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Actualizacin en diabetes mellitus tipo 2 . Casos clnicos.

Ignacio Aguilar El Ejido 2014.

Caso 1. Si el paciente no se controla con terapia combinada, qu otras opciones hay? Cuando insulinizamos?

!! Marta, 65 aos. DM 2 desde hace 9 aos. Adherencia a MEV: dieta correcta y ejercicio fsico adecuado. Tto con Gliclacida 30 2-0-2 y metformina 850 1-0-1. !! EXP: !! Analitica:
!! IMC 28. TA 140/80. No fumadora. !! HbA1 9,5 %. !! Lpidos dentro de objetivo. No microalbuminuria. Qu hacemos con Marta?. (1)! Aadir otro ADO. Triple terapia oral. (2)! Aadir insulina. (3)! Aadir inh-GLP-1. (4)! Aadir IDPP-4.

3!

INSULINIZACION. Como empezar.

!! 1 Elegir REGIMEN. !! 2 Elegir INSULINA. !! 3 Elegir dosis. -

Caso 1. Fracaso de biterapia. Eleccin de rgimen basal.

(1)! Aadir insulina 12 UI NPH nocturna. (2)! Anadir insulina 10 UI NPL basal nocturna. (3)! Aadir un anlogo de insulina lenta. 10 UI (Glargina). (4)! Aadir un anlogo de insulina lenta. 10 UI(Detemir).

4!

!! Caso 2. Antonio , de 59 aos, con un IMC de 31,85 kg e incrementndose progresivamente. Diagnosticado de DM tipo2 hace 5 aos. Actualmente en tratamiento que cumple con dieta, ejercicio y metformina 2,5 comp /da, gliclazida 30 2 0 2 e insulina NPH 28 -0-14 UI. Por la noche se despierta mareado, sudoroso y tiene bajadas. !! Presenta una HbA1 de 8,5%. Segn perfil. Actitud a tomar? AD 130 70 DD 250 150 AC 200 195 DC 260 240 AC 210 200 DC 280 260 3 AM 60 42

1.! Aumentar la dosis de insulina NPH a 30-0-16 UI. 2.! Suspender SU, cambiar a insulina glargina y poner 34 UI nocturnas. 3.! Cambiar a regimen de mezclas en desayuno y cena. 4.! Mantener la metformina y pasar a una pauta bolo- basal. 5.! Retirar la metformina y pasar a una pauta basal-plus.

Revision
!! Acude a revisin a los tres meses. Se le indic insulina glargina 34 UI, e ir subiendo de 2 en 2 unidades segn GB. Objetivo GB 70-130 mg/dl. Actualmente 54 UI. Presenta HbA1 8 %, sin hipoglucemias, con leve perdida de peso y se solicita perfil:
AD 130 125 DD 150 140 AC 140 130 DC 250 200 AC 140 120 DC 150 130 3AM 120 100

6!

1.! Subir Glargina a 56 UI. 2.! Aadir al tratamiento sitagiplitina 100 mg/12 h. 3.! Cambiar a rgimen bifsico 30:70 con dosis repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena. 4.! Aadir anlogo rpido 4 UI. Ajuste posterior dosis dependiente de glucemia dp del almuerzo.

Revision (Opcin A)
!! Acude a revisin a los tres meses. Se le indic insulina glargina 34 UI, e ir subiendo de 2 en 2 unidades segn GB. Actualmente 54 UI de glargina. Presenta HbA1 7,8 %, sin hipoglucemias, con leve perdida de peso y se solicita perfil:
AD 130 125 DD 150 140 AC 140 130 DC 250 200 AC 140 120 DC 150 130 3AM 120 100

7!

1.! Subir Glargina a 56 UI. 2.! Aadir al tratamiento sitagiplitina 100 mg/12 h. 3.! Cambiar a rgimen bifsico 30:70 con dosis repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena. 4.! Aadir anlogo rpido 4 UI. Ajuste posterior dosis dependiente de glucemia dp del almuerzo.

Revision (opcion B)
!! Acude a revisin a los tres meses. Se le indic insulina glargina 34 UI, e ir subiendo de 2 en 2 unidades segn GB. Actualmente 54 UI de glargina. Presenta HbA1 8,3 %, sin hipoglucemias, con leve perdida de peso y se solicita perfil:
AD 130 125 DD 150 140 AC 180 190 DC 250 230 AC 140 120 DC 150 130 3AM 120 100

8!

1.! Subir Glargina a 56 UI. 2.! Aadir al tratamiento sitagiplitina 100 mg/12 h. 3.! Cambiar a rgimen bifsico 30:70 con dosis repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena. 4.! Aadir anlogo rpido 4 UI antes del almuerzo. Ajuste posterior dosis dependiente de glucemia.

Revision.
!! Acude a revisin al ao. Actualmente 56 UI de glargina mas 8 unidades de media de rpida antes de la comida. Presenta HbA1 8,3 %, sin hipoglucemias. Se solicita perfil:
AD 110 125 DD 150 140 AC 140 130 DC 170 165 AC 160 150 DC 250 300 3AM 120 100

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1.! Subir Glargina a 60 UI. 2.! Aadir al tratamiento sitagiplitina 100 mg/12 h. 3.! Cambiar a rgimen bifsico 30:70 con dosis repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena. 4.! Aadir anlogo rpido 4 UI antes de la cena. Ajuste posterior dosis dependiente de glucemia.

Caso clnico 3.
Varn, 67 aos, recin jubilado, con DM tipo 2 con 17 aos de evolucin. A.P. DM, HTA y dislipemia. No fumador. Tras utilizar varios ADOs asociados, desde hace 5 aos se encuentra en tratamiento con Metformina (850 x 12 h) e insulina basal anlogo lento- (46 u. precena). Adems: Fosinopril 20 mg (1 de), Atorvastatina 40 mg (1 ce) y AAS 100 mg (1 comida). Realiza de manera correcta la dieta aconsejada y camina alrededor de 1 hora diaria. Cumplimenta bien la medicacin. Tiene vida ordenada y horarios reglados. Acude a nuestra consulta, a revisin. Comenta que no lleva bin los pinchazos de insulina. Exploracin: IMC 24. TA 130/80. Pulsos normales. MNF normal. Retino normal. En la analtica presenta: LDL 110 mg/dl, microalbuminuria neg, HbA1 8,5 %. Se solicita perfil de glucemias.

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AD 120 100

DD 250 190

AC 200 195

DC 260 240

AC 210 200

DC 280 260

Caso clnico 3.
Varn, 67 aos. Metformina (850 x 12 h) e insulina basal anlogo lento- (46 u. precena). Realiza de manera correcta la dieta aconsejada y camina alrededor de 1 hora diaria. Cumplimenta bien la medicacin. Tiene vida ordenada y horarios reglados. Acude a nuestra consulta, a revisin. Comenta que no lleva bin los pinchazos de insulina, HbA1 8,5 %. Perfil.
AD 160 150 1.! 2.! 3.! 4.! 5.! DD 230 190 AC 200 195 DC 260 240 AC 210 200 DC 280 260

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Subir lenta a 50 UI precena. Aadir un IDPP-4. Cambiar a regimen bifsico. Mezcla 75:25 UI 28-0-14. Cambiar a rgimen bifsico. Mezcla 75:25 UI 34 -0-18. Aadir anlogo rpido 6 UI antes de la comida.