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A regulamentao do setor de sade suplementar no Brasil: a reconstruo de uma histria de disputas Government regulation of the private health care market in Brazil: a history of disputes

Eurpedes Balsanufo Carvalho 1 Luiz Carlos de Oliveira Ceclio 2

Abstract
1 Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, So Paulo, Brasil. 2 Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de So Paulo, SP, Brasil

Correspondncia E. B. Carvalho Hospital do Servidor Pblico Estudual de So Paulo. Rua Doutor Diogo de Faria 1311, apto. 511, So Paulo, SP 04037-005, Brasil euripedesbc@ajato.com.br

This paper reconstructs the dispute between the main social actors with direct interests in the regulation of private health care in Brazil during the period immediately prior to the passage of Act 9.656/98, highlighting the divergences between these actors in relation to 28 central topics for shaping the regulatory framework prevailing in the country since 1998. The material used in the description and systematization of the positions in the regulatory dispute resulted from an empirical, descriptive, comparative study based on document analysis and interviews with key actors. The study systematizes the main points of controversy and consensus among the various actors, particularly highlighting the many points of agreement between proposals by medical organizations and those of users organizations and consumer defense institutes, thereby suggesting the possibility of establishing an ethical and political bloc committed to the defense of improved health care as opposed to sheer market logic. Supplemental Health; Government Regulation; Prepaid Health Plans

Introduo: contextualizando a discusso sobre a regulamentao do setor suplementar no Brasil

A assistncia mdica foi incorporada como benefcio a grupos de trabalhadores brasileiros a partir da dcada de 1930. Em 1988, aps intensa mobilizao da cidadania, o direito universal sade foi inserido na Constituio brasileira como um dos direitos sociais, sendo criado o Sistema nico de Sade (SUS) para viabiliz-lo. Porm, isso se d numa conjuntura internacional sob hegemonia do neoliberalismo, que tem como pressuposto o Estado mnimo, a quebra dos direitos sociais, devendo o direito sade ser comprado no mercado como bem de consumo ou negociado como benefcio trabalhista 1. Entre 1991 e 1998, ocorre a regulamentao dos planos de sade que culminou na aprovao da Lei n. 9.656/98 que, entre outras conseqncias, regulamentou a entrada do capital estrangeiro no mercado de sade. O processo de regulamentao aconteceu em uma conjuntura internacional dominada pela globalizao e internacionalizao dos capitais com a criao da Organizao Mundial do Comrcio (OMC), em 1995, e liberalizao do comrcio mundial 2,3. O setor suplementar existe h mais de 70 anos. Carvalho, 4 com base em dados da literatura e de entrevistas realizadas em sua dissertao de Mestrado, Czapski 5 e Irion 6 mostram que as empresas de autogestes em sade foram

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criadas a partir da dcada de 1930, as medicinas de grupo em 1956, no rastro da industrializao do ABC paulista, as cooperativas mdicas (UNIMED) em 1967, como resposta ao surgimento dos grupos mdicos e que o seguro sade, embora legalizado desde 1966, s foi regulamentado a partir de 1977. Em 1996, operavam no setor suplementar 1660 empresas que possuam aproximadamente 40 milhes de beneficirios, com prmios de R$ 17.85 bilhes, para um oramento do Ministrio da Sade de R$ 16.15 bilhes 7. Na poca, era possvel identificar uma vigorosa ampliao do setor suplementar, sendo que os seguros cresceram 63% em 1994 e 40% em 1995 8,9. Entre 1992 e 1996, as queixas contra planos e seguros sade estavam entre as cinco primeiras causas de reclamaes s Fundao de Defesa e Proteo do Consumidor (PROCON) de So Paulo, Braslia e Rio de Janeiro 4. O Estado brasileiro tem estimulado o setor suplementar por meio de renncias fiscais na deduo do imposto de renda (valor de R$ 1,7 bilho em 1977 e estimado de 2,4 bilhes em 2002) e, tambm como conseqncia da certificao de operadoras como entidades filantrpicas e da compra de planos de sade para os funcionrios pblicos 10. Almeida 10 e Bahia & Viana 11 , utilizando dados da literatura mostram que: o mercado de sade suplementar apresenta caractersticas particulares, como o fato do consumidor no ter autonomia para decidir o momento em que consumir o servio comprado/segurado; da informao para o consumidor ser incompleta e assimtrica em relao ao prestador de servio, pois altamente mutvel no tempo o conhecimento sobre a melhor forma de controlar a sade, assim como pela velocidade do desenvolvimento tecnolgico setorial; do risco moral, que refere-se mudana de comportamento do segurado em funo de no ter de suportar o custo total do atendimento; da seleo adversa, que a tendncia do sistema de incorporar indivduos de maior risco, e da seleo de risco, que so as barreiras impostas pelas seguradoras entrada de segurados no sistema, peneirando os de alto risco. A tendncia em mercado desregulado o aumento do custo, o que impe a necessidade de regulament-lo. O Decreto Lei n. 73, de 1966 12, que regulamentava os seguros de sade, o fazia sob a concepo geral de seguro e no havia norma especfica para os planos de sade, que envolvesse operadora de planos de sade, prestador e usurio. A regulamentao foi inserida na agenda poltica nacional em funo das queixas dos usurios/consumidores e dos conflitos no relacio-

namento mdico/usurio/operadoras de plano de sade No Movimento de Defesa dos Usurios e Consumidores, foram atores fundamentais o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC) e a PROCON-SP , que agiam para garantir o atendimento, por meio do acolhimento de queixas e promoo de aes judiciais, alm de realizarem estudos sobre os Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade e o Frum Nacional de Portadores de Patologia e Deficincias que apresentava as denncias de excluses e limitaes ou falta de coberturas atravs de suas mobilizaes e atuao cotidiana 4,13. As entidades mdicas, desde a dcada de 1960, se colocaram em defesa da autonomia profissional e contra a intermediao do trabalho mdico 14. Em 1987, o Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ) 15 aprovou a Resoluo n. 19/1987 que era dirigida s operadoras de medicina de grupo do Estado do Rio de Janeiro e tratava da autonomia profissional referente a meios diagnsticos, liberdade do paciente na escolha do mdico e remunerao mdica. Em 1993, o Conselho Federal de Medicina (CFM) 16 elaborou Resoluo semelhante, de n. 1.401, porm dirigida a todas as operadoras e com abrangncia nacional, que foi suspensa por liminar concedida Confederao das Misericrdias. Porm, na seqncia, mais de dez projetos sobre o tema foram apresentados ao Congresso, como mostra o avulso para votao destes projetos de Lei no plenrio da Cmara dos Deputados 17. Essas foram razes polticas e sociais conjunturais e relacionadas com a estrutura do mercado dos planos de sade que ensejaram a sua regulamentao. Por outro lado havia razes estruturais do sistema econmico e social vigente no Brasil poca, uma vez que j em 1904, Max Weber 18 (p. 29), ao analisar o desenvolvimento moderno do capitalismo, afirmava que: entre os fatores incontestveis (para o desenvolvimento do capitalismo) esto as estruturas racionais das leis e da administrao, pois que o moderno capitalismo racional no necessita apenas do meio tcnico de produo, mas tambm de um sistema legal calculvel e de uma administrao baseada em termos de regras formais.

Metodologia
Este artigo tem como base a dissertao de Mestrado apresentada junto ao Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) 4. A investigao teve como objetivo reconstruir o processo da regulamen-

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tao dos planos de sade, com nfase na caracterizao dos projetos disputados pelos mais importantes atores sociais interessados diretamente no processo de regulao por parte do Estado. Utilizando-se do conceito de ator social de Matus 19, para quem o ator social uma personalidade, agrupamento humano ou organizao, que tem capacidade de acumular fora, desenvolver necessidades e interesses e atuar produzindo fatos na situao. A reconstruo do posicionamento dos atores durante o processo de regulamentao foi feita por meio da anlise documental e de entrevistas. No estudo, tiveram destaque os seguintes atores ou foras sociais: o Executivo, o Conselho Nacional de Sade (CNS), o Ministrio Pblico, o PROCON, as diversas organizaes no-governamentais (ONGs) de usurios e consumidores, as entidades mdicas, as operadoras de planos de sade (medicinas de grupo, seguradoras, autogesto e cooperativas mdicas). Esses atores tiveram protagonismo destacado no processo de regulamentao que resultou na aprovao da Lei n. 9.656, em 1998. Tais atores sociais envolvidos no processo de regulamentao so, na verdade, macroatores, isto , muitas vezes representam mais do que coletivos unificados por um s programa ou matriz discursiva 20, na medida em que tambm podem ser vistos como verdadeiras arenas de disputas de interesses divergentes e inconciliveis. Como exemplo, basta analisarmos a composio do CNS e os interesses divergentes que ele congrega. O prprio Executivo no um ator homogneo, tendo em seu interior atores que atuam com lgicas diferentes, muitas vezes conflitantes, bastando ver as relaes entre Ministrio da Sade e a equipe econmica da Fazenda ou os tcnicos da Superintendncia de Seguros Privados. De qualquer forma, e para fins do presente estudo, consideramos tais atores como dotados de certa homogeneidade discursiva, na medida em que era possvel reconhecer seu posicionamento diante dos vrios temas disputados. O campo da regulamentao foi trabalhado como um territrio poltico povoado por atores ou foras sociais, portadores de interesses na maioria das vezes incompatveis entre si e em permanente peleja e disputa. Alm da leitura da extensa fonte de documentos escritos, que evidenciam as posies defendidas pelos atores no processo de regulao, alguns dos seus mais expressivos representantes foram entrevistados para precisar melhor as posies identificadas por meio da anlise documental. A investigao foi aprovada pela Comisso de tica em Pesquisa da UNICAMP . Todas as entrevistas foram anotadas, digitadas e submetidas

apreciao dos entrevistados, inclusive sofrendo alteraes atendendo aos pedidos dos mesmos. Foi enviada cpia da verso final da dissertao para todos os entrevistados.

Resultados e discusso
As posies defendidas pelos atores sociais em relao aos 28 temas mais polmicos em disputa, coletados atravs de anlise documental e entrevistas complementares, foram sistematizadas e agrupadas em cinco grandes blocos temticos. Bloco temtico 1: o grau e as caractersticas da regulamentao do setor suplementar (7 temas em disputa) 1) Contra ou a favor da regulamentao; 2) Regulamentao dos planos e seguros, separadamente ou conjuntamente; 3) A favor ou contra a entrada de capital estrangeiro; 4) Subordinao da Sade Suplementar ao Ministrio da Sade ou ao Ministrio da Fazenda, ou a ambos; 5) A favor ou contra a subordinao da sade suplementar ao Conselho Nacional de Seguros Privados; 6) A favor ou contra a criao de agncia estatal para regulamentar o setor supletivo; 7) Cmara de Sade Suplementar de carter consultivo ou deliberativo. Bloco temtico 2: cobertura e excluses a doenas e problemas relacionados sade dos usurios/consumidores de planos (9 temas em disputa) 8) Instituio ou no do plano referncia de assistncia sade; 9) Contra ou a favor da segmentao dos planos (possibilidade de cobertura restrita a reas ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrcia e odontologia); 10) Cobertura ou no no atendimento emergncia e urgncia durante o perodo de carncia; 11) Excluso ou no de cobertura s epidemias; 12) Existncia ou no de limite de tempo mximo de internao, inclusive em unidade de terapia intensiva; 13) Carncia ou no para partos e demais casos; 14) Cobertura total ou parcial dos honorrios mdicos nas internaes e consultas ambulatoriais; 15) Cobertura ou no a doenas e leses pr-existentes; 16) O grau de cobertura dos servios de diagnstico e tratamento.

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Bloco temtico 3: o exerccio profissional e a organizao do trabalho mdico (6 temas em disputa) 17) O grau de autonomia do profissional mdico e demais profissionais frente s operadoras quanto escolha de meios diagnsticos e teraputicos; 18) A possibilidade de livre escolha dos mdicos, demais profissionais e prestadores pelos usurios; 19) O credenciamento dos mdicos e demais profissionais de sade pelas operadoras de planos de sade; 20) O referenciamento dos mdicos e demais profissionais de sade pelas operadoras; 21) Proibio ou no da unimilitncia, isto , a criao de vnculo exclusivo do mdico operadora; 22) Aceitao e reconhecimento da lista de procedimentos mdicos da Associao Mdica Brasileira (AMB). Bloco temtico 4: a relao pblico-privado (4 temas em disputa) 23) A favor ou contra o fornecimento obrigatrio de dados epidemiolgicos ao Ministrio da Sade por parte das operadoras; 24) A favor ou contra o ressarcimento ao SUS, do atendimento feito a usurios dos planos; 25) A favor ou contra subsdios governamentais aos planos via deduo do Imposto de Renda; 26) A favor ou contra estmulos governamentais aos planos via a concesso de certificado de utilidade pblica. Bloco temtico 5: continuidade de usufruto do plano aps trmino do vnculo empregatcio (2 temas em disputa) 27) O direito do trabalhador manter-se como beneficirio em caso de demisso; 28) O direito do trabalhador manter-se como beneficirio em caso de aposentadoria. Com o material emprico coletado por meio de extensa pesquisa documental, foi construdo um quadro, para cada um dos temas em disputa, no qual era possvel, quase sempre, se visualizar a posio defendida pelo ator estratgico. Os quadros mostravam a posio dos diferentes atores, em relao ao tema em disputa, durante o processo de regulamentao, caracterizando sua posio como a favor, contra ou a favor, com restrio. Para dar uma idia de como os quadros estavam organizados e tinham potncia para mostrar, de forma sistematizada, as posies convergentes e/ou divergentes, selecionamos

um tema em cada um dos cinco blocos temticos e com eles organizamos a Tabela 1. Na disputa em relao ao tema Necessidade de Regulamentao dos Planos de Sade, pertencente ao bloco temtico 1, pode ser visto que o executivo tinha a mesma posio das seguradoras e das autogestes, disputando posio com os demais atores. O termo a favor, com restrio significa uma posio favorvel a uma regulamentao restrita a uma parcela dos planos de sade. As seguradoras e autogestes pleiteavam ficar fora da nova Lei, por se considerarem j regulamentados e, no caso do Executivo, por apresentarem o Projeto de Lei n. 3.617/97 17 que atendia o pleito das seguradoras. Pode-se dizer que o bloco temtico 1, quando analisado o material completo coletado pelo estudo, abrigou alguns temas quase consensuais, entre eles a necessidade de regulamentao conjunta dos planos de sade. Nesse tema, as seguradoras defendiam uma regulamentao separada dos planos e seguros sade, e as autogestes e cooperativas defendiam ser excludas da regulamentao. Chama a ateno, ainda, nesse bloco, algumas convergncias de posio entre o poder executivo e as seguradoras, em particular a defesa de que os planos de sade deveriam ser subordinados ao Ministrio da Fazenda. A entidades mdicas, os consumidores e usurios eram favorveis subordinao ao Ministrio da Sade, enquanto que o CNS, o Ministrio Pblico, as medicinas de grupo e as cooperativas mdicas eram favorveis subordinao tanto ao Ministrio da Fazenda quanto ao da Sade. O tema Cobertura dos Meios de Diagnstico e Tratamento, do bloco temtico 2 e mostrado na Tabela 1, mostra um alinhamento das entidades mdicas e das organizaes de usurios e de defesa do consumidor a favor da cobertura integral, contra a posio das operadoras de medicina de grupo, seguradoras, cooperativas mdicas e Executivo que eram favorveis segmentao, isto , possibilidade do atendimento apenas nas reas ambulatorial, hospitalar, de obstetrcia e odontolgico e conseqente cobertura apenas na rea contratada, excluindo as demais. Quanto Autonomia do Mdico para Solicitar Exames e Decidir Tratamentos, do bloco temtico 3, possvel reconhecer uma grande diversidade de posies, evidenciando-se uma questo bastante polmica, com as entidades mdicas defendendo a total autonomia do profissional, o IDEC a favor da boa tcnica e os demais no se posicionando ou defendendo medidas gerenciais de controle como auditorias e outras. Os blocos temticos 2 e 3 apresentaram, tambm, grandes disputas. No que se refere s coberturas e excluses, havia, no geral, convergncia

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Tabela 1 Sntese das posies defendidas pelos vrios atores que disputaram o processo de regulamentao dos planos, em relao a cinco dos 28 temas que compunham a pauta da regulamentao. Atores Necessidade da regulamentao dos planos de sade Cobertura dos meios diagnsticos e tratamento Executivo Conselho Nacional de Sade Ministrio Pblico PROCON ONGs/usurio e consumidor Entidades mdicas Medicinas de grupo Seguradoras Autogesto UNIMED A favor, com restrio A favor A favor A favor A favor A favor A favor A favor, com restrio A favor, com restrio Contra Parcial Total Total Total Total Total Parcial Parcial Total Parcial Autonomia mdica na escolha dos meios diagnstico e de tratamento No se posicionou Cobertura da CID No se posicionou A favor A favor, desde que respeitada a boa tcnica Ampla e total liberdade de escolha No se posicionou A favor de critrios gerenciais * A favor de critrios gerenciais A favor, submetida a auditorias A favor A favor A favor A favor Contra No se posicionou Contra No se posicionou FENAM questionava No se posicionou A favor No se posicionou No se posicionou No se posicionou IDEC questionava A favor A favor No se posicionou No se posicionou A favor Deduo no Imposto de Renda Manuteno do plano em caso de demisso

CID: Classicao Estatstica Internacional das Doenas e Problemas Relacionados com a Sade; IDEC: Instituto de Defesa do Consumidor; PROCON: Fundao de Defesa e Proteo do Consumidor; UNIMED: Cooperativas mdicas; FENAM: Federao Nacional dos Mdicos. * Critrios gerenciais como pacotes e metas referenciais.

entre consumidores, portadores de patologias, profissionais de sade, na maioria das vezes com o apoio do CNS, Ministrio Pblico e PROCON, em favor da maior cobertura, da no excluso e contra as carncias, ao passo que as operadoras, como era de se esperar, defendiam posio oposta. O Executivo teve posio varivel em relao a este tema. No bloco temtico 2, a nica unanimidade foi quanto instituio do Plano Referncia de Assistncia Sade. No bloco 3, referente ao exerccio profissional do mdicos, houve grandes divergncias, principalmente entre entidades mdicas e operadoras de planos de sade. Na maioria das vezes, o Executivo posicionou-se ao lado das OPS. Vrias questes defendidas pelas entidades mdicas tiveram o apoio dos consumidores, portadores de patologia, CNS e PROCONs. Em relao aos Estmulos aos Planos de Sade via Deduo do Imposto de Renda, do bloco temtico 4, as operadoras e o governo eram a favor, enquanto que o IDEC e a FENAM questionavam tal medida. Ainda nesse bloco, que tratava das relaes pblico-privado, quando o tema era o fornecimento de dados epidemiolgicos ao Ministrio da Sade e ressarcimento ao SUS, houve concordncia entre o poder Executivo, entidades mdicas e ONGs de usurios e consumidores. As operadoras de planos de sade

concordaram, de uma maneira geral, com o fornecimento de dados para o Ministrio da Sade, porm as seguradoras ressaltaram que deveria ser sem nus, o que uma forma de dificultar a implantao de tal medida. Apenas as medicinas de grupo foram favorveis ao ressarcimento, pois o atendimento na rede pblica amplia a sua rede de atendimento. Em relao Manuteno como Beneficirio se o Trabalhador for Demitido, do bloco temtico 5, a Tabela 1 mostra que a posio foi bancada eminentemente pelo Executivo, que adotou o Projeto de Lei do Senado n. 177, de 1977 21, com o apoio dos consumidores e CNS, sendo que as medicinas de grupo e autogestes eram contra e as seguradoras e UNIMEDs no se manifestaram. No caso da manuteno do trabalhador beneficirio aps a aposentadoria, repetiu-se o mesmo posicionamento, exceto quanto aos usurios que no se posicionaram. O material emprico coletado permite afirmar que houve uma importante convergncia entre as entidades mdicas e as organizaes de usurios e consumidores nos temas referentes necessidade de regulamentao, subordinao do setor de sade suplementar ao Ministrio da Sade, garantia de cobertura, a no excluso, a no existncia de carncias e defesa da autono-

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mia profissional dos mdicos. O poder Executivo na maioria das vezes aliou-se s operadoras de planos de sade, em particular s seguradoras. O governo federal, poca, tinha uma viso liberal de internacionalizao da economia brasileira e desta forma buscava proporcionar marcos regulatrios seguros para os agentes financeiros nacionais e internacionais, que, como j vimos, uma condio bsica para o desenvolvimento do capitalismo. Por outro lado, havia razes da prpria rea de gesto da sade pblica e da sade suplementar, pois, segundo Jos Carlos Seixas, secretrio executivo do Ministrio da Sade nos governos Fernando Collor de Mello (1990-1992) e Fernando Henrique Cardoso (1995-2002), entrevistado durante a pesquisa: ... a motivao do Governo era que o setor governamental tivesse um papel regulamentador no setor suplementar, tanto em relao qualificao, como em relao natureza e as condies de trabalho. Interessava ao setor pblico que houvesse regulamentao, pois as regras existentes do Ministrio da Fazenda e Ministrio da Agricultura eram insuficientes; e interessava ao setor suplementar uma regulamentao para resolver suas contradies internas 4 (p. 131). Essa afirmao corroborada pelas posies diferentes assumidas pelas operadoras de planos de sade quanto necessidade de regulamentar ou no os planos de sade, ou se os planos e seguros sade deveriam ter sido regulamentados em conjunto ou em separado, como j foi indicado quando comentamos os resultados encontrados na investigao. Isso se deve, inclusive, entre outros fatores, s caractersticas das prprias operadoras de planos de sade, uma vez que as medicinas de grupo possuem redes prprias de atendimento, enquanto que as UNIMEDs so cooperativas de mdicos que atendem os usurios em clnicas e consultrios dos prprios cooperados, embora esteja havendo um movimento progressivo para construo de uma rede hospitalar prpria, e as autogestes e seguradoras geralmente contratam servios de prestadores pessoas fsicas e jurdicas (sejam eles profissionais de sade ou estabelecimentos de diagnose e teraputica ou hospitalares). Outra questo que, enquanto as medicinas de grupo e UNIMEDs tm sua receita por sistema de pr-pagamento, advindo o lucro ou sobra, no caso das UNIMEDs, da boa administrao da assistncia sade realizada pelos planos, as seguradoras trabalham com um lucro garantido, vendendo seus seguros-sade sob a forma de prmios que tm custos atuariais estimados para a populao a ser atendida. As autogestes podem ratear seus custos com os eventuais patrocinadores ou mesmo com o grupo assistido

quando no h patrocinadores. Por outro lado, a maioria dos planos de sade coletiva, sendo que algumas operadoras de planos de sade, como as autogestes, s tm este tipo de plano, enquanto que as demais oferecem planos individuais, embora com tendncia a diminuir sua presena no mercado.

Concluses
A aprovao da Lei n. 9.656/98 22 foi fruto da articulao dos movimentos dos consumidores de planos de sade, dos portadores de patologia e dos mdicos que se sentiam ameaados. Os primeiros, em relao aos seus direitos de assistncia, os ltimos, em relao sua autonomia profissional, tendo em vista a racionalizao crescente das prticas das operadoras, atuando na lgica do mercado. A aliana usurios/consumidores/profissionais de sade/setores da academia e corpo tcnico das universidades j havia ocorrido durante a Assemblia Nacional Constituinte na dcada de 1990, que, com o apoio dos partidos polticos vinculados luta pela redemocratizao do Brasil, inseriu na Constituio brasileira o direito sade. Entendemos que aqui, na arena de disputas do setor privado, assim como ocorreu na arena pblica durante a regulamentao do Direito Sade, o fator fundamental foi a identidade de posies entre os atores que representavam os trabalhadores e profissionais de sade e os usurios/consumidores, na defesa do direito vida e sade, em sintonia com os pensadores progressistas do campo sanitrio. A histria tem mostrado que os governos atuam em consonncia com consensos conquistados na luta social, e estes se transformaro em texto legal, a exemplo da Constituio Federal de 1988 23, da Lei n. 8.080/90 24 e da Lei n. 9.656/98 22, modificada pela Medida Provisria n. 2.177/2001 25. Por outro lado, achamos que o maior conhecimento do setor privado evidenciou os seus estrangulamentos, demonstrando a necessidade de um sistema pblico universal para viabilizar o direito sade ao conjunto da populao. A concluso que ocorreram avanos significativos com a regulamentao, relativos constituio e ao funcionamento das empresas, como o disposto sobre registro, normas de funcionamento e fiscalizao; exigncias de reservas tcnicas e ampliao da cobertura, como a definio do plano referncia, proibio da seleo por faixas etrias e dos limites de internao. Um dos fatos de inegvel importncia foi a maior divulgao e o maior acesso aos dados do setor.

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No entanto, h lacunas importantes, em parte inerentes s prprias caractersticas comerciais destas organizaes, que no apresentam suas planilhas de custo alegando confidencialidade, sob o manto da legislao comercial, e por razes de disputa de mercado; isto repercute no reajuste das anuidades dos planos, uma vez que suas contas no so de conhecimento nem mesmo dos rgos governamentais, muito menos dos seus usurios/consumidores. Outro aspecto o prprio registro dos planos junto Agncia Nacional de Sade Suplementar. Passados sete anos da regulamentao, somente em 2005 foi atingido o nmero de usurios/consumidores apregoados na fase pr-regulamentao e apenas 61,5% dos planos so contratos novos sob as normas da Lei n. 9.656 26. No entanto, houve a constituio do Frum de Acompanhamento da Regulamentao dos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade, reunindo entidades representativas dos usurios/consumidores e profissionais de sade, que tm se constitudo, juntamente com o Congresso Nacional e o Poder Judicirio, nos guardies do processo de regulamentao, em defesa dos direitos dos cidados usurios/consumidores de planos de sade. Como pode ser visto nas Tabelas 2 e 3, a Lei n. 9.656/98 22 e suas modificaes posteriores resultaram num arcabouo legal que tenta dar conta de um conjunto de temas que foram objeto de disputa, conforme o material emprico sistematizado pela pesquisa. As principais mudanas determinadas na Lei n. 9.656 e pelas medidas provisrias subseqentes, como mostra a Tabela 3, foram a subordinao da regulamentao dos planos de sade ao Ministrio da Sade, a criao do Conselho de

Sade Suplementar e da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Essas posies eram reivindicadas pela articulao usurios, movimentos de consumidores, entidades mdicas, com o apoio parcial dos PROCONs e do CNS. A aliana profissionais e beneficirios dos planos fez prevalecer suas posies, uma vez que predominou a posio de que os planos se subordinassem rea da sade, assim como ao Conselho Nacional de Sade Suplementar, em detrimento do Ministrio da Fazenda e Conselho Nacional de Seguros Privados, criando bases mais favorveis para que as necessidades da sade predominassem sobre as questes econmicas. Por outro lado, a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar retirou a regulao da sade suplementar da rbita da Superintendncia dos Seguros Privados de Sade, criando uma nova e nica estrutura governamental com condies de colocar em prtica os marcos regulatrios j citados. O estudo, por ter se restringido caracterizao e sistematizao dos vrios projetos em disputa no processo que antecedeu a regulamentao do setor suplementar, no se props a tratar das disputas, conflitos e contradies que continuaram a existir ps-marco regulatrio, embora j existam investigaes posteriores que atualizam a discusso. A segmentao, as carncias, as excluses de doenas pr-existentes, as restries aos procedimentos de alta complexidade, as caractersticas da rede que no qualificada para atender as emergncias, a pequena cobertura na rea de odontologia, e a excluso de outras reas da

Tabela 2 Marcos legais da regulamentao dos Planos de Sade. Lei Data de publicao no Dirio Oficial da Unio No. 9.656 22 foi atualizada pela Medida Provisria n. 2.177-44/2001 25 No. 9.961 29 29/Jan/2000 Cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar e d outras providncias No. 10.185 30 14/Fev/2001 Dispe sobre a especializao das sociedades seguradoras em planos privados de assistncia sade e d outras providncias 04/Jun/1998 Dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade Ementa

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Tabela 3 Como caram os temas em disputa, durante o processo de regulamentao, nos textos da Lei n. 9.656/98 e da Medida Provisria n. 2.177-44/01. Tema Necessidade de regulamentao dos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade Regulamentar s planos, planos e seguros separadamente ou em conjunto Ingresso de capital estrangeiro no mercado de Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade Subordinar o setor de sade suplementar ao Ministrio da Sade, da Fazenda ou a ambos Subordinar o setor de sade suplementar ao Conselho Nacional de Seguros Privados ou ao Conselho Nacional de Sade Suplementar Criar agncia para regulamentar o setor de sade suplementar, vinculada ao Ministrio da Sade Existncia de Cmara de Sade Suplementar Consultiva ou Deliberativa Instituir plano referncia Segmentao em relao ao plano referncia Sim Sim: ambulatorial, hospitalar, com e sem obstetrcia e odontolgico Cobertura de servios de apoio diagnstico e tratamento Excluso de cobertura s doenas e leses pr-existentes De acordo com a segmentao At 24 meses da vigncia do contrato ou agravamento Cobertura s urgncias e emergncias Excluso de cobertura s epidemias Limite de tempo de internao e/ou tratamento, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva Carncia para partos e demais casos Cobertura de todos os honorrios mdicos na internao e das consultas mdicas Assistncia gerenciada managed care Livre escolha dos mdicos e demais profissionais de sade pelos usurios Credenciamento dos mdicos e demais profissionais de sade pelas operadoras Referenciamento dos mdicos e demais profissionais de sade pelas operadoras Autonomia no exerccio profissional dos mdicos quanto escolha dos meios diagnsticos e teraputicos Proibio da "unimilitncia" exigncia de vnculo exclusivo do mdico operadora (continua) Sim Sim De acordo com a segmentao De acordo com a segmentao Sim Sim Sim Sim No Sim para seguros e no para planos No Sim Sim Sim Sim Sim De acordo com as definies da Lei No No Sim Sim: ambulatorial, hospitalar, com e sem obstetrcia e odontolgico De acordo com a segmentao At 24 meses da vigncia do contrato ou agravamento De acordo com as definies da Lei No No Consultiva Consultiva No Sim Conselho Nacional de Seguros Privados Conselho Nacional de Sade Suplementar Ministrio da Fazenda Ministrio da Sade Sim Sim Planos e seguros Planos e seguros Lei no. 9.656/98 22 Sim Medida Provisria no. 2.177-44/01 25 Sim

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Tabela 3 (continuao) Tema Aceitao e reconhecimento da lista de procedimentos mdicos da Associao Mdica Brasileira Fornecimento de dados epidemiolgicos ao Ministrio da Sade Ressarcimento ao SUS do atendimento prestado a seus usurios Estmulos governamentais aos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade, via deduo no Imposto de Renda Estmulos governamentais aos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade, via concesso de certificado de utilidade pblica Direito do trabalhador manter-se como beneficirio em caso de demisso Direito do trabalhador manter-se como beneficirio em caso de aposentadoria Sim sim Sim Sim Mantido Mantido De informaes e estatsticas Sim No trata do tema De informaes e estatsticas Sim No trata do tema Lei no. 9.656/98 22 No Medida Provisria no. 2.177-44/01 25 No

sade mostram o quanto permanecem questes ainda no resolvidas pela regulao 4,27. H autores como Mehry & Jnior 28 (p. 4) que defendem a necessidade da qualificao da assistncia na sade suplementar em torno do mundo das necessidades de sade dos usurios e com a necessria garantia das boas prticas profissionais, o que s uma poderosa regulao pblica pode fornecer a este pas. Concordamos com Scheffer 13 quando afirma que as futuras disputas entre os atores sociais sero relacionadas vinculao com a poltica de sade, ao estmulo econmico e tributrio do Estado aos planos de sade, relao

entre operadoras de planos de sade e prestadores, adaptao dos planos antigos, ao relacionamento entre Agncia Nacional de Sade Suplementar e Ministrio da Sade, ao carter da Cmara de Sade Suplementar (se deliberativa e paritria), ao controle social do setor suplementar e fornecimento de dados epidemiolgicos/econmicos/financeiros ao governo e sociedade. Ou seja, uma histria de disputas que se desdobrar em novas etapas, com novos temas, conseqncia da multiplicidade de interesses e projetos polticos em disputa no campo da sade suplementar e sua regulamentao pelo Estado brasileiro.

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Resumo
O artigo reconstri a disputa travada entre os principais atores sociais interessados diretamente no processo de regulamentao da sade suplementar no Brasil, no perodo imediatamente anterior edio da Lei no. 9.656/98, destacando convergncias e divergncias destes atores em relao a 28 temas centrais para a configurao do arcabouo regulatrio vigente no Brasil desde 1998. O material utilizado para a descrio e sistematizao das posies em disputa no processo regulatrio resultou de um estudo emprico, descritivo, de natureza comparativo-contrastante, baseado em anlise documental e entrevistas com atores-chave. O estudo sistematiza os principais pontos de polmica e/ou consenso entre os vrios atores, destacando, em particular, as muitas convergncias das propostas das entidades mdicas com aquelas defendidas pelas organizaes de usurios e pelos institutos de defesa dos consumidores, apontando para a possibilidade de construo de um bloco tico-poltico compromissado com a defesa de uma melhor qualificao da assistncia, em contraposio a uma lgica meramente de mercado. Sade Suplementar; Regulamentao Governamental; Planos de Sade

Colaboradores
O artigo foi elaborado conjuntamente por todos os autores.

Referncias
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