posizione retroperitoneale. Cede pochi rami: - Arteria colica sinistra - Due o tre arterie sigmoidee - Arteria rettale superiore (ramo terminale) 1. ARTERIA COLICA SINISTRA ceduta a 2-3 cm dallo sbocco dellarteria mesenterica inferiore. Si porta verso il colon discendente e piega verso lalto. Si divide in due rami (ascendente e discendente): o Il ramo ascendente dellarteria colica sinistra si porta verso lalto, si insinua a livello di radice del mesocolon (flessura colica sx), si ritrova nel doppio foglietto del mesocolon trasverso e si anastomizza con il ramo sinistro dellarteria colica media. Va a determinare unanastomosi fra arterie mesenteriche superiore ed inferiore! o Il ramo discendente dellarteria colica sinistra si si porta lateralmente, e si anastomizza con il ramo ascendente della prima arteria sigmoidea, emersa subito sotto ad essa. Larcata che si forma vascolarizza il colon discendente. 2. ARTERIE SIGMOIDEE: grande variabilit. Possono originare tutte indipendente dalla. mesenterica inferiore, o da un tronco comune, due da un tronco comune ed una direttamente...... normalmente sono tre. Sono poste dentro al mesosigma, penetrando allinterno della sua radice a livello di fossetta intersigmoidea. Nel mesosigma incrociano i vasi iliaci. Si formano arcate sovrapposte, il cui numero dipende dalla lunghezza del colon sigmoideo. 41

Dallarcata marginale emergono le arterie rette. o A. sigmoidea superiore porzione iliaca o A. sigmoidea media porzione media o A. sigmoidea inferiore porzione terminale 3. ARTERIA RETTALE SUPERIORE decorre inizialmente dietro al peritoneo, portandosi verso il basso e si impegna nel mesosigma a livello di S3 si porta posteriormente, a vascolarizzare la faccia posteriore di intestino retto.

[variazioni anatomiche nella vascolarizzazione dellintestino crasso] - Arco di riolano: fra un ramo dellarteria colica media, ed un ulteriore ramo dellarteria colica sinistra. Per i chirurghi, larco di riolano corrisponde allarcata marginale. Ritorno venoso: Vene sempre satelliti delle arterie: - VENA MESENTERICA SUPERIORE, che nel versante di dx riceve come tributarie la vena ileo-colica, colica dx, colica media (che tal volta forma tronco comune con la vena gastro-epiploica dx) - Molto variabile. - La vena mesenterica superiore decorre insieme allarteria a livello di radice del mesentere; inizialmente copre larteria, ma portandosi verso lalto se ne discosta, portandosi a destra dellarteria mesenterica superiore. - La VENA MESENTERICA INFERIORE, che ha come origine la vena rettale superiore, si porta verso lalto in posizione retro-peritoneale e riceve le vene sigmoidee e la vena colica sx. A livello di flessura duodeno-digiunale, solleva il peritoneo e forma la piega duodenale superiore che d accesso al recesso duodenale superiore. La vena mesenterica inferiore passa a ponte sopra la flessura duodeno-digiunale.
Dreaggio linfatico: Molto consistente. I collettori linfatici si formano ad una prima stazione linfonodale a livello di impianto del mesocolon (ai margini del colon) 1. LINFONODI PARA-COLICI. 2. LINFONODI INTERMEDI 3. LINFONODI che decorrono lungo i vasi (mesenterici sup a dx, ed inf a sx) Tutti i collettori linfatici convergono nella cisterna del chilo, come il drenaggio di tutto lapparato d igerente.

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INTESTINO RETTO Retto poich non presenta le sinuosit caratteristiche del sigma, ma ha direzione verticale. Limiti: superiore S3 (il tratto terminale del sigma presenta ancora un piccolo tratto di mesosigma che lo appende posteriormente. A livello di S3 non esiste pi il mesosigma); inferiore apertura anale Lunghezza: circa 16-18 cm; attraversa due porzioni: pelvi (retto pelvico od ampolla rettale, 13-15 cm) e pavimento pelvico o perineo (canale anale, anatomico = 2.5-3 cm; chirurgico = 4-5 cm); le due porzioni sono suddivise dalla linea ano-rettale. Il retto pelvico adagiato posteriormente sullosso sacro e sul coccige: presenta posteriormente una convessit che si adatta perfettamente alla cifosi sacro-coccigea; lultimo tratto (= canale anale) invece rivolto verso lindietro: il punto di giunzione fra retto pelvico e canale anale porta alla formazione di un ANGOLO ANO-RETTALE; il cambio di inclinazione del canale anale provocato dalle fibre mediali del muscolo pubo-rettale (la cui origine posta sulla faccia posteriore del pube) che circonda a fionda il punto di passaggio fra retto pelvico e canale anale. Il muscolo pubo-rettale una piccola parte (corrisponde al suo margine mediale assottigliato) del MUSCOLO ELEVATORE DELLANO, che andr a formare il pavimento (diaframma) pelvico. Il muscolo pubo-rettale tira quindi verso lavanti il punto di giunzione fra retto pelvico e canale anale, e porta alla formazione dellangolo ano-rettale. Esternamente: Non possiede n haustra, n tenie (muscolatura longitudinale esterna completa), n appendici epiploiche. Anteriormente, lintestino retto non perfettamente rettilineo: in stato di vacuit (riempimento = tutto dilatato, scomparsa delle curve) si nota una prima convessit verso destra nella porzione superiore, cui fa seguito una convessit media rivolta verso sinistra, ed infine una convessit verso destra nella porzione inferiore.

Le convessit sono separate fra loro da solchi: uno a dx e due a sx; I solchi esterni corrispondono a pieghe interne (una a dx, due a sx). Le pieghe vengono chiamate VALVOLE RETTALI, che per non fungono da vere valvole e non si estendono lungo tutta la circonferenza del retto ma ne impegnano circa la met (non sono pieghe circolari!)

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1. INTESTINO RETTO PELVICO: si trova nella pelvi (LOGGIA PELVICA o RETTALE) post: sacro e coccige, coperti dai muscoli ischio-coccigei e piriformi, e le relative fasce; catena del simpatico inf: pavimento pelvico (la loggia rettale chiusa inferiormente dalladerenza delle fibre dellelevatore dellano con la muscolatura longitudinale del retto) lat: muscolo elevatore dellano rivestito dalla sua fascia; sigma a sx (nella porzione pelvica), tessuto fibro-adiposo in cui scorre larteria rettale media (nella porzione sottoperitoneale). Dove scorrono i vasi, questo tessuto fibro adiposo sostituito da connettivo pi resistente (formazioni similligamentose). ant: o nel maschio: cavo retto-vescicale + setto retto-vescicale; + inf: residuo del setto uro-rettale = fascia o setto retto-prostatico di Denonvilliers, che si porta inferiormente fino al centro tendineo del perineo, che separa il compartimento rettale da quello uro-genitale. Setto fibroso denso. o nella femmina: cavo retto-uterino + fascia retto-uterina; + inf: accollamento delle tonache avventizie di retto e vagina, che forma un setto molto sottile.

Il peritoneo non riveste completamente lintestino retto. Il peritoneo parietale riveste la faccia anteriore del retto nella sua parte superiore (1/3 circa), dopodich si riflette su utero (nella femmina, formando il cavo retto-uterino) o su vescica (nelluomo, formando il cavo retto-vescicale). Il peritoneo riveste anche le facce laterali della porzione superiore del retto: in stato di vacuit possibile evidenziare le fosse para-rettali destra e sinistra. Una porzione di retto pelvico situata profondamente al peritoneo: si ritrova immersa in un tessuto fibroadiposo sottoperitoneale di riempimento che prende il nome di FASCIA ENDOPELVICA o MESO-RETTO (non ha nulla a che fare con un meso peritoneale) e che la circolda ad anello. Setto uro-rettale separa la porzione dellintestino retto dalla via uro-genitale. 2. CANALE ANALE (= RETTO PERINEALE): Dal punto in cui lo strato di muscolatura longitudinale esterno del retto si fonde con le fibre mediali (muscolo pubo-rettale) del muscolo elevatore dellano. Sta attraversando il pavimento pelvico. A livello di parete interna non vi una linea di demarcazione evidente; linea ano-rettale. Muscolatura: Internamente, lo strato circolare interno, che era presente anche nel retto pelvico, a livello di canale anale si ispessisce formando lo SFINTERE INTERNO dellANO (muscolatura liscia, pertinenza dellintestino retto). Esternamente, la muscolatura longitudinale esterna si fonde con le fibre mediali del muscolo elevatore dellano; le fibre (unite) continuano verso il basso: - Le fibre mediali costeggiano inferiormente lo strato circolare (sfintere interno dellano) e raggiungono la parete interna del canale anale a livello del SOLCO INTER-SFINTERICO, che separa sfintere interno e sfintere esterno. - Le fibre laterali si portano verso il basso e raggiungono il tessuto sottocutaneo; partecipano alla costituzione del MUSCOLO CORRUGATORE dellANO. 44

Esternamente allo strato di muscolatura congiunta fra m. elevatore dellano e strato longitudinale: altra porzione muscolare disposta ad anello = SFINTERE ESTERNO dellANO. Sfintere esterno dellano, costituito da tre fasci disposti su tre livello: o Parte profonda (pi alta); in continuit con il versante inferiore del muscolo elevatore dellano o Parte superficiale (intermedia) o Parte sottocutanea I due strati superioro sono separati dallo strato sottocutaneo grazie ad un SETTO FIBROSO TRASVERSO, il quale delimita inferiormente le FOSSE ISCHIO-RETTALI. Inferiormente alle fosse (sotto al setto fibroso): tessuto fibro adiposo sottocutaneo. Configurazione interna: Linea ano-rettale limite superiore del canale anale Linea dentata o pettinata margine libero delle valvole semilunari (linea di unione tra le parti ecto- e endodermica del canale anale) Colonne rettali o di Morgagni piccoli sollevamenti (rilievi, tasche) determinati da mucosa, sottomucosa e plesso venoso emorroidale interno compreso nella sottomucosa; le colonne rettali di Morgagni si prolungano verso lalto e man-mano diminuiscono di spessore. Inferiormente alla linea pettinata presente un epitelio ectodermico - PAVIMENTOSO STRATIFICATO. Fino al solco inter-sfinterico lepitelio non corneificato. LINEA BIANCA DI HILTON (= SOLCO INTER-SFINTERICO) determina il passaggio da epitelio pavimentoso stratificato non corneificato a corneificato. A livello di porzione sottocutanea, coperta dallepitelio pavimentoso stratificato corneificato, si trova il plesso venoso emorroidale esterno (superficiale) I due plessi emorroidali (interno ed esterno) presentano anastomosi (sono in comunicazione)

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Vascolarizzazione: Lintestino retto vascolarizzato attraverso tre rami: - ARTERIA RETTALE SUPERIORE - ARTERIA RETTALE MEDIA - ARTERIA RETTALE INFERIORE A rettale superiore: ramo terminale della mesenterica inf A rettale media: ramo della iliaca int A rettale inferiore: ramo della pudenda A sacrale media: ramo terminale dellaorta addominale

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