ARTCULO

ESPECIAL

Maupom G y col.

La educacin dental en un momento crtico. Consideraciones generales en el entorno profesional de Amrica del Norte
Gerardo Maupom, C.D., M.Sc., Ph.D.,(1) Javier Dez-de-Bonilla, C.D.,(2) Rubn Lpez, C.D.(2) Mxico la educacin dental (ED) carece de una En planeacin y de una normatividad actualizada pueden pagar sus servicios, principalmente en las zonas urbanas y en las capas medias y altas de la poblacin. Si bien este problema es conocido por la mayor parte del gremio odontolgico y estimado subjetivamente como una fuente de problemas sociales, econmicos y profesionales,4,5 no ha sido investigado con la profundidad que requiere ni por las instituciones acadmicas ni por las asociaciones profesionales.10 En trminos generales, la mayor parte de las respuestas frente a estas contradicciones en ED y FRH ha correspondido a esfuerzos aislados, usualmente menores, que no corresponden al nivel de planeacin que las circunstancias demandan. Los horizontes que plantean la integracin profesional y las polticas relacionadas con la salud dentro de los lineamientos del Tratado de Libre Comercio ahora ponen nfasis en la necesidad de identificar y enfrentar proactivamente las diferencias normativas entre los ambientes profesionales de Canad, EUA y Mxico. Este cometido probablemente adquirir mayor importancia en un futuro cercano, cuando la movilidad profesional en la regin comience a ser un tema ms actual dentro de las relaciones y contratos de los tres pases. Puntos principales del informe Dental education at the crossroads A pesar del progreso y del prestigio de la profesin dental en la sociedad en general, dentro de la universidad la ED est siendo cuestionada en cuanto a su relacin con la medicina y con los sistemas de atencin a la salud. La profesin dental alberga en su seno al-

para la formacin de recursos humanos (FRH), la administracin de las escuelas y el desarrollo de investigaciones acadmicas prioritarias; asimismo, es pertinente homologar criterios que permitan reorientar los planes de estudio, buscando perfilar adecuadamente los posibles horizontes de la ED en un futuro inmediato y a mediano plazo (10 a 20 aos). Considerando lo anterior este artculo, en su primera parte, hace una revisin crtica del informe Dental education at the crossroads (La educacin dental en un momento crtico),1 del Institute of Medicine (IOM), National Academy of Sciences, de Estados Unidos de Amrica (EUA) y, en su segunda parte, retoma algunas de las recomendaciones para que sean materia de reflexin entre la comunidad odontolgica de nuestro pas. Adems, la tendencia hacia la integracin en nuestro subcontinente sugiere la necesidad de contrastar la evolucin de la ED en Mxico con la de los pases vecinos, para determinar las propuestas que pudieran ser factibles de adaptarse y aplicarse al contexto mexicano. En Mxico, la ED y la planeacin para la FRH en odontologa se encuentra en una encrucijada tan importante como la descrita por el reporte de IOM, pero de otro carcter: aunque se ha educado a muchos profesionales dentales (PD) en los ltimos 30 aos, esta nueva fuerza de trabajo no ha incidido positivamente en la salud bucodental de la poblacin.2-9 Aunque hay un nmero considerable de PD, stos estn compitiendo por el mismo nmero limitado de pacientes que

(1) (2)

Faculty of Dentistry, The University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. Facultad de Odontologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

Solicitud de sobretiros: Dr. Javier Dez de Bonilla. Nicols San Juan 331, colonia Del Valle, 03100 Mxico, D.F. 554 salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

La educacin dental en un momento crtico

ARTCULO

ESPECIAL

gunos aspectos contradictorios respecto de la FRH, el otorgamiento de licencias para el ejercicio profesional y la restructuracin de la atencin a la salud. Estos y otros puntos crean tensiones entre los clnicos y los acadmicos, que pueden comprometer la posicin de la profesin dentro de las universidades. De hecho, esta situacin ha provocado la clausura de seis escuelas en la ltima dcada y una reduccin generalizada en la admisin a la carrera equivalente al cierre de otras 20 escuelas. De las 54 escuelas dentales que an permanecen en los EUA, varias enfrentan problemas de supervivencia. El futuro de la ED estar determinado por factores cientficos, tecnolgicos, polticos y econmicos que, en parte, rebasan el mbito de la profesin y estn fuera de su control. Sin embargo, los acadmicos individual y colectivamente tienen decisiones importantes que tomar: por un lado, pueden preservar la situacin actual, que es un camino hacia el estancamiento y la declinacin eventual, o, alternativamente, pueden optar por un nuevo esquema hacia una va de reajuste y renovacin en sus metas respecto de la educacin, la investigacin y la atencin al paciente para, de esta manera, contribuir de un modo ms visible a la formacin y al servicio a la comunidad. Esta ltima opcin requerir de dar un mayor vigor a la aplicacin de las recomendaciones existentes desde hace mucho tiempo, referentes a la reforma educativa, as como a nuevos aspectos y objetivos. Para que los acadmicos logren el cambio, necesitarn de la participacin activa de toda la comunidad odontolgica, as como del apoyo de las autoridades universitarias y de los gobiernos locales, estatales y nacional. Visualizando el futuro Para realizar con xito estos objetivos en el nuevo siglo, los acadmicos y el resto de la comunidad dental necesitan establecer propsitos y direcciones en comn. La formulacin de estos planes requiere la evaluacin de los modelos actuales de pensamiento y de operacin en la educacin del equipo profesional y en la odontologa en general, para que estn en posibilidades de enfrentarse a un futuro que ser muy diferente al pasado. Esta planeacin es el principal objetivo del informe. Para ello, se adoptaron ocho principios polticos y estratgicos (cuadro I), resultado de un anlisis extenso del presente y el futuro de la ED, que permiti realizar una amplia descripcin de lo que ser sta en el siglo XXI. Ms que un esquema de mundo ideal, esta descripcin proporciona una visin de lo que ofrecer el futuro, as como las conclusiones del Comit sobre
salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

el Futuro de la Educacin Dental acerca de la manera en que los acadmicos y otros profesionales pueden intervenir en la profesin para que sta juegue un papel constructivo en el mejoramiento de la salud bucal de toda la poblacin en los aos venideros. En la previsin que hace este informe acerca del futuro sobresalen cinco argumentos. El primero es que la odontologa debe establecer un vnculo ms cercano con la medicina y el sistema de atencin a la salud en todos los mbitos: educacin, investigacin y atencin al paciente. El avance de la ciencia y la tecnologa continuar estrechando los lazos entre la odontologa y la medicina, como legado a las necesidades de una poblacin con problemas de salud progresivamente ms complejos. Las presiones del gobierno y de los consumidores privados de los servicios de salud incidirn en la tendencia que existe hacia el diseo de sistemas integrales de salud, haciendo hincapi en la contencin de costos, en la atencin primaria y en la provisin de servicios por medio de equipos formados por profesionales y personal auxiliar. El segundo argumento dice que, para preparar a los estudiantes y las escuelas para el cambio, los acadmicos necesitarn identificar y ensear los modelos ms deseables de prctica clnica. Sirvindose del modelo de la prctica clnica en la comunidad, las escuelas debern esforzarse por ser ms eficientes en la CUADRO I PRINCIPIOS POLTICOS Y ESTRATGICOS
PARA EL FUTURO DE LA EDUCACIN DENTAL

1. La salud bucal es una parte integral de la salud total, y la atencin a la primera es una parte integral de la atencin total a la salud, incluyendo la atencin primaria. 2. El compromiso que hasta ahora dentistas e higienistas dentales han asumido respecto de la prevencin y la atencin primaria deber permanecer inalterable. 3. Un enfoque a los resultados (outcomes) de salud es esencial para los profesionales y las escuelas dentales. 4. La ED deber estar cientficamente basada e inmersa en un contexto en el que la creacin y la adquisicin de nuevos conocimientos clnicos y cientficos sean valorados y seguidos activamente. 5. El aprendizaje es una empresa permanente para los profesionales dentales, la cual no termina con la obtencin de un ttulo o la finalizacin de un programa de residencia. 6. Una fuerza calificada de trabajo dental es un recurso nacional valioso, y el apoyo para la educacin de esta fuerza de trabajo debe continuar proviniendo de fuentes pblicas y privadas. 7. Las escuelas, al reclutar estudiantes y profesores, al disear e instaurar el plan de estudios, as como en la conduccin de la investigacin y en la provisin de servicios clnicos, tienen la responsabilidad de servir a toda la poblacin y no slo a aquellos individuos con un nivel econmico alto y relativamente saludable. 8. Los esfuerzos para reducir las amplias disparidades en el estado de salud bucal y en el acceso a la atencin debern ser una alta prioridad para las autoridades, los clnicos y los acadmicos.

555

ARTCULO

ESPECIAL

Maupom G y col.

atencin a los pacientes y proveer a los estudiantes de una extensa experiencia clnica. El tercer argumento afirma que deben asegurarse los recursos bsicos para el mejoramiento de la ED, y demostrarse las contribuciones de las escuelas a sus respectivas universidades y comunidades. Estas contribuciones incluyen logros no slo en la educacin sino tambin en la investigacin, la transferencia de tecnologa y el servicio al paciente y a la comunidad. La odontologa no puede permanecer aislada de su entorno. El cuarto argumento destaca que los lderes de la profesin debern cooperar en la reforma de los procedimientos de acreditacin en las escuelas y de otorgamiento de licencias para ejercer, apoyando activamente la evolucin de la profesin. Finalmente, el quinto argumento sostiene que es preciso continuar probando modelos alternativos de educacin, prctica y evaluacin de los PD con el fin de prepararlos para un futuro incierto. En particular, por medio de la experimentacin y el aprendizaje, la odontologa podr enfrentarse a una de las incertidumbres ms importantes, es decir, podr determinar cul es el punto de equilibrio entre la oferta futura de clnicos y servicios dentales, y los requerimientos de atencin dental de la poblacin. Si bien es cierto que el Comit no encontr evidencia para predecir con certeza un desequilibrio entre oferta y demanda, es imperativo seguir longitudinalmente estas tendencias. Es esencial la incorporacin de un esquema de planeacin que haga frente a posibles contingencias, por la naturaleza impredecible del desarrollo que estn teniendo la ciencia, la tecnologa, la poltica social y otras reas. Si prevaleciera una disminucin de la oferta de servicios dentales, comenzara a demandarse un uso ms productivo del personal dental auxiliar, as como la eliminacin gradual de servicios inefectivos o ineficientes; y slo si estos pasos probaran ser insuficientes, se pensara en aumentar la cantidad de alumnos de nuevo ingreso. Este tipo de medidas (p.e., que las escuelas dentales experimenten con nuevos modelos de atencin a los pacientes) puede crear tensiones entre acadmicos y dentistas, por lo que es indispensable introducir sistemas eficientes de dilogo y resolucin de conflictos. Hallazgos y recomendaciones Durante el desarrollo de las recomendaciones especficas, el Comit intent tanto ser pragmtico como adherirse a principios. Es decir, trat de no ser tan idealista con el propsito de evitar que sus recomendaciones fueran de poca utilidad para el mundo real, pero
556

tampoco quiso anquilosarse en las dificultades prcticas del cambio, ya que entonces le sera imposible adquirir direccin, motivacin o puntos de referencia para encaminarse hacia las metas deseadas. Algunas de las recomendaciones pueden parecer idealistas para algunos o circunscritas por el status quo para otros. Sin embargo, un plazo de 10 o 20 aos es un tiempo razonable para que las tendencias ideales y actuales converjan dentro de un esquema flexible, susceptible de ser adaptado a las necesidades individuales de cada escuela. Los servicios de salud y el estado de la salud bucal Para lograr el uso efectivo de los recursos de salud en el mejoramiento de la salud bucal, el Comit hizo nfasis en cuatro objetivos generales. 1. Mejorar el conocimiento acerca de lo que funciona y lo que no funciona en la prevencin o el tratamiento de los problemas de salud bucal. Reducir las diferencias producto de factores econmicos, raciales y de otro tipo en cuanto a la salud bucal y a los servicios de salud. Fomentar la prevencin tanto en el plano individual (p.e., prcticas alimenticias que prevengan la caries por Sndrome de Bibern*) como en el comunitario (p.e., aplicacin dental de flor a nivel masivo y programas escolares para la prevencin de la caries dental). Destacar la importancia de la salud bucal (incluyendo las manifestaciones bucales de otros problemas de salud), no slo entre los odontlogos clnicos, sino tambin entre los proveedores de atencin primaria, geriatras, acadmicos y autoridades gubernamentales.

2.

3.

4.

La ED debe desempear un papel central en cada una de estas reas. En particular, los acadmicos debern estar involucrados en las ciencias bsicas y clnicas y en la investigacin en los servicios de salud, a fin de distinguir entre los servicios de salud bucal efectivos y los ineficaces. Esto debe tomar en cuenta los patrones y las tendencias de las enfermedades bucales y aquellos factores que las afecten, con la finalidad de desarrollar las estrategias (con una buena relacin costo-beneficio) que favorezcan a personas con mala salud bucodental y a aquellos con acceso limitado a los servicios de salud bucal. Tambin se debe continuar alentando a los mdicos, al personal de sanatorios

* Sndrome de caries en la inez temprana11 salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

La educacin dental en un momento crtico

ARTCULO

ESPECIAL

y a las autoridades gubernamentales para que estn alertas respecto de los problemas de salud bucal y proporcionen informacin a la poblacin sobre hbitos efectivos de salud bucal. El apoyo pblico es determinante para reducir las disparidades en el estado de salud y en el acceso a los servicios de salud bucal. Por lo tanto, la recomendacin en este sentido contempla que la comunidad odontolgica en su conjunto trabaje colegiadamente para asegurar la consolidacin de fondos pblicos y privados destinados a apoyar al personal que ofrece los servicios dentales y a fortalecer los programas de prevencin y de salud pblica, as como las actividades comunitarias, incluyendo aquellas emprendidas por los estudiantes y acadmicos de las escuelas. La meta de la educacin El problema en la reforma de la ED no reside tanto en lograr un consenso sobre la direccin que debe seguirse para lograr un cambio, sino en las dificultades que imponen los obstculos para el cambio. Entre algunos de los problemas en la ED, se han identificado puntualmente, entre otros: 1. La existencia de planes de estudio redundantes o cuyo material til ha sido marginado, lo que da a los estudiantes poco tiempo para consolidar los conceptos o para desarrollar crticamente las habilidades intelectuales. La atencin integral es ms un ideal que una realidad en la educacin clnica, y la instruccin an se enfoca principalmente en los procedimientos mismos, ms que en la atencin al paciente. El vnculo entre la odontologa y la medicina resulta insuficiente para preparar a los estudiantes en el manejo de pacientes con problemas mdicamente ms complejos y para aprovechar las estrategias orientadas hacia la prevencin, el diagnstico y el tratamiento. Las ciencias bsicas y clnicas no relacionan adecuadamente las bases cientficas de la salud bucal con la prctica clnica. La falta de flexibilidad de los esquemas universitarios hace difcil que los recursos humanos correspondan a las necesidades educativas. A pesar de que esta situacin ha mejorado, persiste una falta de sensibilidad hacia las necesidades de los estudiantes. Con la esperanza de estimular el movimiento, se propone que cada escuela desarrolle una estrategia para la reforma del plan de estudios. Urge estrechar la integracin de la ED y la educacin

mdica, as como experimentar nuevas formas para lograrlo. La meta de la investigacin La investigacin es una meta fundamental de la ED, pero una mayora de escuelas y acadmicos estn mnimamente involucrados en la investigacin y la superacin acadmica. Resulta fundamental que las escuelas tengan un compromiso con la investigacin, porque sta constituye la base del conocimiento para mejorar la eficacia y la eficiencia de los servicios de salud bucal; enriquece la experiencia educativa de los estudiantes; refuerza el papel de la escuela como un diseminador de procedimientos clnicos vlidos para los dentistas, y enaltece el nivel de la odontologa dentro de la universidad y en la comunidad. El Comit reconoce los problemas que enfrentan las escuelas que estn tratando de construir o mantener un programa slido de investigacin: entre los ms importantes se encuentran los reducidos presupuestos en este rengln y la carencia de investigadores capaces. Es una prioridad importante ampliar los recursos humanos dedicados a la investigacin. Las escuelas difieren en la manera de definir los objetivos especficos de sus prioridades de investigacin, pero todas necesitan formular un programa en este sentido que satisfaga las expectativas de sus universidades. Para obtener los recursos y propiciar las condiciones para la investigacin, es importante continuar con las oportunidades de colaboracin de las universidades con la industria, el gobierno, las asociaciones dentales y otras instituciones capaces de asistir a las ciencias bsicas, la investigacin clnica y la investigacin en servicios de salud. La meta en la atencin al paciente De forma suscinta se puede afirmar que la clnica dental tradicional no est enfocada hacia el paciente. El modelo prevaleciente de atencin orientado a realizar procedimientos debe ser remplazado por uno que se enfoque al paciente y la comunidad; que est fundamentado en la evaluacin cientfica y tecnolgica de los resultados clnicos (outcomes); que propicie el trabajo en equipo, y que sea eficiente. Las tendencias actuales de las formas y el financiamiento de la atencin a la salud forzarn a las escuelas a competir por pacientes en el mercado abierto y a incluir planes de diversos tipos en el manejo de esta atencin. A largo plazo, las escuelas no tendrn otras opciones prcticas o ticas ms que lograr que sus programas tengan ms impacto en los pacientes,
557

2.

3.

4.

5.

6.

7.

salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

ARTCULO

ESPECIAL

Maupom G y col.

as como mantenerlos econmicamente viables mientras se desarrollan los sistemas y los datos necesarios para estimar y documentar la calidad de la atencin. La escuela en la universidad Para cumplir con todas sus metas de educacin, investigacin y atencin al paciente, las escuelas necesitan de la vitalidad intelectual, el apoyo y la disciplina tanto de las universidades como de los centros acadmicos de salud. Por su parte, los acadmicos deben contribuir a la vida universitaria, especialmente por medio de la investigacin, la enseanza y el manejo eficiente de los programas de educacin y de atencin al paciente. En trminos generales, el mundo de la educacin universitaria probablemente se vuelva menos estable y, de este modo, ms impredecible y con mayor presin para sus partes constituyentes. Las universidades y las autoridades gubernamentales continuarn revaluando sus programas, aumentndolos, suprimindolos y restructurndolos. El cierre de varias escuelas ha demostrado su vulnerabilidad dentro de las universidades. La reduccin de los factores que determinan el cierre de las escuelas no es una tarea que se realiza de la noche a la maana, y algunos factores son menos controlables por las escuelas. Por ello, resulta de fundamental importancia que cada escuela evale su propia posicin y desarrolle un plan especfico para reforzar su posicin dentro de su universidad. Aunque la educacin en todos los niveles enfrenta restricciones financieras que varan en severidad, la ED enfrenta desafos particulares dados sus costos relativamente altos y sus necesidades especializadas. Para la mayora de las escuelas, la salud financiera no depende de una sola solucin, por muy radical que esta ltima sea. Ms bien, ser necesaria una combinacin de pasos ms modestos y difciles. Las escuelas necesitarn obtener mejores evaluaciones de costos e ingresos que enfrenten sus problemas y caractersticas particulares, minimizando as el dao a sus metas en educacin, investigacin y atencin a los pacientes. Reconocimiento de planes de estudio y de otorgamiento de licencias para ejercer profesionalmente El reconocimiento de planes de estudio y el otorgamiento de licencias para el ejercicio de la profesin son componentes de una amplia estrategia social que protege a la sociedad de profesionales mal capacitados, incompetentes o poco ticos. Estos dos mecanismos tambin son fuente de tensiones entre las escuelas y

los esquemas organizados de la profesin. Si bien la profesin ha dado pasos importantes para mejorar los procesos de reconocimiento de planes de estudio y de expedicin de licencias profesionales, son necesarias ms medidas. En lo que al proceso de reconocimiento se refiere, ste se ha circunscrito a s mismo y se ha abierto poco a las innovaciones educativas. El informe indica que a ciertas escuelas con programas educativos deficientes se les permite seguir operando, aunque esta informacin no se encuentra accesible al pblico en general. Por esta razn, una reforma debera centrarse en aquellas escuelas con deficiencias significativas, mientras reduce la carga administrativa para las dems escuelas. La mejora en la evaluacin de los resultados (outcomes) educativos es tan fundamental para las reformas en el proceso de reconocimiento como lo son los cambios en la educacin previa al ingreso a la carrera y la evaluacin a largo plazo del desempeo clnico de los profesionales. De esta forma, debe establecerse una cooperacin y una coordinacin entre aquellas organizaciones responsables en cada uno de estos campos, a fin de evitar estrategias contradictorias que conlleven una duplicacin de esfuerzos. Recursos humanos en odontologa La comunidad dental no conoce a ciencia cierta las proyecciones de oferta de los servicios dentales: sobreoferta o escasez. El Comit no encontr elementos que permitieran predecir confiablemente el resultado y as formular recomendaciones en cuanto a la admisin de estudiantes en las escuelas. Sin embargo, por una parte, la relacin dentistas-poblacin general est disminuyendo, y la cobertura de los servicios dentales bajo seguros de salud pblicos o privados podra aumentar sustancialmente la demanda para tales servicios, especialmente si se emprendieran esfuerzos adicionales para abarcar a la poblacin que an tiene necesidades de salud no cubiertas. Por otra parte, el desarrollo cientfico y tecnolgico podra incidir en el aumento, o bien, en la disminucin de las necesidades y demandas de los servicios, dependiendo de si promueve o no la prevencin o la rehabilitacin de alto costo. Finalmente, la fuerza de trabajo actual parece tener capacidad de reserva susceptible de ser movilizada por medio del uso de personal dental auxiliar, de la identificacin y la eliminacin de tratamientos con poco o ningn impacto demostrado y de sistemas de servicio ms eficientes. En esta situacin de incertidumbre, el Comit considera prudente continuar vigilando las tendencias en el nmero de profesionales, as como

558

salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

La educacin dental en un momento crtico

ARTCULO

ESPECIAL

desarrollar mejores formas de evaluar la productividad, la calidad de los servicios dentales y los factores que impiden el acceso a la atencin dental. Recomendaciones El informe Dental education at the crossroads formula una serie de recomendaciones encaminadas al mejoramiento de la efectividad y la eficiencia de los servicios de salud bucal por medio de la educacin, la investigacin y la atencin al paciente. Resulta importante que estas sugerencias sean tomadas en cuenta por el gremio odontolgico, la universidad y la sociedad en general. Para que la ED enfrente los desafos, requerir del apoyo y la participacin de la comunidad profesional, as como de investigadores y autoridades. El intento de este informe es proporcionar guas para cada uno de estos grupos. 1. Para proporcionar servicios odontolgicos que mejoren la salud individual y comunitaria, el Comit recomienda que los acadmicos trabajen con las organizaciones pblicas y privadas en: El mantenimiento de un proceso estandarizado para evaluar de manera regular el estado de salud bucal de la poblacin e identificar cambios en los patrones de enfermedad en los mbitos comunitario y nacional. El desarrollo y la instauracin de una agenda de investigacin sistemtica, a fin de evaluar los resultados de mtodos alternativos de prevencin, diagnstico y tratamiento de problemas de salud bucal. La aplicacin de la investigacin cientfica, de la investigacin orientada a resultados (outcomes) y de los procesos de consenso formal en la elaboracin de guas clnicas.

Enfrentar las necesidades especiales de poblaciones con acceso limitado a servicios mediante la investigacin de servicios de salud, contenido curricular y servicios al paciente, incluyendo un uso ms productivo del personal dental auxiliar.

3.

4.

Para mejorar la disponibilidad de servicios dentales en reas con acceso limitado a estos servicios, los poderes estatales y federal deben aumentar el nmero de PD que trabajen en programas pblicos. Para estimular la profesionalizacin y la obtencin de grados acadmicos en la ED, el Comit recomienda que las escuelas dentales establezcan objetivos explcitos, procedimientos y guas para la modernizacin de cursos. Las metas deben contemplar la eliminacin de los contenidos redundantes y poco tiles en los planes vigentes, as como reducir las cargas excesivas de cursos. El proceso deber incluir procedimientos para: Disear un plan integral de estudios de ciencias bsicas y clnicas que proporcione educacin clnicamente relevante en las ciencias bsicas y educacin en la atencin clnica con bases cientficas slidas. Incorporar en todas las actividades educativas un enfoque sobre resultados (outcomes) y un nfasis en la relevancia del conocimiento y del pensamiento cientficos en la evaluacin de alternativas clnicas. Destinar ms horas de clase a seminarios guiados y otras estrategias de aprendizaje activo que desarrollen el pensamiento crtico y las habilidades para la resolucin de problemas. Identificar y disminuir las horas dedicadas a tcnicas preclnicas de baja prioridad, a trabajo de laboratorio y a clases en grupos grandes. Complementar las horas de clnica con tiempo programado para la discusin de casos, revisando el diagnstico, la planeacin y la finalizacin del tratamiento.

2.

Para incrementar el acceso a la atencin odontolgica y mejorar el estado de salud bucal de poblaciones escasamente atendidas, los acadmicos, los clnicos, los investigadores y las autoridades de salud pblica debern trabajar en conjunto para: 5. Asegurar financiamientos pblicos y privados que permitan brindar servicios clnicos, programas de prevencin y salud pblica, as como actividades de extensin comunitaria, incluyendo aquellas emprendidas por estudiantes y profesores de las escuelas.

Para preparar en el futuro dentistas clnicos en la atencin a la salud bucal con ms fundamentos mdicos y mejor capacitados para atender pacientes con ms complicaciones mdicas, los acadmicos debern trabajar con sus colegas en las escuelas de medicina y en los centros acadmicos de salud, para:

salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

559

ARTCULO

ESPECIAL

Maupom G y col.

Dirigirse hacia la educacin integral en las ciencias bsicas para los estudiantes de odontologa y de medicina. Proporcionar a los estudiantes de odontologa por lo menos una rotacin o una experiencia equivalente en reas relevantes de la medicina y ofrecer oportunidades para adquirir una experiencia adicional en los hospitales, sanatorios, clnicas de atencin externa y otros ambientes clnicos. Continuar y extender los experimentos con programas conjuntos de medicina y odontologa, as como con programas similares para estudiantes interesados y residentes. Incrementar la experiencia de los acadmicos en la medicina clnica a fin de que los odontlogos y no slo los mdicos puedan impartir el conocimiento mdico a los estudiantes de odontologa y, as, servir como modelo de aprendizaje a stos.

8.

9.

meta deber ser alcanzada en cinco o 10 aos, teniendo por objetivo crear nuevas opciones en odontologa general avanzada, aunque se reste apoyo a otras especialidades. Para emplear un profesorado que refleje mejor los objetivos educativos y enfrente las situaciones que se encuentran en evolucin, el Comit recomienda que las escuelas suplan los puestos de tiempo completo con puestos cuyos objetivos clnicos o de investigacin provean mayor flexibilidad para alcanzar las metas de enseanza, investigacin y atencin al paciente. Para extender el conocimiento de salud bucal y fortalecer la investigacin y la superacin acadmica, cada escuela deber: Mantener un programa que incluya la investigacin clnica, la evaluacin y la extensin de nuevos hallazgos cientficos y clnicos; as como la investigacin basada en resultados (outcomes), y la investigacin de servicios de salud y de conocimientos sobre el comportamiento relacionado con la salud bucal. Extender su programa de investigacin, cuando sea viable, a las ciencias bsicas, a fin de transformar el nuevo conocimiento cientfico en aplicaciones clnicas tiles. Alcanzar el estndar para la investigacin y la superacin acadmica esperados por parte de las respectivas universidades. Propiciar entre el profesorado un conocimiento crtico sobre los avances cientficos en sus reas del conocimiento, quienes debern mantenerse actualizados en su enseanza y su prctica. Alentar la participacin de todos los profesores en la investigacin y la superacin acadmica.

6.

Con la finalidad de preparar a los estudiantes y a los profesores para un ambiente que demandar el aumento en la eficiencia, la responsabilidad y la evidencia de efectividad, el Comit recomienda que los estudiantes y acadmicos participen en prcticas clnicas donde: La atencin integral, dirigida al paciente, sea la norma. La situacin econmica, social y emocional de los pacientes, as como sus preferencias, sean debidamente tomadas en cuenta. El trabajo en equipo y el uso efectivo (en trminos de costo) del personal dental auxiliar bien entrenado sean considerados prioritarios. La evaluacin de los patrones de la prctica clnica y de los resultados de las intervenciones sean las guas para mejorar tanto la calidad como la eficiencia de tal atencin. Los dentistas generales sirvan como modelo en el tratamiento y en la referencia apropiada de pacientes que requieran de terapias ms sofisticadas. Se atienda a un mayor nmero de pacientes, incluyendo a aquellos con diversidad de caractersticas y problemas clnicos.

7.

El Comit recomienda que la educacin de posgrado en odontologa general o en un programa de especialidad se extienda de tal forma que est al alcance de todos los PD recin graduados. Esta

10. Para generar la capacidad y obtener los recursos para la investigacin, as como para fomentar las relaciones con otros investigadores, todas las escuelas debern desarrollar y continuar con las estrategias de colaboracin en investigacin que empiezan en la universidad y se extienden hacia la industria, el gobierno, las asociaciones dentales y otras instituciones capaces de mantener o asistir a la investigacin en ciencias bsicas, en ciencias clnicas y en servicios de salud. 11. Para fortalecer la capacidad de investigacin en las escuelas, el Comit recomienda que, en el caso de EUA, el Instituto Nacional para la Investigacin Dental (NIDR, por sus siglas en ingls):
salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

560

La educacin dental en un momento crtico

ARTCULO

ESPECIAL

Contine evaluando y mejorando sus programas de capacitacin y desarrollo extramuros. Destine mayores recursos a aquellos programas extramuros que hayan demostrado ser ms eficaces en el fortalecimiento de la investigacin en las escuelas. Preserve ciertos fondos para programas de capacitacin de corta duracin, dirigidos primordialmente a mejorar la comprensin y el aprecio por la investigacin en los acadmicos dedicados a aspectos clnicos y en los futuros PD.

15. Para consolidar y fortalecer el beneficio mutuo de la relacin entre universidades y escuelas, cada una de stas deber trabajar con su correspondiente institucin para: Preparar un anlisis explcito de su posicin dentro de la universidad. Evaluar sus ventajas y desventajas en reas decisivas, incluyendo: el financiamiento; la enseanza; el servicio universitario; la productividad en investigacin y la superacin acadmica; los servicios al paciente y a la comunidad, as como el manejo interno del cambio. Identificar objetivos especficos, acciones, procedimientos y guas para consolidar sus aspectos slidos y corregir sus debilidades.

12. Para afirmar que la atencin al paciente es una meta diferente, cada escuela deber mantener un proceso de planeacin estratgica que: Desarrolle objetivos para la atencin de pacientes, concentrados en reas tales como programacin de citas; finalizacin integral y exactitud en el tratamiento, y definicin de las responsabilidades de los profesores y los estudiantes. Identifique las deficiencias actuales en los procedimientos y resultados (outcomes) de la atencin al paciente, junto con los aspectos fsicos, financieros, legales y otras barreras para su correccin. Disee acciones especficas incluyendo la demostracin de proyectos o experimentos para mejorar la calidad, la eficiencia y lo atractivo de sus servicios al paciente.

16. Para proporcionar una base al manejo financiero y a las decisiones polticas, cada escuela deber desarrollar evaluaciones exactas de gastos e ingresos para sus programas de educacin, investigacin y atencin al paciente. 17. Ya que no existe una estrategia sencilla de financiamiento, el Comit recomienda que las escuelas dentales, tanto individual como colegiadamente, evalen e introduzcan medidas para reducir costos e incrementar ingresos. Cada estrategia potencial necesita estar sustentada en informacin y proyecciones financieras y educativas slidas, as como en otras consideraciones, incluyendo las siguientes: El incremento de la productividad, la calidad, la eficiencia y lo redituable de la prctica clnica en la facultad, incluyendo la de estudiantes, y otras actividades de atencin al paciente. El apoyo de fondos federales, estatales y municipales para financiar la atencin orientada al paciente de pregrado y de posgrado, as como acuerdos contractuales con estados o entidades que carezcan de escuelas dentales y que deseen enviar a sus candidatos a estudiar a otra localidad. El replanteamiento de modelos bsicos de ED y la experimentacin con alternativas menos costosas. La elevacin de las colegiaturas si las vigentes son bajas, comparadas con las de escuelas similares.

13. Para asegurar que la ED y los servicios sean considerados cuando las instituciones acadmicas evalen su papel en un sistema de atencin a la salud en plena evolucin, el Comit recomienda que las escuelas coordinen sus procedimientos de planeacin estratgica con los de las universidades. 14. Para responder a los cambios en los papeles y expectativas de los proveedores de servicios en consulta externa, los cuerpos relevantes debern: Rexaminar los procesos de evaluacin de las actividades de atencin al paciente en las escuelas y asegurar la calidad de la atencin. Evaluar nuevas opciones como la eventual participacin de las escuelas en programas de reconocimiento de un plan de estudios para sus unidades mviles de atencin.

salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

561

ARTCULO

ESPECIAL

Maupom G y col.

El desarrollo de la investigacin y de programas competitivos de educacin continua y de alta calidad. La consolidacin o fusin de cursos, departamentos, programas e incluso de escuelas enteras.

auxiliar en esquemas que son productivos y consistentes con su educacin y entrenamiento. 20. Debido a que las perspectivas para un futuro con sobre o suboferta de personal odontolgico son inciertas, y a que estn sujetas a factores impredecibles como el avance cientfico, los cambios en la poltica pblica y otros desarrollos, el Comit recomienda que las agencias pblicas y privadas: Apliquen polticas que mantengan constante el nmero de alumnos de nuevo ingreso a las escuelas. Fortalezcan los programas que permitan proyectar y vigilar las tendencias en la oferta de personal dental y que analicen la informacin sobre factores que afecten la necesidad y la demanda de atencin a la salud bucal.

18. Para evitar la existencia de programas educativos de dudosa calidad y reducir al mismo tiempo los costos administrativos, el Comit recomienda llevar a cabo un esfuerzo sostenido a fin de: Extender los recursos y la ayuda dedicada a escuelas con deficiencias significativas, y reducir la carga impuesta sobre aquellas escuelas que s mantienen los estndares. Incrementar el nfasis en resultados (outcomes) educativos ms que en requisitos y procedimientos. Desarrollar mtodos ms vlidos y consistentes de calificacin del desempeo clnico para fines de evaluacin del estudiante, otorgamiento de licencias y para el reconocimiento de planes de estudio.

19. Para mejorar este sistema de regulacin estatal de los PD, el Comit recomienda que la asociaciones profesionales y las de especialistas trabajen de cerca e intensamente para: Desarrollar exmenes clnicos vlidos, confiables y uniformes que obtengan la certificacin de los comits de licencias estatales a fin de remplazar los ya existentes y que acten como complementos a los exmenes del Consejo Dental Nacional (NDBE, por sus siglas en ingls). Acelerar los procedimientos que remplacen la prctica en pacientes in vivo por la realizada en pacientes simulados, para evaluar las capacidades de diagnstico, planeacin de tratamiento y habilidades tcnicas de tratamiento. Fortalecer y extender los esfuerzos de los organismos estatales y asociaciones para mantener y evaluar peridicamente la competencia de los PD, por medio de la recertificacin y otros mtodos. Eliminar las barreras que impiden el libre trnsito de los PD entre estados, por medio de la implantacin de criterios uniformes en el otorgamiento de licencias. Eliminar estatutos y regulaciones que impiden a los dentistas trabajar con personal

21. Para responder a cualquier futura carencia de servicios dentales y mejorar la efectividad, la eficiencia y la disponibilidad de la atencin dental en general, los acadmicos y las autoridades debern: Continuar los esfuerzos para aumentar la productividad de la fuerza de trabajo dental, incluyendo personal dental auxiliar adecuadamente entrenado. Apoyar la investigacin para identificar y eliminar servicios dentales innecesarios o inapropiados. Impedir el incremento de estudiantes de nuevo ingreso en las escuelas, a no ser que otras estrategias fracasen al intentar atender las demandas de atencin a la salud bucal.

22. Para construir una fuerza de trabajo que refleje la diversidad de la nacin, las escuelas deben iniciar o participar en esfuerzos que permitan extender el nmero de alumnos, acadmicos y tcnicos procedentes de grupos tnicos minoritarios, incluyendo: Esfuerzos amplios para aumentar el nmero de candidatos, por medio de informacin, asesora, ayuda financiera u otros programas de apoyo a alumnos en el nivel preuniversitario, universitario y de posgrado. Programas nacionales y comunitarios que mejoren la enseanza preuniversitaria en

562

salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

La educacin dental en un momento crtico

ARTCULO

ESPECIAL

ciencias y matemticas, especialmente para grupos minoritarios. Conclusiones Con la presentacin de este documento se deja abierto el campo de discusin para los distintos grupos de la academia odontolgica en Mxico, con la esperanza de que se d un intercambio que enriquezca las propuestas hasta ahora disponibles.10 Estas propuestas tienen un carcter preliminar para que contribuyan principalmente a crear un dilogo acerca de la ED en Mxico, sobre bases ms racionales que las vigentes. Idealmente, una evaluacin objetiva de la situacin en cuanto a FRH y ED en Mxico debe determinar objetivamente el potencial de los esquemas convencionales y el de los esquemas alternativos que enfrenten eficaz y eficientemente el perfil de morbilidad bucodental en la poblacin general. La necesidad de plantear bases racionales en la FRH ha sido sealada como uno de los pasos fundamentales al determinar las futuras proyecciones de atencin a la salud. Hasta ahora, este tipo de decisiones se han pospuesto, y se ha permitido que la oferta y la demanda libremente se encarguen de regular la cantidad de PD que se forman en Mxico. Esto puede continuar as, pero tal situacin ocasiona un enorme desperdicio de recursos financieros ya que, al dejar de planear el nmero y el tipo de profesionales que precisan la sociedad (en trminos de necesidades de tratamiento e idiosincracia de los usuarios del servicio)12 y el mercado de trabajo (en trminos del impacto y las posibilidades del ejercicio profesional),4,5 se produce un fenmeno de concentracin: hay demasiados dentistas en las ciudades, quienes atienden a los mismos pacientes, mientras que en otras regiones no urbanas del pas y/o en las zonas urbanas marginadas existe un gran sector de la poblacin sin acceso a la atencin dental.10 Aunque no existe una determinacin objetiva de la relacin dentistas-pacientes por regiones en Mxico, es posible afirmar que el mercado de trabajo profesional y las necesidades de atencin a la salud bucodental se manejan en dos planos completamente distintos: a primera vista, se antoja imposible que dos pases tan dismiles como EUA y Mxico en cuanto a poblacin 228 millones de habitantes en EUA en 1994; 92 millones en Mxico en 1995 y recursos econmicos para acceder a atencin dental el PIB per capita de EUA en 1990 era de 23 400; en Mxico, en 1992 de 3 600 dlares13 tengan casi el mismo nmero

de escuelas dentales (54 en EUA;1 52 en Mxico).* En resumen, es un grave error seguir formando clnicos dentales altamente especializados, bajo el nico criterio de cantidad, sin considerar su relevancia en el entorno social. Esta situacin ha dado lugar a un recrudecimiento de las contradicciones en el mercado de trabajo. Los informes disponibles4,5,10 permiten cuestionar el xito real del enfoque de ED vigente en la actualidad. Hasta 1996, 67 616 dentistas haban sido registrados oficialmente en Mxico.* Si partimos del supuesto de que todos estos dentistas estn an involucrados activamente en la atencin dental clnica, un simple clculo nos indicara que la relacin directa dentista-paciente es 1: 1 360. Si esta suposicin se acercara a la realidad, podramos pensar que existe un equilibrio razonable entre los proveedores de atencin dental y los usuarios del servicio. Pero si no se han satisfecho de forma sensible las necesidades de atencin,6-9 ni se ha contribuido a crear una profesin armnicamente relacionada con su entorno laboral,4,5,10 es necesario replantear la filosofa bajo la cual se entrenan los PD. En este sentido, ya se han publicado algunas consideraciones como directrices generales para la determinacin de los objetivos educativos,10 y sera razonable aadir los cinco argumentos propuestos en el informe Dental education at the crossroads (que aparecen en la primera parte de este artculo), no como un esquema a copiar, sino como un entorno de reflexin acerca de qu partes son susceptibles de transformarse en materia de adaptacin, negociacin e introduccin para una FRH y una ED ms apegada a las necesidades reales de la poblacin mexicana. Las primeras reacciones de los cuerpos acadmicos, profesionales y reguladores de EUA ante las propuestas del mencionado informe han aceptado la necesidad de emprender reformas al esquema vigente de ED, en particular atendiendo los cambios en el perfil de la morbilidad bucodental de la poblacin, las caractersticas de la poblacin usuaria de los servicios y las nuevas condiciones sociales y econmicas en las que operarn las escuelas de odontologa durante las siguientes dcadas.14 Estas tres consideraciones tambin deben ser contempladas en el entorno mexicano. Para identificar las

* Direccin General de Profesiones, Departamento de Planeacin y Cmputo. Secretara de Educacin Pblica, Gobierno Federal. Mxico, 1996. Comunicacin personal (por escrito).

salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

563

ARTCULO

ESPECIAL

Maupom G y col.

respuestas apropiadas al entorno particular de cada grupo, es necesario instaurar un grupo de anlisis que, de forma independiente, evale las perspectivas actual y futura,14 partiendo de la premisa de que un ejercicio de esta naturaleza puede aportar una serie de guas para la reflexin y la planeacin estratgica, mas no una receta rgida. Si consideramos las circunstancias sociales tan distintas entre los dos pases mencionadas con anterioridad, la flexibilidad debe ser el criterio que prevalezca en la evaluacin y prescripcin de recomendaciones de esta naturaleza para el ambiente mexicano. Aparentemente, el informe ha constituido un marco de referencia y ha sido adoptado en entornos de ED fuera de EUA,15 con la idea de que representa el documento que influir ms marcadamente en los nuevos rumbos de la ED en los siguientes 20 a 25 aos. En el plano histrico, el ltimo informe de esta naturaleza fue emitido en 1961.16 Ni entonces ni ahora se han dado cambios sin negociaciones, ni se ha partido inicialmente de un consenso que permitiera ajustar fcilmente un aparato tan complejo como un ambiente profesional en el mbito nacional.17 Slo mediante la integracin razonada y racional de la odontologa con la educacin mdica y los sistemas de atencin a la salud ser posible influir en la contencin de costos, en el mejoramiento de la atencin primaria y en la racionalizacin de la provisin de servicios por medio de equipos formados por profesionales y personal auxiliar. Resulta indispensable una profunda reforma en el binomio prctica-educacin profesional, a fin de identificar, adaptar e introducir los modelos ms efectivos de prctica clnica, asegurando los recursos necesarios para un desempeo adecuado de la ED hoy y maana. Esta supervivencia depende de demostrar que la ED y la prctica profesional pueden constituir un frente que satisfaga las necesidades de atencin bucodental de la poblacin mexicana, mediante un consenso en el ambiente profesional abierto al cambio, a la mejora y a la evaluacin continua.

Referencias
1. Committee on the Future of Dental Education. Dental education at the crossroads. Challenges and change. En: Field MJ, ed. Division of health care services. Institute of Medicine. Washington, D.C.: National Academy Press, 1995. 2. Maupom G. Estrategias para reformar los sistemas de atencin para la salud oral: caries dental. Prac Odontol 1990;11(5):17-26. 3. Huerta J. La prctica odontolgica. Problemas y alternativas. Prac Odontol 1992;13(4):13-20. 4. Lpez V, Lara N. Trabajo odontolgico en la Ciudad de Mxico. Anlisis de la prctica dominante. Temas Universitarios. Mxico, D.F.: Departamento de Atencin a la Salud, Universidad Autnoma Xochimilco, 1983:5. 5. Lpez V, Lara N. Trabajo odontolgico en la Ciudad de Mxico. Crisis y cambios. Mxico, D.F.: Departamento de Atencin a la Salud, Universidad Autnoma Xochimilco, 1992. 6. Gonzlez M, Cabrera R, Grossi SG, Franco F, Aguirre A. Prevalence of dental caries and gingivitis in a population of Mexican schoolchildren. Community Dent Oral Epidemiol 1993;21:11-14. 7. Maupom-Carvantes G, Borges-Yez SA, Ledesma-Montes C, Herrera-Echauri R, Leyva-Huerta ER, Navarro-Alvarez A. Prevalencia de caries en zonas rurales y periurbanas marginadas. Salud Publica Mex 1993; 35:357-367. 8. Irigoyen ME, Szpunar SM. Dental caries status of 12-year-old students in the State of Mexico. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:311-314. 9. Dufoo S, Maupom G, Dez-de-Bonilla J, Hernndez-Guerrero JC. Caries experience and treatment-experience in a selected patient population in Mexico City. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:298-299. 10. Maupom G, Dez-de Bonilla J. La disyuntiva en la formacin de recursos humanos en odontologa en Mxico. Educ Med Salud 1995; 29(2):153-163. 11. Kaste LM, Gift HC. Inappropriate infant bottle feeding. Status of the healthy people 2000 objective. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149: 786-791. 12. Entwistle BA. Are we creating socially responsible dental professionals? J Dent Educ 1992;56(2):109-111. 13. Microsoft Bookshelf 95. The World Almanac and Book of Facts 1995. Roselle (IL): Microsoft Corporation, 1995. 14. Gershen J. Present at the creation: Perspectives of the IOM report. J Dent Educ 1996;60(11):876-878. 15. Tedesco L. From recommendations to reality: Educators respond. J Dent Educ 1996;60(11):879-882. 16. Hollinshead BS. The survey of dentistry: The final report. Commission on the Survey of Dentistry in the United States. Washington, D.C.: American Council on Education, 1961. 17 Nash D. The cultural wars are not imaginary. J Dent Educ 1996;60(11):891-894.

564

salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997