Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 3

SAGE 2007-2013 The Ohio State University

D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Pgina 1 of 5
Qu tan bien est pensando?
Complete este formulario con tinta sin la asistencia de otros.
























Nombre ____________________________________________ Fecha de nacimiento ______/______/_____
Cul es el nivel mximo de educacin que ha alcanzado? _____________ Soy hombre_____ Mujer _____
Soy asitico_________ Negro_________ Hispano_________ Blanco_________ Otro_________
Ha tenido algn problema con su memoria o razonamiento? S_____ Solo ocasionalmente_____ No_____
Ha tenido algn pariente consanguneo que haya tenido problemas con la memoria o el razonamiento?
S _______ No_______
Tiene problemas de equilibrio? S________ No________
Si respondi que s, conoce la causa? S (especifique la razn)___________________________ No______
Alguna vez tuvo un derrame cerebral importante? S ________ No________
Un derrame cerebral minsculo o sin importancia? S ________ No________
Actualmente se siente triste o deprimido? S__________ Solo ocasionalmente__________ No__________
Ha tenido algn cambio en su personalidad? S (especifique los cambios)___________________ No_____
Tiene ms dificultades haciendo actividades diarias debido a problemas para pensar? S _____ No______

1. Cul es la fecha de hoy? (de memoria, sin hacer trampa!) Da ________ Mes ______ Ao _________


CONTINE EN LA PGINA SIGUIENTE
2. Nombre las siguientes imgenes (no se preocupe por la ortografa):

Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 3

SAGE 2007-2013 The Ohio State University
D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Pgina 2 of 5



























Responda estas preguntas:
3. En qu se parecen una bicicleta y un tren? Escriba en qu se parecen. Ambos son... qu?

________________________________________________________________________________

4. Cuntas monedas de cinco centavos hay en 35 centavos? __________________________________
5. Va a comprar $2.55 en comestibles. Cunto cambio recibira si pagara con un billete de $5?

_________________________________________________________________________________

6. Prueba de memoria (memorice estas instrucciones). Hgala ms tarde, despus de completar toda
esta prueba:
Al final de la ltima pgina: escriba He finalizado en la lnea en blanco que se proporciona.

8. Prueba de dibujo
- Dibuje una gran esfera de reloj y coloque los nmeros
- Coloque las manecillas para 5 minutos antes de las 10 en punto
- En su reloj, coloque L para la manecilla larga y S para la manecilla corta

CONTINE EN LA PGINA SIGUIENTE
7. Copie esta imagen:
Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 3

SAGE 2007-2013 The Ohio State University
D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Pgina 3 of 5



























9. Escriba los nombres de 12 artculos diferentes que se usen generalmente en una cocina. No incluya
comida (no se preocupe por la ortografa):

_________________ _________________ _________________ _________________

_________________ _________________ _________________ _________________

_________________ _________________ _________________ _________________

CONTINE EN LA PGINA SIGUIENTE
Lea este ejemplo (el primero est hecho) y luego pase a la pregunta 10 a continuacin:
Dibuje una lnea de un crculo a otro comenzando en 1 y alternando nmeros y letras (1 a A a 2 a B a 3 a C).
Comienzo
Fin
Comienzo
Fin
10. Haga lo siguiente: Dibuje una lnea de un crculo a otro comenzando en 1 y alternando nmeros y letras
en orden antes de finalizar en F (1 a A a 2 a B, etc.).
Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 3

SAGE 2007-2013 The Ohio State University
D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Pgina 4 of 5



























FIN
12. Ha finalizado? ___________________________________
5 cuadrados Tache 3 lneas Dibuje la respuesta aqu
Marque con una X 4 cuadrados
6 cuadrados Tache 1 lnea 5 cuadrados (respuesta)
(Ejemplo) (Ejemplo) (Ejemplo)

Lea este ejemplo (el primero est hecho) y luego responda la pregunta 11 a continuacin:
- Comience con 6 cuadrados
- Tache 1 lnea (marcada con una X)
- Deben quedar 5 cuadrados
- Cada lnea debe ser parte de un cuadrado completo (sin lneas adicionales).








11. Resuelva el siguiente problema:
- Comience con 5 cuadrados
- Tache 3 lneas (marcadas con una X)
- Deben quedar 4 cuadrados
- Cada lnea debe ser parte de un cuadrado completo (sin lneas adicionales).
Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 3

SAGE 2007-2013 The Ohio State University
D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Pgina 5 of 5


COPYRIGHT 2007 THE OHIO STATE UNIVERSITY
TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS
Douglas W. Scharre, Scharre.1@osu.edu, (614) 293-4969

Este instrumento no puede sustituir el asesoramiento, diagnstico o tratamiento mdico proporcionados por un
profesional mdico. El diagnstico y tratamiento de enfermedades humanas debe basarse en forma colectiva en
el historial clnico, incluidos el historial clnico familiar y un examen fsico junto con el criterio profesional de
un mdico y el anlisis de los resultados de todas las pruebas. El material que contiene este instrumento no
contiene estndares que deban ser aplicados de forma rgida y necesiten seguimiento en prcticamente todos los
casos. El criterio del mdico debe permanecer central para la seleccin de las pruebas de diagnstico y las
opciones de tratamiento de la afeccin mdica de un paciente especfico.

Este instrumento se proporciona TAL COMO ES, SIN DECLARACIN SOBRE SU APTITUD PARA
NINGN FIN, Y SIN GARANTA DE NINGN TIPO, YA SEA EXPRESA O IMPLCITA, INCLUIDAS
ENTRE OTRAS, LAS GARANTAS IMPLCITAS DE COMERCIABILIDAD Y APTITUD PARA UN FIN
EN PARTICULAR. Ohio State University no tiene obligacin de proporcionar apoyo, actualizaciones, mejoras
ni otras modificaciones. No se ofrecen garantas con respecto a la precisin, integridad, errores u omisiones de
contenido. Ohio State University no ser responsable en ningn caso por la decisin o medidas tomadas basadas
en la informacin que se proporciona mediante este instrumento. OHIO STATE UNIVERSITY NO SER
RESPONSABLE POR NINGN DAO COMPENSATORIO O NO COMPENSATORIO, INCLUIDOS
ENTRE OTROS, DAOS ESPECIALES, INDIRECTOS, INCIDENTALES O CONSECUENTES, CON
RESPECTO A NINGUNA DECLARACIN QUE SURJ A DE O EN RELACIN CON EL USO DE ESTE
INSTRUMENTO, INCLUSO SI HA SIDO ADVERTIDA SOBRE LA POSIBILIDAD DE DICHOS DAOS
O SE LE ADVIERTE EN EL FUTURO.