EVOLUCIN DE LOS DISPOSITIVOS PTICOS.

Charco Mora, Pedro1; Sansaloni Perell, Cristina2.

Coordinador Unidad de Va Area. 2Residente de Anestesia. Hospital Universitario Son Espases. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin yTerapia del dolor. FIDIVA (Fundacin Internacional para la Docencia e Investigacin en Va Area). Difficult Airway Management Lab. Palma de Mallorca. Baleares. Espaa.
BREVE RESEA HISTRICA. En 1895 Kirstein llev a cabo el primer examen directo del interior de la laringe, mtodo que denomin autoscopia . Hasta entonces, los laringlogos realizaban la laringoscopia de manera indirecta a travs de espejos (imagen 1), un mtodo popularizado por Garca, Trck y Czermak. Janeway introdujo en 1913 el uso del laringoscopio en forma de L con un prisma en su interior y con pilas introducidas en el mango. Sin embargo, desde la introduccin en la dcada de los 40 de las palas de Macintosh y de Miller, la evolucin de las tcnicas de laringoscopia no haba evolucionado demasiado hasta la introduccin del fibrobroncoscopio flexible en la dcada de los 70, que permiti la visualizacin de las cuerdas vocales de manera indirecta . Durante los ltimos aos se han desarrollado muchos tipos de laringoscopios rgidos, semirgidos, pticos, fibropticos y video-asistidos as como estiletes rgidos y flexibles, adems de los clsicos fibrolaringoscopios flexibles, todos ellos con un objetivo comn, solucionar un problema clsico para los anestesilogos, la va area difcil. Las evidencias clnicas nos hablan de la utilidad real de todos estos dispositivos en la solucin del problema para el que fueran diseados. Las evidencias cientficas sobre su uso, la ventaja de uno sobre otro as como la eleccin de cada uno de ellos en un paciente concreto todava estn por determinar. Nuestro objetivo en este captulo pretende describir los dispositivos pticos ms relevantes en nuestro entorno asistencial as como las evidencias cientficas y estudios descriptivos ms relevantes para dar al lector una visin general y actual de este anciano problema con la tecnologa del siglo XXI. PALA DE CHOI (laringoscopio articulado tipo McCoy). Descripcin: Choi en 1990 disea una pala doblemente angulada ( 20 y 30 ), sin pestaa y con una hoja ancha y plana, para disminuir su componente vertical, con lo cual aumenta el campo visual de la hipofaringe y disminuye el riesgo de lesin de los dientes (Imagen 2). Uso:
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Ofrece simplicidad en su uso con mucha efectividad en la visualizacin de la glotis sobre todo en casos de laringe anterior, dientes prominentes o macroglosia . Experiencia clnica: Se realiz un estudio en un grupo de 20 pacientes comparando la laringoscopia con pala de Macintosh con la pala de McCoy; se objetiv una respuesta al estrs menor cuando se usaba la segunda; se concluy que probablemente porque se necesita menos fuerza para obtener la visin de la glotis . Esta hiptesis fue corroborada en otro estudio que se realiz ms tarde en un grupo de 40 pacientes, en que se vio que se necesitaba menos fuerza con la pala de McCoy . En algunos estudios se ha visto que este dispositivo optimiza la visin laringoscpica de la pala tradicional de McIntosh/Miller mejorando la visin de las estructuras glticas en un grado, como mximo, permaneciendo invariable la visin laringoscpica grado IV (p.ej: grado C-L III pasa a II, grado II pasa a I, grado IV no mejora). Los laringoscopios indirectos rgidos permiten visualizar la entrada de la laringe a travs de palas de fibra ptica, una cmara de video o algn otro sistema de visin. Estos laringoscopios tienen la ventaja de permitir un campo de visin mayor, eliminando los posibles obstculos de la laringoscopia directa. LARINGOSCOPIO VIEWMAX RSCH Descripcin Diseado por un anestesista basndose en la pala de Macintosh, incorpora un sitio para la visualizacin de 20 respecto a la lnea horizontal. Contiene un canal de visin con un sistema de lentes en su interior, que aumenta la longitud, amplitud y peso de este laringoscopio. Est disponible para adultos y para pacientes peditricos, y las medidas corresponden respectivamente a una Macintosh 3 ! y 2. Actualmente hay una versin mejorada de la casa Truphatek, el Truview Evo2 (imagen 3). Se puede insertar un sistema de visin con cmara de fibra ptica en su extremo. Uso clnico La tcnica vara ligeramente respecto a la laringoscopia clsica: se posiciona en la lnea media y se desplaza a travs de la lengua, sin necesidad de manipularla, hasta visualizar la epiglotis, se posiciona el extremo del laringoscopio en la vallecula y se procede a hacer el movimiento hacia arriba y adelante hasta visualizar la glotis. La imagen que se observa est desplazada 20 respecto a la lnea horizontal. Tiene la capacidad de ampliar y mejorar la visualizacin de la glotis comparado con la laringoscopia directa. Experiencia clnica:
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Se realiz un estudio de 200 pacientes para comparar la laringoscopia con pala de Macintosh con el TruView EVO2: la visin de la laringe fue mejor con el segundo en los pacientes con un Cormack-Lehane mayor de 1, aunque el tiempo hasta la intubacin fue significativamente menor con el uso de la pala de Macintosh.
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En otra publicacin se presentaba un estudio entre 170 pacientes tambin para compararlas; se demostraba que, aunque el Truview produce una mejor laringoscopia y se necesita menos fuerza para realizarla, el espacio de tiempo hasta la intubacin es mayor.
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En 2006 se publica un estudio para evaluar la curva de aprendizaje de este dispositivo y la funcin que desempea en una va area difcil simulada, en un mueco. 25 anestesilogos sin experiencia previa con el Viewmax realizaron con ste 10 intubaciones en maniques con va area no difcil. Los autores concluyen que comparando con la pala Macintosh o la McCoy, el Viewmax permite una mejor visualizacin de las cuerdas pero requiere ms tiempo hasta la IOT
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Los laringoscopios rgidos indirectos de fibra ptica se introdujeron por primera vez en la prctica anestsica en la dcada de los 80, aunque su uso se extendi en los 90. Entre ellos destacamos: LARINGOSCOPIO BULLARD Descripcin: Es un dispositivo rgido de fibra ptica para visin indirecta de la glotis diseado por Roger Bullard, anestesilogo obsttrico. Est disponible en la versin de adulto y para paciente peditrico, y se usa para facilitar la intubacin en paciente despierto o dormido, a travs de nariz o boca para la intubacin con todo tipo de tubos (Imagen 4). Su diseo en forma de L adaptado a la conformacin de la orofaringe permite la laringoscopia indirecta sin la alineacin de los ejes oral-farngeo-larngeo, siendo til para pacientes con disminucin de la movilidad cervical o columna cervical inestable, trauma maxilofacial, pacientes con poca apertura bucal o con unos incisivos muy prominentes. Tiene forma curva y es de hoja rgida; en el extremo de esta hoja se encuentran los 3 componentes operativos del dispositivo: el haz lumnico ( a travs de mango standard de laringoscopio o de fuente externa ), la ptica y el canal de trabajo. El visor puede ser conectado a un dispositivo de videocmara. El canal de trabajo permite la oxigenacin, la instilacin de medicamentos y la aspiracin de secreciones. Para ayudar a la intubacin se han diseado sucesivos dispositivos: guas no maleables, guas maleables, estilete rgido ( que se coloca en un adaptador en la hoja del laringoscopio ) y el estilete multifuncional ( MFIS ) Uso: La cabeza y cuello del paciente se colocan en posicin neutra. Se introduce el laringoscopio Bullard con el estilete acoplado en la boca, paralelo al trax, dando un

movimiento de rotacin de 90 hasta que el dispositivo queda perpendicular al plano del paciente, se deja ligeramente posterior para que quede en la pared posterior de la faringe, luego se efecta un movimiento anterior, identificando las estructuras. Cuando el estilete se asoma en la entrada de la glotis, se procede al avance del TET a travs de l. Despus de la intubacin , se rota el dispositivo hasta que sale a travs de la boca del paciente. Experiencia clnica: Desde su introduccin ha sido valorado su xito en la VAD tanto en paciente dormido como despierto . Se realiz un estudio para compararlo con el FOB usando la estabilizacin de la columna cervical en 50 pacientes; se objetiv que la intubacin con el Bullard tiene la ventaja que se necesita menos tiempo para obtener la visin de la glotis y la intubacin y que ante la presin cricoidea, la tasa de xito en la intubacin es mayor que con el FBS
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Se realiz un estudio en 1995 para comparar la extensin de la cabeza, de la columna cervical y la visin de la laringe entre el Bullard y las palas de Miller y de Macintosh en 35 pacientes. Se realiz la laringoscopia con los 3 instrumentos y vieron una menor extensin de la cabeza y cervical que con los laringoscopios convencionales y una mejor visualizacin de la glotis.
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Se publica en 2007 un estudio prospectivo y randomizado para comparar la utilidad de la intubacin con mascarilla larngea con el laringoscopio de Bullard en 62 pacientes con simulada poca movilidad cervical, evidencindose una mayor tasa de xitos con el Bullard, aunque estadsticamente no significativa.
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Se ha estudiado su uso en paciente despierto ( 5 pacientes ) . Tambin se ha evaluado la utilizacin de este dispositivo para intubaciones nasotraqueales en 128 pacientes con va area normal.
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Tambin se ha evaluado en 93 pacientes peditricos, un 31% de los cuales eran va area difcil prevista o conocida. La laringoscopia fue exitosa en 90 de estos pacientes ( 97% ), en 2 fracas por exceso de secreciones y uno no se pudo realizar; a 17 pacientes se realiz la laringoscopia despiertos.
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Adems se ha usado la ventilacin jet a travs de este laringoscopio con un catter 7 French y otro catter como capngrafo: en un estudio de 20 pacientes sometidos a ciruga electiva de faringe-laringe publicado en 1993; en todos ellos se pudo visualizar la laringe, en cambio con la Macintosh slo 16 en esta serie podran haber sido intubados. UPSHERSCOPE Descripcin: El laringoscopio UpsherScope trata de ofrecer un diseo ms simplificado que el laringoscopio de Bullard, intentando facilitar la complicada maniobra de introduccin del TET, una vez expuesta la glotis. Se trata de un laringoscopio con pala en forma de J, que lleva integrado un sistema de fibra ptica para permitir la intubacin con visin indirecta, y un canal que gua el tubo endotraqueal (imagen 5).
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Uso: Se debe introducir el dispositivo con el mango paralelo al paciente, con la cabeza y cuello en posicin neutra. Slo son necesarios 15 mm de apertura de boca para la insercin y posterior intubacin. El laringoscopio se va rotando hasta que el mango est perpendicular al paciente. Una vez se visualizan las cuerdas, se desplaza el TET a travs del laringoscopio bajo visin endoscpica; tras la intubacin, se retira el dispositivo, teniendo siempre el tubo estabilizado. Entre sus ventajas, supone menor tiempo de aprendizaje y la posibilidad de ser utilizado, opcionalmente, con independencia de una fuente de luz externa, permitiendo as su rpida disponibilidad en una situacin imprevista o urgente. Experiencia clnica: Se realiz un estudio de 200 pacientes para evaluar su uso; la intubacin fue exitosa en 191 pacientes. Los principales problemas que se presentaron fueron: la falta de visin por las secreciones, la dificultad de calzar la epiglotis y del paso del TET. Dos pacientes tenan VAD conocida, uno fue intubado despierto con el UpsherScope y el otro no se pudo intubar con este dispositivo. WUSCOPE Descripcin: Fue descrito por Wu y Chou en 1994. Es un laringoscopio tubular, curvado y bivalvulado. Tiene 2 componentes principales: un endoscopio flexible desmontable de fibra ptica que proporciona luz y la transmisin de la imagen y la otra porcin, que es rgida (imagen 6). Esta ltima se compone de 3 partes unidas entre s: una para el paso del TET, otra para la aspiracin y la tercera para el paso de oxgeno. Ayuda a mantener el espacio en la hipofaringe en presencia de patologa o de exceso de tejido y protege la punta del endoscopio de la sangre y secreciones. Uso: Se ha usado en paciente dormido y despierto a travs de boca y nariz. La cabeza y cuello del paciente deben estar en posicin neutra. Se requiere una mnima apertura bucal de 20 mm para la insercin del dispositivo. Al pasar el extremo de la pala por la vula, se visualiza la glotis y se coloca en la vallecula; posteriormente se procede al paso del TET a travs de las cuerdas. Despus se separa el elemento bivalvular del tubo y se procede a la extraccin del dispositivo. Para facilitar la intubacin nasal se puede usar el Wuscope sin el elemento bivalvular. Experiencia clnica:
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Sus diseadores lo evaluaron en 300 pacientes, 11 de stos con VAD conocida. La intubacin fue exitosa en todos ellos, incluso en situacin de emergencia o con paciente despierto . Se ha evaluado su uso en otros estudios y ha sido documentado su xito en casos de poco espacio en hipofaringe ( macroglosia , hematoma de cuello en expansin ). Ofrece una ventaja respecto los endoscopios rgidos de fibra ptica en estas condiciones porque el endoscopio queda protegido del los tejidos blandos, la sangre y las secreciones.
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ESTILETES LUMINOSOS RGIDOS Y SEMIRGIDOS La IOT usando un estilete de fibra ptica fue descrito por primera vez en 1969 por Murphy, que usaba un coledoscopio flexible a travs de un tubo nasotraqueal . En 1979, Berci y Katz publicaron una descripcin sobre el uso de un endoscopio recto que tena la funcin de estilete para TET con un diseo similar a los actuales ( un elemento de visin proximal y un adaptador mvil con entrada a travs de la cual se puede administrar oxgeno ), con una fuente de luz externa unida a la laringoscopia, con lo cual la posicin del tubo se puede controlar visualmente. Tras la aparicin del estilete de Bonfils, se coloc la punta en forma curva. Estos y otros estiletes de fibra ptica se pueden usar con visin directa o en conjuncin con una cmara integrada para obtener una imagen por video. ESTILETE DE SHIKANI ( SHIKANI OPTICAL STYLET, SOS ) Descripcin: Se considera un dispositivo semirgido reutilizable, con la parte distal de acero inoxidable maleable que puede ser curvado para adaptarlo a la anatoma del paciente (imagen 7). Dispone de un cable de fibra ptica, con una fuente de luz y un sistema de lentes de alta resolucin. Se puede conectar una fuente de oxgeno al dispositivo para realizar ventilacin jet. Existe el modelo para adultos y el peditrico. Uso: El estilete es introducido en el TET, quedando las partes distales de ambos al mismo nivel. Se puede utilizar en como complemento a la laringoscopia o puede ser en s misma usada para la intubacin. Experiencia clnica: Este dispositivo fue descrito por el otorrinolaringlogo Shikani en 1999, quien public su uso para intubaciones en 120 pacientes, todas exitosas. Se ha evaluado en 8 intubaciones para pacientes peditricos con predictores para VAD ( 3 de ellos con VAD conocida ); la intubacin fracas en 1 caso que no pudo ser intubado por ningn otro mtodo .
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LARINGOSCOPIO DE BONFILS (Karl Storz ). Descripcin: Tambin llamado retromolar por su tcnica de introduccin. Existe una versin para pediatra, el laringoscopio de Bambrink. Es un estilete rgido de fibra ptica con una curvatura distal de 40 hacia la parte anterior. Tiene 5 mm de dimetro y est disponible con y sin un canal de trabajo de 1-2 mm. Dispone de un adaptador para la fijacin del TET en el estilete. Se puede adaptar a una cmara para ver la imagen en monitor (imagen 8). Uso: Usando el abordaje retromolar, se avanza el dispositivo desde el borde de la boca, lateralmente a los molares, mientras se tracciona la mandbula anteriormente, para mejorar el espacio en la hipofaringe. Cuando el dispositivo est presentado delante de las cuerdas, se desplaza el TET hasta la trquea (imagen). Experiencia clnica: Se han objetivado mediante fluoroscopia que los movimientos de la parte superior de la columna cervical durante la laringoscopia son menores con el uso del dispositivo de Bonfils respecto a la pala de Macintosh.
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En un estudio prospectivo realizado por Rudolph en 107 pacientes para evaluar este dispositivo, se pudieron intubar a 103 pacientes en el primer intento . Este mismo autor en un estudio de 20 pacientes determin que el movimiento cervical durante la laringoscopia era menor con el fibroscopio de Bonfils comparado con la laringoscopia con una pala de Macintosh . En otro estudio publicado en 2004 se evalu la efectividad de este dispositivo despus de una laringoscopia fallida entre 25 pacientes; el fibroscopio de Bonfils permiti la intubacin en el primer intento en 22 de estos pacientes y en el primer o segundo intento en 24; en un paciente la intubacin fue imposible excelentes resultados.
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Se ha publicado la intubacin de 5 pacientes despiertos con este dispositivo, con Se ha evaluado su utilidad como gua durante la realizacin de una traqueostoma percutnea en 40 pacientes.
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Cada vez se est haciendo ms comn entre los dispositivos para la intubacin el uso de la cmara para la visualizacin en monitor de las estructuras VIDEOLARINGOSCOPIO (Karl Storz ). Descripcin:

Fue diseado a partir de la combinacin de una pala de Macintosch con un mango con una cmara de video ( DCI ). Uso: Se unen los componentes del sistema de videolaringoscopio, y se procede a la maniobra de laringoscopia; se pueden identificar las estructuras a travs del monitor y se facilita la coordinacin entre el que va a intubar y el ayudante (imagen 9). Experiencia clnica: Fue evaluado por Kaplan en una serie de 235 pacientes, que dividi en 2 grupos: 217 con predictores para VAD y 18 con VAD conocida. En el primer grupo todos excepto un paciente se pudieron intubar y en el segundo grupo todos se intubaron con este dispositivo . Tambin fue evaluado por Hagberg, que observ una mejora en la visin respecto a la laringoscopia clsica. GLIDESCOPE. Descripcin: Consiste en una pala de laringoscopio de plstico con una angulacin de 60 provista de una cmara de video en el centro de la pala, con un sistema de iluminacin (imagen 10). Puede ser introducido sin movilizar el cuello, por lo que se ha usado para pacientes con inestabilidad cervical. Uso: La insercin de la pala se realiza como con la pala clsica de Macintosh, aunque con esta tcnica indirecta no es necesaria tanta elevacin al estar colocados con la punta del dispositivo en la vallecula; una vez conseguida la visualizacin de la glotis, la angulacin de la pala obliga al uso de un sistema que d al TET la angulacin necesaria ( estilete o gua ). Experiencia clnica: En el estudio realizado por Cooper sobre su utilizacin en 728 pacientes , logr intubar el 99% de stos y sus conclusiones fueron que mejoraba la visin de la glotis respecto a la laringoscopia clsica ( se compararon ambas en 133 pacientes ). AIRTRAQ (Prodolmed Espaa). Descripcin: Es un laringoscopio ptico rgido anatmicamente diseado con 2 canales separados: el canal ptico, que contiene un sistema de lentes de alta definicin y el canal gua, donde se coloca el TET y sirve para deslizarlo hasta la trquea. Es de un solo uso y sirve para
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ser usado con TET standards y de doble luz. Dispone de la posibilidad de ser conectado a un visor externo. Existen varios tamaos, regular y pequeo (ancho del dispositivo de 14 y 12 mm respectivamente), tambin para tubos de doble luz y una modificacin especial para intubaciones nasales (imagen 11). En los ltimos meses ha salido al mercado una cmara para uso inhalmbrico del dispositivo (imagen 12). Uso: Tras encender la luz, se coloca el TET bien lubricado en el canal gua y se introduce por la lnea media de la boca, deslizndolo hasta la hipofaringe; al visualizar la epiglotis, se calza, y al tener las cuerdas en el centro de visin, se desliza el TET hasta la trquea (imagen 13). Experiencia clnica: Se ha evaluado su uso entre 106 pacientes obesos mrbidos comparando su intubacin con pala de Macintosh con el Airtraq ; se concluy que el tiempo hasta la intubacin era ms corto y que se prevena la reduccin de la saturacin arterial de oxgeno entre estos pacientes. Tambin se han comparado estos 2 mtodos en 40 pacientes con inmovilizacin cervical y se ha visto una superioridad del Airtraq . Se realiz un ensayo clnico randomizado y controlado en 40 pacientes que tenan al menos 3 predictores de IOT difcil; se randomizaron en 2 grupos iguales a ser intubados con Macintosh o Airtraq. Cuatro pacientes no pudieron ser intubados con la pala de Macintosh, pero s pudieron serlo despus con el Airtraq. Este dispositivo reduce el tiempo necesario hasta conseguir la IOT, la necesidad de ayuda adicional y la tasa de dificultad en la intubacin, el grado de estimulacin hemodinmica y el traumatismo comparado con la pala de Macintosh.
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Tambin se han comparado estos 2 dispositivos en pacientes de bajo riesgo para IOT difcil en un ensayo clnico controlado (n=60). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto el tiempo hasta la IOT, aunque el Airtraq fue algo considerado como un dispositivo ms fcil en su utilizacin.
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DISCUSIN Y CONCLUSIONES. Garantizar una va area segura y la ventilacin son las prioridades en todos los pacientes que se someten a una anestesia general. Cuando realizamos una laringoscopia, el primer paso es determinar si se visualizan las estructuras glticas. Si esto no es posible precisamos medidas adicionales para conseguir una mejora en la visin. Si bien existen una gran variedad de hojas de laringoscopio, todas ellas presentan restricciones en el diseo (anchura, grosor, perfil). La existencia de esta diversidad indica que no existe todava el diseo ptimo que consigue una exposicin completa de la glotis en todos los casos. Clsicamente la laringoscopia se ha definido por esta pobre visin de la glotis, los grados III y IV de CormackLehane indican una laringoscopia difcil o muy difcil. La incidencia de esta graduacin vara

segn estudios entre el 3 y el 13% 34,35,36. En el trabajo de Kaplan et al37 encuentran una incidencia algo mayor, sobre el 14% de laringoscopias difciles. Mejorando la visin en prcticamente el 84% de los pacientes con un dispositivo ptico (Videolaringoscopio de BerciKaplan, Karl Storz), encontrando un porcentaje de grados III y IV de slo el 3,2%. Por lo que consideran que la introduccin de tcnicas videoasistidas mejoran el ngulo de visin cuando se compara con la laringoscopia convencional (con pala de Miller/McIntosh), permiten diagnosticar anomalas anatmicas y, en el caso, que se precisen maniobras de manipulacin externas el operador puede visualizar la eficacia de su ayuda. Esta mejora en la visualizacin de las estructuras la consiguen todos los dispositivos arriba revisados. Pero junto a la mejora de la visin endoscpica precisamos una eficiente tcnica para la intubacin. Todos estos dispositivos permiten una ptima visualizacin de la anatoma gltica pero, en ocasiones, las maniobras necesarias para la intubacin requieren una mayor complejidad por la dificultad en la orientacin del tubo endotraqueal. Por este motivo se han diseado, conjuntamente, guas y fiadores especficos para la intubacin. Sin embargo, paralelamente al uso clnico de estos dispositivos se han descrito complicaciones. As las laceraciones de la mucosa gltica, lesiones de cuerdas vocales, subluxaciones de aritenoides y desgarros supracarinales son algunas de las complicaciones encontradas con la utilizacin de estos nuevos dispositivos. Por consiguiente, nuestras dificultades en la intubacin tambin estn cambiando parejos a estas nuevas tecnologas, la definicin clsica de dificultad en la laringoscopia debe cambiar por la dificultad en la intubacin. Por este motivo es pertinente una clasificacin de todos estos nuevos dispositivos en dos grandes grupos, aquellos que presentan un canal para la intubacin y aquellos que no lo tienen (Tabla I). Dentro del primer grupo estaran incluidos el laringoscopio retromolar, el Airtraq, el AirWayScope, el WuScope, el Bullard," En el segundo el videolaringoscopio CMAC, glidescope, truview, McGraht, entre otros. Los laringoscopios con canal aportan la ventaja de orientar el tubo endotraqueal hacia la trquea permitiendo la intubacin dirigida con escasa manipulacin de la va area minimizando el traumatismo sobre la mucosa oral-faringo-traqueal; una mayor simplicidad (ms simple= mayor xito en la intubacin y menos lesiones asociadas a la manipulacin); un slo problema (manejo del dispositivo sin necesidad de preocuparse por el tubo endotraqueal ya que la intubacin es guiada por la pala); mayor maniobrabilidad (sin manipulacin de la cavidad oral para la intubacin, se realiza sobre la pala; garantiza la ausencia de perforaciones en la mucosa farngea) y no estn limitadas por la apertura oral siempre que tenga cabida el dispositivo ptico, el lmite podra establecerse en los 14-16 mm. Los avances tecnolgicos permiten la creacin de nuevos dispositivos as como su desarrollo. Pero la gran cantidad de stos nos hace ver la dimensin real del problema que todava est por resolver de una manera definitiva. Todos los autores estamos de acuerdo en que se precisan ms estudios y mejor realizados para poder sacar conclusiones sobre la utilidad real de estos dispositivos que nos permitan establecer lneas comparativas de eleccin de un dispositivo sobre otro.

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