Revista Vol16 n2 Corrigido

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 16 - N 2 - abril / junho de 2007 |

ISSN 1679-4974

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 16 - No 2 - abril / junho de 200 7 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SEPN, Avenida W3 Norte, Quadra 511, Bloco C, 3o andar Braslia-DF. CEP: 70750-543 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133 http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo - SVS/MS Comit Editorial Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBa/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Maria de Ftima Marinho - SVS/MS Dborah Malta - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Jos Ricardo Pio Marins - SVS/MS Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia. Luiza de Marilac Meireles Barbosa - SVS/MS Maria Cndida de Souza Dantas - SVS/MS Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Anamaria Testa Tambellini - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Douglas Hatch - CDC/EUA Lenita Nicoletti - Fiocruz/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria Lcia Penna - UFRJ/RJ Jarbas Barbosa da Silva Jr. - OPAS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Reviso de Texto Waldir Rodrigues Pereira Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 28.000 exemplares
Sumrio
Editorial
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Diferenciao territorial da hansenase no Brasil

Spatial Differentiation of Leprosy in Brazil
Maria da Conceio Cavalcanti Magalhes e Luisa Iiguez Rojas
85
Transtornos mentais e comportamentais nas mortes de mulheres em idade frtil

Mental and Behavioral Disorders in Deaths of Women in Fertile Age
Vanessa Luiza Tuono, Maria Helena P. de Mello Jorge, Sabina L. D. Gotlieb e Ruy Laurenti
93
Avaliao da cobertura do Sistema de Informaes Sobre Nascidos Vivos e a contribuio das fontes potenciais de noticao do nascimento em dois Municpios de Pernambuco, Brasil
Coverage Evaluation of the Live Bird Information System, and Contribution of Others Sources for Birth Notication in Two Municipalities of Pernambuco State, Brazil
Paulo Germano de Frias, Pricila Melissa Honorato Pereira, Suely Arruda Vidal e Pedro Israel Cabral de Lira
103
Vigilncia da slis na gravidez

Surveillance of Syphilis in Pregnancy
Valria Saraceni, Rosa Maria Soares Madeira Domingues, Vitria Vellozo, Llian de Mello Lauria, Marcos Augusto Bastos Dias, Ktia Maria Netto Ratto e Betina Durovni
113
Aedes aegypti: histrico do controle no Brasil

Aedes aegypti: History of Control in Brazil
Ima Aparecida Braga e Denise Valle
119
Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS EPIPRMIO Normas para publicao
146
Editorial
Misses da revista Epidemiologia e Servios de Sade
ntre as misses da Epidemiologia e Servios de Sade que vm sendo cumpridas com sucesso, esto as de apontar as prioridades da agenda nacional da Sade e apresentar, analisar e avaliar os instrumentos e intervenes utilizadas pelo Sistema nico de Sade (SUS) nas diferentes esferas de governo, para proteger a sade e promover o bem-estar da populao. Este nmero da revista segue essa linha rigorosamente. Dois artigos abordam temas tradicionalmente includos entre os de grande magnitude para a Sade Pblica, que, todavia, permanecem atuais. Com diferentes abordagens e abrangncias, esses textos mostram a hansenase 1 e a slis na gravidez 2 como desaos da rede bsica de servios, pois, mesmo dispondo de instrumentos efetivos para seu controle, por questes operacionais, no conseguiram, at o presente momento, atingir tal objetivo. Temos tambm um interessante artigo sobre a histria do controle do Aedes aegypti no Brasil,3 seu papel na expanso do dengue no pas e as inmeras limitaes dos servios de sade, dada a inexistncia de intervenes especcas e efetivas para sua conteno. Os autores no deixam de mencionar a importncia do Aedes aegypti no incio do sculo XX, como vetor da febre amarela urbana, quando, noutro contexto, sua eliminao foi possvel. Esta edio da revista apresenta, ainda, um estudo sobre transtornos mentais e comportamentais,4 tema relevante por sua magnitude e que precisa ser melhor conhecido e discutido pela comunidade e pelos prprios prossionais de sade, especialmente em razo da diculdade de equacionamento e abordagem desse problema, tanto na ateno individual como na formulao de polticas pblicas. Ademais desses temas, focalizados em doenas, destaca-se o artigo que avalia o Sistema de Informaes Sobre Nascidos Vivos (Sinasc),5 cujo bom desempenho fundamental para a construo de indicadores demogrcos e de sade conveis, indispensveis elaborao de polticas pblicas consistentes. Outrossim, os leitores tm a oportunidade de entrar em contato com uma amostra da produo acadmica nacional, desenvolvida por alunos de cursos de especializao e ps-graduao como tema de suas monograas, dissertaes e teses, selecionada por um comit cientco indicado pelo Ministrio da Sade por seu alto potencial de aplicao nos servios de sade. A leitura desses trabalhos permite-nos aquilatar o carter multi e interdisciplinar da Sade Pblica e a importncia da interao academia-servios de sade, no apenas na formao de recursos humanos como tambm na produo do conhecimento cientco e desenvolvimento tecnolgico, indispensveis ao contnuo aprimoramento do SUS. A publicao desses trabalhos aponta mais uma das misses desta revista, a de atuar como instrumento de articulao entre a universidade e os servios.
Eliseu Alves Waldman Membro do Comit Editorial
Referncias Bibliogrcas
1. Magalhes MCC, Rojas LI. Diferenciao territorial da hansenase no Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(2): 75-84. 2. Saraceni V, Domingues RMSM, Vellozo V, Lauria LM, Dias MAB, Ratto KMN, Durovni, B. Vigilncia da slis na gravidez. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(2): 103-111. 3. Braga IA, Valle D. Aedes aegypti: histrico do controle no Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(2): 113118. 4. Tuono VL, Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. Transtornos mentais e comportamentais nas mortes de mulheres em idade frtil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(2): 85-92. 5. Frias PG, Pereira PMH, Vidal SA, Lira PIC. Avaliao da cobertura do Sistema de Informaes Sobre Nascidos Vivos e a contribuio das fontes potenciais de noticao do nascimento em dois Municpios de Pernambuco, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(2): 93-101.
ARTIGO ORIGINaL

Spatial Differentiation of Leprosy in Brazil
Maria da Conceio Cavalcanti Magalhes Coordenao-Geral de Planejamento, Subsecretaria de Planejamento e Oramento, Secretaria Executiva, Ministrio da Sade, Braslia-DF Luisa Iiguez Rojas Universidad de La Habana, Havana, Cuba
Resumo
No Brasil, a hansenase um problema de Sade Pblica e seu plano de eliminao est entre as aes de relevncia nacional. A reduo da prevalncia da doena a partir de 1991 no coincide com a diminuio da deteco de casos novos. Existe um reconhecimento internacional sobre o comportamento focal da hansenase, ou seja, sua distribuio restrita a espaos onde coincide com um conjunto de premissas para sua produo. No Brasil, a espacialidade da doena tem sido estudada de forma pontual em alguns Estados e Municpios, sem sistematizao. O Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), recentemente implementado pelo Ministrio da Sade, permite exploraes detalhadas da doena. Este trabalho foi dedicado ao estudo da hansenase no Brasil a partir de um esboo de sua distribuio macroregional e estadual centrado na ateno a sua distribuio municipal, no perodo de 1998 a 2002. Conformou-se um sistema de informao geogrca que possibilita a anlise da diferenciao espacial das taxas de deteco geral em menores de 15 anos de idade e por formas clnicas, indicadores considerados fundamentais na anlise da evoluo da endemia, assim como a identicao dos espaos crticos de produo da doena. Os resultados sugerem a expanso da hansenase em focos localizados nas Regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste, associados s frentes de colonizao agrcola da Amaznia Legal e ao crescimento de determinadas cidades e Regies Metropolitanas. Palavras-chave: hansenase; taxa de deteco; diferenciao espacial; Brasil.
Summary
Hansen disease is a public health problem in Brazil and its plan of elimination is a relevant national action. The prevalence reduction since 1991 is not accompanied by decreased detection of new cases. According to an international acknowledgement about focal behavior of Hansen disease, its restricted distribution of space, which coincides with whole social premises for its production in Brazil. The spatiality of leprosy has been studied punctually, in some states and municipal districts, without systemization. The Notifying Diseases Information System (Sinan), recently implemented by the Ministry of Health, allows detailed explorations of the disease. This essay studies the geography of the Hansen disease in Brazil, starting from a summary of states and macro-regional distribution, focused in municipal distribution, in the period of 1998 to 2002. A geographical system of information was conformed to make possible the analysis of the spatial difference of the coefcients of general detection and in people under 15 years old, and by clinical form, fundamental indicators in the examination of the endemic evolution, as well as the identication of the critical spaces of production of the disease. The results suggest the expansion of the local focus of hansen disease in the North, Middle-West and North-East Regions, associated with the agricultural colonization in Legal Amazon and the development of some cities and metropolitan areas. Key words: Hansen disease; detection tax; spatial differentiation; Brazil.
Endereo para correspondncia: SQS 216, Bloco E, Apto. 204, Asa Sul, Braslia-DF. CEP: 70295-050 E-mail: mariac.magalhaes@uol.com.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(2) : 75 - 84 ]
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Hansenase no Brasil
Introduo A epidemiologia da hansenase, particularmente sua distribuio geogrca, permanece com numerosas lacunas e enigmas. Vrias das principais reas historicamente endmicas no mundo encontram-se sob clima tropical, elevadas temperaturas e precipitaes pluviomtricas. Em regies de clima temperado e frio, entretanto, a hansenase tambm j apresentou incidncias altas, no obstante fosse eliminada sem uma explicao denitiva.1 Atualmente, 80% dos casos novos concentram-se em pases localizados na faixa intertropical: ndia; Brasil; Myamar; Madagascar; Nepal; e Moambique.2 Alguns trabalhos de geograa mdica da hansenase discutem o papel da histria da ocupao dos territrios como fundamento da manuteno de focos da doena. Por outro lado, geralmente, aceita a associao da hansenase com condies desfavorveis de vida, considerando-se fatores econmicos, higinicosanitrios e biolgicos.3,4 O Brasil mantm, nas ltimas dcadas, a situao mais desfavorvel na Amrica e o diagnstico da segunda maior quantidade de casos do mundo, depois da ndia. A hansenase entre os brasileiros , portanto, um problema de Sade Pblica cujo programa de eliminao est entre as aes prioritrias do Ministrio de Sade. A distribuio geogrca da doena no Brasil estudada, geralmente, por suas macrorregies e Estados, da no haver um conhecimento sistematizado de sua distribuio espacial. Com a implantao do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) pelo Ministrio da Sade (MS), co-administrado pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) e Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus/ MS), em processo de gradual aperfeioamento, atualmente, possvel desenvolver exploraes detalhadas de doenas em diferentes escalas geogrcas. Os fatores associados distribuio espacial da hansenase, de modo geral, podem se agrupar em naturais e sociais. Entre as premissas naturais, encontram-se o clima, o relevo, tipos de vegetao e determinados ecossistemas. Entre as premissas sociais, destacam-se condies desfavorveis de vida, desnutrio, movimentos migratrios e outras. Poucas investigaes sobre a hansenase focalizam fontes de infeco no humanas. O Mycobacterium
leprae pode sobreviver, durante meses, fora do corpo humano e em condies favorveis de umidade. Assim, solos midos, baixas temperaturas e elevada umidade ambiental favorecem a sobrevivncia do bacilo; alm dessas fontes ambientais mais conhecidas, deve-se considerar, tambm, a vegetao, a gua, alguns artrpodes e macacos.5,6 A fonte mais importante de infeco, provavelmente, so os doentes multibacilares no-tratados, fato comprovado em trabalhos como o de Paul Fine,7 onde comunicantes de doentes multibacilares tiveram um risco de adoecer cinco a dez vezes maior que o da populao geral; porm, a existncia de poucos doentes multibacilares em certas reas indica outras fontes de infeco.8 Nessa linha de investigao, discute-se sobre o signicado do tatu na incidncia da hansenase desde comeos dos anos 70. Opromola 9 arma que, embora no seja provado ser a hansenase uma zoonose, a existncia de bacilos em animais selvagens teria srias implicaes para o programa de controle e erradicao da doena em humanos. Entre as premissas sociais associadas distribuio geogrca da doena, rearmam-se a pobreza, a desnutrio ou algumas carncias nutricionais, alm de condies higinicas desfavorveis e movimentos migratrios. A doena, com freqncia, relaciona-se a indicadores como baixa renda familiar ou per capita, baixa escolaridade e falta de condies bsicas de sade, entre outros. No obstante, documentos histricos sobre os fatores associados transmisso da hansenase sugerem que sua grande disseminao e rpido descenso na Europa medieval devem-se existncia de algum fator epidmico desconhecido. O presente estudo props-se abordagem da distribuio territorial da hansenase no Brasil, com o objetivo de identicar as regularidades de sua diferenciao espacial, sua deteco por Municpios e Regies Metropolitanas no perodo de 1998 a 2002. Trata-se de uma iniciativa de especial signicncia para o reconhecimento da distribuio focal da doena. Metodologia A partir da avaliao da consistncia das noticaes de casos de hansenase por Municpios, foram calculadas as taxas de deteco mdia nos perodos de
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1998-2002 e 2000-2002. No processamento dos dados, foram utilizados os relatrios especcos do Sinan, Tabwin, Microsoft Excel, Access e Arcview 3.3. A disponibilidade de bases cartogrcas digitais e a utilizao de tcnicas do Sistema de Informao Geogrca (SIG) permitiram trabalhar em um nvel menor de anlise, a escala municipal, deciso que permitiu o aprofundamento da leitura da diferenciao espacial da endemia. A base de dados original foi a de 5.634 Municpios segundo a mais recente diviso poltico-administrativa do Pas e a malha municipal utilizada foi a de 2001, disponvel pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE).
Fontes de informao
desfavorveis. O indicador, entretanto, sofre inuncia da no-atualizao do banco de dados do Sinan e reete no apenas a gravidade da endemia como, tambm, problemas operacionais do sistema de informao. Os Estados do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina so os nicos que apresentam coeciente de prevalncia menor que 1 para cada 10.000 habitantes.
Associadas distribuio geogrca da hansenase, rearmam-se a pobreza, desnutrio ou carncia nutricional, ms condies de higiene e migraes.
Diferenciao municipal da deteco de casos de hansenase
Como fonte de informao, utilizou-se o banco nacional de dados do Programa de Controle de Hansenase, disponvel no Sinan. As bases cartogrcas utilizadas foram extradas do Sistema de Informao Geogrca em Epidemiologia (SIGEpi) verso 1.0 (2002), elaborado pelo Programa Especial de Anlise de Sade da Organizao Pan-Americana da Sade e pela Fundao Nacional de Sade do Ministrio de Sade (2000). Resultados
Situao da hansenase no Brasil em 2002
No Brasil, no ano 2002, detectaram-se 47.026 casos novos de hansenase, representando um coeciente de deteco de 2,69/10.000 habitantes. Por macrorregies, esse coeciente variou de forma importante: 7,73/10.000 hab. na Regio Norte; 6,61/10.000 hab. no Centro-Oeste; 3,23/10.000 hab. no Nordeste; e 1,46/10 000 hab. no Sudeste. A Regio Sul, com um coeciente de deteco de 0,75/10.000, encontra-se em uma fase de estabilizao da endemia. Ainda no ano de 2002, o Brasil registrava 77.154 casos de hansenase, o que correspondia a um coeciente de prevalncia de 4,42/10.000 hab. As taxas mais elevadas tambm foram encontradas nas Regies Centro-Oeste (11,77/10.000 hab), Norte (8,73/10.000 hab) e Nordeste (6,04/10.000 hab); as Regies Sudeste (2,41/10.000 hab) e Sul (1,43/10.000 hab) responderam pelas menores. O mesmo coeciente por Estado mostra que Mato Grosso, Piau, Roraima, Gois, Par, Rondnia, Tocantins e Pernambuco apresentam as situaes mais
Como se v, a diferenciao inter-regional e interestadual na deteco de casos de hansenase no Brasil grande. So diferenas que se ampliam quando se observa essa informao nas unidades municipais. Do total dos Municpios estudados (5.507), 1.126 no apresentaram noticaes, 1.479 alcanaram taxas entre 0 e 1/10.000 hab. e 2.605, taxas superiores a 1/10.000 hab (Figura 1). No perodo de 1998 a 2002, com taxa de deteco maior que 20/10.000 hab., aparecem 75 Municpios. A taxa mais alta refere-se a Jatob, no Estado do Maranho, com populao de apenas 5.055 habitantes e mdia de 29 casos da doena taxa de 56,58/10.000 hab. no ano 2000. Cabe assinalar que esse Municpio no registra casos nos ltimos dois anos das sries, razo porque estas autoras supem a elevada deteco nos anos de 1998 e 1999 estar relacionada, possivelmente, a uma ao de Sade Pblica especca, uma campanha por exemplo. Entre as localidades com as maiores taxas, 40% contam menos de 10.000 habitantes e 25%, entre 10.000 e 20.000 hab., demonstrando o predomnio da doena em Municpios de pequeno porte. Somente dois desses Municpios, Imperatriz, no Estado do Maranho, e Marab, no Estado do Par, tm mais que 100.000 habitantes. Imperatriz (230.586 hab. em 2000) o que apresenta a mais desfavorvel situao entre os Municpios com maiores taxas de deteco.
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Hansenase no Brasil
Taxa mdia de deteco por 10.000 habitantes

0,00 a <4,45 4,45 a <14,77 14,77 a 52,09 W
N S E
Figura 1 - Taxa mdia de deteco de hansenase por Municpios. Brasil, 2000 a 2002 Com mais de 20,0/10.000 hab. e mdia de 100 casos, identicaram-se 13 Municpios assim distribudos: cinco no Estado do Par; seis no Estado do Maranho; e dois no Estado de Mato Grosso. Sessenta e nove Municpios apresentaram taxa de deteco superior a 10/10.000 hab. e mdia de casos igual a 100. Todos esses Municpios localizam-se nos Estados j identicados com as maiores deteces, nas Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. O nmero mdio de casos nos Municpios com diagnstico varia de 0,2 a mais de 1.000. Com uma mdia de 1.000 casos, aparecem: o Recife, capital do Estado de Pernambuco; Teresina, capital do Estado do Piau; e Rio de Janeiro, capital do Estado. Com mdia superior a 600 e menor de 1.000 casos, esto os Municpios onde tambm se situam capitais de Estados, como Goinia, Fortaleza, Manaus, So Lus e Cuiab, acompanhados pela cidade de Imperatriz-MA, tambm com mdia superior a 600 casos. Os Municpios com nmero mdio de casos entre 200 e 600 correspondem queles localizados nas capitais dos Estados do Par, So Paulo, Bahia e Tocantins, alm daqueles integrados s Regies Metropolitanas de alguns desses Estados ou, ainda, de cidades situadas nos mesmos Estados do Par (Redeno), do Maranho (Aailndia e Bacabal) e do Cear (Juazeiro do Norte). As taxas desse grupo apresentam variaes de 0,39/10.000 hab. Municpio de So Paulo, capital do
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Taxa mdia de deteo por 10.000 habitantes

0,00 a <1,64 1,64 a <6,23 6,23 a 18,26 W
N E S
Figura 2 - Taxa mdia de deteco de hansenase em menores de 15 anos de idade por Municpios. Brasil, 2000 a 2002 Estado a 43,59/10.000 hab. Redeno, no Estado do Par, com mdia de 281 casos para uma populao de pouco mais de 60.000 habitantes. Um olhar mais atento sobre a situao da hansenase nos Municpios que no so capitais mostra uma distribuio irregular da doena, com freqncias proporcionais mais altas nos Estados do Par e do Maranho. Com mdia superior a 100 e inferior a 200 casos, encontram-se 72 Municpios 73.6% dos quais reunindo populao maior que 100.000 , a maioria deles tambm concentrada no Par e no Maranho. Uma observao da evoluo da deteco de casos identica 33 Municpios que mantm incremento de casos. Esses Municpios caracterizam-se por uma taxa de deteco inferior a 5/10.000 hab. Somente trs apresentam deteco maior que 10/10.000 hab.: Vila Rica (11,79/10.000 hab.), Mato Grosso; Itabela (14,03/10.000 hab.), Bahia; e Breu Branco (15,43/10.000 hab.), Par. So Municpios que se concentram nos Estados do Par, Maranho, Mato Grosso e Bahia; apenas quatro deles so das Regies Sudeste e Sul do Pas. No ltimo trinio do perodo estudado (20002002), cresce o quantitativo de Municpios de 33 para 572 que incrementam, de modo contnuo, sua deteco de casos. No obstante, as taxas de deteco
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Hansenase no Brasil
Percentual de forma tuberculide

0,00 a <15,15% 15,15 a <49,03% 49,03 a 100,00%
W S
Figura 3 - Percentual mdio de casos novos de hansenase com forma tuberculide por Municpios. Brasil, 2000 a 2002 so baixas e 40% (207) desses Municpios, a maioria com populaes muito pequenas (mais de 60% com menos de 20.000 habitantes), no noticam casos no ano 2000. Tal constatao deve-se, provavelmente, a erros na transferncia do banco de dados para o Sinan, a problemas na capacidade de diagnstico em alguns Municpios pequenos, recm-criados, ou ao resultado da prpria expanso espacial da endemia. As localidades com populao superior a 100.000 habitantes e que incrementam a deteco de casos no perodo de 2000 a 2002 so 52. A taxa de deteco varia de 0,15/10.000 em Barbacena, Estado de Minas Gerais, a 26,74/10.000 em Marab, no Par. Nesse conjunto, aparecem cinco capitais Joo Pessoa, Estado da Paraba, e Macei, Estado de Alagoas, na Regio Nordeste; Boa Vista, Estado de Roraima, e Macap, Estado do Amap, na Regio Norte; e Vitria, Estado do Esprito Santo, na Regio Sudeste , s quais se somam Municpios das Regies Metropolitanas do Rio de Janeiro e de So Paulo. Ao analisar o incremento da deteco em Municpios com populao menor de 20.000 habitantes e sem noticao no ano 2000, aparece um grupo de 134, dos quais 62 (46%) se localizam em Minas Gerais, o que demonstra o crescimento no nmero de Municpios com noticao nesse Estado. Cabe destacar,
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contudo, o nmero de casos muito pequeno nesses Municpios, de maneira geral; metade deles notica mdia de um a dez casos no trinio. A distribuio da taxa de deteco em menores de 15 anos de idade, para o perodo de 2000 a 2002, reitera os Municpios identicados pela taxa geral de deteco. A variao intramunicipal da deteco nessa faixa etria tambm ampla, com taxas menores de 1,0/10.000 e maiores de 25,0/10.000 hab. Os Estados de Mato Grosso, Par e Maranho apresentam a situao mais crtica, em que muitos Municpios apresentam elevada deteco de casos at essa idade (Figura 2). O percentual mdio de casos por forma clnica tuberculide, para o perodo de 2000 a 2002, evidencia outras regularidades espaciais, com destaque para grupos de Municpios situados na bacia do rio Amazonas e nos Estados de Minas Gerais e da Bahia (Figura 3). Discusso A distribuio da taxa de deteco de hansenase de acordo com a malha municipal permite identicar algumas regularidades. Um espao de alta deteco de casos desenhado pela agregao de vrios Municpios no centro-norte do Pas, pertencentes a Estados das Regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Ele abrange, praticamente, todo o Estado de Mato Grosso, a parte sul e oriental do Estado do Par, ocidental do Maranho e central de Rondnia, Piau e Gois. Essa conformao espacial dene a geograa da hansenase no Brasil. Evidentemente, parte dos Estados do Piau e do Maranho apresenta deteco muito mais alta do que o resto dos Estados da Regio Nordeste. No Maranho, essa rea corresponde a uma extenso da Amaznia Legal. amplamente aceito que a hansenase tem expresso espacial focal. Duarte,10 ao analisar as taxas de prevalncia e de deteco da hansenase para o ano de 1999, observou a existncia de uma alta correlao entre ser um Estado da Amaznia Legal e apresentar elevadas taxas da doena. No presente trabalho, para os Estados dessa regio, identicam-se taxas trs vezes maiores que as de outros Estados do Brasil; entre eles, Mato Grosso, Tocantins, Rondnia e Roraima destacam-se com taxas mais elevadas que a media da regio.
Uma viso ampliada da Regio Norte, dentro das delimitaes das reas indgenas, revela focos localizados da hansenase em Municpios isolados ou em agregados de Municpios. Alguns so contguos, como o caso do Alto Purus e do Alto Solimes, no extremo ocidental do Estado do Amazonas, e de um espao compreendido entre o extremo oriental do Par e ocidental do Maranho, o qual se estende, aparentemente sem contigidade, para o sul do Par e o noroeste de Mato Grosso. Outras concentraes de Municpios de alta deteco aparecem de forma quase linear, nos Estados do Par, Tocantins e Gois. Se a deteco de casos de hansenase elevada na parte alta dos rios Purus, Juru e Madeira, baixa na bacia do Rio Negro, contraste tambm relatado por Peninni11 sobre a prevalncia da doena na regio. Estas autoras observam, outrossim, que houve alta concentrao de seringueiros nessa rea de mais intensa explorao da borracha. A propsito, Valverde 12 menciona que essas reas, incluindo o Estado do Acre e o sul-ocidental da bacia do Solimes (Amazonas), mais altas e de solos eutrcos de terra rme, contam com uma presena mais densa de seringueiras do gnero Hevea. No Par, a maior deteco de casos na parte centro-sul e sudeste do Estado coincide com a ocupao, relativamente recente, associada construo da rodovia Anpolis-Belm (BR-153) (conhecida como Belm-Braslia, iniciada na dcada de 70), um marco de expanso da fronteira agrcola no Pas, no obstante o Estado apresentar histrico de elevadas prevalncias. Chama a ateno a coincidncia entre Municpios com altas taxas de deteco e rodovias de implantao posterior dcada de 70, todas federais, algumas ainda em construo: a BR-153, citada anteriormente, que cruza os Estados de Gois e do Tocantins; a Cuiab-Belm (BR-158), que, atualmente, chega at o limite norte do Estado de Mato Grosso; a rodovia Cuiab-Santarm (BR-163), parcialmente asfaltada, que atravessa o extremo leste desse Estado; e a BR-364, que atravessa o centro do Estado de Rondnia. Essas estradas facilitaram o processo de ocupao da fronteira agrcola norte do Pas e, portanto, o aparecimento de assentamentos, geralmente urbanos, sedes de novos Municpios. Como se sabe, a populao que ocupou esses espaos veio, principalmente, da Regio Sul. Acredita-se
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que, do mais de um milho de habitantes que deixaram o Estado do Paran em conseqncia da modernizao da agricultura, 112.000 foram para Mato Grosso e 116.000 para Rondnia, Acre, Roraima e Amap.13 As consideraes anteriores sugerem que a expanso da fronteira agrcola promoveu a expanso espacial da endemia.
A heterogeneidade na deteco de casos de hansenase entre os Municpios muito alta, para o que contribuem fatores de capacidade diagnstica, acesso aos servios de sade e vulnerabilidade territorial pela presena de fontes de infeco humana ou ambiental.
Nas Regies Nordeste e Sudeste, salvo algumas excees, as taxas de deteco de hansenase dos Municpios so, em geral, baixas. Destacam-se, espaos que agregam Municpios com elevadas taxas de deteco, distribudos nessas regies de maneira irregular. Entre esses agregados de Municpios de pequeno porte, quase sempre , aparecem os das Regies Metropolitanas de Recife e de Vitria, assim como outros ao norte, noroeste e sul do Estado da Bahia, norte dos Estados do Esprito Santo e de So Paulo e norte e centro do Estado do Paran. O Paran, onde a hansenase evoluiu historicamente, com particular gravidade em relao aos demais Estados do Sul, mantm focos de alta deteco que merecem uma investigao mais profunda sobre essa situao. A distribuio dos casos por Municpios aporta outro marco de anlise, especialmente importante no caso brasileiro, de amplas diferenas populacionais entre Municpios. Por exemplo, dentro de um mesmo Estado, So Paulo, encontram-se a cidade de So Paulo, Municpio brasileiro com maior populao mais de 10 milhes de habitantes, segundo estimativa populacional do IBGE (2004) , e o Municpio menos populoso do Pas, Bor, de pouco mais de 700 habitantes.14 Aproximadamente metade dos Municpios da malha de 2001 soma menos de 10.000 habitantes cada, razo porque deveriam apresentar taxas bastante
altas e, relativamente, pequeno nmero de casos. Observa-se, entretanto, uma proximidade entre as regularidades da diferenciao espacial de casos e as taxas de deteco. Em vrios resultados de investigao, h falhas na classicao de casos por forma clnica. Os resultados da Monitorao da Eliminao da Hansenase (LEM),15 realizada em 2003, sugerem a validao do diagnstico por formas clnicas. O documento cita os Estados do Rio Grande do Sul, Gois e Minas Gerais como os que mais contribuem com casos multibacilares, enquanto Mato Grosso possui a menor proporo desses casos. Apesar das decincias dessa informao, pode-se considerar que, ao menos em alguns espaos de Mato Grosso, de alta deteco de formas paucibacilares, a endemia encontra-se em expanso. Em outros espaos, de baixa deteco, como no Estado do Amazonas, predomina absoluta a forma tuberculide, situao que tambm requer melhor avaliao. A distribuio de casos e as mais altas taxas de deteco coincidem, em parte, com as reas de maior povoamento, como as capitais e Regies Metropolitanas de Manaus, Roraima e Belm, enquanto reitera a distribuio focal em certos espaos da Amaznia ocidental e oriental. A concentrao na costa Atlntica associa-se maior densidade histrica da populao em cidades dessa faixa do Pas, como o Rio de Janeiro e o Recife,16 sem esquecer suas Regies Metropolitanas e, tambm, a de Vitria do Esprito Santo. Na literatura especializada, so numerosos os trabalhos que relacionam a prevalncia da hansenase a fatores sociais, operacionais como programas de controle ou, com menor freqncia, do ambiente biofsico ou qumico desses territrios. Poucos estudos procuram associar variveis dessas duas aproximaes e, assim, permitir um maior esclarecimento sobre as regularidades da diferenciao espacial da doena. escala global e regional, as reas de maiores nveis endmicos de hansenase no mundo associam-se pobreza, embora alguns resultados de investigaes no paream conclusivos. A relao direta da doena com a pobreza no questionvel, o que no signica que todos os lugares sob essas condies sejam endmicos. Requer-se, alm de microambientes favorveis existncia e sobrevivncia do patgeno, outros fatores propcios transmisso ou mesmo evoluo clnica da hansenase.
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As desigualdades regionais do desenvolvimento econmico e social no Brasil tm marcado carter histrico. As Regies Sudeste e Sul localizam-se no extremo favorvel do Pas e o Nordeste, no mais desfavorvel. As Regies Norte e Centro-Oeste, tradicionalmente atrasadas, tm sido objeto, especialmente a partir da dcada de 60, de aes de desenvolvimento, no obstante o reconhecimento da existncia, tambm nas grandes aglomeraes urbanas, capitais e Regies Metropolitanas do Sudeste e do Sul, de lugares de extrema pobreza. Os processos de urbanizao, migrao interna e alteraes econmicas tm apresentado, como conseqncia, mudanas na ocorrncia e distribuio de muitas doenas infecciosas e parasitrias.17 A no-coincidncia atual das reas mais pobres do Nordeste com nveis altos da endemia ou a coincidncia de nveis endmicos menores no Sul desenvolvido poderiam sugerir, de incio, a contribuio de outros fatores condicionantes; por exemplo, o fator climtico. A despeito disso, so histricas as diferenas entre a incidncia da hansenase nos sertes de clima semi-rido e nas franjas de costa midas do Nordeste, diferenas essas marcadas por distintos processos de ocupao e organizao espacial. A baixa prevalncia da doena no Sul, entretanto, coincide com seu maior nvel de desenvolvimento porque tambm histrica, desde quando a Regio ainda era pouco desenvolvida. Entre os estudos recentes sobre a geograa das desigualdades no Brasil, merece destaque o Atlas de Excluso Social,18 que mostra a diferenciao da situao social no Pas por meio de ndices de pobreza, escolaridade, alfabetizao, emprego formal, juventude, violncia e desigualdade social. Seu ndice construdo de excluso social (IE) move-se de 0 a 1, em uma escala crescente, de menos a mais favorvel. Observa-se uma desvantagem social nas Regies Norte e Nordeste em relao ao Sul e Sudeste. No Amazonas, somente dois Municpios apresentam esse ndice superior a 0,5, um no Acre e o outro em Roraima. De forma similar, muito poucos Municpios dos Estados do Nordeste superam o nvel de 0,4 para o IE. Na Regio Centro-Oeste, igualmente, predomina uma situao social desfavorvel, embora o sul de Gois, o centro de Mato Grosso e o nordeste de Mato Grosso do Sul tenham alcanado situaes mais favorveis (IE entre 0,5 e 0,6), caso igual ao do Distrito
Federal (IE>0,6). Chama a ateno a situao mais desfavorvel (IE<0,4) de agregados de Municpios do extremo sul de So Paulo e de parte central do Estado do Paran. Dos 100 Municpios com os maiores ndices de excluso social, 13 apresentam taxa mdia de deteco maior de 10/10.000 hab. (1998-2002), 14 apresentam taxas entre 5,14 e 8,74 para 10.000 hab. e 32 apresentam taxas entre 1,05 e 4,94 para 10.000 hab. Apenas 11 desses 100 Municpios no registram casos de hansenase. Todos esses Municpios, de pequena extenso e populao inferior a 15.000 habitantes, localizam-se, principalmente, nos Estados de Sergipe e do Piau. Tambm chama a ateno a concentrao de Municpios de mais alta excluso social nos Estados do Maranho e do Amazonas. Neste ltimo, os Municpios agregam-se para formar uma rea, no extremo sul ocidental do Estado, coincidente com o espao histrico de hansenase na Amaznia, previamente identicado. Outra relao entre pobreza e hansenase constatvel ao relacionar o grupo de Municpios de mais de 20 casos mdios e uma deteco maior de 10/10.000 hab.: 86% desses Municpios apresentam elevada excluso social (IE<0,5). A heterogeneidade intramunicipal da deteco de casos de hansenase muito alta, evidncia para a qual teriam contribudo fatores associados capacidade diagnstica dos Municpios, acesso aos servios de sade e uma real diferenciao da vulnerabilidade territorial pela presena ou no de numerosas fontes de infeco humana ou ambiental. As autoras deste artigo consideram, entretanto, a inuncia das variaes de populao da malha municipal, especialmente nos Municpios com populao menor do que 10.000 habitantes, que correspondem a, aproximadamente, 50% do total. A regularidade da diferenciao municipal da deteco de casos de hansenase no Brasil sugere a expanso da endemia nos espaos de ocupao de fronteira agrcola para o centro e o norte do Pas e sua relao com o crescimento de determinadas cidades e Regies Metropolitanas. Agradecimentos As autoras agradecem a Luis Gustavo Caiaffa de Sousa, pela elaborao das guras.
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Hansenase no Brasil
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ARTIGO ORIGINaL
Transtornos mentais e comportamentais nas mortes de mulheres em idade frtil*

Mental and Behavioral Disorders in Deaths of Women in Fertile Age
Vanessa Luiza Tuono Graduanda da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Bolsista do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientca, Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico, Ministrio da Cincia e Tecnologia, Braslia-DF Maria Helena P. de Mello Jorge Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Sabina L. D. Gotlieb Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Ruy Laurenti Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP
Resumo
Os transtornos mentais (TM) analisados na mortalidade de mulheres em idade frtil representam eventos considerveis. Os objetivos deste estudo foram os de resgatar informaes sobre os TM nessas mulheres, conhecer a distribuio de mortes por transtornos mentais de acordo com as idades e descrever sua presena em casos de suicdio e mortes por causas maternas. Investigaram-se 7.332 bitos de mulheres de dez a 49 anos de idade, residentes nas capitais brasileiras, ocorridos no primeiro semestre de 2002, utilizando a metodologia Reproductive Age Mortality Survey (RAMOS), por meio de entrevistas domicilirias, informaes de pronturios e laudos de necropsia. O estudo permitiu um acrscimo (112%) de TM como causa de morte ao se comparar as declaraes originais e as refeitas, aps a investigao. Analisaram-se os casos em que os TM estavam referidos, seja como causa bsica ou associada. No primeiro caso, corresponderam a cerca de 1% do total de mortes; das 70 mortes por TM, 64% foram devidas ao uso de substncias psicoativas. Episdios depressivos foram mencionados em 13% dos bitos. Como causa associada, houve uma mdia de 0,12 meno de TM por bito (total de 869 menes). Em grande nmero dos casos de suicdio, foi mencionada depresso. Concluiu-se que os TM foram relacionados, principalmente, ao uso de substncias psicoativas e, como causa associada, foram importantes na mortalidade de mulheres em idade frtil, indicando a necessidade de estudos e programas direcionados. Palavras-chave: mortalidade; sade da mulher; transtornos mentais e comportamentais.
Summary
Mental and behavioural disorders (MD) have considerable frequency when studied in the mortality of women in fertile age. The objectives of this research were to analyze the information on MD occurred in the deaths of such women, to know its age distribution and to link its presence, as associated causes, in cases of suicides and deaths by maternal causes. It was investigated a total of 7,332 deaths of women aged 10 to 49 years occurred in the Brazilian state capitals, in the rst semester of 2002, using Reproductive Age Mortality Survey (RAMOS) methodology (household interviews and information from physicians, medical records and necropsy reports). There was a gain of information (112%) on MD as an underlying cause of death, when the original and the new certicates (after the research) had been compared. From the total deaths, 1% referred MD as underlying cause of death; in 70 death by MD, 64% used psychoactive substances; depressive episodes corresponded to 13%. There was an average of 0.12 mentions of MD per death (total of 869 mentions). Depression was mentioned in a large number of cases of suicides. The conclusion pointed that MD was mainly related to the use of psychoactive substances, and as an associated cause, had a great importance in the mortality of women in fertile age, indicating the need of studies and programs addressed to their health. Key words: mortality; women health; mental and behavioral disorders.
* Este estudo parte integrante do projeto Estudo sobre a mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos com nfase na mortalidade materna , realizado pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, apoiado pelo Ministrio da Sade, Organizao PanAmericana da Sade e Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia. Endereo para correspondncia: Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira Csar, So Paulo-SP. CEP: 01246-904 E-mail: vanenf@usp.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 16(2) : 85 - 92]
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Transtornos mentais e mortes de mulheres
Introduo Transtornos mentais e comportamentais, expresso usada pela Classicao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade 10 Reviso (CID10),1 indica o conjunto de sintomas ou comportamentos reconhecveis clinicamente, acompanhados, na maioria dos casos, de sofrimento e interferncia nas funes pessoais, e que podem ser causa, bsica ou associada, de morte.2 Os transtornos mentais (TM) incluem-se entre as patologias de alta incidncia, difcil identicao e prognsticos variados. Os transtornos psiquitricos na comunidade, estudados como morbidade, so mais freqentes na populao feminina, aumentam com a idade e apontam para um excesso no estrato social de baixa renda. Estudos tm contribudo para uma melhor compreenso dos elos entre fatores ambientais e sociais, origem e curso de distrbios psiquitricos. No Brasil, levantamentos epidemiolgicos mostram uma prevalncia de TM em adultos de cerca de 30% em um ano.3 Ao serem analisados os casos que necessitam algum tipo de cuidado mdico, chega-se estimativa de, aproximadamente, 20% no mesmo perodo.4 Entre os transtornos mentais de elevada freqncia, o alcoolismo destaca-se como um importante indicador para avaliar seus efeitos sobre a sade. A freqncia de sua ocorrncia, tanto da psicose alcolica como da sndrome da dependncia ao lcool, citada entre esses transtornos.4 O adoecer psquico feminino distingui-se do masculino. H diferenas nas prevalncias de alguns quadros mentais, no curso e prognstico das doenas, em suas co-morbidades mais freqentes e, sobretudo, naqueles transtornos que parecem estar mais intimamente ligados ao ciclo reprodutivo feminino. Estes tm sido relacionados a vrios transtornos de humor e de comportamento.5 Ao longo das ltimas dcadas, acompanhando a evoluo da psiquiatria clnica, as diversas fases do ciclo reprodutivo passaram a ser vistas, potencialmente, como fatores geradores de estresse ou de maior vulnerabilidade para determinados transtornos mentais. Os fatores atuantes seriam alteraes neuroqumicas, de hormnios ou, ainda, aqueles associados a agravos menstruais, de personalidade, de predisposio biolgica, resultados esses obtidos por meio de modelos multifatoriais de causalidade.5,6
Diversas consideraes podem ser feitas a partir do estudo da incidncia dos transtornos mentais em mulheres na idade frtil, como a associao com bitos por suicdios e, tambm, com causas maternas (por exemplo, relacionadas depresso puerperal). Pesquisas conduzidas em populaes ocidentais tm mostrado que as prevalncias de transtornos mentais no-psicticos variaram de 7 a 26%, com mdia de 17% (12,5% em homens e 20% em mulheres). Outro achado importante o fato de que os quadros depressivos em mulheres tm sido o terceiro problema de sade em pases desenvolvidos e o quinto em reas subdesenvolvidas, aps as causas maternas e algumas doenas transmissveis. Para as mulheres, so mais comuns os transtornos de ansiedade (9%), os somatoformes (3%) e os depressivos (2,6%).5 Estudos de mortalidade de mulheres em idade frtil discutem a presena dos TM como causas bsicas e associadas do bito. O conhecimento de sua incidncia, prevalncia e mortalidade, medidas em suas reais dimenses, permite a elaborao e implantao de polticas de sade adequadas para mulheres nessa faixa etria.7 Para reduzir a mortalidade, indiscutvel a necessidade de se conhecer o tamanho do problema e quem est sendo afetado. No Brasil, a abrangncia do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), do Ministrio da Sade, , ainda, no completa, sendo estimada em 83% do total de bitos ocorridos no Pas, de acordo com estudos da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa). Ainda h, no Brasil, signicativa proporo de bitos classicados como mal-denidos (14%) e elevada taxa de subdeclarao das mortes ligadas a gravidez, parto e puerprio.8 O Estudo da mortalidade de mulheres em idade frtil no Brasil Projeto GPP, patrocinado pelo Ministrio da Sade, com a intervenincia da Organizao Pan-Americana da Sade, e levado a efeito pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, procurou analisar e quanticar essas peculiaridades. 7,9 Sua metodologia adotada foi o Reproductive Age Mortality Survey (RAMOS), que se inicia com a identicao das declaraes de bito ociais de mulheres de dez a 49 anos de idade, aqui chamadas de declaraes de bito originais (DO-O), para obter o endereo da falecida. Ento, para cada caso, foi feita visita domiciliria com o preenchimento de um formulrio especco, que inclua: identicao
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Vanessa Luiza Tuono e colaboradores
completa da mulher; composio familiar; hbitos; assistncia mdica/hospitalar no ano que precedeu a morte e em anos anteriores; e dados da histria da doena que levou morte. Logo, eram feitas entrevistas junto aos mdicos que trataram do caso, consultas aos pronturios hospitalares, laudos de necropsia e exames laboratoriais. Os formulrios, ento, eram lidos e analisados por equipe de mdicos calibrados, que elaboravam um resumo de cada caso e preenchiam uma nova declarao de bito, aqui nomeada DO-N. As DO-N, com as reais causas de morte, foram consideradas como padro-ouro e serviram para a avaliao da qualidade do preenchimento das DO-O.7 O conjunto das DO-N possibilitou conhecer o real panorama epidemiolgico da mortalidade de mulheres em idade frtil nas capitais de Estados brasileiros, informao capaz de mostrar os caminhos a serem seguidos para um enfrentamento mais eficaz dos problemas de sade desse segmento da populao feminina. A constatao da existncia de muitos estudos referentes morbidade por transtornos mentais mas poucos relativos mortalidade, somada importncia de se conhecer os diversos aspectos a eles relacionados, para orientar os programas especcos de sade dirigidos a esse grupo populacional, justica este trabalho. Seu principal objetivo foi descrever os transtornos mentais como causas bsicas e associadas de morte entre mulheres em idade frtil, aps o resgate da informao real, permitindo o conhecimento da distribuio desses bitos segundo faixa etria e sua associao com a presena de suicdio e de causas maternas, enquanto causas bsicas. Metodologia Foram investigados 7.332 bitos de mulheres de dez a 49 anos de idade residentes nas capitais brasileiras, ocorridos no 1 semestre de 2002, conforme a metodologia RAMOS.10 Desse total, separaram-se os casos em que os transtornos mentais e comportamentais (cdigos F00 a F99, Captulo V da CID-10)4 foram referidos como causas de morte. Entende-se como causa de morte: todas as doenas, afeces mrbidas ou leses que ou produziram a morte ou contriburam para ela e as circunstncias do acidente ou violncia que produziram tais leses. Essas causas de morte so
subdivididas em causas bsicas e causas associadas, sendo que ao conjunto delas denomina-se causas mltiplas de morte. Entende-se como causa bsica da morte a) a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte ou b) as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal. As demais causas preenchidas pelo mdico nas declaraes de bito formaro o conjunto das causas associadas (contributrias ou conseqenciais).
A relao entre transtornos mentais e suicdio deve nortear a equipe de sade para se manter alerta diante dos primeiros sinais de transtornos mentais e, assim, evitar que a morte venha a se concretizar.
Nesse sentido, vale a pena lembrar que o campo VI da declarao de bito atual, chamado de Condies e causas do bito, apresenta-se dividido em duas partes (I e II), sendo a causa bsica registrada na ltima linha da parte I (geralmente, a linha d); e as complicaes (causas conseqenciais), anotadas nas trs linhas acima (linhas: c,b,a). A ltima causa conseqencial representa a causa terminal. Na parte II, so informadas outras condies signicantes que interferiram no curso do processo mrbido, chamadas de causas contribuintes ou contributrias.11 Analisaram-se os casos em que os TM estavam referidos, primeiramente, como causa bsica, relacionando-os faixa etria. Quando mencionados como causa associada do bito, foram observados, especicamente, os casos em que a causa bsica era suicdio (cdigos X60 a X64, Captulo XX, CID-10) ou causa materna (O00 a O99, Captulo XV, CID-10),4 a m de estabelecer uma relao entre a ocorrncia de transtorno mental e sua contribuio para esses bitos especcos. Na parte II da declarao de bito, foram observadas, tambm, as referncias aos transtornos mentais, o que permitiu uma avaliao mais completa de sua prevalncia nessa populao.
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Resultados
Transtornos mentais como causa bsica do bito
Como causa bsica, aps a investigao, os transtornos mentais corresponderam a cerca de 1% do total, qual seja, 70 casos de transtornos mentais referidos nas DO-N, enquanto, oficialmente, os TM haviam sido mencionados em 33 DO-O. O estudo, portanto, implicou um acrscimo de 112% ao total de bitos existentes por essa causa. Vericou-se que 64,3% dos bitos por transtornos mentais corresponderam queles devidos ao uso de substncias psicoativas, com predomnio do lcool. (Tabela 1) Esse tipo de causa engloba uma ampla gama de agravos que diferem em gravidade , desde uma intoxicao no-complicada em razo do uso nocivo at transtornos psicticos e demncias. Muitos usurios de drogas costumam ingerir mais de um tipo de substncia psicoativa. A CID-101 recomenda, entretanto, sempre que possvel, a classicao e respectiva codicao de acordo com a substncia mais importante usada e que desencadeou o bito. Somente
nos casos em que o padro de uso de substncias referia-se ao uso de mltiplas drogas em dosagens variadas, sem destacar a principal, utilizou-se a categoria Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras substncias psicoativas (F19, Captulo V, CID-10). A presena de episdios depressivos correspondeu a 12,9% do total de bitos por transtornos mentais, geralmente com presena de outros transtornos associados, predominantemente em mulheres de 35 a 40 anos de idade. Segue-se o retardo mental (F70-79, Captulo V, CID-10), transtorno que se caracteriza por uma condio de desenvolvimento interrompido ou incompleto do sistema nervoso, em 7,1% dos casos. Essa condio caracteriza-se por comprometimento de habilidades manifestadas durante o perodo de desenvolvimento, que contribuem para o nvel global de inteligncia, isto , aptides cognitivas, de linguagem, motoras e sociais. O retardo mental pode ocorrer com ou sem qualquer outro transtorno mental ou fsico. Os bitos analisados associavam-se a outros distrbios fsicos, desencadeadores de eventos que levaram a bito.
Tabela 1 - Nmero e proporo (%) de bitos de mulheres de dez a 49 anos de idade por transtornos mentais (TM) e comportamentais,a aps a investigao, segundo tipo, nas capitais de Estados. Brasil, 1 semestre de 2002
Tipos de transtornos mentais TM e comportamentais devidos ao uso de lcool (F10) TM e comportamentais devidos ao uso de opiceos (F11) TM e comportamentais devidos ao uso de fumo (F17) TM e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras substncias psicoativas (F19) Esquizofrenia (F20) Episdios depressivos (F32) Transtornos especcos da personalidade (F60) Retardo mental, no especicado (F79) Transtornos globais do desenvolvimento (F84) TM, no especicado em outra parte (F99) TOTAL
a) Captulo V da CID-10; os caracteres entre parnteses referem-se aos tipos (categorias) de transtornos.
N 26 3 11 5 2 9 3 5 1 5 70
% 37,14 4,29 15,71 7,14 2,86 12,86 4,29 7,14 1,43 7,14 100,00
88
H, ainda, uma proporo de cerca de 7% de transtornos no especicados ou de categoria residual (F99), o que mostra a diculdade em classicar os transtornos mentais.2 Vericou-se, tambm, como faixas etrias predominantes, as de 40 a 49 anos (55,7%) e de 30 a 39 anos (27,1%), dados indicativos do aumento da incidncia dos TM com o avano da idade (Figura 1).
Transtornos mentais como causas associadas do bito
Os TM como causas conseqenciais, isto , aqueles declarados na parte I das DO-N, embora no como causa bsica, compreenderam, em mdia, 0,02 meno para cada bito de mulher em idade frtil, havendo referncia principalmente ao alcoolismo em 74,3% das menes (Tabela 2). Como causa contributria, os TM declarados na parte II das DO-N constituram, em mdia, 0,10 menes por mortes femininas de dez a 49 anos de idade; em cerca de 47% das menes, aparecem os TM devidos ao uso do fumo. Em 294 bitos por doenas do aparelho respiratrio, houve 57 (19,4%) menes a TM, em sua maioria associadas ao uso do fumo. Sobre os suicdios, quando analisados de acordo com a faixa etria, verica-se uma predominncia de sua ocorrncia nas idades de 20 a 29 (33,3%) e de 40 a 49 anos (31,3%) (Tabela 3).
Comparando-se esses achados com a distribuio etria dos bitos por transtornos mentais, observa-se uma semelhana, principalmente pela concentrao na faixa dos 40 a 49 anos (55,7% dos casos). Segundo alguns autores, essa faixa de idade a de maior susceptibilidade ocorrncia de transtornos mentais.12,13 Vericou-se que, das DO-N relativas aos casos de suicdio, havia uma mdia de 0,3 meno de TM como causa associada do bito. Dessas menes, 63,8% eram relativas depresso e 8,6% aos transtornos relacionados ao uso de fumo. A esquizofrenia foi mencionada em 5,2% dos casos (Tabela 4). Na populao estudada, aconteceu apenas um bito por suicdio associado ao puerprio (F53). No se deve subestimar sua importncia, entretanto, haja vista a alta incidncia de transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio que no resultam em bito. Esses casos merecem ser objeto de estudos mais especcos.8 Quanto s mortes por causas maternas, em 7,1% delas, houve meno de transtornos mentais como causa associada, com destaque especial esquizofrenia e depresso. A presena de ambos os transtornos durante a gestao exige ateno especial dos prossionais de sade no planejamento de uma assistncia correta a essas gestantes, com adequados servios de atendimento e pr-natal, para se evitar complicaes que levem ao bito.
60 50 40 % 30 20 10 0 10 a 19 20 a 29 30 a 39 Faixa etria (em anos) 10,0 7,1 27,1
55,7
40 a 49
Figura 1 - Proporo (%) de bitos de mulheres de dez a 49 anos de idade por transtornos mentais, aps a investigao, segundo faixa etria, nas capitais de Estados. Brasil, 1o semestre de 2002
89
Tabela 2 - Nmero e proporo (%) de menes de transtornos mentais (TM) (causas associadas)a nas DO-N b de mulheres de dez a 49 anos de idade, segundo tipo e localizao na DO, nas capitais de Estados. Brasil, 1 semestre de 2002
Tipos de transtorno mental (TM) Demncia no especicada (F03) TM e comportamentais devidos ao uso de lcool (F10) TM e comportamentais devidos ao uso de canabinides (F12) TM e comportamentais devidos ao uso de cocana (F14) TM e comportamentais devidos a uso do fumo (F17) TM e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras substncias psicoativas (F19) Esquizofrenia (F20) Psicose no-orgnica no especicada (F29) Episdios depressivos (F32) Outros transtornos ansiosos (F41) TM e comportamentais associados ao puerprio, no classicados em outra parte (F53) Transtornos especcos da personalidade (F60) Retardo mental, no especicado (F79) Transtornos globais do desenvolvimento (F84) Transtorno especco do desenvolvimento motor (F82) Distrbios de conduta (F91) TM, no especicado em outra parte (F99) TOTAL Nmero mdio de menes de transtornos mentais por bito geral
a) Captulo V da CID-10; os caracteres entre parnteses referem-se aos tipos (categorias) de transtornos. b) DO-N: novas declaraes de bito
Parte I N 3 116 12 2 3 6 2 3 1 2 6 156 0,02 % 1,9 74,4 7,7 1,3 1,9 3,9 1,3 1,9 0,6 1,3 3,8 100,0 N 5
Parte II % 0,7 21,0 0,3 0,3 46,6 6,5 2,5 2,4 10,5 1,0 0,1 0,4 2,7 0,4 4,6 100,0 N 8 266 2 2 344 46 20 20 81 7 3 3 22 1 2 3 39 869 0,12
Total % 0,9 30,6 0,2 0,2 39,6 5,3 2,3 2,3 9,3 0,8 0,4 0,4 2,5 0,1 0,2 0,4 4,5 100,0
150 2 2 332 46 18 17 75 7 1 3 19 3 33 713 0,10
Tabela 3 - Nmero e proporo (%) de bitos por suicdio, aps a investigao, segundo faixa etria (em anos), nas capitais de Estados. Brasil, 1 semestre de 2002
Faixa etria 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 TOTAL N 33 66 37 62 198 % 16,7 33,3 18,7 31,3 100,0
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Tabela 4 - Nmero e proporo (%) de menes de transtornos mentais (TM)a nos suicdios segundo tipo, nas DO-N b de mulheres de dez a 49 anos de idade, nas capitais de Estados. Brasil, 1 semestre de 2002
Tipos de transtorno mental TM e comportamentais devidos ao uso de lcool (F10) TM e comportamentais devidos a uso do fumo (F17) Esquizofrenia (F20) Episdios depressivos (F32) TM e comportamentais associados ao puerprio, no classicados em outra parte (F53) TM, no especicado em outra parte (F99) TOTAL
a) Captulo V da CID-10; os caracteres entre parnteses referem-se aos tipos (categorias) de transtornos. b) DO-N: novas declaraes de bito
N 2 5 3 37 1 10 58
% 3,5 8,6 5,2 63,8 1,7 17,2 100,0
Discusso Entre os ganhos de informao obtidos com o estudo, chamou a ateno o elevado valor apresentado pelas mortes por transtornos mentais e comportamentais, que se constituem em importante causa bsica, embora de difcil diagnstico, passvel de incorrees. Os achados conrmaram a necessidade de atividades voltadas para um melhor preenchimento das declaraes de bito pelos mdicos, alm do aprimoramento do uxo pelos gestores dos sistemas de informaes em sade,9 pois, sobre as 33 DO-O preenchidas com meno de transtornos mentais como causa bsica, esta investigao permitiu um acrscimo de mais 37 mortes, totalizando 70 DO-N com essa meno. Como causa associada do bito, os transtornos mentais apresentam-se com alta prevalncia, principalmente os agravos relacionados ao uso de substncias psicoativas (lcool e tabaco). Recomenda-se que essas situaes sejam analisadas minuciosamente, possibilitando a criao de outros programas especcos direcionados sade da mulher. Chamaram a ateno os bitos relacionados ao suicdio e depresso ps-parto. No caso da depresso, os resultados encontrados so compatveis com os achados da literatura: entre os transtornos mentais que podem levar ao suicdio, ela a mais comum. H muitas referncias presena da depresso na idade frtil da mulher, apesar de tambm se registrarem taxas elevadas de esquizofrenia. Comenta-se que essa fase seria mais susceptvel a agravos mentais.12,13 A propsito, a literatura refere
que cometem suicdio de 10 a 15% dos pacientes que sofrem de depresso ou esquizofrenia.9 Outrossim, os resultados aqui apresentados indicam, relativamente aos bitos femininos brasileiros, tendncia similar mundial: casos de suicdio associados depresso e ao uso de substncias psicoativas na faixa etria de 40 a 49 anos. Quanto aos achados de transtornos mentais decorrentes do uso de substncias psicoativas, pode-se armar que apresentam ampla variabilidade de gravidade e a maior proporo de casos; merecem, por conseguinte, especial ateno dos prossionais ligados ao planejamento em sade. Os dados clnicos apontam, entre fatores de risco para suicdio: depresso grave; histrico familiar ou pessoal de depresso ou tentativa de suicdio; abuso de lcool ou outras substncias; psicose; agitao; ansiedade grave; insnia; juventude; falta ou perda de apoio social; encarceramento; perda recente; crise pessoal ou causa para vergonha; e falta de tratamento psiquitrico ativo e mantido. Esses dados coincidem com os achados epidemiolgicos destes autores, ao terem constatado a presena de um ou mais dos fatores mencionados no histrico de cada mulher que se suicidou. premente a necessidade de pesquisas locais para uma melhor compreenso desse grave problema de Sade Pblica, aumentando, assim, as possibilidades de sua preveno. A psicose puerperal um quadro delirante, freqentemente alucinatrio, grave e agudo, que aparece do segundo dia at trs meses depois do parto. Sua incidncia no ps-parto
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elevada, chegando a 10 at 15% das mulheres que amamentam.14 Estudos epidemiolgicos tm estimado que mais de 80% das mulheres em idade reprodutiva, de modo geral, experimentam algum sintoma de humor deprimido. A tristeza materna, por sua vez, apresenta uma prevalncia de 25 a 85%, a depender do critrio diagnstico utilizado.15 Embora as menes de transtornos mentais associados ao puerprio no tenham sido muito elevadas, no se pode subestimar a importncia desse dado, considerando-se que, nos casos citados, as mulheres suicidaram-se. O que ocorre, muitas vezes, uma alta incidncia de transtornos associados ao puerprio que no chegam a bito mas que, por sua signicncia, devem ser objeto de novos estudos.9 Referncias bibliogrcas
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A relao entre os transtornos mentais e o evento suicdio pode e deve nortear a equipe de sade no sentido de se manter alerta diante dos primeiros sinais de transtornos mentais e, assim, evitar que a morte venha a se concretizar. As mortes maternas e os transtornos mentais associados ao puerprio merecem ser analisados mais profundamente, permitindo conhecer fatores de risco associados a esses agravos, para que as equipes de sade estejam aptas a planejar e a atender adequadamente, nos servios de pr-natal e de sade da mulher. A anlise por causas mltiplas da morte mostrou a real importncia dos transtornos mentais, o que no seria evidente, por completo, unicamente pela tica das causas bsicas de morte.
2005 [dados na Internet]. Braslia: MS [acesso 2006 nov. 6]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br 9. Laurenti R, Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD. Projeto GPP: estudo da mortalidade de mulheres em idade frtil com nfase na mortalidade materna. So Paulo; 2002. Relatrio enviado ao Ministrio da Sade. 10. Laurenti R, Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD. Mortes maternas no Brasil: anlise do preenchimento da varivel da declarao de bito. Informe Epidemiolgico do SUS 2000;9(1):43-50. 11. Laurenti R, Mello Jorge MHP. O atestado de bito. Edio revista e atualizada. So Paulo: CBCD; 2004. Srie Divulgao. 12. Souza CV. O suicdio no mundo: alguns dados Adventista de vida saudvel [monograa na Internet]. So Paulo; 2003 [acesso 2006 nov. 6]. Disponvel em: http://www.cavs.org.br 13. Organizao Mundial da Sade. Classicao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993. 14. Ballone GJ. Depresso ps-parto [monograa na Internet]. ltima reviso 2001 PsiqWeb - Psiquiatria Geral [acesso 2006 nov. 6]. Disponvel em: http:// www.psiqweb.med.br/sexo/posparto.html 15. Ribeiro CS. Depresso ps-parto e relao me-lho [monograa na Internet]. PsiqWeb [acesso 2006 nov. 6]. Disponvel em: http://gballone.sites.uol.com.br/colab/carmen.html
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ARTIGO ORIGINaL
Avaliao da cobertura do Sistema de Informaes Sobre Nascidos Vivos e a contribuio das fontes potenciais de noticao do nascimento em dois Municpios de Pernambuco, Brasil*
Coverage Evaluation of the Live Bird Information System, and Contribution of Others Sources for Birth Notication in Two Municipalities of Pernambunco State, Brazil
Paulo Germano de Frias Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE Secretaria de Sade, Prefeitura da Cidade do Recife Pricila Melissa Honorato Pereira Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE Secretaria de Sade, Prefeitura da Cidade do Recife Suely Arruda Vidal Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira, Recife-PE Pedro Israel Cabral de Lira Departamento de Nutrio, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE
Resumo
O objetivo deste artigo foi avaliar a cobertura do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e a contribuio de fontes potencialmente noticantes nos Municpios de Bom Conselho e Brejo da Madre de Deus, Estado de Pernambuco, Brasil, em 1999. Trata-se de um estudo de caso com foco nos dados referente aos nascidos vivos de mes residentes nesses Municpios. Foram coletados dados do Sinasc, complementados por busca ativa realizada em unidades de sade locais e de Municpios vizinhos, e junto aos agentes de sade e parteiras tradicionais. A cobertura do Sinasc foi calculada comparandose o quantitativo de declaraes de nascido vivo presentes no Sistema com o total (Sinasc + busca ativa) nos Municpios. A cobertura foi considerada boa (89,1% para Bom Conselho; 97,1% para Brejo). As fontes os registros dos agentes comunitrios de sade e os livros de registro dos hospitais foram as mais importantes na identicao dos nascidos vivos ausentes do sistema de informaes. Palavras-chave: avaliao; nascimento; sistemas de informaes.
Summary
This article aimed to evaluate the coverage of the Live Birth Information System (Sinasc), and the contribution of others sources for the births records in Bom Conselho and Brejo da Madre de Deus, two Municipalities of Pernambuco State, Brazil, in 1999. This is a case study using data of mothers and children residents in both Municipalities. The data were collected from the Sinasc, records of health centers, and others close to them, and with local health workers and traditional midwives. The coverage, calculated using data by Sinasc and all records of live birth occurred in the two municipalities (Sinasc + search), was high in both (89,1% in Bom Conselho; 97,1% in Brejo). The sources records of health workers and hospitals were most important for identication of the children unregistered in the information system. Key words: evaluation; birth; information systems.
* Pesquisa nanciada com recursos da Fundao Nacional de Sade, por intermdio da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade convnio 007/2003, celebrado com o Instituto Materno-Infantil de Pernambuco.
Endereo para correspondncia: Rua dos Coelhos, 300, Boa Vista, Recife-PE. CEP: 50070-550 (Ncleo de Epidemiologia, 6 Andar). E-mail: pfrias@rce.neoline.com.br
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Avaliao da cobertura do Sinasc
Introduo As informaes dos nascidos vivos de uma regio so essenciais na construo de indicadores de sade e demogrcos, como coeciente de mortalidade infantil, proporo de baixo peso ao nascer e taxas de fecundidade. Esses indicadores podem ser utilizados em atividades de vigilncia epidemiolgica e planejamento, assim como na avaliao de polticas, aes e servios de sade.1-4 No Brasil, a responsabilidade pela coleta, anlise e divulgao dos eventos vitais da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), embora, a partir de 1990, o Ministrio da Sade tivesse implantado o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) para coleta, processamento e disseminao de dados e informaes de nascimentos no Pas.2 As informaes disponveis pelo IBGE provm de estimativas calculadas a partir de dados do Censo Demogrco, da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) e de estimativas do registro civil. O uso desse artifcio para quanticar o nmero de nascidos vivos, entretanto, inviabiliza o monitoramento e a avaliao das aes em curso, j que as estimativas no permitem a observao do comportamento da populao.5,6 Considerando-se o processo de descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS) e a posio do Municpio como espao privilegiado da prestao de servios ao cidado e coletividade, o uso de estimativas no parece ser o procedimento mais apropriado, alm das limitaes tcnicas inerentes a esses mtodos,1,5 principalmente em unidades territoriais com pequeno contingente populacional.1 O Sinasc, cujo instrumento de obteno dos dados um modelo padronizado o formulrio de Declarao de Nascido Vivo (DN) , abriu a possibilidade da obteno de informaes mais dedignas e completas,2,5 alm de permitir um retrato da situao de nascimentos em curtos intervalos de tempo. Os dados de nascimento coletados e processados pelo Sinasc vm, desde os anos de sua implantao, ganhando em cobertura e qualidade. Em algumas regies do Pas, porm, resistem problemas com relao a esses aspectos, o que compromete o uso desses dados e limita esses Municpios e regies utilizao de estimativas.7,8
Diante desse contexto, tm-se discutido formas de avaliar o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos com o intuito de apontar seus avanos e fragilidades. Dada a importncia que tm angariado o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa Sade da Famlia (PSF), assim como a existncia de regies onde as parteiras so essenciais na prestao da assistncia ao parto, torna-se relevante o estudo dessas possveis fontes de noticao de nascimento, visando proposio de novas abordagens do problema descrito.
A boa cobertura do Sinasc permite a produo de indicadores de sade, cujo papel identicar reas ou populaes mais vulnerveis, possibilitando a tomada de deciso na gesto do SUS.
O presente artigo tem como objetivo avaliar a noticao do nascimento junto ao Sinasc e a contribuio de fontes potencialmente noticantes nos Municpios pernambucanos de Bom Conselho e Brejo da Madre de Deus, no ano de 1999. Metodologia Trate-se de um estudo de caso, descritivo e exploratrio, realizado em dois Municpios do Nordeste brasileiro no ano de 1999. Os Municpios estudados, Bom Conselho e Brejo da Madre de Deus, encontramse brevemente caracterizados na Figura 1.9,10 Em 1999, Bom Conselho dispunha uma rede de sade local composta por um hospital de mdio porte 62 leitos distribudos entre as clnicas bsicas , onde tambm funcionavam um ambulatrio geral e algumas especialidades. O Municpio possua, ainda, oito postos de sade, uma unidade de Sade da Famlia, trs farmcias e um laboratrio. O nmero de agentes comunitrios de sade (ACS) chegava a 72 e a cobertura de PACS alcanava 70,6%.11 Brejo da Madre de Deus, no mesmo ano, contava com um hospital pblico 42 leitos distribudos entre as clnicas bsicas , trs centros de sade, quatro postos de sade, seis unidades de Sade da Famlia, um centro odontolgico, dez farmcias (uma pblica)
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Paulo Germano de Frias e colaboradores
Caractersticas Distncia da capital (em km) rea geogrfica (em km2) Populao (estimada para 1999) rea urbana (%) Populao>15 anos, alfabetizada (%) Renda do chefe do domiclio (em salrios mnimos) (%) At 1 1-3 >3
Municpios Bom Conselho 282 798,1 40.662 habitantes 51,4 45,0 Brejo da Madre de Deus 204 782,6 37.123 habitantes 62,5 50,0
71,5 21,7 6,8
60,5 33,9 5,6
Fonte: Fundao do Desenvolvimento Municipal do Interior de Pernambuco; 9 Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica10
Figura 1 - Caractersticas sociodemogrcas dos Municpios de Bom Conselho e Brejo da Madre de Deus, Estado de Pernambuco. Brasil, 1999 e um laboratrio. Esse Municpio possua 45 ACS e cobertura do PACS de 48,4%.12 Os dados foram coletados no perodo compreendido entre dezembro de 1999 e maio de 2000. A populao de estudo foi o universo de nascidos vivos de mes residentes em Bom Conselho e Brejo da Madre de Deus. Primeiramente, os nascimentos foram pesquisados em unidades processadoras do Sinasc no Municpio, em Municpios vizinhos e nas sedes das IV, V e I Gerncias Regionais de Sade dos Municpios de Caruaru, Garanhuns e Recife, respectivamente ; e na Secretaria de Sade de Pernambuco e na Secretaria do Estado de Sade de Alagoas haja vista a proximidade do Municpio de Bom Conselho com o Estado de Alagoas. Para complementao dessas informaes, realizouse busca ativa de nascimentos de mes residentes nos dois Municpios. Foram includos na busca: servios de sade locais e regional (unidades bsicas; hospitais) e nas comunidades; agentes comunitrios de sade; enfermeiras supervisoras do PACS; e parteiras tradicionais. Os dados foram obtidos por diferentes meios. Nas unidades de sade, levantaram-se informaes escritas [livros de estatstica; registro da sala de parto; controle de admisso e alta; guias de Autorizao de Internamento Hospitalar (AIH)]. Junto aos ACS, os dados foram colhidos das chas de alimentao do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab) (cha D contm informaes sobre nascimentos e bitos ocorridos na rea de abrangncia daquele ms, alm de outras informaes sobre consultas mdicas e hospitalizaes); e das parteiras tradicionais, utilizaram-se os dados das chas de noticao de parto domiciliar do Programa Estadual de Parteiras Tradicionais (PEPT), quando disponveis, ou por consulta verbal. Na comunidade, tambm foram coletadas informaes junto a lderes comunitrios e outros informantes-chave. Os dados de nascimentos ausentes no Sinasc foram utilizados no preenchimento de DN com ns estatsticos. Em seguida, para eliminao das noticaes em multiplicidade e identicao dos nascidos vivos sem DN emitida, as informaes disponveis foram confrontadas pelo software Epi Info, verso 6.04.13 Para o clculo da cobertura, utilizou-se a razo entre os nascidos vivos presentes no Sinasc e o total identicado na pesquisa (Sinasc + busca ativa), em relao a 100. As informaes de nascidos vivos coletadas foram organizadas segundo as fontes de identicao consideradas: Sinasc das Secretarias Municipais de Sade e das Regionais de Sade do Estado; ACS; parteiras; e livros de registro das unidades de sade.
Consideraes ticas
Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco em 1999, como
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parte integrante da pesquisa avaliativa Anlise de implantao do Projeto de Reduo da Mortalidade Infantil em dois Municpios pernambucanos com condies de vida semelhantes.14 Resultados A localizao dos dados nas respectivas fontes e os procedimentos utilizados para a identicao do total de nascidos vivos, incluindo os que no tiveram a DN emitida, esto representados nas guras 2 (Bom Conselho) e 3 (Brejo da Madre de Deus). A cobertura do Sinasc nos Municpios estudados reevelou-se satisfatria. A menor cobertura, encontrada no Municpio de Bom Conselho, cou muito prxima dos 90% preconizados pelo Ministrio da Sade para uso do dado no calculo direto de indicadores (Tabela 1). No Municpio de Bom Conselho, as principais contribuies para a obteno da informao de nascimento foram os livros das unidades de sade e os livros de registro do PACS/PSF (Tabela 2). A Secretaria Municipal de Sade local no detinha a totalidade de noticaes quando seus dados foram comparados com o total de bitos noticados ao Sinasc (tabelas 1 e 2). Essas DN estavam distribudas entre as Secretarias Municipais de Sade (SMS) vizinhas e as sedes das I e V Gerencias Regionais de Sade. No Municpio de Brejo da Madre de Deus, as principais fontes de noticao do nascimento tambm foram os livros de registro das unidades de sade e do PACS/PSF, apesar de no to expressivas neste ltimo (Tabela 2). A SMS de Brejo, como no constitui, comumente, fonte de noticao, foi considerada apenas sob o ponto de vista da localizao da informao; ela tambm detinha um nmero inferior, quando comparado noticao total junto ao Sinasc (tabelas 1 e 2). Discusso Tendo em vista a necessidade de obteno de parmetros para avaliar a cobertura e a qualidade dos dados gerados pelos sistemas de informaes no Brasil, propuseram-se indicadores de acompanhamento de sua evoluo. No decorrer dos anos, porm, com a melhoria dos sistemas de informaes, as fontes de dados utilizadas para denir os padres de comparao mostraram-se insucientes.
No caso do Sinasc, por exemplo, a avaliao a partir dos dados do registro civil ou de estimativas calculadas pelo IBGE apresenta limitaes. No primeiro caso, elas dizem respeito no-emisso da certido de nascimento ou sua emisso tardia;15,16 e no segundo, a diculdades para o calculo das estimativas e projees de nascidos vivos relacionadas s quedas nas taxas de fecundidade no Brasil,6 processo iniciado na dcada de 1960 e que se acentua com o passar dos anos.17,18 A comparao dos dados do Sinasc com o padro das estimativas pode produzir uma avaliao negativa do Sistema. Isso ocorre porque as estimativas no retratam processos em andamento como a queda importante da taxa de fecundidade , enquanto o Sinasc altamente sensvel s rpidas transformaes em curso na estrutura da populao brasileira. Dessa forma, a queda de nascimentos detectada pelo Sinasc, quando comparada aos dados estimados, pode ser interpretada como uma queda da cobertura, incorrendo em possvel erro de avaliao do Sistema. A srie histrica (1996-2002) do nmero de nascidos vivos das macrorregies brasileiras, utilizando-se as fontes de dados Sinasc, do registro civil e do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS), mostrou uma tendncia de declnio no nmero de nascidos vivos captados. Essa tendncia foi observada, mais claramente, nas Regies Sul e Sudeste, consideradas de boa cobertura pelo Sinasc, fato que agregou validade ao fenmeno de queda nas taxas de fecundidade revelado, recentemente, pelos dados compilados no Sistema.6 Diante dessas questes, a importncia da proposio de novas formas de avaliar o Sinasc encontra, neste estudo de caso, uma estratgia privilegiada. A partir da identicao do nmero real de nascimentos ocorridos nos Municpios-caso, foi possvel o estabelecimento de um novo padro-ouro de comparao. Segundo Champagne e colaboradores (1997) e Yin (1994), esse tipo de estudo permite a observao do fenmeno desde o interior dos casos, possibilitando uma anlise mais criteriosa da situao.19,20 Os resultados apresentados revelaram, outrossim, uma boa cobertura do Sistema. Essa cobertura permite a produo de indicadores de sade, cujo papel identicar reas ou populaes mais vulnerveis, possibilitando a tomada de deciso na gesto do SUS. Os programas de reduo da mortalidade infantil esto entre as aes que podem ser planejadas com a
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Nascidos vivos com DN a emitida e coletada
Nascidos vivos obtidos por busca ativa em fontes diversas b
LOCALIZAO b
SMS c Bom Conselho n=750 PEPT g n=23
SMS c Garanhuns n=43
SMS c Brejo n=73
V Geres d Garanhuns n=40
I Geres d Recife n=3
SES e PE e AL n=2
ACS (PACS/PSF) f n=818
Livros de US h de Pernambuco n=846
Livros de US h de Alagoas n=40
NASCIDOS VIVOS (BASE DO ESTUDO)

Total de DN identicadas N=909 Nmero total de nascidos vivos identicados N=1.020
Emisso de DN a correspondente
PROCEDIMENTO UTILIZADO
Total de nascidos vivos identicados N=1.729
Vericao da existncia de DN a previamente emitidas e eliminao dos nascimentos duplicados
Nascidos vivos identicados sem a DN a emitida n=111
a) DN: Declarao de Nascido Vivo b) O mesmo nascido vivo pode estar registrado em mais de uma fonte. c) SMS: Secretaria Municipal de Sade d) Geres: Gerncia Regional de Sade e) SES: Secretaria de Estado da Sade f) ACS (PACS/PSF): agentes comunitrios de sade (Programa de Agentes Comunitrios de Sade/Programa Sade da Famlia) g) PEPT: Programa Estadual de Parteiras Tradicionais h) US: unidade de sade
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Figura 2 - Fluxograma da vericao da conabilidade dos dados referentes ao nmero de nascidos vivos no Municpio de Bom Conselho, Estado de Pernambuco. Brasil, 1999
LOCALIZAO b
PROCEDIMENTO UTILIZADO
NASCIDOS VIVOS (BASE DO ESTUDO)
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Nascidos vivos com DN a emitida e coletada Nascidos vivos obtidos por busca ativa em fontes diversas b SMS c Caruaru n=4 PEPT f n=14 Livros de US g n=929 IV Geres d Caruaru n=140 I Geres d Recife n=5 ACS (PACS/PSF) e n=337 Total de DN identicadas N=975 Total de nascidos vivos identicados N=1.280
Vericao da existncia de DN a previamente emitidas e eliminao dos nascimentos duplicados

Nascidos vivos identicados sem a DN a emitida n=29 Nmero total de nascidos vivos identicados N=1.004
Emisso de DN a correspondente
SMS c Brejo M. Deus n=826
a) DN: Declarao de Nascido Vivo b) O mesmo nascido vivo pode estar registrado em mais de uma fonte. c) SMS: Secretaria Municipal de Sade d) Geres: Gerncia Regional de Sade e) ACS (PACS/PSF): agentes comunitrios de sade (Programa de Agentes Comunitrios de Sade/Programa Sade da Famlia) f) PEPT: Programa Estadual de Parteiras Tradicionais g) US: unidade de sade
Figura 3 - Fluxograma da vericao da conabilidade dos dados referentes ao nmero de nascidos vivos no Municpio de Brejo da Madre de Deus, Estado de Pernambuco. Brasil, 1999
Tabela 1 - Cobertura do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos para os recm-nascidos de mes residentes nos Municpios de Bom Conselho e Brejo da Madre de Deus, Estado de Pernambuco. Brasil, 1999
Informao de nascidos vivos Bom Conselho Total de DN a no Sinasc (n) Total de nascidos vivos (n) Cobertura (%)
a) DN: Declarao de Nascido Vivo Fonte: Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos e dados coletados pela pesquisa
Municpios Brejo da Madre de Deus 975 1.004 97,1
909 1.020 89,1
Tabela 2 - Distribuio da localizao das informaes de nascimento nos Municpios de Bom Conselho e Brejo da Madre de Deus, Estado de Pernambuco. Brasil, 1999
Municpios Localizao SMS a de Bom Conselho SMS a de Brejo da Madre de Deus SMS a de Garanhuns SMS a de Brejo SMS a de Caruaru IV Geres b V Geres b I Geres b ACS (PACS/PSF) c Parteira Livros de US d /Pernambuco Livros de US d /Alagoas Outros TOTAL Bom Conselho N 750 43 73 40 3 818 23 846 40 2 1.020 % 73,5 4,2 7,2 3,9 0,3 80,2 2,3 82,9 3,9 0.2 100,0 Brejo da Madre de Deus N 826 4 140 5 337 14 929 1.004 % 82,3 0,4 13,9 0,5 33,6 1,4 92,5 100,0
a) SMS: Secretaria Municipal de Sade b) Geres: Gerncia Regional de Sade c) ACS (PACS/PSF): agentes comunitrios de sade (Programa de Agentes Comunitrios de Sade/Programa Sade da Famlia) d) US: unidade de sade Fonte: Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos e dados coletados pela pesquisa
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ajuda desses indicadores. Aps a implantao desses programas no caso do enfoque direcionado ao acompanhamento dos nascidos vivos de risco, por exemplo , o Sistema de Informaes, continuamente alimentado, ser a principal fonte captadora dos bebs a serem acompanhados. Assim, imprescindvel a manuteno de elevada cobertura do Sinasc, bem como a vericao de conabilidade dos dados produzidos. Os resultados tambm demonstraram um percentual considervel de nascidos vivos que, mesmo presentes no Sinasc, no faziam parte do banco de dados municipal, esfera privilegiada para a realizao das aes e programas de sade pelo SUS. A agilidade no processo de retroalimentao para a esfera municipal de grande relevncia. Sobre os nascidos vivos, a perda de informaes pode provocar menor impacto dos programas de reduo da mortalidade infantil, uma vez que as crianas desconhecidas no devero ser acompanhadas. O problema torna-se mais evidente se considerarmos que, entre os lhos de mes com acesso limitado aos servios e, conseqentemente, noticao do nascimento, estaro justamente as crianas de maior susceptibilidade s condies que podem levar ao bito.21 Por isso, h necessidade de comunicao contnua entre os Municpios e as Gerncias Regionais de Sade. Na comparao entre os Municpios, observou-se que a condio de limtrofe com outro(s) Estado(s) pode dicultar a coleta de dados, em funo de uma possvel evaso de nascimentos. Os dois indicadores, cobertura do Sinasc e percentual de informaes presentes no Sinasc municipal, foram inferiores em Bom Conselho, o que aponta para uma caracterstica a ser considerada no planejamento da busca ativa de nascimentos: a comunicao entre Municpios deve acontecer antes mesmo do processo de alimentao e retroalimentao para o nvel nacional, visando recuperao da informao de nascimento o mais rapidamente possvel. Mais uma questo a ser ressaltada a que diz respeito ocorrncia do nascimento sem a emisso da DN. Freqentemente, uma cobertura insuciente de assistncia mdica, associada ao j citado problema
do sub-registro ou do registro tardio do nascimento em cartrio no caso do parto domiciliar , diculta a emisso da declarao de nascido vivo. Diferentemente da declarao de bito, a emisso da DN no um ato exclusivo dos mdicos. Em partos domiciliares com assistncia mdica, a DN poder ser preenchida por prossional de sade, inclusive da unidade de Sade da Famlia. Na assistncia pela parteira tradicional, esta dever informar o nascimento da criana ao servio de sade onde ocorrer o preenchimento da respectiva declarao. Somente quando no houver prossionais de sade que possam atestar a gravidez, a DN ser preenchida no cartrio.22 Os resultados tambm permitiram, portanto, a identicao de fontes noticantes com alto potencial de melhoria para o Sistema: o PACS/PSF e as parteiras tradicionais, de papel fundamental na identicao do nascido vivo, principalmente em parto domiciliar. A busca nos livros de registro do PACS/PSF constituiu uma das etapas mais importantes para a identicao dos nascidos vivos, juntamente com os livros de registro dos hospitais, fonte preferencial na coleta das informaes. A melhoria da cobertura de assistncia hospitalar ao parto faz do hospital uma das principais fontes de noticao do nascimento, o que se depreende do elevado percentual de nascimentos identicados por essa fonte, em ambos os Municpios. No Sistema de Informao da Ateno Bsica, o Siab, os dados referentes a nascimentos e bitos so coletados pelos agentes comunitrios de sade, a partir de informaes referidas pela populao das reas adstritas ao PACS/PSF.22 Aquino e colaboradores (1997) ressaltam o agente de sade como pea-chave, que integra a equipe de Sade da Famlia comunidade. Os dados disponveis por ele so de grande importncia na orientao de decises, desde as da prpria unidade bsica de sade at aquelas que competem aos gestores municipais.23 Com o PACS/PSF como fonte de dados, a desigualdade de cobertura observada entre os programas de reduo da mortalidade infantil implementados em Brejo da Madre de Deus e Bom Conselho pode ser um dos aspectos das diferentes coberturas do Sinasc entre os dois Municpios estudados.
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1. Rede Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores bsicos para a sade no Brasil: conceitos e aplicaes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade; 2002. 2. Carvalho DM. Grandes sistemas nacionais de sade: reviso e discusso da situao atual. Informe Epidemiolgico do SUS 1997;6(4):7-45. 3. Oliveira H, Pereira IPA. Estatsticas de mortalidade e nascidos vivos: consideraes sobre os principais problemas. Informe Epidemiolgico do SUS 1997;6(3):15-19. 4. Frias PG, Lira PIC, Vidal AS, Vanderlei LC. Vigilncia de bitos infantis como indicador da efetividade do sistema de sade estudo em um Municpio do interior do Nordeste brasileiro. Jornal de Pediatria 2002;78(6):509-516. 5. Szwarcwald CL, Andrade CLT, Souza Junior PRB. Estimao da mortalidade infantil no Brasil: o que dizem as informaes sobre bitos e nascimentos do Ministrio da Sade? Cadernos de Sade Pblica 2002;18(6):1725-1736. 6. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigilncia em sade: dados e indicadores selecionados 2004. Braslia: MS; 2004. 7. Fundao Nacional de Sade. Manual de procedimentos do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos. Braslia: Funasa; 2001. 8. Rede Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores e dados bsicos para a sade (IDB). Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade; 2003. 9. Fundao do Desenvolvimento Municipal do Interior de Pernambuco. Perl Municipal 1996. Recife: FIAM; 1996. 10. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Populao residente [dados na Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2000 [acesso 2000 out. 28]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br/cgi/ibge/ popmap.htm 11. Secretaria de Sade de Pernambuco. Sala de situao do Municpio. Bom Conselho: SES; 2000. 12. Secretaria de Sade de Pernambuco. Sala de situao do Municpio. Brejo da Madre de Deus: SES; 2000. 13. Centers for Disease Control and Prevention. Epi Info 6 for DOS: a word processing, database and statistics program for epidemiology version 6.04. Atlanta: CDC; c1996. 14. Frias PG. Anlise de implantao do projeto de reduo da mortalidade infantil em dois Municpios de Pernambuco com semelhantes condies de vida [dissertao]. Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2001. 15. Jorge MHPM, Gotlieb SLD, Andrade SM. Anlise dos registros de nascimentos vivos em localidade urbana no sul do Brasil. Revista de Sade Pblica 1997;31(1):78-89. 16. Cardoso AL, Fernandes MIM, Silva AAM, Arago VMF, Silva RA. Sub-registro de nascimentos no Municpio de Centro Novo do Maranho, 2002. Revista Brasileira de Epidemiologia 2003;6(3):237-244. 17. Carvalho AM, Garcia RA. O envelhecimento da populao brasileira: um enfoque demogrco. Cadernos de Sade Pblica 2003;19(3):725-733. 18. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Estudos e pesquisas. Sntese dos indicadores sociais 2004. Rio de Janeiro: IBGE; 2005. 19. Champagne F, Denis JL. Anlise da implantao. In: Hartz ZMA, organizadora. Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997. p. 49-88. 20. Yin RK. Discovering the future of the case study method in evaluation research. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1994;15:283-290. 21. Haidar FH, Oliveira UF, Nascimento LFC. Escolaridade materna: correlao com os indicadores obsttricos. Cadernos de Sade Pblica 2001;17(4):1025-1029. 22. Ministrio da Sade. Importncia dos sistemas de informaes sobre mortalidade e nascidos vivos para os prossionais do Programa Sade da Famlia. Braslia: Funasa; 2001. 23. Aquino R, Solla JJSP, Medina MG, Dantas MBP, Albuquerque PC. Informao para gesto de sistemas locais de sade. Informe Epidemiolgico do SUS 1997;5(4):45-56.
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ARTIGO ORIGINaL
Vigilncia da slis na gravidez

Surveillance of Syphilis in Pregnancy
Valria Saraceni Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro-RJ Rosa Maria Soares Madeira Domingues Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro-RJ Vitria Vellozo Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro-RJ Llian de Mello Lauria Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro-RJ Marcos Augusto Bastos Dias Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro-RJ Ktia Maria Netto Ratto Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro-RJ Betina Durovni Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade, Rio de Janeiro-RJ
Resumo
A slis congnita persiste como grave problema de Sade Pblica. Este artigo tem por objetivo apresentar os dados da vigilncia da slis na gravidez, realizada pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro no perodo de 1999 a 2004. Realizou-se um estudo descritivo, com anlise dos dados dos relatrios trimestrais enviados pelas unidades municipais de sade, mediado pelo programa Epi Info 6.04 d [Centers for Disease Control and Prevention, dos Estados Unidos da Amrica (CDC/EUA). Seus resultados foram: cobertura de testagem das gestantes superior a 70%; idade gestacional mdia de 19 semanas, no momento da testagem; baixa proporo de gestantes e parceiros tratados durante a gestao; e reduo da incidncia de slis na gravidez e de slis congnita. Ainda se mantiveram, entretanto, taxas elevadas para esses agravos. Esses resultados demonstram a importncia da vigilncia da slis na gravidez para a eliminao da slis congnita. Somente a qualicao das aes realizadas durante a assistncia pr-natal permitir a reduo da transmisso vertical dessa doena. Palavras-chave: vigilncia epidemiolgica; slis congnita; gravidez; assistncia pr-natal.
Summary
Congenital syphilis (CS) is still ongoing as a huge public health matter. This paper describes the surveillance of syphilis in pregnancy by the Municipal Health Secretariat of Rio de Janeiro, from 1999 to 2004. The analysis was done based upon the quarterly reports sent by the municipal health units, using Epi Info 6.04 d [Centers for Disease Control and Prevention, of The United States of America (CDC/USA)]. Their results were: more than 70% of pregnant women were subjected to VDRL testing; mean gestational age at testing of 19 weeks; low proportion of partners treated during pregnancy; and reduction on both syphilis in pregnancy and incidence of congenital syphilis, although high level rates of these diseases still persist. The results also point out the relevance of surveillance strategy for syphilis in pregnancy, regarding the goal of congenital syphilis elimination. Only a better antenatal care, achieved by means of training health care providers, will allow the reduction of vertical transmission of syphilis. Key Words: epidemiological surveillance; congenital syphilis; pregnancy; antenatal care.
Endereo para correspondncia: Rua Cupertino Duro, 219 B, 404, Leblon, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 22441-030 E-mail: valsaraceni@gmail.com
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Slis na gravidez
Introduo A vigilncia epidemiolgica permite o controle de vrios agravos sade nos diversos nveis de competncia do Sistema nico de Sade (SUS).1 Trata-se, tambm, de ferramenta til para o planejamento das aes programticas de preveno e assistncia. No caso da slis congnita (SC), a vigilncia epidemiolgica tem-se dado, historicamente, por meio da noticao compulsria. A inteno de se alcanar a eliminao dessa doena deve se apoiar, ademais, na realizao do acompanhamento pr-natal. Para a inteno da eliminao da SC do cenrio da Sade Pblica, o gesto a ateno prnatal. Para aproximar a inteno do gesto, a ampliao do acesso e a qualicao da assistncia pr-natal so as respostas. No Brasil, mais de 70% das mes de bebs noticados como casos de SC freqentaram o pr-natal; por diferentes motivos, entretanto, foram perdidas as oportunidades do diagnstico e tratamento adequado dessas mulheres enquanto gestantes.2
Apenas o tratamento materno durante a gestao pode impedir os desfechos letais da slis na gravidez, embora no seja efetivo para todos os casos.
Aps avaliaes realizadas sobre a ocorrncia da slis congnita no Municpio do Rio de Janeiro,3 tornou-se claro que, se a triagem universal para a slis fosse feita durante a gravidez, a melhor opo seria adotar o referencial da vigilncia epidemiolgica, contribuindo para a eliminao do agravo, qual seja, a vigilncia da slis na gravidez.4 A trade vigilncia-assistncia-preveno, base da maioria dos programas de Sade Pblica, concorre para reforar a tese de que a vigilncia da slis na gravidez uma das possibilidades de soluo desse problema. As intervenes triagem laboratorial e tratamento permitem a preveno do caso de SC e encontram-se entronizadas na assistncia pr-natal. Por acreditar nessa premissa, a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SMS/RJ) realiza a vigilncia da slis na gravidez desde 1999, em suas unidades prprias, que compem cerca de 50% do
atendimento pr-natal do SUS no Municpio. A partir do ano de 2003, a SMS/RJ tambm passou a exercer a vigilncia nominal no compulsria das gestantes com slis, solicitando a noticao dos casos com resultados positivos do teste de triagem no treponmico para slis [Venereal Disease Reserarch Laboratory (VDRL)], aumentando, dessa forma, a visibilidade do problema. Infelizmente, a simples contagem dos casos de SC ocorridos quando so acessadas as noticaes enviadas SMS/RJ, como na vigilncia tradicional, impedenos de agir em tempo de prevenir o agravo. Quando as gestaes j terminaram, muitas delas resultando em abortos, partos de natimortos ou bitos neonatais,5 a nica interveno possvel, nesse momento, o tratamento da purpera e do recm-nato infectados, para evitar complicaes posteriores. A transmisso vertical da slis d-se na fase intra-uterina e apenas o tratamento materno durante a gestao pode impedir os desfechos letais, embora no seja efetivo para todos os casos.6-8 A slis na gestao tornou-se um agravo de noticao compulsria desde a publicao da Portaria MS/SVS N 33, assinada em 14 de julho de 2005.9 Este artigo descreve os achados da vigilncia da slis na gestao no Municpio do Rio de Janeiro, no perodo de 1999 a 2004, avaliando a importncia de sua aplicabilidade, mesmo antes da introduo da noticao compulsria no Pas. Metodologia As informaes utilizadas foram retiradas de uma planilha-padro denominada Relatrio de Investigao dos Casos de Slis Congnita, implantada nas unidades municipais de sade do Municpio do Rio de Janeiro em julho de 1999, logo aps a realizao da primeira campanha municipal para a eliminao da doena.10 O esforo para realizar essa campanha propiciou uma oportunidade favorvel aceitao de um novo instrumento gerencial pelas unidades de sade. O total de unidades onde a planilha foi colocada como parte da rotina assistencial somava 103 unidades bsicas com assistncia pr-natal e oito maternidades, representando cerca de 50% da cobertura pr-natal da cidade poca. Nesse instrumento de coleta, so consolidados os somatrios das ocorrncias relacionadas slis e
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Valria Saraceni e colaboradores
slis congnita, por unidade de sade. As planilhas so enviadas, trimestralmente, Coordenao de Doenas Transmissveis da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. No ano de 2003, adicionou-se uma planilha para noticao nominal, impressa no verso da j existente, com vistas vigilncia individual de cada uma das gestantes com slis atendidas na rede de sade prpria do Municpio. As variveis que constam da planilha quantitativa, em relao ao pr-natal, so: nmero de gestantes em primeira consulta de pr-natal; nmero de gestantes com VDRL registrado; nmero de gestantes com VDRL positivo; nmero de gestantes positivas tratadas; nmero de parceiros registrados; nmero de parceiros com resultado de VDRL positivo; e nmero de parceiros tratados. Em relao ao momento da internao na maternidade, encontramos as seguintes variveis: nmero de parturientes ou mulheres em processo de abortamento, internadas; nmero de mulheres nessas condies com VDRL registrado; nmero de mulheres nessas condies com VDRL positivo; nmero de casos de SC investigados; nmero de nascidos vivos; nmero de casos de SC conrmados; e nmero de parceiros tratados. Para este estudo descritivo da vigilncia epidemiolgica da slis na gestao, os dados foram trabalhados pelo aplicativo Epi Info 6.04 d [Centers for Disease Control and Prevention, dos Estados Unidos da Amrica (CDC/EUA)].11 Os dados obtidos foram digitados em planilha Excel, na SMS/RJ, e analisados no mbito da
Coordenao. Periodicamente, so divulgados dados referentes prevalncia de slis na gestao e no parto, em boletins epidemiolgicos elaborados pelo Programa Nacional de DST e Aids e publicados pelo Ministrio da Sade.
Consideraes ticas
Por se tratar de atividade programtica da unidade de vigilncia epidemiolgica, onde os autores se encontram lotados, no se procedeu a submisso do estudo a um comit de tica em pesquisa. Todos os cuidados para a proteo do sigilo sobre os seres humanos envolvidos na pesquisa, entretanto, foram tomados e seus dados analisados em conjunto; nenhum dos resultados encontrados foi expresso de maneira individual ou nominal. Resultados Os resultados reetem a vigilncia quantitativa dos casos de slis na gestao e de slis congnita, realizada entre 1999 e 2004, acrescida da vigilncia nominal das grvidas portadoras de slis entre 2003 e 2004. Os dados de 1999 referem-se ao segundo semestre, pois a vigilncia da slis na gestao foi introduzida no ms de julho daquele ano. A Tabela 1 traz as informaes sobre gestantes em primeira consulta de pr-natal e mulheres internadas nas maternidades, assim como a proporo de unidades de sade e maternidades que repassaram essas informaes. possvel observar que, ao longo do tem-
Tabela 1 - Total de gestantes em primeira consulta de pr-natal, proporo de unidades de sade informantes, total de mulheres internadas nas maternidades e proporo de maternidades informantes no Municpio do Rio de Janeiro, Estado do Rio de Janeiro. Brasil, 1999-2004
Pr-natal Gestantes com Unidades informantes 1 consulta (%) 20.969 54.417 46.849 47.202 53.437 42.021 86,0 88,5 84,5 78,5 80,4 76,0 Parto Maternidades informantes (%) 87,5 100,0 97,3 100,0 84,4 80,4
Ano 1999 a 2000 2001 2002 2003 2004
Mulheres internadas 14.817 33.582 45.079 43.175 38.673 39.663
a) Dados referentes ao segundo semestre, exclusivamente. Fonte: Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade.
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Slis na gravidez
po, ocorreu uma reduo do percentual de unidades informantes da ocorrncia dos casos de slis. A Tabela 2 mostra a cobertura da realizao do teste de VDRL para o diagnstico da slis na gestao, nas unidades municipais que realizam pr-natal. A cobertura de testagem foi calculada como o nmero de exames de VDRL registrados sobre o nmero de gestantes em primeira consulta de pr-natal, com a permanncia desse indicador entre 70 e 80%, ao longo do perodo estudado. A proporo de gestantes com sorologia positiva pelo VDRL, nos servios de pr-natal, caiu de 4,7%, em 1999, para 2,8% em 2004. A proporo de mulheres grvidas soropositivas para slis e tratadas foi de 91,4% em 2000 e de 84,2% em 2003. A proporo de parceiros tratados junto com suas mulheres durante o acompanhamento pr-natal atingiu seu ponto mais alto em 2002, com 25,1%. Na Tabela 3, encontram-se a proporo de mulheres cujo VDRL foi informado como realizado no primeiro trimestre da gravidez e a idade gestacional mdia no primeiro VDRL informado. Essas informaes tornaram-se disponveis aps a introduo da planilha nominal em 2003, quando a informao da idade gestacional no momento de realizao do VDRL passou a ser registrada. A proporo de mulheres que realizaram o primeiro VDRL no primeiro trimestre da gravidez foi menor do que 20%, nos dois anos pesquisados. A idade gestacional mdia no primeiro VDRL informado foi de 18,6 semanas em 2003 e de 19,4 semanas em 2004.
A Tabela 4 apresenta a proporo de mulheres em trabalho de parto ou abortamento com resultado positivo do teste de triagem para slis, o nmero de nascidos vivos, a proporo de transmisso vertical e a incidncia de SC, nas maternidades municipais. A proporo de parturientes positivas declinou ao longo do perodo, com a conseqente queda da transmisso vertical e da incidncia de SC. A proporo de transmisso vertical foi calculada a partir do nmero de casos de slis congnita conrmados nas maternidades, como numerador, sobre o nmero de parturientes positivas, como denominador. Esse clculo de proporo pode minimizar o problema ao incluir as mulheres admitidas por abortamento, cujos produtos da gestao podem no ter sido computados no numerador. A Tabela 5 informa os totais de noticaes nominais e de desfechos conhecidos (parto ou aborto), bem como as propores de abortos e de bitos fetais informados. Cerca de 50 a 60% das mulheres com slis noticadas durante o pr-natal foram, novamente, noticadas no desfecho da gravidez. Mais de 10% das gestaes de mulheres com slis de desfecho conhecido terminaram em abortamento. Em relao ao bito fetal, 6,9 e 6,7% foram as propores para os anos de 2003 e 2004, respectivamente. Discusso A vigilncia de agravos de transmisso vertical deve se realizar no perodo onde a interveno ainda possvel. Essa constatao cou evidente para a questo
Tabela 2 - Cobertura de testagem VDRL a para slis na gestao, proporo de gestantes positivas, proporo de gestantes positivas tratadas e proporo de parceiros tratados no Municpio do Rio de Janeiro, Estado do Rio de Janeiro. Brasil, 1999-2004
Ano 1999 b 2000 2001 2002 2003 2004 Cobertura de testagem (%) 74,8 77,9 73,3 74,3 73,1 72,7 Gestantes positivas (%) 4,7 4,2 3,5 2,7 2,4 2,8 Gestantes positivas tratadas (%) 88,4 91,4 87,1 88,0 84,2 85,4 Parceiros tratados (%) 16,1 18,5 19,9 25,1 19,1 17,7
a) Teste VDRL: Venereal Disease Research Laboratory b) Dados referentes ao segundo semestre, exclusivamente. Fonte: Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade.
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Tabela 3 - Proporo de realizao de testagem VDRL a para slis no primeiro trimestre da gravidez e idade gestacional mdia no primeiro teste, no Municpio do Rio de Janeiro, Estado do Rio de Janeiro. Brasil, 2003-2004
Ano 2003 2004
a) Teste VDRL: Venereal Disease Research Laboratory Fonte: Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade.
VDRL a no 1 trimestre (%) 17,0 19,6
Idade gestacional mdia no 1 VDRL a (semanas) 18,6 19,4
Tabela 4 - Proporo de parturientes com testes positivos para slis, nascidos vivos informados, proporo de transmisso vertical da slis e incidncia de slis congnita no Municpio do Rio de Janeiro, Estado do Rio de Janeiro. Brasil, 1999-2004
Ano 1999 a 2000 2001 2002 2003 2004 Parturientes positivas (%) 4,7 4,9 3,4 3,5 3,8 3,5 Nascidos vivos 12.171 27.920 35.446 35.660 30.808 32.084 Transmisso vertical (%) 60,6 47,5 56,8 50,2 47,7 45,8 Incidncia de slis congnita (por 1.000 nascidos vivos) 36,2 27,6 24,2 21,5 22,5 19,7
a) Dados referentes ao segundo semestre, exclusivamente. Fonte: Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade.
Tabela 5 - Total de noticaes nominais, total de desfechos conhecidos (parto ou aborto), proporo de abortos e proporo de bitos fetais no Municpio do Rio de Janeiro, Estado do Rio de Janeiro. Brasil, 2003-2004
Ano 2003 2004 Total de noticaes 1.367 1.230 Total de desfechos 860 (62,9%) 598 (48,6%) Abortos (%) 10,9 13,2 bitos fetais (%) 6,9 6,7
Fonte: Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Sade.
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da transmisso vertical do vrus da imunodecincia humana (HIV): a noticao compulsria da gestante portadora do HIV foi introduzida no ano 2000 e, a partir desse ano, alcanaram-se resultados bastante melhores na reduo dos casos, comparativamente ao que tem acontecido com a slis. A slis congnita foi includa entre as doenas de noticao compulsria no ano de 1986; desde ento, a denio de caso sofreu vrias modicaes, na tentativa de facilitar o diagnstico e garantir o tratamento adequado. O panorama da slis congnita no Pas, contudo, pouco se alterou.12 Com a vigilncia praticada no Municpio do Rio de Janeiro, pode-se conhecer a prevalncia do agravo em uma amostra da populao de gestantes que realiza pr-natal na rede pblica municipal de sade, a qual representa cerca de 50% das mulheres grvidas da cidade. A utilizao de outras fontes de informaes em sade, como o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc), o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), permitiu avaliar a condio socioeconmica e vericar que nessa parcela da populao, usuria do servio pblico, onde a slis se esconde e se multiplica.3,6 A cobertura de triagem para slis na gravidez entre as unidades que enviam as informaes permanece em um patamar considerado baixo para o que se almeja, que a cobertura completa. Entender porque, das gestantes acompanhadas no pr-natal pela rede de sade do Municpio, cerca de 20% no realizou o exame de VDRL, uma questo importante para a soluo do problema da slis congnita. A idade gestacional mdia, no momento da realizao do primeiro VDRL, cou em torno de 19 semanas, quando a recomendao do Ministrio da Sade de que o teste se realize no primeiro trimestre da gravidez, ainda na primeira consulta pr-natal, para propiciar o tratamento precocemente e, dessa maneira, minimizar os efeitos da infeco sobre o feto.13 A discusso desse aspecto fundamental passa, obrigatoriamente, pela questo de acesso ao servio de sade, consulta de pr-natal e ao exame de sangue. Alm da solicitao do VDRL, tambm importante lembrar o papel do prossional de sade no aconselhamento da gestante, para sua melhor compreenso sobre o sentido do exame a ser realizado. Questo da maior relevncia a de que nem todas as mulheres diagnosticadas so tratadas, aumentando,
enormemente, os riscos para os conceptos.7 Aqui, a contribuio prejudicial dos prossionais de sade no cuidado inadequado da slis na gestao e na dispensa do atendimento pr-natal, com decorrncia no nmero de casos de abortamento e nos resultados perinatais, ainda pouco estudada e pode se revelar um fator determinante da diculdade na eliminao da doena. Essa discusso tambm remete importncia do alcance do parceiro, que deve ser chamado a se tratar. Este tem sido o maior desao para as unidades de sade, e os dados aqui lanados corroboram essa armativa. Mais um ponto revelado a partir dos dados colhidos pela vigilncia epidemiolgica municipal o da relao entre altos ttulos de VDRL e desfecho de natimortalidade, evidenciado no s por este como tambm por outros estudos.5 Enquanto, para o conjunto das mulheres noticadas em 2003 e 2004, a proporo de gestantes com VDRL maior do que 1:8 foi de 33,3%, nas mulheres que deram luz natimortos, ela foi de 78,2%. Os altos ttulos de VDRL referem-se slis de aquisio recente, o que, na literatura, est relacionado ao bito fetal tardio.14 A mesma literatura rearma a necessidade de se dedicar ateno especial s mulheres nessa situao, pela possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos.15 Segundo o manual de assistncia ao prnatal de alto risco publicado pelo Ministrio da Sade, doenas infecciosas de transmisso vertical deveriam estar includas entre as condies de alto risco.16 A slis tem sido considerada, historicamente, uma afeco passvel de controle no mbito da ateno bsica. Impe-se, entretanto, uma avaliao mais acercada das grvidas com altos ttulos de VDRL, sujeitas reao de Jarisch-Herxheimer, condio que, embora pouco comum, pode se associar a um desfecho negativo para o concepto, como morte intra-tero. Uma vez que a slis se mantm como a causa relevante de mortalidade fetal no Rio de Janeiro, mulheres na condio especca recm-descrita merecem ateno maior de parte dos servios de sade, includos os da ateno bsica. Nesse sentido, dever-se-ia implementar uma reviso da rotina de acompanhamento pr-natal na rede municipal de sade, de forma a estabelecer um uxo para as gestantes com altos ttulos de VDRL. Esse uxo abriria a possibilidade de avaliao do caso, aps o diagnstico inicial, quanto realizao do tratamento e ao acompanhamento adequado at o nal da gestao.
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A proporo de slis entre as parturientes mais alta do que entre as mulheres do pr-natal cerca de 80% das gestantes receberam tratamento durante o pr-natal , quando dever-se-ia esperar o inverso. Provavelmente, o uxo de gestantes no residentes no Municpio, que zeram seu acompanhamento pr-natal em seus Municpios de origem onde a slis no uma prioridade de Sade Pblica , o fator responsvel pelo aumento dessa proporo de casos. Outra hiptese para explicar esse achado seria a ausncia de diagnstico no pr-natal, com a identicao dos casos apenas na admisso para o parto ou na curetagem ps-abortamento. A incidncia de SC nas maternidades bem superior incidncia de SC no Municpio do Rio de Janeiro, haja vista essas maternidades serem as maiores unidades noticantes e, ao calcular-se a incidncia para toda a cidade, o denominador do total de nascidos vivos diluir os casos, diminuindo o valor do resultado nal.
Um estudo avaliativo dos conhecimentos, atitudes e prticas dos prossionais de sade na assistncia pr-natal revelaria os fatores determinantes de tantas oportunidades perdidas de diagnstico e tratamento da slis na gestante e no parceiro.
A prevalncia de slis entre parturientes encontrada no Municpio do Rio de Janeiro bem mais alta do que a observada pelo Estudo Sentinela-Parturiente, produzido pelo Ministrio da Sade, para a Regio Sudeste, no ano de 2004: 3,7% versus 1,6%, respectivamente.17 A explicao reside nos denominadores aplicados: no Municpio, o denominador o total de mulheres internadas nas maternidades municipais que informam seus casos, enquanto no estudo sentinela, esse denominador o nmero de nascidos vivos da Regio Sudeste. De longa data, sabe-se que as maternidades prprias da SMS/RJ so responsveis por mais de 90% das noticaes de SC que entram no Sinan, a cada ano.18 A prevalncia da slis no Rio de Janeiro caiu ao longo dos anos, certamente como reexo do trabalho desenvolvido pela SMS/RJ. Apesar dessa queda, a taxa
encontrada ainda alta, com conseqncias nefastas sobre a sade da mulher e da criana, resultando, inclusive, em abortos e bitos fetais. Alta, sobretudo, quando esses resultados decorrem de uma doena curvel e de preveno possvel, a baixo custo. A transmisso vertical da slis no tratada tambm alta, conforme relata o presente estudo, de 60,6 e 45,8%, em 1999 e 2004, respectivamente. A prevalncia da slis entre parturientes encontra-se em queda gradativa, no Municpio do Rio de Janeiro. Sua incidncia, contudo, permanece em patamares elevados e estveis, apesar de todos os esforos envidados pela SMS/RJ, na ltima dcada. Identicam-se razes determinantes dessa situao, algumas delas passveis de intervenes pelo gestor municipal. Uma primeira razo seria a no-participao de todos os gestores de unidades municipais no esforo pela eliminao da SC, acompanhada, outrossim, de uma queda do percentual de unidades que enviam, regularmente, os relatrios de investigao dos casos. Deve-se ressaltar, entretanto, que a proporo de adeso dessas unidades ainda alta, prxima dos 70%. A estratgia de ateno bsica mais promissora no Pas, o Programa Sade da Famlia, ou PSF, ainda no foi totalmente includa no projeto de eliminao da SC no Municpio. prioritrio estabelecer condies de capacitao para as equipes do PSF, as quais, certamente, tm muito a colaborar na promoo de mudanas no quadro da doena, pela proximidade de que seus agentes so capazes junto aos possveis usurios dos servios de sade, especialmente os parceiros de gestantes infectadas, para conseguir sua adeso ao tratamento. Finalmente, uma ltima estratgia com potencial de alcance de melhores resultados a realizao de um estudo avaliativo dos conhecimentos, atitudes e prticas dos prossionais de sade responsveis pela assistncia pr-natal, buscando uma melhor compreenso dos fatores determinantes de tantas oportunidades perdidas na abordagem da slis na gestao, seja por problemas no diagnstico, seja pelo tratamento oferecido gestante e parceiro. Deve-se levar em considerao que uma parcela signicativa de mulheres atendidas no pr-natal, no Municpio do Rio de Janeiro, oriunda de localidades vizinhas, onde ainda no se desenvolvem aes concretas contra a slis. Em 2003, 18% das mulheres noticadas como portadoras de slis na gravidez no
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residiam na cidade, contribuindo para a permanncia de taxas elevadas da doena. Embora a slis congnita seja totalmente passvel de preveno, sua eliminao a meta adotada pelo Brasil de registrar menos de um caso por cada 1.000 nascidos vivos uma questo complexa, que envolve diferentes tipos de estratgias para sua consecuo. Os dados obtidos por este estudo reiteram a importncia da instituio da noticao compulsria da slis na gestao. O monitoramento da doena durante a gravidez, enquanto ainda possvel intervir, pode sugerir mudanas nas estratgias no controle e preveno. Referncias bibliogrcas
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A inexistncia de dados sobre resultados dos exames de slis em outros sistemas de informaes disponveis, como o Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab) e o Sistema de Informao sobre o Pr-natal (Sisprenatal), impede a mensurao da prevalncia da doena. Assim, faz-se necessria a criao de outras formas de obt-los. A experincia destes autores indica que a noticao nominal d identidade aos casos de slis na gestao, chama a ateno dos gestores e dos prossionais de sade para o problema, confere-lhe mais visibilidade. Certamente, essa conrmao da maior importncia para uma doena que, por muito tempo, tem permanecido invisvel opinio pblica.
Journal of Obstetrics and Gynecoly 1984;1 50:945-947.
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ARTIGO DE
REVISO
Aedes aegypti: histrico do controle no Brasil*
Aedes aegypti: History of Control in Brazil
Ima Aparecida Braga Programa Nacional de Controle da Dengue, Diretoria Tcnica de Gesto, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Denise Valle Departamento de Entomologia, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ
Resumo
A dengue tem se destacado como uma das mais importantes doenas reemergentes no mundo. No Brasil, a partir da dcada de 1980, iniciou-se um processo de intensa circulao viral, com epidemias explosivas que atingiram todas as regies brasileiras. Atualmente, cerca de 70% dos Municpios brasileiros esto infestados pelo mosquito Aedes aegypti, vetor da doena no Pas, onde circulam trs sorotipos do vrus (DEN-1, DEN-2 e DEN-3). Este trabalho faz um breve relato do histrico da dengue no Brasil, com nfase nas polticas e programas de controle do Aedes aegypti, desde as epidemias de febre amarela urbana do incio do sculo XX. Os aspectos fundamentais do atual Programa Nacional de Controle da Dengue tambm so mencionados. Palavras-chave: Aedes aegypti; dengue; Programa Nacional de Controle da Dengue; programas de controle.
Summary
Dengue is presently one of the most important reemerging diseases in the world. In Brazil, since the 1980s, there is an intense virus circulation with epidemic bursts affecting all the regions of the country. Nowadays, roughly 70% of the Brazilian municipalities are infested with the dengue vector, Aedes aegypti, and the serotypes DEN-1, DEN-2 and DEN-3 are circulating in the country. This work presents a brief historic of the disease in Brazil, emphasizing the political strategies and programs for Aedes aegypti control since the urban yellow fever epidemics in the early 1900s. The basic aspects of the present Brazilian Dengue Control Program are also mentioned. Key words: Aedes aegypti; dengue; Brazilian Dengue Control Program; control programs.
* Este trabalho contou com o apoio da Secretaria de Vigilncia em Sade e da Fundao Instituto Oswaldo Cruz, do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia, e da Fundao Carlos Chagas Filho de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto, Programa Nacional de Controle da Dengue, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1 Andar, Braslia-DF. CEP: 70058-900 E-mail: ima.braga@saude.gov.br
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Controle de Aedes aegypti no Brasil
Introduo A dengue tem se destacado entre as enfermidades reemergentes e considerada a mais importante das doenas virais transmitidas por artrpodos,1,2 sendo tambm a mais comum e distribuda arbovirose no mundo.3 A dengue manifesta-se, clinicamente, sob duas formas principais: a dengue clssica (tambm chamada febre de dengue); e a forma hemorrgica, ou febre hemorrgica de dengue (FHD), s vezes com sndrome de choque de dengue (FHD/SCD).4 Desde o incio dos anos 70, a Organizao Mundial da Sade (OMS) est envolvida, de maneira bastante ativa, no desenvolvimento e na promoo de estratgias de tratamento e controle da doena.1 A dengue transmitida por mosquitos do gnero Aedes, sendo o Aedes aegypti seu principal vetor. O Aedes aegypti encontrado, principalmente, no meio urbano, colonizado em depsitos de armazenamento de gua e pequenas colees temporrias.5 O Aedes albopictus , nos dias de hoje, um vetor de importncia secundria na sia, mais associado transmisso em meio rural ou semi-urbano.6 Ambas as espcies pertencem ao subgnero Stegomyia, para o qual, recentemente, foi proposto status genrico.7 Estas autoras decidiram empregar a nomenclatura mais usada, tradicionalmente. Outros mosquitos desse gnero tambm podem transmitir dengue, embora sem grande importncia epidemiolgica. A reemergncia de epidemias de dengue clssica e a emergncia da febre hemorrgica de dengue so alguns dos maiores problemas de Sade Pblica da segunda metade do sculo XX.3 Para tanto, tm concorrido as mudanas demogrcas e o intenso uxo migratrio rural-urbano, que geraram um crescimento desordenado nas cidades, ausncia de boas condies de saneamento bsico e, como conseqncia, a proliferao do vetor.8 Vrios surtos tm sido informados, em todos os cinco continentes. A distribuio geogrca da febre de dengue mundial e envolve pases tropicais e subtropicais. Por muito tempo, a dengue e a febre hemorrgica de dengue constituram problemas restritos aos pases do Sudeste Asitico e da Oceania. Somente a partir da dcada de 1980, a doena disseminou-se pelas Amricas.9 A incidncia de dengue tem aumentado nas ltimas dcadas. A doena ocorre em mais de 100 pases e
expe mais de 2,5 bilhes de pessoas ao risco de contra-la nas reas urbanas, periurbanas e rurais dos trpicos e subtrpicos. A dengue endmica na frica, nas Amricas, no Leste do Mediterrneo, no Sudeste Asitico e no Oeste do Pacco. Apesar de a maioria dos casos ocorrer no Sudeste Asitico e no Oeste do Pacco, h um crescente aumento na incidncia de dengue e dengue hemorrgica nas Amricas. At a dcada de 70, somente nove pases registraram epidemias de FHD. Em 1995, esse nmero havia aumentado mais de quatro vezes. Se em 1950, eram noticados, em mdia, 900 casos de FHD por ano, no perodo de 1990 a 1998, eles eram mais de 500 mil. Em 1998, um total de 1,2 milhes de casos de dengue e FHD foram reportados OMS, com 15.000 mortes.10 Dengue nas Amricas e no Brasil No ano de 2003, foram noticados cerca de 483 mil casos de dengue nas Amricas, dos quais, aproximadamente, dez mil eram de dengue hemorrgica. Mais de 250 mil casos foram provenientes do continente Sulamericano, onde, apesar de a Regio Andina noticar um nmero em torno de 50 mil casos, nela se concentram 80% dos casos de dengue hemorrgica.11 No Brasil, a dengue apresenta um padro sazonal, com maior incidncia de casos nos primeiros cinco meses do ano, perodo mais quente e mido, tpico dos climas tropicais.12 Faz-se referncia dengue no Brasil desde o ano de 1846. O presente estudo, entretanto, pretendeu discutir apenas as epidemias recentes no Pas, uma vez que o histrico da dengue no Brasil foi revisado por Teixeira e colaboradores em publicao de 1999.13 Na segunda metade do sculo XX, a partir de 1986, a dengue adquiriu importncia epidemiolgica, quando irrompeu a epidemia no Estado do Rio de Janeiro e a circulao do sorotipo 1, que logo alcanou a Regio Nordeste.14,15 Dessa forma, a dengue se tornou endmica no Brasil, intercalando-se epidemias, geralmente associadas introduo de novos sorotipos, em reas anteriormente indenes.15 No perodo entre 1986 e 1990, as epidemias de dengue se restringiram a alguns Estados das Regies Sudeste (Rio de Janeiro, So Paulo e Minas Gerais) e Nordeste (Pernambuco, Alagoas, Cear e Bahia).12 Em 1990, a introduo de um novo sorotipo DEN-2 , tambm no Rio de Janeiro, agravou a situao da doena no Estado.16
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A anlise epidemiolgica da tendncia da transmisso de dengue no Brasil, at o ano de 1999,12 mostra que, excluindo-se o episdio de Boa Vista, capital do Estado de Roraima (em 1981, com circulao dos sorotipos 1 e 4, rapidamente contida), distinguem-se trs ondas epidmicas. A primeira, no perodo de 1986 a 1987, apresentou incidncias de 35,2 (1986) a 65,1 (1987) casos por 100 mil habitantes. A segunda, no binio 1990-1991, ofereceu maiores riscos s populaes dos Estados do Cear (249,1 casos/100.000 hab.) e do Rio de Janeiro (613,8 casos/100.000 hab.). A partir de 1994, vericou-se rpida disperso do vetor em grande extenso territorial, o que propiciou a circulao viral em maior nmero de Estados e Municpios e provocou uma rpida ascenso da doena, culminando em uma terceira onda epidmica, em 1997-1998. Em 2001, o sorotipo DEN-3 foi introduzido no Rio de Janeiro,17 tendo sido detectado tambm no Estado de Roraima neste ltimo, provavelmente em funo do intenso trnsito de pessoas na fronteira entre Brasil e Venezuela. Atualmente, o DEN-3 circula em 25 das 27 unidades federadas.15,18 Em 2002, foram registrados cerca de 800 mil casos de dengue no Brasil, o que corresponde a 80% dos casos de toda a Amrica no mesmo ano, com 150 bitos por FHD. Na ocasio, esse nmero absoluto de mortes excedeu, pela primeira vez, o nmero de mortes por malria. No mesmo ano, registrou-se transmisso de dengue em todos os Estados, exceo de Santa Catarina e do Rio Grande do Sul, onde os casos detectados eram importados.19,20 Histrico das polticas e dos programas de controle de Aedes aegypti A dengue e a febre amarela urbana (FAU) tm sido objeto de uma das maiores campanhas de Sade Pblica j realizada no Pas. O combate ao Ae. aegypti foi institucionalizado no Brasil, de forma sistematizada, a partir do sculo XX. Diversas epidemias de febre amarela urbana ocorriam no Pas, levando morte milhares de pessoas.21,22 Uma primeira campanha pblica contra a FAU, iniciada por Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro (1902-1907), instituiu as brigadas sanitrias,23,24 cuja funo era detectar casos de febre amarela e eliminar os focos de Ae. aegypti. Entre 1928 e 1929, ocorreu uma epidemia, que, iniciada na cidade do
Rio de Janeiro, disseminou-se para outros Municpios do Estado, com registro de 738 casos e 478 bitos.21 Desde ento, embora nenhuma epidemia importante ocorresse, e a despeito das atividades desenvolvidas pelo Servio de Febre Amarela, a doena permaneceu endmica no Norte e no Nordeste. Considera-se que o combate febre amarela tambm teve impacto na transmisso da dengue na primeira metade do sculo XX, que no existia no Brasil como problema relevante de Sade Pblica, como acontecia no Caribe, Amrica Central e do Norte.24 Com o incentivo da Fundao Rockefeller, nas dcadas de 1930 e 1940, foram executadas intensas campanhas de erradicao de Ae. aegypti nas Amricas. Entre os anos de 1923 e 1940, essa Fundao atuou contra a febre amarela nas cidades litorneas do Nordeste, exatamente como vinha executando em outros pases.25 Essa campanha, a partir de um acordo com o Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), conferia quela organizao norte-americana a responsabilidade exclusiva pela eliminao do Ae. aegypti. A persistncia da febre amarela nas Regies Norte e Nordeste foi o principal argumento usado pela Fundao Rockefeller para a celebrao do acordo, sob essa condio.25
Para a reemergncia de epidemias de dengue clssica e a emergncia da febre hemorrgica de dengue, contriburam mudanas demogrcas, intensa migrao, crescimento desordenado das cidades e ms condies de saneamento bsico, permitindo a proliferao do Aedes aegypti.
Em 1947, a Organizao Pan-Americana da Sade e a Organizao Mundial da Sade decidiram coordenar a erradicao do Ae. aegypti no continente, por intermdio do Programa de Erradicao do Aedes aegypti no Hemisfrio Oeste.24,26 Ecientes programas contra o vetor foram implementados em todos os pases latino-americanos, entre o nal da dcada de 1940 e a dcada de 1950.25 Essa espcie foi eliminada em quase toda a Amrica, com exceo dos Estados
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Unidos da Amrica, Suriname, Venezuela, Cuba, Jamaica, Haiti, Repblica Dominicana e uma pequena parte da Colmbia.26 O Brasil participou da campanha de erradicao continental do Ae. aegypti e teve xito na primeira eliminao desse vetor em 1955. O ltimo foco do mosquito foi extinto no dia 2 de abril daquele ano, na zona rural do Municpio de Santa Terezinha, Bahia.27 Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERu), rgo que assumiu as aes de combate febre amarela e malria, incorporando o Servio Nacional de Febre Amarela e a Campanha de Erradicao da Malria.28 Em 1958, na XV Conferncia Sanitria Pan-Americana, em Porto Rico, foi ocialmente declarado que o Pas conseguira erradicar o vetor.29 Em 1967, criou-se a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), que absorveu as funes do DENERu. No mesmo ano, conrmou-se a reintroduo do Ae. aegypti no Pas, no Estado do Par, e dois anos depois, em 1969, no Estado do Maranho. Em 1973, um ltimo foco foi eliminado e o vetor, novamente, considerado erradicado do territrio brasileiro.29,30 Em 1976, entretanto, o Ae. aegypti retornou ao Brasil, em funo de falhas na vigilncia epidemiolgica e de mudanas sociais e ambientais decorrentes da urbanizao acelerada dessa poca;19 foram conrmadas reinfestaes nos Estados do Rio Grande do Norte e do Rio de Janeiro e, desde ento, o Ministrio da Sade tem implementado programas de controle. Na poca, como ainda no havia o registro de casos de dengue, todas as aes eram focadas na erradicao do vetor. Inicialmente, o programa foi coordenado pela Sucam, por intermdio do Programa Nacional de Controle da Febre Amarela e Dengue. Em abril de 1990, a Fundao Nacional de Sade (Funasa) foi criada e passou a ser responsvel pela coordenao das aes de controle da dengue. Em 1996, o Ministrio da Sade elaborou o Plano de Erradicao do Aedes aegypti (PEAa), cuja principal preocupao residia nos casos de dengue hemorrgica, que podem levar morte. O Plano, que previa ao integrada com vrios outros ministrios, foi dividido em nove reas de atuao, denominadas Componentes: 1) Entomologia; 2) Operaes de campo de combate ao vetor; 3) Vigilncia de portos, aeroportos e fronteiras; 4) Saneamento; 5) Informao, educao e comunicao social; 6) Vigilncia epidemiolgica e sistema
de informaes; 7) Laboratrio; 8) Desenvolvimento de recursos humanos; e 9) Legislao de suporte. De acordo com o PEAa, os benefcios da erradicao do vetor justicariam, plenamente, os esforos das fases iniciais e implicariam, no longo prazo, reduo de custos.31 O PEAa, contudo, conseguiu apenas iniciar o processo de implantao das aes pretendidas, mediante celebrao de convnios, a partir de 1997. No ano de 1999, foi alcanada a marca de 3.701 Municpios conveniados. O Ministrio da Sade investiu mais de um bilho de reais nesses Municpios, na estruturao do combate ao vetor. Esses recursos foram aplicados na contratao e capacitao de pessoal, aquisio de veculos e equipamentos. Diversas reas de atuao no foram implementadas, entre as quais pode-se citar, principalmente: Saneamento; Informao; Educao e comunicao social; Desenvolvimento de recursos humanos; e Legislao de suporte.31 O aumento do nmero de casos de dengue e o avano da infestao vetorial demonstravam que a implementao do PEAa no havia alcanado o xito esperado.31 A meta do Plano, de reduo signicativa do nmero de Municpios infestados pelo vetor a partir de 1998, no foi atingida. Conseqentemente, ainda no incio daquele ano, implementou-se um plano de reviso, denominado Ajuste Operacional do PEAa, que assumia uma estraticao epidemiolgica: deniramse Municpios prioritrios, que correspondiam queles com altos ndices de infestao pelo vetor ou de casos de dengue. Esse plano de ajuste, em tese, raticava o que j ocorria na prtica, em operaes de campo e aplicao de inseticidas. Acredita-se que as principais causas do fracasso do PEAa tenham sido a no-universalizao das aes em cada Municpio e a descontinuidade na execuo das atividades de combate ao vetor.31 Apesar de todos esses problemas, na prtica, o PEAa contribuiu para fortalecer o combate ao Ae. aegypti. Durante a vigncia do Plano, houve aumento considervel dos recursos disponveis para essas atividades, embora os focos principais das aes de preveno ainda fossem o uso de inseticidas e a eliminao de criadouros.13,15 Em julho de 2001, a Funasa abandonou ocialmente a meta de erradicar Ae. aegypti do Pas e passou a trabalhar com o objetivo de controlar o vetor. Foi implantado o Plano de Intensicao das Aes de Controle da Dengue (PIACD), que focalizou as aes
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em Municpios com maior transmisso da doena, considerados prioritrios, escolhidos entre aqueles com infestao por Ae. aegypti e registro de transmisso de dengue nos anos de 2000-2001. Desses Municpios, as seguintes caractersticas eram eletivas para atuao do Plano: a) ser capital de Estado, incluindo sua regio metropolitana; b) contar com populao igual ou superior a 50.000 habitantes; e c) ser receptivo introduo de novos sorotipos de dengue. (Municpios de fronteiras, portos, ncleos de turismo etc.) 15,31
Em 2001, o Plano de Intensicao das Aes de Controle da Dengue abandonou a meta de erradicao do Ae. aegypti pelo controle do vetor, priorizando os Municpios com maior transmisso da doena.
Em 2002, foi implantado o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), que d continuidade a algumas propostas do PIACD e enfatiza a necessidade de mudanas nos modelos anteriores, inclusive em alguns aspectos essenciais, como: 1) a elaborao de programas permanentes, pois no h qualquer evidncia tcnica de que a erradicao do mosquito seja possvel a curto prazo; 2) o desenvolvimento de campanhas de informao e de mobilizao da populao, de maneira a se promover maior responsabilizao de cada famlia na manuteno de seu ambiente domstico livre de potenciais criadouros do vetor; 3) o fortalecimento da Referncias bibliogrcas
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vigilncia epidemiolgica e entomolgica, para ampliar a capacidade de predio e deteco precoce de surtos da doena; 4) a melhoria da qualidade do trabalho de campo no combate ao vetor; 5) a integrao das aes de controle da dengue na ateno bsica, com a mobilizao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF); 6) a utilizao de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder pblico na eliminao de criadouros em imveis comerciais, casas abandonadas etc.; 7) a atuao multissetorial, no fomento destinao adequada de resduos slidos e utilizao de recipientes seguros para armazenagem de gua; e 8) o desenvolvimento de instrumentos mais ecazes de acompanhamento e superviso das aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, Estados e Municpios.29 O Ministrio da Sade tem investido grandes recursos no PNCD. Em 2002, dos R$ 1.033.817.551,00 gastos com o controle da dengue, 85% foram empregados na vigilncia e no controle do vetor. Em 2003, essas aes absorveram cerca de R$ 790 milhes, basicamente em custeio, compra de equipamentos e inseticidas, manuteno e capacitao de pessoal e aes de comunicao social.29,32 Discusses recentes sobre o controle da dengue apontam para a necessidade de maiores investimentos em metodologias adequadas, para sensibilizar a populao sobre a necessidade de mudanas de comportamento que objetivem o controle do vetor; e no manejo ambiental, incluindo a ampliao do foco das aes de controle racional de vetores, para minimizar a utilizao de inseticidas e, dessa forma, garantir maior sustentabilidade s aes.
4. Martinez-Torres E. Dengue y dengue hemorrgico. Editorial de la Universidad Nacional de Quilmes. Habana; 1998. 5. Nelson MJ. Aedes aegypti: biologia y ecologia. Washington (DC). Organizacin Panamericana de la Salud; 1986. 6. Huber K, Luu Le L, Tran Huu H, Tran Khan T, Rodhain F, Failloux AB. Aedes (Stegomyia) aegypti (L., 1762) (Diptera: Culicidae) le principal vecteur des virus de la dengue au Vietnam: cologie, structure gntique, comptence vectorielle et rsistance aux
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Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS EPIPRMIO

A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade SVS/MS , em parceria com a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura UNESCO , instituiu o Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS. O EPIPRMIO foi lanado em dezembro de 2005, por ocasio da 5a Mostra Nacional de Experincias BemSucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas, 5a EXPOEPI, e divulgado pelo stio eletrnico da SVS/MS; e para mais de 200 entidades de ensino e pesquisa, de forma direta. Sua instituio uma prova do reconhecimento do Ministrio da Sade aos avanos signicativos alcanados pela comunidade acadmico-cientca no Brasil, no desenvolvimento de uma epidemiologia com alto potencial de aplicao nos servios oferecidos populao pelo Sistema nico de Sade, o SUS. O objetivo principal da iniciativa da SVS/MS foi o de incentivar a produo tcnico-cientca em epidemiologia aplicada, premiando estudos cujos resultados contribussem para (I) denio de estratgias de vigilncia, preveno e controle de doenas e agravos, (II) avaliao de intervenes e servios e (III) formulao de polticas pblicas na rea da Sade. No perodo de janeiro a maro de 2006, inscreveram-se 72 trabalhos entre monograas de especializao, dissertaes de mestrado e teses de doutorado , elaborados por ex-alunos de 31 unidades de ensino distribudas pelas cinco macrorregies brasileiras. Os trabalhos inscritos passaram por um processo de avaliao em duas fases preliminares, de carter eliminatrio; e uma posterior, esta classicatria, realizada por um comit cientco designado pelo Ministrio da Sade. Nas duas primeiras fases de seleo, foram analisados os resumos enviados pelos candidatos. O comit cientco avaliou os 37 trabalhos selecionados para a terceira e ltima etapa, agora em seu formato completo, e decidiu pela concesso de quatro prmios e trs menes honrosas a sete trabalhos, cujos relatos temos a satisfao de publicar nesta edio da Epidemiologia e Servios de Sade.
Maria Regina Fernandes de Oliveira Coordenadora-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios/SVS/MS Coordenadora do EPIPRMIO 2006
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Prezados Senhores e Senhoras, Boa Noite.*
Os problemas de sade que aigem o Brasil so de uma diversidade imensa, talvez na mesma proporo de sua dimenso territorial. Ns, prossionais da sade, todos os dias, nos deparamos com vrios deles e nos aigimos medida que tentamos solucion-los. Fazemos uso de vrios instrumentos que nos auxiliam na compreenso e elaborao de estratgias, com a nalidade de buscarmos melhorias. Entre esses instrumentos, a Epidemiologia tem se mostrado muito ecaz na medida em que nos permite conhecer a diversidade em que se insere a Sade no Brasil. O Sistema nico de Sade necessita do apoio de decises tcnicas, elaboradas por ns, pesquisadores, para tomada de decises polticas que tambm assegurem, muito mais que a universalidade da Sade, a eqidade com qualidade na assistncia. Os trabalhos desenvolvidos por ns possibilitaram a participao neste Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS, que reconhece que pesquisas elaboradas nos bancos acadmicos das universidades brasileiras so aplicveis na prtica prossional, com a nalidade de melhorar a sade de nosso povo. Gostaramos de agradecer a todos que nos apoiaram: nossos familiares, orientadores, instituies acadmicas e Secretarias de Sade e outros setores relacionados; e Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, por esta brilhante iniciativa.
Cristiane Pavanello Rodrigues Silva 1o lugar da categoria Mestrado do Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS, EPIPRMIO 2006
* Discurso proferido no encerramento da 6a Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas, 6a EXPOEPI, no dia 17 de novembro de 2006
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PRMIO DE INCENTIVO aO DESENVOLVIMENTO E apLICaO Da EpIDEMIOLOGIa NO SUS 1 LuGaR DOuTORaDO
Infarto agudo do miocrdio no Municpio do Rio de Janeiro: qualidade dos dados, sobrevida e distribuio espacial
Enirtes Caetano Prates Melo Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro-RJ Cludia Maria de Rezende Travassos (Orientadora) Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Centro de Informao Cientca e Tecnolgica, Departamento de Informaes em Sade, Rio de Janeiro-RJ Marlia de S Carvalho (Co-orientadora) Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro-RJ
Introduo
O infarto agudo do miocrdio (IAM) um evento agudo que sempre requer internao hospitalar e, por sua magnitude, a despeito da existncia de procedimentos teraputicos capazes de melhorar o prognstico do paciente, tem sido apontado como um agravo importante no desenvolvimento de indicadores para o monitoramento da qualidade da assistncia. Aspectos como utilizao de novas tecnologias de reconhecida eccia, admisso em uma unidade de terapia intensiva, tempo decorrido entre o incio dos sintomas e o primeiro atendimento tm mostrado importante impacto na reduo da letalidade por IAM. A discusso do tempo tem papel de destaque na assistncia ao paciente infartado, geralmente exposto a um maior risco de morte na primeira hora aps o incio dos sintomas, portanto, antes da chegada ao hospital. O intervalo de tempo decorrido entre o incio dos sintomas e o atendimento extremamente relevante para a sobrevida. Mais de 50% dos bitos ocorrem na primeira hora de evoluo. Considerando-se que o benefcio do uso da terapia com trombolticos tempo-dependente, o retardo no tratamento de pacientes com suspeita de IAM um fator crtico de reduo na sobrevida. Problemas de acesso tendem a aumentar o tempo decorrido at a admisso, diminuindo a letalidade hospitalar esperada e aumentando a extra-hospitalar. indiscutvel, nesse caso, o impacto da distribuio espacial eciente de servios de emergncia na sobrevida de pacientes infartados. A incorporao do elemento geogrco na anlise de eventos ligados sade permite detectar contrastes entre grupos populacionais, tendncias e padres espaciais denidos, que contribuem para a compreenso do problema a ser investigado, orientando e direcionando aes concretas dos servios de sade. Estudos realizados no Rio de Janeiro evidenciam a existncia de contrastes nos padres de mortalidade observados na cidade, acentuados pelo crescimento da desigualdade de renda. A deteriorao das condies de sade nas reas que agregam alta proporo de residentes em favela sugere uma pior condio de sade e um risco acrescido para o bito naqueles que vivem em situaes caracterizadas por desorganizao social e pobreza. O Municpio do Rio de Janeiro apresenta uma das mais elevadas taxas de mortalidade por IAM do Pas, to-somente atrs de Porto Alegre, Estado do Rio Grande do Sul. Localizar eventos de sade nos bairros da cidade do Rio de Janeiro pode permitir a identicao de associaes entre diversidade geogrca, padres de mortalidade e acesso aos servios de sade. A tese foi apresentada sob a forma de trs artigos. O primeiro artigo aborda a qualidade das informaes sobre bitos hospitalares por IAM em dois hospitais da cidade do Rio de Janeiro. O segundo aborda a sobrevida de pacientes com diagnstico de IAM internados em hospitais pblicos contratados pelo Sistema nico de Sade (SUS). O terceiro artigo, nalmente, estuda a distribuio espacial do IAM, tendo os bairros do Rio de Janeiro como unidades de anlise.
Objetivos
I. Investigar a qualidade da informao sobre bito por infarto agudo do miocrdio nos sistemas de informaes, hospitalar e de mortalidade, e identicar as possveis causas dos problemas de qualidade identicados. II. Estimar o efeito das caractersticas individuais e dos servios de sade no tempo de sobrevida de pacientes com infarto agudo do miocrdio, a partir de bases de dados secundrios. III. Analisar a distribuio espacial da mortalidade por infarto agudo do miocrdio nos bairros da cidade.
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Infarto agudo do miocrdio no Municpio do Rio de Janeiro: qualidade dos dados, sobrevida e distribuio espacial
Metodologia
O estudo abrangeu trs etapas. Na primeira etapa, analisaram-se dados sobre mortalidade hospitalar em dois hospitais da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, mediante comparao das informaes contidas em pronturios, declaraes de bito (DO) e formulrios de autorizaes de internao hospitalar (AIH). Foram estudados todos os bitos hospitalares com causa bsica no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade, relacionada doena isqumica do corao. Os hospitais estudados foram selecionados a partir dos seguintes critrios: maior volume de bitos no SIM e de internaes no Sistema de Informaes Hospitalares dos SUS (SIH/SUS) durante o perodo estudado; e presena de atendimento de emergncia, visando incluso de bitos ocorridos na admisso do paciente ou logo nas primeiras horas aps essa incluso. A concordncia entre os dados presentes na DO e na AIH, com base nos dados dos pronturios, foi vericada utilizando-se a estatstica Kappa de Cohen e o coeciente de correlao intraclasse. Na segunda etapa, estudou-se a sobrevida de pacientes com diagnstico de IAM internados em hospitais pblicos e contratados pelo SUS, no perodo de janeiro de 2000 a junho de 2001, no Municpio do Rio de Janeiro. Para estimar o tempo de sobrevida, adotou-se um perodo de seguimento que abrangeu seis meses de observao, procedimento que exigiu a linkage do SIH/SUS e do SIM mediante relacionamento probabilstico dos registros. Os pacientes com diagnstico de IAM foram tratados como uma coorte aberta, constituda a partir da data da primeira internao no perodo sob estudo. Na modelagem multivariada, utilizou-se uma extenso do modelo de regresso semi-paramtrico de riscos proporcionais de Cox, que permite corrigir as varincias dos coecientes que so calculados sem levar em considerao a correlao existente, em razo das repeties. A terceira etapa envolveu um estudo ecolgico em que serviram como unidades de anlise os 158 bairros do Rio de Janeiro. Na construo dos mapas da distribuio espacial dos bitos por IAM, adotou-se a taxa especca de mortalidade e a razo de mortalidade padronizada (RMP) por idade e sexo, na comparao entre os bairros. Os coecientes de mortalidade foram ajustados pelo mtodo indireto, com a populao geral do Municpio como padro. Utilizouse, ainda, o modelo bayesiano emprico de suavizao, para minimizar a variabilidade aleatria dos coecientes de mortalidade associada ao tamanho das unidades geogrcas de anlise. Os bairros tiveram suas taxas re-estimadas aplicando-se a mdia ponderada entre o valor medido e a taxa mdia global, em que o peso da mdia inversamente proporcional populao da regio. Toda a anlise estatstica foi feita pelo programa R, pacote estatstico de domnio pblico; e os mapas temticos, realizados pelo programa MapInfo.
Consideraes ticas
O estudo relatado foi realizado com a aprovao prvia do Comit de tica em Pesquisa da Fundao Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Resultados
O total de bitos hospitalares por infarto agudo do miocrdio registrados no SIM expressivamente maior que no SIH/SUS. Identicaram-se trs fontes que explicam, em grande parte, a discrepncia observada: ausncia de emisso de autorizao de internao hospitalar (32,9%); noticao de outro diagnstico principal no SIH/SUS (19,2%); e subnoticao do bito na autorizao de internao hospitalar (3,3%). O diagnstico de infarto foi conrmado em 67,1% dos casos de noticados na declarao de bito. A sensibilidade da informao sobre bito por infarto do miocrdio foi de, aproximadamente, 90%, nos sistemas de informaes observados. Foram analisadas 3.379 internaes, das quais 1% correspondeu a reinternaes. Vericou-se um pior prognstico ps-infarto entre mulheres e nas faixas etrias mais avanadas. Observou-se uma importante variao do risco de morrer em relao ao tempo de permanncia na unidade de tratamento intensivo (UTI). Pacientes com permanncia muito curta (inferior a trs dias) e muito alta (superior a nove dias) apresentaram um risco mais elevado de morte. Em todos os modelos utilizados para estimar o efeito da associao entre as caractersticas individuais e dos servios de sade com o tempo de sobrevida de pacientes infartados, verica-se um importante sobre-risco para as mulheres,
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Enirtes Caetano Prates Melo
comparativamente aos homens (acima de 33%). Hospitais com baixo volume de internaes por IAM (inferior a 25 internaes/ano) apresentaram um alto risco de bito em relao aos com volume superior (sobre-risco acima de 80%). Hospitais estaduais e contratados apresentaram um sobre-risco em relao aos municipais, 56% e 18% respectivamente. A varincia do efeito aleatrio foi baixa em todos os modelos testados entre 0,0333 e 0,114 , indicando pequena variabilidade entre unidades. A distribuio dos bitos por IAM na cidade heterognea e obedece a um padro espacial associado a um forte gradiente social. O padro de sub-risco de mortalidade por IAM observado na Zona Oeste no condiz com o perl de desigualdade social e de acesso aos servios de sade observado na rea, acredita-se, porque o risco de morrer por IAM foi subestimado em funo da alta proporo de bitos por causa mal-denida na rea. Este estudo evidencia que os infartados tendem a ser atendidos prximo ao local de residncia, o que pode ser explicado pelo fato de o infarto ocorrer, mais freqentemente, nas primeiras horas da manh e durante a noite. Deve-se considerar, ainda, a alta concentrao de bitos acima de 70 anos (52,6%), idade em que muitos j esto aposentados. Se os hospitais mostraram exercer uma atratividade em relao populao de sua cercania, o local de residncia uma informao relevante para identicao da populao de referncia. O padro espacial de mortalidade apresentou uma concentrao do risco de morrer de infarto nas reas mais pobres da cidade. As diversas unidades de sade apresentam reas de inuncia para o atendimento ao IAM.
Concluses, recomendaes e impacto potencial dos resultados em Sade Pblica

A partir dos achados das anlises que compem este trabalho, possvel concluir que os padres de mortalidade por IAM so marcados por contrastes geogrcos, que reproduzem as desigualdades sociais observadas entre as diferentes reas do Municpio do Rio de Janeiro. A pesquisa sugere vrias indicaes de como o contexto pode afetar o bito por IAM. necessrio, entretanto, compreender melhor o papel das caractersticas sociais e de organizao do local de residncia sobre o IAM em uma cidade marcada por uma organizao espacial, social e econmica muito peculiar. O mapeamento das reas de atendimento, por si s, j forneceu informaes teis ao planejamento e distribuio geogrca dos servios. O padro espacial de mortalidade apresentou uma concentrao do risco de morrer de infarto nas reas mais pobres da cidade, o que destaca a importncia de investimento especco para atender s necessidades de sade identicadas nesses locais. Esse estudo sugere que as diversas unidades de sade apresentam reas de inuncia para o atendimento ao IAM. A congurao dessas reas revela que o local de residncia um importante referencial para o planejamento da localizao de unidades prestadoras desse atendimento. Ainda assim, a despeito do Municpio contar com uma das maiores redes hospitalares do Brasil, seus hospitais que prestam atendimento ao infartado concentram-se, principalmente, em duas reas da cidade, que correspondem s reas de planejamento 1 e 2. Nesse aspecto, a adequao do acesso aos cuidados de sade requer uma distribuio de servios orientada pelo perl de necessidades das populaes. Em relao aos aspectos metodolgicos, algumas das anlises aqui apresentadas foram inovadoras, pois utilizaram certas tcnicas especcas, raramente empregadas nos estudos epidemiolgicos, como: relacionamento probabilstico das bases de dados; suavizao bayesiana; e os modelos de Cox, extendido e de fragilidade. Tambm foi possvel mostrar o valor potencial da utilizao de bancos de dados administrativos no contexto da anlise de sobrevida; persistem, contudo, algumas restries, como a reduzida disponibilidade de dados clnicos dos pacientes, necessrios identicao da gravidade, um problema a ser solucionado. Apesar dos inegveis avanos vericados na qualidade dos dados secundrios, especialmente observados na ltima dcada, ainda so necessrios esforos no sentido de aperfeioar os sistemas de informaes em sade de abrangncia nacional. No caso especco do SIH/SUS, este trabalho mostrou que, nos hospitais estudados, a qualidade dos dados relacionados ao IAM no Municpio ainda no satisfatria, em alguns aspectos: ausncia de critrios para emisso da AIH nas emergncias, inclusive entre hospitais vinculados ao um mesmo tipo de prestador; subnoticao da ocorrncia de bito na AIH; alto sub-registro do diagnstico secundrio; e problemas relacionados conabilidade dos dados para algumas das variveis da AIH.
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PRMIO DE INCENTIVO aO DESENVOLVIMENTO E apLICaO Da EpIDEMIOLOGIa NO SUS 1 LuGaR DOuTORaDO
Vtimas do trnsito em So Jos do Rio Preto, So Paulo
Marilene Rocha dos Santos Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto-SP Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler (Orientadora) Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto-SP
Introduo
So Jos do Rio Preto a cidade mais importante da regio Noroeste do Estado de So Paulo, rica no setor agropecurio, na oferta de trabalho e educao e como centro de referncia na ateno em sade para a cidade, a regio e at outros Estados. O Municpio possui alto ndice de motorizao: mdia de um veculo para cada dois habitantes, segundo registros do Departamento Estadual de Trnsito de So Paulo (Detran/SP) para o ano de 2002. O crescimento da frota de veculos foi de 4,6% em 2001, principalmente de motocicletas de 6,9%, naquele perodo , com grande nmero de veculos procedentes de outras localidades, em circulao no Municpio, fator complicador para o trnsito local. Analisando-se os registros de acidentes de trnsito nos anos de 2001 e 2002, constatou-se aumento de 20,1% dos acidentes com vtimas: 6,4 acidentes/dia, responsveis por 51% das ocorrncias atendidas pela Polcia Militar. A violncia do trnsito, tradicionalmente, investigada no enfoque da mortalidade, sendo precrios ou quase inexistentes os sistemas de informaes sobre morbidade. Se difcil apresentar dados conclusivos sobre a mortalidade, mais problemtico ainda dimensionar a morbidade por violncia, bem como avaliar suas conseqncias, isto , quem ca invlido ou doente em razo de causas externas em geral. Em So Jos do Rio Preto, apesar de existirem vrias fontes produtoras de dados sobre acidentes de trnsito, como a Polcia Militar, o Corpo de Bombeiros, o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), hospitais, o Instituto Mdico Legal (IML), entre outras, no h organizao e integrao desses dados que permita uma viso geral e um conhecimento da real dimenso dos acidentes, o que diculta um planejamento educacional, de sensibilizao da comunidade, de segurana e de engenharia de trfego eciente na preveno, avaliao das aes e reduo do problema. Em 2001, segundo o SIM, as mortes por causas externas representaram 11,6% do total de bitos, em que os acidentes de trnsito ocuparam o 1o lugar no conjunto das causas de morte. O coeciente de mortalidade por acidentes de trnsito foi da ordem de 27,1 por 100.000 habitantes, maior que o encontrado para o conjunto do Pas (18,0) e alguns Estados, como Rio de Janeiro (18,7), Minas Gerais (15,1) e So Paulo (18,0), alm do Municpio de So Paulo (15,4), todos esses valores j considerados elevados. No perodo de 1980 a 2000, os homicdios foram a principal causa de mortalidade no Brasil e no Estado de So Paulo, enquanto em So Jos do Rio Preto, o acidente de trnsito foi responsvel pelo maior risco de morrer. Analisando-se as causas de morte por acidentes de trnsito no Municpio em 2002, registrou-se 58,8% de mortes em acidentes por veculo a motor de natureza no especicada, mostrando a existncia de falhas no sistema de preenchimento das declaraes de bito (DO). Os atropelamentos representaram 18,8% do total de bitos por acidentes, vitimando, principalmente, indivduos maiores de 50 anos. Tambm se vericou maior nmero de bitos de vtimas de trnsito na faixa de 20 a 49 anos de idade, com proporo sete vezes superior no gnero masculino. Os dados apresentados retratam a necessidade de estudos epidemiolgicos de acompanhamento das vtimas, para melhor compreender a magnitude e transcendncia da violncia no trnsito em So Jos do Rio Preto, cuja assistncia e reparao de danos consome recursos pblicos de vulto, principalmente do setor Sade.
Objetivos
Analisar os acidentes de trnsito com vtimas, caracterizando: - os acidentes tipo de acidente e de veculo; ms, dia da semana e horrio;
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Marilene Rocha dos Santos
- as vtimas variveis sociodemogrcas; posio no veculo; coecientes de incidncia e mortalidade por categoria da vtima; condio vital, leses e evoluo; nveis de atendimento; custo mdio do atendimento pr-hospitalar, hospitalar e fontes de custeio; - pontos de maior risco na rede viria municipal referncias geogrcas dos acidentes e de residncia das vtimas por rea de unidade bsica de sade; distncia entre local de ocorrncia e unidade pr-hospitalar e hospitalar; e - cobertura e qualidade dos registros das fontes polcia; hospital; e DO.
Metodologia
Este um estudo epidemiolgico, censitrio, analtico e descritivo, realizado com base em dados pr-existentes sobre 2.267 vtimas de acidentes de trnsito urbano ocorridos no perodo entre 1o de janeiro a 30 de junho de 2002, nos limites geogrcos do Municpio de So Jos do Rio Preto-SP. O conjunto das vtimas abrangeu: - as registradas pela Polcia Militar em boletim de ocorrncia (BO) do acidente; - as atendidas nos servios de urgncia/emergncia dos cinco hospitais conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS) e a outros planos de sade suplementares, para socorro mdico ou internao; - as que faleceram no local ou em hospital; e - as citadas em notcias de jornal local. Consideraram-se vtimas de acidente de trnsito as pessoas includas nas condies acima, classicadas nas rubricas V01 a V89 da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID 10). Utilizaram-se quatro instrumentos para o registro dos dados: Instrumento 1 dados obtidos junto aos boletins de ocorrncia (BO) da 1a, 3a, 4a e 7a Companhias de Policiamento Ostensivo do 17o Batalho da Polcia Militar do Estado de So Paulo, para acidentes da rea urbana; e 3a. Companhia do Batalho da Policia Rodoviria Estadual e 9a Delegacia de Polcia Rodoviria Federal, para acidentes ocorridos em rodovias. Instrumento 2 dados coletados das chas de pronto-atendimento e pronturios hospitalares dos cinco hospitais gerais; e do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Instrumento 3 dados sobre as vtimas fatais, coletados dos laudos necroscpicos do IML e em consulta ao SIM. A reviso acima se estendeu at dezembro de 2002, proporcionando, a cada vtima registrada em BO ou atendida em nvel de pronto-socorro ou internao, um prazo de 180 dias de observao para vericar ocorrncia de bito. Instrumento 4 informaes complementares sobre acidentes de trnsito, a partir da consulta s notcias veiculadas pelo jornal local. Os dados das vtimas e dos acidentes relacionados nos quatro instrumentos, foram digitados e processados pelo programa Epi Info 6. medida que os dados eram processados eletronicamente, eram extradas listagens orientadas por nome, com vericao de nomes idnticos ou semelhantes, e por data, para evitar que graas diferentes de um mesmo nome pudessem incluir nomes semelhantes distantes na ordem alfabtica. O controle rigoroso das chas, tanto manual como eletrnico, evitou multiplicidade de entrada de uma mesma vtima no banco de dados. mister esclarecer que uma mesma pessoa, quando vitimada em acidentes diferentes, foi considerada como duas vtimas, entrando duas vezes no banco de dados. Por se tratar de censo, o mtodo estatstico utilizado foi o de anlise em nmeros absolutos, propores e coecientes, com representao grca em tabelas, quadros e outras guras. Para o clculo dos coecientes, utilizaram-se os seguintes procedimentos: - para sexo e idade, no denominador, a populao estimada para o dia 1o de junho de 2002 segundo a Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade); e - para o clculo de coecientes desagregados por unidades bsicas de sade e plos de sade, a populao estimada por tcnicos da Secretaria Municipal de Sade e Higiene para o ano de 2002, por reas de abrangncia correspondentes.
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Vtimas do trnsito em So Jos do Rio Preto, So Paulo
Consideraes ticas
A coleta dos dados foi realizada sob aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp), com prvia autorizao das fontes e setores envolvidos na avaliao.
Resultados
As vtimas foram caracterizadas segundo variveis que possibilitaram conhecer as caractersticas dos acidentes, o perl epidemiolgico, o atendimento prestado, as leses apresentadas e sua evoluo, o custo mdio da assistncia hospitalar e as fontes de custeio, o georreferenciamento dos locais de ocorrncia dos acidentes, bem como avaliar a cobertura e qualidade dos dados obtidos nas diferentes fontes. As principais categorias de vitimados foram os motociclistas (50,0%), os ocupantes de carro (21,0%), os ciclistas (12,4%) e os pedestres (9,1%). Quanto s caractersticas do acidente, a maior parte aconteceu na sexta-feira e no sbado, no perodo das 12 s 17:59 horas, com diferenas entre as categorias. O atropelamento por carro, para os pedestres, e a coliso com carro, para os motociclistas, foram responsveis pelo maior percentual de vtimas fatais nessas categorias (50,0% e 42,9%). Houve predomnio de vtimas em idade produtiva (72,9% na faixa etria de 25 a 59 anos), do sexo masculino (72,9%) e solteiras (41,0%), a despeito de se observarem diferenas entre as categorias. A maioria das vtimas, residia em So Jos do Rio Preto (92,5%). Os coecientes de morbidade e de mortalidade geral foram de 1123,3 e 15,5, respectivamente, com variao nas diferentes unidades bsicas de sade, de 325,1 a 1181,6 por 100.000 habitantes. Quanto ao nvel de atendimento e evoluo, 1.281 vtimas foram atendidas em pronto-socorro e liberadas, 329 foram internadas e 32 (1,4%) faleceram at 180 dias aps o acidente. Os pedestres apresentaram a maior taxa de letalidade e de internao (2,9 e 19,9), seguidos dos ciclistas (1,4 e 17,1) e dos ocupantes de carro (1,3 e 17,6). A mdia de internao geral foi de 2,5 dias maior entre pedestres (4,9 dias) e motociclistas (4,5 dias). Com relao s leses apresentadas, entre as vtimas atendidas no pronto-socorro e internadas, os traumatismos de regio no especicada predominaram, enquanto entre as que faleceram, prevaleceu o traumatismo de crnio. O custo estimado foi de U$ 77,152.32 para o atendimento pr-hospitalar e de U$ 3,119,516.79 para o atendimento hospitalar, sendo 85,3% custeados pelo SUS e 13,8% por planos de sade privados. O georreferenciamento dos acidentes indicou as avenidas e rodovias como locais geradores de vtimas mais graves. A rea de abrangncia da unidade bsica de sade central apresentou-se como a de maior concentrao de vtimas para as principais categorias e de maior taxa de vtimas por quilmetro quadrado. Quanto cobertura e qualidade dos dados, 39,8% das vtimas no tinham registro em BO; ademais, na maioria dos registros hospitalares, no havia anotao das circunstncias do acidente.

A abrangncia das variveis de natureza epidemiolgica includas nesta pesquisa revelou a magnitude do problema dos acidentes de trnsito em So Jos do Rio Preto-SP, indicando a necessidade de proposio e implantao de vrias estratgias de interveno para sua preveno ou minimizao, como maior cobertura e melhor qualidade dos registros dos acidentes, com integrao entre as diferentes fontes de dados. Este relato de pesquisa apresenta, de forma contextualizada, um censo das vtimas produzidas pelo trnsito no Municpio. Sua realizao visa subsidiar aes dos setores pblicos de gesto do Trnsito, Educao, Sade e Segurana. Os autores adotaram as seguintes estratgias, para divulgao dos dados e informaes deste estudo de tese: - convite para assistir defesa de tese, dirigido s autoridades pblicas do Municpio [prefeito, representantes dos Comandos da Polcia Militar e Rodoviria Estadual e Federal, da Coordenao Regional do Departamento de Estradas de Rodagem (DER/SP), do Departamento Nacional de Infra-estrutura de Transportes (DNIT) e de setores da sociedade civil (organizaes no governamentais, rgos de controle social, diretorias de hospitais e planos de sade, seguradoras, postos de revenda de veculos, faculdades)], representantes dos meios de comunicao e outros interessados, para cobertura e divulgao dessas informaes comunidade; e
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Marilene Rocha dos Santos
- elaborao e confeco de psteres para divulgao de um resumo dos principais resultados da pesquisa, por categoria de vtima, com o propsito de facilitar a compreenso do contexto e a aplicao de medidas educativas de preveno e controle dos agravos associados. Aps a defesa pblica da tese, o relatrio deste estudo tem subsidiado aes governamentais, especialmente de projetos nas seguintes reas: - na Educao, nas escolas pblicas e privadas do ensino mdio e fundamental, mediante parceria entre a Associao de Preveno de Trnsito Urbano (Apatru), a Direo Regional de Ensino e as Secretarias Municipais de Trnsito e Transportes e de Educao; - na Sade, na assistncia pr-hospitalar como referncia para a instalao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) em So Jos do Rio Preto, bem como no desenvolvimento de novas pesquisas nessa rea; e - nos sistemas de informaes e fontes de dados de vtimas e de acidentes de trnsito, com a constituio do Comit de Acidentes de Trnsito no Municpio por representantes das Secretarias Municipais de Trnsito e Transportes e de Sade e Higiene, IML, Circunscrio Regional de Trnsito (Ciretran), Corpo de Bombeiros, Polcias Militar e Rodoviria, Seccional de Polcia e Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, para a criao do Banco nico de Informaes de Acidentes de Trnsito; o Banco ter a funo de registrar e dispor comunidade informaes atualizadas periodicamente; dessa forma, ser possvel propor, implantar e avaliar aes nas reas de Segurana, Engenharia, Educao e Sade no Municpio, relacionadas a acidentes de trnsito; atualmente, encontra-se em fase de estudo a denio das variveis que devero constar do Banco nico de Informaes sugerido.
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PRMIO DE INCENTIVO aO DESENVOLVIMENTO E apLICaO Da EpIDEMIOLOGIa NO SUS 1 LuGaR MESTRaDO
Indicadores para avaliao de programas de controle de infeco hospitalar: construo e validao
Cristiane Pavanello Rodrigues Silva Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Samaritano, So Paulo-SP Rbia Aparecida Lacerda (Orientadora) Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP
Introduo
O presente estudo tem o propsito de contribuir para uma melhor qualicao das prticas de controle de infeco hospitalar. Seu foco a validao dos indicadores referentes ao grupo temtico Programas de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH), do projeto de pesquisa Indicadores de Avaliao de Qualidade e de Diagnstico de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar em Servios de Sade do Estado de So Paulo, subvencionado pelo Programa Especial de Polticas Pblicas da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo. As autoras fazem parte do grupo temtico e contriburam para a elaborao do projeto de pesquisa. Cada indicador construdo realiza avaliao qualitativa, transformando-a em dados mensurveis, com numerador e denominador. Primeiramente, foram realizados os construtos terico e operacional especcos para cada um dos indicadores. Sua construo e fundamentao, no entanto, no so sucientes para garantir adequao na aplicao e avaliao das prticas ou procedimentos a que se referem. Estes indicadores necessitam, inicialmente, serem validados, para posterior aplicao e diagnstico situacional dos PCIH institudos, ferramenta epidemiolgica fundamental para o trabalho em infeces hospitalares, problema de Sade Pblica mundial.
Objetivos
Este estudo teve por objetivo geral contribuir para o desenvolvimento de indicadores de avaliao dos PCIH institudos, com nalidade futura de diagnstico de situao, melhoria contnua de qualidade e elaborao de plano de intervenes. Seus objetivos especcos foram: I. Construir indicadores para avaliar a qualidade dos programas de controle de infeco hospitalar. II. Realizar a validao de contedo dos indicadores construdos.
Metodologia
Trata-se de um estudo de desenvolvimento metodolgico de elaborao e validao de medidas de avaliao em sade. Para validao e construo dos indicadores de PCIH, foram utilizados os seguintes procedimentos tericos: 1) Procedimentos para seleo e construo; 2) Procedimentos para fundamentao de contedo; e 3) Procedimentos para validao de contedo. 1) Procedimentos para seleo e construo As etapas desenvolvidas para a seleo e construo dos indicadores de avaliao dos PCIH foram: formao do grupo de pesquisadores; treinamento dos pesquisadores para a construo de indicadores; denio dos indicadores de avaliao; e elaborao do manual operacional dos indicadores. Os indicadores construdos referem-se a cinco aspectos relacionados qualidade de programas de controle de infeco hospitalar, com componentes especcos para avaliao:
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Cristiane Pavanello Rodrigues Silva
a) PCET Estrutura tcnico-operacional do programa de controle de infeco hospitalar b) PCDO Diretrizes operacionais de controle e preveno de infeco hospitalar c) PVCE Sistema de vigilncia epidemiolgica de infeco hospitalar d) PCCP Atividades de controle e preveno de infeco hospitalar e) PCAE Atividades educacionais e capacitao tcnica em controle de infeco hospitalar Os indicadores selecionados contemplam estrutura (a,b) e processo (c,d,e). A deciso pela utilizao de indicadores de estrutura referiu-se a aspectos da organizao e operacionalizao do PCIH; em outras palavras, aos recursos necessrios para sua implementao (recursos humanos, espao fsico, normas operacionais, entre outros). Os indicadores de processo, por sua vez, buscaram avaliar a forma de atuao do PCIH (aes de vigilncia epidemiolgica, assessorias, inspees etc). Tais indicadores, obviamente, no esgotam todas as possibilidades de avaliao dos PCIH. Outros aspectos podem e devem incorporar novos indicadores, conforme necessidades especcas de cada servio de sade e rgos avaliadores. Participaram desta fase de construo e seleo dos indicadores de PCIH, juntamente com as autoras, os seguintes prossionais, especialistas em controle de infeco hospitalar: Professora Dra. Ruth Teresa Natlia Turrini, Professora Dra. Maria Clara Padoveze e Dr. Edson Illanes Manrique. 2) Procedimentos para a fundamentao de contedo Esta fase de fundamentao referiu-se tanto pertinncia dos indicadores selecionados para qualicar o PCIH quanto qualidade de sua construo. Os procedimentos foram os seguintes: a) Pesquisa bibliogrca sobre programas de controle de infeco hospitalar b) Ajuste dos indicadores 3) Procedimentos para validao de contedo Utilizou-se, nesta fase, o Mtodo de Validade de Contedo, por meio de opinio de especialistas (Validao Opinativa) nvel de consenso denido em 75%. A populao do estudo constituiu-se de oito prossionais especialistas na rea de controle de infeco hospitalar, que realizaram a validao de contedo dos indicadores. O instrumento de coleta de dados contou com quatro etapas: a) contedo do manual operacional; b) atributos do conjunto do indicador; c) itens do indicador; e d) relevncia do(s) item(ns) para avaliao da prtica de controle de infeco hospitalar a que se refere. A anlise dos dados foi estatstica descritiva e implicou a construo de tabelas com o auxlio do software estatstico Statistical Package Social Sciences (SPSS). Consideraes ticas O projeto do estudo foi submetido e recebeu aprovao da Comisso de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Todos os participantes foram previamente informados sobre os objetivos da pesquisa e sua participao voluntria, mediante assinatura de termo de compromisso e de consentimento esclarecido.
Resultados
Os resultados obtidos foram assim classicados: 1) Julgamento do manual operacional dos indicadores de avaliao de PCIH Nesta fase, os juzes avaliaram o Manual Operacional de cada um dos indicadores de PCIH, concordando ou discordando (SIM ou NO) com cada uma das armaes relativas a: descrio; fundamentao; tipo de indicador; numerador e denominador; fontes de coleta de informaes; e critrios para avaliao. Nos casos de discordncia (NO), foram solicitadas justicativas e sugestes. Quanto ao consenso favorvel, o resultado do consenso de opinies dos juzes especialistas foi: tipo de indicador, 100%; fundamentao, 80%, exceto para o indicador PCCP; numerador, 80%, exceto para o indicador PCAE; fontes de coleta, 60%, exceto para os indicadores PCDO, PCVE e PCCP; denomi-
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Indicadores para avaliao de programas de controle de infeco hospitalar: construo e validao
nador, 60%, exceto para PCDO, PCVE e PCCP; descrio do indicador, 20%, exceto para PCET, PCDO, PCCP e PCAE; e critrios de avaliao, sem consenso para todos os indicadores. 2) Validao do conjunto dos indicadores de avaliao de PCIH Nesta fase, os juizes avaliaram o conjunto de cada um dos indicadores de PCIH segundo alguns atributos pr-determinados: Atribuvel; Acessvel; Comunicvel; Contextualizvel; Efetivo/preciso; Exeqvel; e Objetivo. O julgamento foi pautado na escala psicomtrica: (1) no contempla o atributo; (2) incapaz de contemplar o atributo sem reviso; (3) contempla o atributo mas precisa de alterao mnima; e (4) contempla o atributo. Na validao do conjunto de indicadores de PCIH, todos obtiveram consenso favorvel em todos os atributos; exceto o indicador PCAE, para os atributos Efetivo e Objetivo. Apesar da solicitao para que se zessem comentrios e sugestes no julgamento desses atributos, no se registrou esse tipo de colocao por qualquer um dos juzes. 3) Validao dos componentes individuais dos indicadores de avaliao de PCIH Nesta fase, os juzes avaliaram, individualmente, os componentes de cada um dos indicadores de PCIH, concordando ou discordando ("Sim" ou "No") com os atributos individuais de cada componente dos indicadores: comportamento; objetividade; simplicidade; clareza; pertinncia; preciso; variedade; e credibilidade. Quanto validao dos componentes individuais dos indicadores de PCIH, os resultados obtidos foram: 100% de consenso favorvel para PCET, PCDO e PCCP; 87,5% de consenso favorvel para PCVE; e 75,0% para PCAE. 4) Relevncia dos componentes dos indicadores de avaliao de PCIH Nesta fase, solicitou-se aos juizes que valorassem cada componente de cada indicador na prpria planilha, segundo o grau de relevncia para a mensurao do indicador em questo: (1) no relevante (peso 1); (2) pouco relevante (peso 2); (3) relevante (peso 3); e (4) muito relevante (peso 4). Para cada componente dos indicadores, a mediana e a moda foram calculadas utilizando-se os pesos dados nas avaliaes dos juizes especialistas, em que a mediana foi considerada como pontuao (score) nal de cada componente. O julgamento foi considerado favorvel quando o consenso entre os juzes foi igual ou >75%: no item (3) relevante; no item (4) muito relevante; ou ainda, quando da somatria do percentual de (3) e (4). Sobre a relevncia dos componentes dos indicadores de PCIH, os resultados obtidos foram: 100% para relevante e/ou muito relevante para PCET e PCDO; 90,0% para relevante e/ou muito relevante para PCVE; 86,0% para relevante e/ou muito relevante para PCCP; e apenas 44,0% para relevante e/ou muito relevante para PCAE.

Na validao de contedo dos indicadores de PCIH, de que trata este estudo, houve apenas um indicador que no conseguiu ser validado, com uma performance ruim (baixa freqncia de avaliaes sob consenso favorvel maior ou igual a 75%): o indicador PCAE, que trata de atividades educacionais e capacitao prossional. Embora tais atividades nem sempre garantam a qualidade do PCIH, organizaes internacionais na rea de controle de infeco hospitalar, como Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Association for Professionasl in Infection Control and Epidemiology Inc. (APIC), Community and Hospital Infection Control Association of Canada (CHICA/Canada) e Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCIAHO), estabelecem padres bsicos para atividades de educao e treinamento dos prossionais de sade na rea de controle e preveno de infeco hospitalar, assim como padres mnimos de capacitao dos prossionais controladores de infeco hospitalar, com comprovada importncia para os PCIH. Nos fruns de discusso, que precederam a validao de contedo por especialistas, o indicador PCAE tambm se mostrou bastante polmico, de difcil aceitao pelo grupo de pesquisadores. Apesar da sua importncia, no foi possvel a obteno de consenso sobre ele quando da avaliao dos juzes especialistas e ser retirado da avaliao de PCIH. Os demais indicadores foram validados, sem necessidade de retorno aos especialistas para novo julgamento, uma vez que os poucos aspectos que no obtiveram consenso favorvel (maior ou igual a 75%), com respeito ao manual
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Cristiane Pavanello Rodrigues Silva
operacional, referiram-se a ajustes de formas de descrio, renamento de critrios de avaliao e de coleta de informaes, novas referncias para fundamentao, entre outros. Assim, a incorporao de comentrios e sugestes dos juzes foi considerada suciente para validao dos indicadores, exceto do PCAE. A realizao da validao de contedo dos indicadores de PCIH, ainda aps as modicaes sugeridas pelos juzes, no esgota a avaliao da qualidade dos PCIH, mesmo porque, alm da grande amplitude de discusso do assunto, os indicadores precisam ser testados quanto a sua conabilidade interna e externa e aplicao emprica. Embora saiba-se que um instrumento convel nem sempre vlido, um instrumento vlido possui boas chances de ser convel. Este estudo contribuiu para o desenvolvimento de indicadores de avaliao de programas de controle de infeco hospitalar institudos em servios de sade; e dever permitir a realizao de diagnsticos situacionais para futuras intervenes em prol da melhoria contnua, to desejada, da assistncia em sade.
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PRMIO DE INCENTIVO aO DESENVOLVIMENTO E apLICaO Da EpIDEMIOLOGIa NO SUS MENO HONROSa MESTRaDO
Fatores de risco para a mortalidade perinatal no Recife 2003
Terezinha de Almeida Aquino Secretaria de Sade, Prefeitura da Cidade do Recife Slvia Wanick Sarinho (Orientadora) Departamento Materno-Infantil, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE Maria Jos Bezerra Guimares (Co-orientadora) Diretoria Executiva de Epidemiologia, Secretaria de Sade, Prefeitura da Cidade do Recife
Introduo
A mortalidade perinatal, que compreende os bitos fetais (com mais de 500 gramas ou 22 semanas de gestao) e os neonatais precoces (ocorridos com at seis dias completos de vida), reconhecida como um indicador sensvel de avaliao da qualidade da assistncia materna e neonatal. Constitui um grave problema de sade materno-infantil, relacionado a uma complexa interao de fatores determinantes. Anualmente, estimam-se mais de 7,6 milhes de mortes perinatais no mundo, das quais 57% so bitos fetais e 98% ocorrem nos pases em desenvolvimento. Dos 140 milhes de nascimentos a cada ano, 4,3 milhes de fetos vm a bito aps a 22a semana de gestao e 3,3 milhes de recm-nascidos morrem antes de completar sete dias de vida. As mortes fetais compartilham as mesmas circunstncias e etiologia das neonatais precoces. As polticas de sade, entretanto, costumam atribuir menor importncia s mortes que ocorrem antes do nascimento, no destinando investimentos especcos para sua reduo. A mortalidade perinatal resulta de uma complexa cadeia causal, em que determinantes proximais, como prematuridade e crescimento intra-uterino retardado, so desencadeados por determinantes intermedirios e distais. Os determinantes proximais da mortalidade perinatal esto relacionados com as variveis biolgicas da me e do recm-nascido e constituem as causas diretas dos bitos perinatais. O baixo peso ao nascer, considerado como aquele inferior a 2.500 gramas no momento do nascimento, representa o fator biolgico que mais inuencia a mortalidade perinatal. Os determinantes intermedirios so capazes de interferir nos fatores de risco biolgicos. So representados pela assistncia pr e perinatal, tipo de parto, tipo de hospital de ocorrncia do parto, histria reprodutiva, hbitos de vida e doenas maternas. Entre os determinantes distais da mortalidade perinatal, os fatores socioeconmicos so os mais importantes, por sua capacidade de inuenciar alguns efeitos dos fatores biolgicos e dicultar o acesso a uma assistncia adequada gestante durante o pr-natal e no nascimento da criana. Uma das limitaes do estudo da mortalidade perinatal refere-se m qualidade dos registros dos bitos, tanto a subnoticao como nas diferenas entre os critrios utilizados para a classicao de nascido vivo e nascido morto. Erros nessa classicao um clssico problema nas estimativas de mortalidade infantil podem subestimar ou superestimar a mortalidade fetal ou neonatal. O presente estudo, ao enfocar os fatores de risco para a mortalidade perinatal, considerou a importncia das mortes perinatais para a sade materno-infantil no Pas e, mais especicamente, no Municpio do Recife, capital do Estado de Pernambuco, cujos fatores de risco so potencialmente redutveis, especialmente aqueles relacionados ateno sade. No Brasil, so poucos os estudos que enfocam esses fatores e nenhum deles, particularmente, refere-se a essa situao no Estado ou nos Municpios de Pernambuco. Desse modo, este trabalho contribui para uma melhor compreenso dos fatores determinantes da mortalidade perinatal no Recife, bem como ao embasamento de polticas pblicas de ateno sade materno-infantil. Ele deve servir, ademais, adoo de medidas mais apropriadas de ateno s gestantes, no pr-natal e na ocasio do parto, e aos recm-nascidos, de modo a reduzir a mortalidade fetal, neonatal e perinatal no Municpio.
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Terezinha de Almeida Aquino
Objetivos
Objetivo geral
Analisar os fatores de risco associados mortalidade perinatal na cidade do Recife, no ano de 2003, de acordo com um modelo hierarquizado de determinantes proximais, intermedirios e distais.
Objetivos especcos
I. Vericar a associao entre a mortalidade perinatal e variveis relacionadas a seus determinantes proximais, intermedirios e distais. II. Analisar o conjunto dos fatores de risco proximais, intermedirios e distais para a mortalidade perinatal, identicando aqueles que mais contribuem para a ocorrncia do bito.
Metodologia
Os dados do estudo referem-se no Municpio do Recife, cuja rea de 219 km2, totalmente urbana, apresenta caractersticas ambientais diversicadas e acentuadas desigualdades sociais. O desenho de estudo foi o de caso-controle: como casos, consideraram-se todos os bitos perinatais ocorridos em 2003, com peso ao nascer maior ou igual a 500g, de gravidez nica e no portadores de anencefalia; e como controles, os nascidos vivos (NV) entre 26 de dezembro de 2002 e 31 de dezembro de 2003, que no evoluram a bito at seis dias completos de vida, com as mesmas caractersticas dos casos. O tamanho mnimo da populao a ser estudada (283 bitos e 1.132 sobreviventes), baseou-se na identicao de estudos brasileiros, a partir da dcada de 1990, sendo considerada a relao de um caso para quatro controles, nvel de signicncia de 95%, poder de 80% e odds ratio (OR) igual a 1,5. O estudo, cuja preocupao foi garantir a maior margem de segurana possvel, incluiu, entre suas variveis, o indicador de condio de vida (ICV) indicador sinttico construdo por Guimares (2003), no testado nesse tipo de anlise, at ento, aplicado a todos os 403 bitos perinatais. Para a seleo dos controles, optou-se por uma amostra aleatria simples, tendo por populao-alvo os 24.233 NV que se adequavam aos critrios de seleo; assim, obteve-se 1.612 controles. A seleo das variveis considerou os referenciais tericos sobre os determinantes da mortalidade perinatal, sua disponibilidade no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e seu grau de preenchimento. O nmero de consultas de pr-natal no foi estudado por no ser conhecido para os bitos fetais; tampouco o Apgar no 1o e 5o minuto de vida, por no se aplicar aos bitos fetais. A varivel dependente correspondeu ao bito perinatal. As variveis independentes contemplaram os trs nveis hierrquicos de determinao: proximal (peso ao nascer; idade gestacional; sexo e idade da me); intermedirio (local de ocorrncia do nascimento; tipo de hospital; e tipo de parto); e distal (escolaridade da me; e condio de vida do bairro de residncia). A condio de vida, mensurada pelo ICV, foi obtida mediante anlise fatorial, a partir de indicadores de saneamento, educao e renda. Para estruturao do banco nal de dados, de forma a permitir sua anlise, realizou-se um linkage entre os bancos do SIM 2003 e do Sinasc 2003, excluindo-se os casos que no cumpriram os critrios de seleo. Finalmente, gerou-se um novo banco, denominado Banco Final Caso-Controle, com n=2.015. Na anlise multivariada, utilizou-se a tcnica de regresso logstica mltipla, para determinar o efeito independente de cada varivel sobre a mortalidade perinatal. Inicialmente, foi realizada para cada nvel hierarquizado de determinao da mortalidade perinatal; e a seguir, para o conjunto de variveis dos trs nveis de determinao que apresentaram OR com signicncia estatstica. A regresso logstica foi realizada por meio do programa SPSS, utilizando-se o procedimento Forward Stepwise (LR) no condicional, com nveis de signicncia de 5 e 10% para incluso e excluso de variveis, respectivamente. Foram obtidos os OR ajustados com seus respectivos intervalos de conana, considerado-se o valor de p signicante = 5%.
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Fatores de risco para a mortalidade perinatal no Recife 2003
Consideraes ticas
O presente estudo, embora no apresentasse implicaes ticas/morais na utilizao de dados secundrios e de domnio pblico, foi submetido apreciao e recebeu a aprovao do Comit de tica do Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira, de Recife-PE.
Resultados
Entre os bitos perinatais includos no estudo, houve predominncia dos fetais, que representaram 57,8% das mortes. Considerando-se os nascimentos ocorridos em 2003 e com as mesmas caractersticas observadas para os bitos, encontrou-se um coeciente de mortalidade perinatal de 16,6 por mil nascimentos, com risco de morte fetal (9,6 bitos por mil nascimentos) superior ao encontrado no perodo neonatal precoce (7,1 bitos por mil nascidos vivos). Na anlise multivariada para identicao dos fatores de risco proximais, peso ao nascer menor que 2.500g apresentou risco de morte 4,90 vezes maior, comparativamente ao peso igual ou superior a 2.500g. A prematuridade (idade gestacional menor que 37 semanas) mostrou risco elevado de morte perinatal em relao ao dos nascidos a termo (OR=19,90) e a idade materna igual ou superior a 35 anos apresentou risco 1,84 vezes maior que para os lhos de mulheres com menos de 35 anos. O sexo masculino no mostrou associao com a mortalidade perinatal. Na identicao dos fatores de risco intermedirios, para os nascidos em estabelecimentos de sade participantes do Sistema nico de Sade (SUS), o risco de morte perinatal foi 1,65 vezes maior, em comparao ao dos que nasceram em hospitais que no integram o SUS. O parto cesariano apresentou-se como fator de proteo para o bito perinatal (OR=0,52). Quanto aos determinantes distais, a escolaridade da me com menos de quatro anos de estudo apresentou-se como fator de risco para a mortalidade perinatal, 2,09 vezes maior que o dos nascidos de mulheres com quatro ou mais anos de estudo. Sob a condio de vida do bairro de residncia, para os lhos de mes residentes no estrato social de baixa e intermediria condio de vida, o risco de morte perinatal foi 1,45 vezes maior que para os lhos de mulheres pertencentes ao estrato de alta condio de vida. Todos esses fatores de risco foram submetidos, conjuntamente, tcnica da regresso logstica mltipla. Como resultados, permaneceram, com signicncia estatstica, a prematuridade (OR=18,23) fator mais fortemente associado mortalidade perinatal e, em ordem decrescente de risco: baixo peso ao nascer (OR=4,90); idade da me igual ou maior que 35 anos (OR=1,97); hospital participante do SUS (OR=1,93); e me com menos de quatro anos de estudo (OR=1,78).

Entre os bitos perinatais ocorridos na cidade do Recife, em 2003, predominaram os fetais. A maior parte ocorreu em maternidades pblicas participantes do SUS. Em sua maioria, igualmente, foram bitos de prematuros, com menos de 2.500g, do sexo masculino, nascidos de parto normal. As mes, majoritariamente, encontravam-se na faixa etria de 20 a 34 anos, com menos de oito anos de estudo. Mais da metade delas residia em bairros com baixa condio de vida. Em relao aos fatores de risco, a prematuridade e o baixo peso ao nascer revelaram maior fora de associao com a morte perinatal, surgindo, em ordem decrescente de risco: idade da me igual ou maior do que 35 anos; nascimento em hospitais participantes do SUS; e escolaridade da me inferior a quatro anos de estudo. A identicao de fatores de risco para a mortalidade perinatal no Municpio, de acordo com um modelo hierarquizado de determinao e utilizando variveis provenientes de sistemas ociais de informao epidemiolgica, contribui para o conhecimento do problema na cidade e fornece elementos para seu enfrentamento pelo poder pblico. O estudo, seja em sua operacionalizao como nos resultados alcanados, indica algumas recomendaes a serem tomadas, de carter geral, e outras mais especcas: a) avaliao da qualidade da ateno oferecida pelos servios de sade durante o pr-natal e o parto; b) disponibilidade de assistncia obsttrica e neonatal de qualidade, que propicie
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Terezinha de Almeida Aquino
condies para uma gestao e nascimento seguros; c) garantia de que os nascimentos de recm-nascidos de risco ocorram em maternidades com maior complexidade assistencial; d) utilizao dos dados gerados pelos sistemas de informaes de base epidemiolgica no planejamento das aes de sade; e) capacitao peridica das equipes que prestam assistncia ao parto e a recm-nascidos; f) ampliao da vigilncia do bito infantil para todo o Municpio; g) implantao da vigilncia dos bitos fetais com peso maior ou igual a 1.500 gramas; h) anlise mais profunda dos bitos fetais; i) orientao dos prossionais de sade quanto importncia de utilizar a denio de nascido vivo, ao emitir o documento Declarao de Nascido Vivo (DN); j) sensibilizao dos prossionais de sade para o preenchimento de todas as variveis do documento Declarao de bito (DO); e l) respaldo poltico ao projeto desenvolvido pela Secretaria de Sade do Recife, de acompanhamento das crianas com maior risco de morte no primeiro ano de vida, identicadas pelo Sinasc.
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PRMIO DE INCENTIVO aO DESENVOLVIMENTO E apLICaO Da EpIDEMIOLOGIa NO SUS MENO HONROSa MESTRaDO
Vigilncia de eventos adversos ps-vacina DPT e preditores de gravidade. Estado de So Paulo, 1984-2001
Fabiana Ramos Martin de Freitas Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Eliseu Alves Waldman (Orientador) Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo-SP
Introduo
A vacinao constitui a interveno em Sade Pblica com melhor desempenho em termos de custo-efetividade. Porm, como todas as tecnologias mdicas, as vacinas no so inteiramente livres de riscos e podem causar reaes indesejveis. A maioria dos eventos adversos ps-vacinao (EAPV) no apresenta gravidade. Algumas vacinas amplamente utilizadas pela populao, entretanto, tm sido associadas a raros, porm graves eventos adversos, que, por serem pouco freqentes, so identicados somente aps seu registro. O fato de as vacinas serem aplicadas, geralmente, em indivduos sadios induz tanto a populao como os prossionais de sade a diminurem seu limiar de tolerncia ocorrncia de eventos adversos. Na dcada de 60, por exemplo, vrios pases suspenderam a vacinao contra a varola, antes mesmo da certicao de sua erradicao; mais recentemente, temos assistido discusso de mudanas da estratgia de imunizao contra poliomielite em virtude da ocorrncia de casos da doena associados ao vrus vacinal atenuado. Acrescente-se o fato de que, medida que as doenas imunoprevenveis so controladas, existe a tendncia de se contraporem os riscos, a elas atribuveis, aos da prpria vacinao. O rigoroso monitoramento da segurana das vacinas o principal instrumento para a manuteno da conana e adeso aos programas de imunizao, evitando o ressurgimento de doenas j controladas, como ocorreu no passado, em vrios pases, com a coqueluche e, mais recentemente, com a difteria. Justica-se, assim, a necessidade de sistemas de vigilncia de eventos adversos ps-vacina com o objetivo de identicar, prontamente, lotes reatognicos, eventos adversos no conhecidos, assim como oferecer subsdios para a distino de preditores e grupos de risco. A anlise das informaes obtidas por esses sistemas tambm contribui para o aperfeioamento das estratgias de vacinao e do prprio sistema de vigilncia. Preocupada com a segurana das atividades de vacinao e com a manuteno da conabilidade do programa de imunizao, a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo estabeleceu em 1984, de forma pioneira no Brasil, o sistema de vigilncia passivo de eventos adversos ps-vacinao (SVEAPV), cuja nalidade conhecer a magnitude do problema e fundamentar, tecnicamente, medidas a serem tomadas diante de lotes de vacina mais reatognicos. Considerou-se relevante o desenvolvimento de um estudo a respeito de eventos adversos associados vacina combinada contra difteria, coqueluche e ttano (DPT) no Estado de So Paulo, assim como a anlise do desempenho do sistema de vigilncia desses eventos, por duas razes principais: porque o Estado possui o mais antigo sistema de vigilncia de eventos adversos ps-vacinao do Pas; e, porque a vacina DPT, que faz parte do calendrio bsico de imunizao, est associada a grande parte das noticaes recebidas durante mais de 20 anos de existncia desse sistema de vigilncia.
Objetivos
I. Descrever as principais caractersticas dos eventos adversos associados vacina trplice bacteriana (DPT), noticados no Estado de So Paulo entre 1984 e 2001. II. Desenvolver estudo exploratrio de preditores de formas graves desses eventos. III. Descrever e avaliar o sistema de vigilncia para eventos adversos ps-vacina DPT desenvolvido pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo durante o perodo de 1984 a 2001, ou seja, desde a implantao do sistema at a substituio da vacina DPT pela vacina tetravalente.
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Fabiana Ramos Martin de Freitas
Metodologia
A rea de abordagem deste estudo descritivo de corte transversal compreende o Estado de So Paulo e focaliza a populao de crianas at 83 meses de idade que receberam pelo menos uma dose de vacina DPT no Estado, entre 1984 e 2001. Os dados analisados foram os disponveis na Diviso de Imunizao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac (CVE), da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Consideraram-se duas denies de caso: a vigente de 1984 a 1996; e outra, de 1997 a 2001. A primeira inclui os EAPV-DPT apresentados nas 72 horas iniciais aps a vacinao, independentemente da gravidade, em que quadros de encefalopatia foram considerados at sete dias aps a vacinao. A segunda denio exclui os EAPV-DPT mais leves, como reaes locais. Os dados referentes ao perodo de 1984 a 1998 encontravam-se armazenados em suporte eletrnico, pelo software Epi Info, subdivididos em cinco bancos de dados distintos. Os dados de 1992 foram excludos por estarem incompletos. De 1999 a 2001, os dados foram armazenados por software desenvolvido pelo Ministrio da Sade. Todos os bancos originais foram convertidos para o software estatstico SPSS verso 8. Todas as variveis foram padronizadas; em seguida, todos os dados foram integrados em um nico banco. Efetuou-se uma anlise descritiva dos EAPV-DPT e foram calculadas as taxas de noticao dos EAPV-DPT. Os eventos foram classicados como graves e no-graves. Para a anlise exploratria de preditores de eventos adversos graves, analisaram-se os dados relativos ao perodo de vigncia da primeira denio de caso, por incluir os casos leves. Para a anlise bivariada e multivariada, tomou-se como varivel dependente aquela que expressa a gravidade do evento, e como variveis independentes: sexo; idade; intervalo de tempo entre a aplicao da vacina e o incio da reao adversa; dose aplicada; nmero de casos de EAPV-DPT noticados por lote; e antecedentes neurolgicos pessoais e familiares. A existncia de associao entre formas graves de EAPV-DPT e as exposies de interesse foi investigada pelas estimativas, no ajustadas e ajustadas, da odds ratio (OR), com os respectivos intervalos de conana de 95%, mediante regresso logstica no condicional. A descrio e a avaliao do sistema foram efetuadas segundo metodologia proposta pelos Centers for Disease Control and Prevention, dos Estados Unidos da Amrica (CDC/EUA), que prev, inicialmente, a avaliao da magnitude do agravo como problema de Sade Pblica e a descrio dos componentes do sistema. Em seguida, analisaram-se indicadores qualitativos e quantitativos de desempenho.
Consideraes ticas
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
Resultados
De 1984 a 2001, aplicaram-se 54.204.325 doses de vacina DPT no Estado de So Paulo, com a noticao de 10.051 EAPV-DPT, correspondentes a 6.266 casos em mdia, 1,6 EAPV-DPT por caso noticado. Em todo o perodo de interesse, analisando-se os casos para os quais havia a respectiva informao, 29,5% (1.661/5.632) deles foram internados, houve contra-indicao das doses subseqentes de vacina DPT em 68,2% (1.154/1.691) e, em 97,4% (3.166/3.250), observou-se evoluo para a cura sem seqelas. No se conrmaram bitos associados vacina DPT. Na vigncia da primeira denio de caso (1984-1996), 32,0% (1.246/3.887), 21,6% (767/3.547), 67,9% (1.136/1.673) e 97,4% (3.143/3.236) dos casos noticados foram classicados, respectivamente, como graves, submetidos a tratamento hospitalar, contra-indicados para as doses subseqentes de vacina DPT e evoludos para a cura sem seqelas. Na vigncia da segunda denio (1997-2001), essas propores atingiram 88,0% (2.094/2.379) de formas graves e 42,9% (894/2.085) de hospitalizados. Para o segundo perodo, no se encontram disponveis informaes referentes conduta e evoluo.
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Vigilncia de eventos adversos ps-vacina DPT e preditores de gravidade. Estado de So Paulo, 1984-2001
Cerca de 75,0% dos casos noticados tiveram incio nas primeiras seis horas aps a aplicao da vacina. Os EAPV-DPT mais noticados no perodo do estudo foram: febre abaixo de 39,5oC; episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH); reao local; e convulso. O modelo nal da anlise, por meio da regresso logstica multivariada, mostrou como exposies associadas gravidade do evento, independentemente: intervalo de tempo inferior a uma hora entre a aplicao da vacina e o evento (OR=2,1; IC95%:1,6-2,9; p<0,0001); primeira dose aplicada (OR=5,8; IC95%:1,6-20,8; p<0,0001); antecedentes neurolgicos pessoais (OR=2,2; IC95%:1,1-4,8; p<0,0001); e antecedentes neurolgicos familiares (OR=5,3; IC95%:2,9-9,7; p<0,0001).

Durante o perodo de interesse, identicaram-se 6.266 casos de EAPV-DPT, dos quais 29,5% (1.662/5.643) foram internados, houve contra-indicao das doses subseqentes de vacina DPT para 68,2% (1.159/1.699) e 97,4% (3.175/3.261) evoluram para a cura sem seqelas. No se conrmaram bitos associados vacina DPT. Na vigncia da primeira denio de caso (1984-1996), 32,0% (1.247/3.898) dos EAPV-DPT foram classicados como graves, enquanto na vigncia da segunda (1997-2001), 88,0% deles (2.094/2.380) obtiveram essa classicao. Na vigncia da primeira denio de caso (1984-1996), as taxas de casos noticados de reao local, EHH e convulso foram de, respectivamente, 2,8, 1,6 e 1,3 por 100.000 doses aplicadas. Por sua vez, na vigncia da segunda denio de caso (1997-2001), as taxas de casos noticados de EHH e convulso foram de 7,9 e 4,0 por 100.000 doses aplicadas, respectivamente. Mostraram-se associadas gravidade do evento, independentemente das demais variveis: intervalo de tempo inferior a uma hora entre a aplicao da vacina e o evento (OR=2,1); primeira dose aplicada (OR=5,8); e antecedentes neurolgicos pessoais (OR=2,2) e familiares (OR=5,3). O SVEAPV-DPT um sistema passivo que tem, como principais objetivos, identicar e conrmar eventos adversos psvacinao (EAPV), conhecidos ou no, elaborar recomendaes de condutas e reconhecer lotes mais reatognicos. O SVEAPV simples e exvel. Sua sensibilidade baixa, porm til para a descrio de diferentes tipos de EAPV e sua evoluo, oferecendo dados indicativos de sua magnitude, assim como subsdios para a deciso a ser tomada diante de lotes mais reatognicos; e para investigaes complementares, relativas causalidade e preditores. O SVEAPV-DPT capaz de detectar e investigar excessos de noticao de EAPV-DPT em relao ao esperado e subsidiar a atualizao peridica de normas referentes segurana do uso de vacinas no Brasil. A integralidade das informaes das chas de noticao elevada e a oportunidade das noticaes boa: 74% delas, aproximadamente, acontecem at o dcimo dia ps-vacinao. recomendvel a incluso, na pauta de discusses das revises peridicas do calendrio bsico de imunizaes, da adoo da vacina DPT de clula inteira pela acelular. Os sistemas passivos de VEAPV, a despeito de suas limitaes, constituem o principal instrumento para estudar a segurana de vacinas no perodo ps-licena, sendo, entretanto, recomendvel a incorporao de novas metodologias, entre elas a de Municpios e unidades sentinelas. O contnuo aperfeioamento do SVEAPV, sua avaliao peridica, incorporao de novas metodologias e interface melhor denida com a rea regulatria e com os grandes produtores nacionais de vacinas garantiro a manuteno de grau aprecivel de segurana ao Programa Nacional de Imunizao (PNI).
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PRMIO DE INCENTIVO aO DESENVOLVIMENTO E apLICaO Da EpIDEMIOLOGIa NO SUS 1O LuGaR ESpECIaLIZaO
Eqidade frente necessidade de prtese dentria na populao de 65 a 74 anos de idade em Curitiba
Adriana Mika Uemura Murakami Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Curitiba-PR Secretaria Municipal da Sade, Prefeitura Municipal de Curitiba-PR Samuel Jorge Moyss Orientador) Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Curitiba-PR Simone Tetu Moyss (Co-orientadora) Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Curitiba-PR
Introduo
O aumento da expectativa de vida no Brasil e nos diversos pases do mundo um fenmeno bem estabelecido, em razo dos avanos dos estudos no campo da Sade e da melhora na qualidade de vida. Segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que, no ano de 2025, seremos a sexta maior populao idosa do mundo e, pela primeira vez na histria do Brasil, teremos mais idosos do que crianas. O objetivo deste trabalho foi o de realizar um estudo da epidemiologia da sade bucal do idoso em Curitiba, Estado do Paran, contribuindo para estabelecer eqidade no atendimento necessidade de prtese dentria entre a populao de 65 a 74 anos de idade. A sade bucal da populao de idosos no Brasil apresenta-se, de modo geral, precria. Isto foi demonstrado em levantamento epidemiolgico realizado pelo Ministrio da Sade nos anos de 2002 e 2003, no Projeto SB Brasil: Condies de sade bucal da populao brasileira. O edentulismo tornou-se um problema de Sade Pblica e gera uma grande demanda populacional e necessidade de tratamentos protticos. Considerando-se o dever de garantir acesso integral s aes de sade bucal, o Ministrio da Sade, com a implantao do programa Brasil Sorridente Sade Bucal Levada a Srio, deniu o papel dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) e Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias (LRPD), critrios, normas e requisitos para sua habilitao. A partir da avaliao e anlise da necessidade de prtese dentria da populao de faixa etria entre 65 e 74 anos em Curitiba, foi possvel elaborar critrios de priorizao que norteassem a implantao dos CEO e, dessa forma, permitissem desenvolver uma poltica especializada de ateno em sade bucal mais resolutiva para esse grupo da populao do Municpio.
Objetivos
O presente estudo teve como objetivos descrever a epidemiologia da necessidade de prtese dentria na populao de idosos em Curitiba e vericar a relao entre a necessidade de prtese, autopercepo sobre sade bucal e condies socioeconmicas, visando formulao de propostas sobre critrios de eqidade para priorizao da ateno especializada nos futuros CEO.
Metodologia
Realizado no Municpio de Curitiba, no ano de 2003, este trabalho constituiu um estudo transversal, avaliativo e propositivo que considerou dados secundrios a partir da anlise do banco de dados do Projeto SB Brasil, com base na metodologia proposta pelo Ministrio da Sade. O banco de dados foi fornecido pela Secretaria Municipal da Sade, em forma de planilha Excel. Para a anlise do banco de dados, pesquisou-se a populao na faixa etria de 65 a 74 anos, para a qual foram avaliadas as variveis de necessidade de prtese (varivel dependente); e de autopercepo sobre sade bucal, renda pessoal e familiar, localizao de moradia e escolaridade (estas, variveis independentes). A partir do banco de dados (6.034 pessoas), a amostra nal foi reduzida a 479 idosos de ambos os sexos. Para a execuo
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Eqidade frente necessidade de prtese dentria na populao de 65 a 74 anos de idade em Curitiba
da anlise e cruzamento dos dados, utilizou-se o programa estatstico Epi Info 2002 verso 3.2.2. A anlise estatstica foi realizada a partir da distribuio de freqncia de todas as variveis, alm da anlise bivariada para testagem da dependncia entre as variveis teste do qui-quadrado com intervalo de conana IC95%.
Resultados
Foram examinadas 479 pessoas, das quais 36,1% eram do sexo masculino e 63,9% do sexo feminino. Alm da evidente predominncia de mulheres, a amostra caracteriza-se pela baixa renda familiar: 14,6% de indivduos com renda familiar abaixo de um salrio mnimo; e 71,2% com esses rendimentos at trs salrios mnimos. Sobre a renda individual, a grande maioria dos idosos tambm apresenta uma renda muito baixa; 49,9% com renda abaixo de um salrio mnimo; e 88,3% com rendimentos at trs salrios mnimos. No que concerne escolaridade, predominam os que concluram a 4a srie do ensino fundamental (52,6%), seguidos pelos sem escolaridade (19,6%). Com relao ao tipo de moradia, 83,7% dos idosos residem em imvel prprio. E sobre o nmero de cmodos da casa, 58,9% relataram a presena de quatro a seis cmodos, seguidos por 27,6% dispondo de sete a nove cmodos. Com relao unidade familiar e nmero de pessoas integrantes, 61,4% dessas unidades so compostas por uma a trs pessoas; e 34,4%, por quatro a seis pessoas. Os resultados indicam que no h grande aglomerao nas unidades familiares, suprindo suas necessidades bsicas, como repouso, estar, preparao de alimentos e higiene. Do total de 479 idosos examinados, observou-se que: o nmero da amostra no foi homogneo entre os distritos sanitrios, variando de 35 a 145 pessoas examinadas em cada distrito; 58,9% dos indivduos da amostra no necessitam de prtese dentria e 41,1% necessitam de algum tipo de prtese dentria; 85,2% no necessitam de prtese dentria superior e 14,8% necessitam de algum tipo de prtese dentria (50% destes necessitam de prtese total); e 61,2% no necessitam de prtese dentria inferior e 38,8% necessitam de algum tipo de prtese dentria [estes, homogeneamente distribudos entre prtese com mais de um elemento (12%), combinao de prteses (12%) e prtese total (12%)]. Verica-se, portanto, maior necessidade de prtese dentria inferior em relao a prtese dentria superior, nessa populao. No se observou dependncia signicativa, estatisticamente, entre as variveis de necessidade de prtese dentria e renda pessoal, escolaridade, moradia, nmero de cmodos e distritos sanitrios, em nvel de probabilidade p<0,05. Vericou-se, contudo, dependncia signicativa, quando da aplicao do teste do qui-quadrado entre as variveis de necessidade de prtese dentria e sexo, renda familiar e autopercepo (classica a sade, aparncia, fala, relacionamento, necessidade de tratamento e mastigao), em nvel de probabilidade p<0,05.

A amostra do estudo foi composta, predominantemente, pelo sexo feminino, baixa renda familiar e pessoal, baixa escolaridade, residncia em imvel prprio e unidade familiar pequena. A necessidade de prtese dentria inferior foi maior que a superior. Vericou-se que os idosos de Curitiba possuem menor necessidade em relao aos dos demais Estados da Regio Sul e do conjunto do Pas. A prevalncia de necessidade de prtese acentuada e existe uma demanda populacional para reabilitao prottica. O edentulismo torna-se um problema de Sade Pblica para o qual, inicialmente, devem-se adotar critrios de priorizao na implantao da ateno especializada. A maior necessidade de prtese foi observada no sexo masculino e em pessoas com renda familiar baixa. Houve dependncia signicativa, estatisticamente, entre as variveis de necessidade de prtese dentria e sexo, renda familiar e autopercepo sobre sade bucal; no se observou dependncia segundo a renda pessoal, escolaridade, moradia, nmero de cmodos e distritos sanitrios. De acordo com a autopercepo sobre sade bucal, a maioria dos idosos caracteriza sua sade bucal como boa, apesar da percepo de necessidade de tratamento.
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Adriana Mika Uemura Murakami
O edentulismo um problema grave, especialmente entre os idosos. Este grupo populacional pode ser considerado prioritrio, nas primeiras instncias. A necessidade de prtese total foi vericada com alta prevalncia, razo porque pode-se iniciar a implantao com a confeco somente de prtese total. A autopercepo sobre sade bucal foi considerada uma varivel essencial para avaliar a necessidade de prtese dentria; conhec-la, portanto, seria um dos critrios a serem adotados para priorizao. A renda familiar inuenciou, de forma dependente, a necessidade de prtese dentria; assim, pessoas com renda familiar baixa devem ser priorizadas. A localizao de moradia inuenciou, de forma independente e graduada, a necessidade de prtese dentria. Vericou-se maior necessidade nos distritos sanitrios de Bairro Novo, Porto e Pinheirinho. Caso haja necessidade da avaliao de outra varivel para priorizao, as pessoas residentes nesses distritos podem ser priorizadas para reabilitao prottica. O processo de envelhecimento contnuo e inevitvel, o que torna fundamental a presena da odontologia na ateno sade da terceira idade, que inclua aes educativas, preventivas e reabilitadoras e possibilite, dessa forma, melhor qualidade de vida e dignidade para essa populao. A ampliao do acesso ao servio de prtese dentria no Sistema nico de Sade (SUS) uma necessidade real e de grande relevncia. Recomenda-se que a denio de prioridades seja utilizada de maneira transitria para alavancar a implantao da ateno especializada nos futuros CEO, uma vez que o princpio do SUS da Universalidade implica direito de acesso aos servios de sade para todo e qualquer cidado brasileiro. Para se atingir o objetivo de oferecer aos cidados curitibanos um servio pautado pela eqidade, ser necessrio, alm de critrios de priorizao, comprometimento e participao de todos na promoo da justia social.
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PRMIO DE INCENTIVO aO DESENVOLVIMENTO E apLICaO Da EpIDEMIOLOGIa NO SUS MENO HONROSa ESpECIaLIZaO
Prevalncia da doena crie em crianas de cinco anos de idade na cidade de Curitiba anlise crtica
Andria Priscila Monteiro Barbosa Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Curitiba-PR Lo Kriger (Orientador) Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Curitiba-PR Simone Tet Moyss (Co-orientadora) Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Curitiba-PR Samuel Jorge Moyss (Co-orientador) Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Curitiba-PR
Introduo
A crie dentria uma doena que tem acompanhado a humanidade ao longo da histria. Nas ltimas dcadas, tem-se observado uma tendncia de queda nos ndices de crie dentria no Brasil e em outros pases. Mltiplos fatores so apontados como possveis causas para o declnio da doena: a adio de or gua de abastecimento pblico, o emprego de dentifrcios uorados em larga escala e modicaes no padro e quantidade de consumo de acar, associados melhoria nas condies de vida; e maior acesso ateno em sade bucal coletiva e ampliao das aes de promoo e educao em sade bucal. A crie dentria, entretanto, permanece como um grande problema de Sade Pblica, no Brasil e na maior parte do mundo. Como outras doenas, a crie dentria socialmente determinada e o impacto da assistncia odontolgica na reduo de sua prevalncia bastante limitado. O ponto em comum entre todos os pases que experimentaram reduo em seus ndices de crie a melhoria nas condies globais de sade e qualidade de vida. A condio social tem sido enfatizada como importante determinante da situao de sade bucal e estudos tm demonstrado que o declnio da crie dentria tem sido acompanhado pela polarizao da doena nos grupos menos privilegiados. Diversos estudos epidemiolgicos tm permitido o monitoramento da experincia de crie em crianas no Brasil. A maioria desses estudos, contudo, descreve a prevalncia e severidade da crie em escolares. As condies de sade bucal do pr-escolar no tm sido documentadas na mesma extenso que a sade bucal do escolar. Isso ocorre, provavelmente, porque a dentio decdua no tem sua importncia to considerada quanto a permanente. Em muitos pases, o ingresso na escola d-se aps os seis anos de idade. Os levantamentos epidemiolgicos, mais freqentemente, dedicam-se a crianas em idade escolar, por sua mais fcil localizao e identicao. A priorizao da ateno a grupos etrios resultou em uma melhoria da dentio permanente de escolares de seis a 14 anos especialmente restrita a esta faixa etria , sendo a manuteno da higidez da dentio decdua muitas vezes menosprezada. reconhecido, porm, que a histria de crie na dentio decdua pode estar associada experincia futura em dentio permanente. A identicao de fatores coletivos de risco crie dentria em idade pr-escolar surge como instrumento forte para possibilitar prtica odontolgica a adequao dos cuidados de sade bucal e a reorientao dos gastos em ateno em sade. No h dvidas quanto importncia de uma prtica odontolgica que contemple a sade bucal coletiva, universalizando o acesso e garantindo a eqidade no atendimento das necessidades da populao.
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Andria Priscila Monteiro Barbosa
Objetivos
A proposta desta pesquisa foi avaliar a prevalncia de crie em crianas de cinco anos de idade, tendo por base o banco de dados do levantamento epidemiolgico nacional SB Brasil na Cidade de Curitiba, capital do Estado do Paran. Os objetivos especcos incluram: I. Analisar a prevalncia de crie por componente (ceo-d) e grupo dental. II. Explorar a associao entre experincia de crie e sexo. III.Explorar a associao entre experincia de crie e tipo de escola (pblica ou privada). IV. Explorar a associao entre experincia de crie e Distritos Sanitrios de moradia.
Metodologia
A pesquisa desenvolveu-se a partir da utilizao do banco de dados do levantamento epidemiolgico nacional SB Brasil: Condies de Sade Bucal na Populao Brasileira, um amplo projeto que avaliou os principais agravos em diferentes grupos etrios, tanto na populao urbana como rural, no ano de 2003. Para este estudo de natureza transversal, utilizaram-se os dados referentes cidade de Curitiba. A amostra foi composta de 1.157 crianas de cinco anos de idade, de ambos os sexos. A anlise dos dados foi realizada pelo software Epi Info verso 3.2.2. A varivel dependente foi o ndice ceo-d e as variveis independentes incluram sexo, tipo de escola (pblica ou privada) e Distritos Sanitrios de moradia. Os critrios de incluso para dentes hgidos foram os dentes que apresentaram os cdigos A e T, respectivamente, dente hgido e com trauma (fratura). Uma anlise descritiva das variveis foi realizada e apresentada na forma de grcos e tabelas. O teste estatstico do qui-quadrado foi utilizado para avaliar a associao entre a experincia de crie e tipo de escola, sexo e Distritos Sanitrios de moradia. Um estudo documental qualitativo do perl de cada Distrito Sanitrio quanto a renda mdia da populao moradora, densidade demogrca, porcentagem da populao em ocupaes irregulares e quantidade total de unidades de sade por Distrito tambm foi realizado, para analisar as diferenas de prevalncia de crie no contexto de moradia da populao estudada.
Consideraes ticas
Este estudo foi submetido e recebeu a aprovao de viabilidade do Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba.
Resultados
O perl das 1.157 crianas curitibanas de cinco anos de idade examinadas evidenciou que 51,8% eram do sexo masculino e 48,2% do sexo feminino. Do total, 78,4% estavam vinculadas a escolas pblicas e 20,1% a escolas particulares. A distribuio da amostra por Distritos Sanitrios foi homognea. A experincia de crie na dentio decdua aos cinco anos em Curitiba apresentou uma distribuio no normal. A prevalncia de crianas livres de crie foi de 51,3%. Em mdia, crianas de cinco anos j possuam, pelo menos, dois dentes com experincia de crie dentria (ceo-d=2,07). O ceo-d mximo encontrado foi de 16. Maior freqncia do ndice ceo-d foi encontrada no componente cariado (63,2%), seguido do componente restaurado (35,2%) e com extrao indicada por crie (0,9%). O ndice ceo-d para as crianas com experincia de crie foi de 4,25. Este valor, bastante elevado, denota um considervel acmulo da doena nesse subgrupo. Isso refora a importncia de realizar estratgias adequadas para cada grupo da populao, visando diminuir a ocorrncia e a severidade da doena crie nos grupos mais acometidos. De um modo geral, os dentes mais atacados pela crie foram os segundos molares inferiores decduos e os menos atingidos foram os incisivos laterais inferiores decduos.
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Prevalncia da doena crie em crianas de cinco anos de idade na cidade de Curitiba anlise crtica
O teste do qui-quadrado evidenciou que no houve associao, estatisticamente signicante, entre experincia de crie (ceo-d=0 ou ceo-d0) e sexo (p=0,68). O tipo de escola freqentada um indicador convel de condio socioeconmica em ambientes urbanos. No presente estudo, encontrou-se associao entre experincia de crie nas crianas de cinco anos e o tipo de escola freqentada (p=0,00). Observou-se uma maior prevalncia de crie nas crianas de escolas pblicas (52,9%). Em relao varivel Distrito Sanitrio, foi encontrada uma associao entre a experincia de crie e os Distritos Sanitrios de moradia das crianas (p=0,01). Os Distritos Sanitrios com melhor e pior ndice ceo-d de Curitiba so, respectivamente, Matriz (1,51) e Pinheirinho (2,78). Os Distritos do Boqueiro, Bairro Novo, Porto e Pinheirinho apresentaram mdia de ceo-d mais elevada que a mdia de Curitiba (ceo-d=2,07). No Distrito Sanitrio Santa Felicidade, encontrou-se o terceiro melhor ndice ceo-d (1,79), sendo o nico Distrito que apresentou maior quantidade de dentes restaurados em relao aos cariados. Na tentativa de explorar o possvel impacto de condies ambientais relacionado com a qualidade de vida nos Distritos Sanitrios dessas crianas, foram explorados aspectos relacionados com renda mdia da populao, densidade demogrca, ocupaes irregulares e quantidade total de unidades de sade por Distrito. A anlise dos fatores atuantes sobre o perl do contexto de vida das crianas evidencia diferenas signicativas entre os Distritos Sanitrios de moradia. A Regional Matriz apresentava a maior renda mdia dos Distritos e a menor quantidade de ocupaes irregulares. Apesar de contar com alta densidade demogrca e ter apenas uma unidade municipal de sade, apresentou um ceo-d baixo. Por outro lado, o Porto tambm apresentava uma alta densidade demogrca, concentrava a segunda melhor renda mdia do Municpio e tinha a maior quantidade de unidades municipais de sade; embora contasse com um grande nmero de pessoas em ocupaes irregulares, apresentou um elevado ndice ceo-d. Isso pode retratar maior desigualdade social, comparativamente a outras regionais.

A prevalncia de crie na populao de cinco anos de idade em Curitiba foi de 48,7% ndice ceo-d=2,07. Os dentes mais e menos atingidos pela crie foram os segundos molares inferiores e os incisivos laterais inferiores, respectivamente. O maior peso do ndice ceo-d foi no componente cariado (63,29%). O presente estudo demonstrou que no houve associao, estatisticamente signicante, entre experincia de crie e sexo. Os resultados sugerem que o tipo de escola freqentada e o Distrito Sanitrio onde a criana residia inuenciaram a experincia da doena crie. Crianas em escolas pblicas tiveram maior prevalncia de crie (52,9%), comparadas com as de escolas privadas. Crianas moradoras dos Distritos Sanitrios Matriz e Pinheirinho apresentaram menor e maior prevalncia de crie, respectivamente. A meta da Organizao Mundial da Sade para o ano 2000, com relao crie dentria para a idade de cinco anos, j foi alcanada em Curitiba (50% livres de crie). Para atingir a meta proposta para o ano 2010, de 90% dessas crianas livres de crie, ainda h um longo caminho a percorrer. Na populao estudada, observou-se o fenmeno da polarizao da crie, com a observao de subgrupos com grande experincia de crie. A identicao precoce de subgrupos de maior risco, associada a estratgias populacionais para controle da doena crie nessa populao, devem ser incrementadas. Os levantamentos epidemiolgicos realizados em Curitiba com crianas de cinco anos, nos perodos de 1994, 1996, 1999 e 2003, tm mostrado um declnio da ocorrncia da doena crie ceo-d: 3,56; 3,54; 3,18 e 2,07, respectivamente , principalmente entre os anos de 1999 e 2003. Para tanto, ressalta-se a importncia dos programas de ateno em sade bucal existentes no Municpio. Evidencia-se, entretanto, a necessidade de aes ampliadas de promoo em sade bucal, mais efetivas para essa faixa etria, que, possivelmente em razo de fatores biolgicos, psicolgicos, sociais, culturais, fsicos e econmicos, no tm apresentado um controle da doena crie de forma to signicativa quanto o observado em crianas de 12 anos na cidade. necessrio implementar aes que sejam destinadas, principalmente, aos grupos de maior vulnerabilidade e/ou mais expostos aos fatores de risco.
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Andria Priscila Monteiro Barbosa
As polticas em sade bucal devem ser orientadas a partir de informaes epidemiolgicas. Os dados obtidos so instrumentos importantes para o planejamento e reorientao das atividades existentes. Assim, adquirir um conhecimento detalhado da distribuio da crie e seus determinantes biopsicossociais de suma relevncia. A realizao de outros levantamentos epidemiolgicos deveria incluir indicadores de carter socioeconmico, variveis como a percepo dos responsveis e dos cirurgies-dentistas, ou seja, outros ndices e indicadores que no apenas o ceo-d.
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Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGDEP/SVS), do Ministrio da Sade. Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade, o SUS. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. Modelos de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temticas avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite mximo; 20 laudas) ; (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em um tema controverso ou emergente (limite mximo: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais, sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados e conceitos sobre assuntos de domnio pblico pouco explorados (limite mximo: 15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho realizadas para discutir temas relevantes Sade Pblica, suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 laudas); (5) Artigos de opinio comentrios curtos, abordando temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos considerados relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos Cada trabalho proposto para publicao dever ser elaborado tendo por referncia os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas da Secretaria de Vigilncia em Sade (http://portal. saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado SVS/MS (www.iec.pa.gov.br, na coluna Peridicos, link Pesquisa de ttulos)]. O trabalho dever ser acompanhado de uma carta de apresentao dirigida ao Corpo Editorial da revista. Os autores de artigos originais, artigos de reviso e comentrios responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus do Brasil, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm; e remetido em uma cpia impressa e gravao magntica (CD-ROM; disquete), exclusivamente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos quando elaborados em programas do Microsoft Ofce (Word ou Excel); e guras (grcos, mapas, fotograas), se elaboradas nos formatos EPS (Encapsulated PostScript), BMP (Bitmap/Windows) ou TIFF (Tag Image File Format), no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar com uma pgina de rosto em que aparecero os ttulos completo e resumido, do estudo, em portugus e ingls, nome do autor ou autores e instituies por extenso, resumo e summary (verso em ingls do resumo) e rodap ; e, nas pginas seguintes, o relatrio completo Introduo; Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos, Referncias bibliogrcas e tabelas e guras que o ilustrem, nesta ordem. Cada um desses itens ser obrigatrio para os
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artigos originais; as demais modalidades de artigos podero dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, desde que pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade. A seguir, apresenta-se o contedo a ser contemplado por cada um desses itens:
Pgina de rosto
Discusso
Comentrios sobre os resultados observados, suas implicaes e limitaes, e comparao do estudo com outros de relevncia para o tema e objetivos considerados.
Agradecimentos
A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em portugus e ingls seguido do nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es) a que pertence(m). fundamental a indicao do ttulo resumido, para referncia no cabealho das pginas da publicao. O Resumo do estudo, com nmero mximo de 150 palavras, descrever, sucinta e claramente, seu objetivo, metodologia, resultados e concluso, em um nico pargrafo, em texto contnuo. Imediatamente aps o Resumo, sero listadas trs ou quatro palavras-chave de acesso, contempladas na lista de Descritores de Sade denida pelo Centro LatinoAmericano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade (Bireme/OPAS). O Summary corresponde verso em ingls do Resumo, e como ele, ser acompanhado pelas palavras-chave, igualmente em ingls (key words). Ainda na Pgina de rosto, em seu rodap, dever constar o endereo completo, telefone, fax e e-mail do autor principal, para contato, bem como do rgo nanciador da pesquisa. A estrutura de um artigo original dever respeitar a seguinte seqncia, alm dos tpicos da Pgina de rosto aqui descritos:
Introduo
Em havendo, devem-se limitar ao mnimo indispensvel, localizando-se aps a Discusso.

Cada uma das referncias bibliogrcas, listadas aps a Discusso ou Agradecimentos, ser numerada por algarismo arbico, de acordo com sua ordem de citao no texto. Esse nmero corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a passagem ou passagens do texto nas quais feita a referncia. Ttulos de peridicos, livros e editoras devero ser colocados por extenso. A quantidade de citaes bibliogrcas dever-se- limitar a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h limite de citaes. As referncias tambm devero obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso
1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.
Artigos de peridicos
2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Conabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65.
Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo.

Metodologia
Descrio precisa da metodologia adotada e, quando necessrio, dos procedimentos analticos utilizados. Consideraes ticas do estudo devero ser destacadas e apresentadas como ltimo pargrafo do item Metodologia, com meno s comisses ticas que aprovaram o projeto original, quando a questo for pertinente ao artigo.
Resultados
Autoria institucional
3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999.
Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.
Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar tabelas e guras, sempre auto-explicativas, se necessrias (ver o item Tabelas e guras).
Livros, captulos de
5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1a ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.
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Material no publicado
6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.
Portarias e Leis
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.61, 12 maio. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
Referncias eletrnicas
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Teses
11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e guras
As tabelas e guras (grcos, quadros, fotograas, desenhos, uxogramas, organogramas etc.), cada uma delas disposta em folha separada e numerada com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao nal da apresentao do artigo, segundo sua ordem de citao no texto. Seu ttulo, alm da conciso, dever evitar o uso de abreviaturas ou siglas; quando estas forem indispensveis, sero traduzidas em legenda ao p da tabela ou gura.
Uso de siglas
escritas com todas as letras maisculas, se cada uma de suas letras for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais que formarem uma palavra, ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Sebrae; Camex; Funasa). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, como forma de diferenciao, sero escritas como foram criadas (Ex: MTb; CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a designao correspondente em portugus, se a forma traduzida for largamente aceita; ou sua utilizao na forma original, se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OIT = Organizao Internacional do Trabalho; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Entretanto, algumas siglas, por fora da sua divulgao nos meios de comunicao, acabaram por assumir um sentido alm da representao da sigla; o caso, por exemplo, de AIDS = Sndrome da Imunodecincia Adquirida, sobre a qual o Conselho Nacional de Aids, do Ministrio da Sade, decidiu recomendar, dada a vulgarizao da sigla original, que os documentos do Ministrio reproduzissem-na como se tratasse do nome da doena, aids, em letras minsculas portanto. (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
Anlise e aceitao dos trabalhos
Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois pareceristas externos (reviso por pares) e sero aceitos para publicao desde que aprovados pelo Comit Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Endereo para correspondncia:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul, Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404
Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser escritos com todas as letras maisculas (Ex: DOU; USP; OMS). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos devero ser escritos por extenso e acompanhados da respectiva sigla entre parnteses. As siglas e abreviaturas compostas por consoantes, exclusivamente, sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero
Para se comunicar com a editora da Epidemiologia e Servios de Sade por e-mail, o leitor deve escrever para revista.svs@saude.gov.br
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