SUPLEMENTO ESPECIAL

UTILIDAD DEL ULTRASONIDO ENDOSCPICO

Corina Mayur Bravo de Rueda
Mdico- Asistente del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

I. INTRODUCCIN
El ultrasonido endoscpico representa el avance ms significativo de la Gastroenterologa en los ltimos 20 aos. Desde su introduccin a inicios de 1,980 ha progresado rpidamente llegando a convertirse en una herramienta fundamental en el diagnstico, pronstico y manejo de muchas enfermedades gastroenterolgicas, sobretodo en el estadiaje locoregional de las neoplasias gastrointestinales y biliopancretica. Es una modalidad diagnstica y teraputica mnimamente invasiva que combina la tecnologa de endoscopa y la ultrasonografa de alta frecuencia permitindonos evaluar no solo la pared del tubo digestivo, sino tambin estructuras adyacentes como el mediastino y va bilio-pancretica. El rpido desarrollo de la tecnologa ha permitido abrir un nuevo campo en el intervencionismo endoscpico ecoguado, con las punciones diagnsticas y teraputicas bajo visin ultrasonogrfica, y fundamentalmente aplicaciones teraputicas biliopancreticas.

II. PRINCIPIOS DEL ULTRASONIDO ENDOSCPICO

La ecoendoscopa emplea un transductor de ultrasonido de alta frecuencia en la punta del ecoendoscopio, brindando imgenes de alta resolucin de las capas del tubo digestivo y estructuras adyacentes, con la capacidad de identificar estructuras y lesiones menores de 2-3mm. La tecnologa del ultrasonido, se basa en enviar ondas de sonido de alta frecuencia dentro del cuerpo que viajan a travs de los tejidos, el medio es importante para la transmisin de las ondas, en su recorrido se encuentra con una interfase acstica (son dos tejidos con diferentes impedancias acsticas) generando unas nuevas ondas que retornan al transductor y la convierte en un impulso elctrico que es visualizado en un monitor para ser analizadas; cuando las ondas son reflejadas en casi su totalidad, las imgenes obtenidas se ven en el monitor de color blanco (hiperecoico), cuando no hay ningn retorno la imagen es negra (anecoico) y en el intermedio est una amplia gama de grises (hipoecoico) (2). Hay una relacin inversa entre la frecuencia, poder de resolucin y la penetracin, cuanto mayor sea la frecuencia mayor ser el poder de resolucin y menor la penetracin, as mismo, a menor frecuencia menor poder de resolucin y mayor penetracin; los ecoendoscopios utilizan frecuencias altas de 5.0 MHz -30MHz por ejemplo, los que trabajan con frecuencia de 7.5MHz tienen una penetracin de 5-6 cms , los que usan frecuencia 12 MHz tienen una penetracin de 2 cms, con los de 20 MHz 1cm de penetracin y con los 30 MHz 0.5 cm.

III. TCNICA E INSTRUMENTOS

El ultrasonido endoscpico es un examen que demanda tiempo y paciencia, por tanto es necesario sedar al paciente, por otro lado, tenemos que tener mucho cuidado al introducir el instrumento por que a diferencia de los endoscopios convencionales, la punta de los ecoendoscopios son ms gruesos y largos, produciendo

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mayor disconfort al introducir el instrumento en la hipofaringe y el msculo cricofarngeo, adems del ploro y el ngulo duodenal superior. El ecoendoscopio convencional es un endoscopio flexible de visin oblicua que tienen en su extremo distal incorporado un transductor ecogrfico, en su punta se coloca un baln que se distiende con agua, con el objetivo de crear un medio acuoso para la transmisin ptima del haz sonoro., as mismo es de vital importancia insuflar la mnima cantidad de aire y aspirar todo el aire posible, porque sino se crearn artefactos y malinterpretar las lesiones. Para la obtencin de buenas imgenes ecogrficas es necesario conseguir una buena ventana acstica, y posicionarse en el lugar correcto para la identificacin de las diferentes estructuras a estudiar. Los ecoendoscopios se clasifican dependiendo de la orientacin del transductor de ultrasonido: Radiales: Produce una imagen circunsferencial de 360 perpendicular al eje del endoscopio. Utiliza frecuencias de 5.0, 7.5 y 12 MHz. Inicialmente eran mecnicos, posteriormente se desarrollaron los electrnicos, (figura 1). Transductor ecogrfico Visin ptica

FIGURA 1. Ecoendoscopio radial Olympus GFUM160

Lineales: Produce una imagen sectorial de 110-150 paralelo al eje del instrumento. Utiliza frecuencias de 5.0, 7.5 y 12 MHz. Se puede realizar punciones con aguja fina y tiene incorporado el doppler para identificar estrucuras vasculares (figura 2).

FIGURA 2. Olympus GF-UCT160-0L5

Fujinon EG-530UT

Minisondas ecogrficas: Catteres de fino calibre (2-3mm) que son introducidas por el canal del ecoendoscopio, y usan frecuencias muy altas (12-30 MHz) por eso son importantes en el estudio de lesiones pequeas y superficiales del tubo digestivo(<1cm) especialmente para el estadificacin de los cnceres digestivos tempranos. Tambin puede evaluar la va biliar.

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Esfagoprobe (Olympus MH-908), tiene la punta delgada permitiendo evaluar las estrecheces esofgicas y rectales. Tienen frecuencias similares a los ecoendoscopios regulares (5-12 MHz) (figura 3).

FIGURA 3. OLYMPUS MH- 908 Con el ecoendoscopio convencional, se identifican 5 capas del tubo digestivo, (figura 4): Capa Capa Capa Capa Capa 1: Interfase entre la luz digestiva y la mucosa superficial (hiperecoica) 2: Mucosa profunda (hipoecoica) 3: Submucosa (hiperecoica) 4: Muscular (hipoecoica) 5: Serosa (hipoecoica)

FIGURA 4. Capas del tubo digestivo endosonogrficamente

Con las minisondas de ultrasonido, se identifican 9-11 capas: Capa Capa Capa Capa 1 : 2 : 3 : 4 : Interfase entre la luz digestiva y la mucosa superficial (Hiperecoica) Mucosa superficial (Hipoecoica) Mucosa profunda (Hipercoica) Lmina propia (Hipoecoica)

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Capa Capa Capa Capa Capa Capa Capa

5:

Interfase entre lmina propia con muscularis mucosae (Hiperecoica). 6: Muscularis mucosae (Hipoecoica) 7: Submucosa (Hiperecoica) 8: Capa circular interna de muscular Propia (Hipoecoica) 9: Tejido conectivo e interfase entre capas Musculares (Hiperecoica) 10: Capa longitudinal externa de muscular Propia (HIpoecoica) 11: Serosa / adventicia (Hiperecoica)

IV. INDICACIONES
1. PATOLOGA ESFAGO-GASTRODUODENAL A. BENIGNAS PLIEGUES ENGROSADOS GSTRICOS: La ecoendoscopia evala con detalle cada una de las capas de la pared gstrica por tanto su rol principal es hacer el diagnstico diferencial entre las patologas benignas y malignas que la originan. El engrosamiento de las capas superficiales (1 y 2) corresponde a Enfermedad de Menetrier, Sndrome de Zollinger-Ellison, Hiperplasia foveolar; y el compromiso de las capas ms profundas (3 y 4) corresponden ms a linfoma linitis. En la gastritis qustica profunda, se observa estructuras anecoicas, ubicadas en la submucosa., y tenemos que hacer el diagnstico diferencial con vrices gstricas. LESIONES SUBEPITELIALES GASTROINTESTINALES: Es el mtodo diagnstico con mayor sensibilidad (95%) especificidad (97%) y exactitud diagnstica (95.7%) sobretodo cuando se suma la puncin ecoguada y la inmunohistoqumica. La utilidad del ultrasonido endoscpico en lesiones suepiteliales son : - - - - - - Diferenciar lesiones intramurales y extramurales Medir su tamao real Localizar la capa de origen Evaluacin de la ecotextura de la lesin (hipoecoica, hiperecoica, anecoica) Diferenciar lesiones benignas y malignas (cuadro 1) Definir el manejo

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CUADRO 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES SUBEPITELIALES POR ECOENDOSCOPIA LESIONES SUBEPITELIALES TRACTO GI ALTO GIST LEIOMOIMA FIBROMA NEUROFIBROMA OSTEOCONDROMA LIPOMA LINFOMA LINFANGIOMA POLIPO FIBROVASCULAR VARICES CARCINOMA METASTASICO ESOFAGO TUMOR DE CELULAS GRANULARES QUISTE BRONCOGENICO DUPLICACIN QUSTICA ESTMAGO CARCINOIDE PANCREAS ABERRANTE TUMOR GLOMICO DUPLICACIN QUSTICA DUODENO HIPERPLASIA DE GLANDULAS DE BRUNNER CARCINOIDE PANCREAS ABERRANTE DUPLICACIN QUISTICA CAPA 4 (raramente 2) 2 4 3 3 4 3 3 2,3 4 3 4 3 4 2 3 cualquiera 2 3 extramural cualquiera extramural 2 3 2 3 cualquiera cualquiera 2 3 2 3 2 3 cualquiera extramural ECOGENICIDAD Hipoecoico Hipoecoico Hiperecoico Hiperecoico Hiperecoico Hiperecoico intensamente Hipoecoico Hipoecoico Hiperecoico Anecoico Hipoecoico Hipoecoico Anecoico Anecoico Hipoecoico Hipoecoico Hipoecoico Anecoico Hipoecoico Hipoecoico Hipoecoico Anecoico

Tomado de Joo Ha Hwang and Michael B. Kimmey . Gastroenterology 2004, vol 126, nmero 1: 301-307. B. MALIGNAS.En general para el estudio las neoplasias superficiales se recomienda usar las minisondas (12-30 MHz), y para el estudio de lesiones ms avanzadas y estadificacin TN se prefiere usar los ecoendoscopios radial y lineal. CNCER DE ESFAGO: La utilidad del ultrasonido endoscpico radica en la deteccin temprana y estadificacin locoregional del carcinoma temprano del esfago. Es el mtodo diagnstico con mayor exactitud diagnstica para el estadiaje T (85-90%) comparado con 50-80% para TAC ( 3, 4 ). La exactitud diagnstica para estadiaje N es 75 -79% mejor que la TAC ( 5 ).La adicin de puncin

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ecoguada ha aumentado la exactitud diagnstica 87 100% ( 6, 7 ). La mayor desventaja de EUS en cncer de esfago son las estenosis que ocurre en 20-30%, en stos casos se recomienda dilatar, usar las minisondas esfagoprobe. CNCER GSTRICO La exactitud diagnstica es menor que en el cncer de esfago, con una precisn diagnstica de 57 92% para estadiaje T y 30- 87% para estadiaje N ( 8, 9 ). Es el mtodo ms exacto para la estadificacin locoregional ( 10 ). Su limitacin en cncer gstrico radica en la evaluacin de las lesiones T2, porque existe tendencia a sobreestadificar (31-50%), debido a la presencia de inflamacin peritumoral que tiene la misma ecoegenicidad (hipoecoico) que el tumor. Se recomienda hacer seguimientos endosonogrficos a aquellos pacientes que fueron sometidos a resecciones quirrgicas para investigar recidiva de la enfermedad. LINFOMA GSTRICO La ecoendoscopia se considera la mejor tcnica en el estadiaje locoregional de los linfomas gstricos. Predice la respuesta del tratamiento de erradicacin de helicobacter pylori en los linfomas MALT (11, 12,13). 2. PATOLOGA BILIO-PANCRETICA A. BENIGNAS COLEDOCOLITIASIS: La ecoendoscopia tiene una sensibilidad para el diagnstico de coledocolitiasis de 93-100%, especificidad del 97-100%, valor predictivo positivo del 98-100%, valor predictivo negativo del 88-97% y exactitud diagnstica de 95-100%., mayor que la ecografa, TAC y colangiografa por resonancia y resultados comparables con la pancreatografa retrgrada endoscpica ( 14, 15) ; con bajas tasas de morbimortalidad y menos falsos negativos que la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (PCRE). Actualmente su principal indicacin aceptada es en aquellos pacientes con probabilidad intermedia de coledocolitiasis (5-50%) (16, 17). En aquellos con probabilidad alta de coledocolitiasis (>50%) se recomienda realizar la colangiopancreatografa retrgrada endoscopica con fines teraputicos. La limitacin de la colangiografa por resonancia magntica es que no detecta los clculos pequeos microlitiasis, a diferencia de la ecoendoscopia cuya sensibilidad es del 100%, superior a la colangioresonancia magntica y PCRE (18, 19). PANCREATITIS AGUDA: La utilidad de la ecoendoscopia es bsicamente para identificar su etiologa, sobretodo en pancreatitis aguda idioptica (microlitiasis, pncreas divisum, neoplasias intraductales) y para valorar sus complicaciones. PANCREATITIS CRNICA: La ecoendosocopia representa un excelente mtodo diagnstico en el diagnsticode pancreatitis crnica principalmente en fases temparanas, y adems de valorar su severidad. Sociedad de Gastroenterologa del Per

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Buscail et al ( 20) demostr que la ecoendoscopia tiene mayor sensibilidad y especificidad (88% y 100% respectivamente) en el diagnstico de pancreatitis crnica al compararlo con PCRE, TAC y ecografa abdominal. Existen criterios endosonogrficos de tipo parenquimatosos y ductales para su diagnstico:

CRITERIOS PARENQUIMATOSOS:
Focos hiperecognicos (puntos hiperecognicos 1-2mm) Estras hiperecognicas Calcificaciones Quistes ( >2mm) Borde externo irregular Atrofia Lobularidad

CRITERIOS DUCTALES:
Dilatacin ductal ( >3mm en cabeza, >2mm en cuerpo y >1mm en cola) Pared del conducto pancretico principal hiperecoico Conducto pancretico irregular Clculos intraductales Dilatacin de conductos pancreticos secundarios

Se considera que si el paciente tiene 5 criterios se hace el diagnstico de pancreatitis crnica con un valor predictivo positivo del 85%, con 2 criterios es muy poco probable el diagnstico y existe duda diagnstica cuando el paciente tenga 3-4 criterios (21 ). QUISTES PANCRETICOS Es importante diferenciar los quistes no neoplsicos de los neoplsicos con fines pronstico y teraputico, las neoplasias qusticas se clasifican: - No tienen potencial maligno: cistoadenoma seroso, quistes simples, teratoma qustico, hemangioma, linfangioma,paraganglioma. - Los que tienen potencial maligno: cistoadenoma mucinoso, tumor mucinoso papilar intraductal (IPMT) neoplasia epitelial quistica papilar. - Lesiones Malignas: Cistoadenocarcinoma mucinoso, Tumor mucinoso papilar intraductal maligno (IPMT), coriocarcinoma qustico Los japoneses han propuesto (22) una clasificacin morfolgica que ayude a definir la etiologa de los quistes y lo clasifican en 6 tipos): - - - - - - Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo de pared gruesa: En cistadenomas mucinosos, cistadaenocarcinoma mucinoso, IPMT. de septos gruesos: En cistoadenomas mucinosos. de tumor protruyente: como en cistoadenomas mucinosos y cistoadenocarcinomas mucinosos. microqustico: cistoadenomas serosos de septos delgados: En pseudoquistes y quistes congnitos simples. simple: incluye a los pseudoquistes y quistes congnitos simples.

No es suficiente estudiar las caractersticas endosonogrficas sino tambin hacer la puncin ecoguada con el drenaje completo y hacer el estudio citolgico del lquido, qumico, marcadores tumorales (Antgeno carcino embrionario, CA 19-9, CA 72-4 ) y gentico ( K-ras). Es importante no olvidar la profilaxis antibitica con fluoroquinolonas por 3-5 das.

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CUADRO 2. Caractersticas generales de las lesiones qusticas pancreticas. MORFOLOGA CITOLOGA CEA CARACTERISTCAS DEL FLUDO Claro,fino Pequeas sin mucina Claro, viscoso Claro, viscoso Aumentado Oscuro, fino

SEROSO Microquistico Clulas cuboides Bajo ausente MUCINOSO Macroqustico Clulas epiteliales Moderadamente Usualmente septado Mucinosa Aumentado MALIGNO Nodularidad Clulas epiteliales Marcadamente Mural, septacin Mucinosas malignas Pseudoquiste Pared delgada Clulas inflamatorias Bajo No septada Tomado de la referencia 23. TUMORES NEUROENDOCRINOS

Es el mtodo de eleccin , siendo capaz de detectar lesiones pequeas de hasta 2 mm de dimetro., la puncin ecoguiada y el uso de inmunohistoqumica aumenta su rendimiento diagnstico. Los ms frecuentes son los insulinomas, generalemente benignos, solitarios y localizados en la cabeza y cuerpo de pncreas, y gastrinomas (60% son malignos), ubicados (50% en pncreas /50% pared duodenal). Endosonogrficamente son lesiones hipoecoicos, bien delimitadas y con un reforzamiento hiperecoico posterior por su importante vascularizacin. B. MALIGNAS COLANGIOCARCINOMA El rol de la ecoendoscopa en colangiocarcinoma es en la estadificacin T y N , siendo superior al resto de tcnicas. Por otro lado, la puncin ecoguada con ecoendoscopa tiene mayor ventaja que la colamgiopancreatografa retrgrada endoscpica , con una exactitud diagnstica del 90%. El ultrasonido intraductal tiene la propiedad de visualizar mejor el sistema biliar proximal y las estructuras adyacentes como la vena porta y la arteria heptica derecha. En un estudio se encontr que el ultrasonido intraductal tiene ms precisin diagnstica en el diagnstico de estenosis maligna de la va biliar que el ultrasonido convencional (89% vs 76%) ( 24 ). CNCER DE LA AMPOLLA La ecoendoscopa es la tcnica ms exacta en su estadiaje (T, N), comparada con TAC RMN aunque la colocacin de una prtesis biliar puede disminuir su exactitud diagnstica ( 25 ). CNCER PANCRETICO La Ecoendoscopa ha demostrado superioridad a TAC, RMN, PCRE y ecografa para detectar masas pancreticas, sobretodo si la lesin es menor de 3 cms de dimetro, es el mtodo ms sensible 96% (85-100%) (26, 27, 28, 29), la sensibilidad de la ecografa (75%), Tomografa ( 77- 80% ) y angiografa ( 89%), (Figura 5). As mismo, la ecoendoscopia es mejor que la TAC y arteriografa en la deteccin de invasin de la vena porta y de la confluencia espleno-renal pero la TAC parece superior a la ecoendoscopia para la invasin Sociedad de Gastroenterologa del Per

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de arteria mesentrica superior (30). Es el mtodo ms exacto en su estadificacin, Gress et al. (31) report una exactitud diagnstica para T1 (92%), T2 (95%), T3 (93%), N0 (72%) y N1 (72%), superior a la TAC que encontr una exactitud para T1 (65%),T2 (67%), T3 (38%), N0 ( 52%) y N1 (100%). Se considera para la estadificacin T es mejor la ecoendoscopia que la TAC y Resonancia magntica, y para la estadificacin N la ecoendoscopia y la TAC helicoidal son igualmente sensibles (32). La puncin ecoguiada aumenta el rendimiento diagnstico y permite hacer diagnstico diferencial con tumores neuroendocrinos y especialmente con pancreatitis crnica focal que es sumamente difcil de diferenciarlos sumndose a ello la elastografa que analiza la consistencia del tejido, por ejemplo el adenocarcinoma se ve de color azul y la pancreatitis crnica focal se ve de color verde (33).

Conducto biliar principal

Masa pancretica

Conducto pancretico FIGURA 5. Muestra masa hipoecoica, heterognea en la cabeza de pncreas. 3. PATOLOGA ANO-RECTAL A. PATOLOGIA BENIGNA FISTULAS Y COLECCIONES PERIANALES: La ecoendoscopia es muy til en evaluar el trayecto de las fstulas particularmente en aquellos pacientes que tienen fistulas complejas recurrentes com enfermedad de crohn y permite localizar los abscesos. Su precisin diagnstica es del 82-91%.Tiene la ventaja de hacer la puncin para estudio citolgico y drenaje. INCONTINENCIA FECAL: Para la valoracin de los esfnteres, con la ecoendoscopia se identifica claramente los 2 esfnteres: esfnter anal interno (hipoecoico) y el esfnter anal externo (hiperecoico). ENDOMETRIOSIS RECTAL B. PATOLOGIA MALIGNA CANCER COLO- RECTAL Es importante en la evaluacin de cncer rectal temprano , estadificacin y en el estudio de recurrencia local. La precisin diagnstica para el estadiaje T es del 87.5%, superior a otras modalidades diagnsticas,

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sin embargo para el estadiaje N su precisin diagnstica es de 75% no siendo superior a TAC y resonancia magntica (34) excepto si se hace la reconstruccin tridimensional ecoendoscpica aumentando su exactitud diagnstica al 84.8%. Su limitacin radica en la sobreestadificacin de T2 a T3, por la inflamacin peritumoral cuya representacin endosonogrfica es similar a la del tumor propiamente. En cncer de colon, tiene las mismas indicaciones que para cncer de recto, para evaluar el colon proximal se requiere de un colonoscopio de endosonografa, poco disponible en la actualidad, lo que se est usando son las minisondas, con una precisin diagnstica para estadiaje T (85- 96%) y para estadiaje N (64-84%).

4. PUNCIN ASPIRACION CON AGUJA FINA

Es una tcnica segura y eficaz, con menos morbimortalidad que otras tcnicas para obtener diagnstico anatomo-patolgico. Se usa el ecoendoscopio tipo sectorial, a travs de su canal ingresa la aguja para la puncin de diferentes estructuras, se avanza la aguja bajo gua ecoendoscpica, y cuando la aguja penetr la lesin se debe retirar el estilete y colocar una jeringa de 10cc y aplicar presin negativa, el material obtenido se extiende en lminas de vidrio. Las agujas son de diferentes calibres 22G 19G, (Figura 6).

Aguja de puncin

FIGURA 6. Puncin de lesin quistica pancretica CUADRO 3. INDICACIONES DE PUNCIN-ASPIRACIN Lesiones subepiteliales y pliegues gstricos engrosados. Adenopatas: mediastinales, tronco celiaco, intraabdominales. Estadificacin de tumores del tubo digestivo, bilio-pancretico, heptico, cncer pulmonar de clulas no pequeas. Masas mediastinales Masas pancreticas Lesiones qusticas pancreticas Ndulos pancreticos, tiroideos Metstasis hepticas y en otras localizaciones Lesiones de Glndula suprarrenal y bazo Lesiones de prstata, plvicas Masas renales Estudio de lquido asctico y pleural

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IV. APLICACIONES TERAPUTICAS

Neurlisis del plexo celiaco: Consiste en introducir alcohol (98%) con un anestsico local (bupivacana 0.25%) para el tratamiento del dolor por cncer de pncreas y otros cnceres abdominales (35 ). Bloqueo del plexo celiaco, se usa corticoide de larga duracin (triamcinolona 40-80mg) y anestsico local (bupivacana), para pancreatitis crnica. Los pacientes > 45 aos y los que no tienen ciruga pancretica son los mejores respondedores (36). Drenaje de pseudoquiste y colecciones peripancreticas, ha demostrado ser superior al percutneo y al quirrgico (37). Alcoholizacin de quistes pancreticos: Las concentraciones de alcohol (5-80%) son seguras (38). Alcoholizacin con agente quimioterpico a los tumores qusticos pancreticos (39). Drenaje biliar (hepaticogastrostoma): En aquellos pacientes que no se puede realizar la PCRE, despus de realizar la colangiografa ecoguada se deja un stent (40). Drenaje pancretico (pancreaticogastrostomia): Despus de conseguir la pancreatografa ecoguada se deja un stent. Ablacin tumoral con radiofrecuencia: Tratamiento de cncer heptico primarios, metastsicos o recurrentes. Inyeccin agentes intratumorales ecoguada (citoimplantes de linfocitos T activados y de TNF para tumores pancreticos slidos, adenovirus, quimioterapia). Mucosectoma guada por minisondas, para definir el manejo endoscpico de los cnceres tempranos del tubo digestivo. Aplicacin de braquiterapia ecoeguiada (colocacin de pequeos implantes radioactivos) en tumores de pncreas localmente avanzados. Uso de toxina botulnica en acalasia: En la capa muscular propia circular del esfnter esofgico inferior (casos no controlados). Manejo ecoguado de hemorragia digestiva alta por vrices esfago-gstricas o lesiones de Dieulafoy (aplicacin ecoguada de cianoacrilato). Angiografa ecoguiada (medicin de presin venosa portal, evaluacin de invasin vascular por tumor e introduccin de agentes teraputicos como: Tromboliticos o trombticos). Drenaje abscesos hepticos (casos reportes) Drenaje ecoguado de bilomas (casos reportes) NOTES ecoguado (gastro-yeyunostoma, linfadenectoma transgstrica), en experimentacin con animales.

V. COMPLICACIONES
La ecoendoscopia diagnstica es un procedimiento seguro, su tasa de complicaciones son comparables a la endosocopia digestiva alta (41 ). La mayora de las complicaciones estn relacionadas con la puncin ecoguiada, con una tasa de complicaciones global entre 0.3%-6.3%, y las ms frecuentes son sangrado, pancreatitis aguda, e infecciones. La mortalidad es casi 0 ( 42,43). TABLA 3. RIESGOS DE ECOENDOSOCOPA Y DE PUNCIN ECOGUADA
RIESGO Perforacin Pancreatitis post FNA Infecciones Bacteriemia Transitoria Infeccin /sepsis (con antibioticos profilactico para quiste) Hemorragia post-FNA Leve intraluminal Leve extraluminal Intraquistico leve Metstasis en el trayecto aguja Peritonitis biliar Neumoperitoneo Tomado de referencia 44. TASA DE COMPLICACIN 0.03 - 0.15% 0.85 - 2.0% 0 - 6.0% 0.2 - 0.6% <4% 1.3% 6.0% casos reportes casos reportes casos reportes

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BIBLIOGRAFA
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SUPLEMENTO ESPECIAL 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. Yasuda K, Mukai H, et al. The diagnosis of pancreatic cancer by endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc, 34: 1-8. Rosch T, Lorenz R, et al. Endoscopic ultrasound in pancreatic tumor diagnosis. Gastrointest Endosc, 37: 347-352. Palazzo L, Roseau G, et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma. Results of a prospective study with comparison to ultrasonography and CT sacn. Endoscopy, 25: 143- 150. Muller MF, Meyemberger C, et al. Pancreatic tumors : evaluation with endoscopic US, CT, and MR imaging. Radilogy, 190: 745-751. Greene FJ, Page DL, Fleming ID. AJCCC Cancer Staging Manual, sixth Edition. New york : Spinger-verlag. 2002: 209-220. Gress F, Savides T. Radial Scanning and linear array endosonography for staging pancreatic cancer: A prospective randomized comparison. Gastrointest Endosc. 1997; 45: 138-42. Maluf-Filho F, Rocha M, Sakai P, Garrido T, Machado MC, Ishioka S. Radial endoscopic ultrasound and spinal computed tomography in the diagnosis and stating of periampullary tumor. Pancreatology. 2004;4:122-8. Adria saftoiu, Peter Vilmann, et al. Neural network analysis of dynamic sequences of EUS elastography used for the differential diagnosis of chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Gastrointest Endosc .2008 (article in press). Harewood G, Hawes R, et al. Endosonography, 2006;243-248. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endososnography guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc .1996; 44: 656-662. Gress F, Schmidt C, Sherman S, et al. Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis : a prospective single center experience. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 409- 416. Lopes CV, Pesenti C, Bories E, et al. Endoscopic ultrasound guided endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocyst and abscesses. Scand J Gastroenterol.2007; 42: 524-9. S Ian Gan, Christopher C. Thompson, Brugge, MD et al. Ethanol lavage of pancreatic cystic lesions: initial pilot study. Gastrointest Endosc.2005; 61 : 746- 752. Hyoung-Chul Oh , Dong Wan Seo, et al. New treatment for cystic tumor of the pancreas: EUS-guided ethanol lavage with paclitaxel injection. Gastrointest Endosc. 2008 ; 67: 636-642. Bories E, Pesenti C, Caillol F, et al. Transgastric endoscopic ultrasonography guided biliary drainage: results of a pilot study. Endoscopy. 2007; 39: 298- 91. Adler DG, Jacobson BC, et al. ASGE guideline : complications of EUS. Gastrointest Endosc.2005; 61:8-12. Mortensen MB, Fristrup, et al. Prospective evaluation of patient tolerability, satisfaction with patient information, and complications in endoscopic ultrasonography. Endoscopy. 2005; 37: 146-53. O toole D, Palazzo L, Arotcarena R, et al. Assesment of complications of EUS -guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc. 2001; 53: 470-4. Janak N. Shah, MD, V. Raman Muthusamy, MD. Minimizing complications of Endoscopic ultrasound and EUS- guided fine needle aspiration. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2007; 17: 129-143.

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