EQUILIBIO ACIDO BASE

DIAPOSITIVA 2 La dieta que consume el hombre es generalmente acidgena como tambin lo es el metabolismo. El contenido de hidrogeniones del plasma medido en pH, se extiende en un rango desde 7.35 hasta7.45. Dentro de estos lmites se desarrolla la vida normal. La desviacin hacia cada uno de los extremos produce alcalosis o acidosis respectivamente. Los extremos aun compatibles con la vida son pH 7.0 y pH 7.8.

Generalidades
Dieta

acidogena Metabolismo acidogeno pH normal pH extremos

DIAPOSITIVA 3 Primero cuando se pide una gasometra, cuando el paciente est en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es decir VALORES NORMALES personas que su estado de pH 7.35 7.45 salud es muy complicado, cH 36 46 nEq/L pacientes con respiracin de pCO2 34 45 mmHg kussmaul, que estn en muy Bicarbonato Real 22 32 mEq/L malas condiciones, o en Bicarbonato Estandar 21.3 24.8 mEq/L pacientes que tengan Base Buffer 45 - 50 mEq/L complicaciones respiratorias Base Exceso -2.1 (+2.3) mEq/L CO2 Total 23 33 mEq/L importantes, en un estado asmtico. Entre los valores que tenemos a mano para valorar Bioqumica Practica 1990; Segunda Edc.; Edt. U. GYE; 248 - 250 en una gasometra estn: 1.+ pH, potencial hidrogeniones (H ) con un rango de 7.35 7.45 sabiendo que si esta alto es una alcalosis, y si esta baja es una acidosis; 2.- cH, la concentracin de H+ con un rango de 36 46 nEq/l (nanoequivalentes por litro), en este el valor es ms directo que el pH, y si esta aumentado indica un aumento de H+ es decir acidosis, y si esta disminuido lo

contrario estn reducidos los H+ es decir una alcalosis; 3.- pCO2, presin parcial de dixido de carbono (CO2) con un rango de 34 45 mmHg (milmetros de mercurio) el CO2 acta como un acidificador de la sangre, ya que su predecesor el HCO3- (bicarbonato) antes de entrar a la sangre libera un H+ y se transforma en CO2, esto nos lleva a dar la conclusin que mientras ms CO2 hay la sangre va a estar ms acida, y nos guiara a una acidosis, y mientras menos CO2 halla nos guiara a una alcalosis, este parmetro es de tipo respiratorio; 4.- bicarbonato HCO3- real, con un rango de 22 32 mEq/L (miliequivalentes por litro), es un parmetro renal, se puede definir como todo el HCO3que hay en la sangre ya sea como alcalinizante o como amortiguador de los H+, porque es renal?, a diferencia del CO2 que es fcilmente voltil, y el pulmn lo regula, regulando su respiracin; el rin es el rgano que filtra el todo el HCO3- y reabsorbe el 90 95% de HCO3-, es decir mantiene los niveles de HCO3- en la sangre, si aumenta se produce una alcalosis, y si disminuye se produce una acidosis; 5.- bicarbonato (HCO3-) estandar, con rango de 21.3 24.8 mEq/L, es la porcin de HCO3- que amortigua los H+, se valora igual que el HCO3- real, es decir si aumenta es alcalosis, y si disminuye nos indica una alcalosis; 6.- base buffer, con un rango de 45 50 mEq/L; calcula todos los buffers (HCO3-,fosfatos, protenas, entre otras) que amortiguan a los H+, si aumentan saturan a los H+ y produciran una alcalosis, y si disminuyen liberaran H+ y producen una acidosis; 7.- base exceso, con un rango -2.1 +2.3 mEq/L, es la porcin de base que mantiene nuestra sangre entre 7.35 7.45, si disminuye se acidifica, y si aumenta se alcaliniza la sangre; 8.- CO2 total, con un rango de 23 33 mEq/l.

DIAPOSITIVA 4 Tambin tenemos al anin GAP, que nos es til para problemas metablicos; hay dos formas de obtenerlo, la ANIN GAP forma larga se obtiene sumando los principales ANIN GAP = (Na+ + K+) (Cl- + HCO3-) cationes en este caso (Na+ + K+), y se los resta contra la ANIN GAP = (Na+) (Cl- + HCO3-) suma de los principales aniones en este caso (Cl- + AG = 8 16 mEq/L (12 mas menos 4) HCO3-); la forma corta es de igual manera, pero solo se toma como principal catin al Na+. Los valores normales Medicine 1995; 6 (78): 725-734 estn entre 8 16 mEq/L, cuando el anin GAP esta aumentado indica que el desequilibrio puede ser por aumento de cidos orgnicos.

DIAPOSITIVA 5 Tenemos que saber los parmetros ms importantes, pH, pCO2 y HCO3-; tenemos que ir por el primero que le da el primer nombre al desequilibrio, el pH, en este caso esta disminuido indica acidosis; ACIDOSIS METABLICA como ya sabemos que es un pCO2 esperada = 1,5 x (HCO3-) + 8 problema acidotico, revisamos SIMPLE (mas y menos 2) pH: el pCO2 y HCO3 uno de estos o < pCO2 = ACIDOSIS pCO2 N METABLICA ambos tienen que estar COMPENSADA HCO3 acidotico, en este caso el HCO3 > pCO2 = ACIDOSIS MIXTA COMPENSADA esta acidotico, entonces es una pH: acidosis metablica, y pCO2 1,2 mmHg / 1 mEq/L (HCO3-) revisamos el componente que HCO3 falta el pCO2 si estuviera aumentado, fuera una acidosis Medicine 1995; 6 (78): 725-734 mixta, si estuviera disminuido como en el ejemplo de abajo, sera una acidosis metablica compensada, como esta normal, solo es una acidosis metablica.

DIAPOSITIVA 6 En la clnica de la acidosis metablica tenemos 4 rganos diana, en los pulmones, hay hiperventilacin tipo kussmaul y taquipnea; en el corazn pude haber arritmias e inotropismo negativo; en el sistema nervioso central hay depresin; en los huesos hay osteomalacia.

CLNICA

PULMONES

CORAZN

Hiperventilacin Kussmaul Taquipnea

SNC

Arritmias Inotropismo negativo

Depresin Osteomalacia

HUESOS

DIAPOSITIVA 7 Sabiendo ya que es una acidosis respiratoria definimos ACIDOSIS METABLICA la causa, si a parte de la (anin gap elevado) gasometra tiene el anin gap elevado, revisamos primero si Cuerpos Lactato en Hiato Creatinina hay cuerpos cetonicos en orina, cetonicos + sangre osmolal en orina si es as, revisamos la Salicilatos en sangre glucemia, hay dos posibilidades Hiperglucemia si sale hiperglucemia Investigar Hiperglucemia pensamos en cetoacidosis txicos diabtica, y si sale hipoglicemia Acidosis Intoxicacin: Cetoacidosis Ayuno Insuficiencia pensaramos en un ayuno, o en lctica: Metanol diabtica Alcohol Renal Shock Etilenglicol alcohol. Si no hay cuerpo Sepsis Paraldehido pO2 Salicilatos cetonicos en orina, revisamos el lactato en sangre, si esta aumentado pensaramos en acidosis lctica, en shock sptico, disminucin de oxigeno. Si el lactato de sangre esta normal revisamos el hiato osmolal, si esta elevado, investigamos toxicos (metanol, etilenglicol, paraldehdo, salicilatos). Si esta normal el hiato osmolal, revisamos la creatinina, si esta elevada, pensaramos en una insuficiencia renal.

DIAPOSITIVA 8 Por otro lado si en la acidosis metablica el anin GAP esta normal, revisamos el K+, en caso de que este elevado pensaramos en hipoaldostenorismo, y si esta disminuido valoramos el pH de la orina, si este es menor a 5..5, revisamos si hay fistulas, disnea, derivacin ureterointestinal, y si es mayor revisamos la acetazolamida.

ACIDOSIS METABLICA (anin gap normal)

Normopotasemia o Hiperpotasemia

Hipopatasemia

Ph en orina <5,5

Ph en orina >5,5

Aporte de NHaCl, arginina Hipoaldosteronismo Acidosis tubular tipo IV

Disnea Fistulas Derivacin ureterointestinal Posthipocapnia crnica Acidosis tubular tipo II

Acetazolamida Acidosis tubular tipos I y IIcc

DISAPOSITIVA 9 En este caso revisamos otra vez los tres parmetros el pH, pCO2 y HCO3-. El pH esta aumentado eso nos indica que es una alcalosis, si revisamos los otros 2 encontramos que el pCO2 esta descendido, esto indica tambin alcalosis, entonces es una alcalosis respiratoria, si el HCO3estuviera aumentado seria una alcalosis mixta, si estuviera disminuido como el caso de abajo seria una alcalosis respiratoria compensada, pero como esta normal solo sera una alcalosis respiratoria. En este caso de alcalosis respiratoria debemos de saber que hay dos tipos de compensacin, en una fase aguda, y en una fase crnica, cuando el HCO3- disminuye tan solo en 2 mEq/L, y cuando el HCO3disminuye ms es la fase crnica.

DIAPOSITIVA 10 Entre los mecanismos respiratorios que regula el desequilibrio acido/base, tenemos en el glbulo rojo a la hemoglobina. La hemoglobina al captar oxigeno, libera H+, estos H+ se une al HCO3-, este forma H2CO3 junto a la anhidrasa carbonica hace que se desdoble en agua y CO2, el CO2 es transportado al pulmn y liberado. El HCO3- llega al glbulo rojo en el momento que el KCl se ioniza, y el Cl- pasa afuera del glbulo rojo, permitiendo que el Na+ del NaHCO3 se ionice y se forme NaCl, liberando tambin HCO3- el que ingresa al glbulo rojo y se junta con el K+, para estar disponible al momento que la hemoglobina libere H+ al momento de de la oxigenacin.

DIAPOSITIVA 11 Con respecto a la clnica de la alcalosis respiratoria, tenemos signos y sntomas en las dos fases, en la fase aguda, tenemos parestesias, calambres, tetania, y en la fase crnica se presentan de una manera asintomtica.

CLNICA
AGUDA

Parestesias Calambres Tetania

CRNICA

Asintomtica

DIAPOSITIVA 12 En la alcalosis metablica encontramos primero el pH aumentado, HCO3- tiene que estar tambin aumentado, y el ALCALOSIS METABLICA pCO2 tiene que estar normal, si pCO2 esperada = 0,7 x (HCO3-) + 21 esta disminuido ayudara a la SIMPLE (mas y menos 2) alcalosis, entonces sera una pH: < pCO2 = ACIDOSIS MIXTA pCO2 N alcalosis mixta, y si esta > pCO2 = ACIDOSIS HCO3 aumentado, estara METABLICA COMPENSADA COMPENSADA compensando la alcalosis con pH: una acidosis, eso indica una pCO2 0,7 mmHg / 1 mEq/L (HCO3-) alcalosis metablica HCO3 compensada. En este caso como son los pulmones los que Medicine 1995; 6 (78): 725-734 regulan el desequilibrio, la regulacin es lenta, y se ve cuando el pCO2 aumenta en 0.7 mmHg.

DIAPOSITIVA 13 En la clnica de la metablica, se calambres, tetania, apata, confusin, hipoventilacion. alcalosis observan estupor, arritmias,

CLNICA
Calambres Tetania Estupor

Apata
Confusin Arritmias

Hipoventilacin

DIAPOSITIVA 14 Cuando estamos ante una alcalosis metablica revisamos el Cl- en orina, si est perdiendo poco Cl- en la orina, y esta se vuelve acida, podemos pensar que su causa son diurticos, carbenicilina. Y si no la perdida puede ser gastrointestinal y debemos pensar en vmitos, aspiraciones con sonda nasogastrica, diarrea crnica, laxantes o adenomas vellosos.

ALCALOSIS METABLICA (Sensible al salino) Cl- en orina

Perdida gastrointestinal

Perdida renal de acido

Vomitos Aspiraciones SNG Diarrea cronica Laxantes Adenomas vellosos

Diurticos Posthipercapnia Carbenicilina

DIAPOSITIVA 15 En la mismo alcalosis metablica, si est perdiendo ALCALOSIS METABLICA mucho Cl-, revisamos el hiato (Sensible al salino) Cl- en orina osmolal, si esta aumentada revisamos la presin arterial si Cuerpos Hiato cetonicos + osmolal esta est normal, la causa en orina puede ser diurticos, si esta PA normal Hipertensin hipertenso (HTA), se revisa la arterial aldosterona, si esta aumentada se chequea la renina, si esta Aldosterona Aldosterona disminuida se piensa en un hiperaldosteronismo primario, si Aporte de alcalis Renina Renina Diurtico Sndrome de Cushing Citrato (trasf.) (rec) k Sindrome Acetato (Dialisis) Bartter esta elevada la renina se adrenogenital HiperaldosHTA vasculoLittle Ca renal Acido glicirrizinico teronismo piensa en una HTA vasculoHTA maligna primario renal o una maligna, pero si la aldosterona no est aumentada, y esta disminuida, se piensa en un sndrome de Cushing, sndrome androgenital Little. En caso que el Hiato osmolal no est aumentado, se piden cuerpos cetonicos en orina, si sale positivo, se pensara en aporte de lcalis, citrato, acetato.
+ ++

DIAPOSITIVA 16 En la acidosis respiratoria, el pH tiene que estar disminuido ya que es acidosis, y el pCO2 tiene que estar aumentado, porque el origen de esa acidosis como ya se dijo es respiratoria, y el HCO3- tiene que estar normal, si estuviera disminuido seria un acidosis mixta, si estuviera aumentado fuera una acidosis respiratoria compensada, y se compensa en dos fases, la fase aguda que aumenta el HCO3- en 1 mEq/L, luego en la fase crnica que aumenta en 3.5 mEq/L

DIAPOSITIVA 17 En la clnica de la acidosis respiratoria, encontramos hipoventilacion, cefalea, confusin, agitacin, asterixis, y hasta papiledema.

CLNICA
Hipoventilacin Cefalea Confusin

Agitacin
Asterixis Papiledema