NEUROPATA ULNAR POR ATRAPAMIENTO

Oscar Daniel Pez Pineda. Residente de Medicina Fsica y rehabilitacin UNAL.

La neuropata del ulnar (cubital) es la segunda neuropata por atrapamiento ms frecuente en miembros superiores despus de la compresin del nervio mediano en el tnel del carpo. El sitio ms frecuente de compresin del nervio ulnar es el codo, en el tnel cubital formado por la aponeurosis del flexor carpi ulnaris, seguido por el atrapamiento en el canal de Guyon en la mueca. Las principales causas de neuropata ulnar son: la compresin externa, la deformidad sea, el trauma y las masas, por lo que es importante anotar los antecedentes ocupacionales y traumticos del paciente. Las caractersticas clnicas comprenden: parestesias, sensibilidad, palpacin dolorosa en la regin del recorrido del nervio ulnar, masas, deformidades, disminucin de la fuerza muscular de: flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus e intrnsecos de la mano inervados por el ulnar. La atrofia muscular indicara un cuadro compresivo crnico. Existen algunas clasificaciones clnicas para la neuropata del nervio cubital, entre las que se encuentran:
Clasificacin clnica de Goldberg: (Goldberg, Light 1989) I. Presencia de sntomas sin anormalidades definidas en el examen fsico IIA. Hipoestesia en territorio sensitivo del nervio ulnar IIB. Hipoestesia, hipotrofia III. Hipoestesia, atrofia, muscular ausencia de actividad

Clnicamente se deben tener en cuenta 2 variantes anatmicas: 1. Anastomosis de Martin-Gruber: en la que los msculos intrnsecos son inervados por fibras del mediano; msculos intrnsecos funcionales se pueden observar con lesiones sobre la anastomosis con disfuncin del nervio ulnar proximal. 2. Anastomosis de Richie Cannieu en la que los nervios mediano y cubital se conectan a nivel palmar: incluso con una lesin en la mueca la funcin muscular intrnseca de la mano se conserva. En cuanto al diagnstico diferencial de neuropata ulnar se incluye la radiculopata C8T1, la plexopata braquial, la epicondilitis y el sndrome del oprculo torcico. Para la ubicacin topogrfica de la lesin se usan los hallazgos clnicos y de electrodiagnstico: El compromiso muscular de los intrnsecos de la mano inervados por el ulnar y los msculos del antebrazo direccionan a una lesin a nivel del codo. Un compromiso de los msculos intrnsecos de la mano inervados por el ulnar indicaran lesin en el codo o en la mueca y la alteracin en los msculos intrnsecos de la mano inervados por el ulnar y el mediano y los msculos del antebrazo inervados por el ulnar y el mediano indicaran radiculopata o plexopata. En cuanto al compromiso sensitivo si es digital distal indica lesin en mueca o codo; si estn alterados el ulnar dorsal y palmar cutneo junto a compromiso digital distal indicara lesin a nivel del codo y la alteracin sensitiva general y de los msculos inervados por el ulnar en el antebrazo indicaran radiculopata o plexopata. (2) En relacin a los estudios diagnsticos, se pueden utilizar: la radiografa, ecografa, tomografa, resonancia magntica y los estudios de electrodiagnstico, en las cuales se pueden evidenciar desde alteraciones seas y neoplasias, hasta alteraciones estructurales del nervio en su ubicacin exacta. Estudios de electrodiagnstico Son de utilidad las neuroconducciones motoras y sensitivas tanto en el cuadro reciente como en el tardo y el estudio de electromiografa es de utilidad en el cuadro tardo con degeneracin

Clasificacin clnica propuesta por Gabel y Amadio(1) Motor Sensitivo Dolor 3 2 1 0 Normal Debilidad comparativa Atrofia Parlisis, mano en garra Sin adormecimiento Discriminacin normal Discriminacin mayor a 6mm Anestesia Discriminacin mayor a 10mm No hay dolor Dolor intermitente Dolor constante Uso opioides de

axonal. Para estos estudios se han encontrado valores de sensibilidad que van del 37% al 86% y valores de especificidad del 95% o mayores. (3) En estados tempranos usualmente no hay lesin axonal, lo cual la categoriza la desmielinizacin focal que ocurre a los 7-10 das de iniciada la lesin y la remielinizacin que inicia a los 14-28 das. En fases tempranas del atrapamiento, la lesin focal de la mielina se evidencia por el incremento en la latencia del potencial de accin muscular compuesto y la disminucin en la velocidad de conduccin del nervio ulnar. Al sobrevenir el dao axonal, se disminuye la amplitud del potencial de accin inicialmente sensitivo y posteriormente tambin motor. En etapas tardas la EMG puede mostrar incremento en la actividad de insercin, potenciales de fibrilacin, ondas agudas positivas o fasciculaciones y tambin con los axones no lesionados se intentarn realizar reconexiones nerviosas (reinervacin), con los rganos blanco mostrando en la electromiografa potenciales de alta amplitud y corta duracin.(4)

Posicin del codo: 1. Los reportes de NCS deben describir la posicin del codo usada en las mediciones y el valor de referencia empleado. 2. La mejor posicin es con el codo a 90 de flexin. 3. La distancia de 10cm a travs del codo es la que mejor se ajusta a los valores descritos. 4. Evitar estimular a ms de 3 cm distal al epicndilo medial ya que el nervio se hace ms profundo con respecto al flexor carpi ulnaris a este nivel y ello genera el riesgo de proveer un estmulo submximo. Se debe tener en cuenta que pequeos errores en la medicin pueden conllevar a grandes errores en la estimacin de la velocidad de conduccin a travs del codo.(6) Segn la American Association of Electrodiagnostic Medicine, los criterios de Neuropata Ulnar de Codo (NUC) son 1 o ms de los siguientes: 1. Velocidad de conduccin nerviosa (VCN) motora a travs de codo menor de 50m/seg. (7) 2. Un segmento entre arriba del codo y debajo del codo 10m/seg ms lento que entre debajo del codo y la mueca. 3. Una disminucin en la amplitud del potencial de accin muscular compuesto (PAMC) entre abajo del codo y arriba del codo de ms del 20%, lo cual sugiere bloqueo de la conduccin o dispersin temporal anmala lo cual hara pensar en desmielinizacin focal. 4. Cambio significativo en la configuracin del PAMC entre arriba del codo y abajo del codo, lo que indicara que no hay anastomosis de Martin Gruber. Si los estudios de conduccin motora ulnar con estmulo en mueca, debajo y encima del codo son inconclusos, se deberan realizar: 1. NCS del primer interseo dorsal: debido a que por el compromiso fascicular diferencial, las fibras del interseo

ESTUDIOS DE ELECTRODIAGNSTICO EN NEUROPATA ULNAR 1. Neuroconducciones sensitivas, motoras y onda F de N. mediano y ulnar. 2. Neuroconducciones de rama cutnea dorsal ulnar 3. Neuroconducciones sensitivas de rama antebraquial cutnea interna 4. Neuroconducciones motoras de 1er IOD (realizar cuando las neuroconducciones en Abductor digiti minimi resultaron normales) 5. Electromiografa de msculos inervados o no por el nervio cubital
Peter Siao, Didier Cros, Steve Vucic. Approach to ulnar neuropathy. Practical approach to electromyography 2011; 16-21.(5)

Para los estudios de electrodiagnstico en neuropata ulnar de deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones prcticas: Principios generales: 1. Las neuroconducciones (NCS) motoras y sensitivas se deben realizar con electrodos de superficie, manteniendo una temperatura corporal adecuada. 2. Si las NCS motoras o sensitivas son anormales, se deben realizar NCS adicionales de otros nervios, para excluir un proceso difuso.

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pueden mostrar lo que no fue evidente en el registro en el abductor digiti minimi. Mediciones progresivas explorando en diferentes sitios, con incrementos en la distancia de aplicacin del estmulo a 1-2 cm de arriba a abajo del codo identificando anormalidades o cambio en amplitud, rea o configuracin y latencia del potencial de accin. En la NUC la degeneracin Walleriana distal puede afectar secundariamente el segmento mueca - debajo del codo. En estas circunstancias puede ser til la medicin axila encima del codo. Segn los resultados de las NCS se debe realizar electromiografa de aguja, la cual siempre debe incluir el msculo primer interseo dorsal, el cual es el que ms frecuentemente demuestra anormalidad en NUC. Si los msculos inervados por el ulnar son anormales, se debe extender el examen a los msculos no ulnares para excluir plexopata braquial, y msculos paraespinales para excluir radiculopatas.(8)

La frmula planteada sirve para predecir las latencias segn la longitud dedobrazo. El lmite superior en latencia sensitiva y motora es aproximadamente 1 mseg mayor al valor predicho. Si la latencia a 10 cm sobre el codo es ms de 1mseg mayor al valor predicho, entonces la velocidad de conduccin enlentecida s sera vlida.(9) Otro valor utilizado para el diagnstico de NUC es la diferencia de la latencia mixta, que compara la latencia de los potenciales de accin del nervio mixto mediano y ulnar registrados en el aspecto medial del brazo despus de haber estimulado estos nervios en la mueca. La diferencia de la latencia mixta del grupo control fue de 0- 1,1 mseg; entonces 1,1 se tom como el valor lmite superior normal, encontrando correlacin de los valores con la altura de la persona por lo que desarrollaron una ecuacin para corregir el valor: Diferencia de latencia mixta 0,015 x altura en cm + 2,67. La diferencia de la latencia mixta puede confirmar el diagnstico en casos de leve anormalidad de la velocidad de conduccin motora del ulnar, adems es una tcnica simple, rpida y til en el diagnstico de casos leves de NUC. La correccin con estatura se debe usar en valores borderline. (10) Sin embargo se ha demostrado que la posicin del codo varia la velocidad de conduccin en este segmento, ya que el codo flexionado permite una mayor velocidad debido a que el nervio se estira, mientras que en extensin queda en posicin tortuosa. Se recomiendan posiciones entre 90135 de flexin, sin embargo pueden no ser las mejores ya que ocasionaran desplazamientos del nervio ulnar. Con el codo flexionado el nervio se desplaza ms anteromedial y superficialmente, sin embargo se encuentran nervios no desplazados en el 76%, subluxacin en el 20% y dislocacin en el 4% de los casos. Estos hallazgos resaltan que desconocer el desplazamiento del nervio ulnar, puede conllevar a errores en el electrodiagnstico, ya que pequeos errores en la medicin de distancias resultan en grandes diferencias entre la velocidad medida y la real.(11)

La disminucin de la velocidad de conduccin motora segmentaria a travs del codo ha sido usada como el principal criterio electrodiagnstico de neuropata ulnar en el codo, sin embargo este valor es difcil de obtener por la variabilidad inter e intraobservador en la medicin. En un estudio para obtener valores normales de latencias, estimulando a 10cm sobre el codo, con el codo flejado a 90, encontraron valores con un coeficiente de variacin de la latencia sensitiva y motora ulnar de 8,4% y 8,8% respectivamente, mientras que el coeficiente de variacin de la velocidad de conduccin motora ulnar a travs del codo fue del 15%. Desarrollaron entonces frmulas para predecir latencias sensitivas y motoras usando la longitud del brazo: Latencia sensitiva al pico: 0,46 + 1,6 x (longitud dedo brazo cm). Latencia motora al inicio: -0,13+1,7 x (longitud dedo brazo cm).

CLASIFICACIN ELECTROFISIOLGICA (MONDELLI, GIANNINI 2004) A. Velocidad de conduccin motora a travs del codo 0= Velocidad mayor de 50m/seg 1= Velocidad absoluta mayor de 50m/seg, pero disminucin de ms de 15m/seg en el segmento del codo, comparado con la velocidad en el antebrazo (10 m/seg, segn la AAEM) 2= Velocidad de conduccin entre 37,5 y 49,9 m/seg 3= Velocidad inferior a 37,5 m/seg 4= Ausencia de potencial de accin muscular compuesto B. Bloqueo de conduccin 0= No hay signos de bloqueo 1= Disminucin entre el 20 y50% 2= Disminucin mayor al 50% 3= Ausencia de potencial de accin muscular compuesto C. EMG 0= Normal 1= Patrn de interferencia reducido 2= Patrn de interferencia reducido y signos de denervacin 3= Ausencia de actividad muscular D. Neuroconducciones sensitivas 0= Normal 1= Disminucin en la amplitud 2= Disminucin en la velocidad y amplitud 3= Ausencia de respuesta sensitiva Puntaje: 0-13 Para el tratamiento de la neuropata ulnar se considera el manejo conservador, recomendado por un tiempo de 6-12 semanas para cuadros leves a moderados, enfatizando en: Educacin, Ergonoma y analgesia. El tratamiento quirrgico est indicado en cuadros moderados con mala respuesta al tratamiento conservador y para los cuadros severos. Luego de la ciruga descompresiva, en los casos de corta evolucin no severos, se debera retornar a una adecuada funcionalidad nerviosa dentro de los 3 meses siguientes, sin necesidad de inmovilizacin; pero si la ciruga fue por transposicin se debe inmovilizar el codo en

flexin por 3 semanas y luego dar reinicio gradual a las actividades. En los casos severos el pronstico es pobre y puede que no cursen con mejora pero si con detencin de la progresin.(12) REFERENCIAS
(1) Gabel GT, Amadio PC. Reoperation for failed decompression of the ulnar nerve in the region of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1990 Feb;72:213-219. John Stewart. Ulnar neuropathies: where, why, and what to do? 6 ed 2006:218-229. Park GY, Kim JM, Lee SM. The ultrasonographic and electrodiagnostic findings of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 2004 Jun;85:1000-1005. Tapadia M, Mozaffar T, Gupta R. Compressive neuropathies of the upper extremity: update on pathophysiology, classification, and electrodiagnostic findings. J Hand Surg Am 2010 Apr;35:668-677. Peter Siao, Didier Cros, Steve Vucic. Approach to ulnar neuropathy. Practical approach to electromyography 2011:16-21. Perry JD. Electrodiagnosis in musculo-skeletal disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005 Jun;19:453-466. Kern RZ. The electrodiagnosis of ulnar nerve entrapment at the elbow. Can J Neurol Sci 2003 Nov;30:314-319. Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow: summary statement. American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, American Academy of Neurology. Arch Phys Med Rehabil 1999 Mar;80:357-359. Lee SW, Kim DD, Pedersen AL, Oh-Park M. Ulnar nerve latency at above-elbow stimulation: a complementary tool for segmental conduction velocity across the elbow. Am J Phys Med Rehabil 2011 Apr;90:302-307. Heise CO, Toledo SM. Mixed latency difference for diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 2006 Mar;87:408410. Kim BJ, Date ES, Lee SH, Yoon JS, Hur SY, Kim SJ. Distance measure error induced by displacement of the ulnar nerve when the elbow is flexed. Arch Phys Med Rehabil 2005 Apr;86:809-812. Ulnar Nerve Entrapment. emedicine medscape com/article/1244885 2009 September 21

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