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DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA

Rev Argent Neuroc 2007, 21: 53

DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA: EVITANDO ERRORES

Ignacio J. Previgliano
Hospital Gral. de Agudos J. A. Fernndez, Buenos Aires, Argentina

RESUMEN El diagnstico de ME constituye un proceso clnico y una obligacin legal. Implica la abolicin definitiva de las funciones corticales y del tronco cerebral. Pasos del diagnstico: 1) Prerrequisitos: a) dao estructural extenso comprobado por neuroimgen; b) coma apneico de duracin suficiente (variable segn edad del paciente); c) ausencia de efecto de drogas depresoras y/o relajantes musculares; d) temperatura rectal >32C; d) presin sistlica > 90mmHg; e) ausencia de disturbios metablicos y/o endocrinos. 2) Examen neurolgico. Coma 3/15 de la escala de Glasgow. Pupilas intermedias o midriticas arreactivas. Ausencia de reflejo corneano o mmica al dolor. Ausencia de movimientos oculares espontneos y/o reflejos. Ausencia de reflejos bulbares y apnea definitiva verificada con el test de oxigenacin apneica. 3) Mtodos complementarios. a) de deteccin de flujo: angiografa cerebral, Doppler transcraneano, angiografa radioisotpica. b) Electrofisiolgicos: EEG y potenciales evocados auditivos y somatosensitivos. 4) Repeticin del examen neurolgico despus de un perodo que depende de la edad, para demostrar persistencia de los hallazgos. La causa ms comn de error es la falta de cumplimiento de los prerrequisitos en tiempo y forma. Palabras clave: muerte enceflica, trauma craneoencelico.

INTRODUCCIN El diagnstico de muerte enceflica es a la vez un proceso clnico y una obligacin legal derivada de la ley 24.193, de ablacin e implante de rganos. Si bien la mayora de las regiones del pas se encuentran supervisadas por organismos provinciales de trasplante dependientes del Instituto Nacional Centro nico Coordinador de Ablacin e Implantes (INCUCAI), que tienen la responsabilidad de la verificacin del diagnstico y de iniciar el proceso de donacin trasplante, muchas veces son los neurocirujanos los encargados de sospechar el diagnstico y realizar la denuncia correspondiente. El propsito de este artculo es el de revisar los criterios diagnsticos de muerte enceflica (ME) e identificar situaciones que pueden llevar a confusiones indeseadas, pues de todos los diagnsticos en medicina la ME es la nica que no puede admitir errores. DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA La ley argentina toma el concepto de muerte enceflica que implica el cese definitivo de las funciones: muerte de la corteza y del tronco cerebral. Para la identificacin del cese funcional del encfalo se establecen los siguientes pasos: 1. Prerrequisitos 2. Examen neurolgico 3. Estudios complementarios

4. Repeticin del examen neurolgico 1. Prerrequisitos Causa conocida de dao estructural enceflico, con magnitud suficiente y debidamente documentada. Tiempo de evolucin del coma apneico suficiente. Lesiones enceflicas primarias Mayores de 6 aos: no menos de 3 hs de Ventilacin Mecnica Menores de 6 aos: no menos de 6 hs de Ventilacin Mecnica Lesiones difusas secundarias Mayores de 6 aos: no menos de 12 hs de Ventilacin Mecnica Menores de 6 aos: no menos de 24 hs de Ventilacin Mecnica Ausencia de efecto de drogas depresoras del SNC y/ o relajantes neuromusculares. En caso de drogas cuantificables es conveniente su dosaje plasmtico. Con drogas no mensurables se debe esperar entre cuatro y cinco vidas medias. Cuando se sospechan drogas de abuso o intoxicacin, 48 hs. de espera son suficientes para comenzar el diagnstico de ME: Temperatura rectal >32 C Presin arterial sistlica >90 mmHg o media >60 mmHg Ausencia de disturbios metablicos y/o endocrinos Se excluyen: Menores de 7 das de vida Anenceflicos 2. Examen neurolgico

Correspondencia: Recibido: abril 2007; aceptado: abril 2007

Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) 3/15

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Abolicin de reflejos de tronco enceflico (Fig. 1) Pupilas intermedias o midriticas arreactivas Ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial: Corneano abolido Ausencia de mueca de dolor Ausencia de movimientos oculares espontneos y/ o reflejos (OC y OV) Reflejos bulbares abolidos (tusgeno, nauseoso y deglutorio) Apnea definitiva. Para la verificacin de la apnea definitiva se debe realizar el test de oxigenacin apneica: a. Llevar a normocapnia con FiO2 1, en paciente monitorizado (ECG, SpO2) al menos durante 10 minutos. b. Tomar muestra de gases c. Desconectar del respirador y colocar cnula con flujo >5 l (Fig. 2) d. Evaluar aparicin de movimientos respiratorios durante 10 minutos e. Tomar muestra de gases f. Criterios de suspensin: i. Inestabilidad hemodinmica ii. Arritmia iii. Desaturacin Se considera que la prueba es positiva cuando la PCO2 es mayor a 60 mmHg o un 20% de los valores iniciales. 3. Estudios complementarios A. Mtodos de deteccin de flujo. Angiografa de los 4 vasos (Fig. 2) Criterios diagnsticos: ausencia de progresin de flujo ms all de las apfisis clinoides, ausencia de parenquimograma, llenado retrgrado del polgono desde las leptomenngeas. En la figura 3 se observa el patrn de ausencia de flujo. Ventajas: No se altera por drogas. No presenta falsos positivos. Desventajas: el paciente debe ser trasladado a la sala de hemodinamia, requiere varias horas para su realizacin. Doppler transcraneano (Fig. 3) Criterios diagnsticos: El paro circulatorio cere-

Fig. 2. Angiografa cerebral: En la imagen superior se observa un aneurisma cerebral embolizado, en las inferiores se observa ausencia de progresin del contraste ms all de las apfisis clinoideas tanto en circulacin anterior (derecha) como en posterior (izquierda). Gentileza del los Dres. R. Romero y P. Lylyk, Modificado de Previgliano I, Esterkin S, Soratti C. Muerte Bajo Criterios Neurolgicos. En D. Ceraso (ed.) Terapia Intensiva. Ed. Mdica Panamericana, Buenos Aires, 2006.

bral se confirma si los hallazgos del ultrasonido estn en forma bilateral, en dos oportunidades con un intervalo de al menos 30 min. Es un mtodo de gran especificidad. En la figura 3 se observan los patrones de paro circulatorio cerebral diagnsticos de ME. Ventajas: Se puede realizar al costado de la cama del paciente. No se altera por drogas. Desventajas: Es operador dependiente. No puede utilizarse en recin nacidos por presentar la fontanela abierta y mayor elasticidad del crneo. Igual problema se presenta en adultos con drenaje ventricular o grandes craniectomas. Puede, en estos casos, retrasar el diagnstico de ME. Angiografa radioisotpica Criterios diagnsticos: ausencia de flujo enceflico, con flujo conservado en calota que da una imagen tpica de vaco cerebral. Ventajas: similar a la angiografa.

Fig. 1. Correlacin de las maniobras clnicas con los diferentes pares craneales. Modificado de Wijdicks E, N Eng J Med 2001;334:1217 y de Previgliano I, Esterkin S, Soratti C. Muerte Bajo Criterios Neurolgicos. En D. Ceraso (ed.) Terapia Intensiva. Ed. Mdica Panamericana, Buenos Aires, 2006.

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Situaciones clnicas que pueden producir errores en el diagnstico de ME: se presentan cuatro casos clnicos en los que inicialmente se hizo el diagnstico de ME, corrigiendo el error efectuando la revisin permanente del protocolo diagnstico. Caso 1 Paciente de 64 aos con hemorragia subaracnoidea de 4 horas de evolucin. Sbitamente presenta paro respiratorio, midriasis paraltica bilateral, ausencia de reflejos de tronco cerebral y de respuesta motora por encima y por debajo del agujero occipital. Junto con la intubacin endotraqueal se comienza a monitorizarla con DTC. El primer estudio muestra (Fig. 4) un patrn de flujo reverberante. Se aumenta la presin arterial media con noradrenalina y se logra reestabilizarlo (Fig. 5), luego de lo cual la paciente recupera reflejos de tronco enceflico y ritmo respiratorio propio. La TC enceflica mostr resangrado. Se le coloc una ventriculostoma y se la someti a oclusin endovascular, evolucionando con secuelas leves.

Fig. 3. Patrones de paro circulatorio cerebral en el DTC. Construido sobre la base del consenso publicado en el Journal of the Neurological Sciences 1998;159:145150 con imgenes propias de IP.

Desventajas: requiere la movilizacin del paciente, demora varias horas hasta completar el estudio. B. Mtodos electrofisiolgicos EEG Criterios diagnsticos: se observa una actividad menor a 2 microvoltios, sostenida, durante 30 min. Se debe utilizar un mnimo de 8 electrodos y un mximo de 16, con una impedancia entre 100 y 10000 Ohms. Ventajas: Es un medio estandarizado, de fcil interpretacin por cualquier neurlogo y disponibilidad prcticamente universal. Desventajas: puede dar falsos positivos de lnea isoelctrica. Afectado por barbitricos, sedantes y trastornos metablicos. Puede dar falsos negativos por ruido elctrico secundario a los aparatos de la UTI. Potenciales evocados multimodales Criterios diagnsticos: en los potenciales evocados somatosensitivos: ausencia de ondas N20 y P22. En los auditivos: presencia de onda I y ausencia de las restantes. Ventajas: mtodo reproducible, disponible en la mayor parte de las ciudades. Desventajas: Puede dar falsos negativos por interferencias elctricas. La ausencia de seal inicial (onda I y seal de nervio perifrico) puede estar influida por edema o trauma. 4. Repeticin del examen neurolgico Objetivo: demostrar la persistencia, en un perodo adecuado, de los hallazgos iniciales. Condicin: mantener prerrequisitos Intervalo entre las evaluaciones: adultos (mayor de 6 aos): 6 hs; nios: entre 7 y 60 das: 48 hs; nios entre 2 y 12 meses: 24 hs; entre 1 y 6 aos: 12 hs. La hora de muerte es la de la primera evaluacin

Fig. 4. DTC con patrn de flujo reverberante.

Fig. 5. DTC con patrn de hipertensin endocraneana con conservacin de flujo (recuperacin de la seal diastlica)

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Cul podra haber sido el error en esta situacin? En este caso se puede comprobar uno de los mecanismos fisiopatolgicos implicado en el cese del sangrado por hemorragia subaracnoidea. El aumento de la presin intracraneana (PIC) iguala a la presin arterial media con los que la presin de perfusin (PPC) se acerca a cero, lo que se revela en el DTC como ausencia de flujo. Si no se hubiera tenido en cuenta el prerrequisito del tiempo, no menos de tres horas de coma apneico se hubiera incurrido en un diagnstico errneo de ME. Caso 2 Paciente de 17 aos con traumatismo de crneo de 13 hs. de evolucin, con una IRM que mostraba lesiones bilaterales. Su PIC aumenta progresivamente hasta 70 mmHg con una PPC de 40 mmHg, refractaria al tratamiento mdico mximo (barbitricos en altas dosis), apareciendo midriasis bilateral, test de apnea positivo y un DTC con signos de hipertensin endocraneana (Figura 6). Se decide realizar una craniectoma descompresiva luego de la cual se observa disminucin de la PIC, aumento de la PPC y recuperacin del flujo en el DTC (Figura 7).

Fig. 7. TC y DTC luego de ciruga descompresiva bilateral. Obsrvese la magnitud de la craniectoma bifrontal y la recuperacin del flujo en el DTC.

El paciente se recuper con secuelas moderadas. Cul podra haber sido el error en esta situacin? Nuevamente se pone de manifiesto el cumplimiento de los prerrequisitos, en este caso el de ausencia de drogas depresoras y se agrega el valor de los exmenes complementarios para el diagnstico. Un paciente con midriasis bilateral y apnea no sera candidato para realizar ningn tipo de tratamiento, sin embargo el DTC mostraba persistencia del flujo, pese a los signos indirectos de hipertensin endocraneana. Si no se hubiera tenido en cuenta el prerrequisito de las drogas y los hallazgos del DTC se hubiera incurrido en un diagnstico errneo de ME. Caso 3 Paciente de 28 aos que ingresa a la sala de emergencias con traumatismo crneo facial grave, con pupilas inevaluables por la destruccin orbitaria, prdida de masa enceflica por rbitas y narinas y sin respuesta motora (Fig. 8). Recibe pancuronio y midazolam para la intubacin. La TC mostr estallido craneal, con fractura del clivus y contusiones hemorrgicas bifrontales (Fig. 9). Evaluado por emergentologa y neurociruga, se efecta diagnstico de ME y se llama al coordinador hospitalario de trasplante. Se realiza DTC que mostraba asimetra, con el peor patrn del lado derecho donde se observaba separacin de sstole/distole. Se coloc catter de PIC que era de 60 con una PPC de 40 mmHg. Se aument la presin arterial media y se logr mejorar

Fig. 6. IRM con contusiones hemorrgicas bilaterales y DTC que muestra signos sonogrficos de hipertensin endocraneana.

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Fig. 8. Traumatismo crneo facial grave con prdida de masa enceflica por nariz y boca.

Fig. 9. TC del mismo paciente donde se observa estallido craneal, con fractura de clivus.

la PPC lo que se reflej en una mejora en el DTC (Fig.10). El paciente evolucion hacia el estado de mnima conciencia. Cul fue el error en esta situacin? Nuevamente no cumplir con los prerrequisitos: primero no se contempl la presencia de drogas y segundo no se evalu el tiempo de coma apneico. Caso 4 Paciente con traumatismo raquimedular, con nivel de lesin C4 (Fig. 10). Presenta paro cardiorrespiratorio secundario a disautonoma por lo que se lo coloca en hipotermia de acuerdo a las normas, sedoanalgesiado con fentanilo y midazolam y con relajacin muscular con pancuronio. Visto por un neurlogo le solicita un electroencefalograma que muestra ausencia de actividad elctrica cerebral, con lo que hace diagnstico de ME. La temperatura central en ese momento era de 33. Luego del recalentamiento el paciente se recuper presentando diparesia braquial y parapleja crural, sin secuelas cognitivas.

Fig. 10. IRM donde se observa la seccin medular.

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Cul fue el error en esta situacin? Nuevamente no cumplir con los prerrequisitos: primero no se contempl la presencia de drogas y segundo no se tuvo en cuenta la temperatura corporal. DISCUSIN Todos estos ejemplos muestran errores potenciales en el diagnstico de ME. Los mismos se originan en fallas en la evaluacin inicial. Los prerrequisitos son fundamentales para la sospecha clnica. Es fundamental realizar un apropiado interrogatorio entre los colegas que reciben al paciente para descartar la administracin de sedantes y relajantes musculares en la admisin. Se debe realizar siempre una neuroimagen, an en presencia de signos claros de ME, pues el dao neurolgico debe ser objetivado y documentado. Tambin debe documentarse escrupulosamente la hora del inicio y la modalidad de la asistencia respiratoria mecnica, de fundamental importancia para el diagnstico de ME en lesiones enceflicas primarias. Es muy importante no comunicarle a la familia, en este primer momento, el diagnstico de ME, a pesar de que el mdico tratante tenga la certeza de la mala evolucin. Estos errores ponen de manifiesto la necesidad de contar con un Coordinador Hospitalario de Trasplante en los hospitales con Servicio de Neurociruga, tal como Bibliografa
1. 2. 3. Ley 24193 de trasplante de rganos y material anatmico humano Pgina Web INCUCAI www.incucai.gov.ar Domnguez Roldn JM, Barrera Chacn JM, Garca Alfaro C. Muerte bajo criterios neurolgicos. En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Editorial Corpus, Rosario, 2007. Previgliano I, Esterkin S, Soratti C. Muerte Bajo Criterios Neurolgicos. En D. Ceraso (ed.) Terapia Intensiva. Ed. Mdica Panamericana, Buenos Aires, 2006. Bustos JL, Previgliano I, Soratti C. Glasgow 7 surveillance program: epidemiology and outcome in Argentinean intensive care units. Abstracts Book. 9th Congress of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine, Buenos Aires, 2005. D.M. Shaner, MD; R.D. Orr, MD; T. Drought, PhD, RN; R.B. Miller,

lo ha realizado el INCUCAI siguiendo el modelo espaol. Este Coordinador puede ser mdico, enfermero o psiclogo. Tiene que tener preparacin para el diagnstico de muerte y entrenamiento en comunicacin. El INCUCAI brinda en forma gratuita los cursos EDEHP (European Donor Education Hospital Program) que facilitan la relacin con los familiares, generando la llamada relacin de ayuda, en la cual se trata de establecer un vnculo que le permita a la familia comenzar con el proceso de duelo. El rol del Coordinador es el de nexo entre los mdicos que atienden al paciente, el diagnstico de ME, la relacin con los familiares y el comienzo del operativo de procuracin. Retomando lo que plantebamos en un principio, el rol del neurocirujano es fundamental, especialmente en los sitios en que no existe la figura del Coordinador Hospitalario o se encuentran alejados de las centrales de los organismos de procuracin. Por esta razn es muy importante que conozca todo el proceso de diagnstico de muerte, tal como lo hemos resumido en este artculo. Como sugerencia final, a ttulo personal, recomiendo que ante la sospecha de ME el neurocirujano se comunique con el organismo correspondiente y deje en manos de estos la comunicacin a los familiares, exceptuando, obviamente, que se trate de un paciente bajo su asistencia. De esta manera se evitarn posibles errores en la interpretacin del cuadro clnico y en la relacin con los familiares.

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MD; and M. Siegel, MD. Really, most SINCERELY dead. Policy and procedure in the diagnosis of death by neurologic criteria. Neurology 2004;62:1682-1686 7. Zamperetti N, Bellomo R, Defanti CA, Latronico N. Irreversible apnoeic coma 35 years later. Towards a more rigorous definition of brain death?. Intensive Care Med 2004;30:1715-1722. 8. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549-556. 9. Widjicks E. Diagnosis of brain death. N Eng J Med 2001;344:12151221 (disponible gratis en www.nejm.org) 10. Escalante Cobo JL. Muerte enceflica. Evolucin histrica y situacin actual. Medicina Intensiva Espaola 2000;24:97-105 (disponible gratis en db.doyma.es)

SUMMARY The diagnosis of encephalic death (ED) is a clinical process and a legal responsibility. It implies the definitive abolition of cortical and brainstem functions. Diagnostic steps: 1) Previous necessary conditions: - extensive structural damage proved by neuroimaging: a) coma and prolonged apnea; b) no drug effects (depressants or relaxants); c) > 32 C temperature; d) > 90 mm Hg SBP; e) no metabolic and/ or endocrinologic disturbances. 2) Neurological findings: GCS 3/15. Middle or dilated arreactive pupils. No corneal reflex or mimic to pain. Absence of spontaneous or reflex ocular movements. Abolition of bulbar reflexes and definitive apnea proved by the apneic oxigenation test. 3) Auxiliary methods: a) flow arrest: cerebral angiography, TCD, radioisotopic angiography. b) electrophysiologic test: EEG and evoked potentials (auditive and somatosensitive). 4) Reexamination after some delay depending on the age of the patient, to confirm the findings. The most common cause of error is the unobsevancy of the previous necessary conditions. Key words: encephalic death, craniocerebral trauma.