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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO – INSTITUTO DE CIÊNCIAS

BIOLÓGICAS
CURSO DE MEDICINA – MÓDULO MORFOFUNCIONAL II – 2009.2
ATIVIDADES RELACIONADAS AO SISTEMA NERVOSO.

Caso 1

Homem pardo com 4 anos de escolaridade aos 20 anos teve hemiparesia de


instalação súbita à esquerda após grande libação alcoólica (consumia 20 g
álcool/dia há 10 anos) tendo sido encontrado deitado sob a calçada próximo à
sua casa. Observa-se pequenas escoriações no pescoço à direita. Ao exame
do neurologista: sonolento, fala disártrica, mas era capaz de se identificar,
nomear objetos e obedecer comandos simples. Havia desvio conjugado do
olhar para a direita, marcava menos o sulco nasogeniano à esquerda embora
ocluisse perfeitamente ambos os olhos. Força grau II no membro superior
esquerdo e grau IV no membro inferior. Havia sugestão de hemianopsia
esquerda pela manobra do piscamento à ameaça e hemi-hipoestesia à
esquerda. Os reflexos estavam exaltados à esquerda e havia sinal de Babiski
deste lado. Não se nota atrofia. O tônus estava aumentado e já se observava
postura em flexão do punho e braço esquerdo com pronação da mão e
resistência ao estiramento passivo deste membro especialmente quando se
tentava estirá-lo com velocidade, o que demonstrava o sinal do canivete. De
dados positivos no exame físico geral havia um sopro de carótida à direita e
um sopro em loja renal à esquerda e PA 210/120.

Informações complementares - o paciente recebeu alta com 8 dias orientado


a procurar o nefrologista, morava em sítio e não retornou, não teve acesso à
fisioterapia, mas recuperou a marcha e mesmo com dificuldades manuais
conseguia fazer suas atividades de vida diária, por isto, também não deu
importância ao retorno. Fora as seqüelas não “sentia” nada e informa não ter
obtido auxilio dos familiares para libertar-se do álcool, seu único prazer atual.
Era casado, mas sua esposa não tolerou o convívio com dependente de álcool.
Como não tinha escolaridade suficiente, fazia bicos em pequenos serviços de
vigia e não conseguiu obter seguro social. Seis anos após o evento, ele
apresentou crises epilépticas, o que afastou ainda mais seus parentes e
amigos.

Perguntas

a) Porque o olhar é normalmente conjugado? E neste caso qual a justificativa


e localização possível do desvio do olhar para o lado contrário da hemiparesia.

b) Sabendo que a hemiparesia é desproporcionada (membro superior pior que


membro inferior) tente localizar o território da lesão e explique. Fale do provável
território vascular também usando o homúnculo.
c) Explique a aferência e eferência do reflexo de piscamento à ameaça e o que
e qual tipo de hemianopsia este doente deve ter e justifique. (homônima,
heterônima)

d) O tempo da lesão traz seqüelas na postura e tônus como vistos já


precocemente neste paciente, explique a postura /marcha espástica que ele vai
desenvolver e o sinal do canivete. Porque não há atrofia importante dos
músculos acometidos?

e) Qual a base fisiológica (arco reflexo) do aumento do tônus e avivamento dos


reflexos neste caso?

f) Um paciente de 20 anos com hipertensão e sopros carotídeano e em loja


renal nos remete a algumas possíveis etiologias para este evento. Cite 3 mais
prováveis. E na sua opinião qual o papel do médico assistente: garantir a
sobrevida deste doente e retorná-lo o quanto antes ao seio de sua família ou
persistir no resgate etiológico para prevenir novos episódios?

Caso 2

M.F.S., 49 anos, há 05 anos com história de cervicalgia que foi se estendendo


para o corpo com alteração da sensibilidade nos membros inferiores,
apresentando hipoestesia à esquerda e hiperestesia à direita, constipação
intestinal (intervalos de 15 dias ou mais), incontinência urinária alternando com
bexiga neurogênica, que por vezes faz com que precise utilizar sonda. Relata
que dormindo tem hiperreflexia na perna esquerda. Não é hipertensa, nem
diabética, nega banhos de rio ou consumo de carne de porco. Em 2005, foi
internada no HR para investigação, quando foram realizadas tomografia e
ressonância magnética. A hipótese diagnóstica foi mielite transversa
(infecciosa? Inflamatória? desmielinizante?). De 2005 para cá, o quadro
progride sem acompanhamento médico, com dor toracoabdominal intensa e
diária, alteração da marcha, força preservada e pouca coordenação motora nos
membros inferiores. A paciente mora em área não coberta por PSF, tendo o
médico da equipe vizinha assumido o caso temporariamente por insistência do
ACS e da família. Faz uso de Tylex 30 mg, duas vezes ao dia e Tramadol 100
mg, duas vezes ao dia. Não há registro de história familiar de caso
semelhante.

Questões:

a) Por que a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa difere nos membros


inferiores da paciente?
b) Por que imediatamente abaixo das lesões medulares as funções diminuem
ou são imediatamente perdidas?

c) Justifique os reflexos de retirada exagerados em indivíduos com lesão


medular.

d) Detalhe a ação do sistema nervoso autônomo sobre a função do trato


urinário inferior e explique como é controlada a micção voluntária.

e) Relacione o choque espinhal com a bexiga neurogênica.

f) Exemplifique algumas consequências da lesão medular.