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O que falha?
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Risco
Risco o potencial de ocorrncia de conseqncias indesejveis decorrentes da realizao de determinada atividade
Qualitativamente, o potencial de perdas (materiais, humanas, ambientais), resultantes da exposio a um perigo Quantitativamente, a estimativa da probabilidade de ocorrerem perdas
Setores industriais
txtil, siderurgia e qumica mineral
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Setores industriais
ind. automobilstica, extrao e refino de petrleo, qumica orgnica (farmacutica e pesticidas)
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Setores industriais
qumica fina e farmacutica, automao e informtica
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cido sulfrico
1945: 20-220 ton/dia 1985: 2.000 ton/dia
Amnia
1945: 80 ton/dia 1980: 1.500 ton/dia
Etileno
1956: 40.000 ton/ano 1979: 500.000 ton/ano
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Acidente Qumico
um grupo de eventos que tem como fonte principal as substncias qumicas e que se caracteriza pela sua relativa baixa probabilidade de ocorrncia, mas cujas conseqncias so trgicas, com a perda de vidas humanas e desastres ambientais
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Brasil, Vila Soc (1984): vazamento e exploso de gasolina em duto - 508 mortes
Frana, Toulose (2001): exploso de nitrato de amnia - 31 mortes
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www.uneptie.org/pc/apell/disasters
UNEP - United Nations Environment Programme APELL - Awareness and Preparedness for Emergencies at a Local Level
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www.uneptie.org/pc/apell/disasters
UNEP - United Nations Environment Programme APELL - Awareness and Preparedness for Emergencies at a Local Level
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http://www.thestar.com/News/GTA/article/476140
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Filme
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O que houve de errado? Casos de Desastres em Indstrias Qumicas, Petroqumicas e Refinarias Trevor A. Kletz Captulo 3 Acidentes causados por falhas humanas
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Anlise de Riscos
Tcnicas qualitativas - O que pode acontecer de errado? - Se acontecer, quais as conseqncias? Tcnicas quantitativas (avaliao de riscos) - Qual a probabilidade disso vir a acontecer? - Qual a nossa confiana nessas respostas? - Quais as incertezas?
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HAZOP
FMEA
LOPA
ETA excessiva
FTA excessiva
boa pouca
boa pouca
boa regular
regular
boa
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Cerca de 10 a 15% de todas as falhas de interesse em processos industriais esto diretamente relacionadas a erros humanos
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Confiabilidade Humana
Discutir hoje a confiabilidade humana significa entender como o homem participa como pea integrante do avano tecnolgico.Os sistemas scio-tcnicos tm aumentado sua complexidade e se tornam mais difceis de serem utilizados, no s em termos da operao real, monitoramento e controle, mas em termos de manuteno e gerenciamento. Como conseqncia exigem uma variabilidade do desempenho humano e inmeros ajustes a serem feitos em sua conduo
(Hollnagel 2004)
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THERP - Technique for Human Error Rate Prediction (anos 60-70) Anos 80 PHEA - Prediction Human Error Analysis SHARP - Systematic Human Acting Reliability Procedure HEART - Human Error Assessment and Reduction Technique
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(a partir de 90) - pesquisas Melhor integrao entre mtodos de anlise de riscos Avaliao da confiabilidade humana em tarefas complexas, considerando operaes cognitivas Influncia do contexto organizacional nas operaes humanas Uso de inteligncia artificial, para desenvolvimento de simuladores cognitivos Ferramentas computacionais (reproduo dos resultados)
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Fatores Externos
Caractersticas situacionais (arquitetura e qualidade do ambiente, horas de trabalho X horas de descanso) Instrues de tarefas e de trabalho (procedimentos, comunicaes escritas ou orais) Caractersticas das tarefas e do equipamento
Fatores Internos
Fatores do organismo (treinamento, experincia, personalidade, inteligncia, condio fsica)
Etapas da THERP
Etapa 1: Familiarizao
Etapa 2: Anlise qualitativa (construo da rvore de eventos) Etapa 3: Anlise quantitativa (avaliao da rvore de eventos) Etapa 4: Incorporao
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THERP Familiarizao
Visita s instalaes industriais Reviso das informaes dos analistas de rvores de eventos
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Atribuio de probabilidades de erros humanos (HEP) - Handbook of Human Reliability Determinao de probabilidades de falha e sucesso Avaliao da rvore de eventos
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THERP Incorporao
Realizao de uma anlise de sensibilidade Fornecimento de informaes aos analistas de rvores de eventos
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S1 (0,95)
F1 (0,05)
P(F) = 1 - P(S)
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S4(0,95) (0,95)
F4 (0,05)
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Considere sucesso a calibrao de pelo menos 1 sensor Considere falha a calibrao de nenhum sensor Considere que a tarefa 1 o evento iniciador e que a tarefa 2 constitui 3 funes, que juntas iro gerar os efeitos
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Construa a rvore de eventos e calcule a probabilidade de sucesso, sabendo que a probabilidade de falha humana na montagem do equipamento de 1% e que a probabilidade de falha humana na calibrao de cada sensor de 5%
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