OBSTETRICIA

GRUPO 13

HISTORIA CLINICA

ANDREA ZAMBRANO SANDOVAL

CLNICA DEL EMBARAZO

Para atender bien a una mujer embarazada, usted necesita obtener informacin sobre su salud en general, su salud en el pasado y sus embarazos y partos anteriores. Usted tambin necesita averiguar cmo le ha ido con el embarazo actual. A todo eso se le llama la historia clnica. Al conocer la historia clnica de la mujer, usted sabr aconsejarla mejor para que tenga un embarazo y un parto saludables. La mejor forma de tomarle la historia clnica a la mujer es hacerle preguntas. Tal vez, al principio, a ella le incomoda hablar con usted. Si le da pena hablar de su cuerpo o del sexo, quizs sea difcil que le diga las cosas que usted necesita saber sobre su salud. Trate de ayudarle a sentirse a gusto: escchela con atencin, conteste sus preguntas, trtela con respeto y no le mencione a nadie ms lo que ella le diga, porque esa informacin es privada. Si puede, apunte la informacin que obtenga acerca de cada mujer. Tal vez necesite esa informacin cuando el embarazo vaya ms avanzado o a la hora del parto. Despus de tomar la historia clnica, y cada vez que atienda a una mujer embarazada, deber hacer una consulta prenatal completa.

HISTORIA CLNICA OBSTTRICA

La Historia Clnica debe consignar los datos de filiacin incluyendo la direccin actual y datos concernientes al esposo. Datos Generales:

Edad.- Es un dato sumamente importante. Algunos autores consideran que la edad

ms propicia para procrear est entre los 20 y 25 aos adquiriendo un valor pronstico en las primigestas muy jvenes (menos de 18 aos) y en las primigestas aosas (ms de 35 aos); en estos casos se las considera como formando parte del cuadro clnico llamado embarazo de alto riesgo. A veces, las jovencitas que se embarazan antes de los 17 aos de edad no han terminado de crecer. Es posible que la pelvis de una joven no haya crecido lo suficiente para dar a luz de una forma normal. Las jovencitas tambin corren un mayor riesgo de tener otros problemas, como preeclampsia, partos prolongados y bebs que nacen antes de tiempo. Las muchachas que se embarazan cuando an son muy jvenes pueden ser madres dedicadas y maravillosas, pero muchas de ellas necesitarn ms consejos y apoyo que otras mams. Es posible que las madres ya mayores tambin tengan ms problemas con el embarazo y el parto. Para las mujeres mayores y para las muchachas muy jvenes podra ser ms seguro dar a luz en un hospital bien equipado que en casa.

Nombre.- Sirve para la identificacin de la paciente. Debe ser tomado con

correccin y lo ms completo posible, a los efectos de evitar errores que lleven posteriormente a confusiones en dicha identificacin. De este dato se desprende muchas veces que la embarazada puede ser soltera o que vive en unin libre, hecho ste que tiene cierto valor para la calificacin de la gravidez.

Domicilio.- Este dato es importante y debe completarse con los elementos que se
consideren necesarios cuando no es claro, de modo tal que pueda localizarse a la paciente en cualquier momento. Si tiene telfono, este es un dato de suma utilidad. Muchas veces es conveniente agregar el telfono de algn familiar. Tambin es importante destacar aqu, las caractersticas del lugar, por ejemplo: si es casa independiente, apartamento, propio o alquilado, personas que duermen por habitacin, etc.

Nacionalidad.- Este dato o la procedencia de la paciente puede orientar respecto a

distintas caractersticas somticas o raciales. Por ejemplo: la frecuencia de mola hidatiforme en la raza amarilla, afecciones que producen desplazamiento del calcio como el raquitismo, vinculados a determinadas reas geogrficas que pueden producir trastornos en la pelvis sea, etc.

Profesin.- Es importante tambin consignar este dato, pues existen variaciones

significativas en el pronstico de la gravidez y aun eventuales complicaciones segn se trate de profesionales sedentarias o mujeres que realizan trabajos pesados o que les demandan esfuerzos excesivos en las que se han comprobado diferencias en la frecuencia de prematurez o en la presencia de otras complicaciones. En el momento actual se est valorando la importancia de la profesin del marido y eventualmente el status social de la paciente a los efectos de su codificacin dentro del grupo de embarazadas de alto riesgo.

Estado Civil.- Importa sobre todo para detectar a la madre soltera, cuya primera
pista puede descubrirse por el nombre de la paciente y que, por la frecuencia de las complicaciones que puede presentar, debe calificarse tambin como conformando parte de los embarazos de alto riesgo. Motivos de Consulta: Tericamente una embarazada puede consultar por cualquier causa, y hay ciertos signos o sntomas que se presentan con mayor frecuencia. 1. Amenorrea La amenorrea es un signo de probabilidad de embarazo y se define como la ausencia de menstruacin durante noventa das o ms. En este sentido en toda mujer en edad genital activa, bien reglada, todo atraso menstrual cobra valor como dato de probabilidad de gravidez. Conviene precisar con toda la claridad posible, cul fue la fecha de la ltima menstruacin tratndola de relacionar con algn acontecimiento de cierta

relevancia, como podra ser un fin de semana, un da feriado, etc. si la mujer no est segura de su respuesta. Es preciso aclarar bien que no se trata de la primera falta menstrual, sino de la ltima vez en que la paciente tuvo su regla. Este dato cobra gran valor al fin de la gravidez, si se presentan problemas relativos a la maduracin del feto o si se considera la probabilidad de una interrupcin anticipada de la gravidez, cuando la edad del embarazo, calculado en semanas, es de fundamental importancia. 2. Dolor El dolor es una consulta muy frecuente en Obstetricia. Sus caractersticas dependern en gran parte de la real vinculacin que tenga con una determinada patologa. En efecto, puede ser el elemento principal que nos oriente hacia un diagnstico, o puede responder simplemente a la preocupacin exagerada de una paciente ansiosa. Una mnemotcnica a utilizar podra ser la palabra ATILIEFD. A paricin o iniciacin del dolor. T ipo de dolor (puntada, clico, continuo, etc.) I ntensidad (leve, mediana, fuerte) L ocalizacin o topografa I rradiacin (local y regional) E volucin (disminucin, mantencin o aumento) F recuencia (periodicidad en el tiempo) D uracin (en minutos o segundos) Siempre que se interroga sobre el sntoma dolor en una embarazada, es conveniente preguntar acerca de su vinculacin con otros elementos tales como endurecimiento peridico del vientre, que nos puede orientar hacia el diagnstico de contraccin uterina. 3. Prdida de lquido La prdida de lquido por los genitales durante el embarazo suele producir preocupacin a la gestante que ve en ello un signo de amenaza de su gravidez. El interrogatorio entonces debe orientarse a preguntas sobre cantidad y calidad de las prdidas y su relacin con las distintas causas que pueden provocarlas. Durante la primera mitad del embarazo pueden ser debidas a la ruptura del saco amniocorial precediendo en algunas oportunidades a la genitorragia que compaa al trabajo de aborto. Por otra parte existen otras causas extraovulares que pueden dar lugar a prdida de lquido por los genitales, tales como el flujo fisiolgico o patolgico que tambin debe ser interrogado en forma correcta y completa. Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema: - Cantidad: escasa o abundante, pudiendo producir incapacidad para realizar tareas normales.

- Coloracin: blanquecino, es el flujo por hipersecrecin o trasudacin; cuando es amarillento, significa que la secrecin tiene pus o piocitos; el flujo verdoso, nos debe hacer plantear la presencia de grmenes. Puede haber una combinacin de los anteriores o puede ser sanguinolento o amarronado, lo que est sealando la presencia de una pequea genitorragia. Los caracteres del color nos permite, pues, plantear una etiologa. - Olor: es otro elemento que acompaa frecuentemente a las prdidas vaginales. El flujo crvico vaginal de origen tricomonisico o por cndidas tiene un olor ftido sui gneris. Las prdidas de lquido amnitico, tienen un olor que recuerda al esperma. La fetidez que a veces acompaa a estas prdidas vaginales habla en general de contaminacin bacteriana y configura un toque de atencin. - Consistencia: el flujo vaginal puede ser cremoso; en este caso est mezclado con piocitos o con restos celulares muy abundantes. Puede ser espumoso cuando est mezclado con aire o gases y lquido, en cuyo caso sospechamos de Tricomoniasis o bien grumoso, espeso como leche cortada, que nos plantea la presencia de moniliasis. La prdida de lquido claro abundante, hace sospechar siempre la ruptura del saco amnitico o de un saco amniocorial. - Adherencia: puede ser adherente o no adherente. En este ltimo caso no tiene moco y por lo tanto puede provenir de una zona situada por debajo del orificio externo. - Prurito o ardor vulvar: es muy frecuente cuando el flujo llega a exteriorizarse; se exacerba con el calor del lecho, o con la miccin y puede dificultar el coito. En cambio, la prdida de lquido amnitico adquiere una relevancia capital y debe ser cuidadosamente estudiada, ya que la fisura alta de las membranas o la ruptura intempestiva (fuera de tiempo) y prematura constituyen un signo importante de amenaza de parto prematuro. El diagnstico correcto de esta situacin debe hacerse de inmediato en virtud de su importancia, agravada cuando se agregan contracciones uterinas. El lquido amnitico se investiga microscpicamente buscando lanugo, vernix caseoso y clulas que pueden colorearse con azul de Nilo, despus de las 26 semanas. 4. Genitorragias Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente esquema: Aparicin: momento en que aparecen; si son espontneas o traumticas por el coito, el esfuerzo o irrigaciones. Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin cogulos) Evolucin: si es nica, repetida o continua. Coloracin: roja, marrn o negruzca. Concomitancias: interrogar si se acompa de otra prdida de lquido, de dolor o de lipotimia menor. 5. Control de la gravidez

Si se trata de la primera consulta, el interrogatorio debe dirigirse a la aparicin de signos o sntomas que llamen la atencin a la paciente, orientndola respecto a alguna patologa que pudiese pasar desapercibida, por ejemplo: edemas, cefaleas, dolores lumbares, prdida de lquido, sangre por los genitales y la presencia de contracciones uterinas. 6. Presencia de edemas Ya sean localizados, por ejemplo en miembros inferiores, superiores o cara, o tambin generalizados. En el curso del embarazo normal puede retenerse hasta unos seis litros de agua, cifra sta que representa casi la mitad del total de aumento de peso del embarazo, esta agua se reparte y est en constante intercambio entre los distintos compartimentos orgnicos. El interrogatorio, el examen clnico y los mtodos auxiliares, nos llevarn a diagnosticar si se trata de un edema fisiolgico o patolgico, tratando de buscar o descartar si existe alguna vinculacin con alteraciones del aparato cardiovascular, alteraciones vasculares de los miembros inferiores (vrices, etc.), o si responden a alteraciones del metabolismo hidrosalino. Se preguntar sobre su: Aparicin (diurna, nocturna, rpida o progresiva) Tipo (localizado o generalizado) Intensidad (se refiere a extensin del edema) Evolucin (si ha disminuido, aumentado o se mantiene igual desde su instalacin y si se modifica con las distintas posiciones). 7. Alteraciones del Sistema Neurovegetativo Vinculadas sobre todo al comienzo del embarazo, tienden a atenuarse a partir del segundo trimestre, especialmente aquellas dependientes del sistema parasimptico (nuseas, vmitos, mareos, etc.) 8. Alteraciones del Aparato Urinario Son alteraciones vinculadas con la diuresis, en ms o en menos, a infecciones altas, bajas, o combinacin de ambas y a causas mecnicas, tales como la compresin del trgono vesical por el tero que originan tenesmo y polaquiuria. 9. Alteraciones del Aparato Digestivo Si bien en su mayora son funcionales, pueden estar relacionadas a alteraciones del peristaltismo que estar acelerado (diarreas), detenido (estreimiento) o invertido (nuseas y vmitos y S.N.V.) y/o estar vinculados a alteraciones de las secreciones ya sea del propio tubo digestivo o de las glndulas anexas (hgado, pncreas). 10. Comienzo del Trabajo de Parto Toda paciente consulta por la terminacin de su gravidez o sea la iniciacin del trabajo de parto, que puede ser prematuro o de trmino. En primer lugar averiguaremos sobre las contracciones uterinas y sus caractersticas: Aparicin: espontnea o con el esfuerzo. Tipo: dolorosas o no.

 Intensidad: leves, medianas o fuertes. Duracin: que conviene medir en segundos. Frecuencia o intervalos entre las mismas. Debemos averiguar adems sobre la aparicin de otros elementos a saber: prdida de tapn mucoso, caracterizado por la salida a travs de los genitales de una secrecin viscosa, de color variable (transparente, blanquecino, rosa o teido de sangre), que puede preceder a las contracciones uterinas en horas o das o aparecen en forma simultnea con ellas y la salida de lquido por los genitales (claro, transparente, ms o menos abundante) debido a la rotura de las membranas que puede ser prematura (antes del trmino del embarazo y previa a la aparicin de los otros elementos del trabajo de parto) o precoz cuando acontece al comienzo del trabajo de parto. Antecedentes ginecolgicos: Debe interrogarse acerca de la edad de la menarqua (Rango normal 9 16/17 aos) y tipo menstrual antecedente de flujo previo y durante el embarazo, no olvidar las infecciones vaginales por bacterias, micosis o tricomoniasis y en especial la Gonococia. Averiguar si hubo esterilidad primaria o secundaria que pueden condicionar la clasificacin de la paciente como una embarazada de alto riesgo. Saber si ha sido sometida a intervenciones quirrgicas ginecolgicas, como prolapso, miomectomia o cesreas anteriores, que pueden modificar la conducta obsttrica o tambin a operaciones generales que de alguna manera, pueden influir sobre el embarazo o el parto. Caractersticas de las menstruaciones (8): Frecuencia: rango normal 21 35 dias Duracin: Rango normal 2 7 dias Cantidad/ abundancia: rango maximo 90 mL. Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno Coagulos: tamaos y dias en que se presentan Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans pre o posmenstrual, fecha y forma de aparicin, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenmenos que la acompaan, que la exacerban y que la calman Tensin premenstrual: Molestias ms frecuentes son cefalea, mastalgia, congestin plvica y edema Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual Leucorrea: Es el flujo vaginal. cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria.

Anticoncepcin: Tipo Desde cundo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreacin Tratamiento hormona Fecha de ltima regla (FUR)

Antecedentes Obsttricos Es importante saber cuntos embarazos ha tenido la grvida y su evolucin porque la morbimortalidad perinatal es mayor en el primer embarazo y que aumenta a partir del tercero. La segunda pregunta se refiere a la evolucin normal de los embarazos, si hubo abortos provocados o espontneos y edad gestacional de los mismos. Si en la evolucin hay patologas ver si se trata de patologas producidas por el embarazo o de enfermedades concomitantes con el embarazo. Se preguntar si los embarazos fueron controlados y en caso afirmativo dnde, cmo y por quin. Partos Se interroga sobre el nmero total, edad gestacional en el momento que se produjo, ya sean partos de pretrmino y postrmino. Si comenz en forma espontnea o fue inducido, si termin espontneamente o en forma quirrgica, ya sea por vacum extractor, frceps o cesrea. Si hubo episiotoma o no, desgarros cervicales. Preguntar acerca del alumbramiento, si hubo hemorragias o retencin de placenta o si todo fue normal. Averiguar si en el puerperio hubo

infecciones, dnde y con quin se atendi el parto, si fue en domicilio o centro asistencial. Preguntar acerca de la lactancia si hubo dificultad para la misma a nivel de pezones, grietas, mastitis y persistencia de la lactancia o ausencia de la misma. Tuvo problemas con un embarazo o un parto anterior? Si una mujer tuvo problemas con un embarazo o un parto anterior, es posible que tambin tenga problemas esta vez. Pdale a la madre que le cuente lo que le sucedi con cada uno de sus embarazos y sus partos anteriores. Djela que le diga todo lo que le pas: lo bueno y lo malo. Luego hgale las preguntas que aparecen a continuacin para averiguar ms acerca de los problemas que tuvo con sus otros embarazos y para prepararse para ste. Si puede, apunte lo que averige. (Explicamos muchos de los problemas ms detalladamente en otras partes de este libro. Dirjase a la pgina indicada para averiguar ms sobre el problema). Estuvo muy cansada o dbil (anmica)? Generalmente, cuando las mujeres embarazadas se sienten cansadsimas o muy dbiles es porque tienen anemia (falta de hierro en la sangre). Si la mujer tuvo anemia con otro embarazo, es probable que vuelva a tener ese problema con el embarazo actual. La anemia causa muchos roblemas durante el embarazo y el parto, pero se puede prevenir comiendo muchos alimentos ricos en protena y en hierro y tomando pastillas de hierro. Tuvo la presin alta? Si tuvo la presin alta con un embarazo anterior, es probable que le suceda lo mismo esta vez. La presin alta puede ser un signo de preeclampsia. Tuvo preeclampsia? Si una mujer tuvo preeclampsia con un embarazo anterior, ella est en peligro. Podra volver a tener preeclampsia. Revsele la presin regularmente durante este embarazo y est pendiente de otros signos del problema. (Vea la pgina 125). Preprese para conseguir ayuda mdica si le da preeclampsia. Tuvo convulsiones (ataques)? Si la madre tuvo convulsiones con un embarazo o un parto anterior, consiga consejos mdicos. Ella probablemente tuvo eclampsia. Es probable que le vuelva a dar y ella debe dar a luz en un hospital. Tuvo diabetes (azcar en la sangre)? Si tuvo diabetes con un embarazo anterior, es probable que le vuelva a dar esa enfermedad. Si es posible, ella debe hacerse una prueba para detectar la diabetes. La diabetes en la madre puede provocar una prdida o puede causarle otros problemas a la madre o al beb despus del parto.

Se prolong mucho el parto o tuvo que pujar por mucho tiempo? Se tard ms de 24 horas en dar a luz a su primer beb o ms de 12 horas en dar a luz a sus otros hijos? Puj ms de 2 horas? Pregntele si ella o su beb tuvieron problemas a causa del parto prolongado. Si el parto fue saludable y el beb naci bien, es probable que no vaya a tener problemas con este parto. Si hubo problemas con el parto, pregntele si sabe por qu se tard tanto. Ella estaba anmica? Era el beb muy grande o estaba en una mala posicin? Tena ella mucho miedo? Quizs usted necesite conseguir consejos mdicos. Sangr mucho antes o despus del parto? Si la madre sangr mucho con un embarazo o con un parto anterior, es probable que eso le vuelva a suceder. Pdale que le diga todo lo que recuerde acerca del sangrado. Necesit atencin mdica? Tena anemia? Estaba tan dbil que no poda pararse? Las respuestas a esas preguntas le ayudarn a prepararse para lo que podra pasar en este parto. Si es posible, una mujer que haya sangrado mucho anteriormente deber dar a luz en un hospital. Preprese para tratar un sangrado abundante despus del parto. Tuvo problemas con la placenta? Si la placenta no sali fcilmente en un parto anterior, es posible que eso vuelva a suceder. Preprese para tratar el sangrado. Sera mejor que ella d a luz en un hospital o en un lugar cercano a l. Tuvo fiebre o una infeccin de la matriz durante o despus del parto? Quizs no tenga problemas con este parto, pero el riesgo de infeccin ser mayor que para otras mujeres. Asegrese de buscar signos de una infeccin vaginal. Recin Nacidos Se investigar por orden cronolgico el sexo, peso, talla, si nacieron vigorosos y con llanto espontneo o si fue reanimado y puesto en incubadora. Preguntar si hubo sndromes de dificultad respiratoria por prematurez o de trastornos derivados por sufrimiento fetal intraparto o conflictos de Rh. Di a luz a un beb muy pequeo (de menos de 2 kilos y medio 5 libras)? Averige si el beb naci antes de tiempo (es normal que estos bebs sean pequeos). Si el beb naci cuando se le esperaba, pregntele a la madre si ella tuvo anemia, presin alta o preeclampsia. Tambin pregntele si no comi lo suficiente, si fum o si us drogas. Cualquiera de esas cosas podra haber impedido que el beb creciera bien. Revise a la madre para ver si el beb que est esperando ahora est creciendo de una forma normal. Si le parece que es muy pequeo para su edad, probablemente convendra que la madre d a luz en un hospital o en un lugar cercano a l, porque los bebs muy pequeos pueden tener ms problemas de salud.

Tuvo un beb muy grande (de ms de 4 kilos 9 libras)? Pregntele si tuvo un parto difcil. Si no fue difcil, es probable que el parto actual tampoco lo sea. Revise a la madre para ver si tiene signos de diabetes. Adems, revise el tamao del beb para ver si ste tambin le parece muy grande. Si es posible, pdale a la madre que se haga la prueba para detectar la diabetes. El beb se enferm o muri antes, durante o despus del parto? Averige si el beb estuvo enfermo o muri. Si algunos de sus bebs han muerto, es posible que ella tenga un problema de la sangre, llamado incompatibilidad Rh. O tal vez las muertes se hayan debido a otras causas. Revise a la madre para ver si tiene la presin alta, diabetes, anemia, desnutricin o una enfermedad. Cualquiera de esas cosas puede causar la muerte de un beb. Consiga consejos mdicos. Tuvo el beb malformaciones congnitas? Algunas malformaciones congnitas son hereditarias (de familia). Pregntele de qu tipo de malformacin se trata y si algn pariente suyo o del padre del beb tambin tiene esa malformacin. Es posible que el prximo beb tenga el mismo problema. Algunas malformaciones se deben a enfermedades como el herpes o la rubola. Si la mujer tuvo herpes o rubola durante un embarazo anterior, probablemente no le causarn malformaciones a este beb. Las mujeres embarazadas deben evitar a las personas que estn enfermas. Algunas malformaciones ocurren cuando la madre se expone a sustancias qumicas txicas, drogas o medicinas. Algunas malformaciones se deben a la mala alimentacin. Algunas malformaciones ocurren sin que nadie sepa por qu. Antecedentes Personales Se pregunta sobre los antecedentes de la niez, patologas en la denticin, lenguaje, en la marcha, enfermedades infecto-contagiosas, virsicas, como la rubeola que de ser adquirida en el primer trimestre puede causar daos en el embrin, preguntar acerca de cardiopatas, nefrotas, diabetes, sfilis, TBC, epilepsias, preguntar su grupo sanguneo y Rh. Antecedentes Familiares Preguntar por enfermedades padecidas por padres o antecesores en lnea directa, como diabetes, TBC, sfilis, taras metablicas, malformaciones en hermanos, enfermedades hereditarias o

contagiosas del cnyuge. Conocer el GS y el Rh del cnyuge.

SIGNOS PROBABLES DE EMBARAZO La mujer deja de sangrar cada mes. Muchas veces, ese es el primer signo de embarazo. Ese signo tambin podra deberse a la mala alimentacin, a los problemas emocionales o a la menopausia (climaterio). La mujer tiene nuseas o ganas de vomitar. A muchas mujeres embarazadas les dan nuseas por la maana, pero algunas mujeres se sienten as todo el da. Las nuseas son frecuentes en los primeros 3 meses del embarazo. Ese signo tambin podra deberse a enfermedades o parsitos. La mujer se siente cansada y tiene sueo de da. Eso es frecuente en los primeros 3 4 meses del embarazo. Ese signo tambin podra deberse a la anemia, la mala alimentacin, los problemas emocionales o el exceso de trabajo. La mujer tiene que orinar seguido. Eso es ms frecuente en los primeros 3 meses y en los ltimos 2 meses del embarazo. Ese signo tambin podra deberse a la tensin nerviosa, a una infeccin de la vejiga o a la diabetes Crece el vientre de la mujer. Despus de 3 4 meses, el beb generalmente ha crecido lo suficiente para que el embarazo se note por fuera. Ese signo tambin podra deberse a que la mujer tiene cncer u otro tipo de tumor en el vientre o simplemente a que est engordando. Los pechos de la mujer se agrandan. Los pechos de una mujer embarazada se agrandan cuando se preparan para hacer leche para el beb. Ese signo tambin podra deberse a que los pechos muchas veces se agrandan justo antes de la regla. La mujer siente movimientos suaves en el vientre. La mayora de las mujeres empiezan a sentir los movimientos del beb cuando llevan de 16 a 20 semanas de embarazo (alrededor del cuarto o quinto mes). Ese signo tambin podra deberse a gases en el vientre.

SIGNOS DEFINITIVOS DE EMBARAZO La mujer siente que el beb se mueve. La mayora de las mujeres empiezan a sentir las patadas del beb cuando llevan 5 meses de embarazo. Se puede sentir el cuerpo del beb dentro del vientre. Alrededor del sexto o sptimo mes, una partera hbil generalmente puede encontrar la cabeza, el cuello, la espalda, los brazos, las nalgas y las piernas del beb cuando palpa el vientre de la madre. Se oyen los latidos del corazn del beb. Alrededor del quinto o el sexto mes, a veces es posible or los latidos del corazn con instrumentos como un estetoscopio o un fetoscopio. Alrededor del sptimo o el octavo mes, una partera hbil generalmente puede or los latidos del corazn del beb cuando pone una oreja sobre el vientre de la madre. Una prueba de embarazo indica que la mujer est embarazada. La prueba se puede hacer en un laboratorio o en casa con un equipo que se consigue en algunas farmacias. Algunas pruebas usan un poco de orina de la mujer. Otras pruebas se hacen con una pequea muestra de su sangre. La prueba puede ser cara y, por lo general, no es necesaria. Sin embargo puede ser til, por ejemplo, si una mujer necesita averiguar si est embarazada antes de tomar una medicina que podra hacerle dao a un beb. EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GRVIDA

Inspeccin Esttica
Con la paciente recostada y ligeramente reclinada se estudia la forma del abdomen, que en las primigestas es ovalado, y en las multparas es ms redondeado o esfrico, debido a la prdida de la tonicidad de los msculos abdominales. A veces se observa el abdomen asimtrico por anomalas en la actitud del feto intratero. El tamao del abdomen nos da una idea de la edad del embarazo y si corresponde al tiempo de amenorrea, pero muchas veces este tamao se ve modificado debido a la presencia de quistes de ovario, miomatosis coincidente con embarazo, exceso de lquido amnitico (hidramnios) o exceso de tamao fetal, embarazo mltiple, etc. Inspeccionaremos la presencia de cicatrices, sobre todo las debidas a cesreas anteriores, observaremos la pigmentacin de las cicatrices anteriores, la pigmentacin a nivel periumbilical y a nivel de la lnea alba. Observaremos la presencia de estras drmicas (vergetures) que son producidas por la rotura de fibras elsticas, son rosadas o violceas en las primigestas y blanquecinas nacaradas en las multigestas. Adems observaremos el ombligo, que al trmino del embarazo se encuentra totalmente desplegado, aplanado, y otras veces haciendo una saliencia.

Inspeccin Dinmica
Haremos que la paciente se incorpore y observaremos si hay presencia de diastasis de los rectos anteriores debido a la debilidad de la cincha abdominal, lo cual puede tener cierta influencia para el pronstico del pujo. Palpacin Obsttrica.- Con la palpacin se verifica la forma y tamao del tero, el cual puede ser a gran eje longitudinal o a gran eje transversal dependiendo de la disposicin intratero del feto. Con la palpacin se aprecia la tonicidad y consistencia del tero. Luego procederemos a la medicin de la altura uterina, la cual la realizamos con una cinta mtrica corriente. La medicin la haremos con la paciente en decbito dorsal, colocaremos la parte inferior de la cinta sobre el borde superior del pubis, sostenindola con un dedo de la mano derecha, mientras que la cinta desliza entre los dedos ndice y medio de la mano izquierda extendida, cuyo borde cubital se apoya sobre el fondo uterino. La altura uterina al trmino del embarazo es de 32 cm mediremos tambin la circunferencia abdominal a la altura de la cicatriz umbilical la cual alcanza 90 cm. Con la palpacin tendremos una apreciacin acerca del contenido uterino el cual est constituido por el feto, placenta y lquido amnitico. Hacia el final del embarazo el lquido amnitico tiende a disminuir. En las semanas previas cuando el lquido es ms abundante se puede tener una sensacin de peloteo al movilizarse el feto dentro de la cavidad uterina. El exceso de lquido al final del embarazo (polihidramnios) nos hace pensar en posibles malformaciones, embarazo gemelar, eritroblastosis, diabetes.

MANIOBRAS DE LEOPOLD Primera Maniobra:

Se colocan ambas manos planas sobre el fondo del tero mirando hacia la cara de la paciente. Sirve para hacer el diagnstico de altura uterina y para diagnosticar aquella parte del ovoidefetal que se encuentra ocupando el fondo del tero. En caso de ser una nalga, 96% de los casos, este polo se caracteriza por ser grande, blando, irregular, modificable o deformable, y porque frecuentemente se palpan pequeas partes fetales. En caso de ser un polo ceflico, este ser redondeado, liso y duro, no reducible, con peloteo.

Segunda Maniobra:
Se exploran los flancos maternos, colocando las manos en las zonas laterales, explorando las paredes y su contenido con las puntas de los dedos que van presionando para identificar el contenido uterino. Mientras que con una mano se hace resistencia para que no se desplace el tero, la otra explora, alternndose las maniobras para recoger los datos de ambos flancos. Con esta maniobra se hace el diagnstico de situacin y posicin del ovoide fetal.

En uno de los flancos encontraremos la superficie dorsal que es lisa y continua y corresponde a la espalda fetal, y en el lado opuesto encontraremos la superficie ventral que es irregular con pequeas partes que corresponden a los miembros.

Tercera Maniobra:
Se explora la zona inferior del tero a nivel del hipogastrio, lo hacemos con los dedos ndice y pulgar abiertos en arco tratando de tomar la porcin fetal que ocupa esta zona. Esta maniobra sirve para investigar la presentacin fetal. Si no se encuentra ocupada la regin del hipogastrio es posible que se trate de una situacin transversa. Al coger el polo de presentacin en la forma indicada, estudiaremos sus caractersticas, consistencia, peloteo, movilidad y su relacin con el estrecho superior de la pelvis para determinar si se encuentra encajada o no. En las primigestas la cabeza se encuentra fija en las cuatro ltimas semanas del embarazo, mientras que en las multparas el encajamiento se produce el iniciarse el parto o en el curso de l.

Cuarta Maniobra:
El observador se coloca como si mirara hacia los pies de la gestante. Con las manos colocadas a cada lado de la porcin inferior del tero, explora con ambas manos, deslizando los dedos para tratar de avanzar hacia el estrecho superior. En esta forma abarca el polo presentado y se estudia las caractersticas del mismo para confirmar la presentacin. Se recoge el dato a la altura de la presentacin, el grado de deflexin si lo hubiera, el tamao del polo, espesor del abdomen, etc.

ACTITUD FETAL Es la disposicin de los segmentos del feto: cabeza, tronco y extremidades y la manera cmo se relacionan para adecuarse a la cavidad uterina. En reposo la actitud fetal se encuentra con el torso ligeramente curvado hacia delante, la cabeza flexionada con el mentn apoyado en el pecho; las extremidades superiores entrecruzadas se aplican contra el trax, los miembros inferiores se encuentran con los muslos flexionados contra el vientre, mientras las piernas dobladas se entrecruzan. Debido a esta actitud el feto adopta la forma de un ovoide en el que hay que considerar dos polos: uno ocupado por la cabeza y se llama polo ceflico y otro ocupado por la regin de la pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se encuentra una superficie posterior convexa y lisa que corresponde al dorso del feto, mientras que en el plano ventral se encuentra una superficie irregular correspondiente a las partes fetales constituidas por la disposicin de los miembros del feto.

Situacin
Es la ubicacin que puede adoptar el feto en la cavidad uterina de acuerdo a la relacin entre el eje longitudinal del tero y la disposicin del eje longitudinal del ovoide fetal. Las situaciones fetales son tres: Situacin Longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente con el eje longitudinal del tero. Situacin Transversa.- Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se dispone perpendicularmente al eje longitudinal del tero. Situacin Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un ngulo de ms o menos 45 en relacin al eje longitudinal del tero.

Posicin
Se denomina posicin fetal a la relacin que existe entre el dorso del feto con los flancos maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la madre. Se considera as en el feto, posicin izquierda y derecha que a su vez pueden ser izquierda: anterior o posterior y derecha: anterior o posterior. Cuando el dorso se encuentra hacia delante o hacia atrs se trata de posiciones directas.

Presentacin fetal
Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior y que es capaz de cumplir el mecanismo de parto.

Diagnstico de la presentacin:

Mediante el tacto vaginal se hace el diagnstico del polo de presentacin identificndose las caractersticas de ste. La presentacin puede ser ceflica con sus modalidades de: Vrtice, Bregma, Frente y Cara; y presentacin pelviana: completa e incompleta.

TCNICAS DE AUSCULTACIN FETAL Los latidos fetales es uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal. La auscultacin se realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento de madera o de aluminio, constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte centmetros de longitud, sobre el que se aplica un disco del mismo material, de unos 7 centmetros de dimetro, con una perforacin en el centro. Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono, mientras que el disco denominado auricular se aplica sobre el pabelln de la oreja. A partir del quinto mes de gestacin se pueden percibir los latidos fetales con el estetoscopio de Pinard. La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuencia promedio de 140 latidos por minuto. Los latidos fetales deben contarse durante un minuto en condiciones normales, mientras simultneamente se toma el pulso materno para apreciar la diferencia entre la frecuencia cardiaca fetal y el pulso materno. Tambin podemos apreciar alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y que cuando aumenta la frecuencia por encima de 160 latidos por minuto estaremos frente a una taquicardia fetal, y si disminuye por debajo de 120 latidos por minuto ser una bradicardia fetal.

DIAGNOSTICO PRECOZ DEL EMBARAZO

El diagnstico cierto del embarazo es uno de los motivos de consulta ms frecuente a nuestros gineclogos. El retraso en la menstruacin es el signo ms claro de una posible gestacin, pero la mujer necesita comprobar que est embarazada mediante un "test de embarazo" que puede realizarse mediante un anlisis de sangre o de orina, y que mide la presencia de la hormona del embarazo, denominada gonadadotropina corinica humana (HCG), que se produce en el tero cuando el embrin se implanta en el endometrio. En una mujer frtil, con ciclos menstruales regulares de 28-30 das, la ovulacin y la fecundacin del vulo suelen ocurrir de 14 a 18 das tras el primer da de la regla; el vulo fecundado en las trompas de Falopio viaja al interior del tero, donde se implanta una semana despus, empezando entonces a producirse la hormona del embarazo.

TEST DE EMBARAZO EN ORINA Sirve para confirmar un posible embarazo y, si es positivo, debemos acudir al gin eclogo para que, por ecografa, nos confirme que la gestacin es intrauterina.

Actualmente disponemos de varias posibilidades: Tiras reactivas. Que van impregnadas de una sustancia que cambia de color si existe la hormona del embarazo; ste ser su resultado positivo.

Test del embarazo digital. Donde se deposita la orina, y nos comunica el resultado con palabras. Incluso nos indica de cuntas semanas se est embarazada. Mezcla de la orina con diferentes reactivos o polvos. Si la hormona del embarazo est presente, cambia de color.

No es infrecuente que un test de orina del embarazo resulte negativo y sin embargo la mujer est embarazada. Se pueden producir falsos negativos en los tests del embarazo en orina cuando: Realizamos el test antes de que se implante el embrin o en los primeros 10 12 das tras la implantacin, cuando la hormona del embarazo es detectable en sangre pero no en orina por su baja concentracin.

El embarazo es patolgico y se produce poca concentracin de hormona del embarazo: abortos, huevo huero, embarazo ectpico o extrauterino. Determinados frmacos que pueden alterar su valor interfieren. La orina est diluida. Realizamos el test en un gran volumen de orina, por ello siempre es recomendable realizar la prueba del embarazo con la orina de la maana, donde la hormona del embarazo est ms concentrada. Se produce una mala interpretacin de los resultados. Por no leerse claramente las instrucciones del test del embarazo.

TEST DE EMBARAZO EN SANGRE. Se determina la hormona del embarazo en un simple anlisis de sangre, analizando su fraccin beta, la "beta-HCG". Es muy sensible, especfico y, en nuestro laboratorio clnico, en unas horas nos determina su positibidad a partir de 5mU/ml, prcticamente a las 72 horas tras la implantacin del embrin en el endometrio. Este test lo utilizamos con frecuencia cuando no vemos en la ecografa la gestacin intrauterina y queremos descartar la existencia de un embarazo ectpico, y no lo hacemos habitualmente porque es ms caro que los tests en orina y precisa la extraccin de sangre, por lo que la mujer no lo puede realizar con facilidad. ECOGRAFA DEL EMBARAZO Es para nosotros la tcnica de eleccin, porque es el nico diagnstico cierto de gestacin, la visualizacin de la vescula gestacional con el embrin en su interior. Las pruebas de embarazo, tanto en orina como en sangre, positivas nunca nos van a decir que el embarazo est bien colocado, en el interior del tero. Descartar el embarazo ectpico es muy importante porque, si hacemos un diagnstico precoz, nos permite tratarlo con medicamentos y evitar la ciruga, que es ms agresiva. La ecografa vaginal nos permite ver el latido del embrin con facilidad a partir de la 6 semana. La ecografa abdominal tambin es til para la localizacin del embarazo en sus primeras etapas.

DURACIN DEL EMBARAZO

La gestacin normal dura 280 dias +/- 266 a 294. El embarazo dura 266 das a partir del momento de la fecundacin del vulo, pero para calcularlo se tiene en cuenta el primer da del ltimo perodo menstrual, no el da de la fecundacin (14 dias mas tarde) Por tanto, el calendario del embarazo corresponde a 266 das ms otros 14, es decir 40 semanas. Por trmino medio, el embarazo dura entre 37 y 42 semanas. Resumiendo: Dias: 280 dias +/- 14 = 266 a 294 Semanas amenorrea: 40 +/- 2 = 37 a 42 Meses: 10 meses lunares (de 28 dias) = 9.33 meses calendario. Edad gestacional: Tiempo transcurrido desde le primer da de la ultima menstruacin hasta el dia actual: Se calcula mediante la suma de los dias Fecha probable de parto: Es la fecha de parto proyectada: Para calcularla de utilizan la Regla de Naegle o la de Beruti. Alteraciones segn momento del parto 22 38 semanas: Pretrmino

+ 41.3 semanas: Pinard cumplido + 42 semanas: Embarazo cronolgicamente prolongada. Para conocer la fecha probable de parto existen tres reglas distintas: 1. Regla de Wahl Fue la ms empleada entre nosotros. Consisten en sumar diez das a la fecha de la ltima menstruacin y restarle tres meses. Por ejemplo: F.U.M. (fecha ltima menstruacin) 10-XI-2003 F.P.P. (fecha probable del parto) sera el 20-VIII-2004 2. Regla de Naegele Al primer da de la F.U.M. se le agregan siete das y se le restan tres meses. Este mtodo es muy usado por la escuela anglosajona y figura en los discos de clculo de F.P.P. y edad del embarazo en semanas. Es la regla vigente, segn disposiciones del Ministerio de Salud. 3. Regla de Pinard Se suma diez das a la fecha en que termin la menstruacin y se retrocede tres meses. Actualmente est en desuso debido a la variabilidad en la duracin de los perodos menstruales.

DIAGNOSTICO HORMONAL DE EMBARAZO

Deteccin de hCG en sangre o en orina. Anticuerpos contra hCG, deteccin especfica de sub. unidad b policlonales o monoclonales). Cualitativo: Inhibicin de la aglutinacin. Cuantitativo: Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Radioinmunoensayo. Ensayos inmunoradiomtricos. Mayor precisin con menstruacin faltante. (Ac

Utiliza partculas de ltex coloreadas sensibilizadas con anticuerpos monoclonales a la sub-Unidad de la hCG, que se inmovilizan con la membrana. Si la orina tiene hCG reaccionar con el anti-hCG sobre el ltex y ser atrapado por el segundo anticuerpo antizona de la hCG subunidad , lo que provocar la formacin de una lnea en la ventana del test. Averige cuntos meses de embarazo lleva la mujer en la primera consulta. Eso tambin le indicar la fecha en que debera dar a luz (la fecha probable de parto). Hay 3 formas de calcular el tiempo que lleva el embarazo y la fecha probable de parto: Contar los meses a partir de la fecha de su ltima regla. Medir el tamao de la matriz. Hacerle una ecografa a la mujer en un hospital. Nota: Es normaly no peligrosoque un beb nazca hasta 3 semanas antes 2 semanas despus de la fecha probable de parto. Si una mujer sangra regularmente cada 4 semanas, su embarazo empezar ms o menos 2 semanas despus del primer da de su ltima regla.

Para averiguar si puede usar este mtodo para calcular la fecha probable de parto, primero tendr que hacerle 3 preguntas a la madre: Antes de quedar embarazada, Siempre le vena la regla cada 4 semanas (1 vez al mes)? Fue normal su ltima regla (no sangr menos o ms de lo usual)? Recuerda la fecha del primer da en que le comenz su ltima regla? Si la mujer contesta que no a cualquiera de las 3 preguntas, usted no p uede estar segura de que calcular correctamente la fecha probable de parto con este mtodo. Si contesta que s a las 3 preguntas, usted podr calcular la fecha probable de parto y cuntas semanas de embarazo lleva la mujer. Cmo medir la matriz para calcular la fecha Con prctica, una partera puede calcular el tiempo que lleva el embarazo al sentir el tamao de la matriz. Use este mtodo si: Hay 2 formas de medir la matriz. En las primeras 12 semanas (3 meses) del embarazo, puede hacer un examen bimanual para sentir la matriz desde el interior de la vagina. Despus de los 3 meses, puede medir la matriz desde afuera. Cmo usar una ecografa para calcular la fecha Una mquina de ecografas (o ultrasonido) toma una foto del beb en la matriz usando ondas de sonido. Generalmente, las ecografas que se hacen en los 3 primeros meses del embarazo muestran con bastante certeza el tiempo que lleva el embarazo. Las ecografas probablemente no son peligrosas para el beb, pero son caras y es raro que sean necesarias.