ORDEN DE COMPRA DE DIVISAS Y TTULOS VALORES DENOMINADOS EN MONEDA EXTRANJERA A TRAVS DEL SICAD PERSONA NATURAL

Fecha de la solici !d (dd/mm/aaaa):

"!ie# s!sc$i%e& e# lo adela# e de#o'i#ado (El Clie# e)& e# e#dido *o$ al a la *e$so#a #a !$al $eside#ciada e# Ve#e+!ela i#sc$i o e# el Re,is $o de Us!a$ios del Sis e'a Co'*le'e# a$io de Ad'i#is $aci-# de Di.isas /RUSICAD0 ad'i#is $ado *o$ el 1a#co Ce# $al de Ve#e+!ela /1CV0 2 de%ida'e# e co#.ocado *o$ dicho e# e a *a$ ici*a$ e# la S!%as a Es*ecial de Di.isas Co#.oca o$ia N3 4567548 & solici a a 1a#esco 1a#co U#i.e$sal& C9A9& e# lo adela# e (EL 1ANCO) :!e $ealice las ,es io#es #ecesa$ias *a$a ad:!i$i$ di.isas 2 ; !los .alo$es de#o'i#ados e# Mo#eda E< $a#=e$a a $a.>s del Sis e'a Co'*le'e# a$io de Ad'i#is $aci-# de Di.isas /SICAD0 de ac!e$do a la *$ese# e O$de# de Co'*$a9

Decla$aci-# del Clie# e

Cdula de identidad N: - Primer Apellido: #omicilio / $%tado:

Fecha de Vencimiento de Cdula de Identidad: e!undo Apellido:

R.I.F. N:

Fecha de Vencimiento del R.I.F.: e!undo Nom"re:

Da os del Clie# e

Primer Nom"re:

#irecci&n de correo electr&nico: Seleccio#e !#a o*ci-#? @as os de co#s!'o *a$a .ia=es al e< e$io$ @as os $elacio#ados co# la $ec!*e$aci-# de la sal!d& I#.es i,acio#es cie# ;Aicas& de*o$ e& c!l !$a& 2 o $os casos Es*eciales !$,e#cia9 'onto de la orden de compra en #i(i%a% () *): @as os de es !dios e# el e< e$io$ El *a,o de %ie#es $e:!e$idos *a$a la *$es aci-# de se$.icios *$oAesio#ales Po%tura del tipo de cam"io (+%. / ) *):
O$de# de co'*$a de di.isas Co#ce* o *o$ el c!al solici a las di.isas

N,mero de cuenta +AN$ C- donde %e de"itar.n lo% /ondo% para pa!ar el precio por la ad0ui%ici&n de la% di(i%a% 1 t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era a tra(% del ICA#: -ri!en de lo% /ondo%:

El Clie# e5 declara 0ue conoce %u/icientemente todo% lo% trmino% 1 condicione% de la% re%olucione%5 circulare%. manuale%5 in%truccione% 1 con(ocatoria% a %u"a%ta% de di(i%a% 1 t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era 1 dem.% normati(a dictada por el +CV 1 0ue re!ulan la% %u"a%ta% e%peciale% 0ue %e lle(en a ca"o a tra(% del ICA# admini%trado por el +CV 1 a%imi%mo conoce 1 acepta lo% %i!uiente% trmino% 1 condicione%: 49 El Clie# e autori6a irre(oca"lemente a $7 +ANC- para 0ue en %u nom"re !e%tione 1 tramite la pre%ente -rden de Compra. $n tal %entido5 0ueda autori6ado para pre%entar 1 colocar la mi%ma ante el +CV de con/ormidad con lo% par.metro% de la Con(ocatoria a la u"a%ta de #i(i%a% 1 82tulo% Valore% denominado% en moneda e3tran4era5 en el entendido 0ue5 la aceptaci&n por parte de $7 +ANC- de la pre%ente -rden de Compra no !aranti6a la ad4udicaci&n total o parcial de la% di(i%a% 1 t2tulo% (alore% a 0ue %e re/iere la pre%ente %olicitud. 79 El Clie# e declara 0ue $7 +ANC- ha pue%to a %u di%po%ici&n5 a tra(% de (i) medio% electr&nico%5 (ii) /ac%2mile%5 o (iii) medio% impre%o%5 la in/ormaci&n contenida en la% Con(ocatoria% $%peciale% a u"a%ta% de di(i%a% 1 t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era a tra(% del ICA#5 a%2 como toda la normati(a aplica"le. A%imi%mo5 $7 +ANC- le ha in/ormado 0ue puede o"tener ma1or in/ormaci&n en %u red de a!encia% 1 %ucur%ale%5 en la p.!ina 9e" de +CV 1 le ha in/ormado de la% per%ona% contacto donde puede acudir a plantear duda% 1 de%pe4ar in0uietude%5 ante%5 durante 1 po%terior al proce%o de o/erta como po%terior al proce%o de ad4udicaci&n. 8am"in ha reci"ido el detalle de lo% a%pecto% tcnico% 1 operati(o% relacionado% con el proce%amiento de la pre%ente -rden de Compra5 a%2 como lo% car!o% /inanciero% relacionado% con la colocaci&n de %ta5 entre otro%. 89 El Clie# e declara "a4o /e de 4uramento 0ue: (i) cumple con lo% re0ui%ito%5 trmino% 1 condicione% e%ta"lecido% en la Con(ocatoria a la u"a%ta de di(i%a% 1/o t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era a tra(% del ICA#: (ii) no ha participado en al!una %u"a%ta e%pecial con anterioridad o 0ue ha"iendo participado no re%ult& ad4udicado: (iii) %e encuentra in%crito en el R) ICA#: (i() e%t. en conocimiento 0ue no puede pre%entar m.% de una coti6aci&n a tra(% de $7 +ANC-: (() %&lo podr. utili6ar una in%tituci&n autori6ada durante cada me% calendario de"iendo tener una anti!;edad no menor de no(enta (<=) d2a% continuo% como cliente de $7 +ANC-: ((i) 0ue lo% dato% contenido% en la pre%ente -rden de Compra %on cierto%5 le!2timo%5 (erace% 1 autntico%5 inclu1endo5 el o"4eto de la compra de la% di(i%a% 1 t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era a tra(% del ICA#: ((ii) la% di(i%a% o"tenida% o re%ultante% de la (enta en el e3terior de lo% t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era %e!,n corre%ponda5 %er.n de%tinada% ,nica 1 e3clu%i(amente a lo% /ine% indicado% en la pre%ente -rden de Compra: 15 ((iii) no e%t. incur%o en in(e%ti!acione% por pre%unta% (iolacione% de la normati(a cam"iaria 1 no ha %ido %ancionado por la (iolaci&n a %ta. Por lo tanto5 %e o"li!a a mantener indemne a $7 +ANC- de cual0uier acci&n5 da>o o con%ecuencia5 0ue pudiera deri(ar%e contra %te a prop&%ito de la pre%ente -rden de Compra. B9 El Clie# e con(iene 0ue $7 +ANC- tendr. derecho a perci"ir una comi%i&n %o"re el monto total de la operaci&n5 con/orme a lo% trmino% 1 condicione% de la mi%ma. $n con%ecuencia5 0ueda autori6ado a de"itar 1/o car!ar en cuale%0uier cuenta /inanciera a"ierta en $7 +ANC- la% comi%ione% 0ue %e !eneren a%2 como cual0uier !a%to incurrido por $7 +ANC- en la e4ecuci&n de la pre%ente -rden de Compra5 a%2 como5 lo% /ondo% nece%ario% para el pa!o del contra(alor en "ol2(are% por la ad0ui%ici&n de la% di(i%a% 1 t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era %olicitado% a tra(% del ICA# o de a0uello% 0ue en de/initi(a %ean ad4udicado%5 en el entendido 0ue5 %i dicha% cantidade% no %e encontraren di%poni"le% en la precitada cuenta para el momento del re%pecti(o d"ito o car!o5 $7 +ANC- 0uedar. li"erado de reali6ar la pre%ente operaci&n 1 anulada 1 %in e/ecto al!uno la pre%ente -rden de Compra. C9 El Clie# e acepta 0ue en el %upue%to de no re%ultar ad4udicada la po%tura $7 +ANC- %&lo de(ol(er. la mi%ma cantidad en "ol2(are% 0ue hu"iere de"itado de la cuenta /inanciera 1 0ue corre%ponda a e%ta -rden de Compra5 deduciendo del monto a rem"ol%ar la re%pecti(a comi%i&n 1 no %e de(en!ar.n intere%e% por nin!,n concepto a /a(or del Cliente. D9 El Clie# e5 rele(a a $7 +ANC- de cual0uier re%pon%a"ilidad5 da>o% 1 per4uicio5 %i por cual0uier circun%tancia la pre%ente -rden de Compra /uere in(alidada o no /uere pre%entada oportunamente. I!ualmente $7 +ANC- 0ueda rele(ado de cual0uier tipo de re%pon%a"ilidad %i no /uere po%i"le tramitar la pre%ente -rden de Compra5 por cual0uier error en la %olicitud5 /alta de di%poni"ilidad de /ondo% %u/iciente% para e/ectuar la mi%ma5 por /alla% en lo% %i%tema% o medio% electr&nico% de $7 +ANC-5 a%2 como por hecho /ortuito o cau%a de /uer6a ma1or5 0ue impo%i"iliten la tran%mi%i&n de la -rden de Compra en el tiempo e%ta"lecido para ello en la Con(ocatoria5 a%imi%mo5 en ca%o 0ue el +CV a %u %ola di%creci&n rechace o in(alide la pre%ente -rden de Compra o "ien declare de%ierto el acto. E9 El Clie# e declara ha"er le2do en %u totalidad la pre%ente %olicitud de -rden de Compra 1 toda la documentaci&n relacionada con la Con(ocatoria a u"a%ta de di(i%a% 1 t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era a tra(% del ICA# ante% de %u aceptaci&n 1 /irma. A%imi%mo5 certi/ica 0ue lo% dato% a0u2 %umini%trado% %on (erdadero% 1 autori6a al +CV 1 a cual0uier otro ente u or!ani%mo5 para 0ue realice la% (alidacione%5 /i%cali6acione% 1 auditoria% durante el crono!rama de la u"a%ta o en cual0uier otro momento po%terior al mi%mo 0ue con%ideren con(eniente para con%tatar %u autenticidad 1 (eracidad. 8am"in declara e%tar en conocimiento 0ue de"er. mantener toda la documentaci&n 0ue %oporta e%ta operaci&n a total di%po%ici&n del +CV por al meno% el lap%o de tre% (?) a>o% calendario contado% de%de la /echa de la ad4udicaci&n. F9 El Clie# e declara "a4o /e de 4uramento 0ue $7 +ANC- no le ha pre%tado nin!,n tipo de a%e%or2a5 %u!erencia5 ni le ha di%uadido o coaccionado %o"re lo% a%pecto% relacionado% con la po%tura 0ue reali6a a tra(% de la pre%ente -rden de Compra.5 a%2 como no le ha otor!ado nin!,n tipo de /inanciamiento para la ad0ui%ici&n de di(i%a% 1 t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era a tra(% del ICA#. G9 El Clie# e declara "a4o /e de 4uramento 0ue lo% /ondo% de%tinado% a la cancelaci&n de la pre%ente -rden de Compra5 nece%ario% para el pa!o del contra(alor en "ol2(are% por la ad0ui%ici&n de la% di(i%a% 1 t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era a tra(% del ICA#5 tienen un ori!en l2cito 1 0ue no pro(ienen de nin!una acti(idad il2cita5 a%imi%mo5 %er. el ,nico 1 e3clu%i(o re%pon%a"le del de%tino 1 utili6aci&n de la% di(i%a% 1 t2tulo% (alore% denominado% en moneda e3tran4era 0ue le %ean ad4udicado% a tra(% del ICA#5 rele(ando de toda re%pon%a"ilidad a $7 +ANC- por cual0uier circun%tancia deri(ada de tal hecho. 459 El Clie# e declara 0ue cual0uier noti/icaci&n relacionada con la pre%ente -rden de Compra %er. en(iada a la direcci&n de correo electr&nico 1/o n,mero% tele/&nico% de contacto 0ue repo%an en lo% re!i%tro% de $7 +ANC-. El Clie# e a! o$i+a i$$e.oca%le'e# e a El 1ANCO a de%i a$ de la c!e# a de de*-si o e<*$esa'e# e seHalada e# la *$ese# e o$de# de co'*$a& odas las ca# idades de di#e$o :!e A!e$e# #ecesa$ias *a$a *a,a$ el *$ecio *o$ la ad:!isici-# de las di.isas 2 ; !los .alo$es de#o'i#ados e# 'o#eda e< $a#=e$a a $a.>s del SICAD& as; co'o las co'isio#es :!e se ,e#e$e# a Aa.o$ de EL 1ANCO 2 el $ee'%olso de odos los ,as os i#c!$$idos *o$ >s e e# la e=ec!ci-# de la *$ese# e O$de# de Co'*$a9 Es e# e#dido :!e& si e# dicha c!e# a #o h!%iese Ao#dos s!Aicie# es *a$a *a,a$ odas las o%li,acio#es a# es 'e#cio#adas& EL 1ANCO :!eda i,!al'e# e a! o$i+ado *a$a de%i a$las de c!al:!ie$ o $a c!e# a de de*-si o :!e *!die$a e#e$ a%ie$ a El Clie# e e# EL 1ANCO9 I,!al'e# e a! o$i+a a EL 1ANCO a $es $i#,i$ desde el 'o'e# o de la colocaci-# de es a O$de# de Co'*$a el 'o# o co$$es*o#die# e al co# $a.alo$ e# %ol;.a$es de las Di.isas 2 ; !los .alo$es de#o'i#ados e# 'o#eda e< $a#=e$a a se$ ad:!i$idos a $a.>s del SICAD 'Is las co'isio#es co$$es*o#die# es& has a la Aecha de s! li:!idaci-#& e# caso de :!e s! *os !$a ha2a $es!l ado Aa.o$ecida9 Apellido% 1 Nom"re%(@): Cdula de Identidad N: - Apellido% 1 Nom"re%(A): Cdula de Identidad N: -

Decla$acio#es del Clie# e

Ace* aci-# del Clie# e

Firma(@):
P!l,a$ I+:!ie$do P!l,a$ De$echo

Firma(A):
P!l,a$ I+:!ie$do P!l,a$ De$echo

Nom"re 1 C&di!o de A!encia / +anca: )%uario +AN:

$%tado de A!encia / +anca: Car!o:

Nom"re del empleado re%pon%a"le: Firma del Repre%entante del +anco:

C&di!o: ello de la A!encia / +anca::

S-lo *a$a se$ lle#ado *o$ el 1a#co

A@ 785 1a#esco 1a#co U#i.e$sal& C9A99 Ca*i al S!sc$i o 2 Pa,ado 1s9 497C595559555 R9I9F9 N$o9? J5E5488F56C .