ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Conjunto de enfermedades crnicas y recidivantes del tubo digestivo, de etiologa desconocida, con un sustrato anatmico

ico inflamatorio. Enfermedad de Crohn afecta intermitentemente, en forma segmentaria, toda la pared del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, con localizacin preferente en leon terminal, colon y ano. La Colitis Ulcerosa CU!, en cambio, afecta difusa y superficialmente al recto, pudi"ndose e#tender pro#imalmente a todo el colon.

Epidemiologa La incidencia es de $%&' casos por cada &''.''' habitantes, Es m(s prevalerte en pases del )orte de Europa y )orteam"rica. o *ayor prevalencia judos y en la raza cauc(sica +ue en la negra o *enor prevalencia en asi(ticos Es de predominio urbano y h(bitat interior. Edad de diagnstico, &$%-$ a.os /e#o, sin predominio significativo Gentica E#istencia de agrupaciones familiares 0iferencias raciales y "tnicas 1sociacin con marcadores gen"ticos, CU con 023 y EC con 02&4056$ 7actor de riesgo por &' en familiares de primer grado Un &$8 de los pacientes tienen un familiar de primer grado con enfermedad inflamatoria intestinal E99!. :atrn hereditario gen"ticamente heterog"neo Factores ambientales *ayor incidencia en pases industrializados 1umento de la incidencia con el nivel de vida ;radiente norte4sur 0iferencias en poblaciones emigrantes Factores de riesgo osible !actor de riesgo Dieta# alimentaci$n materna# in!ecciones perinatales# aspectos psicosom%ticos# AINEs# clase social Ano"&latorios Apendicectoma Tabaco Fisiopatologa /e cree +ue hay factores gen"ticos endgenos, ambientales, +ue son captados en la pared del colon, +ue desencadenan toda la cascada de la inflamacin, pero una inflamacin en el propio tejido, como un no reconocimiento de su propio rgano, con necrosis, fibrosis, etc. E"idencia )o confirmados 0udosos 0isminuye el riesgo de CU 1umenta el riesgo de EC al doble 0isminuye el riesgo de Cu en un <'8

Factores '&e interact(an

rincipales mecanismos de agresi$n de los te)idos

Factores '&e in!l&*en sobre el sistema inm&ne de la m&cosa

Di!erencias clnicas# inm&nol$gicas * genticas entre +, * E+ +olitis &lcerosa En!ermedad de +ro-n Locali.aci$n /lo en colon /lo en tracto digestivo Resp&esta in!lamatoria En mucosa =ransmural, granulomatosa Asociaci$n c/tabaco )egativa :ositiva Lin!o'&inas 9L%<, 9L%&' 9L%3, 97)%gama =>&! Inm&noglob&linas 9g;& 9g;3 A&toantic&erpos /i )o 0apllotipo 0LA 02%3 02%&, 056$

+OLITIS ,L+EROSA 1+,2

+lnica :rincipales sntomas en los tres mese previos al diagnstico /ntoma /angre4moco en heces 0olor abdominal 0iarrea A-dep40a! :"rdida de peso A-Bg! :atologa articular :atologa anal Diagn$stico /e basa fundamentalmente en o Cuadro clnico o 2ectosigmoidoscopa4colonoscopa, mucosa inflamada, friable, +ue sangra al tocarlo con la trula al hacer el aseo y ulceraciones o Diopsia Dp! o E#clusin agente patgeno, en este caso es de comienzo m(s brusco y hay fiebre o Enema opaco, se usa menos actualmente :orcentaje 8 ?$ @3 @' 3? -.C 3.C

+lasi!icaci$n

Relaci$n entre e3tensi$n de la en!ermedad en el momento del diagn$stico * complicaciones Complicaciones C. grave fulminante *egacolon t#ico >emorragia masiva )ecesidad de ciruga :roctitis 8 -.E 3.? ?.$ &<.3 Colitis iz+. 8 &3.@ ?.$ &E.? $&.@ :ancolitis 8 3<.' 3&.& 3$.3 @'.E

Factores asociados con mal pron$stico :resentacin inicial grave4colitis fulminante 1rtritis4artralgias Localizacin iz+. >emorragia masiva inicial :acientes jvenes +omplicaciones digesti"as

*egacolon t#ico, aparicin de dolor abdominal muy Megacolon t$3ico C%&$ 8 importante, de distensin abdominal, casi como la er!oraci$n -%$ 8 presentacin de un leo paraltico, hay una dilatacin del 0emorragia masi"a 3%- 8 colon e#trema a la radiografa, por traslocacin bacteriana Estenosis &3 8 puede haber un shocB, sepsis y muerte si el paciente no se&dop$lipos &$%-' 8 se trata bien. La perforacin tambi"n es muy frecuente +olangitis esclerosante &%< 8 cuando el paciente cursa con megacolon t#ico. :or lo tanto, esta es una emergencia m"dica y +uirFrgica, una vez +ue se sospecha, el tratamiento, aparte de ser m"dico, en una UC9, probablemente se debe hacer una ciruga y retirar el colon. =anto EC como CU pueden tener adem(s cual+uier signo de da.o hep(tico. Indicaciones de colonoscopa 0iagnstico diferencial entre CU y EC 0iagnstico diferencial entre la E99 y otras formas de colitis Galoracin de hallazgos radiolgicos estenosis y masas! Galoracin de de la e#tensin de la enfermedad /eguimiento de la displasia epitelial o del c(ncer colorrectal. /eguimiento de la respuesta al tratamiento m"dico, en general entre las < a C semanas del inicio de "ste.

+aractersticas endosc$picas 1fectacin del recto y colon iz+uierdo 1fectacin difusa y continua de la mucosa :"rdida de la haustracin, +ue se conoce con el nombre de en Htubo de plomoI, es todo plano. 0esestructura de la mucosa Eritema mucoso y fragilidad al roce E#udado muco%purulento, +ue es por la inflamacin, no por infeccin. Ulceraciones superficiales mFltiples y confluyentes :seudoplipos o plipos inflamatorios 4aloraci$n endosc$pica de la acti"idad in!lamatoria 1ctividad 1specto 5uiescente :atrn vascular o distorcionado ;ranulatidad Leve Eritema focal o difusi 7riabilidad al roce *oderada E#udado muco%purulento Jlceras menores de $ mm y en nK menor de &' por segmento de &'cm /evera Jlceras mayores de $ mm y en nK mayor de &' por segmento de &'cm >emorragias espont(neas ENFERMEDAD DE +RO0N

/ntoma :orcentaje 8 0olor abdominal C@ :"rdida de peso A-Bg! $3 0iarrea A-dep40a! $& /angre4moco en heces <? *asa abdominal 3& :atologa anal &:atologa articular @ El dolor abdominal es m(s predominante, por+ue las lesiones son transmurales. Es m(s comFn el /d de malabsorcin +ue en la CU, en esta Fltima casi no est( asociado. Las asas intertinales, al haber tanta inflamacin, se agrupan en distintas zonas, especilamente en fosa ilaca derecha, y constituyen masas. La patologa anal es m(s comFn, con fisuras, fstulas, etc. El cuadro es bastante m(s dram(tico +ue la CU. Es una enfermedad frecuente. bastante menos

1+u, al contrario de la CU, en +ue con una rectosigmoidoscopa al comienzo y luego con colonoscopa, pueden llegar al 0g, a+u no ha perdido importancia la radiografa de tr(nsito intestinal, ya +ue muchas veces afecta al intestino delgado. 1 trav"s de la colonoscopa tambi"n se puede llegar al leon terminal, pero es m(s difcil. =ambi"n es Ftil el =1C abdominal. /e deben agregar dos nuevos e#(menes, una es la enteroscopa, actualmente hay un endoscopia +ue mide tres metros de largo, +ue se puede poner a trav"s de boca o ano, para llegar al intestino delgado. El otro e#amen es la c(psula endoscpica, es como del tama.o de un comprimido, +ue tiene una c(mara, y +ue HfilmandoI el intestino, eso se une a un dispositivo como un holter, luego "sta capsula se retira a trav"s de las deposiciones. )o es muy barato, cuesta entre C'' y &''' dlares. )o es muy Ftil ni esfago ni estmago, su aplicacin es principalmente en intestino delgado. :or ejemplo, si hay sospecha de estenosis en un Crohn, esta c(psula est( contraindicada. Sntoma Dolor abdominal

Rectorragia
rdida de peso

Fiebre
atologa anal Masa abdominal

+olitis ,lcerosa 2aro *uy frecuente *oderada 2ara 2ara 2ara

En!ermedad de +ro-n 7recuente 2aro *arcada 7recuente 7recuente 7recuente

/i tuvi"ramos +ue comparar entre CU es mas frecuente +ue Enf. de Crohn, en muestro medio al menos, no es as en otros pases donde es mas frecuentes ambas, sobretodo Crohn. )osotros tenemos m(s CU, dentro de la rareza y menos Enf. de Crohn, si vemos sntoma de dolor abdominal ya sabemos +ue es mas frecuente en enfermedad de Crohn +ue en CU, la rectorragia es muy frecuente en CU, rara en enf. de crohn, la perdida de peso es moderada o ine#istente en CU y muy marcada en enf. de Crohn, la fiebre es rara en CU y frecuente en enf. de Crohn, y si se tiene una CU con mucha fiebre puede ser un

elemento de mal pronostico o de gravedad, patologa anal muy frecuente en enf. de Crohn y rara en CU y la masa abdominal frecuente en enf. de Crohn y rara en CU. La enf. de Crohn la mayora de las veces toma el ileon =erminal pero tambi"n puede tomar el ileon del colon, el colon solo, o bien cual+uier segmento.
Formas anatomo5clnicas

El a.o pasado en el curso de invierno presentaron un caso dram(tico, era una ni.a egresada de leyes, son casos complicados, con el tratamiento medico no andan, la operan le sacan un segmento, despu"s hace una fstula, despu"s hace una fstula retrovaginal, la vuelven a operar por+ue la fstula no cierra, realmente son historias muy dram(ticas y justamente estas historias han cambiado por el uso de estos anti =)7 realmente pare ser en futuro para este tipo de enfermedad.

7ormas clnicas, a+u de acuerdo al patrn +ue tengan, patrn anatmico y los diferentes tipos de sntomas, en +ue siempre hay diarrea, esas triada +ue no lo olviden en esta enfermedad, si ustedes ven la combinacin, fstulas internas, interasas, o rectovaginales, perianales, obstruccin intestinales por estos famosos plastrn, abscesos, megacolon, arteritis, espondilitis, ect. <C.-<

6ndices de Acti"idad

+omplicaciones digesti"as

Complicaciones Estenosis 7stulas 1bscesos *egacolon t#ico :erforacin

atologa anal

+olitis ,lcerosa 2aras )o )o C%&$ 8 -%$ 8 <8

En!ermedad de +ro-n 7recuente 7recuente 7recuente &%3 8 &%3 8 $'%C' 8

Diagn$stico endosc$pico :resencia frecuente de fstulas 1fectacin de leon terminal u colon derecho 1fectacin segmentaria sitios sanos con sitios enfermos! *ucosa normal entre lesiones ulceradas Jlceras en LsacabocadoL y LserpigniosasL son Flceras muy geogr(ficas! :resencia de pseudoplipos aspecto como de empedrado!

1+u ven mucosa pr(cticamente normal, rosada, con la trama vascular abajo, ac( una Flcera, geogr(fica, transmural, profundas +ue empiezan a abarcar estos pliegue +ue mucha s veces terminan estenosando el lumen del intestino. Endoscopia de En!7 de +ro-n8

HEstos son todos los signos radiolgicos +ue ustedes puedan ver, sin mayor importanciaIM ver po6er! Signos radiol$gicos b%sicos

Diagn$stico radiol$gico di!erencial entre +, * E+

HEste grafico me interesa, para +ue sepan +ue la E99 tiene complicaciones e#traintestinales por lo +ue hay +ue tomar en cuenta y muchas veces investigarMMI rincipales complicaciones e3traintestinales

Complicaciones sistmicas articulares:

EII: Manifestaciones sistmicas cutneas: Aqu hay una lcera.

EII: Manifestaciones sistmicas oculares: Ojo rojo que a la u!etis.

Esto es para ecirles que muchos e estos enfermos" so#reto o en el Crohn" un $%& ' ()& lle*an a ciru*a" o sea" en al*n momento hacen una complicaci+n quirr*ica" on e o#!iamente uno no pue e sacar to o el leon to o el colon,no es as. -eneralmente se trata el pro#lema. El ries*o e mail*ni.aci+n que aparece tanto en Enf. e Crohn como en C/ en ms e 0) a1os e enferme a " y on e es ms frecuente on e est ms comprometi o el colon.
EII: 2ies*o e mali*ni.aci+n: 2ies*o en C/: ' Cifra muy !aria#les. 3e*n las series" entre )"4& y 0$ &. 5as ms acepta as" entre $& y 4& ' Aparece en pacientes con ms e 0) a1os e enferme a " en cualquier forma e presentaci+n clnica. 2ies*o en Enf. e Crohn: ' En *eneral" porcentajes menores que en la colitis ulcerosa. ' 5a mayora" en el colon erecho. En tasas anlo*as a la colitis ulcerosa el la o I.q. 6ratamiento: 73olo un par e pala#ras no ms para ha#larles e lo que se usa. 0 5os aminosalisilatos que en un comien.o fueron usa os para reumatismo y posteriormente se ieron cuenta que mejora#an los cua ros iarreicos que se asocia#an a estos y es lo que se usa actualmente con istintos nom#res comerciales. 8iene en istintas formas" supositorios" cremas" etc. 3on muy caros" un tratamiento e estos para sacar e las crisis cuesta $)).))) mensuales.. 5os aminosalisilatos sir!en tanto en la crisis como para isminuir las recurrencias y so#reto o para C/" entonces cuan o los pacientes estn en esta etapa e remisi+n se mantienen con stos me icamentos" urante tiempo prolon*a o" a osis mas #aja posi#le. 9 5os corticoi es #sicamente para crisis a*u a" tanto para C/ como para Corhn. $ 5os anti#i+ticos" especialmente Metroni asol que se usa para el tratamiento e las fstulas y alt. perianales. 7 y si no" uste es se !an con to o" e apoco,:

6ratamiento e la EII: ;rincipales *rupos farmacol+*icos e pro#a a eficacia:

Aminosalisilatos: ' 3ulfasala.inas ' Olsala.ina ' Mesala.ina Corticoesteroi es: ' <i rocortisona ' ;re isona ' Metil'pre nisona ' =u esoi a Inmunosupresores: ' A.atioprina ' >'mercaptopurina ' Ciclosporina ' Metotre?ato Anti#ioticos: ' ' ' Metroni a.ol Ciproflo?asino otros

=ambi"n los famosos 1nti =)7, +ue son muy caros, se empezaron a usar en la artritis reumatoides.

@orma clnica ;roctitis Colitis i.q. y pancolitis

C/: 6ratamiento e mantenimiento Me icaci+n Aosis 4'A3A supositorios Ca a 0'$ noches 4'A3A enema Ca a '0'$ noches 3ulfasala.ina 0'9 *B a Mesala.ina 0"9 C 9"( *B a Olsala.ina 0 *B a

7 Ae las in icaciones quirr*icas qu ense con la i ea que es la panproctocolostoma" si es que se lle*a a esta posi#ili a teraputica. 3i hi.o una colitis ulcerosa i.q" sacar na a mas el se*mento que est altera o no se hace" *eneralmente se hace un tratamiento quirr*ico e?tenso.
CU: Indicaciones quirrgicas: Electivas: ' ' ' ' ' ' Urgentes: ' @allo el tratamiento m ico en los ataques a*u os *ra!es. De emergencia. ' Empeoramiento muy rpi o el esta o *eneral. ' Me*acolon t+?ico. ' 3ospecha o e?istencia e perforaci+n. ' <emorra*ia masi!a. Enferme a cr+nica continua *ra!e. Afectaci+n masi!a el colon 3ospecha o e?istencia e a enocarcinoma. Complicaciones locales: estenosis" fstulas. Complicaciones *enerales *ra!es e la enferme a . 2etraso en el esarrollo e los ni1os.

2eservorios, verdaderas cloacas, lamentablemente algunos de estos, un porcentaje alto hace nuevamente la enfermedad.

Ventajas: ' ' ' ' ' '

CU: Tratamiento quirrgico Anastomosis leo-anal con reservorio. untos de controversia: E!ita ileostoma ';reser!aci+n e la mucosa" no mucosectoma: E!acuaci+n intestinal 7normal: Gmejora continenciaH GFo plantea pro#lemas 5a colestoma pue e ejar un peque1o se*mento e mucosa rectalH 7ofrecerse: ms preco.mente al '6ipo e reser!orio: GI" 3" JH enfermo y a su m ico. '3utura reser!orio C ano .GmanualH GmecnicaH 3e re ucen complicaciones 'Ileostoma pro!isional" que requiere se*un a Dcncer" me*acolonE. inter!enci+n: Ges necesariaH 8uelta preco. a una #uena cali a e !i a. Fo necesi a e corticoi es en el postoperatorio.

EC. Indicaciones quirrgicas: E lectivas: ' O#strucci+n parcial. ' @stulas. ' Complicaciones urol+*icas. ' 2etar o el esarrollo en el a olescente. ' @allo el tratamiento m ico para controlar sntomas. Urgentes: ' ' ' ' ' O#strucci+n intestinal. A#scesos. ;erforaci+n li#re. <emorra*ia masi!a. Me*acolon.

EC: !"ciones tera"#uticas quirrgicas en las distintas locali$aciones. Es%&ago: Ileo: En oscopia Dlser o electrocoa*ulaci+n para 2esecci+n limita acon anastomosis leo' hemorra*ia" ilataci+n para o#strucci+nE colon ascen ente Estricturoplastia Est%mago: Colon: En oscopia Dlser o electrocoa*ulaci+n para 2esecci+n se*mentaria: hemorra*iaE En ocasiones" proctocolectoma e Ciru*a rara !e. necesaria. ileostoma. Fo anastomosis leo'anal. En oscopia C ilataci+n para estenosis DGE Duodeno: En&ermedad "erianal: En oscopia Dlser o electrocoa*ulaci+n para Incisiones limita as" renajes. hemorra*iaE Atenci+n con preser!aci+n e esfnter. -astroyeyunostoma ms !a*otoma. ;roctectoma rara !e. necesaria. 'e(uno: 2esecci+n muy corta. Estricturoplastia