Hemi Mano

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGA MDICA REA DE TERAPIA OCUPACIONAL
Efecto rehabilitador del ejercicio teraputico cognoscitivo en la mano hemipljica del paciente adulto del Centro Mdico Naval Santiago Tvara, noviembre 2009 - marzo 2010
TESIS para optar el ttulo profesional de Licenciado en Tecnologa Mdica
AUTOR Jenny Alejos Rodrguez
ASESOR Alicia Violeta Herrera Bonilla
Lima Per 2011
EFECTO REHABILITADOR DEL EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO EN LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO DEL CENTRO MEDICO NAVAL SANTIAGO TVARA NOVIEMBRE 2009 - MARZO 2010
ASESORA: Licenciada TM-TO Alicia Violeta Herrera Bonilla Docente del Departamento Acadmico de Tecnologa Mdica Facultad de Medicina - UNMSM
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Autora: Bachiller Jenny Alejos R.
A mi beb Adrin Flix. Prometo orientarlo en cada etapa de su vida. Te amo.
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A mis padres: Justo M. Alejos y Gloria R. Rodrguez Por creer en m y apoyarme siempre. A la Licenciada Terapeuta Ocupacional: Alicia Violeta Herrera Bonilla Docente de la UNMSM Por haberme brindado su asesoramiento, su paciencia y credibilidad para la realizacin de esta Tesis. A mi esposo: Flix E. Del Aguila Rojas Por incentivarme con ejemplos y amor a seguir desarrollndome en el mbito profesional. A mis Pacientes: Por participar en esta investigacin y ser mis guas constantes para un mejor desarrollo humano integral.
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INDICE
Resumen Introduccin Objetivos Material y Mtodos Resultados ..... ..
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Pg. 6 Pg. 7 Pg. 12 Pg. 13 Pg. 50
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Interpretacin de Resultados
Pg. 73 Pg. 79 Pg. 80 .. Pg. 81
Conclusiones y Recomendaciones Bibliografa Anexos .
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RESUMEN
OBJETIVO: Determinar el efecto rehabilitador del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo en la recuperacin de la funcionalidad de la mano hemipljica del paciente adulto. MATERIALES Y MTODOS: Estudio Analtico observacional sin grupo control, donde se evaluaron y trataron a 10 pacientes adultos con mano hemipljica referidos por el rea de Lesiones Centrales y Perifricos del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Centro Medico Naval Cirujano Mayor Santiago Tvara dependencia de la Marina de Guerra del Per, en Bellavista Callao. Los pacientes fueron 70% varones y 30 % mujeres. El rango de edad fue de 23 a 74 aos con una edad media de 50. El tiempo de evolucin de la hemipleja considerada en 2 categoras: 7 8 aos = 20% y de 1 4 aos =80%. Se evaluaron las funciones cognitivas con la prueba de LOTCA, la funcionalidad del miembro superior afectado con el DASHe y la funcin sensitiva de la mano afectada. Posteriormente se aplic el tratamiento del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo (ETC) en el Miembro Superior afectado a los 10 pacientes adultos y al finalizar el tratamiento se reevalu las 3 funciones iniciales. RESULTADOS: El 100% de la poblacin de estudio super el ejercicio de primer grado en el primer mes de tratamiento. El 70% de la poblacin de estudio super el aprendizaje del ejercicio de segundo grado en los siguiente 2 meses, de este grupo y el 40% de la poblacin de estudio terminaron satisfactoriamente el tratamiento recuperando el movimiento voluntario con precisin y destreza, regulando la sensibilidad y reforzando sus funciones cognitivas. El 30 % restante super el aprendizaje en la mitad del ejercicio de tercer grado demostrando que podan tener movimiento voluntario y sensibilidad pero aun faltaba precisin en la manipulacin. El ETC reforz las funciones cognitivas en todos los pacientes con una media aritmtica de 87.2 puntos. El ETC mejor la funcionalidad del miembro superior afectado en el 40% de la poblacin devolviendo el autovalimiento en actividades que se evaluaron con el DASHe, la poblacin de estudio pas de discapacidad moderada y severa a discapacidad leve; en Actividades de la Vida Diaria (60%), en Actividades de Deporte y/o Msica (50%) y en Actividad Laboral (20%) se reporto el regreso de tres pacientes a sus actividades laborales. El 60% de la poblacin refiri mejora en la sensibilidad de la mano hemipljica. CONCLUSIONES: El Ejercicio Teraputico Cognoscitivo es un mtodo de tratamiento neurocognitivo, que se puede aplicar en la Terapia Ocupacional y en la Rehabilitacin Integral. Palabras Claves: mano hemipljica, paciente adulto, ejercicio teraputico cognoscitivo.
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INTRODUCCIN
La New England Journal of Medicine public en el 2009 una investigacin sobre accidente cerebrovascular donde ya se ha identificado una regin cromosmica que podra contener dos variantes genticas responsables de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Cerca del 20% de las personas blancas y el 10% de personas de color negro en Estados Unidos y Europa tienen al menos una copia de la variante gentica. Cada variante aumenta el riesgo de este tipo de accidente cerebrovascular en 30 por ciento. El servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Centro Mdico Naval registra en sus archivos, un mayor porcentaje de atencin de pacientes varones que presentan mano hemipljica, siendo en nuestra cultura el sustento de su familia, se aade a esto que en muchos de los casos necesitan el apoyo de la esposa, para el traslado y deambulacin, y por este problema, de tener una mano paralizada, tienen gran dificultad para reintegrarse a su actividad cotidiana y laboral. En este estudio se aplic el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo del Neurlogo Italiano Carlo Perfetti, cuyo fundamento se basa en que la mano recuperar movimientos aislados de los dedos si enfatizamos en recoger informaciones tctiles de los objetos y, no solamente como se suele hacer dando estimulacin de los propioceptores musculares de la mano. Este mtodo aade en su aplicacin una forma especifica de activar las funciones cognitivas como la percepcin, la atencin, la memoria, la visin y el lenguaje.
La finalidad de esta investigacin es contribuir a los procesos de neurorehabilitacin determinando que el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, aplicado a la mano hemipljica del paciente adulto, es un mtodo de tratamiento efectivo que se utilizar en la Terapia Ocupacional como miembro coordinado del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, permitiendo un mejor seguimiento del paciente y lograr su bienestar integral.
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ANTECEDENTES
EFECTIVIDAD DEL EJERCICIO TERAPUTICO COGNOSCITIVO (ETC)
Juan Carlos Bonito Gadella, en su estudio sobre el ETC Mtodo Perfetti en la Universidad Catlica San Antonio de Murcia del ao 2005, describe que en el campo de la terapia neurolgica se haba experimentado una tcnica a nivel tctil, pasando cepillos para estimular las respuestas sensitivas o motoras, con el objetivo de relajar, pero nadie se aventuraba a afirmar la relacin entre la sensibilidad y el tacto y entre el tacto y el movimiento, cuestin que hoy da es por todos aceptada. Un aspecto a resaltar, es que todos los ejercicios propuestos e ideados por Perfetti, implican totalmente al paciente, ya que ha de ser l mismo el que vaya a explorar la superficie del objeto, no siendo ste algo que nosotros pasamos por alguna regin del cuerpo del paciente, para estimular algn tipo de respuesta. sta es una de las grandes diferencias del Concepto Perfetti, lo cual implica que siempre debe haber una organizacin del cuerpo en el espacio para ir a reconocer un objeto. Dentro de los objetos a reconocer, el paciente podr encontrar figuras geomtricas, letras, texturas diferentes o lneas pintadas en una cartulina que describan diferentes trayectorias, etc. Es por ello que deber haber un dedo que recorra dichos contornos o lneas, acompaado ste de la totalidad del cuerpo, que se desplaza sobre el objeto que debe ser reconocido. En cambio, pasar un cepillo por una superficie corporal no necesitaba ningn trabajo del paciente, ni ninguna atencin. (6) Juan Carlos Bonito Gadella, agrega que la efectividad del mtodo se comprueba a travs que la recuperacin depende de la activacin de los procesos cognoscitivos del paciente y es lo que diferencia este mtodo de los otros modos de trabajo en el campo de la rehabilitacin. (6) El Centro de Estudio de Rehabilitacin Neurocognitiva Villa Miari en los ltimos estudios del ao 2008, relacionados con la experiencia consciente demostr que el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo da importancia a lo que siente el paciente mientras se mueve para conocer. Por esto, tambin es significativo el lenguaje que utiliza el paciente ya que nos da informacin sobre su experiencia, que puede ser interpretada con una finalidad rehabilitadora
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Teresa Labajos Manzanares en su estudio sobre la Reeducacin Sensitiva de La Mano en el ao 2004, concluyo que el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo o mtodo Perfetti es una tcnica para concebir el movimiento de acuerdo con los ltimos
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descubrimientos neurofisiolgicos. Es un mtodo para recuperar el movimiento a travs del aprendizaje, que ha demostrado ser muy eficaz no slo en caso de lesin cerebral, sino tambin en casos de lesiones traumatolgicas ya que no existen trastornos neurolgicos que dificulten el aprendizaje. Se incluye un breve repaso por el Mtodo Perfetti en la reeducacin de la mano, basado principalmente en los avances neurofisiolgicos y en la utilizacin de las funciones cognitivas o superiores del hombre, resaltando la importancia del componente sensitivo como primordial en la reeducacin de la mano
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LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO
En el paciente hemipljico, la mano afectada es la que generalmente ms problemas va a dar para una recuperacin completa, esto es debido a que las funciones de la mano son muy variadas y sus movimientos de extremada finura (2). Garcin describe la mano hemipljica como una mano partica y distnica, lo demuestra evaluando la mano al colocar la palma hacia delante y los brazos flexionados verticalmente aparece hueca, en el primer caso, por paresia del extensor corto y largo del pulgar y en el segundo por hipertona del abductor corto del pulgar, lo cual condiciona la flexin y aduccin de este dedo (5). Debido a la lesin del sistema nervioso central, la mano pierde su estructura compleja, que brinda alcance, precisin y especializacin de manipulacin con poder cognoscitivo y, los pacientes tratan de compensar la funcin con adaptaciones para su vida cotidiana y an as, estn en desventaja en su autovalimiento, por que no pueden reintegrarse a las actividades que realizaban antes del accidente cerebro vascular. La rehabilitacin de la mano hemipljica es de larga duracin, sin haber un mtodo de tratamiento efectivo que garantice la recuperacin de la persona al 100%. El profesional de Terapia Ocupacional, al observar y evaluar una mano hemipljica, valora los resultados evidenciando dificultades motoras del adulto y, a la vez valora la interferencia de los aspectos emocionales y afectivos que conllevan la secuela. Las evaluaciones de Terapia Ocupacional son concretas a un rea en particular, pocas consideran respuestas asociadas. Considera que el ser humano no puede ser evaluado solo en un rea especifica, se debe aplicar diferentes pruebas y relacionarse entre ellas para dar una verdadera imagen de lo que es el paciente.
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Moreno Sanjun manifiesta que en el tratamiento de la fisioterapia, antes de comenzar cualquier reeducacin de la mano, se proceder al balance articular y muscular y a la exploracin de las funciones de la mano como son: Pinza ungueal, pinza bidigital, pinza digitotenar, giros de mueca, apoyo palmar, pulsacin monodigital, extensin (abrir una tijera) y asimiento (agarrar objetos de diversa forma y peso) (5).
DEFINICIN DE TRMINOS BSICOS

EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO (ETC)
Desarrollado por el neuropsiquiatra y neurlogo italiano Carlo Perfetti (1999) y actual jefe del Servicio de Recuperacin Funcional del Hospital de Schio, Vicenza-Italia. El ejercicio teraputico cognoscitivo es un mtodo de neurorehabilitacin que ofrece un tratamiento personalizado y especfico para cada paciente con el objetivo de recuperar el movimiento perdido o alterado por la lesin del sistema nervioso central y asigna al paciente la tarea de resolver un problema que puede solucionar, asistido por el terapeuta, mediante el movimiento fragmentado de segmentos corporales (3). El ETC pretende mejorar el dficit especfico motor que presenta la mano hemipljica y este dficit tiene 4 caractersticas: - Las reacciones anormales al estiramiento; resistencia a los movimientos pasivos, ser ms intensa y precoz conforme mayor es la velocidad de dichos movimientos y la importancia del estiramiento. En relacin a la importancia del estiramiento del lado lesionado, esto se interpreta como una disminucin del umbral sensitivo del arco reflejo miottico. - Las irradiaciones anormales; fisiolgicamente, es una resistencia sinptica que se opone al paso de impulsos nerviosos entre interneuronas de la mdula espinal y motoneuronas, sin embargo en forma patolgica es un movimiento anormal proveniente del aumento de la intensidad del estmulo que puede ser capaz de vencer una resistencia motora. Este fenmeno de irradiacin, est intensamente acrecentado en el hemipljico en los dos tipos de actividad motora, la voluntaria y la refleja; adems, la irradiacin es tanto mayor e intensa cuanto mayor es la fuerza a desarrollar una actividad o cuanto mayor sea el hndicap del paciente (resistencia impuesta) para desarrollar la actividad. En comparacin con la irradiacin fisiolgica, la patolgica del adulto hemipljico presenta diferencias: a) un umbral ms bajo para la aparicin de la irradiacin y una mayor intensidad de la misma. b) la irradiacin en el paciente hemipljico activa siempre
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los mismos grupos musculares, que son los que aparecen en los esquemas sinrgicos y que no revisten ningn carcter funcional en lo que se refiere a la tarea motora (1). - Presencia de esquemas elementales; en los adultos hemipljicos la movilidad voluntaria es muy escasa, son movimientos poco adaptables y poco variables. Esta movilidad voluntaria esta representada por una serie de esquemas elementales de movimientos groseros (sinergias) que se caracterizan por: a) ser los primeros movimientos en aparecer tras el accidente cerebro vascular. b) ser los ms fciles de activar. c) son predominantes sobre todo en los segmentos proximales y d) son insuficientes desde el punto de vista funcional y cognitivo (4). - Alteracin del reclutamiento motor; El sistema nervioso tiene capacidad, sobre todo desde las vas descendentes, para modificar la intensidad de la contraccin muscular, modificando el nmero de unidades motoras (espacial) que activa o modificando la frecuencia de su descarga (temporal). Los adultos hemipljicos, adems de presentar alteraciones de la coordinacin entre distintos grupos musculares tambin presentan alteraciones del reclutamiento motor en el hemicuerpo lesionado. Despus del ACV se produce una disminucin importante en el reclutamiento motor (flacidez) pero con el tiempo la recuperacin es casi completa, solo en algunos msculos no se recupera el reclutamiento motor, son los msculos paralticos. Estos no intervienen en las sinergias, no son capaces de contraerse. Los msculos que recuperan el reclutamiento motor se contraen pero lo hacen mal (hipertona-Espasticidad: aumento del reclutamiento motor) y estas alteraciones se traducen en que: a) aumenta la dificultad de control motor, b) hay mayor facilidad para la aparicin de irradiaciones anormales. C) hay mayor facilidad para la aparicin de sinergias (4).
Por lo tanto para mejorar el dficit motor con sus 4 caractersticas, el ejercicio teraputico cognoscitivo desarrolla su tratamiento en 3 fases de neurorehabilitacin: ejercicios de primer, segundo y tercer grado.
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OBJETIVOS DEL ESTUDIO
GENERAL
Determinar el efecto rehabilitador del ejercicio teraputico cognoscitivo en la mano hemipljica del paciente adulto del Centro Mdico Naval Santiago Tvara noviembre 2009 marzo 2010.
ESPECIFICOS
Determinar el efecto del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo en las funciones cognitivas del paciente adulto con mano hemipljica. Determinar la funcionalidad de la mano hemipljica del paciente adulto antes y despus de la intervencin del Ejercicio Teraputico cognoscitivo. Determinar la recuperacin sensitiva de la mano hemipljica del paciente adulto antes y despus de la intervencin del Ejercicio Teraputico cognoscitivo. Determinar el efecto del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, en la ejecucin de las actividades de la vida diaria del paciente adulto con secuela de mano hemipljica. Determinar el efecto del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, en la ejecucin de las actividades de tiempo libre del paciente adulto con secuela de mano hemipljica. Determinar el efecto del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, en la ejecucin de la actividad laboral del paciente adulto con secuela de mano hemipljica.
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MATERIALES Y MTODOS
El presente trabajo es un estudio Analtico observacional sin grupo control, donde se evaluaron y trataron a 10 pacientes adultos con mano hemipljicas referidos por el rea de Lesiones Centrales y Perifricos del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Centro Medico Naval Cirujano Mayor Santiago Tvara siendo una de las dependencias de la Marina de Guerra del Per, en Bellavista Callao. Estos pacientes fueron vistos en el periodo de Noviembre a Marzo del 2010. Todos los pacientes llevaban Terapia Fsica y Terapia Ocupacional y, adicionalmente llevaron la intervencin del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo. Los pacientes fueron 7 (70%) sexo masculino y 3 (30 %) sexo femenino. El rango de edad fue de 23 a 74 aos con una edad media de 50. En lo que respecta al tiempo de evolucin de la hemipleja se considero 2 categoras: 7 8 aos = 20% (2 pacientes) y de 1 4 aos = 80% (8 pacientes). La evaluacin inicial se realizo mediante las pruebas de LOTCA (Batera de Loewenstein) para funciones cognitivas, el DASHe (Escala de Evaluacin Funcional del Miembro Superior versin en Espaol) para evaluar la funcionalidad del miembro afectado en diferentes actividades y 14 pruebas estandarizadas para valorar la sensibilidad de la mano hemipljica. Posteriormente se aplico el tratamiento del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo (ETC) en el Miembro Superior afectado, en sus 3 niveles de complejidad: Ejercicio de Primer Grado con 10 tipos, Ejercicio de Segundo Grado con 17 tipos y el Ejercicio de Tercer Grado con 10 tipos. El tiempo de sesin para las evaluaciones y la intervencin del tratamiento fueron de 1 hora por sesin y 2 veces por semana con reforzamiento en el domicilio. Se evalu y trato a cada paciente en un ambiente libre de distraccin y de apartado de otras intervenciones teraputicas. Al finalizar el tratamiento se reevalu a toda la poblacin de estudio, las funciones cognitivas, la funcionalidad del miembro superior afectado y la sensibilidad de la mano hemipljica y de esta manera poder demostrar la recuperacin de la mano hemipljica comparando su funcionalidad antes y despus de la intervencin con el ETC.
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CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO: Criterios de Inclusin:
Edad de 20 a 75 aos de ambos sexos. Pacientes adultos con mano hemipljica con funciones cognitivas conservadas. Pacientes adultos con mano hemipljica con evolucin de 6 meses a 8 aos.
Criterios de Exclusin:
Pacientes adultos con hemipleja y disturbios en la atencin, la orientacin y el lenguaje. Pacientes adultos con hemipleja en fase de hospitalizacin.
VARIABLES
Independiente: Ejercicio Teraputico Cognoscitivo (ETC) Dependientes: Mano Hemipljica Paciente Adulto
HIPOTESIS
A mayor tiempo de aplicacin del ejercicio teraputico cognoscitivo mayor es el efecto rehabilitador en la mano hemipljica del paciente adulto.
PROCEDIMIENTO
1. Se brindo una exposicin del proyecto de investigacin y del consentimiento informado, a los pacientes seleccionados segn los criterios de inclusin y sus familiares. 2. Se solicito las historias clnicas de cada sujeto de investigacin. 3. Se evalo de forma individual, en ambiente adecuado y libre de distraccin, con duracin por sesin de aproximadamente 1 hora. 4. Se aplico el tratamiento de los Ejercicios Teraputicos Cognoscitivos a los sujetos de investigacin, cada sesin de una hora y 2 veces por semana y reforzamiento a domicilio. 5. Al trmino del tratamiento, a cada sujeto, se volvi a evaluar para comparar resultados y observar recuperacin.
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EVALUACIN INICIAL
Los pacientes fueron evaluados mediante pruebas estndares. Dichas pruebas se sistematiza de la siguiente manera: 1. Funciones Cognitivas Se realizo mediante la Batera de Loewenstein (Evaluacin Cognitiva en Terapia Ocupacional - LOTCA). Los materiales didcticos de esta batera fue confeccionada como copia fiel de la original. Consta de 20 subtest integrados en 4 reas (orientacin percepcin, organizacin visomotora y operaciones racionales); tambin se incluye el subtest de la atencin concentracin, N de sesiones y tiempo de administracin. Cada subtest tiene una escala de puntuacin del 1 4, puntos bajos 1-2 (puntuacin total baja: 22 44 puntos) y punto altos 3 4 (puntuacin total alta: 66 - 91). El resultado de cada paciente fue idnea informacin sobre la capacidad de percepcin, la atencin, la memoria, la visin, y el lenguaje y se considero la puntuacin alta (4-5) como requisito previo para aplicar el ETC.
Batera de Loewenstein - LOTCA
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Evaluacin Cognitiva en Terapia Ocupacional LOTCA
1.1. (A) Orientacin y (B) Percepcin (Identificacin de Objetos)
1.2. (B) Percepcin (Identificacin de Formas)
1.3. (B) Percepcin (Figuras Superpuestas Constancia del Objeto)
1.4. (B) Percepcin (Percepcin Espacial Praxis)
1.5. (C) Organizacin Visomotora (Copia de Formas Geomtricas)
1.6. (C) Organizacin Visomotora (Reproduccin de un modelo de 2 dimensiones)
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1.7. (C) Organizacin Visomotora (Construccin de tablero c/ agujeros)
1.8. (C) Organizacin Visomotora (Diseo Modelo con bloques coloreados)
1.9. (C) Organizacin Visomotora (Diseo Cubos Sencillos)
1.10. (C) Organizacin Visomotora (Reproduccin de Rompecabezas)
1.11. (C) Organizacin Visomotora (Dibujar Reloj)
1.12. (D) Operaciones Racionales (Categorizacin)
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1.13. (D) Operaciones Racionales (Objetos de Riska)
1.14. (D) Operaciones Racionales (Secuencia Pictrica A)
1.15. (D) Operaciones Racionales (Secuencia Pictrica B)
1.16. (D) Operaciones Racionales (Secuencia Geomtrica)
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2. Funcionalidad del Miembro Superior Hemipljico Se realizo mediante el Cuestionario DASHe Escala de Evaluacin Funcional del Miembro Superior versin en espaol (DASHe), (discapacidad de brazo, hombro y mano); se evalo, otorgando materiales a cada paciente para que demuestre la capacidad del miembro superior afectado, al realizar: Modulo I: Funcin Fsica: Preguntas del 1-11, 13 -16: Actividades de la Vida Diaria Preguntas del 17-19: Actividades de Tiempo Libre Preguntas del 12, 20, 22 y 23: Actividades Productivas. Luego se contino el cuestionario autoadministrado donde el sujeto marca el impacto que tiene la hemiplejia en el brazo, hombro y mano. Mdulo II: Sntomas Preguntas del 24 29: Dolor, Sensacin, Debilidad y rigidez del Miembro superior. Mdulo III: Funcin Psicolgica Pregunta 30: Autoestima Mdulo IV: Deportes y Artes Plsticas Mdulo V: Funcin Laboral Cada tem se punto de 1 a 5, con valores crecientes en funcin de la intensidad de capacidad del lado hemipljico. Y utilizando la formula del DASHe, se obtuvo un porcentaje de dificultad en 3 grandes categoras; severa (60 100%), moderada (30 59%) y leve (1 29%).
Batera del Cuestionario DASHe
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Evaluacin Inicial del Miembro Superior Hemipljico Modulo I: Funcin Fsica: Actividades de la Vida Diaria
2.1. Desenroscar un frasco apretado
2.2. Escribir su nombre de memoria
2.3. Colocar y girar una llave para abrir un candado
2.4. Preparar T
2.5. Empujar una puerta pesada para abrirla
2.6. Guardar un objeto en un estante por encima de la cabeza

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2.7. Realizar Tareas Domesticas Pesadas Limpiar la pared
2.8. Cuidar plantas jardn o terraza
2.9. Tender sabanas, edredn de una cama
2.10. Llevar una cartera
2.11. Cargar y caminar con un objeto pesado (5 kg)
2.12. Usar cuchillo para cortar alimentos
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Actividades Productivas y de Tiempo Libre
2.13. Enroscar y desenroscar un foco que este por encima de la cabeza
2.14. Martillar sobre superficie vertical
2.15. Jugar cartas
2.16. Jugar cachito
2.17. Lanzar pelota de tenis
2.17. Lanzar pelota de voleibol
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3. Evaluacin de la Funcin Sensitiva de la Mano Hemipljica Se realizo mediante la ficha de Valoracin Sensitiva de la Mano Hemipljica siendo esta una recopilacin de muchas pruebas de evaluacin y estudios cientficos. Se valor los diferentes tipos de sensibilidad de la mano incluyendo pruebas y test estandarizados internacionalmente, reconocidos y utilizados en nuestro medio tales como: El Signo de Tinel, Prueba de monofilamentos de Semmens Weinstein, Prueba Esttica de Weber, Prueba de Wynn Parry y el Tets de Moberg. Se evalo si existe sensibilidad conservada, disminuida y/o alterada y sin sensibilidad; con la siguiente estructura:
VALORACIONES ANALITICAS: Se realiza con los ojos abiertos.
a. Sensibilidad Superficial Protectora: Signo de Tinel: Percusin en el tronco nervioso de la mueca en direccin de distal a proximal, con un martillo para explorar reflejos tendinosos, siendo positivo cuando el paciente siente hormigueo o electricidad. Dolor, pinchazo de una aguja punta roma en la yema de cada dedo. Temperatura, se estimul en la palma las sensaciones de calor y fro con objetos de 10 C y 40 C. Tacto Presin Constante, captada por los receptores de adaptacin lenta, y se explora mediante la aplicacin de algodn sobre la piel de cada dedo primero en yema falanges y palma. Tacto Presin Fugaz, captadas por los receptores de adaptacin rpida, que se comportan como receptores de velocidad y slo se activan en el momento del contacto inicial. Se estimul mediante un masajeador de mano a batera, colocado en cada dedo en direccin de distal a proximal. Tacto Desplazado, mediante brocha de filamentos en cada dedo, en direccin de distal a proximal. Tacto Ligero, para la determinacin del umbral de presin se utiliz la prueba de los monofilamentos de Semmes-Weinstein: el apoyo calibrado se realiza por medio de 20 monofilamentos de diferentes dimetros, en un rango de 1,65 a 6,65, que representan logaritmos de 10 veces la fuerza en cada filamento (0.0045 448 gm). Cada filamento se posa durante uno o dos segundos perpendicularmente a la piel con fuerza suficiente como para que el filamento se doble. Se comienza con 2,83 y debe haber 7 aciertos por 10 intentos. Los resultados se expresan en una escala colorimtrica (normal; 2.36 a 2.83, disminuido; 3.22 a 3.61 y no sensibilidad protectora; 3.84 a 4.31). Esta prueba permite precisar las cualidades de
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recuperacin y maduracin del sistema sensitivo de presin perifrico y distinguir la recuperacin perifrica de la compensacin central. b. Sensibilidad de Discriminacin Discriminacin de 2 puntos: Se utiliz la prueba de discriminacin de dos puntos inmviles (prueba esttica de Weber), investiga la distancia ms corta entre dos puntos de estimulacin simultnea, localizados y percibidos separadamente. El examen puede realizarse con ayuda de un comps de punta roma, cuyos brazos se separan entre 2 y 30 mm, Se comienza con distancia de 5 mm., el paciente refiera si siente 1 2 puntos. Los resultados es normal: si reconoce puntos de menos de 6 mm. de distancia; disminuido de 6 a 10 mm. y pobre: de 11 a 15 mm. Localizacin por estmulo tctil, Se utiliz la prueba de Wynn-Parry, que consiste en aplicar una aguja punta roma en 26 zonas definidas de la mano. El paciente debe indicar en un mapa, o en su propia mano, la zona tocada por el examinador. El resultado ser: normal, si reconoce ms de 10 zonas; disminuido, menos de 8 zonas y pobre, menos de 4 zonas.
VALORACIONES ANALITICAS: Se realiza con un antifaz o atril a la altura de los ojos y dos agujeros para las manos.
c. Sensaciones Profundas Propioceptivas Sentido Posicional, Se aprecia pidiendo la reproduccin contralateral de una posicin impuesta pasivamente en el miembro afectado, con ausencia de visin. Cinestesia, resultado de la estimulacin de diferentes receptores simultneamente y no de la actividad de una sola categora. Se evalu tras la movilizacin pasiva de los segmentos digitales de la mano afectada, se pide al paciente que indique la direccin de los desplazamientos realizados pasivamente en la mano afectada y que ejecute un movimiento simultneo en el lado opuesto. d. Percepciones Elementales Hilognosia, reconocimiento de esponja, masa teraputica y plomo, en ausencia de visin. Se basa en la identificacin de revestimientos y materiales variados, donde se apreciar la temperatura, la resistencia, el peso, la rugosidad. Morfognosia, reconocimiento de formas plsticas. Se pide al paciente que dibuje la forma que se coloca en la mano (tamao, contorno, etc.)
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e. Percepciones y Reconocimientos Complejos Identificacin de Objetos Complejos: Se utiliz el Test de Moberg, se coloc 12 objetos sobre la mesa (1 tornillo, 1 clavo, 1 clip metlico, 1 imperdible, 1 moneda de 50 cntimos, 1 botn pequeo, 1 tuerca, 1 llave pequea, 1 clavo de pared, 1 arandela (soporte de tuercas), 1 botn grande (2cm.) y 1 moneda de 5 soles. Se pide al paciente que levante cada objeto con agarre funcional y lo guarde en una caja con la mano afectada y luego con la mano indemne. Luego se realiza con los ojos cerrados el mismo procedimiento y en esta ocasin se le pide que logre identicar el objeto con la mano afectada.
Evaluacin Inicial de la Sensibilidad de la Mano Hemipljica

Valoracin Analtica:
3.1. Signo de Tinel: Repercusin del tronco nervioso de la mueca
3.2. Dolor: Pinchazo de una aguja punta roma
3.3. Temperatura 10 C y 40 C
3.4. Tacto Presin Constante (algodn)
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3.5. Tacto Presin Fugaz (vibraciones)
3.6. Tacto Desplazado
3.7. Tacto Ligero: Prueba de Semmens Weinstein

Aplicacin de 20 filamentos de nylon de diferente grosor
3.8. Discriminacin de dos puntos

Prueba de Weber: Uso de un comps con brazos separados
3.9. Localizacin por estimulo tctil: Prueba de Wynn Parry, estimulacin de 26 zonas de la mano representadas en un mapa grfico
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Valoracin Funcional:
Posicin inicial del paciente
3.10. Sentido Posicional: reproduccin contralateral de la posicin de la mano hemipljica
3.11. Cinestesia
3.12. Hilognosia: reconocimiento de materiales
3.13.Morfognosia: reconocimiento de formas plsticas 3.11. Reconocimiento de objetos: Test de Moberg
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APLICACIN DEL TRATAMIENTO
Una vez valorada la conservacin de las funciones cognitivas y las dificultades de la funcin motora y sensitiva, los pacientes pasaron a la aplicacin del ETC. Los 10 pacientes empezaron en forma individual a realizar los ejercicios cognoscitivos del tratamiento en una frecuencia de 2 veces por semana, 1 hora por sesin y con reforzamiento en el domicilio, en cada sesin se realiza el aprendizaje del movimiento adecuado realizando entre 10 a 15 repeticiones el mismo tipo de ejercicio hasta obtener el objetivo deseado.
EJERCICIOS DE PRIMER GRADO
Objetivo principal: Controlar la reaccin al estiramiento. Este nivel de ejercicios consta de 10 tipos en el cual cada paciente tiene que reconocer la posicin exacta de su extremidad afectada y el reconocimiento de objetos, con los ojos cerrados para ello se utiliz un antifaz. En este nivel del ETC no se permite que el paciente realice contraccin voluntaria de los msculos del miembro afectado. Cada paciente prest atencin nicamente a la elaboracin y comprobacin de la hiptesis perceptiva (objetivo de aprendizaje) de tipo somestsico que cada ejercicio requera. El nmero de sesiones de cada tipo de ejercicio de primer grado fue diferente en cada paciente debido a que tenan que comprobar totalmente su hiptesis perceptiva (objetivo de aprendizaje) y superar su aprendizaje para pasar a otro tipo de ejercicio de primer grado. Aplicacin: cada ejercicio de 1er grado fue superado entre en 1 a 10 sesiones dependiendo de las caractersticas de cada paciente: Mtodo Perfetti Materiales del Ejercicio de Primer Grado
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APLICACIN DE LOS EJERCICIOS DE PRIMER GRADO

(Las fotos son referenciales a la aplicacin del mtodo)
EJERCICIO DE PRIMER GRADO TIPO 1

Hiptesis Perceptiva Reconocimiento de la posicin exacta del miembro superior en el espacio. Material Un bloque de madera. Un antifaz. Aprendizaje Percibir las aferencias cinestsicas de los movimientos pasivos hechos por la terapeuta. Y responder en que posicin se encuentra el segmento movilizado. Ejecucin Paciente sentado, con los ojos cerrados, prestando atencin a los movimientos que realiza la terapeuta en su miembro superior hemipljico. La primera vez la terapeuta realizara los movimientos sin tapar los ojos del paciente y le dir los nombres de cada movimiento, en palabras sencillas. Progresin Hombro: -Abduccin 60 = brazo separado -Abduccin 90 = brazo mas separado -Abduccin 180 = brazo arriba -Flexin 90 = brazo adelante -Flexin 180 = brazo adelante y arriba -Extensin = brazo atrs -Rotacin Medial = rotacin adentro -Rotacin Lateral = rotacin afuera Codo: -Flexin 90 -Flexin 150 -Supinacin -Pronacin = codo doblado = codo doblado = codo doblado mano hacia afuera = codo doblado mano hacia adentro
Mueca: -Flexin = mano abajo -Extensin = mano arriba -Desviacin cubital = mano afuera -Desviacin radial = mano adentro Dedos: -Flexin MTCF = dedos abajo -Flexin MTCF ndice = ndice abajo -Flexin MTCF Medio = medio abajo -Flexin MTCF Anular = anular abajo -Flexin MTCF Meique = meique abajo -Extensin MTCF = dedos arriba -Flexin IFP/D = dedos doblados Mano y objeto: -Mano a la izquierda -Mano a la derecha -Mano arriba -Mano abajo -Mano adelante -Mano atrs
1.1. Brazo Separado
1.2. Brazo ms Separado
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TIPO 1: Reconocimiento de la posicin exacta del miembro superior en el espacio
1.3. Brazo Arriba
1.4. Brazo Adelante
1.5. Brazo Adelante y Arriba
1.6. Brazo Atrs
1.7. Rotacin Adentro
1.8. Rotacin Afuera
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1.9. Codo doblado
1.10. Codo ms doblado
1.11. Codo Doblado Mano hacia fuera
1.12. Codo doblado mano hacia adentro
1.13. Mano abajo
1.14. Mano Arriba
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1.15. Mano afuera
1.16. Mano adentro
1.17. Dedos abajo
1.18. ndice, Medio, Anular, meique abajo
1.19. Dedos arriba
1.20. Dedos doblados

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Hiptesis Perceptiv a Reconoci miento de formas, superficies y trayectoria s en forma aleatoria. Tablero inclinado Con fichas de figuras geomtrica s, letras, abstractos, texturas y trayectorias . Percibir las informacione s recogidas por todos los dedos, excepto el pulgar y responder cual de las tres formas presentadas es la diferente. Paciente sentado, con los ojos cerrados, frente al tablero inclinado y la terapeuta sujeta el segmento adecuado del miembro superior hemipljico, llevando los dedos hacia las formas, superficies y/o trayectorias a reconocer. La primera vez la terapeuta mostrara los objetos sin tapar los ojos del paciente y le dir los nombres de cada forma superficie y/o trayectoria. Cul es la diferente? Serie de figuras geomtricas: -triangulo / circulo / triangulo -triangulo / cuadrado / triangulo -circulo / tringulo / circulo -circulo / cuadrado / circulo -cuadrado / tringulo / cuadrado -cuadrado / circulo / cuadrado Serie de superficies: -tela / lija / tela -tela / alfombra / tela -lija / tela / lija -lija / alfombra / lija -alfombra / tela / alfombra -alfombra / lija / alfombra Serie de letras: -A / B / A -A / C / A -B / A / B -B / C / B -C / A / C -C / B / C Serie de figuras abstractas: -nube / estrella / nube -nube / flor / nube -estrella / nube / estrella -estrella / flor / estrella -flor / estrella / flor -flor / nube / flor Serie de trayectorias: -Diagonal I. / linea horinzontal / Diagonal I. -Diagonal I. / linea vertical / Diagonal I. -Diagonal D./ linea horizontal / Diagonal D. -Diagonal D. / linea vertical / Diagonal D. -Camino cuadrado / Zigzag / Camino Cuadrado -Zigzag / camino ondulante / Zigzag -Camino ondulante / resorte / Camino ondulante Material Aprendizaje Ejecucin Progresin
TIPO 2: Reconocimiento de formas, superficies y trayectorias en forma aleatoria Cul es diferente?
2.1. Serie de Figuras Geomtricas
2.2. Serie de Letras
2.3. Serie de Superficies

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Hiptesis Perceptiva Reconocimiento de la posicin exacta de la mano. Material Ninguno Aprendizaje Percibir las informaciones cinestesicas y del esquema corporal. Ejecucin Paciente sentado, con los ojos cerrados, y la terapeuta sujeta su mano hemipljica llevndolo a varias zonas de su cuerpo. En este ejercicio no hay pruebas que se antecedan. Progresin Dnde esta tu mano? Encima de: - La otra mano - La pierna - El abdomen - El hombro - El cuello - En la cara - En la nariz - En la frente - En la oreja - En la cabeza - En la nuca - En la espalda
TIPO 3: Reconocimiento de la posicin exacta de la mano Dnde esta su mano?
3.1. Mano encima de la otra mano
3.2. Mano encima de la pierna
3.3. Mano en el abdomen
3.4. Mano en el hombro derecho /izquierdo
3.5. Mano en la nariz
3.6. Mano en la cabeza

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Hiptesis Perceptiva Reconocimiento del contorno de figuras y letras. Material Tablero inclinado Figuras geomtricas, letras y figuras no codificables. Aprendizaje Percibir las informaciones recogidas aisladamente por articulaciones y simultneamente por cada una de la mano, excepto el pulgar para reconocer el contorno de figuras. Ejecucin Paciente sentado, con los ojos cerrados, frente al tablero inclinable y la terapeuta sujeta su mano hemipljica, guiando las yemas de los dedos y llevndolo hacia la figura a reconocer. La primera vez se mostrara las figuras. Progresin Con las yemas de 4 dedos: 1era fila: ABC 2da fila: Circulo triangulo cuadrado 3era fila: Nube - estrella flor Luego repetir con las yemas de 2 dedos y despus con la yema de cada dedo. Luego repetir el proceso con mayor velocidad.
TIPO 4: Reconocimiento del contorno de figuras y letras
4.1. Reconocer letras con la yema de 4 dedos
4.2. Reconocer figuras geomtricas
4.3. Reconocer figuras abstractas con yema de 4 dedos
4.4. Reconocer letra con cada dedo
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Hiptesis Perceptiva Reconocimi ento de la altura de los objetos.
Material Regleta de 12 , 10, 8, 6, 4 y 2 centimetros
Aprendizaje Controlar la reaccin anormal al estiramiento de los flexores de los dedos. Organizar las informaciones cinestsicas que provienen de las articulaciones metacarpofalngicas e informaciones tctiles y de presin procedentes del pulpejo del dedo que interviene. Reclutamiento de unidades motoras para una extensin aislada de los dedos.
Ejecucin Paciente sentado, con los ojos cerrados y la terapeuta sujeta los segmentos elegidos de la mano hemipljica, guiando las yemas de los dedos y llevndolo con movimiento uniforme hacia la regleta, colocada verticalmente en la mesa. La primera vez se mostrara las regletas para observar su altura y si en la ejecucin el terapeuta percibe resistencia a la extensin del dedo reducir la velocidad.
Progresin Con las yemas de 4 dedos: 1era fila: Regleta de 12 cm Regleta de 6 cm Regleta de 2 cm 3era fila: Regleta de 12 cm. Regleta de 10 cm. Regleta de 8 cm. Regleta de 6 cm. Regleta de 4 cm. Regleta de 2 cm. Luego repetir con las yemas de 2 dedos y despus con la yema de cada dedo. Luego repetir el proceso con mayor velocidad. 2da fila: Regleta de 10 cm. Regleta de 8 cm. Regleta de 4 cm
5.1. Reconocimiento de 3 regletas
5.2. Reconocimiento de 6 regletas

Hiptesis Perceptiva Reconocimie nto de texturas de los objetos. Material Fichas de madera con tela, alfombra y lija. Aprendizaje Controlar la reaccin anormal al estiramiento de los msculos de la mano y de los dedos. Ejecucin Progresin Con la palma de la mano: * 1era accin: 3 fichas de tela 3 fichas de alfombra 3 fichas de lija * 2da accin: tela / lija / tela tela / alfombra / tela lija / tela / lija lija / alfombra / lija alfombra / tela / alfombra alfombra / lija / alfombra * 3era accin: fichas de tela con 1 botn fichas de alfombra con 1 cuenta (bolita) fichas de lija con llave Luego repetir con las yemas de 2 dedos y despus con la yema de cada dedo. Luego repetir el proceso con mayor velocidad.
Paciente sentado, ante la mesa, con los ojos cerrados y la terapeuta sujeta los segmentos Organizar las informaciones elegidos de la cinestsicas que provienen mano hemipljica, de las articulaciones guiando la palma y metacarpofalngicas e las yemas de los interfalngicas e dedo(s) con informaciones tctiles y de movimiento presin y de resistencia al uniforme hacia la rozamiento procedentes de la ficha, colocada en palma de la mano y del la mesa. La dedo(s) que interviene. primera vez se Evitar reclutamiento de mostrara las fichas unidades motoras. para observar su textura.
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TIPO 6: Reconocimiento de texturas de los objetos
6.1. Tres texturas iguales
6.2. Tres texturas diferentes
6.3. Tres texturas iguales mas un botn
6.4.Tres texturas iguales con una llave

Hiptesis Perceptiva Reconocimie nto del espacio. Material Regleta de 12 , 10, 8, 6, 4y2 centimetr os. Aprendizaje Controlar la reaccin anormal al estiramiento abductores y aductores de la mueca y de los dedos. Organizar las informaciones cinestsicas que provienen de la mueca y de las articulaciones metacarpofalngicas. Ejecucin Paciente sentado, con los ojos cerrados y la terapeuta sujeta la mano hemipljica, guiando todos los dedos y llevndolo con movimiento uniforme hacia las regletas, colocadas horizontalmente en la mesa y en diferentes distancias de tal manera que el dedo medio indique a una de las regletas. La primera vez se mostrara las regletas para que el paciente observe la distancia entre las ellas. Progresin Cul esta mas lejos? 1era fila: 2 regletas en diferentes distancias. 2da fila: 3 regletas en diferentes distancias. 3era fila: 5 regletas en diferentes distancias. Luego repetir el proceso con mayor velocidad.
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TIPO 7: Reconocimiento del espacio
7.1. Dos regletas diferentes
7.2. Cinco regletas diferentes

Hiptesis Perceptiva Reconocimie nto del volumen. Material Semi esferas de diferente s tamaos. Aprendizaje Controlar la reaccin anormal al estiramiento de los extensores de mueca. Organizar las informaciones tctiles y de presin procedentes de la palma de la mano y de los dedos. Ejecucin Paciente sentado, ante la mesa, con los ojos cerrados y la terapeuta sujeta la mano hemipljica, guiando con movimiento uniforme hasta situarla sobre cada semiesfera, colocada sobre la mesa. La primera vez se mostrara las semiesferas para que el paciente preste atencin a los tamaos de aquellas. Progresin Cul es la ms grande? 1era fila: 3 semiesferas. 2da fila: 4 semiesferas Cul es la ms pequea? 1era fila: 4 semiesferas 2da fila: 5 semiesferas. Luego repetir el proceso con mayor velocidad y dificultad.
TIPO 8: Reconocimiento del volumen
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Hiptesis Perceptiva Reconocimient o de la cantidad de resistencia. Material Semiesfera s adheridas a resortes de diverso ndice de resistencia a la presin. Aprendizaje Controlar la reaccin anormal al estiramiento de los extensores de mueca. Organizar las informaciones tctiles y de presin procedentes de la palma de la mano y de los dedos. Ejecucin Paciente sentado, con los ojos cerrados y la terapeuta sujeta la mano hemipljica, guiando con movimiento uniforme hasta situarla sobre cada semiesfera, colocada sobre la mesa, cuyo ndice de resistencia deber reconocer. La primera vez se mostrar el material, para que el paciente observe y presione la serie de semiesferas prestando atencin a la resistencia que ofrece cada semiesfera. Progresin Cul es la ms resistente? 1era fila: 2 semiesferas. 2da fila: 3 semiesferas 3era fila: 4 semiesferas. Luego repetir el proceso con mayor velocidad.
TIPO 9 Reconocimiento de la cantidad de resistencia

Hiptesis Perceptiva Reconocimient o de la cantidad de presin. Material Esponjas de diverso ndice de resistencia a la presin. Aprendizaje Controlar la reaccin anormal al estiramiento de los extensores de mueca. Organizar las informaciones tctiles y de presin procedentes de la palma de la mano y de los dedos. Ejecucin Paciente sentado, con los ojos cerrados y la terapeuta sujeta la mano hemipljica, guiando con movimiento uniforme hasta situarla sobre cada esponja, colocada sobre la mesa, cuyo ndice de presin deber reconocer. La primera vez se mostrar el material, para que el paciente observe y palpe la serie de esponjas prestando atencin a la resistencia que ofrece su hundimiento. Progresin En cul hay mayor presin? 1era fila: 2 esponjas. 2da fila: 3 esponjas 3era fila: 4 esponjas. Luego repetir el proceso con mayor velocidad.
TIPO 10 Reconocimiento de la cantidad de presin
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B. EJERCICIOS DE SEGUNDO GRADO
Objetivo Principal: Control de las irradiaciones anormales ocasionadas por la contraccin activa de grupos musculares distantes e inicio del reclutamiento motor. En este nivel de ejercicios, el movimiento efectuado por el paciente no debe activar una sola unidad motora de ms con respecto a las necesarias para alcanzar el umbral de aparicin de las contracciones irradiadas, pero, si el ejercicio se lleva a cabo correctamente, tampoco debe activar una sola de menos. En este nivel se contino con los ejercicios de primer grado para convertirse en ejercicios de segundo grado, de forma que el paciente, activ un reclutamiento motor mnimo que sea imprescindible para verificar la hiptesis perceptiva. Donde se debe apreciar en algunos segmentos del hemicuerpo lesionado no slo una reduccin satisfactoria y selectiva del tono muscular, sino, adems, una adaptacin activa a la trayectoria que se est siguiendo, vara la seleccin de cmo posicionar la extremidad superior para permitir una libertad mayor de movimiento a determinadas articulaciones (contracciones musculares estticas y/o dinmicas). Y en este caso no necesariamente se solicito una contraccin activa sino, que se presto atencin a la correccin del movimiento producido y evitar la presencia de fenmenos anormales de irradiacin. Luego se ejecuto los ejercicios exclusivos de segundo grado; se pidi al paciente que las realice, con ayuda del terapeuta, una parte de la trayectoria prevista. En este caso, primero se realizo con los ojos cerrados y luego con los ojos abiertos para que el paciente preste total atencin al elemento para controlar la ausencia de irradiacin. Aplicacin: El ejercicio de segundo grado consta de 17 tipos de ejercicios; 10 tipos de ejercicios primer grado y 7 tipos exclusivos de segundo grado:
Mtodo Perfetti Materiales del Ejercicio de Segundo Grado
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APLICACIN DE LOS EJERCICIOS DE SEGUNDO GRADO

EJERCICIO DE SEGUNDO GRADO TIPO 1

Hiptesis Perceptiva Reconocimient o de la presin sobre antebrazo y mano. Material Balancn y pesos. Aprendizaje Controlar las irradiaciones anormales y mejorar el reclutamiento motor. Mejorar la recogida de informacin exteroceptiva y cinstesica. Ejecucin Paciente sentado, frente al material. La terapeuta coloca la mano del paciente en el balancn y a la vez coloca distintos pesos, asignando a cada uno de ellos un cdigo (1, 2, 3, etc.). La primera vez se mostrar el material, para que el paciente observe y presione el balancn con los distintos pesos que deber identificar, intentando mantener siempre la horizontalidad del balancn. La prueba se realiza primero con los ojos cerrados y luego con los ojos abiertos. Progresin Cul tiene mayor peso? 1era accin: 2 pesos 2da accin: 3 pesos 3era accin: 4 pesos Cul tiene menor peso? 1era accin: 2 pesos 2da accin: 3 pesos 3era accin: 4 pesos Luego repetir el proceso con mayor velocidad.
TIPO 1. Reconocimiento de la presin sobre el antebrazo y mano
1.1. Reconocimiento del peso de la semiesfera, manteniendo en posicin horizontal en el balancn y controlar las irradiaciones anormales

Hiptesis Perceptiva Reconocimie nto de la presin sobre el pulgar Material Balancn y pesos de semiesfera s Aprendizaje Controlar las irradiaciones anormales e iniciar el reclutamiento motor del oponente y aductor del pulgar. Mejorar la recogida de informacin exteroceptiva, y cinstesica desde la articulacin metacarpofalngica del pulgar. Ejecucin Paciente sentado y la terapeuta coloca el pulgar en posicin adecuada en el balancn y coloca sucesivamente distintos pesos, asignando a cada uno de ellos un cdigo (1, 2, 3, etc.) y se encontrarn a diferentes distancias, sobre la mesa. La primera vez se mostrar el material, para que el paciente observe y presione el balancn con una serie de pesos que deber identificar, intentando mantener siempre la horizontalidad del balancn. La prueba se realiza primero con los ojos cerrados y luego con los ojos abiertos. Progresin Cul tiene mayor peso? 1era accin: 2 pesos 2da accin: 3 pesos 3era accin: 4 pesos Cul tiene menor peso? 1era accin: 2 pesos 2da accin: 3 pesos 3era accin: 4 pesos Luego repetir el proceso con mayor velocidad.
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TIPO 2: Reconocimiento de la presin sobre el pulgar.
2.1. Reconocimiento de la presin sobre el pulgar con semiesfera 1, 2 y 3

Hiptesis Perceptiva Reconocimie nto de la presin sobre el pulgar e ndice. Material Balancn y pesitas de metal Aprendizaje Controlar las irradiaciones anormales e iniciar el reclutamiento motor del oponente y aductor del pulgar y msculos flexores y extensores del ndice. Mejorar la recogida de informacin exteroceptiva, y cinstesica desde la articulacin metacarpofalngica del ndice y pulgar. Ejecucin Paciente sentado, la terapeuta coloca la posicin correcta del pulgar e ndice y sucesivamente coloca en el balancn distintas pesitas, asignando a cada uno de ellas un cdigo (1, 2, 3, etc.), sobre la mesa. La primera vez se mostrar el material y le forma de realizar el ejercicio, para que el paciente observe el balancn y la serie de pesitas que deber identificar, intentando mantener siempre la horizontalidad del balancn. La prueba se realiza primero con los ojos cerrados y luego con los ojos abiertos. Progresin Cul tiene mayor peso? 1era accin: peso (50 gramos) peso (300 gramos) 2da accin: pesos (50 gramos) pesos (200 gramos) 3era accin: pesos (50 gramos) pesos (100 gramos) Cul tiene menor peso? Repetir los mismos pesos. Luego repetir el proceso con mayor velocidad.
TIPO 3 Reconocimiento de la presin sobre el pulgar e ndice
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Hiptesis Perceptiva Reconocimiento de longitud utilizando el pulgar. Material Regleta de 12 , 10, 8, 6, 4 y 2 centimetros Aprendizaje Controlar las irradiaciones anormales e iniciar el reclutamiento motor de la musculatura de la mano y mueca. Mejorar la recogida de informacin exteroceptiva, y cinstesica desde las articulaciones de los dedos. Ejecucin Paciente sentado y coloca sucesivamente los pulpejos de dos dedos en las distintas regletas asignadas por la terapeuta; cada uno de ellas tendr un cdigo (1, 2, 3, etc.). La primera vez se mostrar el material, para que el paciente observe y se explicara la estructura del ejercicio, donde el terapeuta corregir, si la posicin de la extremidad superior del paciente no es la adecuada. La prueba se realiza primero con los ojos abiertos. Progresin Cul es mas largo? Pulgar e ndice: Regleta de 12 cm Regleta de 6 cm. Regleta de 2 cm. Pulgar y medio: Regleta de 10 cm. Regleta de 8 cm. Regleta de 4 cm. Pulgar y anular: Regleta de 12 cm. Regleta de 4 cm. Regleta de 2 cm. Pulgar y meique: Regleta de 12 cm Regleta de 6 cm. Regleta de 2 cm. Cul es mas corto? Repetir el mismo proceso.
TIPO 4: Reconocimiento de la longitud utilizando el pulgar

Hiptesis Perceptiva Reconocimie nto del espacio con flexoextensin de la mueca. Material Material de flexoextensin de mueca Aprendizaje Controlar las irradiaciones anormales e iniciar el reclutamiento motor de la musculatura de la mano y mueca. Mejorar la recogida de informacin cinstesica desde las articulaciones de la mueca. Ejecucin Paciente sentado, frente al material y la terapeuta coloca sucesivamente diversas distancias de flexo-extensin, asignando a cada uno un N. El paciente debe intentar realizar todas las distancias asignadas. La primera vez se mostrar la forma del ejercicio, para que el paciente observe y preste atencin al movimiento y si es necesario la terapeuta corregir la posicin de la extremidad superior. La prueba se realiza con los ojos abiertos. Progresin Flexo extensin de: - 2 cm. - 4 cm. - 6 cm. - 8 cm. - 10 cm. - 12 cm. Luego repetir el proceso con mayor velocidad.
TIPO 5 Reconocimiento del espacio con flexo - extensin de la mueca
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Hiptesis Perceptiva Reconocimiento del espacio con desviacin cubital y radial de la mueca. Material Material de desviacin cubital y radial de la mueca. Aprendizaje Controlar las irradiaciones anormales e iniciar el reclutamiento motor de la musculatura de la mano, mueca y antebrazo. Mejorar la recogida de informacin cinstesica desde las articulaciones de la mueca. Ejecucin Paciente sentado, con los ojos abiertos, frente al material y dirige sucesivamente su mano hacia diversas distancias para desviar hacia el lado cubital y radial de su mano. La terapeuta colocar la posicin adecuada de la extremidad superior y el paciente debe intentar realizar todas las distancias asignadas. La primera vez se mostrar la forma del ejercicio, para que el paciente observe y preste atencin al movimiento de su extremidad superior. Progresin Desviacin radial: - 2 cm. - 4 cm. - 6 cm. - 8 cm. Desviacin cubital: las mismas medidas. Desviacin radial y cubital: las mismas medidas, ida y vuelta.
TIPO 6: Reconocimiento del espacio con desviacin cubital y radial de la mueca

Hiptesis Perceptiva Reconocimien to del espacio con flexoextensin, abeaduccin y rotacin de la mueca. Material Cartulina con trayectorias . Aprendizaje Controlar las irradiaciones anormales e iniciar el reclutamiento motor de la musculatura de la mano, mueca y antebrazo. Mejorar la recogida de informacin cinstesica desde las articulaciones de mano y la mueca. Ejecucin Paciente sentado, frente al material y la terapeuta lleva los cuatro dedos menos el pulgar, con un movimiento uniforme que describa todas las trayectorias seleccionadas. Luego el paciente debe intentar activar el movimiento repasando con los pulpejos de los dedos las trayectorias, estando la mano en posicin fisiolgica (palma hacia abajo) luego nombrarlas con palabras sencillas. La primera vez se mostrar las trayectorias, para que el paciente observe y preste atencin al movimiento de su extremidad superior y se corregir las posiciones inadecuadas. La prueba se realiza primero con los ojos cerrados y luego con los ojos abiertos. Progresin Serie de trayectorias: - Ondas - Camino cuadrado - Zigzag - Camino ondulante - Resorte
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TIPO 7. Reconocimiento del espacio con flexoextensin, abduccinaduccin y rotacin de la mueca
7.3. Camino ondulante de U
7.4. Camino Circular
7.5. Camino de resorte 1
7.6. Camino Zig Zag
7.7. Camino de resorte 2
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C. EJERCICIOS DE TERCER GRADO
Objetivo Principal: Optimizar el reclutamiento de un nmero mayor de unidades motoras y de las trayectorias de movimientos, consiste en lograr que pueda efectuar los reclutamientos en distintas combinaciones temporales y espaciales, a fin de que recupere las finas regulaciones del movimiento que permitan su adaptacin. En este nivel, con el 70% de la poblacin de estudio, la atencin se dirigi exclusivamente a valorar la discordancia entre el movimiento ejecutado y el propuesto por el terapeuta. El paciente se mantuvo con los ojos abiertos. Adems se ofreci una facilitacin adecuada, se program con exactitud la dificultad del control que se pretende y la configuracin de las trayectorias de movimiento cuya realizacin se solicita al paciente y en la intensidad de las contracciones que deben activarse en los segmentos que intervienen. Aplicacin: El ejercicio de tercer grado consta de 10 tipos: 7 tipos de ejercicios de segundo grado y 3 exclusivos de tercer grado.
Mtodo Perfetti Materiales del Ejercicio de Tercer Grado
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APLICACIN DE LOS EJERCICIOS DE TERCER GRADO

EJERCICIO DE TERCER GRADO TIPO 1

Hiptesis Perceptiva Optimizacin del trazado de trayectorias rectilneas. Material Regletas de colores, semiesfer as, y tablero inclinado. Aprendizaje Controlar el reclutamiento motor en las trayectorias de acercamiento frontal a un objeto con reclutamiento motor adecuado. Mejorar las informaciones cinstesicas que provienen en la extremidad superior. Ejecucin El paciente sentado ante el tablero, con los ojos abiertos, observa la serie de trayectorias dibujadas, cada una de las cuales se inicia en el mismo punto y finaliza en una regleta de diferente color. Al principio usamos trayectorias simples de trazado rectilneo. A continuacin el paciente hace presa sobre una semiesfera, que le sirve para controlar sus parmetros de presin, y la gua con un movimiento uniforme, hasta situarla al final de la trayectoria de forma que el dedo medio indique a una de las regletas, colocadas sobre la mesa. La inclinacin y distancia al plano se modifican para hacer ms selectivo el trabajo de una determinada articulacin y para solicitar un control de accin progresivamente ms extenso, por ejemplo, que llegue a involucrar tambin al tronco. Incluso podemos dificultar el control del tronco colocando un plato de Bhler en el asiento, obteniendo as programaciones de accin ms avanzadas. Progresin PLANO INCLINADO Serie de trayectorias seguidas con cada dedo: - Lneas horizontales - Lineas verticales - Lneas diagonales Repetir la serie de trayectorias seguidas con una semiesfera. PLANO VERTICAL Y PLANO HORINZONTAL Repetir todo el proceso del plano inclinado
TIPO 1. Optimizacin del trazado de trayectorias rectilneas
1.1. Lneas en plano vertical e inclinado 1.2. Lneas diagonales seguidas con una semiesfera
1.4. Lneas horizontales, verticales y diagonales con plato de Bhler
1.5. Cuadricula seguidas con cada dedo, con una semiesfera y el plato de Bhler en el asiento
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Hiptesis Perceptiva Optimizacin de trazado de trayectorias diversas. Material Atril y cartulina. Aprendizaje Controlar el reclutamiento motor en las trayectorias de acercamiento frontal a un objeto. Mejorar las informaciones cinstesicas que provienen en la extremidad superior. Ejecucin El paciente sentado a un lado del tablero, con los ojos abiertos, observa la serie de trayectorias circulares dibujadas, cada una de las cuales se inicia en el mismo punto pero tiene un dimetro diferente. A continuacin gua su dedo ndice o todos los dedos con un movimiento uniforme que complete la trayectoria. La inclinacin del plano se modifica para hacer ms selectivo el trabajo muscular y para solicitar un control de accin progresivamente ms extenso, por ejemplo, que llegue a involucrar tambin al tronco. Incluso podemos dificultar el control del tronco colocando un plato de Bhler en el asiento, obteniendo as programaciones de accin ms avanzadas. Progresin PLANO INCLINADO Serie de trayectorias seguidas con cada dedo: - Circular - Camino cuadrado - Zigzag - Camino ondulante - Resorte Repetir la serie de trayectorias seguidas con una semiesfera. PLANO VERTICAL Y PLANO HORINZONTAL Repetir todo el proceso del plano inclinado.
TIPO 2: Optimizacin del trazado de trayectorias diversas
2.1. Trazado de trayectoria en zigzag
2.2. Trazado de trayectoria ondulante
2.3. Trazado de trayectoria en ondas
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Hiptesis Perceptiva Optimizacin del trazado virtual de trayectorias. Material Atril de trayectorias virtuales y puntero ptico. Aprendizaje Controlar el reclutamiento motor al trazar las trayectorias a travs de la gua de un puntero. Mejorar las informaciones cinstesicas que provienen en la extremidad superior. Ejecucin El paciente sentado ante el tablero, con los ojos abiertos, observa la serie de trayectorias, cada una de las cuales se inicia en una trayectoria de frecuencias de umbrales de diferente color. A continuacin el paciente reposa el antebrazo sobre una superficie sostenida de un resorte, que le sirve para controlar sus parmetros de presin y resistencia, y gua su mano con un movimiento uniforme, hasta situar el puntero al final de la trayectoria. Progresin 1 trayectoria 2 trayectorias 3 trayectorias 4 trayectorias Repetir todo el proceso 3 veces y cada vez con mayor velocidad.
TIPO 3: Optimizacin virtual del trazado de trayectorias
EVALUACIN FINAL
El 100% de la poblacin de estudio, al finalizar la aplicacin del ETC, fueron reevaluados en funciones cognitivas (Batera de Loewenstein), el DASHe y las 14 pruebas estandarizadas para la funcin sensitiva de la mano hemipljica. De esta manera se logr comprobar la capacidad inicial del paciente y la resultante despus del tratamiento neurorehabilitador.
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RESULTADOS
En la evaluacin inicial de funciones cognitivas la poblacin de estudio obtuvo puntaje de 80 a 87 puntos = 60%, de 70 a 79 puntos = 30 % y menor de 60 puntos = 10%, con una media de 79 puntos, siendo 87 puntos el mximo puntaje que se obtuvo en este evaluacin inicial. En la evaluacin inicial de la funcionalidad del miembro superior afectado se evalo en 3 reas de desempeo ocupacional; Actividades de la Vida Diaria; donde se obtuvo tres categoras de dificultad: severa (60% a 100% de dificultad) = 50% de la poblacin, moderada (30% a 59%) = 30% de la poblacin y leve (1% a 29%) = 20% de la poblacin. En Actividades de Deporte y/o Msica se obtuvo dificultad de: severa = 70%, moderada = 20% y leve = 10% y en la Actividad Laboral se obtuvo dificultad de: severa = 80%, moderada = 0% pacientes y leve = 20% de la poblacin de estudio. Con relacin a la evaluacin inicial de la sensibilidad de la mano hemipljica se evalo 14 tipos de pruebas donde se valoro 5 tipos de sensibilidad: Sensibilidad Superficial Protectora (7 pruebas), con un rango de puntaje: normal = 80% de la poblacin, disminuido = 100% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 20% de la poblacin. Sensibilidad de Discriminacin, normal = 90% de la poblacin, disminuido = 50% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 30%. Sensaciones Profundas Propioceptivas, normal = 80% de la poblacin, disminuido = 30% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 20%. Percepciones Elementales: normal = 50% de la poblacin, disminuido = 80% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 20% y Percepciones Complejas: normal = 10% de la poblacin, disminuido = 40% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 50% En lo que se refiere al tipo de hemipleja, segn el diagnostico mdico el 60% de la poblacin eran de tipo espstico y 40% de tipo flccido y de acuerdo a la evaluacin el 80% de la poblacin de estudio presento hemiparesia y el 20% hemiplejia. Del 80% de la poblacin que presento hemiparesia, se evalu el grado de espasticidad, determinando que se encontraron en la fase 4 de la escala de Brunstong. (Cuadro N 2 y 8 anexo) El 100% de los pacientes superaron el ejercicio de primer grado, durante el primer mes de tratamiento, determinando que cada uno de ellos logr aprender el reconocimiento de
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diferentes hiptesis perceptivas y controlaron la reaccin al estiramiento en el miembro hemipljico. El 70% de los pacientes superaron el aprendizaje del ejercicio de segundo grado, durante los siguientes 2 meses de tratamiento, lograron contraccin voluntaria a nivel del hombro, brazo, antebrazo y mano y, controlaron las irradiaciones anormales que suele aparecer al iniciar un esfuerzo fsico con mucha atencin concentracin. En el ltimo mes de tratamiento, el 40% de la poblacin de estudio termino satisfactoriamente el aprendizaje del tercer nivel de tratamiento, recuperando el movimiento voluntario con precisin y destreza, regulando la sensibilidad y reforzando sus funciones cognitivas. En la mitad del tercer nivel de tratamiento el 30% restante de la poblacin logro recuperar el movimiento voluntario y la sensibilidad pero, aun faltaba precisin en la manipulacin El ETC reforz las funciones cognitivas en todos los pacientes, el nuevo el rango de puntaje fue de 86 a 90 puntos = 90% de la poblacin, de 80 a 85 puntos = 0% y de 76 puntos = 1 0%, con una media aritmtica en evaluacin inicial de 79 puntos y mejoro a una media aritmtica de 87.2 puntos. El ETC determin que la disfuncin en las reas de desempeo ocupacional de la mano hemipljica disminuyo notablemente. De acuerdo a los resultados de la evaluacin final del DASHe fueron; Actividades de la Vida Diaria; disfuncin severa = 0% de la poblacin, disfuncin moderada = 40% y leve = 60%. En Actividades de Deporte y/o Msica los nuevos resultados fueron: disfuncin severa = 40%, moderada = 10% y leve = 50% y en Actividad Laboral el nuevo resultado fue: disfuncin severa = 70%, disfuncin moderada = 10% y leve = 20%. Al finalizar el tratamiento el 30% de la poblacin de estudio regresaron a sus actividades en el trabajo. El ETC demostr que los pacientes regularon la sensibilidad alterada en la mano hemipljica, la ultima evaluacin demostr: Sensibilidad Superficial Protectora, con un rango de puntaje: normal = 100% de la poblacin, disminuido = 70% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 10% de la poblacin. Sensibilidad de Discriminacin, normal = 100% de la poblacin, disminuido = 30% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 10%. Sensaciones Profundas Propioceptivas, normal = 100% de la poblacin, disminuido = 20% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 0%. Percepciones Elementales: normal = 60% de la poblacin, disminuido = 50% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 0% y Percepciones Complejas: normal = 60% de la poblacin, disminuido = 40% de la poblacin y pobre y sin sensibilidad = 0%
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GRAFICO N 1 APLICACIN DEL EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO EN LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO PORCENTAJE DE PACIENTES EN CADA NIVEL DE EJERCICIOS
100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Primer Grado Segundo Grado 70%
Correccin de irradiaciones anormales. Movimientos perfeccionados y voluntarios.
Superaron resistencia a los movimientos pasivos. Movimientos adaptables, desaparicin de sinergias.
40%
Correccin del reclutamiento motor. Contraccin y coordinacin adecuada.
Tercer Grado
Grfico N 1: El presente grfico muestra los objetivos principales en cada nivel de tratamiento del ETC. En el primer nivel el 100% de poblacin supero el aprendizaje. En el segundo nivel el 70% supero el aprendizaje y en el tercer nivel el 40% de la poblacin de estudio termino satisfactoriamente el tratamiento en su totalidad.
TABLA N 1: APLICACIN DEL ETC EN LA MANO HEMIPLEJICA Y NIVELES DE EJERCICIOS

Superaron resistencia a los movimientos pasivos. Movimientos adaptables, desaparicin de sinergias 100% 70% 40% Correccin anormales. de irradiaciones Correccin del reclutamiento motor. Contraccin y coordinacin adecuada.
EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO
Movimientos perfeccionados y voluntarios.
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GRFICO N 2 EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO CON ETC EN LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO EJERCICIO DE PRIMER GRADO Y N DE SESIONES Objetivo: Controlar la reaccin al estiramiento.
100% 90% 80% 70%

5: Altura de objetos 1: Posicin en el espacio 2: Formas, superficie y trayectoria 3: Posicin exacta de la mano 4: Contorno de figuras y letras
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1-3 sesiones 4-6 sesiones
6: Textura de Objetos 7: Espacio 8: Volumen 9: Cantidad de resistencia 10: Cantidad de presin
7-12 sesiones
Grfico N 2: El siguiente grfico representa el nmero de sesiones que requiri cada paciente de la poblacin de estudio para superar su aprendizaje en cada tipo de ejercicio de primer grado. Para el Ejercicio Tipo 1, el 60% necesit entre 1 a 3 sesiones, el 20% entre 4 a 6 sesiones y el otro 20 % entre 7 a 12 sesiones. Para el Ejercicio Tipo 2, el 60% de la poblacin necesit de 1 a 3 sesiones, el 30% de 4 a 6 sesiones y el 10% entre 7 a 12 sesiones. Para el Ejercicio Tipo 3 el 100% necesito de 1 a 3 sesiones para superar su aprendizaje. Del Tipo 4 al Tipo 7, el 90% de la poblacin necesit entre 1 a 3 sesiones. Del Tipo 5 al Tipo 7, el 10 % necesit entre 4 a 6 sesiones para superar el objetivo de aprendizaje y pasar al siguiente tipo. El resultado final de la aplicacin del primer nivel de tratamiento fue, que el 100% de la poblacin super el objetivo de controlar la reaccin al estiramiento de movimientos pasivos y todos fueron candidatos para el segundo nivel del ETC. En cada sesin de 1 hora cada tipo de ejercicio fue realizado en numerosas repeticiones.
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TABLA 2.1.: TIPOS DE EJERCICIO DE 1ER GRADO Y N DE SESIONES DEL ETC EN EL MANO HEMI PLEJICA DEL PACIENTE ADULTO TIPOS DE EJERCICIO DE PRIMER GRADO Objetivo: Controlar la reaccin al estiramiento
TIPO 1: Reconocimiento de la posicin exacta del miembro superior en el espacio TIPO 2: Reconocimiento de formas, superficies y trayectorias TIPO 3: Reconocimiento de la posicin exacta de la mano TIPO 4: Reconocimiento del contorno de figuras y letras TIPO 5: Reconocimiento de la altura de los objetos TIPO 6: Reconocimiento de texturas de los objetos TIPO 7: Reconocimiento del espacio TIPO 8: Reconocimiento del volumen TIPO 9: Reconocimiento de la cantidad de resistencia TIPO 10: Reconocimiento de la cantidad de presin
N DE SESIONES DE APLICACIN DEL ETC
1-3 60% 60% 100% 90% 90% 90% 90% 100% 100% 100%
4-6 20% 30% 0% 0% 10% 10% 10% 0% 0% 0%
7 - 12 20% 0% 0% 10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Tabla N 2.1.: En el ejercicio de Primer Grado el 100% de la poblacin de estudio superaron su aprendizaje y pasaron al segundo nivel del ETC, determinando que pueden controlar la reaccin al estiramiento pasivo y la posibilidad de controlar movimientos voluntarios.
TABLA 2.2.: TIPOS DE EJERCICIO DE 1ER GRADO Y N DE SESIONES DE CADA PACIENTE CON MANO HEMIPLEJICA TIPOS DE EJERCICIO DE PRIMER GRADO
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4 TIPO 5 TIPO 6 TIPO 7 TIPO 8 TIPO 9 TIPO 10
N DE SESIONES DE CADA PCIENTE A 12 5 2 2 2 2 2 2 2 2 B 3 4 1 1 1 1 1 1 1 1 C 6 3 1 2 3 1 1 1 1 1 D 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 E 5 4 1 2 1 1 1 1 1 1 F 7 4 3 8 5 4 4 3 3 3 G 2 2 2 3 2 2 1 1 1 1 H 1 1 1 3 2 1 2 2 1 1 I 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tabla N 2.2.: La siguiente tabla representa el nmero de sesiones que requiri de cada paciente para superar el aprendizaje de cada tipo de ejercicio de primer grado. En cada sesin la intervencin duro 1 hora donde el paciente realizaba entre 10 15 repeticiones de cada ejercicio.
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GRAFICO N 3 EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO CON ETC EN EL MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO EJERCICIO DE SEGUNDO GRADO Y N DE SESIONES Objetivo: Control de las irradiaciones anormales ocasionadas por la contraccin activa de grupo musculares distantes e inicio del reclutamiento motor
Ejercicio 1er Grado
70%
1: Presin antebrazo-brazo 2: Presin sobre el pulgar 3: Presin sobre el pulgar-indice
60%
50%
4: Longitud utilizando el pulgar
40%
5: Espacio c/ flexo-extensin de mueca 6. Espacio c/ desviacin cubital y radial de mueca 7: Espacio c/ flexo-extensin abduccin-aduccin y rotacin de mueca
30%
20%
10%
0%
1-3 sesiones 4-6 sesiones 7-10 sesiones
Grfico N 3: En el segundo nivel de tratamiento del ETC los 10 tipos de ejercicios de primer grado se aplican nuevamente para conseguir el objetivo de los ejercicios de segundo grado, en este nivel el 70% de la poblacin de estudio supero el aprendizaje entre 1 a 3 sesiones, el 10% entre 4-6 sesiones y el 20% entre 7-10 sesiones y pasaron al ejercicio Tipo 1 de segundo grado (presin sobre el antebrazo y mano), En el ejercicio Tipo 1, la poblacin supero su aprendizaje entre 1 a 3 sesiones (70%) y entre 4 a 6 sesiones (10%), En el ejercicio Tipo 2 entre 1 a 3 sesiones (60%) y entre 4 a 6 sesiones (10%). En el ejercicio Tipo 3 al 4 entre 1 a 3 sesiones (50%) y entre 4 a 6 sesiones (20%). En el ejercicio Tipo 5, el 70% de la poblacin supero el objetivo principal entre 1-3 sesiones. En el ejercicio Tipo 6, el 60% entre 1-3 sesiones y el 10% entre 4-6 sesiones. En el ejercicio Tipo 7, el 40% entre 1-3 sesiones y el 30% entre 4-6 sesiones De acuerdo a la superacin de aprendizajes solo el 70% de los pacientes terminaron el segundo nivel, lograron reeducar sus movimientos a travs del control de irradiaciones anormales (movimientos involuntarios disfuncionales que aparecen por el esfuerzo fsico de uno o ms msculos activados) y pasaron al tercer nivel del ETC.
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TABLA N 3.1.: TIPOS DE EJERCICIO DE 2do GRADO Y N DE SESIONES DEL ETC EN EL MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO
TIPOS DE EJERCICIO DE SEGUNDO GRADO Objetivo: Control de las irradiaciones anormales ocasionadas por la contraccin activa de grupos musculares distantes e inicio del reclutamiento motor.
1:Reconocimiento de la posicin exacta del miembro superior en el espacio 2: Reconocimiento de formas, superficies y trayectorias 3: Reconocimiento de la posicin exacta de la mano 4: Reconocimiento del contorno de figuras y letras 5: Reconocimiento de la altura de los objetos 6: Reconocimiento de texturas de los objetos 7: Reconocimiento del espacio 8: Reconocimiento del volumen 9: Reconocimiento de la cantidad de resistencia 10: Reconocimiento de la cantidad de presin 1: Reconocimiento de la presin sobre el antebrazo y mano. 2: Reconocimiento de la presin sobre el pulgar. 3: Reconocimiento de la presin sobre el pulgar e ndice. 4: Reconocimiento de la longitud utilizando el pulgar. 5: Reconocimiento del espacio con flexo - extensin de la mueca. 6: Reconocimiento del espacio con desviacin cubital y radial de la mueca 7: Reconocimiento del espacio con flexo extensin, abduccin aduccin y rotacin de la mueca
N DE SESIONES
PACIENTES
1-3
4-6
7 - 10
70% 70% 90% 70% 80% 60% 80% 80% 70% 80% 70% 60% 50% 50% 70%
10% 0% 0% 0% 20% 30% 10% 10% 10% 0% 10% 10% 20% 20% 0%
20% 30% 10% 30% 0% 10% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
10 10 10 10 10 10 9 9 8 8 8 7 7 7 7
60%
10%
0%
40%
30%
0%
Tabla N 3.1. La siguiente tabla muestra que los 10 primeros tipos de ejercicios corresponden al Ejercicio de Primer Grado que volvieron a aplicarse a fin de conseguir el objetivo del Ejercicio de Segundo Grado. Por lo tanto, el 70% de la poblacin super el ejercicio de segundo grado y pasan al tercer nivel del ETC. Es necesario resaltar el cambio de color en la numeracin el cual representa que hubo 3 pacientes que no superaron su hiptesis perceptiva (objetivo de aprendizaje) y por lo tanto no terminaron satisfactoriamente el segundo nivel de tratamiento.
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TABLA 3.2.: TIPOS DE EJERCICIO DE SEGUNDO GRADO Y N DE SESIONES DE CADA PACIENTE CON MANO HEMIPLEJICA N DE SESIONES DE CADA PACIENTE A 3 10 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 4 2 5 6 B 9 8 8 7 6 6 C 9 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 D 5 2 3 2 4 4 5 6 E 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 F 1 7 1 10 2 8 2 2 2 2 5 3 2 2 2 2 2 G 1 1 1 3 1 1 1 3 3 1 1 4 4 3 1 1 4 H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 8 1 5 1 1 4 1 1 3 4 5 3 3 4 J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
TIPOS DE EJERCICIO DE SEGUNDO GRADO

TIPO 1 Primer Grado TIPO 2 Primer Grado TIPO 3 Primer Grado TIPO 4 Primer Grado TIPO 5 Primer Grado TIPO 6 Primer Grado TIPO 7 Primer Grado TIPO 8 Primer Grado TIPO 9 Primer Grado TIPO 10 Primer Grado TIPO 1 Segundo Grado TIPO 2 Segundo Grado TIPO 3 Segundo Grado TIPO 4 Segundo Grado TIPO 5 Segundo Grado TIPO 6 Segundo Grado TIPO 7 Segundo Grado
Tabla N 3.2. La siguiente tabla representa la cantidad de sesiones que requiri cada paciente en cada tipo de ejercicio de segundo grado, en este nivel de tratamiento solo el 70% de la poblacin trmino satisfactoriamente el segundo nivel y el otro 30% de la poblacin restante no pudieron superar su aprendizaje quedando estos paciente slo para reforzar lo aprendido hasta la reevaluacin.
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GRAFICO N 4 EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO CON ETC EN LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO EJERCICIO DE TERCER GRADO Y N DE SESIONES Objetivo: Optimizar el reclutamiento de un nmero mayor de unidades motoras y de las trayectorias de movimientos, consiste en lograr que pueda efectuar los reclutamientos en distintas combinaciones temporales y espaciales, a fin de que recupere las finas regulaciones del movimiento que permitan su adaptacin.
60%
Ejercicio 2do Grado
50%
1: Optimizacin trazado de trayectoria 2: Optimizacin trazado de trayectoria 3: Optimizacin virtual del trazado de trayectorias
40%
30%
20%
10%
0%
1-3 sesiones 4-6 sesiones 7-10 sesiones
Grfico N 4: El 60% de la poblacin supero el objetivo de convertir los ejercicios de segundo grado a tercer grado. Para superar el aprendizaje del ejercicio Tipo 1 del 3er Nivel (optimizacin del trazado de trayectorias) el 10% de la poblacin necesit entre 1 a 3 sesiones, y el 30% entre 4 a 6 sesiones. Para superar el aprendizaje del ejercicio Tipo 2 del 3er Nivel, el 20% necesito entre 1-3 sesiones, y otro 10% entre 4-6 sesiones y el 10% restante entre 7-10 sesiones para superar su hiptesis perceptiva. Para el Tipo 3 el 40% de la poblacin de estudio necesito entre 7 10 sesiones para terminar satisfactoriamente el tratamiento, determinando que el ETC es eficaz para la recuperacin motora, sensitiva y cognitiva permitiendo la reintegracin a las actividades del paciente adulto.
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TABLA N 4.1.: TIPOS DE EJERCICIO DE TERCER GRADO Y N DE SESIONES DEL ETC EN EL MIEMBRO SUPERIOR PLEJICO DEL PACIENTE ADULTO
TIPOS DE EJERCICIO DE TERCER GRADO
Objetivo: Optimizar el reclutamiento de un nmero mayor de unidades motoras y de las trayectorias de movimientos, a fin de que recupere las fina regulacin del movimiento que permitan su adaptacin.
1: Reconocimiento de la presin sobre el antebrazo y mano. 2: Reconocimiento de la presin sobre el pulgar. 3: Reconocimiento de la presin sobre el pulgar e ndice. 4 Reconocimiento de la longitud utilizando el pulgar. 5: Reconocimiento del espacio con flexo - extensin de la mueca. 6: Reconocimiento del espacio con desviacin cubital y radial de la mueca 7: Reconocimiento del espacio con flexo extensin, abduccin aduccin y rotacin de la mueca 1: Optimizacin del trazado de trayectorias rectilneas. 2: Optimizacin del trazado de trayectorias. 3: Optimizacin virtual del trazado de trayectorias.
N DE SESIONES
PACIEN TES N
1-3
4-6
7 - 10
60% 60% 60% 60% 50% 50% 40% 10% 20% 0%
10% 10% 10% 10% 20% 10% 20% 30% 10% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 10% 40%
7 7 7 7 7 6 6 4 4 4
Tabla N 4.1.: En el tercer nivel de tratamiento el 40% de la poblacin de estudio supero su aprendizaje en todos los ejercicios, determinando una recuperacin satisfactoria. Es necesario resaltar el cambio de color en la numeracin el cual representa que de los 7 pacientes que iniciaron el tercer nivel hubo 3 pacientes que no superaron su hiptesis perceptiva (objetivo de aprendizaje) y por lo tanto no terminaron satisfactoriamente el tercer nivel de tratamiento pero, si lograron recuperar movimiento voluntario en la mano hemipljica.
TABLA 4.2.: TIPOS DE EJERCICIO DE TERCER GRADO Y N DE SESIONES DE CADA PACIENTE CON MANO HEMIPLEJICA TIPOS DE EJERCICIO DE SEGUNDO GRADO
TIPO 1 Segundo Grado TIPO 2 Segundo Grado TIPO 3 Segundo Grado TIPO 4 Segundo Grado TIPO 5 Segundo Grado TIPO 6 Segundo Grado TIPO 7 Segundo Grado TIPO 1 Tercer Grado TIPO 2 Tercer Grado TIPO 3 Tercer Grado
N DE SESIONES DE CADA PACIENTE A 4 4 4 4 4 B C D E 3 3 3 3 3 3 3 F 3 3 3 3 3 3 3 4 4 8 G 3 3 3 3 4 2 6 3 2 7 H 3 3 3 3 3 3 3 5 7 8 I 3 3 3 3 3 4 4 4 3 8 J 3 3 3 3 3 3 3 -
Tabla N 4.2. La siguiente tabla representa la cantidad de sesiones que requiri cada paciente en cada tipo de ejercicio de tercer grado, en este nivel de tratamiento solo el 40% de la poblacin trmino satisfactoriamente el tercer nivel, recuperando la destreza de la mano en las acciones que implica una actividad. La poblacin restante logro recuperar el movimiento voluntario y manipulacin pero no la destreza y velocidad en la manipulacin de objetos.
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GRAFICO N 5 TIEMPO DE EVOLUCIN DE LA LESIN Vs PROGRESO DE NIVELES DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON MANO HEMIPLEJICA
PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO
TERCER GRADO
8 7 6 5 4 3 2 1 0
A B C D E F G H I J
Grfico N 5: El presente grafico representa el tiempo de evolucin de la hemiplejia y el progreso del paciente en cada nivel de tratamiento del ETC. En la superacin del Primer Nivel se presento entre 1,2, 4, 7 y 8 aos de evolucin de la hemiplejia de cada paciente. En el segundo nivel los pacientes que superaron el objetivo de aprendizaje tuvieron entre 1, 2, 4 y 7 aos de evolucin de la mano hemipljica. En el tercer nivel los pacientes que superaron el objetivo de aprendizaje tuvieron entre 1, 2 aos de evolucin de la mano hemipljica.
TABLA 5: NIVELES DE TRATAMEINTO DEL ETC Y AOS DE EVOLUCIN DE LA MANO HEMIPLEJICA NIVEL DE TRATAMEINTO
Primer Grado Segundo Grado Tercer Grado
TIEMPO DE EVOLUCIN DE CADA PACIENTE A 4 4 B 8 C 1 D 4 E 7 7 F 2 2 2 G 1 1 1 H 2 2 2 I 1 2 2 J 2 2 -
Tabla N 5: La tabla representa que en la superacin completa del tercer nivel de tratamiento el tiempo de evolucin de la mano hemipljica estuvo entre 1 y 2 aos.,
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GRAFICO N 6 EFECTO DEL ETC EN LAS FUNCIONES COGNITIVAS EVALUACIN INICIAL Vs EVALUACIN FINAL DE LA FUNCIONES COGNITIVAS (LOTCA) DEL PACIENTE ADULTO CON MANO HEMIPLEJICA PUNTUACIN LOTCA
Evaluacin Inicial
Evaluacin Final
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A B C D E F G H I J
PACIENTES
Grfico N 6: El 100% de la poblacin de estudio mejor sus capacidades cognitivas. En la evaluacin final el mximo puntaje obtenido fue de 90 puntos y un mnimo de 76 puntos, en comparacin con la primera evaluacin el mximo puntaje obtenido fue de 87 puntos y un mnimo de 56 puntos. Estos resultados determina que el tratamiento neurorehabilitador del ETC es eficaz para activar y reforzar funciones cognitivas y dar muchas posibilidades para la recuperacin motora de la mano hemipljica.
TABLA N 6: EVALUACIN INICIAL y FINAL DE FUNCIONES COGNITIVAS EN PACIENTES CON MANO HEMIPLEJICA EVALUACIN INICIAL PUNTAJE TOTAL 80 87 70 79 Menor a 60 FINAL 86 90 80 85 76 % DE PACIENTES 60% 30% 10% 90% 0% 10%
Tabla N 6: En la evaluacin inicial el 60% de la poblacin se acerco a la puntuacin mxima de la batera de LOTCA que es de 91 puntos, siendo el mximo puntaje obtenido de 87 puntos y un mnimo puntaje de 56 puntos. En la segunda evaluacin el 90% de la poblacin supero su puntaje inicial y se acercaron al puntaje mximo de la prueba 91 puntos, este resultado determin que el ETC refuerza las funciones cognitivas.
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GRAFICO N 7
REAS COGNITIVAS DE LOS PACIENTES ADULTOS CON MANO HEMIPLEJICA EN LA EVALUACIN INICIAL Y FINAL DE LA PRUEBA DE LOTCA
Orientacin
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1era. Evaluacin 2da. Evaluacin
Percepcin Organizacin Visomotora Operaciones Racionales Atencin Concentracin
Observacin: Resultados basado en las medias aritmticas de cada rea cognitiva.

Grfico N 7: Las siguientes barras grficas demuestran las reas cognitivas evaluadas en la poblacin de estudio, cada barra representa el puntaje alto obtenido en la primera evaluacin y en la reevaluacin, determinando que el ETC reforz el rea de orientacin en un 10%, el rea de percepcin en un 22 %, el rea de organizacin visomotora en un 33%, el rea de operaciones racionales en un 40% y, el rea de atencin concentracin en un 20%.
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TABLA N 7: REAS COGNITIVAS CONSERVADAS EN LA EVALUACIN INCIAL y FINAL DE PACIENTES CON MANO HEMIPLEJICA
EV. INICIAL AREA COGNITIVA N PACIENTES PUNTAJE 3-4 ORIENTACIN LUGAR TIEMPO 80 % 80 % 80 % PERCEPCIN IDENTIFICACIN DE OBJETOS IDENTIFICACIN DE FORMAS FIGURAS SUPERPUESTAS CONSTANCIAS DEL OBJETO PERCEPCIN ESPACIAL PRAXIS ORGANIZACIN VISOMOTORA COPIA DE FORMAS GEOMTRICAS REPRODUCCIN DE UN MODELO DE 2 DIMENSIONES CONSTRUCCIN DE UN TABLERO CON AGUJEROS DISEO DE UN MODELO CON BLOQUES COLOREADOS DISEO CON CUBOS SENCILLOS REPRODUCCIN DE UN ROMPECABEZAS DIBUJAR UN RELOJ OPERACIONES RACIONALES CATEGORIAZACIN OBJETOS DE RISKA NO ESTRUCTURADO OBJETOS DE RISKA ESTRUCTURADO SECUENCIA PICTORICA A SECUENCIA PICTORICA B SECUENCIA GEOMTRICA ATENCIN CONCENTRACIN 80 % MEDIA EV. FINAL N PACIENTES PUNTAJE 4-5 100 % 90 % MEDIA
100% 10 % 80% 50 % 80 % 60 % 50 % 63 %
100% 40 % 100% 90 % 100 % 80 % 90 % 85 %
90 %
100 %
60 % 57 % 60 % 40 % 40 % 60 % 50 % 50 % 20 % 30 % 50 % 100 % 40 % 40 % 50 %
90 % 90 % 100 % 70 % 90 % 90 % 90 % 70 % 70 % 70 % 80 % 100 % 60 % 60 % 80 %
Tabla N 7: En la evaluacin inicial de acuerdo a los resultados de las medias aritmticas, las reas de operaciones racionales y atencin concentracin fueron las que mayor dificultad tuvieron los pacientes, debido a que estas reas requieren mayor activacin cognitiva.
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GRAFICO N 8 GRADOS DE DISFUNCIN DE LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO CON EL DASHe ANTES Y DESPUES DEL ETC
Disfuncion Severa
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Act. Vida Diaria Deporte y/o Msica
Disfuncin Moderada
Disfuncin Leve
Act. Laboral
Act. Vida Diaria
Deporte y/o Msica
Act. Laboral
Grfico N 8: En la primera evaluacin de la funcionalidad motora del miembro hemipljico con la prueba del DASHe se determin que el 50% de la poblacin de estudio tena disfuncin severa en las actividades de la vida diaria, el 70% disfuncin severa en actividades de deporte y msica y el 80% en actividad laboral. De acuerdo a estos primeros resultados se valor la gran dificultad motora que conlleva la secuela del accidente cerebro vascular. En la segunda evaluacin se determino que la poblacin de estudio pas de discapacidad severa a discapacidad leve: en actividades de la vida diaria 60%, en actividades de deporte y msica 50% y en actividad laboral 20%.
TABLA N 8: DISFUNCIN DE LA MANO HEMIPLEJICA EN PACIENTES ADULTOS EN LA EVALUACIN INICIAL y FINAL CON EL DASHe
Primera Evaluacin
DISFUNCIN INICIAL Escala DASHe SEVERA MODERADA LEVE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 50% 30% 20% ACTIVIDAD DEPORTE Y/O MUSICA 70% 20% 10% ACTIVIDAD LABORAL 80% 0% 20%
Segunda Evaluacin
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 0% 40% 60 % ACTIVIDAD DEPORTE Y/O MUSICA 40% 10% 50% ACTIVIDAD LABORAL 70% 10% 20%
Tabla N 8: Es necesario explicar que en Disfuncin Severa (puntaje DASHe 60% - 100% de dificultad) y el movimiento voluntario es casi nulo, en Disfuncin Moderada (puntaje DASHe 30% - 59 % de dificultad) donde hay movimiento voluntario sin manipulacin y, en Disfuncin Leve (puntaje DASHe 1% - 29% de dificultad) donde hay movimiento voluntario pero sin destreza en la manipulacin. En la primera evaluacin la poblacin de estudio presento disfuncin moderada: en AVD 30% y en deporte y msica 20%. En la segunda evaluacin presento en AVD 40% y en deporte y msica 10%.
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GRAFICO N 9 RECUPERACIN MOTORA DE LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO EN LA EVALUACIN INICIAL vs. EVALUACIN FINAL CON EL DASHe
%
Actividad de Vida Diaria
80 70 60 50 40 30 20 10 0
1era. Evaluacin 2da. Evaluacin
Actividad de Tiem po Libre Actividad Productiva Dolor Hom bro Brazo Mano Sensacin punzante horm igueo Debilidad Rigidez Autoestim a Deporte Trabajo
Grfico N 9: El siguiente grfico representa el porcentaje de la poblacin que presento disfuncin moderada y severa de la mano hemipljica, en cada rea de la prueba del DASHe. En la primera evaluacin; el 80% de la poblacin presento disfuncin moderada severa en las reas de actividad de tiempo libre, deporte y trabajo; el 70% de la poblacin presento disfuncin moderada severa en las reas de actividad de la vida diaria, actividades productivas y debilidad muscular ; el 50% de la poblacin presento disfuncin moderada severa en dolor del miembro superior , 40% en baja autoestima, 30% en rigidez del miembro superior y, 20% en sensaciones punzantes y/o hormigueos. En la segunda evaluacin se observa que estos resultados disminuyeron notablemente.
TABLA N 9: RECUPERACIN MOTORA DE LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO

DISFUNCIN INICIAL MDULOS DE DESEMPEO MODERAD Y SEVERA (% pacientes) I. FUNCIN FSICA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE ACTIVIDADES PRODUCTIVAS II. SINTOMAS DOLOR EN HOMBRO, BRAZO O MANO SENSACIN PUNSANTE Y HORMIGUEO DEBILIDAD RIGIDEZ III. FUNCION PSICOLOGIA - AUTOESTIMA IV. DEPORTE Y ARTES PLASTICAS V. FUNCIN LABORAL DISFUNCIN FINAL MODERADA Y SEVERA (% pacientes)
70 % 80 % 70 % 50% 20 % 70% 30 % 40 % 80 % 80 %
30 % 40 % 40 % 20% 0% 30% 0% 10 % 50 % 70 %
Tabla N 9: La poblacin de estudio mejor la funcionalidad de la mano, en la segunda evaluacin la disfuncin severa a moderada disminuyo determinando nuevos resultados; actividades de la vida diaria (30%), tiempo libre y productivas (40%) concluyendo que el paciente tiene ms posibilidades de reintegrarse en sus habilidades cotidianas.
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GRAFICO N 10 SENSIBILIDAD CONSERVADA INICIAL Vs. SENSIBILIDAD CONSERVADA FINAL DE LA MANO HEMIPLEJICA DE PACIENTES ADULTOS
% PACIENTES
Superficial Protectora Discriminacin Sensaciones Profundas Propioceptivas Percepciones Elementales Percepciones Complejas
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Evaluacin Inicial Evaluacin Final
Grfico N 10: Para valorar la sensibilidad de la mano hemipljica se evalu 5 categoras de sensibilidad representado en 14 pruebas estandarizadas. En la evaluacin inicial el 80% de la poblacin presento sensibilidad conservada en sensibilidad superficial protectora y despus del tratamiento con el ETC el 100% de la poblacin obtuvo sensibilidad conserva en esta categora. Estos resultados determinan que el ETC es mtodo eficaz para recuperar tambin la sensibilidad perdida de una mano de hemipleja.
TABLA N 10: EVALUACIN INICIAL y FINAL DE LA SENSIBILIDAD DEL MANO HEMIPLEJICA EN PACIENTES ADULTOS
CATEGORIAS DE SENSIBILIDAD
CONSERVADA SUPERFICIAL PROTECTORA DISCRIMINACIN SENSACIONES PROFUNDAS PROPIOCEPTIVAS PERCEPCIONES ELEMENTALES PERCEPCIONES COMPLEJAS DISMINUIDA
EVALUACIN INICIAL
SIN SENSIBILIDAD CONSERVADA
EVALUACIN FINAL
DISMINUIDA SIN SENSIBILIDAD
80% 90% 80% 50% 10%
100% 50% 30% 80% 40%
20% 30% 20% 20% 50%
100% 100% 100% 60% 60%
70% 30% 20% 50% 40%
10% 10% 0% 0% 0%
Tabla N 10: En la primera evaluacin el 50% de la poblacin no pudo superar la categora de percepciones complejas (prueba de Moberg) y en la evaluacin final ese resultado bajo 0% determinando que la poblacin de estudio mejor en la percepcin de diferentes sensaciones tctiles.
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GRAFICO N 11 GRADO DE RECUPERACIN EN LAS 14 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD EVALUACIN INICIAL Vs FINAL DE LA SENSIBILDIAD DE LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO
90%
Signo de Tinel Dolor
80%
Temperatura
70%
Tacto Presin Constante Tacto Presin Fugaz
60%
Tacto Desplazado Tacto Ligero (Semmens Weinstein) Discriminacin 2 puntos (Weber)
50%
40%
Localizacin por estmulo tctil (WynnParry) Sentido Posicional
30%
Cinestesia
20%
Hilognosia Morfognosia
10%
Reconocimiento de objetos (Test de Moberg)
0%
Evaluacin Inicial
Evaluacin Final
Grfico N 11: En la evaluacin inicial de la sensibilidad de la mano hemipljica la poblacin de estudio tuvo mayor alteracin de la sensibilidad en las siguientes pruebas: 90% en tacto ligero, 80% en hilognosia y
reconocimientos de objetos, 70% en discriminacin de 2 puntos (prueba de Weber) y morfognosia, 60% en signo de Tinel y tacto desplazado, 50% en tacto presin fugaz, 40% en tacto presin constante y, las pruebas de menor alteracin fueron dolor, temperatura, sentido posicional y cinestesia en un 30%.
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TABLA N 11: GRADO DE RECUPERACIN SENSITIVA EN LA EVALUACIN INICIAL y FINAL DE LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO EVALUACIN INICIAL EVALUACIN FINAL N TIPOS DE SENSIBILIDAD % DE PACIENTES CON SENSIBILIDAD ALTERADA 1 2 3 4 5 6 7 8 SENSIBILIDAD SUPERFICIAL PROTECTORA SIGNO DE TINEL DOLOR TEMPERATURA TACTO PRESIN CONSTANTE TACTO PRESIN FUGAZ TACTO DESPLAZADO TACTO LIGERO (Semmens Weinstein) SENSIBILIDAD DE DISCRIMINACIN DISCRIMINACIN DE DOS PUNTOS (Weber) LOCALIZACIN POR ESTIMULO TACTIL (Wynn Parry) SENSACIONES PROFUNDAS PROPIOCEPTIVAS SENTIDO POSICIONAL CINESTESIA PERCEPCIONES ELEMENTALES HILOGNOSIA (identificacin de materiales variados) MORFOGNOSIA (reconocimiento de formas plsticas) PERCEPCIONES COMPLEJAS 14 RECONOCIMIENTOS DE OBJETOS (Test de Moberg)
Tabla N 11: Se considera sensibilidad alterada a la sensibilidad aumentada, disminuida o nula en cada prueba. La presente tabla representa los resultados de las evaluaciones de la sensibilidad antes y despus de la aplicacin del ETC. En la evaluacin final la poblacin presento alteracin en hilognosia (50%), morfognosia y reconocimiento de objetos (40%), signo de Tinel y discriminacin de 2 puntos (30%), dolor, presin constante y cinestesia (20%), temperatura, tacto fugaz, desplazado y ligero (10%) y por ltimo localizacin por estmulo y sentido posicional sin alteracin (0%); demostrando que el ETC mejora la alteracin de la sensibilidad.
% DE PACIENTES CON SENSIBILIDAD ALTERADA
60 % 30 % 30 % 40 % 50 % 60 % 90 % 70% 0% 30 % 30 % 80 % 70 % 80 %
30 % 20 % 10 % 20 % 10 % 10 % 10 % 30% 0% 0% 20 % 50 % 40 % 40 %
10 11 12 13
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GRAFICO N 12 DISFUNCIN INICIAL Vs DISFUNCIN FINAL DE LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA SEGN DASHe ANTES Y DESPUES DE LA APLICACIN DEL ETC
% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Evaluacin Final Evaluacin Inicial
A B C D E F G H
I PACIENTES J
Grfico N 12: El presente grfico demuestra la recuperacin de habilidades en las actividades de la vida diaria de cada miembro de la poblacin de estudio (Escala DASHe; tem 1 21 y 23 - Anexo). Las barras de color azul representan las disfunciones iniciales con que cada paciente ingreso al tratamiento del ETC y las barras de color rojo son los resultados de la reevaluacin, al trmino del tratamiento del ETC. Se observa que
la disfuncin motora de la mano hemipljica disminuy desde un 12.5% hasta un 45%.
TABLA N 12.1.: DISFUNCIN INICIAL y FINAL EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA DEL PACIENTE ADULTO
DISFUNCION DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (%) EVALUACIN FINAL DASHe EVALUACIN INICIAL DASHe
DISFUNCION DE CADA PACIENTE A

37,9% 62,8%
B
54% 71,7%
C
55% 80,8%
D
47,5% 74,2%
E
14% 30,8%
F
7,5% 20%
a
G
15,8% 60%
H
0,8% 24,5%
I
9,2% 39,2%
J
7% 41,4%
Tabla N 12.1. : En la evaluacin inicial del DASH el paciente C present mayor porcentaje de dificultad en AVD (80,8%) y el paciente F presento el menor porcentaje en dificultad de AVD (20%).
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TABLA N 12.2.: GRADO DE RECUPERACIN EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA DEL PACIENTE ADULTO CON MANO HEMIPLEJICA
EVALUACIN INICIAL Dificultad Severa Sin Dificultad Incapaz Incapaz Dificultad Moderada Dificultad Leve Dificultad Moderada Sin Dificultad Dificultad Moderada Dificultad Severa Dificultad Moderada Incapaz Incapaz Incapaz Dificultad Leve Dificultad Leve EVALUACIN FINAL Dificultad Moderada Sin Dificultad Dificultad Severa Dificultad Severa Sin Dificultad Sin Dificultad Dificultad Leve Sin Dificultad Sin Dificultad Dificultad Leve Dificultad Leve Dificultad Severa Dificultad Severa Dificultad Severa Sin Dificultad Sin Dificultad
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ABRIR UN FRASCO APRETADO O NUEVO ESCRIBIR GIRAR UNA LLAVE PREPARAR UNA COMIDA EMPUJAR UNA PUERTA PESADA PARA ABRIR COLOCAR UN OBJETO POR ENCIMA DE LA CABEZA LIMPIAR PAREDES O FREGAR EL SUELO CUIDAR LAS PLANTAS HACER UNA CAMA LLEVAR UNA CARTERA O BOLSA LLEVAR UN OBJETO MAS DE 5 KG. CAMBIAR UN FOCO POR ENCIMA DE LA CABEZA LAVARSE SECARSE EL PELO LAVARSE LA ESPALDA PONERSE UNA CHOMPA USAR CUCHILLO PARA CORTAR ALIMENTOS
PACIENTES A B C D E F G H I J A B C D E F
Tabla N 12.2.: La presente tabla representa el grado de dificultad que obtuvo cada paciente en la evaluacin inicial y final de las actividades de la vida diaria. Con estos resultados el ETC demuestra tener efecto en la recuperacin funcional de la mano hemipljica.
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GRFICO N 13 DISFUNCIN INICIAL Vs. DISFUNCIN FINAL DE LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO EN LAS ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE SEGN DASHe ANTES Y DESPUES DE LA APLICACIN DEL ETC
100 75 50 25 0 A B C D E F G H I J
PACIENTES
Grfico N 13: El presente grfico demuestra la recuperacin de habilidades en las actividades de tiempo libre de cada paciente de la poblacin de estudio (Escala DASHe; tem 22 Mdulo de deporte y artes plsticas Anexo). Las barras de color amarillo representan las disfunciones iniciales con que cada paciente ingreso al tratamiento del ETC y las barras de color rojo son los resultados de la reevaluacin, al trmino del tratamiento del ETC. Se observa que la disfuncin motora de la mano hemipljica disminuy desde un 6% hasta un
75%.
TABLA N 13: DISFUNCIN INICIAL y FINAL EN LAS ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE DEL PACIENTE ADULTO DISFUNCION DE LAS ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE (%) EVALUACIN FINAL DASHe A
50%
DISFUNCION DE CADA PACIENTE (%) B

75% 100%
C
75% 87.5%
D
75% 100%
E
0% 6.25%
F
25% 100%
lu n al
G H
25% 56.25%
I
25% 50%
J
25% 100%
25% 87.5%
EVALUACIN INICIAL DASHe 75%
Tabla N 13: En la evaluacin final del DASH los porcentajes de dificultad de la poblacin, estuvieron comprendidos entre 0% al 75% representando una mejora en la funcionalidad de la actividad de tiempo libre en comparacin con la evaluacin inicial del DASH.
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GRFICO N14 DISFUNCIN INICIAL Vs. DISFUNCIN FINAL DE LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTES ADULTOS EN LA ACTIVIDAD LABORAL SEGN DASHe ANTES Y DESPUES DE LA APLICACIN DEL ETC

100 80 60 40 20 0
Grfico N 14: El presente grfico demuestra la recuperacin en habilidades de la actividades laboral en cada paciente de la poblacin de estudio (Escala DASHe; mdulo de actividad laboral - Anexo). Las barras de color verde representan las disfunciones iniciales con que cada paciente ingreso al tratamiento del ETC y las barras de color amarillo son los resultados de la reevaluacin, al trmino del tratamiento del ETC. Se observa que la disfuncin motora de la mano hemipljica disminuy desde un 18% hasta un 40%. Reportndose el reingreso de tres pacientes a su rea de trabajo.
TABLA N 14: DISFUNCIN INICIAL y FINAL DE LA ACTIVIDAD LABORAL DEL PACIENTE ADULTO
DISFUNCION DE LAS ACTIVIDAD LABORAL (%) EVALUACIN FINAL DASHe EVALUACIN INICIAL DASHe
DISFUNCION DE CADA PACIENTE (%)
A
75% 100%
B
75% 100%
C
100% 100%
D
75% 100%
E
75% 100%
F
0% 18.75%
G
50% 100%
c i
PACIENTES
H
0% 18.75%
I
75% 100%
J
75% 100%
Tabla N 14: En la evaluacin inicial del DASH el 80% de la poblacin presento el 100% de dificultad en la Actividad Laboral y en la evaluacin final del DASH el 10% de la poblacin presento el 100% de dificultad, otro 20% presento funcionalidad ptima en la actividad laboral.
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INTERPRETACIN DE RESULTADOS
La interpretacin de los resultados obtenidos ser comparada con otros estudios de diferentes poblaciones y culturas. 1. En nuestra investigacin al iniciar el tratamiento con el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, el primer nivel, ejercicio de primer grado con 10 tipos de aprendizaje; el 100% de los pacientes supero los aprendizajes y el objetivo de controlar la reaccin al estiramiento, donde el paciente rompi la resistencia a los movimientos pasivos, permitindole mayor amplitud de cada movimiento pasivo por segmentos en el miembro superior afectado. (Grafico N 2 y Tabla N 2.1.). 2. En el curso del Mster Francisco Javier Fernndez Rego nos indica que en el Ejercicio de Primer Grado el aprendizaje de la capacidad para controlar la reaccin al estiramiento debe ser progresivo, es decir, debe ser mediante secuencias de comportamiento cada vez ms complejas. Estos ejercicios estn basados en el reconocimiento, sin control visual, de las caractersticas de figuras o de la colocacin efectuada por el terapeuta, de segmentos corporales propios. La tabla N 2.2. representa la cantidad de sesiones que requiri cada paciente en cada tipo de ejercicio, el Ejercicio tipo 1 de Primer Grado (reconocimiento de la posicin del miembro superior en el espacio) el rango se sesiones estuvo entre 1 12 sesiones. En este tipo de ejercicio se logro controlar las reacciones anormales al estiramiento durante la ejecucin pasiva de secuencias de movimiento que implican a varias articulaciones, cuya velocidad y espacialidad estn reguladas por la terapeuta, mientras que el paciente dedica toda su atencin a la tarea perceptiva propuesta, es decir, al reconocimiento de las informaciones cinestsicas y tctiles. Esta tarea slo fue posible ya que el paciente fue capaz de controlar la aparicin de cualquier reaccin al estiramiento. 3. En los ejercicios tipo 2 al 6 de primer grado (tabla N 2.1. y 2.2.) se trat del reconocimiento tctil de superficies, cuyo objetivo es mejorar el control de la reaccin al estiramiento de los msculos de mano y mueca, stos tienen que estar suficientemente relajados como para permitir la percepcin de las microvibraciones que se producen al deslizar el dedo sobre la superficie. Ocurre lo mismo cuando se trata de reconocer trayectorias de movimiento, puesto que la extremidad tiene que estar relajada para permitir el trazado de la trayectoria por parte de la terapeuta. 4. En los ejercicios tipo 7 al 10 de primer grado (tabla N 2.1. y 2.2.), la tarea perceptiva incluy aferencias cutneas y propioceptivas, pidiendo al paciente que sienta la presin
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y la contraccin muscular; su objetivo es hacer comprender al paciente que el movimiento pasivo ha de efectuarse sin el impedimento que supone una reaccin patolgica al estiramiento y su repeticin favorece la adquisicin y el control de esquemas motores correctos, as como una mejora de las alteraciones de la sensibilidad que tambin contribuyen a impedir el control de los esquemas sinrgicos y stos, a su vez, impiden la consecucin apropiada de las informaciones tctiles y cinestsicas. 5. En el segundo nivel, ejercicio de segundo grado con los 10 ejercicios anteriores y 7 exclusivos, se exige al paciente controlar las irradiaciones anormales ocasionadas por contracciones activas de msculos distantes a los paralizados y el inicio de poder tener contraccin voluntaria de msculos pareticos. En este nuevo reto solo el 70 % de la poblacin supero el objetivo de reeducar la movilidad activa voluntaria, puesto que adems del control de las irradiaciones no adecuadas a la secuencia motora que se ejecuta, se inicia la recuperacin del control de la calidad del reclutamiento de unidades motoras activadas voluntariamente (movimiento activo voluntario), que se perfeccionar con los ejercicios de tercer grado. Por lo tanto este 70% de la poblacin paso al tercer nivel. (Grafico N 3) (Tabla N 3.1) donde consiguieron movilizar el miembro afectado de manera voluntaria e iniciar adaptarse a sus actividades cotidianas que haban dejado de ejecutar. 6. En el tercer nivel y ltima fase del tratamiento, los ejercicios de tercer grado con 10 tipos de ejercicios (7 de la segunda fase y 3 exclusivos de la tercera fase), donde el objetivo principal para el paciente es obtener mayor contraccin voluntaria de todos los msculos del miembro afectado de acuerdo a las necesidades de las trayectorias de movimientos, a fin de recuperar las finas destrezas en la manipulacin y permitiendo una adaptacin en la vida cotidiana. En este nuevo reto, 6 pacientes de la poblacin de estudio superaron su aprendizaje hasta el ejercicio tipo 6 mejorando en contraccin voluntaria y sensibilidad pero aun faltaba precisin en la manipulacin y solo 4 pacientes de la poblacin (40% del total), recuperaron totalmente el movimiento voluntario con precisin y destreza, regulando la sensibilidad y reforzando sus funciones cognitivas. (Grafico N 4 y Tabla N 4.1. 4.2.). Toda esta recuperacin se determino en la segunda evaluacin del DASHe donde el 60% de poblacin mejor en la ejecucin de actividades obteniendo como resultado grados de recuperacin en la categora sin dificultad y disfuncin leve. (Tabla N 12.2.)
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7. El Mster Francisco Javier Fernndez Rego nos indica que en el Ejercicio de Tercer Grado la automatizacin del control de los componentes anormales no suele ser completa, por ello, habitualmente, se trabaja segmentariamente y se recurre a la facilitacin de aquellos elementos de la cadena cintica que, al activarse voluntariamente, desencadenan componentes anormales. El objetivo de estos ejercicios es permitir un reclutamiento mayor de unidades motoras y utilizar estos reclutamientos en distintas combinaciones temporales y espaciales en un intento de recuperar las delicadas secuencias de movimientos manuales. 8. En el grafico N 5 y tabla N 5 de presenta a los tiempos de evolucin de la mano hemipljica y el nivel de tratamiento que cada paciente pudo superar. El ETC en su plan de tratamiento no incluye el tiempo de evolucin de la lesin para saber si el paciente podr reeducar el movimiento voluntario, el nico requisito del ETC es que el paciente tenga sus funciones cognitivas conservadas. Sin embargo para los ejercicio de tercer grado los pacientes que pudieron superar el aprendizaje, tuvieron entre 1 y 2 aos de evolucin y podramos decir que estos pacientes pudieron activar mucho mas la neuroplasticidad y la facilitacin de la emigracin de clulas madre desde los ventrculos laterales del cerebro. Por otro lado se presento un paciente con 1 ao de evolucin de la mano hemipljica que solo supero su aprendizaje hasta el segundo nivel de tratamiento y cuya caracterstica del paciente C fue de Hemipleja Flccida de la mano accesoria. 9. La puntuacin total alta de la Batera de LOTCA, que presenta la prueba es de 66 91 puntos, requisito para la aplicacin del ETC, sin embargo, se considero un paciente (10%) con evaluacin neuropsicologa, cuyo puntaje fue menor de 60 y se incluyo en el estudio para determinar si el ETC reforzaba las funciones cognitivas. En los resultados se comprob que la aplicacin del tratamiento neurorehabilitador reforz y mejor las reas cognitivas que mostraron dficit en la evaluacin inicial, por lo tanto, el paciente obtuvo un puntaje mayor de 56 puntos en la evaluacin inicial y 76 puntos en la reevaluacin. (Grfico N 6 y Tabla N 6). Con estos resultados queda demostrado que la teora del Mtodo Perfetti (ETC) publicado por el Dr. Carlo Perfetti donde nos dice que el tratamiento con ETC va dirigido indirectamente al msculo (refuerzo muscular) y, dirigido especficamente a organizar el movimiento desde el nivel cerebral para recuperar el movimiento perdido donde es necesario activar los procesos cognitivos que se encargan de dicha organizacin. Estos procesos son la percepcin, la atencin, la memoria, el lenguaje, la imagen motora, el razonamiento. (3) 10. En la evaluacin inicial de las funciones cognitivas el 57% obtuvieron puntaje aceptable en el rea de organizacin visomotora (Tabla N 7) y 43% de la poblacin mostr
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dificultad en ejecutar esta rea. Para poder realizar una organizacin visomotora el paciente requiere la capacidad de integrar el cuerpo con el espacio, capacidad para ejecutar movimientos de todo el esquema motor, y capacidad de percepcin visual del espacio ocupado y libre para llevar a cabo una accin que conlleva a la activacin de reas cognitivas en ambos hemisferios cerebrales. El 50% mostr puntaje alto en operaciones racionales; es decir que el otro 50% presento dficit en analizar, sintetizar, comparar y generalizar una actividad que requiere esfuerzo mental. El 60 % de los pacientes se encontr gran dficit de atencin-concentracin, por lo tanto requeran entrenamiento en el estado de alerta y en foco de atencin. (Grafico N 7) (Tabla N 7) 11. En la evaluacin final de las funciones cognitivas, luego de la aplicacin del ETC, se demuestra que el tratamiento mejoro en un 10% en orientacin, 22% en percepcin, 33% en organizacin visomotora, 30% en operaciones racionales y en un 20% en atencin-concentracin. (Grafico N 7) (Tabla N 7). Teniendo en cuenta que en la primera evaluacin los puntajes cognitivos fueron aceptables como requisito previo para ingresar al tratamiento con el ETC y en la reevaluacin estos puntajes aumentaron debido a su constante activacin durante el tratamiento. 12. En la evaluacin inicial de la funcionalidad de la mano hemipljica, el 50% de la poblacin present disfuncin severa y el 30% disfuncin moderada en actividades de la vida diaria, actividades de tiempo libre el 70% de la poblacin present disfuncin severa y 20% disfuncin moderada; en actividad laboral el 80% de la poblacin presento disfuncin severa. (Grafico N 8 y Tabla N 8). Siendo estas reas las mas importantes para la integracin de la persona con discapacidad en la sociedad. Domingo Garca en su artculo sobre Tratamiento de Terapeuta Ocupacional en ACV observo directamente la ejecucin de las actividades cotidianas y tomo en cuenta que la informacin adicionada por la familia y/o cuidador es primordial para valorar el estado funcional del paciente (8). 13. En la evaluacin final de la funcionalidad de la mano hemipljica, la aplicacin del ETC determino que el mtodo facilita la ejecucin eficaz de las actividades del paciente adulto con mano hemipljica demostrando los resultados (Grafico N 9, Tabla N 9) donde la poblacin paso de presentar disfuncin moderada y severa a disfuncin leve; de esta manera los nuevos resultados fueron: en Actividades de la vida diaria (30%), actividades de tiempo libre (40%), actividades productivas (40%), dolor brazo, hombro y mano (20%), sensacin punzante u hormigueo (0%), debilidad (30%), rigidez (0%), autoestima (10%), actividades de deporte y artes plsticas (50%) y en actividad laboral (70%).(Grafico N 9, Tabla N 9)
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14. MT Labajos Manzanares en su estudio sobre la reeducacin sensitiva de la mano del 2004, refiere que la sensibilidad de la mano se halla al servicio de tres funciones principales: el conocimiento del propio cuerpo y del mundo exterior por medio del tacto, la accin sobre el entorno prximo mediante la manipulacin y la proteccin de la integridad corporal gracias a la alarma. En nuestra investigacin, al realizar la evaluacin inicial de la funcin sensitiva de la mano hemipljica, la poblacin presento alteraciones en los 14 tipos de sensibilidad, De acuerdo a las medias aritmticas de los resultados del Grafico N 10 y Tabla N 10, el 62% presento sensibilidad conservada, el 60% presento sensibilidad disminuida o alterada y el 28% no presento sensibilidad. Por lo tanto, durante el tratamiento con el ETC se sumo un nuevo objetivo el de recuperar y equilibrar la sensibilidad de la mano hemipljica del paciente adulto. 15. En la evaluacin final de la funcin sensitiva de la mano hemipljica, la aplicacin del ETC determino que el mtodo regulo la alteracin de la sensibilidad, demostrando los resultados en el Grafico N 11 y Tabla N 11, donde la poblacin paso de sensibilidad disminuida o nula a sensibilidad conservada. En la primera evaluacin la poblacin de estudio presento grados de alteracin de la sensibilidad en cada tipo de prueba y en la reevaluacin los nuevos resultados fueron ; en la prueba de Signo de Tinel la alteracin de la sensibilidad de la poblacin mejoro en un 30%, en la prueba de dolor en un 10%, en reconocimiento de la temperatura en un 20%, en tacto presin constante en un 20%, en tacto presin fugaz en un 40%, en tacto desplazado en un 50%, en la prueba de Semmens Weinstein (tacto ligero) en un 80%, en la prueba de Weber (discriminacin de 2 puntos) en un 40%, en sentido posicional en un 30%, en cinestesia en un 10%, en hilognosia en un 30%, en morfognosia en un 30% y en la prueba de Moberg (reconocimientos de objetos) en un 40%. Demostrando que el sensibilidad de la mano hemipljica. 16. Con respecto a la dominancia manual, el 80% de la poblacin fueron diestros; el 50% de estos, fueron los ms afectados por presentar hemipleja derecha y el 20% de la poblacin fueron zurdos y solo uno fue afectado por presentar hemipleja izquierda. (Grafico N 15) (Tabla N 15) Anexo. 17. En el articulo sobre Tratamiento de Terapia Ocupacional en el Accidente Cerebro Vascular publicado en la Revista Gallega de Terapia Ocupacional Febrero del 2006, refiere que uno de los factores de riesgo asociados con ms frecuencia a las alteraciones del sistema nervioso central es el progresivo envejecimiento de la poblacin y por lo tanto el tratamiento se vuelve global; rea funcional, motriz, sensorial,
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ETC reeduca la
perceptivo y cognitivo (8). En nuestro estudio una de las caractersticas de la poblacin fue la edad que oscil entre 23 a 74 aos con una edad media de 50 aos; es decir todos los pacientes tenan habilidades cognitivas de acuerdo a su edad y teniendo en cuenta este aspecto, el nmero de sesiones de evaluacin inicial de las funciones cognitivas se determino de acuerdo a capacidad de respuesta del paciente. (Tabla N 16 y 17 - Anexo). Sin embargo la edad no discrepa con la efectividad del mtodo, pues la intervencin con el ETC, ha demostrado mejora tanto en funciones cognitivas, en sensibilidad y reeducacin motora en el desempeo ocupacional.
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El Ejercicio Teraputico Cognoscitivo es un mtodo de tratamiento neurocognitivo, que se puede aplicar en la Terapia Ocupacional y en la Rehabilitacin Integral. El ETC, demuestra su efectividad cuando mayor es el tiempo de aplicacin del ejercicio teraputico cognoscitivo (primer, segundo y tercer grado de tratamiento), por lo tanto mayor es el efecto rehabilitador en la mano hemipljica del paciente adulto. El ETC ayuda a reforzar y mejorar los procesos cognitivos al activar reas especficas en el cerebro, donde el rehabilitador elige la modalidad de aprendizaje interesndose en lo que siente el paciente. El ETC es un mtodo de la neurorehabilitacin que reeduca la funcionalidad motora de la mano hemipljica, teniendo ms probabilidades de recuperacin los pacientes con hemiplejia espstica y todo paciente de 1 a 4 aos de evolucin de la lesin cerebral. El ETC es un mtodo de la neurorehabilitacin que reeduca la funcionalidad de la mano hemipljica en las actividades de la vida diaria, actividades productivas, actividades de tiempo libre y en la actividad laboral. El ETC reeduca la sensibilidad de la mano hemipljica regulndola a un umbral adecuado y aceptable para realizar las actividades cotidianas del ser humano. Esta investigacin es una explicacin somera a un concepto neurocognoscitivo, que por desconocimiento no se pone en prctica, dando muy buenos resultados en aquellos que de verdad lo aplican y siguen las pautas de tratamiento del mismo. Y por lo tanto, recomiendo que se aplique en el Centro Mdico Naval como un protocolo de tratamiento neurorehabilitador tanto en el Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin como en el Servicio de Geriatra, a fin de dar grandes beneficios al paciente con secuela de ACV u otras patologas afines. No debemos olvidar que el paciente hemipljico es un paciente complejo y que requiere por parte del terapeuta una formacin especfica para llevar a buen puerto su recuperacin; no basta con dejar pasar el tiempo, sino que debemos atajar las necesidades del paciente, afrontndolas y respondiendo a las modificaciones que se producen en su sistema nervioso central a travs del tratamiento.
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BIBLIOGRAFIA
1. CARLO PERFETTI. Ejercicio Teraputico Cognoscitivo Mtodo Perfetti para la Reeducacin Motora del Hemipljico Adulto. Hospital de Schio Vicenza (Italia). 1997. Capitulo. 1- pg. 4, 5, 6. 2. CENTRO DE EDUCACIN MDICA E INVESTIGACIONES CLNICAS Norberto Quirno. Departamento de Rehabilitacin. Artculos de Inters: Hemipleja del Adulto. 2008. Pg. 3. 3. CENTRO STUDI DI RIABILITAZIONE NEUROCOGNITIVA VILLA MIARI. El Ejercicio Teraputico Cognoscitivo. Via Lesinadi Sopra 107 Italia. 2008 4. FRANCISCO JAVIER FERNNDEZ REGO. Fisioterapia Especial: Patologas del Sistema Nervioso; Ejercicio Teraputico Cognoscitivo para la
Reeducacin Motora del Hemipljico Adulto; Mtodo Perfetti. Departamento de Fisioterapia Facultad de Medicina. Campus Universitario de Espinardo Murcia. 2005. Prctica 1, 2, 3 y 4. 5. JAVIER MORENO SANJUN. Tcnicas Fisioterpicas en la Hemipleja. Hospital San Agustn Aviles. Escuela de Fisioterapia universidad de Oviedo. 2008. Pg. 2. 6. JUAN CARLOS BONITO GADELLA, JUAN MARTNEZ FUENTES, ROSA MARTNEZ GARCA. El ejercicio teraputico cognoscitivo: Concepto Perfetti - Therapeutic cognitive exercise: Perfetti concept. Revista de Fisioterapia, Vol. 4 - N 1, Murcia 2005, pginas 36 a 42 7. MARA TERESA LABAJOS, C. PINEDA GALN, N. MORENO MORALES, E. SNCHEZ GUERRERO. Reeducacin Sensitiva de la Mano. 2004. Pg. 114 122. 8. ANA MARA DOMINGO GARCA. Tratamiento de Terapia Ocupacional en Accidente Cerebro Vascular. Revista Gallega de T.O. N 3, Corua Febrero 2006.
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ANEXO
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- 84 -
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Ao de la Consolidacin Econmica y Social en el Per
Centro Medico Naval Cirujano Mayor Santiago Tvara Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin rea de Terapia Ocupacional
INFORME N 1: PROYECTO DE TESIS EFECTO REHABILITADOR DEL EJERCICIO COGNOSCITIVO EN LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO Autora:
Jenny Alejos Rodrguez Bachiller en Tecnologa Mdica rea de Terapia Ocupacional
Febrero del 2010

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TRABAJO DE CAMPO DE TESIS CALENDARIO DE ACTIVIDADES PROYECTO DE INVESTIGACIN EFECTO REHABILITADOR DEL EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO EN LA MANO HEMIPLEJICA
ENERO 2010
HORA DIA 1 6/01/2010 9 12 hrs. DIA 2 11/01/10 8 13 hrs. DIA 3 12/01/10 8 13 hrs. DIA 4 13/01/10 8 13 hrs. DIA 5 14/01/10 8 13 hrs. DIA 6 18/01/10 8 13 hrs. DIA 7 19/01/10 8 13 hrs. DIA 8 20/01/10 8 13 hrs. DIA 9 21/01/10 8 13 hrs. DIA 10 25/01/10 8 13 hrs. DIA 11 26/01/10 8 14 hrs. DIA 12 27/01/10 8 12 hrs. DIA 13 28/01/10 8 14 hrs. DIA 14 01/02/10 8 13 hrs. DIA 15 02/02/10 8 14 hrs. DIA 16 03/02/10 8 13 hrs. 8 AM 9 PM 10 AM 11 AM 12 M 13 PM 14 PM
EXPOSICIN DEL PROYECTO Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL BATERIA DE LOTCA EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL BATERIA DE LOTCA EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL (BATERIA DE LOTCA) Y EVALUACIN DE LAS LIMITACIONES MOTORAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DE LA MANO HEMIPLEJICA ( CUESTIONARIO DASHe ) EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL (BATERIA DE LOTCA) Y EVALUACIN DE LAS LIMITACIONES MOTORAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DE LA MANO HEMIPLEJICA CUESTIONARIO DASHe EVALUACIN DE LAS LIMITACIONES MOTORAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DE LA MANO HEMIPLEJICA ( CUESTIONARIO DASHe ) Y EVALUACION SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL (BATERIA DE LOTCA) Y EVALUACIN DE LAS LIMITACIONES MOTORAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DE LA MANO HEMIPLEJICA ( CUESTIONARIO DASHe ) EVALUACIN DE LAS LIMITACIONES MOTORAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DE LA MANO HEMIPLEJICA ( CUESTIONARIO DASHe ) Y EVALUACION SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1) EVALUACIN DE LAS LIMITACIONES MOTORAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DE LA MANO HEMIPLEJICA ( CUESTIONARIO DASHe ) Y EVALUACION SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA EVALUACION SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1) EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL (BATERIA DE LOTCA) Y EVALUACION SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1)
TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1)
EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL (BATERIA DE LOTCA) Y EVALUACION SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1, TIPO 2) TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1) FEBRERO 2010 EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL (BATERIA DE LOTCA) TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO1, TIPO 2, TIPO 3, TIPO 4, TIPO 6)
TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1)
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EFECTO REHABILITADOR DEL EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO EN LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO DEL CENTRO MEDICO NAVAL SANTIAGO TVARA NOVIEMBRE 2009 - MARZO 2010 EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL (BATERIA DE LOTCA) Y EVALUACIN DE LAS LIMITACIONES MOTORAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DE LA MANO HEMIPLEJICA ( CUESTIONARIO DASHe ) TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1) EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL (BATERIA DE LOTCA) TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1, TIPO 2) EVALUACION SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1)
TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1, TIPO 2)
DIA 17 04/02/10 8 14 hrs. DIA 18 08/02/10 8 13 hrs. DIA 19 09/02/10 8 14 hrs. DIA 20 10/02/10 8 12 hrs. DIA 21 11/02/10 8 14 hrs. DIA 22 15/02/10 8 12 hrs. DIA 23 16/02/10 8 14 hrs. DIA 24 17/02/10 8 12 hrs. DIA 25 18/02/10 8 14 hrs. DIA 26 22/02/10 8 12 hrs.
EVALUACIN DE LAS LIMITACIONES MOTORAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DE LA MANO HEMIPLEJICA (CUESTIONARIO DASHe) TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1, TIPO 2, TIPO 5, TIPO 7)
EVALUACIN SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1, TIPO 2, TIPO 5, TIPO 7)
TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 2, TIPO 3, TIPO 4, TIPO 5) TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE PRIMER GRADO (TIPO 1, TIPO 2, TIPO 4, TIPO 5, TIPO 8)
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PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIN DE DATOS

DISEO MUESTRAL DE LA INVESTIGACIN
UNIVERSO 49 PACIENTES REGISTRADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIN POBLACION MUESTRA 15 PACIENTES HEMIPLEJICOS 10 PACIENTES CON MANO CON ATENCION HEMIPLJICA AMBULATORIA
Cuadro N 1: CARACTERISTICAS ANTES DE LA EVALUACIN DE CADA PACIENTE CON MANO HEMIPLJICA DEL CENTRO MEDICO NAVAL
N PACIENTE EDAD Tiempo de Evolucin Caractersticas antes de la evaluacin
56
4 aos
2 3 4 5
B C D E
74 64 59 65
8 aos 1 ao 4 aos 7 aos
6 7 8 9 10
F G H I J
42 24 23 38 57
2 aos 1 ao 2 aos 1 ao 2 aos
Marcha sin ayuda biomecnica, Sin sinergia flexora, aumento de la espasticidad en una abduccin inadecuada del miembro afectado. Hombro sin luxacin. Mano con apertura de dedos. Marcha con ayuda de un bastn, sinergia flexora, aumento de tono muscular en movimiento voluntario. Mano en puo al caminar. Marcha con ayuda de un bastn, flaccidez, hombro subluxado, debilidad muscular. Marcha con ayuda de un bastn, Sin sinergia flexora, aumento del tono muscular en la marcha, mano con apertura de dedos. Marcha adecuada, hombro y codo funcionales en vestido e higiene. Mano con apertura de dedos, pinza ndice - pulgar pobre manipulacin por debilidad muscular. Marcha claudicante, hombro y codo funcionales en vestido e higiene, mano sin sensibilidad y agarre de objetos disfuncional. Marcha claudicante, hombro y codo funcionales en vestido e higiene, mano con apertura de dedos. Marcha adecuada, hombro y codo funcionales en vestido e higiene, mano con apertura de dedos y prensiones pobres con debilidad muscular. Marcha adecuada, hombro y codo funcionales en vestido e higiene, mano con apertura de dedos y prensiones pobres con debilidad muscular. Marcha adecuada, hombro y codo funcionales en vestido e higiene, mano con apertura de dedos y prensiones pobres con debilidad muscular.
Cuadro N 2: LISTADO DE PACIENTES CON MANO HEMIPLEJICA SELECCIONADOS PARA LA MUESTRA DEL TRATAMIENTO CON EL EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO
N PACIENTE EDAD Tiempo de Evolucin DIAGNSTICO MDICO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A B C D E F G H I J
56 74 64 59 65 42 24 23 38 57
4 aos 8 aos 1 ao 4 aos 7 aos 2 aos 1 ao 2 aos 1 ao 2 aos
ACV hemorrgico talmico izquierdo Hemipleja Derecha Espstica ACV hemorrgico Hemipleja Espstica Izquierda DVC isqumico / Embolia cerebral Hemipleja Flccida Izquierda DVC Isqumico Parietotemporal izquierdo Hemipleja Espstica Derecha DVC hemorrgico con hernia extracraneal frontal Hemiparesia Izquierda Espstica Hemorragia Intraraquidea Bulboespinal por Sarcoma Extradural Hemiplejia Espinal Derecha Flccida ACV Hemorrgico Hemipleja Espstica Izquierda ACV Hemorrgico frontoparietal izquierdo Hemiparesia Derecha Flccida DVC isqumico Hemiparesia Izquierda Flccida DVC Hemorrgico Hemipleja Derecha Espstica
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Observaciones Cuadro N 2:
1. El listado de pacientes seleccionados es presentado de acuerdo a los criterios de inclusin del proyecto de investigacin. 2. El presente proyecto de investigacin tiene como criterios de inclusin la edad entre 20 65 aos sin embargo, debido a la conservacin de la funciones cognitivas el paciente B, de 74 aos, ser considerado como participante activo del tratamiento.
Cuadro N 3: RESULTADO DE LA EVALUACIN DE FUNCIONES COGNITIVAS EN TERAPIA OCUPACIONAL (BATERIA DE LOTCA)

N PACIENTE N DE SESIONES PUNTAJE 1 FECHA 2 3 TIEMPO (min.) 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A H I B J G D F C E
1 1 2 3 2 1 1 2 2 3
87 puntos 85 puntos 86 puntos 81 puntos 81 puntos 80 puntos 79 puntos 79 puntos 77 puntos 56 puntos
11/01 ---12/01 4/02 ---8/02
-------
45 53 40 35 40
-------35 25 20 ------55 45 30
--------
12/01 14/01 19/01 04/03 06/03 11/01 12/01 -------------
23 ---------------30
46 91 53 38 30
12/01 14/01 ---11/01 13/01 ---12/01 14/01 19/01
Observaciones: 1. La batera de la evaluacin cognitiva en Terapia Ocupacional (LOTCA), presenta como puntuacin alta e idnea entre 66 91 puntos y una puntuacin baja cuando es menor a 65 puntos. 2. El cuadro N 2 presenta a un paciente con resultado de la evaluacin cognitiva de 56 puntos sin embargo ser considerado, debido a que adicionalmente lleva terapia neuropsicolgica. 3. La batera de la evaluacin cognitiva en Terapia Ocupacional (LOTCA), ser aplicado nuevamente despus del tratamiento con el ejercicio teraputico cognoscitivo para comparacin de resultados.
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Cuadro N 4: RESULTADOS DE LA EVALUACIN MOTORA FUNCIONAL DE LA MANO HEMIPLEJICA (CUESTIONARIO DASHe)
DIFICULTAD EN PORCENTAJE
N FECHA DE EVALUACIN PACIENTE MIEMBRO SUPERIOR ACTIVIDADES ACTIVIDAD DE DE LA VIDA DEPORTE Y/O DIARIA MUSICA ACTIVIDAD LABORAL
18/01/10 19/01/10 21/01/10 13/01/10 18/01/10 08/01/10 11/01/10 20/01/10 14/01/10 21/01/10
C D B A G J I E H F
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Izquierdo Derecho Derecho
80.75 % 74.16 % 71.65 % 62.84 % 60 % 41.38 % 39.2 % 30.83 % 24.15 % 20 %
87.5 % 100 % 100 % 75 % 87.5 % 100 % 50 % 6.25 % 56.25 % 100 %
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 18.75 % 18.75 %
Cuadro N 5 RESULTADOS DE LA EVALUACIN SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA 5 TIPOS DE SENSIBILIDAD

FECHA DE EVAL. MIEMBRO SUPERIOR SUPERFICIAL PROTECTORA N D P/S DE DISCRIMINA CIN N D P/S SENSACIONES PROFUNDAS PROPIOCEPTIVA N D P/S PERCEPCIONES ELEMENTALES N D P/S PERCEPCIONES COMPLEJAS N D P/S
PACIENTE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20/01/10 20/01/10 28/01/10 18/01/10 26/01/10 28/01/10 21/01/10 25/01/10 21/01/10 26/01/10
C D B A G J I E H F
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Izquierdo Derecho Derecho
0 6 4 5 4 0 5 6 2 2
1 1 3 2 3 4 2 1 5 5
6 0 0 0 0 3 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 2 2 1 2
1 1 1 0 1 0 0 0 1 0
1 0 0 1 0 1 0 0 0 0
0 2 2 2 1 0 2 2 1 2
0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
2 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 1 1 0 1
0 2 1 2 1 0 1 1 2 1
2 0 0 0 0 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 1 0 1
1 1 0 0 1 1 0 0 1 0
N: Sensibilidad Normal
D/A: Sensibilidad Disminuida o alterada
P/S: Sensibilidad Pobre o Sin sensibilidad
Observaciones: Las evaluaciones desarrolladas en el cuadro N 4 y 5 sern aplicas nuevamente al terminar el tratamiento con el ejercicio teraputico cognoscitivo para comparacin de resultados.
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Cuadro N 6: DIAGNOSTICO MEDICO Y ZONA DE LESIN DEL PACIENTE CON MANO HEMIPLJICA DEL CENTRO MEDICO NAVAL
N PACIENTE EDAD DIAGNSTICO MDICO ZONA DE LESIN
1 2
A B
56 74
ACV hemorrgico talmico izquierdo Hemipleja Derecha Espstica ACV hemorrgico piramidoextrapiramidal derecha Hemipleja Espstica Izquierda DVC isqumico frontoparietal /embolia cerebral Hemipleja Flccida Izquierda DVC Isqumico Parietotemporal izquierdo Hemipleja Espstica Derecha DVC hemorrgico con hernia extracraneal frontal Hemiparesia Izquierda Espstica Hemorragia Intraraquidea Bulboespinal por Sarcoma Extradural Hemiplejia Espinal Derecha Flccida ACV Hemorrgico Hemipleja Espstica Izquierda ACV Hemorrgico frontoparietal izquierdo Hemiparesia Derecha Flccida DVC isqumico Criptognico Hemiparesia Izquierda Flccida DVC Hemorrgico Hemipleja Derecha Espstica
3 4 5 6
C D E F
64 59 65 42
Hemisferio izquierdo, lbulo frontal y tlamo izquierdo Hemisferio derecho con interrupcin de la va piramidal y centros extra piramidales Hemisferio derecho, lbulo frontal y parietal Hemisferio izquierdo, lbulo parietal y temporal Hemisferio derecho, lbulo frontal Bulbo raqudeo
7 8 9 10
G H I J
24 23 38 57
Hemisferio Derecho Hemisferio Izquierdo, lbulo frontal y parietal Hemisferio Derecho Hemisferio Izquierdo
Cuadro N 7: ZONA DE LESIN Y MAGNITUD DEL DAO DE CADA PACIENTE CON MANO HEMIPLJICA DEL CENTRO MEDICO NAVAL
PACIENTE
EDAD
ZONA DE LESIN
MAGNITUD DEL DAO DE CADA PACIENTE
56
74
64
59
65
Disfuncin del movimiento y sensibilidad, disturbio de la conducta en el primer ao de evolucin, disfuncin del lenguaje (afasia de expresin tratado) Impacto en la Traslado, Autocuidado. Hemisferio derecho con Disfuncin del movimiento, cambios de emociones. interrupcin de la va piramImpacto en el Traslado, Apariencia, Higiene, Autocuidado y Afectos y nimo. y centros extra piramidales Hemisferio derecho, Disfuncin del movimiento, alteracin de las lbulo frontal y parietal sensaciones disfuncin del razonamiento lgico y poca tolerancia a la lectura, cambio de emociones. Impacto en el Traslado, Apariencia, Higiene , Autoestima, Autocuidado, Afectos y nimo, Patrones de sueo y Funcin Sexual Hemisferio izquierdo, Disfuncin del movimiento, labilidad emocional, lbulo parietal y temporal fragilidad en la memoria. Impacto en el traslado, Apariencia, Higiene , Autoestima, Autocuidado , Afectos y nimo y Funcin Sexual. Hemisferio derecho, Disfuncin del movimiento, alteracin de la lbulo frontal inteligencia y razonamiento, Cambio en aspectos de la personalidad y Conductas.
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Hemisferio izquierdo, lbulo frontal y tlamo izquierdo
EFECTO REHABILITADOR DEL EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO EN LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO DEL CENTRO MEDICO NAVAL SANTIAGO TVARA NOVIEMBRE 2009 - MARZO 2010 Impacto en el traslado debido a la orientacin, Autoestima Autocuidado Afectos y nimo Disfuncin del movimiento y sensibilidad, alteracin de percepcin de colores. Impacto en el traslado debido a la falta de sensibilidad, adaptaciones en el acto sexual debido a la falta de sensibilidad. Disfuncin del movimiento. Impacto en la Apariencia, Higiene, Auto cuidado. Disfuncin del movimiento, alteracin de las sensaciones. Disfuncin del movimiento y sensibilidad. Impacto en el Higiene, Autoestima, Autocuidado, Afectos y nimo. Disfuncin del movimiento, alteracin de las sensaciones. Impacto en la Autoestima, Autocuidado, Afectos y nimo.
Bulbo raqudeo 6 F 42 Hemisferio Derecho Hemisferio Izquierdo, lbulo frontal y parietal Hemisferio Derecho Hemisferio Izquierdo
7 8 9 10
G H I J
24 23 38 57
Cuadro N 8: TIEMPO DE EVOLUCIN y ESTADO DE DISCAPACIDAD DE CADA PACIENTE CON MANO HEMIPLJICA DEL CENTRO MEDICO NAVAL
N PACIENTE EDAD Tiempo de Evolucin Secuela del Dao
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A B C D E F G H I J
56 74 64 59 65 42 24 23 38 57
4 aos 8 aos 1 ao 4 aos 7 aos 2 aos 1 ao 2 aos 1 ao 2 aos
Hemiparesia Derecha Hemiplejia Derecha Hemiplejia Izquierda Hemiparesia Derecha Hemiparesia Derecha Hemiparesia Derecha Hemiparesia Izquierda Hemiparesia Derecha Hemiparesia Izquierda Hemiparesia Derecha
Tiempo de Evolucin: 1 ao: 3 paciente; 2 aos: 3 pacientes; 4 aos: 2 pacientes; 7 aos: 1 pacientes; 8 aos: 1 paciente
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GRFICO N 15 LADO AFECTADO Y DOMINANCIA MANUAL EN LOS PACIENTES CON MANO HEMIPLEJICA
N PACIENTE
5 4 3
10%
10%
Zurdo
40% 40%
2 1 0 Hemiplejia Derecha Hemiplejia Izquierda
Diestro
Grfico N 15: El 50% de la poblacin de estudio tena hemipleja del lado derecho del hemicuerpo y de este grupo el 40% es diestro, es decir no podan escribir su nombre con su mano dominante y, el 10% restante era zurdo. El otro 50% de la poblacin de estudio tenan hemipleja izquierda y de este grupo el 40% es diestro, el cual mantuvo destrezas con la mano dominante pero, el 10% restante era zurdo y tuvo que reeducar su movimiento para recuperar ciertas habilidades de su mano dominante.
TABLA N 15: LADO AFECTADO Y DOMINANCIA MANUAL EN LOS PACIENTES CON MANO HEMIPLEJICA
LADO AFECTADO IZQUIERDO DERECHO TOTAL DOMINANCIA MANUAL DIESTRO ZURDO 4 4 8 1 1 2 TOTAL 5 5 10 % 50 % 50 % 100 %
Tabla N 15: El 40% de la poblacin tiene hemipleja derecha y es diestra determinando mayor dificultad en la mano dominante. El otro 40% de la poblacin de estudio tiene hemipleja izquierda y es diestra, determinando que la mano dominante compensa adicionalmente la funcin de la mano afectada.
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TABLA N 16: SESIONES DE EVALUACIN INICIAL DE FUNCIONES COGNITIVAS EN PACIENTES CON MANO HEMIPLEJICA
N SESIONES 3 2 1 N DE PACIENTES 2 4 4 % 20 % 40 % 40 %
Tabla N 16: El 20% de la poblacin de estudio necesit 3 sesiones para su evaluacin cognitiva, siendo su caracterstica principal la edad mayor a 65 aos.
TABLA N 17: TIEMPO DE SESIN DE EVALUACIN INICIAL DE FUNCIONES COGNITIVAS EN PACIENTES CON MANO HEMIPLEJICA
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PACIENTE A H I B J G D F C E
EDAD 56 23 38 74 57 24 59 42 64 65
N DE SESIONES 1 1 2 3 2 1 1 2 2 3
TIEMPO x SESIN (min.) PUNTAJE 87 puntos 85 puntos 86 puntos 81 puntos 81 puntos 80 puntos 79 puntos 79 puntos 77 puntos 56 puntos 1 45 53 40 35 40 46 91 53 38 30 2 -------35 25 20 ------55 45 30 3 -------23 ---------------30 TOTAL 45 min. 53 min. 75 min. 83 min. 60 min. 46 min. 91 min. 108 min. 83 min. 90 min.
Tabla N 17: Es necesario resaltar que el tiempo por sesin fue coordinado entre el profesional y el paciente de acuerdo al criterio de cada paciente hasta donde se permita avanzar en la prueba.
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VALORACIN SENSITIVA DE LA MANO HEMIPLEJICA Recopilacin de Pruebas de Evaluacin de Mano

Adaptacin del Estudio sobre la Reeducacin Sensitiva de la Mano de M.T. Labajos Manzanares - Fisioterapeuta Directora de la Universidad de Ciencias de la Salud - Universidad de Mlaga / Estudio de Pruebas de Evaluacin del Sistema Perceptivo y Tctil de la Mano / II Curso Internacional de Actualizacin en Tecnologa Medica Mtodos Estandarizados de Evaluacin de Mano Lic. TM -TO Enrique E. Sarmiento Hurtado Docente UNMSM/UPCH
I. DATOS DE FILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________________________________________________________________ FECHA DE EVALUACIN: ___________________
II. VALORACIN SENSITIVA 2.1. CONDICIONES: se realiza con los ojos abiertos, en ambiente tranquilo y una mesa escritorio entre el examinador y el paciente. Se diferencia las valoraciones analticas y funcionales. VALORACIONES ANLITICAS: se coloca la mano sobre bloque de plastilina para evitar la intervencin propioceptiva.
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL PROTECTORA SIGNO DE TINEL: Repercusin del tronco nerviosos de la mueca en direccin distal proximal es (+) cuando el paciente siente hormigueo o electricidad.
NORMAL
DISMINUIDO
SIN SENSIBILIDAD
2 3
DOLOR: Pinchazo de una aguja punta roma.

TEMPERATURA: objeto fri (10) y objeto caliente (40) TACTO PRESIN CONSTANTE: aplicacin sobre la piel trozos de algodn. (yemafalange-palma) TACTO PRESIN FUGAZ: aplicar vibraciones con un masajeador de mano a pilas (yemafalange-palma) TACTO DESPLAZADO: aplicar brocha de filamentos. TACTO LIGERO: Prueba de monofilamentos de Semmens Weinstein (aplicacin de 20 filamentos de nylon de dimetro entre 1.65 a 6.65 mm., se empieza con 2.83 y se posa el filamento por 2 seg. perpendicularmente a la piel con fuerza hasta que se doble. Debe haber 7 aciertos de 10 intentos)
Reconoce filamentos de 2.36 a 2.83 Reconoce filamentos de 3.22 a 3.61 Reconoce filamentos de 3.84 a 4.31
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SENSIBILIDAD DE DISCRIMINACIN
NORMAL Reconoce puntos de menos 6 mm.
DISMINUIDO Reconoce puntos de 6 a 10 mm.
POBRE SENSIBILIDAD Reconoce puntos de 11 a 15 mm.
DISCRIMINACIN DE DOS PUNTOS: aplicacin de prueba esttica de Weber, se usa un comps de punta roma con brazos separados entre 2 a 30 mm. Se estimula los pulpejos comenzando con distancia de 5 mm., el paciente refiere si siente 1 o 2 puntos. LOCALIZACIN POR ESTMULO TACTIL: aplicacin de la prueba de Wynn Parry; se usa un aguja punta roma y se estimula en 26 zonas de la mano representadas en un mapa grfico, el paciente deber indicar la zona tocada en el mapa o en su propia mano.
Reconoce ms de 10 zonas.
Reconoce menos de 8 zonas.
Reconoce menos de 4 zonas.
VALORACIONES FUNCIONALES: para ausencia de visin se coloca un atril, a la altura de los ojos, con dos agujeros con mangas para las manos.
N 10
SENSACIONES PROFUNDAS PROPIOCEPTIVAS

SENTIDO POSICIONAL: reproduccin contralateral de la posicin de la mano hemipljica, en ausencia de visin. CINESTESIA: movilizacin pasiva de segmentos digitales e identificar la direccin de desplazamientos o que ejecute el movimiento al lado opuesto.
NORMAL
DISMINUIDO
POBRE SENSIBILIDAD
11
N 12
PERCEPCIONES ELEMENTALES
HILOGNOSIA reconocimiento de materiales (con ausencia de visin) esponja, masa teraputica, plomo. MORFOGNOSIA: reconocimiento de formas plsticas, se puede pedir que dibuje la forma.
NORMAL
DISMINUIDO
POBRE SENSIBILIDAD
13 N
PERCEPCIONES COMPLEJAS
RECONOCIMIENTOS DE OBJETOS: aplicacin del Test de Moberg; se coloca 12 objetos cotidianos sobre la mesa (1 tornillo, 1 clavo, 1 clip metlico, 1 imperdible, 1 moneda de 50 cntimos, 1 botn pequeo, 1 tuerca, 1 llave pequea, 1 clavo de pared para colgar objetos (escarpia), 1 arandela (soporte de tuercas), 1 botn grande (2cm.) y 1 moneda de 5 soles. Se pide al paciente que levante cada objeto y coloque en una caja con la mano afectada y luego con la mano indemne. Luego se realiza con los ojos cerrados el mismo procedimiento.
NORMAL
DISMINUIDO
POBRE SENSIBILIDAD
14
TOTAL
Record: Normal: ( ) ; Disminuido ( ); Sin o Pobre Sensibilidad: ( )
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EFECTO REHABILITADOR DEL EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO EN LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO FICHA DE EVOLUCIN DEL EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITVO DEL CENTRO MEDICO NAVAL SANTIAGO TVARA NOVIEMBRE 2009 - MARZO 2010
NMEROS DE SESIONES DE TRATAMIENTO E J E R C I C I O P R I M E R G R A D O
TIPO DE EJERCICIO Tipo 1: Reconocimiento de la posicin exacta del miembro superior en el espacio. Tipo 2: Reconocimiento de formas, superficies y trayectorias en forma aleatoria. Tipo 3: Reconocimiento de la posicin exacta de la mano. Tipo 4: Reconocimiento del contorno de figuras y letras. Tipo 5: Reconocimiento de la altura de los objetos. Tipo 6: Reconocimiento de texturas de los objetos. Tipo 7: Reconocimiento del espacio. Tipo 8: Reconocimiento del volumen. Tipo 9: Reconocimiento de la cantidad de resistencia. Tipo 10: Reconocimiento de la cantidad de presin. TIPO DE EJERCICIO E 1 Tipo 1 a 2: Reconocimiento de la posicin exacta del miembro superior en el espacio. E 1 Tipo 2 a 2: Reconocimiento de formas, superficies y trayectorias en forma aleatoria. E 1 Tipo 3 a 2: Reconocimiento de la posicin exacta de la mano. E 1 Tipo 4 a 2: Reconocimiento del contorno de figuras y letras. E 1 Tipo 5 a 2: Reconocimiento de la altura de los objetos. E 1 Tipo 6 a 2: Reconocimiento de texturas de los objetos. E 1 Tipo 7 a 2: Reconocimiento del espacio. E 1 Tipo 8 a 2: Reconocimiento del volumen. E 1 Tipo 9 a 2: Reconocimiento de la cantidad de resistencia E 1 Tipo 10 a 2: Reconocimiento de la cantidad de presin. E 2 Tipo 1: Reconocimiento de la presin sobre el antebrazo y mano. E 2 Tipo 2: Reconocimiento de la presin sobre el pulgar. E 2 Tipo 3: Reconocimiento de la presin sobre el pulgar e ndice. E 2 Tipo 4 Reconocimiento de la longitud utilizando el pulgar. E 2 Tipo 5: Reconocimiento del espacio con flexo - extensin de la mueca. E 2 Tipo 6: Reconocimiento del espacio con desviacin cubital y radial de la mueca E 2 Tipo 7: Reconocimiento del espacio con flexo extensin, abducin aduccin y rotacin de la mueca TIPO DE EJERCICIO E 2 Tipo 1 a E 3: Reconocimiento de la presin sobre el antebrazo y mano. E 2 Tipo 2 a E 3: Reconocimiento de la presin sobre el pulgar. E 2 Tipo 3 a E 3: Reconocimiento de la presin sobre el pulgar e ndice. E 2 Tipo 4 a E 3: Reconocimiento de la longitud utilizando el pulgar. E 2 Tipo 5 a E 3: Reconocimiento del espacio con flexo extensin de la mueca. E 2 Tipo 6 a E 3: Reconocimiento del espacio con desviacin cubital y radial de la mueca E 2 Tipo 7 a E 3: Reconocimiento del espacio con flexo extensin, abduccin aduccin y rotacin de la mueca
E 3 Tipo 1: Optimizacin del trazado de trayectorias. E 3 Tipo 2: Optimizacin del trazado de trayectorias. E 3 Tipo 3: Optimizacin virtual del trazado de trayectorias.
10
10
E J E R C I C I O D E S E G U N D O G R A D O
E J E R C I C I O D E T E R C E R G R A D O
10
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e. Consentimiento Informado
EFECTO REHABILITADOR DEL EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO EN LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO CONSENTIMIENTO INFORMADO
Lima - Per Enero del 2010
El presente documento es una invitacin, para participar en el estudio de investigacin, donde se aplicar un nuevo tratamiento de rehabilitacin neurocognitiva para la mano hemipljica del paciente adulto. 1. Patrocinadores del estudio: 1.1. Institucin de Investigacin: Centro Medico Naval Santiago Tvara de la Marina de Guerra del Per. 1.2. Investigador Responsable: Jenny Alejos Rodrguez (Bachiller en Tecnologa Mdica del rea de Terapia Ocupacional). 1.3. Comit de tica. 1.4. Autoridad Reguladora Local: Escuela Acadmica Profesional de Tecnologa Medica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2. Medidas de Credibilidad: se invita al participante y familiar o testigo a presenciar una ponencia que explica el desarrollo del estudio de investigacin y el contenido del consentimiento informado. 3. Justificacin y Objetivos de la investigacin: 3.1. Justificacin: Debido a la lesin del sistema nervioso central en el cerebro humano, la mano pierde la capacidad de brindar alcance, precisin y especializacin de manipulacin con poder racional y, los pacientes tratan de compensar la funcin perdida, con adaptaciones para su vida cotidiana y an as, estn en desventaja en su autocuidado, por que no pueden reintegrarse en las actividades que realizaban antes del accidente cerebro vascular. Por lo tanto, necesario contribuir con la rehabilitacin integral de la mano hemipljica incorporando nuevas experiencias como la aplicacin del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, mtodo de neurorehabilitacin europea. 3.2. Objetivo: Determinar el efecto rehabilitador del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo en la recuperacin de la funcionalidad de la mano hemipljica, del paciente adulto del Centro Medico Naval Cirujano Mayor Santiago Tvara. 4. Metodologa empleada en la investigacin: 4.1. Se elige a 10 participantes, a travs de la lista de personas con mano hemipljica. La duracin de la participacin del paciente, en el estudio, ser de 3 a 5 meses dependiendo de los resultados evolutivos del paciente durante el tratamiento. 5. Tratamiento administrado en el estudio: 5.1. Equipo completo, del Mtodo Perfetti en Miembro Superior (Ejercicio Teraputico Cognoscitivo), que ha sido aprobado por el Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia Espaa, en Italia fue aprobado en el Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Villa Miari", donde el creador del mtodo, el neuropsiquiatra y neurlogo italiano Carlo Perfetti y jefe del Servicio de Recuperacin Funcional del Hospital de Schio, Vicenza-Italia, actualmente aplica el mtodo en su totalidad. En nuestro pas no existe archivos que refieran la aplicacin del Mtodo Perfetti.
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5.2. El mtodo contiene un programa de terapias que facilitar al paciente aprender y hacer uso de informaciones en su extremidad superior, para organizar de nuevo el movimiento y recuperar la funcionalidad de la mano hemipljica, desarrollando al mximo posible, movimientos aislados de los dedos, enfatizando en recoger informaciones tctiles de los objetos y activando la funciones cognitivas como la percepcin, la atencin, la memoria, la visin y el lenguaje. 5.3. El tratamiento se divide 3 fases de neurorehabilitacin: Ejercicios de Primer Grado; consta de 10 tipos de ejercicios. Ejercicios de Segundo Grado, consta de 17 tipos de ejercicios. Ejercicios de Tercer grado, consta de 10 ejercicios. A tal fin en todo ejercicio se deber: proponer un problema cognitivo, elaborar un objetivo de aprendizaje, y activar una serie de operaciones mentales: comparacin y control. El participante del estudio, podr pasar a cada tipo de ejercicio solo si cumple con el objetivo de aprendizaje de cada ejercicio precedente. 6. Procedimientos y su propsito: 6.1.Batera de Loewenstein (Evaluacin Cognitiva en Terapia Ocupacional LOTCA); evala 4 reas: la orientacin, la percepcin, la organizacin visomotora y las operaciones racionales. El resultado de la prueba mostrar idnea informacin sobre la capacidad de percepcin, la atencin, la memoria, la visin, y el lenguaje del paciente y ser un requisito previo para aplicar el tratamiento. La administracin de la batera se desarrolla en 60 minutos. Los resultados se registran en una hoja de puntuacin, que proporcionan un perfil de las capacidades del paciente. El paciente deber obtener puntuacin alta, en su mayora 3 a 4 puntos por cada subtest; para poder aplicar el tratamiento del ETC. 6.2. Cuestionario DASHe Escala de evaluacin funcional del miembro superior; permite valorar la discapacidad percibida por la persona para realizar diversas actividades, incluidas actividades de la vida diaria y sntomas como el dolor, la rigidez o la prdida de fuerza. Consta de un cuerpo central de 30 tems (21 tems referentes a funcin fsica, 6 tems se refieren a sntomas y 3 tems exploran funciones sociales) y 2 mdulos opcionales, con 4 tems cada uno, destinados a medir el impacto de la lesin de miembro superior al tocar instrumentos musicales y al realizar deporte o trabajar. Cada tem se punta de 1 a 5, con valores crecientes en funcin de la intensidad de los sntomas. Para obtener la veracidad de la respuesta de los tems (1-19), el paciente demostrar la actividad con materiales otorgados por la responsable de la investigacin (Terapeuta Ocupacional) y los dems tems sern autoadministrado por el paciente. El total de marcaciones se tomar como referencia para determinar la cantidad de dificultades y destrezas motoras que tiene el miembro superior hemipljico. Que al trmino del tratamiento con ETC se volver a aplicar esta prueba cuestionario para confirmar resultados de la posible recuperacin motora en la mano hemipljica. 6.3. Ficha de Valoracin sensitiva de la mano hemipljica; valora los tipos de sensibilidad de la mano hemipljica. Consta de 14 tems con diferentes tipos de sensibilidad, calificando como: normal, disminuido y pobre sensibilidad. Ser desarrollada en una sesin de 60 minutos y ser realizado por la responsable de la investigacin. El total de marcaciones del record que obtendr el paciente se tomar como referencia para valorar el estado funcional de la sensibilidad de la mano hemipljica antes de aplicar el tratamiento y al trmino del tratamiento con ETC se volver a aplicar esta ficha para confirmar resultados de posible mejoramiento sensitivo en la mano hemipljica.
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6.4. Ninguna de las pruebas descritas, es invasiva para el participante, no existe posibilidad de administrar ninguna medicacin. Y si alguna participante quedara embarazada, durante el estudio, esta situacin no afectara el proceso y ser decisin de la participante en seguir participando en el estudio. 6.5.Los resultados de cada prueba sern informados y explicados a cada participante y/o familiar, slo por la investigadora responsable. La lista de los participantes que pasan a las siguientes fases de la investigacin, ser publicada por medio de un oficio, en el rea donde se desarrollar las terapias. 6.6.De los 10 participantes del estudio, se dividir en 2 grupos, que recibirn terapia 3 veces por semana y con una duracin de 60 minutos por sesin. 6.7.En cada prueba y durante el tratamiento se realizara filmacin, toma fotografas, para los registros grficos del proceso de investigacin. 7. Incomodidades y riesgos derivados del estudio: 7.1.Todo el proceso del estudio se realizar mediante la utilizacin de fichas estandarizadas y ejercicios cognoscitivos que no ponen en riesgo, ni limitaran las capacidades fsicas y mentales del paciente. 8. Beneficios derivados del estudio: 8.1.Reforzamiento de las funciones cognitivas: la percepcin, la atencin concentracin, la memoria, la visin y el lenguaje. 8.2.Desarrollo del mayor grado posible de funcionalidad de la mano hemipljica, y as recuperar el desempeo de la independencia en las actividades de la vida diaria, laboral y educativa. 9. Costos y Pagos a realizarse para el estudio: 9.1.Todos los materiales teraputicos que se utilizaran en la investigacin sern proporcionados y financiados gratuitamente para el paciente participante. 9.2.El gasto econmico del transporte del paciente, sern cubiertos por el mismo. 10. Privacidad y Confidencialidad: 10.1. Los documentos que identifiquen al sujeto sern confidenciales y, dentro de lo permitido por las leyes y regulaciones pertinentes, no estarn a disposicin pblica. Si se publican los resultados del estudio a mbitos cientficos, la identidad del sujeto ser annima. 10.2. La investigadora responsable tendr libre acceso a la historia clnica original del sujeto para la verificacin de los procedimientos, sin violar la confidencialidad del sujeto, dentro de lo permitido por las leyes y regulaciones pertinentes, y que, firmando el formulario de consentimiento informado, el sujeto o el representante legalmente aceptable del sujeto estn autorizando tal acceso. 11. Participacin Voluntaria y Retiro del Estudio: 11.1. La participacin del paciente es de carcter voluntario, y la posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento ser por decisin voluntaria del paciente. 12. Contactos para responder cualquier duda o pregunta en caso de emergencia: 12.1. Investigadora Principal: Correo Electrnico: jennyalejos_r@hotmail.com Telfono Mvil : 9914-40879
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Ttulo del estudio: Efecto Rehabilitador del Ejercicio Teraputico Cognoscitivo en La Mano Hemipljica del Paciente Adulto
Yo (Nombre y apellidos) ................................................................................................. He ledo la hoja de informacin que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente informacin sobre el estudio. He hablado con: Srta. Bachiller en Terapia Ocupacional Jenny Alejos Rodrguez Comprendo que mi participacin es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio en las siguientes situaciones: 1. Cuando quiera 2. Sin tener que dar explicaciones 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados mdicos Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio de investigacin: Fecha y hora............................. Firma del participante.................................................... Nombre en imprenta del participante.............................................................................. Firma del Familiar responsable o testigo: Le he explicado este proyecto al participante y he contestado todas sus preguntas. Creo que l comprende la informacin descrita en este documento y accede a participar en forma voluntaria. Fecha y hora (la misma fecha cuando firma el participante) ........................... Firma de la Investigadora........................................................................ Nombre de la Investigadora........................................................................
.
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

AUTOR Jenny Alejos Rodrguez

ASESOR Alicia Violeta Herrera Bonilla

Lima Per 2011

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

A mi beb Adrin Flix. Prometo orientarlo en cada etapa de su vida. Te amo.

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

Resumen Introduccin Objetivos Material y Mtodos Resultados ..... ..

Pg. 6 Pg. 7 Pg. 12 Pg. 13 Pg. 50

. ... ..... .... .

Pg. 73 Pg. 79 Pg. 80 .. Pg. 81

Conclusiones y Recomendaciones Bibliografa Anexos .

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

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LA MANO HEMIPLEJICA DEL PACIENTE ADULTO

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

DEFINICIN DE TRMINOS BSICOS

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO: Criterios de Inclusin:

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

Batera de Loewenstein - LOTCA

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

Evaluacin Cognitiva en Terapia Ocupacional LOTCA

1.1. (A) Orientacin y (B) Percepcin (Identificacin de Objetos)

1.2. (B) Percepcin (Identificacin de Formas)

1.3. (B) Percepcin (Figuras Superpuestas Constancia del Objeto)

1.4. (B) Percepcin (Percepcin Espacial Praxis)

1.5. (C) Organizacin Visomotora (Copia de Formas Geomtricas)

1.6. (C) Organizacin Visomotora (Reproduccin de un modelo de 2 dimensiones)

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

1.7. (C) Organizacin Visomotora (Construccin de tablero c/ agujeros)

1.8. (C) Organizacin Visomotora (Diseo Modelo con bloques coloreados)

1.9. (C) Organizacin Visomotora (Diseo Cubos Sencillos)

1.10. (C) Organizacin Visomotora (Reproduccin de Rompecabezas)

1.11. (C) Organizacin Visomotora (Dibujar Reloj)

1.12. (D) Operaciones Racionales (Categorizacin)

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

1.13. (D) Operaciones Racionales (Objetos de Riska)

1.14. (D) Operaciones Racionales (Secuencia Pictrica A)

1.15. (D) Operaciones Racionales (Secuencia Pictrica B)

1.16. (D) Operaciones Racionales (Secuencia Geomtrica)

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

Batera del Cuestionario DASHe

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

2.1. Desenroscar un frasco apretado

2.2. Escribir su nombre de memoria

2.3. Colocar y girar una llave para abrir un candado

2.5. Empujar una puerta pesada para abrirla

2.6. Guardar un objeto en un estante por encima de la cabeza

Autora: Bachiller Jenny Alejos R.

2.7. Realizar Tareas Domesticas Pesadas Limpiar la pared

2.8. Cuidar plantas jardn o terraza

2.9. Tender sabanas, edredn de una cama

2.10. Llevar una cartera

2.11. Cargar y caminar con un objeto pesado (5 kg)

2.12. Usar cuchillo para cortar alimentos