ACTUALIZACIONES MRBIDO

EN

EL

MANEJO

ANESTSICO

DEL

OBESO

I. Gragera Collado Hospital Infanta Cristina. Badajoz

INTRODUCCIN La obesidad mrbida es una enfermedad crnica de causa evitable, sin tratamiento efectivo en la actualidad, que supone un grave problema de salud pblica. Produce una afectacin multiorgnica y se caracteriza por un incremento de riesgo de mortalidad y morbilidad, sobre todo, cardiovascular y respiratorio, durante el periodo perioperatorio. Los obesos mrbidos presentan con frecuencia otras enfermedades asociadas como cardiopata isqumica, hipertensin arterial, diabetes mellitus, litiasis biliar. Algunos autores creen que es un estado inflamatorio crnico con tendencia a la aterognesis, trombognesis, carcinognesis (Levi y cols.). CAUSAS - Aumento de la ingesta calrica (disbalance energtico), generalmente asociado a una base gentica. - Hipotiroidismo. - Enfermedad Cushing. - Sndrome de Prader-Willi, Carpenter, Alstron. - Frmacos (corticoides, insulina, antidrepesivos, anticonceptivos, hidracinas). DEFINICIN El ndice ms utilizado para la valoracin del sobrepeso es el ndice de Quetelet, tambin llamado ndice de masa corporal (IMC) que se define como el cociente entre el peso (P) en kg y la altura en m2. De acuerdo con este ndice un obeso es mrbido cuando est por encima de 40. Clasificacin de la OMS segn el IMC IMC Clase 0. Normopeso menor de 25 Clase I. Sobrepeso 25-29 Clase II. Obesidad II 30-34 Clase III. Obesidad III 35-39 Clase IV. Obesidad mrbida 40 Otra frmula para calcular la obesidad es el peso ideal (altura en cm-100) en el hombre y (altura en cm-105) en la mujer. Segn esta, los hombres son obesos cuando tienen un 20% ms del peso ideal y las mujeres un 30%. En Espaa segn la sociedad espaola para el estudio de la obesidad (SEEDO) las previsiones de obesidad para este ao es del 18,5%.

ANESTESIA EN EL OBESO El paciente obeso tiene un elevado riesgo de morbi-mortalidad periquirrgica (6,6%) debido sobre todo a las complicaciones cardiorrespiratorias. 1. Fisiopatologa respiratoria: un 5% presenta asociado SAOS (sndrome de apnea obstructiva del sueo) y sndrome de hipoventilacin alveolar cuya expresin ms grave sera el sndrome de Pickwick, que se caracteriza por obesidad, hipersonnolencia, hipoxia, hipercapnia, fallo ventricular derecho y policitemia. El obeso mbido presenta una diminucin de la compliance por acmulo de grasa. Aumento del consumo de oxgeno y aumento en la produccin de CO2. Disminucin de la capacidad residual funcional. Disminucin del volumen de reserva espiratorio y disminucin de la capacidad pulmonar total. Adems en decbito supino hay un colapso de las vas areas con alteracin de la relacin ventilacin-perfusin creando shunt que agrava la hipoxemia, esto conlleva a la rpida desaturacin en la induccin anestsica a pesar de una buena preoxigenacin y a un aumento de las atelectasias. 2. Fisiopatologa cardiovascular: presentan con elevada frecuencia HTA con hipertrofia de ventrculo izquierdo. Tambin es frecuente la asociacin de cardiopata isqumica. Por otro lado, el aumento del tejido graso provoca un aumento del gasto cardiaco con un aumento del volumen sanguneo, lo que representa una sobrecarga al corazn. La hipoxemia y la hipercapnia provocan hipertensin pulmonar que puede llevar al fallo ventricular derecho. Adems el infiltrado graso provoca un aumento de la incidencia de arritmias mortales y muerte sbita. Tambin presentan un aumento de riesgo de trombosis venosa profunda. 3. Fisiopatologa gastrointestinal: el aumento de presin intraabdominal produce reflujo gastroesofgico, aumento en la incidencia de hernias de hiato asociado a un lento vaciamiento gstrico. 4. Fisiopatologa endocrina: los obesos presentan una alta incidencia de diabetes mellitus (sndrome de resistencia a la insulina). 5. Consideraciones farmacolgicas: - Aumento del volumen de distribucin. - Aumento de la vida de eliminacin. - Aumento de filtrado glomerular. Recomendaciones: - Evitar sobredosificacin opicea. - Respecto a los hipnticos: aumentar la dosis inicial, los halogenados de eleccin (isoflurano, sevoflorano, desflorano). - Los relajantes musculares dosificarlos igual a los no obesos. - Los anestsicos locales disminuir la dosis un 20-25%.

MANEJO ANESTSICO Valoracin preoperatorio Bsqueda de patologa asociada. Insistir en la patologa cardiovascular y respiratoria. Si presenta arritmias-Holter. Angor-prueba de esfuerzo. Hipertrofia ventricular-ecocardiograma. Arteriopata coronaria-coronariografia. Se realizar a todo paciente con patologa pulmonar pruebas de funcin pulmonar y gasometra arterial. Valoracin de la va area. Considerar la posibilidad de intubar despierto si estuviera indicado. Los pacientes pueden estar tomando Orlistat (inhibidor de la lipasa pancretica), puede producir diarrea y malaabsorcin de vitaminas liposolubles, y Sibutramina (inhibidor de la N.A. y serotonina), que produce saciedad y que puede provocar hipertensin y arritmias. Es recomendable tambin realizar enzimas hepticas adems de la analtica de rutina. Premedicacin Debe realizarse bajo monitorizacin porque estos pacientes son muy propensos a la depresin respiratoria con los sedantes y analgsicos opioides. Es recomendable el uso de metoclopramida como procintico por el retardo del vaciamiento gstrico y ranitidina por el riesgo de regurgitacin por el reflujo. Se pondr profilaxis de trombosis venosa con heparinas de bajo peso. Profilaxis antibitica por la alta frecuencia de infecciones postoperatorias. Intraoperatorio Dificultad para canalizar vas (a veces es necesaria la diseccin quirrgica). Colocacin del paciente: (Proteger los puntos de apoyo, puesto que son propensos a la necrosis mstica. Evitar la compresin de la cava con discreto decbito lateral derecho). Con respecto a la monitorizacin, adems de la estndar, es recomendable la PVC y la canalizacin arterial cruenta para control de gasometras postoperatorias y valoracin del estado de relleno vascular. Colocacin siempre que sea posible de catter epidural para control analgsico. En la induccin de la anestesia debe haber dos anestesilogos, por las dificultades de ventilacin y posible dificultad de intubacin. Preoxigenar a 45. Una vez intubado utilizar FiO2 de 1 hasta valoracin gasomtrica y es recomendable utilizar maniobras de reclutamiento pulmonar (mantener 15 S presiones de 30 mmHg) y colocar peep de 5 siempre que lo permita el estado hemodinmico del paciente. Hacer uso cuidadoso e individualizar los anestsicos, evitando la dosificacin de opioides.

El despertar debe realizarse en la URPA una vez el paciente se encuentre caliente, estable y no presente efectos residuales de la anestesia, en posicin semisentado a 45 e iniciar fisioterapia respiratoria lo antes posible. (Espirometra incentivada, CPAP en su caso). Control de analgesia. Control infecciones y evitar trombosis venosa. Control de glucemias. Es frecuente que presenten alteracin transitoria de las enzimas hepticas sin trascendencia clnica. CONCLUSIN El obeso mrbido supone un reto para el anestesilogo, no solo por las alteraciones fisiopatolgicas que presenta sino tambin por las enormes dificultades tcnicas que plantea, para ello debemos estar preparados, ya que las posibilidades de tener que anestesiar obesos aumentan considerablemente no slo para la ciruga baritrica sino para cualquier tipo de ciruga.

BIBLIOGRAFA 1. Vila Caral P. Oxigenacin arterial, obesidad mrbida y el anestesilogo: un constante desafo. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 173-5. 2. Torres LM. Tratado de anestesiologa y reanimacin. Madrid: Arn Ediciones, 2001. p. 1791-823. 3.Fernndez Mer LA, et al. Obesidad, anestesia y ciruga baritrica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 80-94. 4. Esquide J, et al. Anestesia en la ciruga bariatrica. Cir Esp 2004; 75 (5): 273-9. 5. Consenso SEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin terapetica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-97. 6. Taibo Apaolaza JM, Aguilera Celorrio L. Anestesia y obesidad. Actualizaciones en anestesia y reanimacin 2002; 12: 20-9. 7. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical anestesia. Philadelphia: LippincottRaven, 1992. p.1169-83. 8.Otero Huerta J, Garca Escobar M, Insausti Valdiria J. Obesidad mrbida. Rev Esp Anestesiol Reanim 1989; 36: 241. 9. Canet J, Valls J, Vila P, Vidal F. Anestesia en un paciente con obesidad extrema (260KG). Rev Esp Anestesiol Reanim 1990; 37: 366-9. 10. TusmanG, et al. Efectos de la maniobra de reclutamiento alveolar y PEEP sobre la oxigenacin arterial en pacientes obesos anestesiados. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 177-83. 11. Melero A, et al. Recuperacin anestsica, intercambio gaseoso y funcin heptica y renal postoperatoria en pacientes con obesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica: comparacin de los efectos del halotano, isoflurano y fentanilo. Rev Esp Anestesiol Reanim 1993; 40: 268-72. 12. Berthoud MC, Peacock JE, Reilly CS. Effctiveness of preoxigenation in morbidly obese patiens. Br J Anaesth 1990; 67: 464-6.

13. Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ, Hollander A. A large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia. Anesth Analg 1995; 81: 385-8. 14. Adams JP, Murphy PG.Obesity in anesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85: 91-108. 15. Luce JM.Respiratory complications of obesity. Chest 1980; 78: 626-31.