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Socit Franaise de Mdecine Gnrale

N 58 Dcembre 2001

n 58

DICTIONNAIRE DES RSULTATS DE CONSULTATION EN MDECINE GNERALE


Rvision 2001

Documents de Recherches en Mdecine Gnrale

Dcembre 2001

DOCUMENTS DE RECHERCHES EN MDECINE GNRALE

SFMG Le plaisir de comprendre

Le travail sur les 200 premires dfinitions de ldition 96 a t effectu dans le cadre dun contrat avec la CNAM. Contrat CNAM-SFMG N 1397/93

Directeur de Publication : Olivier KANDEL Rdacteur en chef : Didier DUHOT Comit de rdaction : Philippe BOISNAULT, Pierre FERRU, Bernard GAVID, Jean Luc GALLAIS, Pascal CLERC Relecture du document : Rosemonde MOHN, Catherine MARTIN Mise en page : Micro Paddy (eMail : macpaddy@chello.fr) / Impression : Pralon Graphic N ISSN 0767-1407 Dpt lgal : Dcembre 2001

TABLE DES MATIRES


Le dictionnaire des Rsultats de Consultation en 10 points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Maquette de prsentation du Rsultat de Consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Les diffrentes fonctions du Rsultat de Consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Risque(s) Critique(s) vitable(s) ....................................... 7

Fin de la position diagnostique 0, dbut du Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Les dnominations hors listes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Le thesaurus 2001 des DHL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Symboles graphiques utiliss dans la prsentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 La mise jour des 54 Rsultats de Consultation les plus frquents . . . . . . . . . . . . . . . 13 Liste des 54 Rsultats de Consultation rviss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Documents de Recherches en Mdecine Gnrale n58

Rdacteurs : Pierre FERRU et Olivier KANDEL Secrtariat du CMAJ 2001 : CRETON, FERRU, GAVID, KANDEL, PUICHAUD, VERY Membres du CMAJ 2001 : BOISNAULT, BOSSUET, CANDELIER, CASSET, CHOBERT, COHENDET, DUHOT, FIOT-IMBAULT, GABILLARD, GRIOT, de la HERONNIERE, HOFNUNG, HUBER, LEEUWS, LEMETTRE, MARGERIT, MICHE, MIQUEL, PERRIN, RAINERI, THENAISY

DICTIONNAIRE DES RESULTATS DE CONSULTATION EN MDECINE GNRALE Dpos auprs de la S.G.D.L. - Reproduction interdite sauf autorisation crite de la S.F.M.G.

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LE DICTIONNAIRE DES RSULTATS DE CONSULTATION EN 10 POINTS


01 Toute science commence par le dnombrement des objets ou phnomnes observs dans son champ d'application. La mdecine gnrale, comme toutes les autres spcialits mdicales, ne peut pas se dvelopper scientifiquement sans avoir rempli cette condition. 02 Le dictionnaire, n'est pas une classification, mais une nomenclature. Une classification distribution systmatique en diverses catgories daprs des critres prcis consisterait grouper les rsultats de consultation (RC) qu'il contient, selon certains caractres communs pour les runir en classes. Alors quune nomenclature, ensemble de termes techniques dune science classs, par ordre alphabtique, est bien un dictionnaire. 03 Le dictionnaire permet au praticien de retrouver facilement dans une liste alphabtique, les 270 termes qu'il utilise le plus souvent dans son exercice journalier. En vertu de la Loi de rpartition rgulire des cas, tout praticien exerant la mdecine gnrale, sous la mme latitude, doit s'attendre retrouver de faon rgulire environ 300 RC, pourvu qu'il les dsigne toujours de la mme manire. 04 Le dictionnaire permet au mdecin de relever par le RC, la certitude clinique (le plus haut niveau de preuve) qu'il a en fin de sance, en fonction des lments en sa possession au moment de la consultation. Le RC dcrit le problme que le mdecin prend en compte (qu'il a rsoudre) pendant la sance (consultation ou visite). 05 Les 270 RC recouvrent 95 % des phnomnes pathologiques rencontrs par un praticien gnraliste dans son exercice. Il ne doit pas pour autant, mconnatre les 5 % d'affections qu'il observera plus rarement. 06 Les quatre positions diagnostiques (symptme, syndrome, tableau de maladie et diagnostic certifi) possibles n'ont pas de valeur hirarchique. Elles sont quivalentes en tant que certitude clinique en fin de sance. En revanche, elles dfinissent le degr d'ouverture diagnostique de la situation clinique releve. 07 En consultant, la liste des RCE et aussi celle des voir aussi, le praticien pourra sassurer qu'aucun RC plus caractristique ne peut correspondre la situation clinique quil a rsoudre. 08 Le dictionnaire ne rpond pas seulement une ncessit de langage commun, mais la triple exigence de rationalit (modliser l'information), de transparence ( c'est bien la situation que j'ai observe ) et de justification ( ce que j'ai observ, me sert prendre ma dcision ). 09 La correspondance de chaque dfinition du dictionnaire avec la CIM-10 est la garantie d'un langage transversal et international commun toutes les spcialits mdicales. 10 Chaque dfinition comporte des critres d'inclusion et des complments smiologiques, mais aussi les risques d'volution critique de la situation observe.

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MAQUETTE DE PRSENTATION DUN RSULTAT DE CONSULTATION


Le titre - la dnomination Cest le nom ou la dsignation du RC. Son expression doit viter de contenir des rfrences physiopathologiques ou reproduire des termes employs dans les critres dinclusion. C'est le premier lment de classement du RC. Les critres dinclusion (anciennement critres obligatoires) Ils correspondent l'expression strictement ncessaire et suffisante pour relever la situation clinique par le titre en question. C'est l'lment taxinomique du RC. Ils permettent une bonne discrimination entre deux RC. Ils dfinissent la position diagnostique par dfaut cest dire le degr de certitude (ou niveau de preuve) auquel le praticien parvient en fin de sance. Risque(s) Critique(s) vitable(s) (RCE) Les RCE font partie intgrante de la thorie professionnelle Braunienne. Ils ont une double fonction : taxinomique et dcisionnelle. D'une part, associs aux critres d'inclusion, ils participent au bon tiquetage de la situation clinique ; le mdecin devant vrifier avant de choisir un RC, si aucun RC plus caractristique ne peut pas tre retenu. D'autre part, ils participent aussi la dmarche dcisionnelle ; le mdecin tenant compte des risques graves lis au RC lors de ses dcisions. Les positions diagnostiques Le concept de position diagnostique est l'axe principal de la thorie professionnelle de Braun. Au nombre de 4 (A symptme, B syndrome, C tableau de maladie et D diagnostic certifi), elles qualifient, une fois le choix du RC fait, le degr d'ouverture de la situation clinique. Si certains RC n'ont qu'une position possible, d'autres en comportent plusieurs. Elles sont alors dtermines par le titre, les critres d'inclusion (ou leurs associations) et parfois les complments smiologiques. Il est maintenant convenu que chaque RC conservera sa position diagnostique initiale tout le long de l'pisode. Toutefois, lvolution clinique peut faire apparatre d'autres critres ou complments smiologiques. La position diagnostique du cas, pourra alors voluer dans le sens A=>B=>C=>D. En revanche, la position 0 disparat et, pour viter toute confusion, une position diagnostique Z permettra de relever les RC non pathologiques notamment pour les actes de prvention. Les complments smiologiques (anciennement critres facultatifs) Ces critres ne sont pas ncessaires pour le choix de la dfinition. Ils n'ont donc pas de fonction taxinomique. En revanche, ils permettent de mieux dcrire lobservation, de documenter le dossier mdical, de prciser le contexte pour l'analyse des RCE, d'affiner la position diagnostique, de participer la dmarche dcisionnelle et aussi d'assurer une correspondance plus dtaille avec la CIM-10. La correspondance CIM-10 La correspondance entre les dfinitions du dictionnaire et la CIM-10 existe depuis la premire version, mais il est possible et souhaitable de laffiner. Nous avons actuellement un code CIM-10 pour chaque dnomination, nous aurons maintenant plusieurs codes CIM-10 possibles en fonction des combinaisons d'items (critres d'inclusion et complments smiologiques). Les voir aussi C'est une aide l'utilisation du dictionnaire. Chaque liste est constitue exclusivement de titres de RC prsents dans le dictionnaire. Sa lecture aide le mdecin vrifier qu'il ne s'est pas tromp de dnomination. Les listes de voir aussi ne contiennent que des RC voisins ou concurrents, les plus proches smiologiquement et non les risques vitables. Pour chaque RC, la liste se fait exclusivement partir des critres d'inclusion et non pas partir des complments smiologiques. Largumentaire Chaque RC possde un argumentaire. Cest lexplication de la dnomination et de chacune de ses rubriques. Il apporte une aide en ligne pour une bonne utilisation de la dfinition.

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LES DIFFRENTES FONCTIONS DU RSULTAT DE CONSULTATION

le titre + les critres d'inclusion + les risques critiques vitables

permettent de choisir, relever le cas = Taxinomie


le titre + les complments smiologiques + la position diagnostique + le code suivi

permettent de

documenter le dossier mdical

Le titre + les critres d'inclusion +/les complments smiologiques

permettent la

correspondance avec la CIM 10

les voir aussi et l'argumentaire

sont

une aide pour les nouveaux utilisateurs, afin de choisir le bon RC du dictionnaire

Le titre + les complments smiologiques + les positions diagnostiques + les risques critiques vitables + le code suivi

permettent

d'tayer les dcisions du mdecin

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RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


La notion de risque vitable fait partie intgrante de la thorie professionnelle Braunienne. Rechercher le RC le plus caractristique, sans faillir la condition de certitude de fin de sance, est une notion essentielle. Associs aux critres d'inclusion de la dnomination, les RCE participent un bon classement de la situation clinique. Souvent plus caractristiques, voire diagnostics certifis, les RCE ont gnralement des positions diagnostiques plus fermes que le RC choisi. Par ailleurs les RCE, une fois le RC choisi, participent aussi la dmarche dcisionnelle. Avec le contexte (sexe, ge, antcdents, norme socio-culturelle, relation mdecin/malade), ils dlimitent lespace de libert dcisionnelle. La gravit potentielle dune situation diagnostique tient dans les hypothses voquer en fonction de la situation douverture du RC, mme dans une situation qui pourrait paratre caractristique. Les RCE ont donc une double fonction : Les RCE. ne sont pas les VOIR AUSSI de la dfinition. Ces derniers sont uniquement des RC 1 Taxinomique : ils servent inclure le cas contenus dans le dictionnaire et ayant des critres dinclusion proches. Ce n'est qu'une aide l'uti2 Dcisionnelle : ils participent la dcision lisation du dictionnaire. Les RCE sont les diagnostics critiques quil faut voquer avant de classer le cas, mme devant une situation apparemment caractristique. Il ne faudrait pas pour autant avoir une liste tellement importante quelle en deviendrait inexploitable. Do la notion obligatoire de critique, au sens de gravit. RISQUE CRITIQUE VITABLE : danger dont on ne peut jusqu un certain point mesurer lventualit, que lon peut plus ou moins prvoir. : se dit de ce qui est trs grave, qui expose un grave danger : malade dans un tat critique, situation critique : qui peut ventuellement tre vit.

Le double objectif du Risque Critique vitable se situe donc la fois :


AVANT et APRS le choix du rsultat de consultation : participer la DCISION. Il est lun des dterminants de lespace de libert. En saidant : de la probabilit de ces DIAGNOSTICS dans la population observe, le choix du rsultat de consultation : voquer les DIAGNOSTICS dvolution critique pouvant imiter les critres dinclusion du cas observ.

du contexte (ge, sexe, co-morbidit, profession, antcdents familiaux), des complments smiologiques du RC choisi.

Les ne sont pas les les VOIR AUSSI de la dfinition. Ces derniers sont uniquement des RC des conteLesRCE. RCE. ne sont pas VOIR AUSSI de la dfinition. Ces derniers sont uniquement RC nus dans le dictionnaire et ayant des critres dinclusion proches. Ce n'est qu'une aide l'utilisation contenus dans le dictionnaire et ayant des critres dinclusion proches. Ce n'est qu'une aide l'utidu dictionnaire. lisation du dictionnaire.

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FIN DE LA POSITION DIAGNOSTIQUE 0 DBUT DU Z


Positions diagnostiques et le Zro On rappelle les difficults dutilisation de la position diagnostique 0 qui sappliquait : des rsultats de consultation teints : contrle dune pneumopathie gurie, examen clinique et radiographie lappui : PNEUMOPATHIE/0/P, des rsultats de consultation dits stabiliss (hypertension artrielle traite et normalise diabte avec des chiffres de glycmie normaux au moment de la consultation) : HTA/0/P DIABETE/0/P, des rsultats de consultation partiellement guris (dpression traite o seule une certaine insomnie persiste par exemple) : DEPRESSION/0/P, des rsultats de consultation non pathologiques (examen systmatique, contraception) : EXAMEN SYSTEMATIQUE/0/P. Cette position 0 tait en outre antinomique avec un titre de rsultat de consultation : on dsignait ainsi la fois sa prsence et sa non-prsence. Elle entranait par ailleurs un parasitage du dcompte des pourcentages des positions diagnostiques (en particulier sous estimation des positions C et D).

Il a donc t dcid :
pour les rsultats de consultation dsignant un phnomne morbide,

de supprimer la position diagnostique 0. de garder pendant toute la dure de vie du rsultat de consultation, la position diagnostique initiale. de rajouter la fin de la dfinition une ligne cliquer obligatoirement pour les rsultats de consultation stabiliss (aucun critre n'tant choisi) : ASYMPTOMATIQUE CE JOUR

Cette ligne supplmentaire figurerait dans tous les rsultats de consultation dsignant un phnomne morbide. - Elle aurait un intrt mdico-lgal en signifiant que le praticien a bien vrifi labsence de tout critre de la dfinition. - Elle serait complte par la mise en surbrillance de la dfinition, ce qui permettrait de vrifier ultrieurement, sans ouvrir la dfinition, quen effet aucun critre na t choisi ce jour-l. Accessoirement, il est apparu souhaitable que les critres dinclusion ayant permis de donner la position initiale, apparaissent dans la version informatique, en gris pendant toute la dure de vie du rsultat de consultation. Ceci permettra au praticien de savoir tout moment, quels critres lui avaient permis de choisir le rsultat de consultation. pour les rsultats de consultation ne dsignant pas un phnomne morbide,

de supprimer la position diagnostique 0 de la remplacer par la lettre Z : EXAMEN SYSTMATIQUE / Z CONTRACEPTION / Z

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DNOMINATIONS HORS LISTES (DHL)


A la suite du dernier sminaire du comit de mise jour du dictionnaire Bagnolet en juin 2001, le secrtariat de ce comit s'est efforc d'analyser les DHL issues du recueil du rseau de la SFMG. Il semble important de mettre en application ce que nous nous tions fixs lors de la premire mise en service du dictionnaire. Les DHL sont des rsultats de consultation ou des diagnostics certifis dont la frquence, infrieure 1 cas par mdecin et par an, ne permet pas qu'ils fassent partie de la liste des RC du dictionnaire.

L'analyse des quelques 40000 lignes de DHL recueillies dans le rseau de lOMG a dbouch sur une liste de 390 vraies DHL. Cette diffrence s'explique par la dispersion des critures (orthographes diffrentes, dnominations multiples possibles, fautes de frappe, etc.). Ces DHL ont t tudies selon : 1 - la possibilit d'inclure une DHL dans un RC existant, 2 - leur classement en frquence par patient. Puis un seuil minimum de patients par DHL a t retenu. Ce travail aboutit la constitution dune liste de 110 DHL.

Si l'observation des frquences est encore approximative, il a t dcid d'tudier la possibilit de crer des RC pour les 10 premires DHL. Parmi celles ci, 2 entrent dans des dfinitions existantes. Ce sont donc 8 nouveaux RC qu'il faudra crer cette anne. Ces dnominations sans dfinition, figureront dans la liste du dictionnaire 2001. Elles seront rdiges par le CMAJ, dans l'anne.

PROSTATITE - AFFECTION INFLAMMATOIRE DE LA PROSTATE : N41 POLYARTHRITE RHUMATODE, SANS PRCISION : M06.9 CIRRHOSE ALCOOLIQUE DU FOIE : K701 TROUBLE DU LANGAGE DYSLEXIE : R48.0 BEGAIEMENT : F98.5 BREDOUILLEMENT - LANGAGE PRCIPIT : F98.6 TROUBLES DU LANGAGE, NON CLASSS AILLEURS : R47 HYPERSUDATION HYPERHIDROSE : R61 MALADIE DE HORTON (AUTRES ARTERITES A CELLULES GEANTES) : M31.6 DME LOCALIS : R60.0 SCLROSE EN PLAQUE : G35

La centaine de DHL restant constitue le premier thesaurus des DHL. L'objectif est den faciliter la saisie pour les utilisateurs, den limiter la dispersion des modes d'criture et den permettre une validation par une analyse statistique plus simple. Nous avons choisi de les regrouper par chapitre de la CIM-10. Ceci facilitera la recherche d'une DHL en limitant leurs dispersions dans une liste trop longue et optimisera donc leurs relevs.

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THESAURUS 2001 DES DHL


DHL - chapitre I : Certaines maladies infectieuses et parasitaires
BORRELIOSE - MALADIE DE LYME : A69.2 CONDYLOMES VENERIENS ANO-GNITAUX : A63.0 ECZEMA MARGINE DE HEBRA : B35.6 HERPES CIRCINE : B35.5 MONONUCLEOSE INFECTIEUSE : B27 OREILLONS : B26 ROSEOLE - EXANTHME SUBIT - 6ime MALADIE : B08.2 SCARLATINE : A38 TOXOPLASMOSE : B58.9 TUBERCULOSE D'AUTRES ORGANES PRCISS : A18.8 TUBERCULOSE PULMONAIRE, CONFIRMATION BACTRIOLOGIQUE OU HISTOLOGIQUE : A15.9

DHL - chapitre II : Tumeurs


ANGIOME - HMANGIOME, TOUT SIGE : D18.0 GAMMAPATHIE MONOCLONALE : D47.2 KYSTE DE EPIDIDYME : D29.3 LYMPHANGIOME, TOUT SIGE : D18.1 MALADIE DE VAQUEZ : D45 POLYPE DE VESSIE - TUMEUR BNIGNE : D30.3 POLYPE DU COLON - TUMEUR BNIGNE : D12.6

DHL - chapitre III : Maladies du sang, des organes hmato. et certaines m. du systme immunitaire
ANMIE DE BIERMER : D51.0 PURPURA SAI : D69.2 SARCODOSE : D86.9

DHL - chapitre IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et mtaboliques


ADDISON - INSUFFISANCE SURRENALE : E27.4 DESHYDRATATION - HYPOVOLMIE SANS CHOC : E86 HMOCHROMATOSE : E83.1 HYPERPROLACTINMIE - ADENOME HYPOPHYSAIRE : E22.1 HYPOGLYCEMIE : E16.2 HYPOPARATHYRODIE : E20.9 NEUROPATHIE DIABETIQUE (TYPE 1) : E10.4 NEUROPATHIE DIABETIQUE (TYPE 2) : E11.4 THYRODITE : E06.9

DHL - chapitre VI : Maladies du systme nerveux


ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE : G44.0 APNE DU SOMMEIL : G47.3 PARALYSIE FACIALE A FRIGORE : G51.0 PARAPLGIE, SANS PRECISION : G82.2 SYNDROME CEREBELLEUX VASCULAIRE : G46.4

DHL - chapitre VII : Maladies de l'il et de ses annexes


BLEPHARITE : H01.1 DEGENERESCENCE MACULAIRE : H35.3 RETINOPATHIE DEGENERATIVE : H35.4 STRABISME : H50.9

DHL - chapitre IX : Maladie de l'appareil circulatoire


BLOC DE BRANCHE GAUCHE : I44.7 CARDIOMGALIE : I51.7 EMBOLIE PULMONAIRE : I26 LYMPHOEDME : I86.1 MYOCARDIOPATHIE HYPERTROPHIQUE NON OBSTRUCTIVE : I42.2 MYOCARDIOPATHIE OBSTRUCTIVE HYPERTROPHIQUE : I42.1 PERICARDITE : I30.9 PROLAPSUS DE LA VALVULE MITRALE : I34.1 VALVULOPATHIE STNOSE NON RHUMATISMALE DE LA VALVULE MITRALE : I34.2 STNOSE NON RHUMATISMALE DE LA VALVULE AORTIQUE : I35.0 MALADIES DE PLUSIEURS VALVULES RHUMATISMALES, SANS PRCISION : I08.9 ENDOCARDITE, VALVULE NON PRCISE : I38 VARICES OESOPHAGIENNES AU COURS DE MALADIES CLASSEES AILLEURS : I982

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THESAURUS 2001 DES DHL


DHL - chapitre X : Maladies de l'appareil respiratoire
AMYGDALITE CHRONIQUE : J35.0 DILATATION DES BRONCHES : J47

DHL - chapitre XI : Maladies de l'appareil digestif


APPENDICITE AIGU : K35 CROHN (MALADIE DE) : K50.9 HMATMSE : K92.0 LITHIASE SALIVAIRE SIALOLITHIASE : K11.5 PANCRATITE AIGU : K85 PANCRATITE CHRONIQUE : K86.1 PAROTIDITE NON OURLIENNE : K11.2 RECTO-COLITE HMORRAGIQUE : K51.9

DHL - chapitre XII : Maladies de la peau et des tissus cellulaires sous cutan
ACN ROSACE : L71.9 ERYTHEME NOUEUX : L52 HIDROSADENITE SUPPURE : L73.2 HIRSUTISME : L68.0 KRATOSE - AUTRES FORMES PRCISES DPAISSISSEMENT DE L'PIDERME : L85.8 KYSTE PILONIDAL : L05.9 LICHEN PLAN : L43.9 PRURIGO : L28.2 VERGETURE : L90.8

DHL - chapitre XIII : Maladies du systme osto-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif
CHONDROCALCINOSE SAI : M11.2 CHONDROMALACIE ROTULIENNE : M22.4 DOIGT RESSORT : M65.3 DUPUYTREN - FIBROMATOSE DE L'APONVROSE PALMAIRE : M72.0 HERNIE DISCALE NON CERVICALE : M51.2 LUPUS ERYTHMATEUX DISSMIN : M32.9 MALADIE OSSEUSE DE PAGET : M88.9 OSTTE - ANOMALIE DE LA DENSIT ET DE LA STRUCTURE OSSEUSE : M85.9 OSTEONCROSE ASEPTIQUE, SANS PRCISION : M87.9 PSEUDO POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE : M35.3 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE - PELVISPONDYLITE RHUMATISMALE : M45 SYNDROME DE GOUGEROT-SJGREN : M350

DHL - chapitre XIV : Maladies de l'appareil gnito-urinaire


BARTHOLINITE (ABCS DE LA GLANDE) : N75.1 ENDOMTRIOSE : N80.9 HYDROCLE : N43.3 KYSTE OVARIEN : N83.2 SALPINGITE ET OVARITE : N70 STERILIT HYPOFERTILITE : N46 (HOMME) - N97.9 (FEMME) URETERO HYDRONEPHROSE : N13.1

DHL - chapitre XVII : Malformations congnitales et anomalies chromosomiques


ECTOPIE TESTICULAIRE : Q53.0

DHL - chapitre XVIII : Symptmes, signes et rsultats anormaux, non classs ailleurs
ASCITE : R18 HPATOMGALIE NON CLASSEE AILLEURS : R16.0 ICTRE SANS PRCISION : R17 INCONTINENCE ANALE : R15 PLEURSIE : R09.1 RETARD STATURO PONDRAL - DU DVELOPPEMENT PHYSIOLOGIQUE : R62.9 RETENTION URINAIRE : R33

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SYMBOLES GRAPHIQUES UTILISS DANS LA PRSENTATION


++++ signifie CRITRE DINCLUSION Les critres d'inclusion prcds par ce symbole doivent tre OBLIGATOIREMENT prsents au cours de la sance pour choisir cette dnomination. Exemple : ANGINE ++++ amygdale(s) rouge(s) Il nest pas possible de classer la dnomination ANGINE si les amygdales ne sont pas rouges. ++x| signifie LE CHOIX DAU MOINS X CRITRES EST OBLIGATOIRE C'est dire quil faut la prsence obligatoire d'au moins x (1, 2, 3 ou plus) des critres relis par le signe | Exemple : RHINITE ++1| SAISONNIER ++1| CIRCONSTANCE DECLENCHANTE IDENTIFIEE ++1| PERANNUEL ++1| PERIODIQUE Exemple : DEPRESSION ++++ DOULEUR MORALE (perte de lespoir) ++2| auto dvaluation ++2| tristesse ++2| ide(s) suicidaires ou ide(s) rcurrente(s) de la mort Certains de ces critres dinclusion ++1| sont de couleur grise : cette indication signifie quils viennent caractriser un critre dinclusion ++++ Exemple : ARTHROSE ++++SIGNES dIMAGERIE dARTHROSE (Radiographie, Scanner, IRM) ++1| pincement dun interligne articulaire ++1| ostophytes + - dsigne les COMPLMENTS SMIOLOGIQUES Ces critres non discriminants peuvent tre prsents ou non dans le tableau dcrit. Ils ne sont pas obligatoires pour classer le cas sous cette dnomination, mais ils viennent enrichir la description smiologique. Exemple : ARTHROSE + - genoux + - hanches + - doigts + - rachis ++1| cervical ++1| dorsal ++1| lombaire Certains de ces complments smiologiques peuvent tre galement choix multiples, distingus par le symbole ++1| comme dans lexemple ci-dessus. Dans les exemples ci-dessus, une partie seulement de chaque dfinition est reproduite. Le lecteur devra se reporter au texte intgral pour juger ces dfinitions dans leur ensemble.

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ALCOOL (PROBLME AVEC L')


DFINITION
++++ PLAINTE ou TROUBLE LIS une CONSOMMATION ANORMALE de BOISSON ALCOOLISE, de TYPE : ++1| buveur excessif l'interrogatoire (H > 28 verres d'alcool par semaine et F > 14 verres) ++1| dpendance psychologique (dsir irrpressible de boire par moments dans certaines situations) ++1| dpendance physique (incapacit d'arrter de boire plus de 3 jours) ++1| ivresse aigu (violence, blessure, coma, etc.) ++1| syndrome de sevrage, pr-DT (anxit, nervement, insomnie, tremblements, sueurs) + - problme voqu par : ++1| le patient ++1| l'entourage (famille, amis, entreprise, autres professionnels, etc.) ++1| le mdecin + - prise en charge avec d'autres intervenants (mdical, social, structure spcialise, etc.) + - entourage reu pendant la sance ( prciser en commentaire) + - dni malgr des troubles vidents (peur, honte) + - poursuite de l'alcoolisation ou refus de changement immdiat + - crainte de ralcoolisation + - ralcoolisation (rechute)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Il sagit dune dfinition gnrique qui tient compte de la pratique gnraliste. Elle permet de relever toutes les situations o labus de boissons alcoolises pose un problme somatique, psychique, familial ou social. Cette dfinition ne recouvre donc pas uniquement le tableau classique de lalcoolique chronique. Critres d'inclusion Ils permettent de classer en fonction du type d'alcoolisation. BUVEUR EXCESSIF : pour des consommations au moins gales 28 verres d'alcool par semaine pour les hommes et 14 pour les femmes. Il ny a pas encore de dpendance au produit, mais le mdecin informe le patient des risques venir. Le patient peut s'en inquiter et en parler. DEPENDANCE PSYCHOLOGIQUE : l'alcool prend une place importante dans la vie du patient. Il y a recours pour faire la fte, pour se stimuler, pour se dtendre, pour diminuer ses angoisses Mais il n'y a pas forcment de dpendance organique au produit, sinon le critre suivant sera relev simultanment. DEPENDANCE PHYSIQUE : c'est le cas de l'alcoolique dit chronique. Il ne peut se passer de boire de l'alcool, sinon il prsente des signes de manque (de sevrage). Faire le test des 3 jours sans boire. IVRESSE AIGU : permet de relever les sances o le mdecin est en contact avec un patient en tat divresse ou que les ivresses soient voques pendant la sance parce quelles posent des problmes au patient ou son entourage. SYNDROME DE SEVRAGE, PRE-DT : le vrai delirium tremens ne se voit gure, il a t dcid de modifier ce critre en ajoutant l'expression syndrome de sevrage. Cette situation est possible en pratique, lors des soins ambulatoires, en cas dimmobilisation, dans les tats fbriles ou quelquefois lors de tentatives intempestives dauto-sevrage. Le vrai delirium tremens sera relev en DHL. Complments smiologiques Ils permettent de prciser d'une part, qui a pris l'initiative d'voquer le problme et, d'autre part, la situation du patient vis vis de sa consommation d'alcool : + - dni du problme : est retenu s'il existe des signes vidents de difficults lies l'alcool, malgr la ngation du patient. Il peut s'agir d'un mensonge, d'une anosognosie mais aussi de peur, de honte + - poursuite de l'alcoolisation : permet de tenir compte du patient qui refuse des soins mais aussi de celui qui tout en poursuivant consommer chemine progressivement vers le changement. + - crainte de ralcoolisation : permet, dans le suivi du patient abstinent, de relever les sances o il voque ses craintes de rechute. + - ralcoolisation, rechute : on substitue au critre habituel de rcidive, rechute et ralcoolisation plus usits en alcoologie. Voir Aussi Certains de ces rsultats de consultation peuvent tre intriqus ou aggravs avec labus d'alcool. Ils peuvent donc tre relevs paralllement. Position(s) diagnostique(s) B : Ni symptme, ni tableau de maladie, car il est arbitrairement considr, malgr le terme de maladie alcoolique, que ces problmes sont symptomatiques d'un trouble sous-jacent. CORRESPONDANCE CIM 10 F10.9 : Code par dfaut - Troubles mentaux et du comportement lis l'utilisation d'alcool - sans prcision F10.0 : Si ivresse aigu ou avec intoxication aigu F10.1 : Si buveur excessif ou avec utilisation nocive pour la sant F10.2 : Si dpendance psychologique ou dpendance physique F10.3 : Si syndrome de sevrage, Pr-DT

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCERS CIRRHOSE DEPRESSION POLYTOXICOMANIE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI ACCES ET CRISE DEPRESSION HUMEUR DEPRESSIVE MALAISE - LIPOTHYMIE NERVOSISME PHOBIE PLAINTES POLYMORPHES PSYCHIQUE (TROUBLE) SYNDROME MANIACO DEPRESSIF TOXICOMANIE

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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ANGINE
DFINITION
++++ AMYGDALE(S) ROUGE(S) ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| + + + + + + + + + douleur hypertrophie amygdalienne enduit pultac fivre ou sensation de fivre adnopathie(s) sous angulo-maxillaire(s)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Par convention cette dfinition ne concerne que l'angine tonsillaire (angor tonsillis) ; atteinte inflammatoire (et le plus souvent douloureuse) d'une ou des deux amygdales palatines. Elle exclut les amygdalites cryptiques avec ou sans prsence de casum, qui seront classes en DHL. Elle exclut aussi les pharyngites chez un patient ayant subi une amygdalectomie (tonsillectomie). Critres dinclusion Pour choisir ce rsultat de consultation, il faut absolument constater une ou deux amygdales rouges associes au moins un des cinq autres critres d'inclusion choix multiple (douleurs, hypertrophie amygdalienne, enduit pultac, fivre, adnopathie sous-angulo-maxillaire). Complments smiologiques Les complments smiologiques permettent de caractriser de faon plus prcise le type d'angine (ulcre, vsiculeuse). Ils vitent aussi de relever part, des symptmes associs mais relevant, a priori, du mme processus pathologique. Voir aussi PHARYNGITE : il y a seulement une atteinte du pharynx sans rougeur associe des amygdales palatines ou chez l'amygdalectomis. MAL DE GORGE : il y a plainte sans signe clinique associ. OTALGIE : c'est parfois la seule plainte du patient. Position(s) diagnostique(s) C : Tableau clinique sans confirmation bactriologique. D : Tableau clinique avec confirmation bactriologique. CORRESPONDANCE CIM 10 J03.9 : Amygdalite aigu, sans prcision (code par dfaut) J03.0 : Amygdalite streptocoques J03.8 : Amygdalite aigu due d'autres micro-organismes prciss

rougeur pharynge unilatral vsicules ulcrations fausses membranes vomissements otalgies douleurs abdominales confirmation bactriologique ++1I streptocoque b hmolytique ++1I autres germes

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCER CORPS ETRANGER DIPHTERIE ENDOCARDITE GLOMERULONEPHRITE LEUCEMIE (HEMOPATHIE) MONONUCLEOSE INFECTIEUSE PHLEGMON SIDA

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C, D VOIR AUSSI CANCER ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE HERPES MAL DE GORGE OTALGIE PHARYNGITE PHLEGMON de l'AMYGDALE RHINOPHARYNGITE

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ANGOR INSUFFISANCE CORONARIENNE


DFINITION
++1| DOULEUR TYPIQUE d'ANGOR ++++ rtrosternale et/ou thoracique antrieure ++++ constrictive ++++ dclenche par l'effort ++++ cdant au repos en moins de 15 minutes ++1| DOULEUR ATYPIQUE d'ANGOR, mais ++++ dclenche par l'effort ou un stress ++++ calme par la trinitrine en moins de 3 minutes ++1| RESULTATS d'EXAMENS COMPLEMENTAIRES CONTRIBUTIFS ++1| ECG de repos ++1| preuve d'effort ++1| coronarographie ++1| scintigraphie ++1| ANTECEDENT(S) d'INFARCTUS du MYOCARDE DATANT de PLUS de 28 JOURS (sinon choisir infarctus du myocarde) + - avec facteurs de risques cardio-vasculaires + - chez un coronarien connu + - irradiation membre suprieur gauche + - irradiation dans la mchoire + - irradiation dans le dos + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Inclut la fois : langine de poitrine (angor pectoris) qui peut ntre quun symptme dune affection non coronarienne (hyperthyrodie, anmie svre) et la maladie coronarienne par artriosclrose ou spasme coronarien. Elle exclut la ncrose myocardique rcente (moins de 28 jours). Critres d'inclusion Linclusion du cas sous cette dnomination peut se faire par lune (au moins) des quatre entres suivantes : - douleur typique dangor, - douleur atypique, mais avec des caractres particuliers, - rsultats dexamens complmentaires, - antcdents dinfarctus datant de plus de 28 jours (dlai en accord avec la CIM-10), mais une rvision en INFARCTUS du MYOCARDE peut tre faite si ncessaire. Complments smiologiques Certains permettent de prciser l'irradiation de la douleur thoracique typique ou atypique. Deux d'entre eux permettent de noter soit, l'existence de facteurs de risques cardiovasculaires, soit s'il s'agit d'un coronarien connu. Ces deux complments smiologiques ont surtout un intrt pour un cas nouveau, car ils donnent la douleur thoracique typique ou atypique une connotation trs particulire. Voir aussi ANXIETE ANGOISSE : il s'agit ici de prcordialgies s'intgrant dans les sensations somatiques particulires ce rsultat de consultation. L'intrication entre ces deux pathologies est toujours possible. DORSALGIE : l'examen clinique doit permettre le choix. EPAULE DOULOUREUSE : l'examen clinique doit permettre le choix EPIGASTRALGIE INFARCTUS DU MYOCARDE : de moins de 28 jours. NEVRALGIE - NEVRITE PRECORDIALGIE REFLUX - PYROSIS SOPHAGITE : l'intrication entre ces deux pathologies est possible. Position(s) diagnostique(s) A : Rserv la douleur typique ou atypique, avant davoir fait la preuve de son origine coronarienne (athromateuse ou spasme coronaire). C : Si examens complmentaires contributifs. D : Si coronarographie contributive ou si antcdents dinfarctus du myocarde. CORRESPONDANCE CIM 10 I20.9 : Douleur typique ou atypique dangor I25.9 : Cardiopathie ischmique chronique sans prcision I25.2 : Infarctus du myocarde ancien (asymptomatique ou guri, mais I25.8 en cas dvolutivit)

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


DISSECTION AORTIQUE EMBOLIE PULMONAIRE INFARCTUS DU MYOCARDE PANCREATITE AIGUE PERICARDITE AIGUE PLEURESIE PNEUMOTHORAX SYNDROME DE MENACE ULCERE GASTRIQUE ou DUODENAL

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A, C, D VOIR AUSSI ANXIETE - ANGOISSE CHOLECYSTITE AIGUE DOULEUR NON CARACTERISTIQUE DORSALGIE EPAULE DOULOUREUSE EPIGASTRALGIE HERNIE HIATALE INFARCTUS DU MYOCARDE NEVRALGIE- NEVRITE PRECORDIALGIE REFLUX - PYROSIS - SOPHAGITE ULCERE GASTRIQUE ou DUODENAL

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ANXITE ANGOISSE
DFINITION
++++ SENSATION de MALAISE PSYCHIQUE ou PHYSIQUE ++1| malaise psychique ++1| tension interne, apprhension ++1| sensation dun danger imprcis, peur de mourir ++1| crainte diffuse (inquitude, attente craintive) ++1| malaise physique ++1| neurologique (cphale, paresthsies, algie, tremblements, spasmes) ++1| respiratoire (oppression thoracique, dyspne, tachypne) ++1| cardiaque (palpitations, tachycardie, prcordialgie) ++1| digestive (nause, vomissement, pigastralgie, douleur abdominale, diarrhe) ++1| neurovgtative (bouffes de chaleur, sueurs, vertiges, scheresse de bouche, boule dans la gorge) ++++ SANS CRITERE EVOQUANT un AUTRE RESULTAT de CONSULTATION ++++ NE SURVENANT PAS dans une SITUATION STEREOTYPEE + - non reconnue comme telle par le patient + - fond permanent danxit quasi quotidien depuis au moins 6 mois + - anxit transitoire + - attaque de panique + - examen aprs disparition des symptmes + - perturbations du sommeil + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Recouvre la fois le trouble anxieux banal, l'anxit gnralise et l'attaque de panique. Exclut l'agoraphobie. Exclut les phobies spcifiques ou sociales qui se produisent dans des circonstances particulires. Pour des manifestations passagres ou moins importantes, d'autres rsultats de consultation peuvent mieux rpondre la symptomatologie. Par exemple : REACTION A SITUATION EPROUVANTE. Critres d'inclusion Le malade dcrit un malaise intrieur plus ou moins intense, avec inquitude, peur, anticipation ngative, sensation d'tre sur le qui vive. Ce malaise psychique peut ou non s'accompagner d'une symptomatologie physique. Ces malaises ne surviennent pas dans une situation strotype comme on le voit dans PHOBIE. Complments smiologiques Ils prcisent en particulier la dure d'volution, et la notion de reconnaissance (ou non) par le malade de son anxit. Deux critres, s'ils sont choisis, entranent une caractrisation particulire : la notion d'tat de panique et la notion de fond continu d'anxit. Voir Aussi Il faudra surtout liminer les autres troubles psychiques s'accompagnant d'une anxit : le cas sera alors class au rsultat de consultation correspondant. Il faudra aussi avoir limin auparavant tous les RC pouvant tre confondus avec ANXIETE : leur liste ne peut tre exhaustive. Position(s) diagnostique(s) A : Si seul apparat le critre d'inclusion : malaise psychique et/ou psychique C : Si fond permanent d'anxit, avec volution depuis 6 mois, et association de malaises physiques et psychiques ou si trouble panique. CORRESPONDANCE CIM 10 F41.9 : Trouble anxieux sans prcision F41.1 : Anxit gnralise F41.0 : Trouble panique (anxit pisodique paroxystique)

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


DOULEUR D'ORIGINE CORONARIENNE EMBOLIE PULMONAIRE SUICIDE ADDICTIONS (alcool, sevrage benzodiazpines, opiacs) DEPRESSION AUTRE TROUBLE MENTAL, y compris AGORAPHOBIE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A, B, C VOIR AUSSI ACCES ET CRISE ASTHENIE-FATIGUE BOUFFEES DE CHALEUR CEPHALEE DEPRESSION DYSPNEE ECZEMA HTA HUMEUR DEPRESSIVE INSOMNIE MAL DE GORGE MALAISELIPOTHYMIE PALPITATIONERETHISME CARDIAQUE

PHOBIE PLAINTE ABDOMINALE POLLAKIURIE PRECORDIALGIE PRURIT GENERALISE PSYCHIQUE (TROUBLE) REACTION A SITUATION EPROUVANTE TACHYCARDIE TIC TRAC TROUBLES DU RYTHME (AUTRE)

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ARTRITE DES MEMBRES INFRIEURS


DFINITION
++1| CLAUDICATION INTERMITTENTE des MEMBRES INFRIEURS ++++ douleur type de crampes, torsion, serrement ++++ cdant quelques minutes aprs leffort ++++ rcidivant au mme effort ++1| primtre de marche infrieur 100 mtres ++1| primtre de marche entre 100 et 500 mtres ++1| primtre de marche suprieur 500 mtres ++1| RESULTAT DEXAMENS COMPLEMENTAIRES ++1| doppler des membres infrieurs ++1| artriographie des membres infrieurs ++1| angiographie des membres infrieurs ++1| mollet ++1| fesse ++1| cuisse + + + + + + + + + + pouls priphriques diminus ( prciser en commentaire) pouls priphriques abolis ( prciser en commentaire) douleur de dcubitus bilatral dbut brutal diminution de la temprature cutane souffle artriel amyotrophie troubles trophiques cutano-phanriens, gangrne indice pression systolique abaiss (rapport PAS la cheville/PAS humrale : suprieure 0,90 = normale, infrieure 0,70 justifie des explorations)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Lischmie artrielle aigu nest pas incluse dans cette dfinition. Critres d'inclusion Il y a trois entres possibles dans cette dfinition, soit sur des arguments cliniques, soit sur des arguments dimagerie ou sur les deux. La CLAUDICATION INTERMITTENTE dfinie par les trois critres obligatoires (++++) est elle seule suffisamment vocatrice pour permettre de relever le cas par cette dnomination, mme sans examens complmentaires. Complments smiologiques Un signe isol tel que labolition dun pouls, nest pas suffisant pour affirmer lartrite, il doit tre relev part en DHL, lARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS sera ventuellement choisie aprs exploration. Ils ne comprennent pas de classification comme celle de LERICHE qui pourra tre note en commentaire. Voir Aussi Ne pas confondre avec des CRAMPES MUSCULAIRES. Position(s) diagnostique(s) C : Lorsque le choix de ce rsultat se fait partir de la clinique seule. D : Ds confirmation par les examens complmentaires. CORRESPONDANCE CIM 10 I70.2 : Athrosclrose des artres distales

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CLAUDICATION NEUROLOGIQUE ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS GANGRENE, ULCERE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C, D VOIR AUSSI ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE CRAMPE MUSCULAIRE DOULEUR NON CARACTERISTIQUE JAMBES LOURDES MUSCLE (ELONGATION-DECHIRURE) MYALGIE NEVRALGIE - NEVRITE PARESTHESIES DES MEMBRES SCIATIQUE STENOSE ARTERIELLE SYNDROME DE RAYNAUD

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ARTHROPATHIE PRIARTHROPATHIE
DFINITION
++1| GENE FONCTIONNELLE ARTICULAIRE ++1| DOULEUR ARTICULAIRE ++1| spontane ++1| provoque la mobilisation, la palpation ++++ ABSENCE dECCHYMOSE ou d'HEMATOME ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| + + + + + + + + GENOU(X) POIGNET(S) HANCHE(S) CHEVILLE(S) SACRO-ILIAQUE(S) DOIGTS AUTRE(S) ( prciser en commentaire)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Le malade se plaint dans la rgion articulaire ou alentour, sans quon puisse parfois prciser le degr de participation de larticulation elle-mme, des capsules, des ligaments, bourses ou tendons. Lintrt de cette dfinition est de laisser le problme diagnostique ouvert. Ainsi elle regroupe, en attentant une qualification plus prcise, des tableaux inflammatoires ou non, des atteintes mono ou polyarticulaires. Critres d'inclusion Un des deux premiers critres suffit pour choisir cette dnomination. Il peut s'agir d'une simple gne, ou d'une douleur. Le 3me critre d'inclusion, ABSENCE dECCHYMOSE OU dHEMATOME, rappelle que dans le cas contraire il faut choisir imprativement la dnomination ENTORSE ou CONTUSION. Complments smiologiques Ils permettent d'indiquer la localisation. Le choix de certains critres permet en outre un changement de position diagnostique. Voir Aussi En cas de douleur rachidienne, on choisira, selon la localisation CERVICALGIE, DORSALGIE, LOMBALGIE. En revanche, si souffrance dune ou des deux articulations sacro-iliaques, cliniquement typique, on choisit ARTHROPATHIE PERIARTHROPATHIE. Dans le cas contraire on prfrera soit DOULEUR NON CARACTRISTIQUE, soit LOMBALGIE. ARTHROSE ncessite la prsence de signes radiologiques associs aux manifestations cliniques. Position(s) diagnostique(s) A : Lorsqu'il n'existe qu'une gne ou douleur. B : Si le tableau est plus complet (limitation des mouvements, augmentation de volume) CORRESPONDANCE CIM 10 M25.9 : Affection articulaire, sans prcision

augmentation de volume panchement (choc rotulien ou la ponction) rougeur, chaleur locale augmente limitation des mouvements actifs limitation des mouvements passifs mouvements anormaux notion de traumatisme antrieur ancien hyperalgique

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


RHUMATISMES INFLAMMATOIRES ARTHRITE INFECTIEUSE CANCER PRIMITIF OU SECONDAIRE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A, B VOIR AUSSI ALGODYSTROPHIE ARTHROSE CANAL CARPIEN CERVICALGIE COCCYDYNIE CONTUSION DOULEUR NON CARACTRISTIQUE DORSALGIE ENTORSE EPAULE DOULOUREUSE EPICONDYLITE FRACTURE GOUTTE HALLUX VALGUS HYGROMA KYSTE SYNOVIAL LOMBALGIE LUXATION TARSALGIE METATARSALGIE TENOSYNOVITE

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ARTHROSE
DFINITION
++++ ++++ ++++ ++++ DOULEUR ARTICULAIRE de TYPE MCANIQUE LIMITATION des MOUVEMENTS ARTICULAIRES ABSENCE de SIGNE BIOLOGIQUE d'INFLAMMATION SIGNES d'IMAGERIE d'ARTHROSE (Radiographie, Scanner, IRM) ++1| pincement d'un interligne articulaire ++1| ostophytes

ARGUMENTAIRE
Dnomination La dfinition de larthrose tant essentiellement radiologique, il serait logiquement possible de retenir ce rsultat de consultation pour un patient, ne possdant pas de signes cliniques patents (douleurs, limitation fonctionnelle, etc.), mais prsentant des signes d'imagerie typiques, parfois de dcouverte fortuite. Nanmoins, par convention, seule la conjonction de manifestations cliniques et radiologiques permettra de choisir ce RC. Critres d'inclusion On ne peut choisir cette dfinition quen prsence de signes cliniques (douleur et limitation des mouvements) associs des signes d'imagerie (radiographie, scanner ou IRM) typiques darthrose. Il peut sagir dun pincement articulaire, ou de la prsence d'ostophytes, les autres signes (godes, hyperdensit sous-chondrale) n'tant pas spcifiques. La prsence de signes biologiques d'inflammation (VS leve, CRP leve) ne permet pas de rattacher la symptomatologie clinique aux signes radiologiques d'arthrose. Complments smiologiques Une liste de localisations les plus frquentes est propose ; les autres, plus rares, seront notes en commentaire. L'augmentation de volume de l'articulation peut dsigner soit un panchement, soit une augmentation de volume sans panchement dcelable ni cliniquement, ni par ponction articulaire. Litem dformation permettra, par exemple, de noter les dformations des doigts mais aussi les nodosits (Hberden et Bouchard). Voir aussi La liste prsente comporte les RC proches par certains symptmes ou signes d'examen. Devant un tableau clinique vocateur darthrose mais sans (ou en attente de) signes radiologiques, il faut inclure le cas en ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE. Limportance de certaines douleurs peut parfaitement faire coder ARTHROSE et CERVICALGIE ou LOMBALGIE ou MYALGIE ou encore DOULEUR NON CARACTRISTIQUE, car rien ne prjuge que les douleurs viennent obligatoirement de larthrose. Position(s) Diagnostique(s) C : La conjonction des signes cliniques et radiologiques permet d'utiliser cette position C, puisque en toute rigueur, seule la vrification anatomique autoriserait lutilisation de la position D. CORRESPONDANCE CIM 10 M19.9 : Code par dfaut : arthrose sans prcision M16.9 : Coxarthrose sans prcision M17.9 : Gonarthrose, sans prcision M47.9 : Spondylarthrose sans prcision

+ + + +

Genou(x) Hanche(s) Doigts y compris rhizarthrose Rachis ++1| Cervical ++1| Dorsal ++1| Lombaire

++1| Disques intervertbraux, discarthrose ++1| Articulations inter-apophysaires + - Epaule(s) + - Autre(s) articulation(s) ( prciser en commentaire) + - Plusieurs localisations (ou autre localisation dj diagnostique) + - D'origine secondaire (post-traumatique) + - Dformation, y compris nodosits des doigts + - Augmentation de volume de l'articulation + - Exacerbation de la douleur sur fond chronique + - Calme par le repos + - Calme par un antalgique de niveau 1

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ARTHRITE (infectieuse, inflammatoire) FRACTURE MYELOME

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C VOIR AUSSI ALGODYSTROPHIE ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE CERVICALGIE DORSALGIE DOULEUR NON CARACTERISTIQUE EPAULE DOULOUREUSE GOUTTE LOMBALGIE OSTEOPOROSE

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DRMG N 58 - Page 19

ASTHNIE - FATIGUE
DFINITION
++1| PLAINTE de SENSATIONS PENIBLES ++1| d'expression physique ++1| d'expression psychique ++1| OBSERVATION dun COMPORTEMENT ASTHENIQUE + + + + + + + + survenant l'effort cdant au repos prdominance matinale explication (stress, surmenage, infection, traumatisme rcent, iatrognie) retentissement sur l'activit trouble du sommeil irritabilit pleur

ARGUMENTAIRE
Dnomination Lasthnie est considre comme un tat pathologique et durable. Quant la fatigue, c'est un tat rversible, la limite du physiologique. Dans la pratique, il nest pas toujours possible de faire cette distinction demble. Cest pour cette raison que ces deux situations sont rapproches sous une mme dnomination. Bien entendu, ce rsultat de consultation ne sera relev que si lasthnie (ou la fatigue) est prise en compte par le mdecin au cours de la sance. Critres dinclusion Il peut s'agir de la prise en charge d'une plainte de fatigue (celle-ci pouvant tre physique ou psychique) ou de l'observation par le mdecin d'un comportement asthnique ventuellement confirm par le patient. Complments smiologiques Survenant leffort s'applique autant leffort physique qu' leffort intellectuel. Explication, cest lensemble des lments qui peuvent ventuellement justifier ltat de fatigue. Trouble du sommeil est en gnral une hypersomnie ou le besoin de dormir dans la journe. Voir aussi Il ne convient pas de choisir ASTHENIE - FATIGUE ds que des lments de la srie dpressive sont constats. Il faut alors plutt choisir parmi HUMEUR DEPRESSIVE, DEPRESSION ou REACTION A SITUATION EPROUVANTE. Position(s) diagnostique(s) A : Car cest un signe cardinal. CORRESPONDANCE CIM 10 R53 : Malaise et fatigue

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ANEMIE MALADIES ENDOCRINIENNES MALADIES INFLAMMATOIRES TROUBLES DE L'HUMEUR

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ANXIETE - ANGOISSE DEPRESSION ETAT MORBIDE AFEBRILE HUMEUR DEPRESSIVE INSOMNIE PLAINTES POLYMORPHES REACTION SITUATION EPROUVANTE

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Page 20 - DRMG N 58

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ASTHME
DFINITION
++1| DYSPNEE EXPIRATOIRE SIFFLANTE ++1| constate ++1| rapporte (dcrite sans ambigut par le malade ou son entourage) ++1| survenant par crises aigus, souvent nocturnes ++1| survenant avec ou aprs effort ++1| permanente ++1| EXPLORATIONS FONCTIONNELLES CARACTERISTIQUES avec ++1| dyspne ++1| toux RESPIRATOIRES

ARGUMENTAIRE
Dnomination Le terme choisi est le plus simple et recouvre les diffrents aspects cliniques de l'asthme : la crise aigu, ltat de mal et la maladie asthmatique. En cas de surinfection, on notera en plus le rsultat de consultation correspondant (BRONCHITE AIGUE, TAT FBRILE, RHINOPHARYNGITE par exemple). Critres dinclusion Cette dfinition propose trois entres possibles, correspondant trois situations diffrentes : - soit par les signes cliniques habituels, pour lesquels il sera possible de prciser s'il s'agit d'un asthme paroxystique (ventuellement dclench par les efforts) ou continu, - soit par les rsultats d'explorations fonctionnelles respiratoires caractristiques, obligatoirement associs une toux ou une dyspne, - soit la crise grave, inhabituelle, saccompagnant dau moins un signe de gravit. Voir aussi Tous les rsultats de consultation comprenant les critres dyspne ou toux. Position(s) diagnostique(s) C : Cest un tableau de maladie. CORRESPONDANCE CIM 10 J45 : Asthme J45.0 : Asthme prdominance allergique (atopie, allergie extrinsque, rhinite associe) J45.1 : Asthme non allergique J45.9 : Asthme, sans prcision (code par dfaut) J46 : tat de mal asthmatique

++1| CRISE dASTHME GRAVE + - polypne + - frquence cardiaque suprieure 120/min. + - contracture permanente des sterno-cldo-mastodiens + - parole et toux difficiles + - absence d'amlioration sous traitement + - signes d'puisement du malade (sueurs, cyanose, respiration paradoxale, silence auscultatoire, collapsus, pauses respiratoires, troubles de la conscience) + - toux spasmodique + - dbit expiratoire de pointe (Peak Flow) abaiss + - facteurs dclenchants ++1| allergie ++1| toxique ++1| motion ++1| autre ( prciser en commentaire) + - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE CORPS ETRANGER DECOMPENSATION CARDIO-RESPIRATOIRE EPIGLOTITE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C VOIR AUSSI ANGOR - INSUFFISANCE CORONARIENNE BRONCHITE AIGU BRONCHITE CHRONIQUE DYSPNEE INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DEME AIGU DU POUMON PNEUMOPATHIE AIGU TOUX

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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DRMG N 58 - Page 21

BRONCHITE AIGU
DFINITION
++++ TOUX ++++ RALES RONFLANTS DIFFUS MODIFIES par la TOUX ++++ ABSENCE de BRONCHITE CHRONIQUE (bronchite chronique = toux + expectoration au moins 3 mois par an depuis 2 ans) + + + + rles sibilants (surtout au dbut de l'pisode) dyspne expectoration fivre ou sensation de fivre

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dnomination ne permet dinclure que les bronchites aigus. Les surinfections des bronchites chroniques seront releves par BRONCHITE CHRONIQUE en utilisant certains des complments smiologiques de cette dfinition. Critres dinclusion Lassociation dune toux et de gros rles humides (ronchus ronflants), classiquement modifis par la toux, diffus dans les deux champs pulmonaires, sont indispensables pour retenir ce rsultat de consultation en dehors dun contexte de bronchite chronique. Complments smiologiques Les complments smiologiques, rles sibilants, dyspne, fivre, expectoration prcisent la smiologie. Voir aussi Il sagit des autres rsultats de consultation o existent certains des critres prsents dans la bronchite aigu. En cas de surinfection de bronchite chronique, rester dans la dfinition bronchite chronique en cochant les complments smiologiques correspondant cet tat de surinfection. Position(s) diagnostique(s) C : Cest un tableau de maladie. CORRESPONDANCE CIM 10 J20.9 : Bronchite aigu sans prcision (code par dfaut)

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCER CORPS ETRANGER INTOXICATIONS PNEUMOPATHIE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C VOIR AUSSI ASTHME BRONCHITE CHRONIQUE ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE PNEUMOPATHIE AIGUE TOUX

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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BRONCHITE CHRONIQUE
DFINITION
++++ TOUX ++++ EXPECTORATION EXTERIORISEE ou NON ++++ AU MOINS 3 MOIS par AN DEPUIS 2 ANS + + + + ronchus sibilance murmure vsiculaire diminu ou inaudible rversibilit aux bta-mimtiques

ARGUMENTAIRE
Dnomination Le terme de bronchite chronique est retenu de prfrence celui de bronchopneumopathie chronique obstructive car le premier est plus souvent utilis par les mdecins dans leur pratique, comme par les malades. Elle inclut les pisodes de surinfection ventuels. Critres d'inclusion Le critre de dure d'volution est une convention universellement admise : toux de dure suprieure 3 mois par an, depuis plus de 2 ans. Cette toux doit tre associe une expectoration, plus ou moins importante. Complments smiologiques Ils permettent de dcrire les critres de surinfection (majoration de la dyspne, modification des crachats) et la prsence de signes d'auscultation. La rversibilit aux beta-mimtiques peut tre note si elle existe, pouvant tmoigner dune spasticit bronchique associe. Ils permettent aussi d'inclure le rsultat des EFR si elles ont t effectues. Voir Aussi BRONCHITE CHRONIQUE peut tre choisie conjointement avec INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE. On classera en Dnomination Hors Liste : EMPHYSEME et DILATATION DES BRONCHES. Position(s) diagnostique(s) C : Ensemble des critres d'inclusion. D : Confirmation par les EFR. CORRESPONDANCE CIM 10 J41.0 : Bronchite chronique simple J41.1 : Bronchite chronique mucopurulente J41.8 : Bronchite chronique simple et mucopurulente J42 : Bronchite chronique sans prcision

+ - fivre + - majoration de la dyspne + - crachats purulents ++1| plus frquents et abondants ++1| pais et colors + - dbit expiratoire de pointe rduit, mesur avec un dbitmtre de pointe + - explorations fonctionnelles respiratoires pathologiques ++1| Capacit Vitale diminue ++1| VEMS/CV abaiss ++1| Courbe dbit-volume modifie

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C, D VOIR AUSSI ASTHME BRONCHITE AIGUE DYSPNEE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE PNEUMOPATHIE AIGUE SINUSITE TOUX CANCER ETAT FEBRILE ETAT MORBILE AFEBRILE

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CANCER
DFINITION
++++ AFFECTION MALIGNE de TOUS TISSUS ++1| APRS CONFIRMATION HISTOLOGIQUE ++1| SANS CONFIRMATION HISTOLOGIQUE ++2| volution clinique et biologique vocatrice ++2| imagerie vocatrice ++2| marqueur(s) tumoral(aux) perturb(s) + - localisation ( prciser en commentaire) ++1| peau ++1| sein ++1| appareil digestif ++1| appareil respiratoire ++1| appareil gnital fminin ++1| appareil gnital masculin ++1| lymphome, leucmie ++1| autre(s) ( prciser en commentaire) + - mtastases ++1| foie ++1| os ++1| poumon ++1| cerveau ++1| autre(s) ( prciser en commentaire) + - cancer identique dans la famille + - douleur + - radiothrapie en cours + - chimiothrapie en cours + - soins palliatifs + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Elle regroupe toutes les tumeurs et hmopathies malignes. Critres d'inclusion Cette dfinition prsente deux entres. Dans la majorit des cas la certitude histologique est apporte et le cas peut tre class en localisation primitive en notant si ncessaire les localisations secondaires (+ - mtastases). Mais parfois, la preuve histologique ne peut tre apporte (par exemple chez les patients trs gs). Dans ce cas, on utilise la seconde entre de la dfinition (SANS PREUVE HISTOLOGIQUE) mais il faut avoir au moins deux des trois critres vocateurs. Si les marqueurs tumoraux ne sont pas des critres diagnostiques, ici ils peuvent, en association avec un des deux autres critres, contribuer voquer un cancer en position de tableau de maladie, c'est dire en position C. Complments smiologiques Les critres de localisation ont t choisis en rfrence lEnqute Permanente Cancer 1975-1988 confirme par la srie du Centre Anticancreux de Reims en 1993. Il est propos de prciser la localisation ou le type de cancer en se rfrant la CIM10. La notion de cancer identique dans la famille est un lment qui peut influencer la dmarche mdicale familiale. Le critre faisant rfrence la douleur, dans la mesure o celle-ci peut tre formellement rattache au cancer, vite le recours la dnomination DOULEUR NON CARACTRISTIQUE. Les critres concernant les modes de prise en charge thrapeutique permettent un recueil facilit des donnes en rapport avec le suivi du malade cancreux. A la diffrence de la chirurgie, qui est un acte limit dans le temps, les notions de radiothrapie et de chimiothrapie en cours, nous paraissent importantes prendre en compte, dans le suivi du malade domicile, ces thrapeutiques tant prescrites par dautres et pendant une longue dure. Correspondance CIM - 10 Il est fortement conseill de se servir de la CIM pour prciser dans la mesure du possible le type et la localisation de la lsion. Position(s) diagnostique(s) C : Sans preuve histologique mais avec au moins 2 des 3 critres proposs. D : Si on dtient la preuve histologique. CORRESPONDANCE CIM 10 C, puis prciser en fonction de la localisation

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE) POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)


C, D VOIR AUSSI ADENOPATHIE COL UTRIN (ANOMALIE) SEIN (TUMEFACTION) TUMEFACTION

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CPHALE
DFINITION
++++ MAL de TTE ++++ NON CLASSABLE AILLEURS + + + + intense pulsatile unilatrale strotype dans son expression et/ou localisation

ARGUMENTAIRE
Dnomination Autre dnomination : mal de tte dans le langage vernaculaire. Anglais : Cephalalgia, Headache. Critres d'inclusion Il dcrit simplement la plainte du malade, condition quaucun autre rsultat de consultation ne vienne lexpliquer. Le risque de pouvoir classer une migraine la fois par le RC MIGRAINE et le RC CEPHALEE justifie l'existence du critre NON CLASSABLE AILLEURS. Mais l'exclusion ne se limite pas la migraine. Ainsi les maux de ttes lis une SINUSITE ne pourront tre classs CEPHALEE, ni les maux de ttes secondaires un traumatisme Complments smiologiques Ils sont proches de ceux de MIGRAINE. Bien que facultatifs, ils doivent tre relevs sils existent. Dans le but, dune part davoir une smiologie la plus rigoureuse possible et, dautre part, de mieux connatre les caractristiques qui font choisir les rsultats de consultation CEPHALEE ou MIGRAINE. La liste tant longue, les critres sont regroups en rubrique pour en faciliter la lecture. Voir Aussi En cas dHTA et de CEPHALEE associes, on devra noter les deux rsultats de consultation, car on ne peut pas affirmer que la cphale est directement lie lHTA. Avant de relever CEPHALEE, il faut vrifier que le rsultat de consultation MIGRAINE ne peut pas tre retenu. Si la cphale est directement lie un traumatisme rcent (moins de trois mois), il faut prfrer le RC correspondant : CONTUSION, BLESSURE COMBINE, TRAUMATISME CRANIOCRBRAL. Position(s) diagnostique(s) A : Il s'agit d'un symptme cardinal mme s'il existe des signes associs. CORRESPONDANCE CIM 10 R51 : cphale

+ - nauses, vomissements + - photophobie ou phonophobie + - irradiation (oculaire) + + + + facteur dclenchant (effort) variation selon la position prodromes efficacit d'un antalgique courant

+ - antcdent personnel + - antcdent familial + - volution par crises, chronique paroxystique + - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMATOME CEREBRAL HORTON MENINGITE, ENCEPHALITE, ABCES CEREBRAL TUMEUR CEREBRALE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL BLESSURES COMBINES LGRES BLESSURES COMBINES SVRES CERVICALGIE CONTUSION ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE GLAUCOME HUMEUR DEPRESSIVE MIGRAINE NEVRALGIE - NEVRITE SINUSITE SYNDROME PREMENSTRUEL TRAUMATISME CRANIOCEREBRAL

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COLIQUE (SYNDROME)
DFINITION
++++ DOULEURS voire CRAMPES de la REGION ABDOMINALE ++++ ANTECEDENT de PLUSIEURS CRISES SEMBLABLES ++++ TROUBLE du TRANSIT actuel ou habituel ++1| diarrhe ++1| constipation ++1| alternance de diarrhes constipation ++++ ABDOMEN SENSIBLE la PALPATION (corde colique ou segment douloureux) + - intervalles libres + - ballonnement + - troubles dyspeptiques varis + - coloscopie ++1| normale ++1| diverticules coliques ++1| dolichocolon ++1| autre(s) ( prciser en commentaire) + - lavement baryt ++1| normal ++1| diverticules coliques ++1| autre(s) ( prciser en commentaire) + - proccupation habituelle et durable du patient + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Dautres dnominations : syndrome colique, colon irritable, colopathie fonctionnelle sont aussi utilises pour dcrire ce tableau clinique. Critres d'inclusion Quatre critres sont obligatoires mais c'est l'anciennet (la chronicit) de la symptomatologie qui caractrise au mieux ce syndrome. Complments smiologiques Thoriquement le lavement baryt ou la coloscopie sont normaux. Il est quand mme possible de relever ce rsultat de consultation si ces examens montrent certaines anomalies mineures. Ainsi des diverticules dcouverts fortuitement pourront tre signals sans recourir pour autant un rsultat de consultation plus spcifique. En revanche, l'infection aigu de diverticules avec abcs ou perforation sera classe en DHL. La rubrique autre(s) est destine signaler les anomalies morphologiques souvent congnitales du colon. Voir Aussi La liste rcapitule les rsultats de consultation pouvant comporter des douleurs abdominales avec ou sans troubles du transit mais se prsentant dans un contexte diffrent, en particulier sans chronicit. Position(s) diagnostique(s) B : C'est un syndrome. CORRESPONDANCE CIM 10 K59.9 : Trouble fonctionnel de l'intestin, sans prcision (code par dfaut). K57.9 : Diverticulose de l'intestin, sige non prcis, sans perforation ni abcs.

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


AFFECTIONS CARDIOVASCULAIRES (CORONARIENNES) AFFECTIONS THORACIQUES (PLEURO PULMONAIRES OU MEDIASTINALES) APPENDICITE AIGUE CANCERS, LYMPHOME CROHN (MALADIE DE) DIVERTICULITE COLIQUE GROSSESSE EXTRA UTERINE OCCLUSION PANCREATITE AIGU RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE SALPINGITE ULCERE GASTRO-DUODENAL VOLVULUS

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI ABDOMEN DOULOUREUX AIGU ACCES et CRISE ANGOR - INSUFFISANCE CORONAIRE CONSTIPATION DIARRHEE DIARRHEE - NAUSEE - VOMISSEMENT ETAT MORBIDE AFEBRILE FECALOME HERNIE EVENTRATION METEORISME PARASITOSE DIGESTIVE PLAINTE ABDOMINALE SYNDROME PREMENSTRUEL

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CONSTIPATION
DFINITION
++1| DIMINUTION de la FREQUENCE des SELLES (espaces de plus de 48 heures) ++1| SELLES DURES ++1| FAUSSES DIARRHEES ++1| DIFFICULTE d'EXONRATION + - apparition rcente + - douleurs abdominales + - usage rgulier de laxatif ++1| prescrit ++1| automdication + - occasionnelle (alitement, voyage, prise de mdicaments, etc. prciser en commentaire) + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Il sagit dun retard et/ou dune difficult dexonration des selles qui doivent tre jugs en fonction des variations physiologiques inter-individuelles. Toutefois, moins de trois selles par semaine semble tre une limite. Critres dinclusion Si un seul critre suffit pour inclure le cas, il est toutefois possible den associer plusieurs afin de mieux caractriser le type de constipation. Complments smiologiques Ils donnent une ide sur lantriorit et les facteurs associs. Lapparition rcente chez un sujet jamais constip attire lattention sur un ventuel risque vitable (cancer). Le critre occasionnelle sera choisi sil y a une raison plausible. Limportance de lautomdication dans cette situation est souligne. Voir aussi FECALOME est souvent rvl par une fausse diarrhe. CANCER est rechercher systmatiquement selon le contexte et la dure. Position(s) diagnostique(s) A : Il sagit dun symptme cardinal mme sil existe une douleur associe. CORRESPONDANCE CIM 10 K59.0 : Constipation

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


AFFECTION DIGESTIVE (au sens large) OCCLUSION MECANIQUE ou SUB OCCLUSION CANCER FISSURE ANALE PROLAPSUS GENITAL

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ABDOMEN AIGU DOULOUREUX COLIQUE (SYNDROME) DIARRHEE FECALOME PLAINTE ABDOMINALE

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CONTRACEPTION
DFINITION
++++ PREVENTION de la GROSSESSE ++1| contraception hormonale ++1| orale ++1| injectable (y compris implants) ++1| pilule du lendemain ++1| strilet ++1| pose ++1| surveillance ++1| ablation ++1| autre mthode (y compris courbe thermique) ++1| conseil, ducation concernant la contraception ++1| Demande de strilisation tubaire ++1| Demande de vasectomie ++1| Incident de contraception (oubli de pilule, rupture de prservatif, perte de prservatif, de diaphragme dans le vagin) + - effet secondaire mineur de la contraception ++1| saignement intermittent, spotting ++1| mastodynie ++1| oligomnorrhe, hypomnorrhe, voire amnorrhe + - prescription habituellement surveille par un autre mdecin

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dfinition exclut linterruption volontaire de grossesse et la strilisation chirurgicale fminine et masculine (mais nexclut pas les demandes formules au cours de la consultation). Elle inclut les conseils concernant la contraception. Elle permet de relever la contraception prise en charge par le mdecin prescripteur, mais aussi la prescription de dpannage de contraception suivie par un autre mdecin. Critres d'inclusion Un seul critre : la prvention de la grossesse, mais il faudra choisir au moins l'un des quatre critres d'inclusion choix multiples. Complments smiologiques Un critre permet de noter si la contraception est suivie par un autre mdecin, le prescripteur n'ayant ici qu'un rle de dpannage. Son intrt sera de pouvoir mieux dnombrer ce type de prescription (Mon gyncologue ne peut pas me donner de rendez-vous avant 3 mois et je n'ai plus d'ordonnance). La notion d'incident de contraception (oubli de pilule, rupture de prservatif etc.). Enfin, les troubles mineurs que le mdecin attribue la contraception seront nots ici. S'il s'agit de troubles plus caractristiques d'un autre RC, ils seront classs au rsultat de consultation correspondant. Ce complment smiologique permet d'viter de multiplier le nombre de rsultat de consultation. Risques Critiques Evitables (RCE) La liste propose permet au prescripteur de s'interroger sur les risques lis la contraception pouvant exister chez son patient (en particulier les risques thrombo-emboliques), y compris le risque de poser un strilet sur une grossesse non diagnostique. Voir aussi EXAMEN SYSTEMATIQUE et PREVENTION : ne sera pas utilis s'il s'agit de conseils concernant les mesures contraceptives. AMENORRHEE-OLIGOMENORRHEE-HYPOMENORRHEE : utiliser conjointement si trouble majeur, mme attribu la contraception (dans le cas contraire, utiliser l'item facultatif correspondant) GROSSESSE. MENORRAGIE-METRORRAGIE : utiliser conjointement si trouble majeur, mme attribu la contraception (dans le cas contraire, utiliser l'item facultatif correspondant). SEIN (AUTRE) : utiliser conjointement si trouble majeur, mme attribu la contraception (dans le cas contraire, utiliser l'item facultatif correspondant). Position(s) diagnostique(s) S'agissant d'un rsultat de consultation non pathologique, la position Z est la seule utilisable, mme si le complment smiologique + - effet secondaire mineur de la contraception (spotting, mastodynie, hypo ou hypermnorrhe) est utilis. CORRESPONDANCE CIM 10 Z30.9 : Prise en charge dune contraception, sans prcision Z30.0 : Premire prescription de moyens contraceptifs Z30.1 : Strilet (mise en place) Z30.5 : Strilet (surveillance, vrification, rinsertion ou enlvement) Z30.4 : Surveillance de contraceptifs T83.3 : Complication mcanique d'un DIU T83.8 : Complication hmorragique lie au DIU T88.7 : Effet indsirable dun mdicament, sans prcision Z30.3 : Contraception post-cotale

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


RISQUES THROMBO-EMBOLIQUES GROSSESSE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
Z VOIR AUSSI AMENORRHEE-OLIGOMENORRHEE-HYPOMENORRHEE GROSSESSE MENORRAGIE-METRORRAGIE SEIN (AUTRE)

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CONTUSION
DFINITION
++++ LESION(S) LOCALISEE(S), SECONDAIRE(S) un TRAUMATISME CONTONDANT ++++ ABSENCE de SIGNE CLINIQUE de PLAIE, dEXCORIATION ou de FRACTURE + + + + + + + douleur ecchymose tumfaction rougeur locale chaleur locale augmente hmatome autre(s) prciser en commentaire

ARGUMENTAIRE
Dnomination Autres dnominations : coup, meurtrissure, coquard, mchure, choc, etc. Le titre de cette dfinition, consacr par lusage vient du latin contusio, du verbe contundere, signifiant frapper. La douleur et les symptmes constats sont donc secondaires un traumatisme contondant (choc, coup, compression ou par chute). Critres d'inclusion Lsion secondaire un traumatisme contondant (et donc non tranchant), SANS PLAIE ni excoriation CUTANEE, ni a fortiori signe de FRACTURE. Complments smiologiques La douleur est spontane ou provoque. Lecchymose peut ne pas tre immdiate mais apparatre secondairement. Il en est de mme de la tumfaction. Le traumatisme peut entraner une rougeur cutane (la gifle avec la marque des doigts sur le visage contusionn). Il peut y avoir une chaleur locale : temprature de la peau augmente. Voir aussi Si la contusion est associe dautres lsions plus ou moins graves (exemples : PLAIE, FRACTURE) il faut choisir BLESSURES COMBINEES LEGERES ou BLESSURES COMBINEES SEVERES. HEMATOME SUPERFICIEL-ECCHYMOSE : les lsions ne doivent pas tre secondaires un choc. En outre, cest lextravasation sanguine qui passe au premier plan du tableau clinique. TUMEFACTION : il ny a pas de traumatisme dclenchant. ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE : la notion de traumatisme antrieur ancien ne recouvre pas le traumatisme de CONTUSION. Une contusion peut parfois, aprs des radiographies, tre rvise en FRACTURE. CERVICALGIE : un coup de bton sur le cou fera classer le cas en CONTUSION. Mme chose pour DORSALGIE et LOMBALGIE. MUSCLE (DECHIRURE) peut en imposer au dbut pour une contusion, par exemple un coup sur un muscle contract, entranant une rupture. Position(s) diagnostique(s) B CORRESPONDANCE CIM 10 T14.0 : Lsion traumatique superficielle dune partie du corps non prcise

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


TRAUMATISME CRANIO-CEREBRAL

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI ABCES ARTHROPATHIE-PRIARTHROPATHIEBLESSURES COMBINEES LEGERES BLESSURES COMBINEES SEVERES CERVICALGIE DORSALGIE DOULEUR NON CARACTRISTIQUE ENTORSE EPAULE DOULOUREUSE FRACTURE HEMATOME SUPERFICIEL-ECCHYMOSE LOMBALGIE TENOSYNOVITE TUMEFACTION

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DRMG N 58 - Page 29

CYSTITE - CYSTALGIE
DFINITION
++++ PLAINTE CONCERNANT la MICTION ++2| BRULURES ou GENE la MICTION ++2| PESANTEUR PELVIENNE ++1| majore(s) en fin de miction ++1| permanente(s) ++2| POLLAKIURIE ++++ ABSENCE de DOULEUR LOMBAIRE PROVOQUE par la PALPATION ++++ TEMPERATURE INFRIEURE 38 ou ABSENCE de SIGNE de FIVRE + + + + + + + + impriosits urines troubles hmaturie macroscopique pyurie l'examen cytobactriologique des urines ou la bandelette germes l'examen cytobactriologique des urines ou la bandelette antcdents urinaires antcdents radiques pelviens prise antrieure de mdicaments cyto-toxiques

ARGUMENTAIRE
Dnomination Le titre montre que la dfinition ne se limite pas la pathologie infectieuse et quelle permet aussi de relever les cystalgies urines claires. Critres dinclusion La dfinition est organise autour dune plainte concernant la miction regroupant au moins deux des critres choix multiples (BRULURES, PESANTEUR et POLLAKIURIE). Leurs diffrentes combinaisons permettent la discrimination entre ce rsultat de consultation et les plus voisins, par exemple : ALGIE PELVIENNE, POLLAKIURIE, DYSURIE, URETRITE. Il est convenu de ne pas considrer comme FIEVRE, une temprature infrieure ou gale 38. En revanche une temprature plus leve fera discuter dautres rsultats de consultation : PYELONEPHRITE, ETAT FEBRILE en particulier. Le critre ABSENCE DE DOULEUR LOMBAIRE permet la discrimination avec PYELONEPHRITE. La notion de provoque par la palpation a t ajoute, car il peut exister une lgre douleur spontane linterrogatoire non retrouve lexamen clinique. Complments smiologiques Lhmaturie macroscopique terminale est utile car frquente. En revanche, lhmaturie microscopique ventuelle napporte rien la dfinition. La pyurie et la bactriurie peuvent tre dcouvertes lexamen cytobactriologique des urines mais aussi la bandelette. Il est possible de signaler d'ventuelles causes iatrognes (irradiation ou prise de mdicaments). Voir aussi Certains rsultats de consultation ne prsentent quun seul signe cardinal comme POLLAKIURIE, DYSURIE, dautres sont asymptomatiques comme BACTERIURIE - PYURIE, HEMATURIE. En cas de leucorrhe ou vulvo-vaginite associes il faut les relever paralllement par un rsultat de consultation spar : LEUCORHEE ou VULVITE VAGINITE. Position(s) diagnostique(s) C : Pour le tableau clinique. D : Si identification du germe. CORRESPONDANCE CIM 10 N30.9 : Cystite, sans prcision (code par dfaut) N30.0 : Cystite aigu N30.4 : Cystite due une irradiation

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCER LITHIASE URINAIRE MALFORMATION DES VOIES URINAIRES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES PROSTATITE PYELONEPHRITE AIGUE TUBERCULOSE URINAIRE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C, D VOIR AUSSI ALGIE PELVIENNE BACTERIURIE PYURIE DOULEUR NON CARACTRISTIQUE DYSURIE ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE HEMATURIE LITHIASE URINAIRE POLLAKIURIE PROSTATE (HYPERTROPHIE) PYELONEPHRITE AIGU URETRITE VULVITE-VAGINITE

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DPRESSION
DFINITION
++++ DOULEUR MORALE (perte de lespoir) ++2| auto dvaluation ++2| tristesse ++2| ide(s) suicidaire(s) ou ide(s) rcurrente(s) de la mort ++++ INHIBITION (baisse ou diminution) ++2| de lactivit physique (asthnie, sexe, apptit) ++2| de lactivit psychique (parole, mmoire, concentration) ++2| des fonctions de relations sociales ++++ TROUBLES du SOMMEIL ++1| insomnie ++1| somnolence, hypersomnie ++++ ABSENCE de TROUBLES de la PERSONNALITE ++++ EVOLUANT depuis 15 JOURS au MOINS + - anxit + - prdominance matinale des symptmes + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Il s'agit d'une dfinition volontairement ferme, avec l'association de plusieurs critres obligatoires et d'une position diagnostique de tableau de maladie (C) Comme pour la dfinition HUMEUR DEPRESSIVE l'intrication frquente d'un certain degr d'angoisse (mais pas danxit qui peut tre releve grce au complment smiologique correspondant) amnera, le cas chant, relever paralllement le rsultat de consultation ANXIETE ANGOISSE. Critres dinclusion Le choix des critres rsulte d'un compromis entre, d'une part, les donnes recueillies en temps rel par les mdecins du comit de mise jour et d'autre part, la bibliographie (EMC ; CIM10 ; DSM.IV R). Pour le critre dinclusion DOULEUR MORALE, il faut au moins deux des trois ressentiments habituellement reconnus comme tant des consquences de l'humeur triste : auto dvaluation, tristesse ou ides suicidaires ou rcurrentes de la mort. A noter que les TROUBLES du SOMMEIL peuvent tre varis et surtout ne pas se rsumer l'insomnie, mais pouvoir se prsenter sous le versant de l'hypersomnie. Pour cette raison ce critre a t retenu comme obligatoire. Deux critres choix multiples reprsentant l'inhibition doivent aussi tre prsents. Complments smiologiques L'anxit a volontairement t spare de l'angoisse qui, si elle existe, impose de la relever simultanment sous ANXIETE - ANGOISSE. En revanche, l'anxit souvent retrouve chez les patients dprims pourra tre releve par ce complment smiologique. Voir aussi Dans HUMEUR DEPRESSIVE, la tristesse est moins intense et elle n'entrane ni d'auto dvaluation majeure, ni d'ide suicidaire. Les deux dfinitions sont discriminantes. Le rsultat de consultation ANXIETE - ANGOISSE peut tre relev en parallle de DEPRESSION si ncessaire. REACTION A SITUATION EPROUVANTE (en choisissant le critre : manifestations dpressives) sera prfre DEPRESSION, si un vnement dclenchant a clairement t identifi. En revanche au del de 6 mois d'volution la REACTION A SITUATION EPROUVANTE pourra tre rvise en DEPRESSION. Position(s) diagnostique(s) C : C'est un tableau de maladie. CORRESPONDANCE CIM 10 F32.9 : pisode dpressif, sans prcision (code par dfaut) F32.1 : pisode dpressif moyen qui pourrait tre le codage par dfaut car il correspond la prsence des 3 groupes de critres d'inclusion mais sans ides suicidaires. F32.2 : pisode dpressif svre sans symptmes psychotiques surtout lorsqu'il y a des ides ou des gestes suicidaires.

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ADDICTIONS ANOREXIE MENTALE DESINSERTION SOCIALE DYSTHYROIDIE REACTION IATROGENE SCHIZOPHRENIE SUICIDE TUMEUR CEREBRALE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C VOIR AUSSI ANXIETE - ANGOISSE ANOREXIE - BOULIMIE DEMENCE HUMEUR DEPRESSIVE INSOMNIE MEMOIRE (PERTE DE) NERVOSISME PROBLEME de COUPLE PROBLEME FAMILIAL PROBLEME PROFESSIONNEL PSYCHIQUE (TROUBLE) REACTION A SITUATION EPROUVANTE SEXUELLES (DYSFONCTIONS) SYNDROME MANIACO DEPRESSIF

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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DRMG N 58 - Page 31

DERMATOSE
DFINITION
++++ LESION(S) DERMATOLOGIQUE(S) ELEMENTAIRE(S) ++++ NON CLASSABLE AILLEURS ++++ ABSENCE de SIGNES GENERAUX ++1| vsicule (soulvement cutan contenant une srosit transparente de moins de 0.5 cm) ++1| rythme (rougeur +/- diffuse mais non infiltre des tguments seffaant la pression) ++1| macule (rougeur circonscrite et non saillante seffaant la pression) ++1I bulle (vsicule de diamtre suprieur 0.5 cm) ++1| dyschromie (trouble de la pigmentation cutane : achromie, hyperchromie) ++1| nouure (induration circonscrite de lhypoderme) ++1| tubercule (masse solide arrondie de la couche profonde du derme) ++1| nodule (petite nodosit, corps dur +/- arrondi mais nettement circonscrit) ++1| papule (levure cutane palpable de moins de 1 cm) ++1| purpura (tache rouge fonc ne seffaant pas la vitropression) ++1| pustule (soulvement cutan circonscrit de lpiderme contenant un liquide purulent) ++1| squames (lamelles pidermiques se dtachant de la surface de la peau) ++1| ulcration (solution de continuit des tguments avec perte de substance) + + + + + localise(s) prurit atteinte des muqueuses adnopathies espaces de peau saine (exanthmes)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dfinition est volontairement trs ouverte. Elle permet de classer des lsions dermatologiques isoles ou associes ne correspondant aucun cadre nosologique plus prcis en attendant leurs ventuelles rvisions diagnostiques. Il est toutefois conseill de bien consulter la rubrique VOIR AUSSI la recherche d'une dnomination plus caractristique. Critres dinclusion Les critres d'inclusion proposent tous les types de lsions cutanes lmentaires possibles. Si des signes gnraux sont associs, il est peut-tre prfrable de classer le cas sous TAT FBRILE ou TAT MORBIDE AFBRILE. Complments smiologiques Ils prcisent certains caractres symptomatiques ou dexamen. Voir aussi Il sagit dune longue liste de rsultats de consultation plus caractristiques auxquels il faut confronter la symptomatologie rencontre avant de classer le cas sous DERMATOSE. Position(s) diagnostique(s) A : Lorsquil ny a quun seul type de lsion. B : Lorsquil y a deux (voire plus) types de lsions. CORRESPONDANCE CIM 10 L98.9 : Affection de la peau et du tissu cellulaire sous cutan, sans prcision (codage par dfaut)

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


SYNDROME de LYELL

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A, B VOIR AUSSI ABCES SUPERFICIEL ACNE VULGAIRE APHTE CICATRICE DERMITE SEBORRHEIQUE ECZEMA ENGELURE ERYTHEME FESSIER du NOURRISSON ESCARRE ETAT MORBIDE AFEBRILE FOLLICULITE SUPERFICIELLE FURONCLE ANTHRAX GALE HERPES IMPETIGO

INTERTRIGO LUCITE ALLERGIE SOLAIRE MOLLUSCUM CONTAGIOSUM MOLLUSCUM PENDULUM NAEVUS DEME de QUINCKE PITYRIASIS ROSE de GIBERT PITYRIASIS VERSICOLOR PRURIT GENERALISE PRURIT LOCALISE PSORIASIS URTICAIRE VARICELLE VERRUE ZONA

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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DIABTE DE TYPE 2
DFINITION
++++ GLYCEMIE JEUN > ou = 1,26 g/l (soit 7 mmol/l) Chez la femme enceinte, les critres de lhyperglycmie (1,10 g/l 1,25 g/l) permettent de parler de diabte gestationnel ++++ MESUREE 2 REPRISES AU MOINS + + + + ge > 40 ans IMC > 27 absence de ctonurie antcdent familial de diabte de type 2

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dnomination correspond l'ancien diabte dit non insulino-dpendant. Il peut cependant requrir transitoirement ou dfinitivement l'usage de l'insuline (insulino-requrant ou insulino-ncessitant). Critres dinclusion Ils reprennent les recommandations de l'ANAES : glycmie jeun > 7 mmol/l (soit 1,26 g/l), ce chiffre ayant t vrifi au moins deux reprises. Complments smiologiques Ils ont pour objet : Dindiquer la prsence de complications lies au diabte (qui seront cependant notes part, au Rsultat de Consultation correspondant). De signaler sil sagit dun ventuel diabte secondaire. Ils reprennent galement les critres de lANAES en faveur dun diabte de type 2 : en particulier labsence de ctonurie (habituelle mais non obligatoire, en particulier si les chiffres de glycmie sont trs levs), lindice de masse corporelle lev au del de 27 et lexistence dantcdents familiaux de diabte de type 2. Voir aussi Ils dsignent les rsultats de consultation proches qu'il convient d'liminer avant de choisir DIABETE de TYPE 2. HYPERGLYCEMIE : glycmie > 1,25g mesure pour la premire fois. DIABETE de TYPE 1 : prsence d'une ctonurie (en ayant nanmoins lesprit que mme un Diabte de type 2 peut saccompagner parfois dune ctonurie en cas de chiffres trs levs de glycmie). Position(s) Diagnostique(s) Aucun autre lment clinique ou paraclinique hormis les critres d'inclusion ne permet de prciser davantage la position diagnostique du diabte de type 2 qui devrait donc, en principe, tre en position D. Cependant, pour garder une logique, peut tre extrme, la position C reste choisie, en labsence dexplication anatomopathologique tiologique sur le mcanisme du diabte pancratoprive. CORRESPONDANCE CIM 10 E11 : Diabte sucr non insulino-dpendant

+ - diabte compliqu ( relever par le RC correspondant) + - diabte secondaire

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


COMA (hypoglycmique ou hyperosmolaire)

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C VOIR AUSSI HYPERGLYCEMIE DIABETE DE TYPE 1

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DIARRHE - NAUSE - VOMISSEMENT


DFINITION
++++ SELLES FREQUENTES, MOLLES ou LIQUIDES ++++ RECENTES ++1| NAUSEE(S) ++1| VOMISSEMENT(S) + + + + + + + + + + + cas semblables dans l'entourage borborygme perte de poids abattement, lassitude, myalgies, cphales, courbatures douleurs abdominales dshydratation glaires sang dans les selles fivre retour de voyage isolement d'un agent responsable

ARGUMENTAIRE
Dnomination Le titre DIARRHEE-NAUSEE-VOMISSEMENT est choisi par convention puisque le vomissement peut manquer et nexister quun simple tat nauseux. On dit aussi diarrhe, diarrhe infectieuse, gastro-entrite, gastroentrite virale, grippe intestinale. En langage vernaculaire : la courante, la colique ainsi bien que dautres termes plus ou moins imags. Critres dinclusion Cest une diarrhe dapparition rcente, caractrise par des selles frquentes dont limportance fait de ce rsultat de consultation, une entit distincte de lETAT FEBRILE, qui peut inclure des troubles diarrhiques. Cette diarrhe doit obligatoirement tre accompagne de nauses ou de vomissements voire des deux. Complments smiologiques Ils permettent de mieux dcrire le tableau clinique constat. Voir aussi DIARRHEE lorsquil ny a ni nause ni vomissement. Si la fivre domine le tableau par rapport aux selles, il faudra alors choisir ETAT FEBRILE. Position(s) diagnostique(s) B : Il s'agit d'un syndrome. CORRESPONDANCE CIM 10 K52.9 : Gastro-entrite et colite non infectieuses, sans prcision (code par dfaut)

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


DESHYDRATATION HYPOKALIMIE MALAISE- LIPOTHYMIE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI ABDOMEN DOULOUREUX AIGU COLIQUE (SYNDROME) DIARRHEE ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE NAUSEE PLAINTE ABDOMINALE VOMISSEMENT

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DOULEUR NON CARACTRISTIQUE


DFINITION
++++ MANIFESTATION DOULOUREUSE ++1| localise (localisation prciser en commentaire) ++1| localisations multiples, diffuses ( prciser en commentaire) ++++ SANS SYMPTOME ou SIGNE CARACTERISTIQUE dun AUTRE RC + + + + + + + + + + + + + + + + gne brlure pesanteur lancement autre(s) ( prciser en commentaire) spontane la palpation la mobilisation leffort irradiation ( prciser en commentaire) voluant par crises paroxystiques avec priodicit rgulire nocturne diurne permanente calme par les antalgiques de niveau 1

ARGUMENTAIRE
Dnomination Ce RC permet de relever les phnomnes douloureux dont se plaint le malade, pour lesquels, malgr un examen clinique soigneux, il n'est pas possible de dterminer l'origine de la douleur. La douleur est alors le seul lment de certitude qu'a le mdecin en fin de sance ( noter que selon les relevs notre disposition, ce RC sera rvis dans au moins un cas sur 10). Critres d'inclusion Les seuls critres d'inclusion sont : l'existence d'une manifestation douloureuse, sans cause dclenchante retrouve. Complments smiologiques Ils permettent de prciser le type de douleur, son caractre localis ou gnralis et sa localisation. Voir aussi Cette rubrique regroupe tous les rsultats de consultation comportant une douleur prcise soit par sa localisation (EPIGASTRALGIE, PRECORDIALGIE, CEPHALEE, ALGIE PELVIENNE ), soit par ses caractristiques (MYALGIE, NEVRALGIE-NEVRITE, DYSMENORRHEE). Position(s) diagnostique(s) A : Il ne peut s'agir ici que d'un symptme. CORRESPONDANCE CIM 10 R52.9 : Douleur, sans prcision / Douleurs gnralises sans autre indication

+ - localisation(s) prcise(s) : ++1| membres suprieurs ++1| membres infrieurs ++1| thorax ++1| fosses lombaires ++1| face ++1| autre + - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


DISSECTION DE L'AORTE EMBOLIE PULMONAIRE INFARCTUS DU MYOCARDE COLIQUE NEPHRETIQUE COLIQUE HEPATIQUE SUPPURATION PROFONDE THROMBO PHLEBITE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ALGIE PELVIENNE ALGODYSTROPHIE ANXIETE ANGOISSE ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE CEPHALEE CERVICALGIE COCCYDYNIE CONTUSION DORSALGIE DYSMENORRHEE EPIGASTRALGIE ETAT MORBIDE AFEBRILE FRACTURE LOMBALGIE MAL DE GORGE MUSCLE (ELONGATION-DECHIRURE) MYALGIE NEVRALGIE - NEVRITE OTALGIE OTITE EXTERNE OTITE MOYENNE PLAINTE ABDOMINALE PLAINTES POLYMORPHES PRECORDIALGIE

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DRMG N 58 - Page 35

ECZMA
DFINITION
++++ DERMO EPIDERMITE ++1| rythme vsiculeux (au stade initial) ++1| rythme infiltr, granit ++1| rythme suintant ou croteux ++1| aspect squameux ou craquel ++++ PRURIGINEUSE + - Localisation ++1| visage ++1| main(s) ++1| grands plis ++1| autre localisation ( noter en commentaire) ++1| diffus + - scheresse cutane + - dme + - surinfection + - de contact + - terrain atopique + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination DERMATITE aigu ou chronique, atopique ou de contact. Critres dinclusion Ils permettent le choix de la dnomination selon laspect de leczma, sachant quil sagit toujours dune DERMO EPIDERMITE vsiculeuse au stade initial mais souvent temporairement et PRURIGINEUSE (prurit ou sensation de cuisson). Complments smiologiques Ils permettent de dcrire la localisation, les complications et la notion dantcdent familial, ainsi que la rcidive. Les localisations qui doivent tre indiques peuvent orienter vers certaines tiologies. Voir aussi DERMITE SEBORRHEIQUE se distingue de leczma par son aspect, sa localisation. Le prurit y est moins constant. ECZEMA FACE NOURRISSON est individualis en raison des problmes particuliers quil pose dordre relationnel avec la famille. Il se diffrencie dECZEMA par lge de survenue. Position(s) diagnostique(s) C CORRESPONDANCE CIM 10 L30.9 : Dermite, sans prcision

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE) POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)


C VOIR AUSSI BALANOPOSTHITE DERMATOSE DERMITE SBORRHIQUE ECZMA FACE NOURRISSON ECZMA PALMOPLANTAIRE DYSHYDROSIQUE ECZMA PALMOPLANTAIRE FISSURAIRE ERYSIPELE RYTHEME FESSIER NOURRISSON LUCITE ALLERGIE SOLAIRE DEME DE QUINCKE PIED DATHLETE PSORIASIS

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PAULE DOULOUREUSE
DFINITION
++++ PLAINTE CONCERNANT l'PAULE ++1| douleur spontane ++1| limitation des mouvements (abduction, rotation interne et externe, voire blocage) ++1| douleur la pression ++1| douleur la mobilisation + - droite + - gauche + - notion de traumatisme antrieur + - hyperalgique + - signes radiologiques (calcifications, ascension de la tte humrale, etc.) + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dnomination recouvre les termes usuels de priarthrite scapulohumrale, paule bloque, paule gele, paule limite dans ses mouvements, Jai mal lpaule. Il sagit en fait dune forme particulire dARTHROPATHIE - PERIARTHROPATHIE qui a t isole en raison de sa frquence. Cette dnomination inclut, entre autres, les tiologies suivantes : tendinites du sus-pineux, du long biceps, rupture de la coiffe des rotateurs (totale ou partielle), capsulite rtractile, etc. Il est bien entendu que certaines limitations de lpaule peuvent tre non douloureuses mais par convention nous dcidons de les classer sous la dnomination EPAULE DOULOUREUSE. Devant la diversit des tests cliniques proposs pour explorer lpaule, il ne parat pas actuellement souhaitable de les inclure en critres de ce rsultat de consultation. En fonction des pratiques de chacun, ceux-ci peuvent tre nots en commentaire. Critres dinclusion Le relev dun ou plusieurs des items suivants : DOULEUR SPONTANEE, LIMITATION des MOUVEMENTS, DOULEUR la PRESSION, DOULEUR la MOBILISATION est obligatoire. Ce sont les associations ventuelles entre ces diffrents critres qui permettent dorienter vers les diffrentes tiologies. Complments smiologiques Les critres hyperalgique et rcidive orientent et justifient le choix thrapeutique. Voir aussi Il est apparu judicieux de mettre dans cette liste : ANGOR - INSUFFISANCE CORONARIENNE en cas dpaule douloureuse gauche. Position(s) diagnostique(s) A : En cas de symptme (douleur ou gne fonctionnelle). B : En de syndrome (douleur et gne fonctionnelle). CORRESPONDANCE CIM 10 M75.0 : Priarthrite de lpaule paule bloque

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCER FRACTURE ISCHMIE AIGU du MEMBRE SUPRIEUR MALADIES RHUMATISMALES INFLAMMATOIRES SYNDROME de la TRAVERSE THORACO-BRACHIALE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A, B VOIR AUSSI ANGOR - INSUFFISANCE CORONARIENNE ARTHROPATHIE - PERIARTHROPATHIE CONTUSION DOULEUR NON CARACTERISTIQUE FRACTURE LUXATION NEVRALGIE-NEVRITE TENOSYNOVITE

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PIGASTRALGIE
DFINITION
++++ DOULEUR SPONTANE de la RGION EPIGASTRIQUE ++++ SANS SIGNE de REFLUX GASTRO - SOPHAGIEN ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| + + + + + + + + + brlure crampe ou torsion pesanteur ou gne faim douloureuse autre

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dnomination recouvre les termes usuels : jai mal lestomac ou crampe lestomac, sans impliquer une origine gastrique. Critres d'inclusion La DOULEUR est une sensation pnible, spontane par dfinition. Cette douleur ne peut tre accompagne de signes de reflux gastro-sophagien. Sinon il faut choisir le rsultat de consultation REFLUX PYROSIS SOPHAGITE. Complments smiologiques Ces critres facultatifs orientent vers une tiologie. Les antcdents personnels digestifs sont pris au sens large (sophage, estomac, duodnum, et intgrent aussi les antcdents vsiculaire et pancratique). Lhoraire par rapport aux repas permet denrichir la smiologie de la douleur et peut orienter vers une lsion spcifique (gastrite, ulcre gastrique, ulcre duodnal). Voir Aussi PLAINTE ABDOMINALE : sil sagit dune douleur diffuse de labdomen ou dune douleur pigastrique spontane. DOULEUR NON CARACTRISTIQUE : lpigastralgie est une algie de localisation particulire. Une algie de lpigastre fera donc choisir le rsultat de consultation EPIGASTRALGIE. La brlure irradiant vers le haut devra tre releve par REFLUX-PYROSISSOPHAGITE. CONTUSION : si la douleur pigastrique est secondaire un traumatisme il faut choisir CONTUSION. Position(s) diagnostique(s) A : Et seulement A, car il ne sagit que dun symptme. Mme si plusieurs critres sont choisis, ils ne font quaffiner la douleur. CORRESPONDANCE CIM 10 R10.1 : Douleur abdominale localise la partie suprieure de l'abdomen - douleur pigastrique

calme par les aliments favorise par les repas, post prandiale favorise par certains aliments favorise par certains mdicaments calme par des mdicaments favorise par le stress irradiation (sauf vers le haut, prciser) antcdent personnel digestif (gastrique, vsiculaire, pancratique) retrouve ou accentue la palpation

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ALCOOLISME CANCER de l'ESTOMAC ou de l'SOPHAGE FISSURATION ANVRISME AORTIQUE MEDICAMENTS (AINS) PATHOLOGIE CORONARIENNE PATHOLOGIE VESICULAIRE ou PANCRATIQUE ULCERE GASTRIQUE ou DUODENAL TABAGISME

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ABDOMEN DOULOUREUX AIGU ANGOR - INSUFFISANCE CORONARIENNE ANXIETE - ANGOISSE CHOLECYSTITE COLIQUE (SYNDROME) CONTUSION DOULEUR NON CARACTRISTIQUE GASTRITE CHRONIQUE HERNIE HIATALE INFARCTUS DU MYOCARDE LITHIASE BILIAIRE PLAINTE ABDOMINALE REFLUX - PYROSIS - SOPHAGITE ULCERE DUODENAL ULCERE GASTRIQUE

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TAT FBRILE
DFINITION
++++ FIEVRE ou SENSATION DE FIEVRE ++1| isole + - frissons, sueurs, courbatures ++1| associe des SYMPTOMES et SIGNES GENERAUX et LOCAUX ++++ NON CARACTERISTIQUE et NON CLASSABLE AILLEURS + - abattement, lassitude, inapptence (incapacit au travail, frissons, enfant grognon) + - cphale + - tat vertigineux + - courbatures, myalgies + - obstruction, coulement nasal + - douleurs sinusiennes spontanes ou provoques + - symptme ou signe pharyng ou amygdalien + - modification de la voix + - toux + - expectoration minime, non caractristique + - signes auscultatoires pulmonaires non significatifs + - sensation de brlure rtrosternale + - auriculaire : otalgie, tympans un peu rouges ou discrtement modifis + - oculaire : larmoiement, rougeur conjonctivale + - nauses + - vomissements + - douleurs abdominales + - douleurs lombaires uni ou bilatrales + - selles molles + - pollakiurie + - brlures mictionnelles + - urines troubles + - exanthme + - adnopathies + - aprs vaccination + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination ETAT FEBRILE compte parmi les rsultats de consultation les plus frquents. Ce concept scientifiquement fond doit tre expliqu pour en assurer une large diffusion car il permet au mdecin la fois une prise en compte du risque et une conomie de moyens dans ses dcisions. Ainsi cette dnomination permet-elle de relever : - dune part la fivre isole (mais pouvant s'accompagner de manifestations gnrales lies la fivre), - dautre part un syndrome fbrile dont les symptmes et signes ne peuvent tre attribus aucune maladie proprement dite, ni aucun autre rsultat de consultation. Ce syndrome recouvre des situations cliniques associant des degrs divers des symptmes ou des signes que le mdecin estime pouvoir regrouper sous la mme entit. Critres d'inclusion Ils permettent de prendre en compte une FIEVRE isole. Dans ce cas (fivre isole sans aucun signe de localisation) il peut y avoir nanmoins des symptmes lis la fivre, sans qu'il s'agisse pour autant d'un syndrome (sueurs, myalgies, abattement). Complments smiologiques On diffrencie les symptmes de non localisation habituellement lis la fivre (frissons, sueurs, courbatures), des signes de localisation qui sont proposs plus bas. Ils permettent de noter dans le dossier les symptmes et signes retrouvs l'examen. La particularit de chacun d'eux est de ne pas tre caractristique d'un autre RC. Ainsi, l'ventuelle pollakiurie ou brlures mictionnelles n'ont-elles pas les caractres de la cystite ; ainsi les signes d'auscultation pulmonaire ne sont-ils ni un foyer de rles crpitants, ni des rles diffus de bronchite ; ainsi les vertiges tiennent-ils plus du langage vernaculaire j'ai la tte qui tourne ; ainsi les symptmes ou signes pharyngs sont discrets et n'ont pas les caractres de la pharyngite ou de l'angine. Ces diffrents lments cliniques peuvent s'associer dans toutes les combinaisons possibles, et peuvent varier d'un jour l'autre de l'observation. Voir Aussi En cas de symptmes ou de signes que le mdecin estime pouvoir regrouper dans une entit commune non caractristique, mais en labsence de fivre ou de sensation fbrile, il faut choisir ETAT MORBIDE AFEBRILE. En cas de symptmes ou signes caractristiques dune localisation (ANGINE, PHARYNGITE, CYSTITE) il faut choisir le RC correspondant. Position(s) diagnostique(s) A : Si fivre isole (y compris en cas de sueurs, frissons, asthnie, lassitude, cphales et courbatures). B : Si la fivre saccompagne dun ou plusieurs symptmes ou signes de localisation non caractristiques dune maladie particulire. CORRESPONDANCE CIM 10 R50.9 : Fivre sans prcision (code par dfaut) R50.0 : Fivre avec frissons R50.1 : Fivre persistante si code suivi P Codage particulier en fonction de la saisie d'un ou plusieurs complments smiologiques J06.9 : Infection des voies ariennes suprieures sans prcision J06.8 : Autres infections aigus des voies ariennes suprieures localisations multiples

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCER, HEMOPATHIES ENCEPHALITE, MENINGITE ENDOCARDITE ERYSIPLE ERYTHME NOUEUX PALUDISME PNEUMOPATHIE PYLONPHRITE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU SEPTICEMIE THYROTOXICOSE V.I.H.

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A, B VOIR AUSSI ANGINE BRONCHITE AIGU CHOLECYSTITE ENROUEMENT ERYSIPELE ETAT MORBIDE AFEBRILE FURONCLE ANTHRAX HEPATITE VIRALE LYMPHANGITE ORCHI EPIDYMITE OTITE MOYENNE

PHARYNGITE PNEUMOPATHIE AIGU PYELONEPHRITE AIGU RHINOPHARYNGITE RHUME SINUSITE THROMBOPHLEBITE URETHRITE ZONA

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TAT MORBIDE AFBRILE


DFINITION
++++ ASSOCIATION de SYMPTOMES et SIGNES GENERAUX et LOCAUX ++++ NON CARACTERISTIQUE, NON CLASSABLE AILLEURS ++++ ABSENCE DE FIEVRE ou DE SENSATION de FIEVRE + - abattement, lassitude, inapptence (incapacit au travail, frissons, enfant grognon) + - cphale + - tat vertigineux + - courbatures, myalgies + - obstruction, coulement nasal + - douleurs sinusiennes spontanes ou provoques + - symptme ou signe pharyng ou amygdalien + - modification de la voix + - toux + - expectoration minime, non caractristique + - signes auscultatoires pulmonaires non significatifs + - sensation de brlure rtrosternale + - auriculaire : otalgie, tympans un peu rouges ou discrtement modifis + - oculaire : larmoiement, rougeur conjonctivale + - nause + - vomissement + - douleurs abdominales + - selles molles, diarrhes + - pollakiurie + - brlures mictionnelles + - exanthme + - adnopathies + - aprs vaccination + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Ce syndrome recouvre des situations cliniques associant, des degrs divers, des symptmes et des signes non caractristiques d'une maladie, mais que le mdecin estime pouvoir regrouper sous cette entit commune, non classable dans un autre RC. Critres d'inclusion C'est l'association de symptmes et signes, dont aucun n'est assez caractristique ou dominant pour permettre le choix d'une autre dnomination et l'absence de fivre, qui permettent de classer le cas. Complments smiologiques Ils permettent de noter dans le dossier, les symptmes et signes retrouvs l'examen. La particularit de chacun d'eux est de ne pas tre caractristiques d'un autre RC. Ainsi, l'ventuelle pollakiurie ou brlures mictionnelles n'ont-elles pas les caractres de la cystite ; ainsi les signes d'auscultation pulmonaire ne sont-ils ni un foyer de rles crpitants, ni des rles diffus de bronchite ; ainsi les vertiges tiennent-ils plus du langage vernaculaire j'ai la tte qui tourne ; ainsi les symptmes ou signes pharyngs sont discrets et n'ont pas les caractres de la pharyngite ou de l'angine. Ces diffrents lments cliniques peuvent s'associer dans toutes les combinaisons possibles, et peuvent varier d'un jour l'autre de l'observation. RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE) Une liste de maladies ne serait jamais exhaustive. La ncessit d'une grande vigilance et d'une rvaluation rapide de la situation est recommande. Voir Aussi Toute autre symptomatologie caractristique devra tre classe au RC correspondant. Position(s) diagnostique(s) B : Contrairement au RC ETAT FEBRILE qui deux positions diagnostiques possibles, il ne peut s'agir ici que de la position B, puisqu'il faut imprativement une association de symptmes ou signes cliniques. CORRESPONDANCE CIM 10 R68.8 : Autres symptmes et signes gnraux prciss

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE) POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)


B VOIR AUSSI ACCES ET CRISES ANGINE ASTHENIE-FATIGUE DERMATOSE DIARRHEE-NAUSE-VOMISSEMENT ERYSIPELE ETAT FEBRILE HEPATITE VIRALE PLAINTE POLYMORPHE PSYCHIQUE (TROUBLES) RHINITE RHUME SINUSITE SUITE OPERATOIRE ZONA

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FIBRILLATION AURICULAIRE
DFINITION
++++ ABSENCE d'ONDES P ++++ OSCILLATION ANARCHIQUE de la LIGNE ISOELECTRIQUE (en prcordiales droites) + + + + + + + + palpitations dyspne rythme cardiaque irrgulier bruits du cur assourdis clat intermittent de B1 la pointe tachycardie > 100 dcouverte fortuite, en particulier chez le sujet g circonstances dclenchantes (effort, post-prandiale)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Ce rsultat de consultation permet d'inclure les fibrillations auriculaires constates llectrocardiogramme. Il sagit dun tat d'excitation anarchique du myocarde des oreillettes (l'activit sinusale est remplace par des impulsions extrmement rapides et irrgulires) dterminant des contractions vermiculaires disperses et inefficaces des parois auriculaires. La fibrillation auriculaire entrane de troubles de la conduction sous-jacente. Les contractions ventriculaires peuvent tre irrgulires et espaces (arythmie complte) et le plus souvent rapides (tachyarythmie complte). Critres d'inclusion Seuls les signes lectrocardiographiques permettent de choisir ce rsultat de consultation. Les ondes P ont disparu, faisant place des ondes de fibrillation appeles ondes f qui se succdent sans interruption et se carac trisent par linscription doscillations anarchiques, constamment variables dans leurs formes, leurs amplitudes et leurs dures, entre 400 et 600 par minute. Complments smiologiques Ils permettent de noter les manifestations ressenties et certains des signes dexamen ventuellement associs. Si la fibrillation (essentiellement lors de sa priode dinstallation) saccompagne de malaise, voire de perte de connaissance, cette symptomatologie sera classe sous le rsultat de consultation spcifique MALAISE LIPOTHYMIE. Voir aussi Dsignent les rsultats de consultation, o les troubles fonctionnels qui peuvent tre proches, mais sans signes lectrocardiographiques caractristiques d'une fibrillation auriculaire. Si le trouble du rythme est dcouvert cliniquement avant sa confirmation lectrique, il sera relev par le rsultat de consultation TROUBLE DU RYTHME (AUTRE). Position(s) Diagnostique(s) A : Car c'est un symptme. CORRESPONDANCE CIM 10 I48 : Fibrillation et flutter auriculaires.

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL CARDIOMYOPATHIE EMBOLIE FLUTTER AURICULAIRE HYPERTHYRODIE INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE CORONARIENNE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE MORT SUBITE OEDME AIGU DU POUMON

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ACCES ET CRISE MALAISE-LIPOTHYMIE PALPITATION-ERETHISME CARDIAQUE TACHYCARDIE TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE TROUBLE DU RYTHME (AUTRE)

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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HTA
DFINITION
++++ ELEVATION de la PRESSION ARTERIELLE ++1| P.A.S. > ou = 140 mmHg ++1| P.A.D. > ou = 90 mmHg ++1| 1re ou 2me mesure ++1| au moins 3 mesures + - H.T.A. faible risque ++++ P.A.S. entre 140 et 180 mmHg ++1| P.A.D. entre 90 et 100 mmHg avec cofacteur de risque, antcdent cardio-vasculaire ++1| P.A.D. > ou = 100 mmHg + - H.T.A. haut risque ++1| P.A.S. > 180 mmHg ++1| P.A.D. > 110 mmHg + - enregistrement par MAPA pathologique + - produits ou mdicaments presseurs (alcool, strognes, sympathomimtiques, rglisse, AINS, corticodes, ciclosporine, rythropotine, etc.) + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Terme gnrique strictement rserv llvation de la pression artrielle en dehors de toute notion tiologique (la frquence des HTA secondaires est infrieure 5 % de la population des hypertendus avec seulement 1 % de causes curables Source ANAES) et de complications ventuelles. Une complication fera lobjet dun rsultat de consultation spar, car elle est un problme en elle-mme. Cette dfinition a t revue en fonction des dernires recommandations de l'ANAES. Les chiffres retenus ne s'adressent pas aux enfants, aux diabtiques, aux femmes enceintes ni aux personnes dont l'ge est suprieur 80 ans. Critres d'inclusion Dterminent les chiffres, rgulirement actualiss, au-del desquels un patient doit tre considr comme hypertendu. Cette dfinition permet de relever la fois un chiffre lev de tension artrielle et la maladie hypertensive. Complments smiologiques Permettent de situer les seuils d'intervention thrapeutique : rapide en cas d'hypertension dite haut risque, plus rflchie en cas de faible risque. Voir Aussi Position(s) diagnostique(s) A : Si 1re ou 2me mesure - il s'agit du symptme hypertension. C : Pour 3 mesures et plus - on parle communment de maladie hypertensive avec une stratgie de surveillance propre. Une HTA secondaire sera releve par le RC correspondant (en DHL). CORRESPONDANCE CIM 10 R03.0 : Codage par dfaut pour les 1re et 2me mesures I10 : la 3me constatation de chiffres levs

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ALCOOL ARTRIOPATHIE ACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL COARCTATION AORTIQUE ECLAMPSIE INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE CORONARIENNE INSUFFISANCE RNALE MALADIES ENDOCRINIENNES PHOCHROMOCYTOME STNOSE D'UNE ARTRE RNALE TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE - AC/FA VALVULOPATHIE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A, C VOIR AUSSI INSUFFISANCE CARDIAQUE MALAISE-LIPOTHYMIE

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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HUMEUR DPRESSIVE
DFINITION
++++ TENDANCE la TRISTESSE ++1| baisse d'intrt ou de plaisir ++1| manque de confiance en soi ++++ BAISSE des ACTIVITES ++1| physiques (asthnie, sexe, apptit, etc.) ++1| psychiques (parole, mmoire, concentration, etc.) ++1| de relation ou repli sur soi ++1| sociale et professionnelle ++++ ABSENCE d'AUTODEVALUATION MAJEURE ou dAUTOACCUSATION ++++ ABSENCE d'IDES SUICIDAIRES (exprimes ou retrouves au cours de lentretien) ++++ ABSENCE de TROUBLE de la PERSONNALITE + - volution depuis plus de deux ans chez l'adulte + - volution depuis plus de un an chez l'enfant + - anxit d'intensit identique la tendance la tristesse + + + + + + facteur dclenchant identifi depuis plus de 6 mois insomnie hypersomnie difficult prendre des dcisions prdominance matinale des symptmes irritabilit, agressivit

ARGUMENTAIRE
Dnomination Ce rsultat de consultation permet d'inclure les troubles de l'humeur insuffisamment importants pour tre relevs par DEPRESSION. Il s'agit souvent d'une symptomatologie ancienne (plusieurs annes parfois) et fluctuante. Critres d'inclusion Construite un peu sur le modle de la dfinition de DEPRESSION, on trouve ici, en plus du critre obligatoire essentiel qu'est la TRISTESSE, l'absence obligatoire de signe de dpression marque ou grave (ABSENCE D'AUTO-DEVALUATION MAJEURE, ABSENCE d'IDES SUICIDAIRES et ABSENCE de TROUBLE de la PERSONNALITE). Complments smiologiques Les deux premiers complments smiologiques permettent de prciser la chronicit (deux ans chez ladulte, un an chez lenfant, dans le cadre de la dysthymie). Ces critres pourront tre ngligs si le praticien pense se trouver devant anxit et dpression mixte. Le critre anxit est isol des autres complments smiologiques. Il sera choisi si l'anxit se situe sur un mme plan d'intensit que la tendance la tristesse. En revanche, s'il s'agit d'une anxit caractrise, voire d'un trouble panique, le rsultat de consultation ANXIETE - ANGOISSE peut tre relev en plus. Voir aussi DEPRESSION : la tristesse est plus marque et entrane auto dvaluation, perte d'intrt et de plaisir ou des ides rcurrentes de la mort. Les deux dfinitions sont discriminantes. ANXIETE-ANGOISSE peut tre releve en parallle d'HUMEUR DEPRESSIVE en cas de ncessit (voir plus haut). REACTION ASITUATION EPROUVANTE (en choisissant le critre : manifestations dpressives) sera prfr HUMEUR DEPRESSIVE, si un vnement dclenchant a clairement t identifi. En revanche, au-del de 6 mois d'volution, la REACTION ASITUATION EPROUVANTE devra tre rvise soit en HUMEUR DEPRESSIVE, soit en DEPRESSION. Position(s) diagnostique(s) B : Car il s'agit d'un syndrome. CORRESPONDANCE CIM 10 F32.0 : pisode dpressif lger (code par dfaut). F34.1 : Dysthymie (lorsque les complments smiologiques de dure sont retenus). F41.2 : Trouble anxieux et dpressif mixte (lorsque le critre anxit est retenu et qu'il n'y aucune prdominance clinique des signes dpressifs par rapport aux signes d'anxit ne justifiant donc pas d'tre relevs sparment).

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


AFFECTION MEDICALE GENERALE (HYPOTHYROIDIE, ANMIE FERRIPRIVE) BOUFFEE DELIRANTE DEPRESSION (y compris avec caractristique mlancolique) EFFETS DIRECTS d'une SUBSTANCE (ALCOOL, DROGUE) SUICIDE SCHIZOPHRENIE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI ANEMIE ANXIETE - ANGOISSE ASTHENIE - FATIGUE DEPRESSION INSOMNIE PSYCHIQUE (TROUBLE) REACTION une SITUATION EPROUVANTE SEXUELLE (DYSFONCTION) SYNDROME MANIACO-DEPRESSIF SYNDROME PREMENSTRUEL

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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HYPERLIPIDMIE
DFINITION
++++ AUGMENTATION des LIPOPROTEINES PLASMATIQUES ++1| AUGMENTATION du CHOLESTEROL TOTAL ++1| entre 2 2,50 g/l ++1| de 2,50 g/l 3 g/l ++1| suprieur 3 g/l ++1| AUGMENTATION du LDL CHOLESTEROL ++1| de 1,00 g/l 1,30 g/l ++1| de 1,30 g/l 1,60 g/l ++1| de 1,60 g/l 1,90 g/l ++1| de 1,90 g/l 2,20 g/l ++1| suprieur 2,20 g/l ++1| AUGMENTATION des TRIGLYCERIDES ++1| de 1,50 g/l 2 g/l ++1| suprieure 2 g/l + - manifestation(s) clinique(s) spcifique(s) (arc cornen, xanthome, xanthlasma) + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Autres termes : dyslipidmie, dyslipoprotinmie. Elle recouvre lensemble des troubles lipidiques. Critres d'inclusion Ils permettent de prciser s'il s'agit d'une augmentation du cholestrol total, du LDL, des triglycrides ou des trois. Les chiffres proposs ne correspondent pas forcment aux classifications actuelles (car celles-ci sont toujours rvisables) mais ne sont que des bornes chiffres, arbitrairement choisies, dans le seul but de faciliter lanalyse des informations recueillies. Complments smiologiques Les manifestations cliniques spcifiques ventuellement associes peuvent tre prises en compte par cette dnomination. Il en est de mme des ventuelles anomalies des fractions lipidiques. Voir Aussi Une seule dans le dictionnaire : ANOMALIE BIOLOGIQUE SANGUINE. Position(s) diagnostique(s) A : Il s'agit d'un symptme cardinal, que la dyslipidmie soit simple ou mixte. CORRESPONDANCE CIM 10 E78.0 : Hypercholestrolmie essentielle E78.1 : Hyperglycridmie essentielle E78.2 : Hyperlipidmie mixte

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ALCOOLISME ARTHRIOPATHIE DIABETE SUCRE HYPOTHYROIDIE INSUFFISANCE CORONARIENNE INSUFFISANCE RENALE MEDICAMENTEUSE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ANOMALIE BIOLOGIQUE SANGUINE

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HYPOTHYRODIE
DFINITION
++++ TSH ultrasensible AUGMENTEE + - FT4 diminue + - post chirurgicale + - iatrogne + - congnitale + + + + + + + + + + + prise de poids ralentissement physique et/ou psychique et/ou sexuel modification de la voix troubles des phanres scheresse cutane hypotension, bradycardie constipation amnorrhe, spaniomnorrhe goitre test dynamique positif prsence danticorps antithyrodiens

ARGUMENTAIRE
Dnomination Termes voisins : myxoedme. Inclut lhypothyrodie priphrique et non celle dorigine hypophysaire. Critres d'inclusion Linclusion du cas sous cette dnomination ne peut se faire qu partir de critres biologiques car ce sont les seuls qui permettent daffirmer le diagnostic dhypothyrodie. Llvation seule de la TSH ultra sensible permet de classer le cas, sans dosage de la FT4. Dans les cas rares dinsuffisance hypophysaire lorigine de lhypothyrodie, la TSH est alors effondre : il faudra classer le cas en DHL. Complments smiologiques Ils permettent de documenter le dossier, encore que la liste des symptmes et signes recenss ne soit pas exhaustive. Voir aussi GOITRE : choisir ce RC sil existe un goitre sans dysthyrodie. ASTHENIE : ne saccompagne pas dune lvation de la TSH ultrasensible. Position(s) diagnostique(s) D CORRESPONDANCE CIM 10 E03.9 : Hypothyrodie, sans prcision myxoedme SAI

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


INSUFFISANCE CARDIAQUE COMA ANGOR (au dbut du traitement)

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
D VOIR AUSSI GOITRE

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INSOMNIE
DFINITION
++++ PLAINTE de MAUVAIS SOMMEIL ++++ NON CLASSABLE AILLEURS ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| endormissement difficile rveils frquents rveils prcoces cauchemars autre(s) (sensation de sommeil de mauvaise qualit, etc prciser en commentaire)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Il sagit de la prise en compte dune plainte concernant la qualit et la quantit de sommeil, ne pouvant tre incluse dans un autre rsultat de consultation. Critres d'inclusion La plainte de mauvais sommeil ne doit pas pouvoir tre incluse dans un autre RC. Complments smiologiques Ils dcrivent les diverses varits dinsomnie qui peuvent dailleurs tre associes. La dure dvolution peut tre indique, de mme que laspect occasionnel (voyage en avion par exemple) de linsomnie, ainsi que son retentissement ventuel (le malade indique quil ne peut pas travailler correctement quand il na pas bien dormi ou que cette insomnie constitue pour lui une souffrance insupportable). La mise en vidence dune cause prcise permet une action prventive et un traitement mieux adapt. RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE) En effet, on peut penser que le risque est de dcider que linsomnie nest quun symptme isol, sans raliser quil sagit en fait dun trouble dpressif, dune manifestation danxit ou dune raction un autre problme professionnel ou familial ou une affection somatique identifie. Voir Aussi La liste indique les rsultats de consultation o figure le critre insomnie. Il faudra y classer le cas si les lments cliniques associs y autorisent. Position(s) diagnostique(s) A : Il sagit ici exclusivement dun symptme. CORRESPONDANCE CIM 10 F51.0 : Par dfaut F51.5 : Si cauchemars

+ + + + +

ronflements au moins 3 fois par semaine depuis 1 mois occasionnelle usage d'excitants (caf) retentissement sur l'activit

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


DEPRESSION APNEE DU SOMMEIL

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ANXIETE - ANGOISSE DEPRESSION HUMEUR DEPRESSIVE PSYCHIQUE (TROUBLE) REACTION A SITUATION EPROUVANTE SYNDROME MANIACO-DEPRESSIF

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Page 46 - DRMG N 58

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INSUFFISANCE CARDIAQUE
DFINITION
++1| SIGNES CLINIQUES d'INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE ++4| dyspne ++1| deffort avec asthnie ++1| orthopne (oblig de dormir semi-assis) ++1| paroxystique nocturne (oblig de se lever dans la nuit) ++4| rles crpitants ou sous-crpitants bilatraux des bases ++4| toux ++1| deffort ++1| de primo- dcubitus ++4| tachycardie ++4| galop ( lapex et dans laisselle, B3 ou B4) ++1| SIGNES CLINIQUES dINSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE ++4| hpatalgie ++1| deffort ++1| de repos ++4| tachycardie ++4| galop droit (B4) ++4| hpatomgalie dure et douloureuse ++4| reflux hpato-jugulaire ou turgescence jugulaire spontane ++4| dmes des membres infrieurs (dclives, bilatraux, blancs, mous et indolores) ++1| SIGNES ECHOGRAPHIQUES dINSUFFISANCE CARDIAQUE ++1| ventricule gauche ++1| ventricule droit + - cardiomgalie ++1| clinique : signe de Harzer ++1| radiologique ++1| lectrique : hypertrophie OD et VD ECG + - oligurie + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Elle inclut tous les cas d'insuffisance cardiaque, qu'elle soit droite, gauche ou globale. Critres d'inclusion L'un des critres suffit classer le cas ; le terme de signe recouvre la fois les symptmes et les signes d'examen. Les deux premiers critres d'inclusion font rfrence aux signes cliniques mais le troisime permet d'inclure les cas o il n'existe que des signes chographiques. Pour linsuffisance cardiaque gauche et droite il est important de s'assurer de la prsence de 4 des 5 critres choix multiples. En cas dinsuffisance cardiaque congestive globale, les deux premiers critres obligatoires seront slectionns. Voir aussi La liste dtaille les diffrents rsultats de consultation pouvant, par certains aspects, avoir des symptmes ou signes proches. Position(s) diagnostique(s) C : Devant le tableau de maladie clinique. D : En cas de diagnostic confirm lchographie ou cathtrisme. CORRESPONDANCE CIM 10 I50.9 : Insuffisance cardiaque, sans prcision. (biventriculaire, cardiaque ou myocardique SAI) (code par dfaut). I50.0 : Insuffisance cardiaque congestive (insuffisance cardiaque droite secondaire une insuffisance cardiaque gauche). I50.1 : Insuffisance ventriculaire gauche (asthme cardiaque, insuffisance cardiaque gauche).

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ASTHME MYOCARDIOPATHIE (alcool, mdicaments, etc.) EMBOLIE PULMONAIRE HYPERTHYROIDIE INFARCTUS du MYOCARDE INSUFFISANCE CORONARIENNE OEDEME AIGU du POUMON TROUBLES du RYTHME VALVULOPATHIE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C, D VOIR AUSSI ACCES et CRISE FIBRILLATION AURICULAIRE ASTHME BRONCHITE CHOLECYSTITE DYSPNEE ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE OEDEME AIGU du POUMON DEME des MEMBRES INFERIEURS TACHYCARDIE THROMBOPHLEBITE TOUX TROUBLE du RYTHME (AUTRE)

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DRMG N 58 - Page 47

JAMBES LOURDES
DFINITION
++++ PLAINTE LOCALISE aux JAMBES ++++ ABSENCE de VARICES ASSOCIES ++ 1| douleurs ++ 1| lourdeurs ++ 1| paresthsies ++ 1| jambe droite ++ 1| jambe gauche + + + + + + + + majore par la station debout diminue par le repos tendu nocturne ( prciser en commentaire) soulage par le froid prurit dme discret douleur la pression facteur dclenchant habituel ( prciser en commentaire)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Problme de mdecine gnrale, le choix de cette dnomination permet de relever les cas o il existe des signes fonctionnels des membres infrieurs ventuellement attribuables un dbut dinsuffisance veineuse, mais de toutes faons, en labsence de varices constitues. Critres d'inclusion Il est soulign que ce RC ne peut tre relev qu'en l'absence de varices des membres infrieurs. Dans le cas contraire, on prfrera le RC VARICES DES MEMBRES INFERIEURS. Complments smiologiques Cette plainte peut ne toucher qu'un des deux membres, il faut alors le prciser. Litem dme discret, est facultatif car ce qui doit dominer pour retenir cette dnomination cest la plainte (vritable signe cardinal) alors que ldme est plus secondaire et caractris dessein, de discret. Si cet dme est plus important et devient le vritable signe cardinal, il faut alors inclure le cas sous DEME DES MEMBRES INFERIEURS. Voir Aussi Tout rsultat de consultation pouvant comporter en critres d'inclusion, une plainte de type douleur ou lourdeur localise aux jambes. Position(s) diagnostique(s) A : Il s'agit d'un signe cardinal, les signes associs ne font que prciser ou qualifier la plainte. CORRESPONDANCE CIM 10 M79.9 : Affections des tissus mous sans prcision

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


THROMBOPHLEBITE ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ARTRITE DES MEMBRES INFRIEURS DOULEUR NON CARACTRISTIQUE CRAMPE MUSCULAIRE MYALGIE NEVRALGIE - NEVRITE OEDEME MEMBRES INFERIEURS PARESTHESIES DES MEMBRES SCIATIQUE THROMBOPHLEBITE VARICES MEMBRES INFERIEURS

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LOMBALGIE
DFINITION
++++ DOULEUR de la REGION LOMBAIRE ++++ ACCENTUEE par la MOBILISATION du TRONC ++++ ABSENCE dIRRADIATION SCIATIQUE ou CRURALE + + + + + + + + + irradiation dans autres territoires ( prciser en commentaire) effort dclenchant traumatisme ancien aggrave par l'effort soulage par le repos position antalgique contracture muscles para-vertbraux daggravation nocturne (rythme inflammatoire) syndrome cellulo-priosto-myalgique

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dnomination permet dinclure les douleurs de la rgion lombaire, y compris celles de la charnire sacro-lombaire. Dans un premier temps, il est gnralement difficile de reconnatre la cause prcise de cette douleur. Lintrt de cette dnomination est de laisser le problme diagnostique ouvert, ce qui explique la position diagnostique A. Critres d'inclusion La douleur ne doit saccompagner daucune irradiation radiculaire. Complments smiologiques Ils permettent denrichir le tableau clinique, dorienter dventuelles explorations ou encore de prciser la cause des douleurs. Si un traumatisme ancien est retrouv et semble tre lorigine des lombalgies, le critre traumatisme ancien est retenu, le mdecin restant le seul juge de cette apprciation. Si on le recherche, le critre syndrome cellulo-priosto-myalgique apporte une prcision supplmentaire. Voir Aussi Les MYALGIES de la rgion lombaire seront classes en LOMBALGIE. En cas de souffrance cliniquement typique de larticulation sacro-iliaque, on choisira le rsultat de consultation ARTHROPATHIE - PERIARTHROPATHIE. Position(s) diagnostique(s) A : Dans tous les cas mme si la douleur est complte par des contractures musculaires. CORRESPONDANCE C M54.5 : Lombalgie basse - douleur lombaire - lumbago SAI

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ANVRISME DE L'AORTE DFICIT NEUROLOGIQUE (membre infrieur, sphincter) FRACTURE - TASSEMENT VERTEBRAL MYELOME - MTASTASE SPONDYLODISCITE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE ARTHROSE COLIQUE NEPHRETIQUE CONTUSION DORSALGIE DOULEUR NON CARACTERISTIQUE DYSMENORRHEE FRACTURE MUSCLE (ELONGATION) MYALGIE NEVRALGIE - NEVRITE SCIATIQUE

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DRMG N 58 - Page 49

MNOPAUSE (PROBLME ET SUIVI)


DFINITION
++++ MNOPAUSE ++1| amnorrhe de plus de 1 an, chez une femme de la cinquantaine, en labsence de signe de grossesse ++1| amnorrhe de plus de 3 mois avec ++2| bouffes de chaleur surtout nocturnes ++2| test la progestrone ngatif ++2| confirmation biologique (frottis caractristique, dosages hormonaux) ++1| mnopause artificielle ++1| SYMPTOMATIQUE ++1| bouffes de chaleurs ++1| trouble climatrique (irritation, trouble de l'humeur) ++1| trouble cutan et des phanres ++1| trouble trophique vulvo-vaginal (scheresse, atrophie) ++1| TRAITEE ++1| Traitement hormonal substitutif ++1| Traitements non hormonaux ++1| Traitements locaux + - prise de poids + - reprise du traitement + - rcidive des symptmes

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dfinition ninclut pas la pri-mnopause dont la symptomatologie plus ou moins riche sera code par les rsultats de consultation correspondants. Ce rsultat de consultation permet de relever les principales complications lies la mnopause et/ou les mnopauses traites. Critres d'inclusion La mnopause doit tre certifie. Soit une femme de la cinquantaine sans signe de grossesse qui a une amnorrhe de plus d'un an, soit la conjonction d'au moins deux critres fortement vocateurs, soit une mnopause artificielle. Les complications releves sont les plus frquentes et surtout celles qui peuvent tre aisment relies la mnopause. Les autres complications (dpression, mtrorragie) seront releves par le ou les RC correspondants, paralllement MENOPAUSE (PROBLEME ET SUIVI). Ce RC permet aussi de relever les traitements des mnopauses asymptomatiques, comme le traitement hormonal de substitution. Voir Aussi Les RC de cette liste permettent de visualiser les RC voisins, mais aussi les autres complications pouvant tre releves paralllement MENOPAUSE (PROBLME ET SUIVI). Les examens de dpistages rgulirement demands ou pratiqus lors des sances de suivi de la mnopause (frottis cervico-vaginal, mammographie) seront relevs paralllement par le RC EXAMEN SYSTMATIQUE ET PRVENTION. Position(s) diagnostique(s) B : Y compris pour les complications, mme s'il n'en existe qu'une, car elle survient dans un contexte de mnopause et est lie celle ci, par le mdecin. CORRESPONDANCE CIM 10 N95.2 : Si mnopause avec trouble trophique vulvo-vaginal N95.1 : Pour toutes les autres complications N95.3 : Si la mnopause est artificielle Z76.0 : Si traitement sans complication Pour des raisons de frquence, le code par dfaut est Z76.0

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCERS GYNCOLOGIQUES TUMEUR HYPOPHYSAIRE DYSTHYRODIE PHEOCROMOCYTOME OSTEOPOROSE - FRACTURE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI AMENORRHEE-OLIGOMENORRHEE-HYPOMENORRHEE BOUFFEES DE CHALEUR DYSFONCTION SEXUELLE EXAMEN SYSTMATIQUE -PRVENTION HUMEUR DEPRESSIVE MNORRAGIE - MTRORRAGIE PRURIT LOCALIS SYNDROME PREMENSTRUEL VULVITE VAGINITE

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Page 50 - DRMG N 58

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NERVOSISME
DFINITION
++++ ETAT NERVEUX HABITUEL ++++ PRIS EN COMPTE par le MEDECIN ++++ ABSENCE de FACTEUR DECLENCHANT RECENT ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| agacement, irritabilit labilit motionnelle, pleurs ou rires inadapts agitation, hyperkinsie difficults maintenir lattention manifestations physiques (pollakiurie, tremblements, rythme pudique, hypersudation)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Terme usuel en mdecine gnrale, le terme ner vosisme est prfr celui de nervosit car il dcrit un tat dtre, un terrain habituel dans le temps, alors que nervosit correspond un tat dexcitation passagre. Ce peut tre une situation rencontre chez lenfant et ladolescent (hyperkinsie) mais aussi chez ladulte. Critres dinclusion Il sagit dune situation habituelle sans facteur dclenchant rcent, qui ferait par exemple, classer le cas REACTION A SITUATION EPROUVANTE. Les manifestations physiques associes peuvent aisment se rattacher cette situation ds lors quaucune dentre elles ne domine lensemble. Dans le cas contraire, elles feraient lobjet dun rsultat de consultation spar. Elle se distingue dANXIETE-ANGOISSE par le fait que celle-ci traduit plutt une sensation pnible pour le patient alors que NERVOSISME est davantage un tat mal ressenti par lentourage et pris en compte par le mdecin. Complment(s) smiologique(s) Il qualifie lanciennet ventuelle du trouble. Voir Aussi Ils reprennent les RC o la symptomatologie pourrait faire penser tort NERVOSISME. Position(s) diagnostique(s) B : Dans tous les cas. CORRESPONDANCE CIM 10 R45.0 : Nervosit tension nerveuse

+ - depuis lenfance

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ANXIETE DEPRESSION

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI ACCES ET CRISES ALCOOL (PROBLEME AVEC L') ANXIETE ANGOISSE ASTHENIE-FATIGUE BOUFFEES DE CHALEUR COMPORTEMENT (TROUBLES) DIFFICULTES SCOLAIRES HYPERTHYROIDIE PLAINTES POLYMORPHES PROBLEME DE COUPLE PROBLEME FAMILIAL PROBLEME PROFESSIONNEL PRURIT GENERALISE PSYCHIQUE (TROUBLE) REACTION A SITUATION EPROUVANTE

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DRMG N 58 - Page 51

OSTEOPOROSE
DFINITION
++1| DIMINUTION de la DENSITE OSSEUSE lIMAGERIE ++1| radiographie ++1| tomodensitomtrie ++1| absorptiomtrie ++1| FRACTURE pour un TRAUMATISME MINIME (prciser la localisation en commentaire) ++++ BILAN BIOLOGIQUE NORMAL (NF, VS, Ca, P, Phosphatases) + - autre fracture + - douleurs osseuses (surtout dorsales) + - facteurs favorisant (mnopause, dnutrition, immobilisation, antcdents familiaux, mdicaments, insuffisance rnale) + - diminution de la taille + - dformation : cyphose dorsale accentue + - impotence + - hypercalciurie + - il peut sagir dune raction iatrogne

ARGUMENTAIRE
Dnomination Du grec osteon, os et poros, pore. En langage courant, dcalcification, dminralisation. La prsente dfinition sert inclure les cas dostoporose confirme (type I, type II ou secondaire), avec ou sans fracture. Elle ninclut pas les cas de patientes risque (ostoporose dtecte par exemple la mnopause par une absoptiomtrie bi-photonique systmatique sans anomalie de la trame osseuse ni fracture). Critres dinclusion Deux critres dinclusion, qui peuvent tre associs : - la modification de la trame osseuse limagerie, associe un bilan biologique sans anomalie (VS et calcmie en particulier) suffit choisir le cas, - une fracture survenant pour un traumatisme minime. Dans lun ou lautre cas, le bilan biologique doit toujours tre normal (en particulier VS, calcmie, phosphormie, phosphatases alcalines et numration formule sanguine). Complments smiologiques Ils permettent de prciser lexistence de facteurs favorisant, de douleurs associes, en particulier dorsales. La diminution de la taille (stature = hauteur) semble tre un signe frquent et intressant rechercher. Permet de noter une ventuelle hypercalciurie. Les facteurs favorisant (mnopause, dnutrition, immobilisation, mdicaments, insuffisance rnale) seront classs au rsultat de consultation correspondant. Voir aussi FRACTURE : la constatation dune fracture autre quun tassement vertbral non traumatique (type Pouteau-Colles ou du col du fmur par exemple) et dun critre obligatoire dostoporose devra faire noter les deux rsultats de consultation OSTEOPOROSE et FRACTURE. EXAMEN SYSTEMATIQUE ET PREVENTION : inclut les femmes traites pour un risque particulier (ici diminution de la densit osseuse lODM, sans anomalie de la trame osseuse ni fracture la mnopause). Position(s) diagnostique(s) C CORRESPONDANCE CIM 10 M81.9 : Ostoporose sans prcision (sans fracture pathologique) M80.9 : Ostoporose sans prcision (avec fracture pathologique) M80.0 : Ostoporose post-mnopausique (avec fracture pathologique) M81.0 : Ostoporose post-mnopausique (sans fracture pathologique)

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCERS, en particulier localisations mtastatiques

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C VOIR AUSSI ARTHROSE CANCER DOULEUR NON CARACTRISTIQUE DORSALGIE EXAMEN SYSTEMATIQUE ET PREVENTION FRACTURE LOMBALGIE

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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OTITE MOYENNE
DFINITION
++++ TYMPAN(S) MODIFIE(S) : ++1| rouge vif ++1| ros ou ambr ++1| mat ou blanchtre ++1| bomb (partiellement ou totalement) ++1| rtract ++1| phlyctnulaire ou phlyctnulo-hmorragique ++1| paissi ++1| niveaux liquides (ou bulles hydroariques) ++1| perforation spontane ou aprs paracentse (exclus les traumatismes rcents) ++1| autre(s) ( prciser en commentaire) + - droite + - gauche + + + + + fivre (ou sensation de fivre) otalgie otorrhe ou otorragie hypoacousie rsultats d'impdancimtrie

ARGUMENTAIRE
Dnomination Ce rsultat de consultation permet dinclure les principales pathologies infectieuses, aigus ou chroniques de loreille moyenne. Critres dinclusion Les divers aspects du tympan modifi par linfection aigu ou chronique peuvent tre relevs, voire rviss, en fonction de l'volution de la symptomatologie. A noter que la perforation doit tre spontane ou secondaire la pratique d'une paracentse. Elle exclut donc les perforations traumatiques (cf. TYMPAN (PERFORATION TRAUMATIQUE). Complments smiologiques Les complments smiologiques servent noter les divers signes locaux ou gnraux associs et considrs par le mdecin comme secondaires lotite sans avoir besoin de recourir un autre rsultat de consultation. Le critre + - rcidive, sapplique aux formes aigus rcidivantes ou aux formes chroniques dont on constate une reprise des symptmes. Voir aussi Ce sont les autres pathologies pouvant affecter loreille moyenne mais o l'atteinte du tympan ne domine pas le tableau (exemple ETAT FEBRILE ou ETAT MORBIDE AFEBRILE au cours desquels la constatation de tympans lgrement rouges ne permet pas de relever OTITE MOYENNE). Si l'origine de la perforation est traumatique, il faut choisir cette dnomination : TYMPAN (PERFORATION TRAUMATIQUE). Position(s) diagnostique(s) C : En cas de tableau de maladie. D : En cas de diagnostic certifi. CORRESPONDANCE CIM 10 H66.9 : Otite moyenne, sans prcision (SAI, aigu SAI, chronique SAI).

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


MASTODITE MENINGITE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C, D VOIR AUSSI CERUMEN ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE OTALGIE OTITE EXTERNE RHINOPHARYNGITE SURDITE TYMPAN (PERFORATION TRAUMATIQUE)

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PHARYNGITE
DFINITION
++++ ROUGEUR DIFFUSE de la MUQUEUSE PHARYNGEE ++1| sans amygdalite associe ++1| avec antcdents damygdalectomie ++++ ABSENCE dECOULEMENT NASAL (antrieur ou postrieur) + - douleur ++1| sensation de brlure de la gorge ++1| gne la dglutition voire dysphagie + - toux sche + - fivre ou sensation de fivre + - adnopathie sous angulo-maxillaire + - confirmation bactriologique + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Il sagit dune entit nosologique trs proche de lANGINE. Du reste, dans la littrature, on dcrit des angines pharyngiennes. De plus, ces deux affections sont provoques par les mmes agents pathognes, prsentent les mmes risques et ncessitent souvent les mmes thrapeutiques. Cependant, elles ne peuvent pas tre runies sous la mme dnomination car il existe des situations o les amygdales ne sont pas atteintes par linfection, voire absentes (amygdalectomiss). Critres d'inclusion L'atteinte pharyngienne doit tre exclusive sans participation des amygdales (qui peuvent tre absentes) et sans coulement nasal associ. Complments smiologiques Ils permettent de complter la description du tableau clinique. Voir aussi La dnomination OTALGIE figure sous cette rubrique car elle peut tre le seul symptme dcrit par le patient (la plainte) avant lexamen. Position(s) diagnostique(s) C : Devant un tableau clinique correspondant aux critres obligatoires. D : En cas de confirmation bactriologique. CORRESPONDANCE CIM 10 J02.9 : Pharyngite aigu, sans prcision.

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCER TABAGISME AGENTS CHIMIQUES OU RADIO-ACTIFS AGRANULOCYTOSE TRAUMATISME

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C, D VOIR AUSSI ANGINE ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE HERPES MAL de GORGE OTALGIE PHLEGMON de l'AMYGDALE RHINITE RHINOPHARYNGITE RHUME

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PLAINTE ABDOMINALE
DFINITION
++++ DOULEUR ou PLAINTE de la REGION ABDOMINALE ++1| spontane ++1| retrouve la palpation ++++ ABSENCE de SIGNE d'EXAMEN CARACTERISTIQUE d'un AUTRE RC + - douleurs permanentes + - douleurs survenant par crises + + + + + + + digestion difficile tendance la diarrhe tendance la constipation alternance diarrhe et constipation ballonnements flatulences crampes

ARGUMENTAIRE
Dnomination Ce rsultat de consultation permet d'inclure tous les types de douleurs abdominales mais aussi de crampes digestives, de digestion difficile, voire de troubles du transit non caractristiques d'un autre rsultat de consultation. Ce rsultat de consultation ne s'adresse pas aux troubles chroniques. Complments smiologiques Ils permettent d'indiquer le type de douleur ou de plainte, la localisation de la douleur et ses ventuelles irradiations, les facteurs favorisant et de noter si l'examen clinique a eu lieu aprs la disparition totale des symptmes. Voir Aussi Sont lists ici les autres rsultats de consultation concurrents. En cas de chronicit de la symptomatologie, il est ncessaire de penser COLIQUE (SYNDROME). Position(s) diagnostique(s) A : Mme si plusieurs symptmes ou signes sont associs, il ne peut s'agir ici que d'un symptme cardinal (douleur ou plainte). CORRESPONDANCE CIM 10 R10.4 : Douleurs abdominales, autres et non prcises (abdomen sensible SAI, colique SAI ou infantile)

+ - diurne + - nocturne + - localisation ++1I fosse iliaque droite ++1I fosse iliaque gauche ++1I hypochondre droit ++1I hypochondre gauche ++1I diffuse l'ensemble de l'abdomen + - irradiations ( prciser en commentaire) + - fbricule + - favorise par la prise de certains mdicaments ( prciser en commentaires) + - favorise par la prise de certains aliments ( prciser en commentaires) + - examen aprs disparition des symptmes + - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


AFFECTIONS CARDIOVASCULAIRES
(CORONARIENNES)

AFFECTIONS THORACIQUES (PLEURO


PULMONAIRES OU MEDIASTINALES)

APPENDICITE CANCERS, LYMPHOME DIVERTICULITE COLIQUE GROSSESSE EXTRA UTERINE

HEPATITES LOCALISATIONS SUPPUREES OCCLUSION PANCREATITE AIGU PATHOLOGIES PERITONEALES ULCERE GASTRO-DUODENAL VOLVULUS

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ABDOMEN DOULOUREUX AIGU ALGIE PELVIENNE ANXIETE - ANGOISSE COLIQUE NEPHRETIQUE COLIQUE (SYNDROME) CONSTIPATION DIARRHEE DIARRHEE - NAUSEE - VOMISSEMENT DOULEUR NON CARACTRISTIQUE EPIGASTRALGIE ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE FECALOME GROSSESSE (CONSTATATION) HERNIE EVENTRATION INFARCTUS du MYOCARDE METEORISME PLAINTES POLYMORPHES PYELONEPHRITE AIGU ULCERE DUODENAL ULCERE GASTRIQUE

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DRMG N 58 - Page 55

RACTION SITUATION PROUVANTE


DFINITION
++++ EXPRESSION dun MAL ETRE (avec reviviscence frquente de lpreuve dclenchante) ++1| agitation ou prostration ++1| manifestations anxieuses ++1| manifestations dpressives ++1| mauvais sommeil ++1| trouble(s) du comportement ++1| addiction(s) ( prciser en commentaire) ++1| autre(s) ( prciser en commentaire) ++++ EPREUVE DECLENCHANTE de MOINS de 6 MOIS ++1| familiale (conflit, sparation, deuil, etc. A prciser en commentaire) ++1| professionnelle (conflit, licenciement, etc. A prciser en commentaire) ++1| scolaire ++1| maladie ou accident corporel ou matriel ( prciser en commentaire) ++1| agressions diverses (viol, attentat, etc. A prciser en commentaire) ++1| catastrophe naturelle ++1| autre(s) ( prciser en commentaire) + - entourage prsent pendant la sance + - rcidive

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dfinition dsigne lexpression dune souffrance, directement relie par le malade un vnement particulier. Elle permet dinclure, entre autres, le chagrin damour, le choc secondaire une agression, un accident ou le travail du deuil. Critres d'inclusion Lexpression de la souffrance (ou du mal tre) peut avoir des modalits trs varies que les critres permettent de choisir (au moins un critre obligatoire). Toutefois, les signes ne sont pas assez caractristiques pour pouvoir classer le cas sous un RC plus spcifique comme DPRESSION, ANXIT-ANGOISSE, ACOOL (PROBLME AVEC L), TOXICOMANIE, etc. Lpreuve dclenchante doit dater de moins de 6 mois. Au-del de ce dlai, le rsultat de consultation devra tre rvis (cf. Voir aussi). Voir Aussi ACCES ET CRISE : il ny a pas dvnement dclenchant. DEPRESSION : les critres dinclusion sont diffrents et lpreuve dclenchante est au del de six mois. HUMEUR DEPRESSIVE : lpreuve dclenchante est au-del de six mois. INSOMNIE (sans preuve dclenchante de moins de 6 mois). Position(s) diagnostique(s) B : Car il s'agit d'un syndrome. CORRESPONDANCE CIM 10 F43.9 : Raction un facteur de stress svre, sans prcision

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ADDICTIONS PSYCHOSE SUICIDE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI ACCES ET CRISE ASTHENIE-FATIGUE ANXIETE - ANGOISSE DEPRESSION DIFFICULTE SCOLAIRE HUMEUR DEPRESSIVE INSOMNIE MALAISE LIPOTHYMIE PHOBIE PROBLEME DE COUPLE PROBLEME FAMILIAL PROBLEME PROFESSIONNEL PSYCHIQUE (TROUBLE) TRAC

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REFLUX-PYROSIS-SOPHAGITE
DFINITION
++1| BRULURE EPIGASTRIQUE REMONTANT VERS la GORGE (pyrosis) ++1| REGURGITATIONS SANS EFFORT APPARENT (reflux) ++1| SOPHAGITE CONFIRME par la FIBROSCOPIE ++1| stade 1 : rythmateuse ++1| stade 2 : ulcre ++1| stade 3 : stnose + + + + + + + + favorise(s) par certaines positions (procubitus ou dcubitus dorsal) survenant en priode post-prandiale rejet (surtout pour les nourrissons) pituite (rejet jeun au lever, d'un liquide aqueux, surtout pour l'alcoolique). gne pharynge toux hoquet, ructation douleur thoracique postrieure

ARGUMENTAIRE
Dnomination L'expression reflux gastro-sophagien tant communment retenu, le mot reflux est plac en premier dans le titre afin de permettre aux utilisateurs de retrouver rapidement la dfinition. Le terme de pyrosis, du grec pyros, caractrise les brlures dont souffre le patient, occasionnes par le reflux et les rgurgitations. L'sophagite est de plus en plus authentifie, il a donc t dcid, lors de la mise jour du dictionnaire, de rajouter sophagite dans la dfinition qui s'appelait avant PYROSIS-REFLUX. Jusqu'alors l'sophagite devait tre releve en DHL. Critres d'inclusion Trois entres possibles dans la dfinition : - soit par une douleur pigastrique (le plus souvent type de brlure), - soit par des rgurgitations, qui se font sans effort apparent, ce qui les distingue des vomissements, - soit par l'sophagite, aprs une fibroscopie. Complments smiologiques Ils permettent denrichir le tableau clinique, dorienter dventuelles explorations ou encore de prciser la cause des douleurs. Le rejet est lextriorisation hors de la bouche des rgurgitations. Il est souvent retrouv chez l'enfant. La pituite est un rejet jeun au lever, d'un liquide aqueux. Il est souvent retrouv chez l'alcoolique. Voir Aussi HERNIE HIATALE : ne peut tre affirme que sur les examens complmentaires. VOMISSEMENT : se fait avec des efforts contrairement la rgurgitation. Ni spcifiques, ni pathognomoniques, les signes associs, les infections respiratoires rptition, les douleurs pseudo-angineuses, lasthme, seront relevs sparment. Position(s) diagnostique(s) A : Dans tous les cas (pyrosis ou reflux) sauf D : Si le critre sophagite est relev. CORRESPONDANCE CIM 10 K21.9 : Reflux gastro-sophagien sans sophagite (code par dfaut) K20 : sophagite K22.1 : Ulcre de l'sophage K21.0 : Reflux gastro-sophagien avec sophagite

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ENDOBRACHYSOPHAGE ULCERE GASTRIQUE CANCER DE L'SOPHAGE INFECTION ORL ET BRONCHIQUE ASTHME TROUBLE CORONARIEN ALCOOLISME

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A, D VOIR AUSSI DYSPHAGIE EPIGASTRALGIE GASTRITE CHRONIQUE HERNIE HIATALE ANGOR-INSUFFISANCE CORONARIENNE NAUSEE PRECORDIALGIE ULCERE DUODENAL ULCERE GASTRIQUE VOMISSEMENT

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DRMG N 58 - Page 57

RHINITE
DFINITION
++1| RHINORRHE CLAIRE, DURABLE ++1| OBSTRUCTION NASALE DURABLE ++++ ABSENCE DE FIVRE ++1| ++1| ++1| ++1| + + + + + + + SAISONNIERE CIRCONSTANCE DCLENCHANTE IDENTIFIE PER-ANNUELLE (tout au long de l'anne) PRIODIQUE

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dnomination permet de relever les rhinorrhes claires qui perdurent au del de la priode retenue pour le RHUME. Elle sera choisie en particulier dans les cas suivants : - lorsque la dure habituelle pour un simple rhume est largement dpasse, - quand il existe une obstruction nasale ou une rhinorrhe permanente, - lorsque la priodicit saisonnire est vidente (rhume des foins). Critres d'inclusion Il peut sagir dune rhinorrhe claire ou dune obstruction nasale, mais bien souvent on observe la succession de lune et de lautre selon les moments de la journe. Dans ce cas, les deux critres seront choisis. La rhinorrhe (en particulier post-prandiale) du vieillard sera classe ici en choisissant le critre rhinorrhe claire et per-annuelle. Les circonstances dclenchantes identifies (poussire, fleurs, passage du froid au chaud, mais aussi saison dclenchante) seront prcises. Le caractre priodique est trs spcifique. Labsence de fivre est un critre ngatif important. En cas de fivre associe, il faudrait classer le cas ETAT FEBRILE. Complments smiologiques Lexamen au spculum nasal est conseill pour juger : - de ltat de la muqueuse (dont laspect est parfois lilas ou ple), - de la prsence ventuelle de polypes. Outre que des tests d'allergies positifs sont importants dans le suivi du patient, ils impliquent aussi une correspondance CIM-10 diffrente. Voir Aussi ETAT AFEBRILE : cest limportance et la dure de lobstruction nasale et de lcoulement qui feront choisir plutt RHINITE que ETAT AFEBRILE. RHINOPHARYNGITE : l'coulement nasal ne perdure pas et il est mucopurulent. RHUME : la dure de l'coulement est plus brve. Position(s) diagnostique(s) B : Il s'agit d'un syndrome plus ou moins riche cliniquement. CORRESPONDANCE CIM 10 J31.0 : Code par dfaut rhinite chronique J33.0 : Si ++1| polypes nasaux J30.4 : Si ++1| test allergique positif

ternuements prurit nasal brlure oculaire, larmoiement toux muqueuses nasales ples, de coloration lilas polypes nasaux test allergique positif ( prciser)

+ - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


TUMEURS DU RHINO-PHARYNX SYNDROME de Fernand VIDAL (allergie aspirine)

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI EPISTAXIS ETAT MORBIDE AFBRILE RHINOPHARYNGITE RHUME SINUSITE

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Page 58 - DRMG N 58

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SCIATIQUE
DFINITION
++++ DOULEUR dans le TERRITOIRE du NERF SCIATIQUE ++1| sur le trajet de la racine L5, jusquau gros orteil ++1| sur le trajet de la racine S1, jusquau 5me orteil ++1| tronque ++++ ABSENCE de SIGNES GENITO-SPHINCTERIENS + + + + + + + + effort dclenchant rcent majore par la toux ou la dfcation aggrave par position debout, assise, les efforts calme par le repos allong nocturne bilatrale hyperalgique douleurs lombaires

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dfinition recouvre les termes habituels de lombo-sciatique, sciatalgie, nvralgie sciatique. Bien quil sagisse dune nvralgie, elle a t isole du rsultat de consultation NEVRALGIE - NEVRITE en raison de sa frquence. Le titre SCIATIQUE plutt que Nvralgie sciatique est le plus communment admis, tant par la communaut mdicale que par les malades. Critres dinclusion Douleur radiculaire dans tout ou partie du nerf sciatique. Les trajets L5 et S1 seront choisis en fonction du type de trajet radiculaire. Si lirradiation nest pas complte dans un territoire, on choisira le critre tronque. Labsence de signes gnito-sphinctriens est obligatoire car elle diffrencie la sciatique dun syndrome de la queue de cheval. Complments smiologiques Ces diffrents critres peuvent permettre une orientation tiologique et encourager entreprendre parfois rapidement des dmarches programmes : la majoration par la toux, la dfcation, peuvent voquer par exemple une hernie discale, les douleurs calmes par le repos seront plutt dorigine mcanique, les critres de douleur hyperalgique, nocturne, voire bilatrale, avec signes sensitifs ou moteurs dficitaires entraneront rapidement des dmarches programmes, les douleurs lombaires prcdant ou accompagnant la sciatique seront notes ici, afin dviter de choisir deux rsultats de consultation : LOMBALGIE et SCIATIQUE, un signe de Lasgue : la valeur de langle obtenu sera note en commentaire et permettra le suivi de cette sciatique. NB : Les examens radiologiques ne sont pas retenus dans les critres dinclusion, car ils ne servent pas dfinir une sciatique, mais en comprendre (ventuellement) ltiologie. Voir aussi LOMBALGIE : on ne peut pas coder la fois LOMBALGIE et SCIATIQUE (voir supra). NEVRALGIE-NEVRITE : SCIATIQUE est une nvralgie particulire, frquente, isole pour cette raison. Position(s) diagnostique(s) C CORRESPONDANCE CIM 10 M54.3 : Sciatique M51.1 : Atteintes dun disque lombaire et dautres disques intervertbraux avec radiculopathie M54.4 : Lumbago avec sciatique

+ - signes dexamen ++1| signe de Lasgue ++1| abolition du rflexe achillen ++1| signe de la sonnette ++1| troubles sensitifs (hyperesthsie, fourmillements) ++1| steppage ++1| troubles moteurs ( prciser en commentaire) + - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


Forme PARALYSANTE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C VOIR AUSSI ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS ARTHROPATHIE PERIARTHROPATHIE ARTHROSE CANCER CORPS ETRANGER DANS UNE CAVITE NATURELLE CRAMPE MUSCULAIRE DOULEUR NON CARACTRISTIQUE LOMBALGIE MYALGIE NEVRALGIE-NEVRITE

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DRMG N 58 - Page 59

SUITE OPRATOIRE
DFINITION
++++ PRISE en CHARGE de MOINS de 3 mois CONSECUTIVE une ++1| intervention chirurgicale sous anesthsie (gnrale, loco-rgionale ou rgionale) ++1| petite chirurgie ralise en cabinet ++1| SANS COMPLICATION ++1| contrle de la plaie sans soin local ++1| rfection de pansement ++1| ablation de fils, dagrafes ou de strips ++1| traitement anticoagulant (prescription, surveillance, ajustement des doses) ++1| autre(s) ( prciser en commentaire) ++1| AVEC COMPLICATION LOCALE ++1| douleur ++1| inflammation locale ++1| suppuration ++1| lchage de suture ++1| hmatome de paroi ++1| fils non rsorbs ++1| hmorragie ++1| autre(s) ( prciser en commentaire)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Ce rsultat de consultation permet de relever les actes pratiqus la suite dune intervention chirurgicale et directement induits par celle-ci, y compris les complications locales des plaies opratoires. Mais il ne concerne que les problmes locaux, toute complication gnrale devra tre releve par le rsultat de consultation correspondant. Critres d'inclusion La prise en charge doit survenir dans les 3 mois qui suivent l'intervention chirurgicale. Ce dlai vite de continuer choisir ce rsultat de consultation pendant des mois, en raison par exemple de douleurs de la rgion opre. Au-del de 3 mois, les cas seront donc classs sous leurs propres dnominations. Voir aussi PLAIE : si les soins initiaux sont relevs sous cette dnomination, il faudra choisir SUITE OPERATOIRE pour le suivi et l'ablation des fils. Se souvenir galement qu'il existe des RC particuliers pour BRULURE, tout au long du suivi, POST-PARTUM (SUIVI) pour, par exemple, l'ablation des fils d'pisiotomie et ESCARRE. Position(s) diagnostique(s) Z : En labsence de complication locale. A, B, C, D : En cas de suite opratoire avec complication locale, la position diagnostique sera fonction de la symptomatologie prsente. CORRESPONDANCE CIM 10 Z48.9 : Soin de contrle chirurgical, sans prcision (code par dfaut) Z48.0 : Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux (changement, ablation de sutures) Z48.8 : Autres soins de contrle chirurgicaux prciss.

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


PHLEBITE EMBOLIE PULMONAIRE INFECTION LOCALE ou GENERALE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
Z, A, B, C, D VOIR AUSSI ABCES BRULURE CICATRICE ESCARRE PLAIE POST-PARTUM (SUIVI)

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Page 60 - DRMG N 58

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TABAGISME
DFINITION
++1| CONSOMMATION REGULIERE de TABAC (sous ses diverses
formes)

ARGUMENTAIRE
Dnomination La prsente dfinition dsigne la consommation rgulire de tabac sous toutes ses formes, quelle soit active ou passive (entourage du fumeur). Critres d'inclusion Deux entres sont possibles : - soit par la consommation rgulire et non pisodique, dont limportance sera estime en quivalence de nombre de cigarettes quotidiennes avec difficult darrt durable, dfinissant ainsi la dpendance, - soit par le critre SUJET EXPOSE qui permet dinclure les fumeurs passifs. quivalents Une pipe gale trois cigarettes Un cigare (trs gros) gale un paquet (20) Un paquet de 40g de tabac gale 40 cigarettes roules NB : On parle aussi en paquets/anne : un paquet de cigarettes par jour pendant 40 ans est gal 40 paquets/annes. Complments smiologiques Ils permettent de prciser les modalits de prise en charge de ce problme. Voir Aussi La liste voque l'association frquente et grave avec ALCOOL (PROBLEME AVEC L') et TOXICOMANIE, avec dpendance et comportements similaires, associs au tabagisme. Position(s) diagnostique(s) B CORRESPONDANCE CIM 10 F17.2 : Troubles mentaux et du comportement lis l'utilisation du tabac (avec syndrome de dpendance) qui est le code par dfaut Z58.5 : Exposition d'autres formes de pollution (pour tabagisme passif)

++1| moins de 10 cigarettes par jour (ou quivalent) ++1| de 10 20 cigarettes par jour (ou quivalent) ++1| plus de 20 cigarettes par jour (ou quivalent) ++++ DIFFICULTE d'ARRET DURABLE ++1| SUJET EXPOSE (tabagisme passif) + - demande darrt ou de diminution (de la part du patient) + - prise en compte par le mdecin du tabagisme (dans le suivi du patient) + - incitation parentale larrt de lintoxication passive des enfants + - rechute

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ADDICTION ARTERIOPATHIES CARDIAQUES ou PERIPHERIQUES BRONCHITE CHRONIQUE CANCER INSUFFISANCE RESPIRATOIRE PATHOLOGIES DIGESTIVES HAUTES

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
B VOIR AUSSI ALCOOL (PROBLME AVEC L) TOXICOMANIE

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DRMG N 58 - Page 61

TOUX
DFINITION
++++ TOUX ++++ SANS SYMPTOME ou SIGNE EVOQUANT un AUTRE RC + - toux rapporte + + + + + + grasse sche rauque quinteuse d'effort mtisante

ARGUMENTAIRE
Dnomination Inclut uniquement la toux qui ne peut tre classe dans un autre rsultat de consultation, en l'absence de symptmes ou signes associs lors de la sance. Critres d'inclusion Il suffit pour choisir ce rsultat de consultation qu'il n'y ait aucun autre symptme ou signe associ la toux permettant d'en choisir un autre. Il peut y avoir nanmoins, lors de la mme consultation, d'autres RC dont le mdecin estime qu'ils n'expliquent pas la toux hic et nunc (polypes du nez, asthme, reflux gastro-sophagien, insuffisance cardiaque etc.). Complments smiologiques Ils n'ont qu'un but de documentation du dossier pour prciser le caractre de la toux, les circonstances de survenue et la suspicion dune origine iatrogne. Voir Aussi La liste comporte les RC o la toux est l'un des critres prsents. Certains d'entre eux peuvent cependant tre choisis au cours de la mme consultation, si le mdecin pense que la toux est bien un symptme indpendant. Position(s) diagnostique(s) A CORRESPONDANCE CIM 10 R05 : Toux

+ - diurne + - au dcubitus + - au procubitus + - il peut sagir dune raction iatrogne + - rcidive

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ASTHME CANCER CORPS ETRANGER INHALE EMBOLIE PULMONAIRE PNEUMOPATHIE AIGUE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ASTHME BRONCHITE AIGUE BRONCHITE CHRONIQUE CORPS ETRANGER DANS UNE CAVITE NATURELLE ETAT FEBRILE ETAT MORBIDE AFEBRILE REFLUX-PYROSIS-OESOPHAGITE RHINOPHARYNGITE RHUME SINUSITE

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Page 62 - DRMG N 58

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TOXICOMANIE
DFINITION
++++ PLAINTES ou TROUBLES LIES lUSAGE de SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES ++1| haschich ++1| hrone ++1| autres opiacs ++1| benzodiazpines ++1| autre(s) ( prciser en commentaire) + - comportement et signes physiques de leffet dune drogue + - syndrome de manque physique ou psychique + - accident de surdosage + + + + + substitution prise en charge conjointe avec structures spcialises demande directe de produit demande de sevrage demande daide sans sevrage (psychologique, sociale, physique, etc.)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Cette dnomination permet de relever les problmes de toxicomanie. Elle exclut ceux lis lusage de lalcool et du tabac qui sont respectivement relevs par ALCOOL (PROBLEME AVEC L) et TABAGISME. Critres d'inclusion Ils imposent lexistence de plaintes (j'en peux plus) ou de troubles lis lusage dau moins un des PRODUITS de la liste. La dpendance est caractrise par lincapacit du patient renoncer au produit. Complments smiologiques Ils permettent de relever : - les symptmes ou signes cliniques retrouvs, le manque comme le surdosage, - le type de demande explicite du patient, au moins lors de la premire rencontre. Voir aussi ALCOOL (PROBLEME AVEC L) : on rappelle que, mme sous une forme de consommation de type addictif, lalcoolisme ne peut tre relev par le rsultat de consultation TOXICOMANIE. TABAGISME : mme remarque. Lun et lautre peuvent, tre relevs aux cts de TOXICOMANIE. Position(s) diagnostique(s) B CORRESPONDANCE CIM 10 F19.x : Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation de drogues multiples et troubles lis lutilisation dautres substances psycho-actives F11.x : Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dopiacs F12.x : Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation de drivs du cannabis F13.x : Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation de sdatifs ou dhypnotiques F14.x : Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation de cocane F16.x : Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dhallucinognes F18.x : Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation de solvants volatils NB : voir dtails sur lutilisation du 4me chiffre en fonction des complments smiologiques

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


TROUBLES DU COMPORTEMENT HEPATITE OVERDOSE SEPTICEMIE VIH

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
C VOIR AUSSI ACCES ET CRISES ALCOOL (PROBLEME AVEC L) COMPORTEMENT (TROUBLES DU)

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DRMG N 58 - Page 63

VACCINATION
DFINITION
++++ VACCINATION (injection, scarification, multipuncture) ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| ++1| GRIPPE DIPHTRIE TTANOS POLIOMYLITE COQUELUCHE HAEMOPHILUS B ROUGEOLE RUBOLE OREILLONS TUBERCULOSE PNEUMOCOQUE HPATITE A HPATITE B TYPHODE MNINGOCOQUE AUTRE(S) (ex. leptospirose, rage, cholra. prciser en commentaire)

ARGUMENTAIRE
Dnomination Ce rsultat de consultation est utilis le jour de la vaccination effective (et non pas pour la prescription des vaccins en vue de la vaccination). Pour les vaccins qui ne sont pas faits par le mdecin (ex : fivre jaune), on ne peut utiliser ce RC. Il faut seulement mettre jour le carnet informatis. Critres d'inclusion Choisir le critre vaccination (acte technique). Complments smiologiques Indiquer le ou les vaccins effectus. La liste permet de choisir les associations pratiques (exemple : Diphtrie + Ttanos + Polio + Haemophilus B ou Rougeole + Rubole + Oreillons). Il est conseill dinscrire dans le dossier le numro du lot du vaccin. Voir Aussi Ils peuvent tre, en cas de besoin, associs dans la mme sance. Position(s) diagnostique(s) Z : Il ne s'agit pas d'un phnomne morbide. CORRESPONDANCE CIM 10 Grippe Diphtrie Ttanos Poliomylite Coqueluche Haemophilus b Rougeole Rubole Oreillons BCG Z25.1 Z23.6 Z23.5 Z24.0 Z23.7 Z23.8 Z24.4 Z24.5 Z25.0 Z23.2 Pneumocoque Hpatite A Hpatite B Typhode Mningocoque Leptospirose DTCoq DTCoqPolio ROR Encphalite japonaise Z23.8 Z24.6 Z24.6 Z23.1 Z23.8 Z23.8 Z27.1 Z27.3 Z27.4 Z25.8

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE) POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)


Z VOIR AUSSI EXAMENS SYSTEMATIQUES ET PREVENTION. REACTION TUBERCULINIQUE

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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VARICES DES MEMBRES INFRIEURS


DFINITION
++++ DILATATION VEINEUSE PERMANENTE ++1| visible (spontanment ou aprs manuvre complmentaire) ++1| palpable (spontanment ou aprs manuvre complmentaire) ++++ MAJOREE par la STATION DEBOUT ++++ DIMINUEE par le REPOS ETENDU + + + + bilatrale douleur, paresthsies, prurit la nuit : tension mollet, brlures, crampes, impatiences troubles trophiques ++1| dme ++1| modification de la couleur de la peau ++1| induration cutane ++1| induration sous-cutane + - signes inflammatoires localiss + - rsultats d'cho-doppler + - rcidive -

ARGUMENTAIRE
Dnomination Terme usuel dfinissant des veines pathologiques. Cette dfinition ninclut pas les varicosits isoles ou les varices affectant d'autres territoires qui seront classes en DENOMINATION HORS LISTE. Critres d'inclusions Le choix de cette dnomination se fait par les critres cliniques habituels sans qu'il soit ncessaire de recourir des examens complmentaires. L'examen par cho-doppler n'est qu'un argument smiologique complmentaire souvent effectu en pr-opratoire. NB : En cas d'ulcration associe, les deux rsultats de consultation VARICES des MEMBRES INFERIEURS et ULCERE de JAMBE seront relevs. Voir aussi JAMBES LOURDES sera prfr en labsence certaine de varices. Position(s) diagnostique(s) D : Dans tous les cas. CORRESPONDANCE CIM 10 I83.9 : Varices des membres infrieurs sans ulcre ou inflammation (code par dfaut) I83.1 : Varices des membres infrieurs, avec inflammation

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


CANCER COMPRESSION HEMOPATHIE PHLEBITE RUPTURE THROMBOSE ULCERATION

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
D VOIR AUSSI JAMBES LOURDES THROMBOPHLEBITE

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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DRMG N 58 - Page 65

VERTIGE - TAT VERTIGINEUX


DFINITION
++++ PLAINTE TYPE de ++1| IMPRESSION de MANQUE d'QUILIBRE ++1| SENSATION de DPLACEMENT des OBJETS par RAPPORT l'INDIVIDU + + + + + + tangage tendance la chute d'un ct rotation des objets sur le plan vertical rotation des objets sur le plan horizontal d'installation brutale dure + - de courte dure + - permanente + - facteur dclenchant identifi + - provoqus par certains changements de position du corps + - provoqus par certains mouvements de la tte + - effort / hyperpression + - prsence de signe vestibulaire + - nystagmus (type prciser en commentaire) + - instabilit objective l'examen, signe de Romberg + - dviation des index + - nauses ou vomissements + - rcidive -

ARGUMENTAIRE
Dnomination De Vertigo (latin) : mouvement tournant, le terme de vertige dcrit la plainte du malade, le symptme subjectif. Sous cette dnomination sont regroups : - les faux vertiges (sensations vertigineuses), - lensemble des vertiges priphriques (syndromes vestibulaires), - lensemble des vertiges centraux (syndromes crbelleux). Critres d'inclusion Ils dcrivent la nature de la plainte : - soit impression de manque dquilibre (faux vertige), - soit sensation de dplacement des objets (vrai vertige). Complments smiologiques Ils se rfrent certains symptmes ou signes daccompagnement qui peuvent orienter les explorations et la thrapeutique. Ceux-ci sont facilement et directement lis aux vertiges. Les autres signes associs seront relevs paralllement dans la mme sance, en retenant les RC correspondants (ou/et les dnominations hors listes). - La dcouverte dun nystagmus est dune particulire importance pour la recherche tiologique. - La dure du vertige : brve, avec vertige intense et rpt dans certaines positions, elle voque le vertige positionnel bnin paroxystique. - Nauses et vomissements accompagnent souvent les vertiges et pourraient voquer une maladie de Mnire si le vertige est prcd dacouphnes et saccompagne de surdit. Voir Aussi Ni spcifiques, ni pathognomoniques, les signes daccompagnement seront relevs sparment (exemple : acouphnes, surdit). Certains rsultats de consultation peuvent galement se trouver en DENOMINATION HORS LISTE (exemple de la Maladie de Menire, du neurinome de lacoustique). Position(s) diagnostique(s) A : Dans tous les cas car il s'agit d'un signe cardinal plus ou moins riche cliniquement. CORRESPONDANCE CIM 10 R42 : Si ++1| impression de manque d'quilibre - faux vertige H81.9 : Si ++1| sensation de dplacement des objets par rapport l'individu - vrai vertige

RISQUE(S) CRITIQUE(S) VITABLE(S) (RCE)


ACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL (dont WALLENBERG) INTOXICATION au CO LABYRINTHITE NEURINOME DU VIII SURDIT TUMEUR de la FOSSE POSTRIEURE

POSITION(S) DIAGNOSTIQUE(S)
A VOIR AUSSI ACOUPHENES ACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE MALAISE - LIPOTHYMIE

En gras les critres d'inclusion stricto sensu En gris, les critres dinclusion choix unique ou multiple En caractre normal les complments smiologiques

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Liste des rsultats de consultation (par ordre alphabtique)


LA RVISION DES 54 RSULTATS DE CONSULTATION LES PLUS FRQUENTS Ces dfinitions* ont t revues en sous-groupe, puis les synthses ont t rediscutes en sminaire avant synthse dfinitive par le secrtariat du comit de mise jour.

* Les titres qui ont t modifis sont en gras.

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Issy les Moulineaux le vendredi 30 novembre 2001

Madame, Monsieur, Cher(e) Confrre, Voici la troisime mise jour du dictionnaire des rsultats de consultation (DRC). Le travail ralis cette anne par le Comit de Mise Jour (CMAJ) fut intense et exigeant. Il rpondait un triple objectif : revoir les 54 premires dfinitions (par ordre de frquence de lannuaire statistique de lOMG), au vu de notre rflexion avec le CREGAS (INSERM U 537 CNRS UPRESA 8052). Ceci a entran la modification des rubriques de prsentation des rsultats de consultation en particulier des critres dinclusion, poursuivre le travail sur la thorie professionnelle en reprenant la notion de risque vitable momentanment oublie dans les versions antrieures. Le comit de mise jour avait laiss de ct cet aspect, pour se concentrer sur les dfinitions des dnominations, affiner la correspondance avec la Classification Internationale des Maladies (CIM-10). Jusqualors, elle se faisait exclusivement partir des titres des dnominations. Elle pourra maintenant se faire aussi, si ncessaire, partir de certains regroupements de critres dinclusion choix multiples voire de complments smiologiques. Parmi les 28 socitaires qui ont particip ce travail, plus de la moiti n'taient pas des dfinisseurs de la premire version. Une demi-douzaine d'entre eux participaient pour la premire fois au CMAJ. Cette diversit souhaite a pour but de conserver au dictionnaire la dimension collective de son criture. Cet exercice ncessite quelques talents pour rgler les avis parfois divergents, mais le rsultat montre l'investissement personnel que chacun a su mettre dans cette tche, ainsi que l'intrt sous-tendu par une telle rflexion. Cette mise jour 2001, comporte donc : la rvision de 54 dfinitions avec l'apport du risque critique vitable (RCE), la cration d'un premier thesaurus de dnominations hors liste (DHL). Il nous est apparu utile de faire prcder cette prsentation : d'un rappel en 10 points, sur la notion de rsultat de consultation, de lexplicitation de la nouvelle prsentation des dfinitions, de la dfinition du risque critique vitable, de la position Z qui remplace lactuelle position 0. Il reste maintenant aux utilisateurs du dictionnaire et aux membres du rseau de la SFMG en particulier, valider ces modifications dans leur exercice quotidien. Nous rappelons que le CMAJ tudie toutes les propositions de modification argumentes qui lui sont adresses. Vous souhaitant bonne lecture. Cordialement. Olivier KANDEL
Prsident de la SFMG
Le plaisir de comprendre

Pierre FERRU
Responsable du CMAJ

Socit Franaise de Mdecine Gnrale


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