BUENAS PRCTICAS

AL SERVICIO DE LOS ASEGURADOS DEL SIS

PER

Ministerio de Salud

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PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR DE LAS PRESTACIONES DE SALUD FINANCIADAS POR EL SIS
A lo largo del 2012, el Seguro Integral de Salud recibi uno de los ms preciados galardones para una entidad del Estado: el reconocimiento de la sociedad civil de estar llevando adelante buenas prcticas en gestin pblica que benefician a nuestro pblico objetivo. Recibieron la distincin de Buena Prctica en Gestin Pblica, el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud que financia el SIS, la Cobertura Extraordinaria que brinda el SIS para enfermedades costosas, y el Proceso de Evaluacin Automtica del SIS en el mbito del Aseguramiento Universal. Conozca cules son esas prcticas que han merecido un galardn de Ciudadanos al Da y que nos hace ms conscientes del significado de dos simples palabras: servicio pblico. La finalidad de este proceso es controlar el eficiente y racional uso de los fondos del SIS destinados a financiar las atenciones de nuestros asegurados. Consiste en la evaluacin y verificacin en el propio establecimiento de los documentos relativos a las prestaciones de salud brindadas a los afiliados al SIS que hayan sido registradas en el aplicativo informtico denominado ARFSIS/SIASIS. Para ello se verifica que las prestaciones reportadas hayan sido brindadas de acuerdo a las normas vigentes, con lo que se contribuye al mejoramiento continuo de la calidad de la atencin a los asegurados del SIS. Las atenciones que se rechacen pasan a ser descontadas como mecanismo de fiscalizacin. El Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP) se puso en marcha ante la ausencia de un mecanismo para verificar la concordancia entre las atenciones reportadas al ARFSIS/SIASIS y las atenciones registradas en la historia clnica. Dada la situacin, se corra el riesgo de que establecimientos de salud reportaran para su pago atenciones inexistentes o medicamentos, insumos y/o procedimientos en cantidades superiores a las utilizadas en los pacientes. Ante ello, se form un equipo de trabajo para supervisar de forma inopinada Establecimientos de Salud (EESS) de la regin de Loreto, en la que se detect que, de la muestra de atenciones a evaluar, solo el 11% tena evidencia del registro de la atencin (con formato nico de atencin). A partir de ello se desarrollaron herramientas de evaluacin, criterios de seleccin de EESS y una muestra de atenciones reportadas para la evaluacin presencial. Todo ello ajustado al volumen de las atenciones reportadas y a la disponibilidad de mdicos del SIS a nivel nacional. Se llevaron adelante evaluaciones piloto en hospitales nivel II y III. Posteriormente, el equipo tcnico de la Gerencia de Riesgos y Evaluacin de Prestaciones dise la directiva del Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud financiadas por el SIS.

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Tres son los criterios para realizar el PCPP:

1. Auditabilidad de la prestacin, es decir, existencia fsica de la historia clnica y de la carta de garanta si correspondiera. 2. Concordancia entre las fuentes de verificacin. 3. Evaluacin de la atencin de salud.
Durante la evaluacin se utiliza una herramienta para codificar las causas de rechazo de las atenciones, la misma que est informatizada en un mdulo ubicado en la web del SIS. Posteriormente el consolidado de resultados es entregado al EESS y se firma el Acta de Evaluacin. De esa manera se obtienen: a. Atenciones rechazadas de forma total b. Atenciones rechazadas de forma parcial, y c. Atenciones conformes Los rechazos, ya sean parciales o totales son descontados de las transferencias que el SIS ha realizado a los EESS evaluados y no hay opcin de que estas atenciones ingresen a un proceso de reconsideracin. Ello en razn a que la evaluacin se realiza de manera presencial y no deja duda de la incongruencia hallada.

La novedad este

1. El porcentaje de atenc iones conformes por PCPP entre los aos 2010 y 2011 aument 15% 2. En el mismo periodo, el porcentaje de atenciones rechazadas descendi 14% 3. En ambos aos el fac tor principal de impugnac in fue la ausencia del Formato n ico de Atencin (FUA) qu e es el documento equivalente a una factura con la cual el EESS sustenta su solicitud de pa go por la atencin. 4. Del total de atenciones revisadas el 2010 por PCPP , el 22% fue rechazado por mal registro del FUA. En el ao 2011 se registr una mejora del 8% al habe r cado los rechazos al 14% . 5. El registro de las Histor ias Clnicas tambin fue otro factor para la impugnacin. En es te caso, mientras que el 20 10 del total de las atenciones revisa das el 15% fue rechazado, el 2011 lo fueron el 13%. Los resultados citados de muestran que el PCPP ha permitido que los EESS se preocup en ms en mejorar el reg istro de los estndares de calida d, oportunidad e integral idad de las atenciones brindadas. Adems, es un mecanismo de control que, de cierta forma, condiciona que los EESS no reporten atenciones no brindadas o medicamentos, insumos y procedimientos que no fueron utilizados en nuestros aseg urados.

El impacto

s proceso e e d o s la Lo novedo era vez se aplica m ri p e e r qu l que po calizacin s fi e d ia c competen ESS. obre los E SIS tiene s vidad la normati a o rd e do s D e ac u stn obliga e S S E E s s bajo las vigente, lo asegurado s lo a r e d n acin, a ate os de digit s e c ro p y y normas pervisin u s , n i c consolida de pago ara fines p n i c a id liqu SIS. do s p o r e l reglamenta ica que do, se ind o m l a u ig nicas De ades org id n u s la s toda bolsos n de s e m a ib c re que Salud Integral de ro u g e S l e de la d al control s ta je u s n ser institucin.

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COBERTURA EXTRAORDINARIA UN PASO MS EN LA PROTECCIN FINANCIERA DE SALUD PARA LOS ASEGURADOS AL SIS GRATUITO
La Cobertura Extraordinaria es el procedimiento a travs del cual el SIS autoriza el financiamiento de atenciones de salud que exceden a la cobertura regular ofrecida a los afiliados al SIS Gratuito debido a su alto costo o porque son muy especializadas. Para la autorizacin de esta cobertura se analiza cada caso y se toma en cuenta dos consideraciones: la bsqueda de una mayor proteccin financiera de nuestros asegurados pobres y pobres extremos, y la disponibilidad de presupuesto institucional para que no se genere desfinanciamiento. La Cobertura Extraordinaria se aprob el 15 de octubre del 2010 y se implement a partir del 11 de noviembre del mismo ao. La primera beneficiada con esta cobertura fue una gestante con pre eclampsia severa que se encontraba en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin. La mujer requera intervenciones especializadas fuera de los topes permitidos por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y el EESS formul la solicitud que fue atendida en el plazo ms breve. As se garantiz la vida y la salud de la madre y su hijo por nacer.

Antecedentes
Cuando se implementa Aseguramiento Universal en varios puntos del pas se establece que las enfermedades o tratamientos cubiertos por el SIS eran los que estaban registrados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta un determinado tope. Esos parmetros dejaban desprotegidos financieramente a los asegurados al SIS Gratuito cuando se les presentaba enfermedades costosas.

Ello porque el PEAS solo cubra un poco ms del 75% de la demanda de atenciones que financiaba el SIS antes de ponerse en marcha el Aseguramiento Universal en Salud. De ese modo, males como infecciones generalizadas (sepsis) en adultos y cncer de pncreas, por ejemplo, no podan ser cubiertos por el SIS, y otros casos, como el cncer de colon y de estmago solo se financiaban hasta el diagnstico, lo que resultaba muy injusto. Un aspecto importante de este procedimiento es que no es la persona la que tiene que solicitar la Cobertura Extraordinaria sino el EESS que viene tratando al paciente afiliado al SIS Gratuito. Un requisito que debe cumplir el EESS es presentar un Plan de Accin en base a estndares de calidad para el tratamiento del paciente. Y con el fin de acelerar el proceso y el asegurado del SIS tenga a tiempo el tratamiento que necesita se ha implementado un Mdulo Informtico que permite ingresar la solicitud, evaluar el pedido y autorizarlo va internet.

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El impacto

Entre los aos 2010 y 2011 se financiaron 19,824 atenciones va Cobertura Extraordinaria, es decir un 0.7% del total de las prestaciones financiadas a pacientes pobres y extremadamente pobres de las zonas en las que se implementa el AUS (SIS Gratuito). Esas atenciones representaron un financiamiento de S/. 14632,269. De enero a junio del 2012 el SIS financi bajo el procedimiento de Cobertura Extraordinaria un total de 19,061 atenciones por un monto total de S/. 78512,614.14.

ias ms Coberturas Extraordinar frecuentes fueron:

Cncer de mama * Leucemias * Cncer de pulmn Cncer de ovario

El segundo grupo de mayor frecuencia lo integran:

Atenciones por Insuficiencia Ren al Crnica Terminal (tratamiento con dilisis peritoneal y hemodilisis) * Atenciones por trasplante renal * a)

* Cncer de estmago cto, entre Cncer maligno de re otros.

Infeccin generalizada en el reci n nacido Hemofilia A Tratamiento de recin nacido prem atur o

Insuficiencia respiratoria aguda

Choque sptico (infeccin generalizad

r el Fondo * Ahora cubiertos po Salud Intangible Solidario de (FISSAL)

* Ahora cubiertos por el Fondo Inta ngible Solidario en Salud (FISSAL)

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PROCESO DE EVALUACIN AUTOMTICA DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD EN EL MBITO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Esta Buena Prctica consiste en un mecanismo para controlar el uso eficiente, racional y de acuerdo a las normas vigentes, de los fondos que el SIS trasfiere a los Establecimientos de Salud para la atencin de sus afiliados. La bondad del proceso es que se realiza a travs de un aplicativo informtico denominado SIASIS, mediante el cual se aplica al consolidado de las atenciones reportadas una serie de reglas de consistencia y validacin.

La dificultad que representaba para el SIS realizar la evaluacin de las atenciones de sus asegurados, superiores a las 28 millones en el 2011, fueron el aliciente para despertar la creatividad y el ingenio de sus profesionales, que dio como resultado la automatizacin de las evaluaciones. Esto ocurra porque para ese ao el SIS solo contaba con 83 profesionales mdicos en todos el pas encargados de la evaluacin de las atenciones que los EESS registraban para su pago. Ello impeda el anlisis del 100% de las atenciones. Esta situacin se agudizaba en las zonas del pas donde no hay internet o la conexin es muy dbil. Ante ello, se elabor una versin de escritorio (desktop) del aplicativo, que permite que todas las atenciones reportadas y almacenadas sean cargadas luego al SIASIS en zonas con acceso a internet, como las sedes regionales del SIS o en centros de digitacin.

Control, consistencia y normas

La evaluacin consiste en la aplicacin de reglas con criterios mnimos que actan como filtros de control- para el registro de las prestaciones en los aplicativos ARFIS y SIASIS. Tambin se utilizan reglas de validacin -en base a las normas tcnicas del Minsa y a otras vinculadas con la cobertura- con el fin de verificar el cumplimiento del adecuado registro, de los estndares de calidad de atencin, la oportunidad e integralidad que deben cumplir las prestaciones financiadas por el SIS. Existen dos tipos de reglas de validacin: las que se aplican de manera automtica al 100% de las atenciones registradas y reportadas por los EESS en el sistema informtico del SIS, y aqullas que se aplican en la llamada Supervisin Mdica Electrnica (SME) a una muestra de atenciones seleccionadas bajo ciertos criterios. As, se ha logrado que solo las atenciones que cumplen las reglas de consistencia puedan ser reportadas al sistema informtico del SIS y pasar a ser evaluadas por las reglas de validacin automtica y la SME. Como ejemplo, las atenciones de cirugas estticas seran observadas automticamente.

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Conformidad del Proceso de Evaluacin Automtica

Es la ltima etapa del proceso de validacin y en ella profesionales supervisores del SIS retroalimentan a los EESS con los resultados del proceso de evaluacin. Las prestaciones que no son observadas se pagan y las observadas pueden entrar al proceso de reconsideracin a solicitud de los EESS o no son pagadas. Los documentos que se entregan a los EESS en esta etapa son: o El Acta de Conformidad, donde se encuentra el consolidado de las prestaciones conformes y no conformes para pago, con los respectivos montos. o El reporte cierre de conformidad, que es la relacin de prestaciones observadas con sus cdigos de observacin y montos respectivos. o Toda la informacin reportada al SIASIS.

En caso que el EESS considere que debe plantear reconsideracin de las prestaciones observadas, puede hacerlo a travs de otro mdulo informtico, para lo cual deber enviar el sustento documentario respectivo.

Este procedimiento ha permitido que los EESS se preocupen ms por mejorar el registro de las atenciones, sus estndares de calidad, la oportunidad e integralidad de las prestaciones brindadas a los asegurados al SIS. El dato que lo confirma es que el 2010 se observ el 20% de las atenciones reportadas y el 2011 solo el 6%.

Canales de informacin SIS

El SIS no cuenta con oficinas ni personal en los hospitales y establecimientos de salud. Por esa razn, y a fin de implementar los procesos de orientacin, asistencia tcnica al ciudadano y al asegurado, as como la atencin de los reclamos y quejas en el mbito de competencia del SIS, existen diversos canales a travs de los cuales se absuelven las consultas.

SIS Central (Centro de Atencin al Asegurado*)

Canales de informacin SIS

C.C. Plaza Lima Norte (Centro de Mejor Atencin al Ciudadano MAC)

0800-10828

Lnea gratuita de INFOSALUD

Unidades Desconcentradas Regionales del SIS (UDR)

(*) Atencin al Asegurado: Calle Intisuyo 215, Urb. Maranga - San Miguel

Av. Carlos Gonzles 212, Urb Maranga - San Miguel Telfono 514.5555

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Seguro Integral de Salud

Elaborado por la Oficina General de Imagen Institucional y Transparencia (Diciembre 2012)