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Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO DENGUE
CASO SUSPEITO: pessoa que viva ou tenha viajado nos ltimos 14 dias para rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha presena de Ae. aegypti que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestaes: nuseas, vmitos, exantema, mialgias, artralgia, cefalia, dor retroorbital, petquias ou prova do lao positiva e leucopenia.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
Dados Gerais
DENGUE
4 UF 5 Municpio de Notificao
A 90
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Cdigo (IBGE)
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo
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8 Nome do Paciente
Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
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9 Data de Nascimento
10 (ou) Idade
11 Sexo
12 Gestante
13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 5-Indgena 3-Amarela 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
16 Nome da me
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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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Dados de Residncia
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21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
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Cdigo
20 Bairro 22 Nmero
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24 Geo campo 1 27 CEP
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30 Pas (se residente fora do Brasil)
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Inv.
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34 Resultado 1 - Reagente 2 - No Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado 38 Resultado 1- Positivo 2- Negativo 3- Inconclusivo 4 - No realizado
Exame NS1
35 Data da Coleta
Isolamento Viral
37 Data da coleta
RT-PCR
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39 Data da Coleta
40 Resultado
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41 Sorotipo
Histopatologia
42 Resultado
Imunohistoqumica
43 Resultado
44 Classificao 5- Descartado 10- Dengue 11- Dengue com sinais de alarme 12- Dengue Grave
46 O caso autctone do municpio de residncia? 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 49 Municpio 52 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 54 Data do bito 55 Data do Encerramento Cdigo (IBGE) 50 Distrito
47 UF
48 Pas 51 Bairro
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53 Evoluo do Caso 1-Cura 2- bito por dengue 3- bito por outras causas 4bito em investigao 9- Ignorado
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Dengue
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Sinan Online SVS 11/12/2013
Hospitalizao
57 Data da Internao
58 UF
59 Municpio do Hospital
Cdigo (IBGE)
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Cdigo
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61 (DDD) Telefone
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Investigador
Municpio/Unidade de Sade
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Nome Funo
Assinatura
SVS
09/07/2013