sumario

REVISIN

Neuropata postherptica y el dermatlogo

MARIA WIDIJANTI SUGENG, GIL YOSIPOVITCH, GOH CHEE LEOK Centro Dermatolgico Nacional, Singapur

Introduccin

La neuralgia postherptica (NPH) se define como un dolor localizado que persiste al menos tres meses despus de la fase inflamatoria aguda del zster agudo de la piel (1). Otras definiciones sugeridas para la NPH se relacionan con la duracin del dolor despus de la cicatrizacin del herpes zster agudo, oscilando desde ms de un mes a seis meses despus de sta (2-4). Los pacientes generalmente acuden al dermatlogo manifestando quejas de dolor intenso, quemazn y ocasionalmente prurito, que no consigue aliviarse con antinflamatorios no esteroideos ni con analgsicos convencionales. Es una situacin frustrante para el mdico y para el paciente y los dermatlogos frecuentemente remitimos a estos pacientes a los mdicos generalistas, neurlogos y especialistas en dolor. El objetivo de este artculo es hacer una revisin actualizada de la patogenia, caractersticas clnicas y principios de tratamiento que pueden permitirnos tratar a estos pacientes en una clnica ambulatoria.

postherptico puede producirse solo o combinado con dolor (7,8). Debe destacarse que el prurito postherptico se menciona pocas veces en la literatura, aunque segn nuestra experiencia algunos pacientes lo padecen como nica presentacin de la enfermedad (8). La NPH puede afectar al 9-13% de los pacientes con herpes zster y puede continuar durante de 3,5 aos en promedio9. El riesgo de neuralgia postherptica aumenta con la edad y la intratabilidad del dolor tambin aumenta con la edad (1,6,8,10). En un estudio se public que el 62% de los pacientes con herpes zster mayores de 50 aos sufran NPH, y que en el 20% puede persistir durante ms de seis meses (6). La incidencia de neuralgia postherptica aumenta en pacientes con zster oftlmico y es mayor en mujeres (10-14). Aunque la tasa de herpes zster es ms alta en adultos con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la incidencia de neuralgia postherptica no aumenta en estos casos.

Caractersticas clnicas de la neuralgia postherptica

La mayora de los pacientes manifiestan tipos diferentes de dolor, que puede ser dolor profundo, quemazn, dolor punzante, lacerante, alteracin de la sensibilidad al toque (parestesia), sensacin dolorosa provocada por estmulos triviales o estimulacin mecnica por luz inocua (alodinia), respuestas exageradas a los estmulos (hiperestesia), dolores de tipo electroshock, aumento del dolor en respuesta a la estimulacin repetida y prurito insoportable (5,6). El prurito

Mecanismos de la neuralgia posth erptica

El herpes zster se debe a la reactivacin del virus varicela zster durmiente, que se esconde en los ganglios sensoriales durante la infeccin precoz de varicela primaria. Despus, el virus reaparece en las neuronas y en las clulas satlite asociadas con los nervios y posteriormente se disemina a la piel por medio de los nervios perifricos (16-18). Los factores desencadenantes de la reexpresin del virus todava son desconocidos. El dolor asociado con el zster agudo y la neuralgia postherptica es neuroptico. Es el resultado de la le-

Sugeng MW, Yosipovitch G, Chee Leok G. Postherpetic neuralgia and the dermatologist. International Journal of Dermatology 2001; 40: 6-11. Blackwell Science Ltd.

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Antidepresivos tricclicos Loracepn Fenotiacina Valproato sdico Carbamacepina

AINE orales Loracepn Electrocoagulacin Cordotoma anterolateral

Anestsicos locales tpicos AINE tpicos Capsaicina

Figura 1. Varias modalidades de tratamiento de la NPH basadas en su accin sobre centrales y perifricas y secrecin de mediadores.

sin de los nervios perifricos, que altera el proceso de seales del sistema nervioso central (2). Despus de la reactivacin del virus varicela zster, que origina la inflamacin de los ganglios de la raz dorsal, se produce una alteracin significativa de las propiedades moleculares, celulares y conectivas de las vas nociceptivas del sistema nervioso central, despus de la diferenciacin anatmica (19). Estos cambios pueden originar un aumento anormal de actividad en las neuronas de transmisin del dolor del sistema nervioso central. Se ha demostrado en animales, despus de la lesin aferente primaria, que los aferentes primarios de dimetro grande supervivientes forman nuevas conexiones con posibles neuronas espinales de transmisin del dolor (20). Estas nuevas conexiones y la hiperactividad de las neuronas de proyeccin del cuerno dorsal podran ser responsables de algunos casos de dolor y alodinia. En la regin perifrica, despus de la lesin vrica, las neuronas perifricas descargan espontneamente y tienen umbrales ms bajos de activacin y muestran respuestas exageradas a los estmulos. El recrecimiento de los axones despus de la lesin tambin produce brotes nerviosos que son proclives a realizar descargas no provocadas (21). En un estudio reciente se ha demostrado la reduccin anatmica de la densidad de inervacin cutnea en la dermis superior y epidermis de la piel dolorida de la NPH. Esto se correlacion significativamente con la prdida de funcin sensorial trmica e inversamente con la gravedad de la alodinia (22). Los resultados de

este estudio confirman la hiptesis de que los nervios aferentes cutneos contribuyen al dolor de la NPH. El dolor inicial puede estar extendido, y ocasionalmente parece afectar a ms rea de piel que la inervada por un solo ganglio dorsal. Despus, el dolor se localiza en una zona limitada de piel (23).

Tratamiento de la neuralgia postherptica

Hay muchos sistemas para tratar la NPH o para controlar el dolor. stos pueden dividirse en tratamientos tpicos y sistmicos (fig. 1).

Tratamiento tpico
El tratamiento tpico es til para pacientes ancianos con NPH que no pueden tolerar el tratamiento sistmico debido a enfermedades subyacentes. Hasta ahora, los tratamientos tpicos pueden dividirse en tres categoras: anestsicos locales, preparaciones de aspirina/antiinflamatorios no esteroideos y preparaciones de capsaicina (5).

Anestsicos locales tpicos

En 1992, Wood public la eficacia de la inyeccin de procana en el nervio supraorbital para controlar el dolor de la NPH oftlmica (24). Desde entonces, se han aministrado anestsicos locales para controlar el

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dolor del zster agudo y la NPH mediante infiltracin subcutnea, epidural, intravenosa, y bloqueos de los nervios perifricos e intercostales. Es posible conseguir un grado de alivio del dolor del 50-90% con una sola infiltracin anestsica subcutnea, que puede durar desde horas hasta semanas (25). La mayora de los anestsicos tpicos no son eficaces, puesto que no pueden penetrar suficientemente en el estrato crneo de la piel intacta (26). A principios de la dcada de 1980, se dise una nueva frmula de anestsico local que pudiera penetrar en la piel intacta y producir analgesia. Est basada en la combinacin de una base de lidocana al 2,5% y una base de prilocana al 2,5% en crema de emulsin y se llama Mezcla Eutctica de Anestsicos Locales (EMLA). La aplicacin de EMLA a la piel bajo oclusin durante 90 minutos o ms produjo analgesia a la insercin de una aguja a una profundidad de 5 mm (27). Cuando se aplica a un rea de NPH bajo el vendaje oclusivo, EMLA tambin produce una reduccin significativa del dolor que puede durar hasta 10 horas despus de la aplicacin(28). Algunos estudios han demostrado que EMLA tiene una capacidad significativa para reducir el dolor de la NPH (28,29). En 1992, Rowbotham et al. publicaron que la lidocana al 5% en forma de gel, con o sin oclusin, era muy eficaz para el alivio del dolor. Los efectos secundarios son leves y el nivel de lignocana que llega a la sangre es muy bajo (30).

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tpicos

Durante la fase activa y postherptica precoz, el dolor se asocia con trauma de los tejidos e inflamacin y mayor nivel de prostaglandinas. Se supone que los inhibidores de la sntesis de prostaglandina tpicos son capaces de reducir el dolor. Varios AINE tpicos, como polvo de aspirina disuelto en cloroformo o ter etilo y cremas dermatolgicas sin receta, compuestas de indometacina, diclofenaco y bencidamina, han intentado controlar el dolor debido a la NPH (29). La aspirina en cloroformo, en ter etilo y en otros vehculos es mejor que el placebo para reducir el dolor, pero la aplicacin es grasienta y algunos disolventes pueden ser irritantes para la membrana mucosa (31,32). Los emplastos de indometacina consiguen una analgesia equivalente a la aspirina tpica disuelta en cloroformo y son ms adecuados; sin embargo, el rea tratada es suficiente para producir molestias gastrointestinales debido a la absorcin transdrmica de indometacina (33). Otros estudios describieron que la crema de bencidamina, el diclofenaco tpico y la indometacina no conseguan mejores resultados que el placebo (34).

se ha utilizado como tratamiento tpico de enfermedades dolorosas que producen prurito e inflamacin (35). Sus efectos consisten en excitacin selectiva y posterior desensibilizacin de las fibras nerviosas nociceptivas de tipo C que producen secrecin y despus reduccin de la sustancia P, que parece ser el principal transmisor del estmulo doloroso de las fibras C. La capsaicina tambin reduce otros pptidos en los nervios aferentes primarios de dimetro pequeo, como el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), la somatostatina y el polipptido intestinal vasoactivo (VIP) (36,37). La capsaicina produce sensacin de quemazn inicial e hiperalgesia al calor o presin de la piel en muchos pacientes, lo que origina la interrupcin del tratamiento en ms del 30% (37). Despus de la aplicacin repetida, estos efectos de quemazn e hiperalgesia se sustituyen por hipoalgesia y, posiblemente, por una disminucin de la sensibilidad al calor. Para reducir la sensacin de quemazn de la capsaicina, puede aplicarse un tratamiento previo con EMLA (38). Se han realizado algunos estudios clnicos que usaron diferentes concentraciones desde 0,025% a 0,10% y todava no est claro qu concentracin debe recomendarse, pero parece que las concentraciones ms altas producen variaciones en la funcin sensorial ms rpidamente y quiz conllevan un comienzo ms rpido del alivio del dolor (39,40). Al final de seis semanas de tratamiento, cerca del 50% de los pacientes que recibieron un tratamiento con capsaicina experimentaron un alivio del dolor del 40% (40). I Tratamiento

sistmico

Analgsicos y anestsicos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales y los narcticos no parecen ser eficaces en la NPH, pero algunos pacientes con NPH pueden mejorar con estos frmacos (5).

Frmacos neuroactivos
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos ms eficaces en el tratamiento de la NPH. Su mecanismo consiste en el bloqueo de la recaptacin de noradrenalina y serotonina y en el aumento de la inhibicin de las neuronas espinales que participan en la percepcin del dolor. En algunos estudios que utilizaron amitriptilina, un antidepresivo tricclico selectivo de noradrenalina, se demostr que con este frmaco se consegua una reduccin significativa del dolor en la NPH, en comparacin con el placebo. La dosis de comienzo es de 12,5-25 mg una vez al da a la hora de acostarse y puede aumentarse semanalmente hasta conseguir la efi-

Preparaciones de capsaicina
La capsaicina se deriva del pimiento rojo picante y

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cacia del medicamento o hasta que no se tolere el efecto secundario. La dosis puede aumentarse hasta 150 mg al da (5,41). El otro, maprotilina, fue menos eficaz que amitriptilina (42). Las reacciones secundarias que pueden producirse con los antidepresivos tricclicos son confusin, retencin urinaria, hipotensin postural y arritmia (40,41). Otros frmacos neuroactivos que se han probado para controlar la NPH son loracepn, fenotiacina, valproato sdico y carbamacepina. Loracepn es un agonista del cido !-aminobutrico que inhibe la neurotransmisin en la mdula espinal y en el tronco cerebral, pero el resultado fue inferior al conseguido con amitriptilina (43). Los otros anticonvulsivantes pueden reducir el componente lancinante del dolor neuroptico. La combinacin de antidepresivos y anticonvulsivantes ha demostrado tener ms ventajas en algunos estudios (44,45).

Intervenciones no farmacolgicas
Los procedimientos neuroquirrgicos son generalmente la ltima opcin. En un pequeo estudio, la estimulacin elctrica del tlamo y la cordotoma anterolateral para interrumpir el tracto espinotalmico eliminaron la NPH en algunos pacientes. Se ha intentado la electrocoagulacin de reas bien definidas de la raz dorsal, pero esto conlleva el riesgo de desarrollar hemiparesia y dficit sensorial (46,47). Con la acupuntura y la estimulacin nerviosa transelctrica no se han conseguido ventajas significativas en comparacin con los otros tratamientos (48,49).

Prevencin de la neuralgia postherptica

La prevencin de la NPH, especialmente en personas mayores, es importante porque puede reducir los tratamientos innecesarios y eliminar la incapacidad y el estrs psicolgico debidos al dolor intenso. Actualmente, se han recomendado antibiticos, como aciclovir, fanciclovir y valaciclovir, para reducir la duracin del dolor debido al herpes zster y el riesgo de desarrollar NPH.

Los pacientes ancianos (mayores de 50 aos) que no reciben tratamiento antibitico experimentan ms NPH y durante ms tiempo (50). Valaciclovir es superior a aciclovir, reduciendo la duracin media del dolor a 40 das despus de la cicatrizacin, que es de 60 das con aciclovir. Slo el 19% de los pacientes que tomaron valaciclovir experimentaron NPH seis meses despus de la cicatrizacin, en comparacin con el 26% de los pacientes que tomaron aciclovir (51-54). Se ha administrado frecuentemente en el herpes zster un ciclo corto de corticosteroides orales, en inyecciones intravenosas o localizadas, con el fin de prevenir la NPH, pero los resultados de estos estudios siguen siendo contradictorios. Parece que los corticosteroides reducen el dolor precoz debido a NPH, pero no la neuralgia crnica que es ms desagradable (5557). Otros estudios han demostrado que la duracin y la intensidad de la NPH eran similares en el grupo tratado con prednisona (58). En un estudio reciente de gran tamao, aleatorio y controlado por placebo, se demostr que la adicin de prednisona a aciclovir aceleraba significativamente el perodo de cese de la neuritis aguda y el tratamiento analgsico, pero no la resolucin del dolor a los seis meses desde el comienzo (59). Las ventajas potenciales del uso de dosis altas de corticosteroides en personas mayores deben sopesarse frente a los riesgos potenciales de stas. Se ha recomendado el tratamiento precoz con dosis bajas de amitriptilina para reducir la duracin del dolor de la infeccin por herpes zster y para reducir la prevalencia a largo plazo de la NPH (60). El mismo estudio tambin demostr que el uso de antivricos junto con amitriptilina era mejor que el tratamiento con antivricos y placebo. Una nueva medida profilctica para evitar la NPH es evitar el herpes zster en s. Recientemente, se ha desarrollado una vacuna a partir de la cepa viva Oka para evitar la varicela y el herpes zster (61). Puede ser que este tratamiento ejerza un mayor impacto en la prevencin de la NPH en el nuevo milenio, que actualmente contina siendo una causa importante de morbilidad y de sufrimiento en la poblacin adulta.

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