MINISTRIO DA SADE

FUNDAO OSWALDO CRUZ

INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA

ALMIRO DOMICIANO DA CRUZ FILHO


UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS PEDITRICOS
DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA: UM ESTUDO PARA
PROPOSTA DE NORMATIZAO DE CRITRIOS DE
ADMISSO.









Rio de Janeiro, fevereiro de 2005.
ii

Ministrio da Sade
Fundao Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
Departamento de Ensino


Unidade de Cuidados Intermedirios Peditricos do Instituto
Fernandes Figueira: Um estudo para proposta de
Normatizao de Critrios de Admisso.
Almiro Domiciano da Cruz Filho
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Sade da Criana e da Mulher como
pr-requisito para obteno do ttulo de mestre.
Orientadoras: Prof Dr Zina Maria Almeida de Azevedo
Prof Dr Vania de Mattos Fonseca

Rio de Janeiro, 28 de fevereiro de 2005.


iii


iv
AGRADECIMENTOS

minha mulher e filhas pelo tempo que roubei de nossa convivncia e o incentivo
incessante nesta trajetria.
amiga Elza Rosa Pedroso pela habilidade e competncia com que conduziu o
Departamento de Pediatria nos ltimos 4 anos e pela luta que empreendeu para que eu
conseguisse a minha liberao para concluso desta dissertao.
s minhas orientadoras Zina e Vnia pela pacincia e dedicao com que
conduziram a construo deste trabalho.
Monique, secretria do Departamento de Pediatria, sempre disponvel e prestativa
na realizao dos ajustes finais.
s crianas do Instituto Fernandes Figueira razo de ser deste trabalho.
Sobretudo a Deus que me deu sade e paz de esprito para que eu atingisse o xito
nesta jornada.

v
RESUMO


Introduo: este trabalho tem por objetivo elaborar critrios de admisso prprios
para a Unidade de Cuidados Intermedirios do IFF, fazendo uso racional desta unidade,
disponibilizando cuidados intermedirios entre o paciente clinicamente estvel da UPG,
mas que ainda precisa de monitorizao clinica e o paciente clinicamente instvel da UPI,
que precisa de monitorizao clnica, mas ainda no necessita de todos os recurso de uma
unidade intensiva. Os trabalhos sobre critrios de admisso em Unidades de Cuidados
Intermedirios enfatizam que muitos pacientes admitidos nas Unidades de Terapia
Intensiva poderiam ser direcionados para uma UCI, que disporia dos recursos necessrios
para o atendimento ao paciente crtico com a mesma qualidade de uma UTI, associados a
otimizao dos recursos humanos, tecnolgicos e de custeio. Segundo dados de literatura
seria importante o reconhecimento da gravidade do paciente, atravs dos escores de risco,
para se estabelecer com segurana a alocao dos pacientes na UCI em consonncia com
critrios de admisso prprios para estas unidades.
Metodologia: foi realizada uma reviso de literatura, identificando-se os trabalhos
que abordassem a temtica dos critrios de admisso e alta em Unidades de Cuidados
Intermedirios de adulto e de pediatria. A partir da reviso de literatura foi desenvolvida
uma planilha de coleta de dados que foi utilizada na coleta de informaes nos pronturios
mdicos sendo conhecidas as caractersticas dos tipos de pacientes que internados na UPI e
na UPG do IFF. Este trabalho baseado em um estudo de corte transversal, desenvolvido
na Unidade de Pacientes Internos e Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes
Figueira, cujos dados foram obtidos diretamente dos pronturios dos pacientes em um

vi
perodo de 3 meses e anotados na planilha. Foram analisados 75 registros de pacientes,
sendo 46 destes encontrados na UPI e 29 na UPG, com uma faixa etria predominante entre
os lactentes e com uma diviso equilibrada entre os sexos, com leve predomnio do sexo
masculino.
Resultados: houve um predomnio de internaes de origem interna, provenientes
dos diversos setores ou servios do IFF. As medianas dos tempos de internao foram de
16 dias na UPI e 32 dias na UPG. Os registros de pacientes readmitidos nas unidades de
internao foram de 26% na UPI e 10,3% na UPG e entre os pacientes readmitidos 77,8 no
tinham estabilidade clinica. Os diagnsticos mais freqentes foram as doenas respiratrias
(33%), as doenas neurolgicas (19%) e as doenas infecciosas (14%). Quanto a varivel
estabilidade clnica observou-se que no momento da coleta de dados da UPG o maior
percentual era de estabilidade (64,5%) e na UPI o maior percentual era de no estabilidade
(79,5%). Foi desenvolvida um sistema de pontuao baseada na freqncia de
aparecimento das variveis clnicas, sendo entre 4-8 variveis a maior pontuao para no
estabilidade clnica e entre 12-16 variveis a maior pontuao para estabilidade. Este
sistema de pontuao o instrumento proposto para ser aplicado como critrio de admisso
na Unidade de Cuidados Intermedirios do IFF, sendo utilizada na UPG no momento em
que se define o paciente como estvel clinicamente e utilizada na UPI quando o paciente
definido como clinicamente instvel.
Concluses: as variveis clnicas definidas neste estudo podem ser utilizadas como
critrio de admisso para a UCI porque so variveis que tm uma alta freqncia de
ocorrncia, refletindo as caractersticas clnicas dos pacientes internados nas unidades de
atendimento peditrico do IFF.

vii
Palavras chaves: admission criteria; discharge criteria; pediatric intermediate
care; intermediate care unit; severity of illness; scoring systems; intermediate care
facilities; guidelines.


viii
ABSTRACT


Introduction: This project was conceived to create admissions criteria specific for
the IFF Intermediate Care Unit , making its use more rational and furnishing intermediate
measures among the UPG clinically stable patient who still needs clinical monitoring and
the UPI clinically unstable patient who needs clinical monitoring but requires not all the
Intensive Care Unit resources yet. The reports about Intermediate Care Unit admissions
criteria affirm that many patients admitted at the Critical Care Unit could have been taken
to a Intermediate Care Unit, settled with the necessary resources to treat critically sick
patients as the Critical Care Unit with no decrease in quality; associated with human,
technological and costs optimization. According to literature, recognition of each case
severity using risk-scoring systems is important while determining safely the
Intermediate Care Unit candidates, considering specific admission criteria for these units.

Methods: After literature reviews, selected reports about admission and discharge
criteria in Adult and Pediatric Intermediate Care Unit were used to create a formulary to
store data and settle patients profile, according to informations obtained in the medical
promptuaries. This project is based on a transversal study developed at the Instituto
Fernandes Figueira UPI and UPG. Data were collected during 3 months. 75 patients were
analyzed, 46 from the UPI and 29 from UPG, mostly infants with a slight male
predominance.


ix
Results: There were a greater number of admissions coming from different IFF
departments. Few patients came from other hospitals. The medians hospitalization period
was 16 days at UPI and 32 at UPG. Readmissions reached 26% at UPI, 10,3% at UPG and
among those 77,8% were not clinically stable. Respiratory (33%), neurological (19%) and
infectious diseases (14%) were the most common diagnosis. At UPG the majority of
patients were clinically stable (64,5%). Otherwise at UPI the unstable patients reached
79,5%. A scoring system based on the appearing frequency of clinical variables was
developed: the greatest score for non-clinical stability ranged between 4-8 variables and for
stability between 12-16. This scoring system is the proposed instrument to be applied as
admission criteria at IFF Intermediate Care Unit. It should be used at UPG when the patient
is defined as clinically stable and at UPI when clinically unstable.

Conclusion: The clinical variables determined at the present study can be used as
admission criteria for the Intermediate Care Unit because they have a high frequency rate,
reflecting the clinical aspects of patients internalized at IFF

Key words: admission criteria; discharge criteria; pediatric intermediate care;
intermediate care unit; severity of illness; scoring systems; intermediate care facilities;
guidelines.

x
LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuio por grupo etrio dos registros de internaes por locais
do Departamento de Pediatria.................................................................

44
Tabela 2 Distribuio dos pacientes por gnero e origem em relao ao local de
internao. ..............................................................................................

45
Tabela 3 Distribuio dos registros da planilha pelas unidades de internao, de
acordo com os locais de origem.
............................................................

46
Tabela 4 Tempo de internao na UPI e UPG. (Mdia, mediana e amplitude)

46
Tabela 5 Freqncia de admisso e readmisso entre a UPI e UPG.....................

47
Tabela 6 Distribuio da estabilidade clnica por local de internao...................

49
Tabela 7 Distribuio de estabilidade clnica por registros
relativos ao tipo de internao. ...............................................................

50
Tabela 8 Freqncia de variveis clnicas associadas a no estabilidade clnica
em pacientes da UPI. ..............................................................................

51
Tabela 9 Freqncia de variveis clnicas associadas a estabilidade clnica em
pacientes da UPG. ..................................................................................

51
Tabela 10 Freqncia das variveis clnicas por faixas, em relao aos pacientes
no estveis clinicamente, alocados na UPI............................................

52
Tabela 11 Freqncia das variveis clnicas por faixas, em relao aos pacientes
com estabilidade clnica, alocados na UPG. ...........................................

53
Tabela 12 Distribuio de monitorizao de sinais vitais, por local de internao. 53
Tabela 13 Distribuio das modalidades de monitorizao por local de
internao. ..............................................................................................

54
Tabela 14 Distribuio de estabilidade clnica em relao a presena de
monitorizao eletrnica de sinais vitais. ...............................................

55
Tabela 15 Distribuio de distrbio hidro-eletroltico por local de internao........

56
Tabela 16 Distribuio de distrbio cido-bsico por local de internao..............

57
Tabela 17 Distribuio do uso de oxigenoterapia em relao aos locais de
internao................................................................................................

57

xi

Tabela 18 Distribuio dos pacientes que faziam uso de oxignio, pela varivel
FiO2, analisados por local de internao................................................

58
Tabela 19 Distribuio dos registros de valores de gasometria, por local de
internao................................................................................................

59
Tabela 20 Freqncia dos registros de alterao do estado mental em relao ao
local de internao...................................................................................

63

xii
LISTA DE GRFICOS

Figura 1 Distribuio dos diagnsticos de alta por grupos de doenas.................

48
Figura 2 Freqncia dos registros sobre readmisso hospitalar em relao aos
diagnsticos de doenas crnicas. ..........................................................

48

xiii
LISTA DE SIGLAS


AAB Avaliao cido-bsica ou Gasometria
AB cido-bsico
BE Excesso de bases
CIA Comunicao Inter Atrial
CIPe Cirurgia Peditrica
CIV Comunicao Inter Ventricular
DBP Displasia Bronco-Pulmonar
DEPED Departamento de Pediatria
DIP Doenas Infecciosas e Parasitarias
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
DVE Derivao Ventricular Externa
DVP Derivao Ventrculo Peritoneal
ECG Eletrocardiograma
ECNP Encefalopatia Crnica no Progressiva
FiO
2
Frao inspirada de oxignio
HE Hidro-Eletroltico
ITU Infeco do Trato Urinrio
MMC Mielomeningocele
PA Presso arterial
PEEP Presso expiratria final positiva
PICC Cateter central de insero perifrica
PIP Presso inspiratria positiva
PNI Presso arterial no invasiva
PO Ps-operatrio
TVP Trombose venosa profunda

xiv
SUMRIO



FICHA CATALOGRFICA iii
AGRADECIMENTOS iv
RESUMO v
ABSTRACT vii
LISTA DE TABELAS x
LISTA DE GRFICOS xii
LISTA DE SIGLAS xiii
CAPTULO 1 Introduo 1
CAPTULO 2 Referencial terico 5
2.1 Histrico 5
2.2 Funcionamento e implantao 5
2.3 Critrios de admisso 6
2.4 Escores de gravidade 14
2.5 Funcionamento e implantao de UCIs 24
CAPTULO 3 A questo em estudo: Objetivo geral e especfico 26
CAPTULO 4 Materiais e mtodos 27
4.1 Local de realizao do estudo 27
4.2 Delineamento do estudo 27
4.3 Desenho do estudo 28
4.4 Composio do instrumento de coleta de dados 28
4.5 Detalhamento da planilha 30
4.6 Anlise estatstica 41
4.7 Freqncia das variveis fisiolgicas 43
CAPTULO 5 Resultados 44
5.1 Caractersticas dos pacientes 44
5.2 Critrios de avaliao de gravidade 49
5.3 Critrios Especficos 57
5.4 Tratamento 63



xv

CAPTULO 6 Discusso 65
6.1 Caractersticas dos pacientes 65
6.2 Anlise das variveis clnicas 68
6.3 Anlise das caractersticas clnicas 74
CAPTULO 7 Concluses 82
CAPTULO 8 Recomendaes 83
8.1 Tabela de pontuao de variveis clnicas para UPI 84
8.2 Tabela de pontuao de variveis clnicas para UPG 85
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 86
ANEXOS 92


1
Captulo 1 - Introduo
A histria da terapia intensiva peditrica remonta dcada de 1970, quando foi
avanando progressivamente, sendo em 1985 reconhecida pela Academia Americana de
Pediatria como subespecialidade peditrica. Em 1990, o treinamento em Medicina
Intensiva Peditrica passou a fazer parte de programas de Residncia Mdica. Diante
dos avanos da medicina intensiva em geral e do conhecimento da fisiopatologia das
doenas, foram compreendidos os diferentes nveis de acometimentos sade, que
dependiam das variveis fisiolgicas entre os indivduos. A partir do desenvolvimento
da Medicina Intensiva, surgiu a necessidade de Unidades de Cuidados Intermedirios
(UCI). Sendo assim, as citaes sobre UCIs em pediatria so bastante recentes, com os
primeiros relatos surgidos no final da dcada de 1970.
Durante o desenvolvimento das UCIs, vrios autores produziram estudos
baseados em Unidades de Cuidados Intermedirios e progressivamente foram se
delineando suas caractersticas. Besserman et al. (1999) relataram justificativas
importantes para a abertura de uma Unidade de Cuidados Intermedirios, a saber: (a) a
possibilidade de atender um paciente de Unidade de Tratamento Intensivo que requeira
somente monitorizao; (b) a possibilidade de atender um paciente de Unidade de
Tratamento Intensivo que j tenha obtido critrios de estabilidade clnica. Bone et al.
(1993), em seu trabalho sobre unidades intermedirias, apresentaram justificativas
complementares, como: (a) a possibilidade de atender o paciente dependente de
ventilao mecnica (ventilao crnica); (b) atendimento ao paciente que requeira
cuidados intensivos de enfermagem.

2
A idia central das Unidades de Cuidados Intermedirios atender pacientes que
necessitem de unidades de baixo risco para receber monitorizao e cuidados intensivos
de enfermagem, ou seja, aqueles pacientes estveis o suficiente para obter alta de
unidades intensivas, porm ainda instveis para cuidados em unidades de cuidados
gerais.
Surgiu ento o conceito de flexibilizao
1
, baseado na utilizao bem
coordenada das unidades de tratamento que lidam com pacientes instveis,
diferenciando o nvel de cuidados a serem implementados. Este conceito fundamental
para que se entenda a importncia da Unidade de Cuidados Intermedirios dentro de um
servio de sade que atende pacientes de risco. A flexibilizao ajuda na concepo da
idia de que a UCI pode promover uma importante alternativa para a boa relao custo-
benefcio em admisses na Unidade de Terapia Intensiva, alm de representar uma
alternativa de acesso a um nvel mais complexo de tratamento, em relao quelas
prestadas em unidades de cuidados gerais e, simultaneamente, diminuir a sobrecarga
sobre os j limitados leitos de UTI, (Byric et al., 1993; Zimmerman et al., 1996).
Para uma boa integrao entre os nveis de assistncia (cuidado geral,
intermedirio e intensivo) e para que se possa obter resultados positivos, tanto na
resoluo da doena quanto na qualidade de atendimento, necessrio que se
sistematizem os caminhos a serem percorridos pelo paciente, desde a admisso at a alta
hospitalar. Os bons resultados iro influir tanto na satisfao da equipe de sade quanto
na satisfao da populao atendida nas unidades de sade. A organizao de um fluxo
racional de trabalho facilita o acesso s unidades de servios especializados e deve ser


1
Flexibilizao: conceito que busca orientar a implantao de uma ou mais unidades de tratamento
clnico ou cirrgico, de modo a torn-las interdisciplinares e bem adaptadas entre si.

3
embasada em normas bem definidas para admisso, permanncia e alta. Esta
organizao visa a atender s necessidades propostas pela unidade hospitalar
mantenedora de uma Unidade de Cuidados Intermedirios, prestando atendimento
otimizado e de qualidade, e cumprindo seu papel dentro do sistema pblico de sade.
Byric et al., (1993), em seu estudo, observaram que UTIs totalmente ocupadas,
com casos simultneos de baixo e mdio riscos, se tornavam inflexveis para o
recebimento de novos pacientes para monitorizao invasiva ou outros cuidados de alto
risco. Os autores discutem, em seu artigo, a relao custo-benefcio de pacientes com
pouca indicao de estarem internados em uma UTI, em relao queles com indicao
inquestionvel de internao em terapia intensiva que poderiam ter o acesso bloqueado,
por falta de leitos disponveis. Esta anlise vem reforar a necessidade da implantao
de uma Unidade de Cuidados Intermedirios, objetivando a liberao de leitos de UTI
para situaes mais graves.
No Instituto Fernandes Figueira (IFF), a implantao de uma Unidade de
Cuidados Intermedirios vinha sendo planejada h alguns anos. A complexidade dos
pacientes e das doenas que so referidas para esse hospital gera uma grande demanda
de internaes nas unidades peditricas. So pacientes em estado grave, que
permanecem na Unidade de Pacientes Internados (UPI), embora necessitem de cuidados
mdicos especializados. Seria ideal que esses cuidados no fossem administrados em
unidade de cuidados gerais, onde prestada assistncia de baixa complexidade que
dispensa recursos tecnolgicos mais especficos mas, sim, em Unidade de Cuidados
Intermedirios, que permite a assistncia necessria para a gravidade apresentada.
Diante da situao de pacientes sem indicao absoluta de cuidados de terapia intensiva,
mas instveis para permanncia em unidades de cuidados gerais, fica evidente a
necessidade de uma rea que promova um equilbrio entre os dois extremos de recursos

4
de assistncia mdica. A falta de uma unidade com caractersticas assistenciais de nvel
intermedirio de cuidados, to necessria dentro da estrutura do Instituto, justifica sua
abertura. Entretanto, h necessidade de se implementar criteriosa normatizao de
admisso para utilizao dessa unidade, no correndo risco de que esta seja utilizada
apenas como mais uma oferta de leitos peditricos dentro de uma estrutura hospitalar,
que habitualmente tem uma demanda reprimida.
Este estudo tem por objetivo normatizar os critrios de admisso da Unidade de
Cuidados Intermedirios para que se possa fazer uso otimizado dessa unidade, visando
utilizao dos recursos instalados associados a uma boa qualidade de assistncia
mdica. Essa unidade est inserida na estrutura assistencial do Departamento de
Pediatria (DePed) do Instituto Fernandes Figueira (IFF), que foi recentemente
inaugurada e j est em funcionamento. A normatizao de critrios para a unidade vai
permitir a ampliao do atendimento hospitalar tanto relacionado gesto quanto
otimizao de recursos humanos e tecnolgicos.

5
Captulo 2 Referencial terico



2.1 Histrico

A literatura especializada em implantao e anlise de funcionamento de
Unidades de Cuidados Intermedirios tem enfatizado uma grande preocupao na
otimizao de recursos humanos e tecnolgicos disponveis para pacientes criticamente
enfermos, naturalmente mantendo-se fiel qualidade dos servios de terapia intensiva a
um custo mais racional possvel. Os trabalhos relatam que pacientes com baixo risco de
complicaes admitidos em uma Unidade de Tratamento Intensivo poderiam ser
direcionados para uma Unidade de Cuidados Intermedirios, onde receberiam os
cuidados necessrios com a mesma qualidade de uma UTI, com racionalizao dos
custos operacionais, desde que se reconhecesse ser esta a opo correta para o paciente,
avaliando-se a gravidade da doena dentro das primeiras 24 horas de internao.
A gravidade poderia ser reconhecida aps a identificao de fatores como
admisses prvias UTI, admisses em situaes de emergncia, parada
cardiorrespiratria prvia, prteses permanentes ou procedimentos contnuos (cnulas
de traqueostomia, tubos de gastrostomia, ventilao no-invasiva e nutrio parenteral
crnica), estados de ps-operatrio, transferncias de outras reas de internao ou de
outros hospitais, doenas cardacas, pneumonias ou outras doenas pulmonares
adquiridas (Marcin et al., 2001; Heyland et al., 2002).
2.2 Funcionamento e implantao

Na literatura especializada existem bons estudos que versam sobre implantaes
das Unidades de Cuidados Intermedirias, definindo, de acordo com as necessidades de
cada paciente, quem se beneficiaria de unidades para tratamento de baixo risco.

6
Entretanto, existem poucas referncias sobre como planejar, equipar e prover recursos
humanos em quantitativo ideal para o funcionamento dessas unidades (Zimmerman et
al., 1996). O aprofundamento nesses estudos certamente complementaria os resultados e
concluses j relatados em diversos trabalhos sobre otimizao do tratamento, relao
custo-benefcio e utilizao de escores na seleo de pacientes elegveis como de baixo
risco de gravidade.
J em relao ao tipo de cuidado necessrio para assistncia mdica de baixo
risco, depreendemos que o aparato tecnolgico ideal aquele suficiente para a
monitorizao de sinais vitais, como: medida da presso arterial, da freqncia cardaca,
da freqncia respiratria, da temperatura corporal e da oxigenao perifrica. Alm da
utilizao de tecnologia no-invasiva para monitorizao dos pacientes, a
implementao de equipes de fisioterapia respiratria, motora e de fonoaudiologia torna
possvel compensar e redimensionar a equipe de mdicos e de enfermagem (Popovich et
al., 1991). Podemos ainda acrescentar o apoio de outras atividades, como assistncia
social, psicologia e terapia ldica, como coadjuvantes ao tratamento mais humanizado.

2.3 Critrios de admisso

Para dar uma base terica normatizao de critrios de admisso e alta
apropriados para a Unidade de Cuidados Intermedirios do IFF, buscaram-se na
literatura trabalhos que enfocassem os referidos critrios e que fossem desenvolvidos
por pesquisadores que se dedicam a essa temtica. O tipo de trabalho que mais
contempla essa busca so os guias clnicos, que so consensos realizados entre equipes
multiprofissionais que resultam em trabalho cujo contedo pode ser sugerido para ser
utilizado pelos servios que dele necessitem, observando-se sempre que esses mesmos

7
critrios so dinmicos, j que so instrumentos que devem sofrer adaptaes conforme
as caractersticas dos servios de tratamento intensivo, o que absolutamente desejvel
(ACCCM, 1999; Nasraway et al., 1998).
O consenso desenvolvido pelo American College of Critical Care Medicine
(ACCCM) tinha por objetivo desenvolver critrios de admisso e alta para as Unidades
de Cuidados Intermedirios e foi baseado nas discusses entre uma equipe
multiprofissional composta para esta finalidade. Essas unidades foram definidas como
locais mais apropriados para monitorizao e cuidados de pacientes com instabilidade
das condies fisiolgicas moderada ou potencial, que necessitem de recursos mais
especializados que no so oferecidos em unidades de cuidados gerais, mas que no
constituem ainda suporte artificial de vida, que a essncia da assistncia em terapia
intensiva.
Os guias clnicos foram desenvolvidos para auxiliar as equipes mdicas na
implementao e utilizao racional de recursos humanos e tecnolgicos necessrios na
operacionalizao tanto das Unidades de Terapia Intensiva quanto das Unidades de
Cuidados Intermedirios (American Academy of Pediatrics, 1993).
Os estudos sobre este assunto deram origem a uma grande diversidade de artigos
sobre os critrios de admisso e alta em adultos, existindo poucos artigos sobre o grupo
peditrico. No entanto, ainda que escassos, observa-se, a partir deste estudo, grande
semelhana entre os critrios, provavelmente devido ao fato de aqueles servirem de base
na elaborao dos critrios para a populao peditrica (Kanter et al., 2000).
Os principais critrios, que so comuns a vrios estudos, tomam por base a
observao de um percentual de pacientes admitidos em UTIs que teriam indicao de
receber somente a monitorizao no-invasiva de sinais vitais, no necessitando de
cuidados intensivos. Num grande estudo multicntrico, realizado por Wagner et al.

8
(1995), relatou-se que, de 6.180 pacientes internados com indicao para monitorizao
em regime de terapia intensiva, apenas 10% foram submetidos a algum tipo de
interveno baseada nessa monitorizao ou seja, 90% receberam somente
monitorizao de sinais vitais na UTI.
A admisso de pacientes em Unidades de Cuidados Intermedirios deve ser
guiada a partir de observaes de distrbios fisiolgicos, relacionados aos seus
respectivos sistemas de rgos. Esses parmetros esto contemplados dentro dos guias,
nos quais esto estabelecidos os critrios de admisso e alta que auxiliam na triagem de
pacientes para admisso em UCIs (Jaimovich et al., 2004).
A partir dos critrios de admisso de Unidades de Cuidados Intermedirios e
critrios de alta de Unidades de Terapia Intensiva, foram selecionados os critrios
descritos abaixo (ACCCM, 1999).

2.3.1 Critrios gerais de admisso em Unidades de Cuidados
Intermedirios:
1. pacientes que respondem ao tratamento proposto em terapia intensiva,
revertendo a condio clnica inicial;
2. pacientes que adquirem estabilidade clnica, no sendo mais necessria a
monitorizao em ambiente de terapia intensiva;
3. pacientes que tiveram seu estado clnico deteriorado, porm no tm proposta
teraputica intervencionista e podem ser cuidados em uma unidade de menor
complexidade do que a unidade intensiva;
4. pacientes em processo de transio para assistncia domiciliar;
5. pacientes em ps-operatrio complicado, mas que no requeiram unidade
intensiva;

9
6. pacientes com distrbio hidro-eletroltico;
7. pacientes em quimioterapia ou em uso de terapia medicamentosa que necessitem
de monitorizao.

2.3.2 Critrios especficos de admisso em Unidades de Cuidados
Intermedirios:

A) Sistema respiratrio condies que incluem os parmetros abaixo, porm no
limitadas a:
1) pacientes com estabilidade respiratria, aps 24 horas de extubao, com
gasometria arterial equilibrada e vias areas permeveis;
2) pacientes com potencial necessidade de entubao de emergncia;
3) pacientes que requerem oxigenoterapia mnima necessria, no
ultrapassando os indicadores sugeridos para a unidade (FiO
2
0,5);
4) pacientes em ventilao crnica, que j tenham resolvido ou revertido sua
doena crtica e que podem ser tratados em rea que tenha rotina para
manuseio de pacientes dependentes de ventilao mecnica no-invasiva
(BiPAP) e/ou por presso de distenso contnua de vias areas (CPAP);
5) pacientes que necessitem de sesses freqentes de fisioterapia respiratria.

B) pacientes em ps-operatrio de traqueostomia recente (perodo maior que 72 horas),
mas com estabilidade clnica do procedimento.

C) Sistema cardiovascular pacientes com doenas cardiovasculares agudizadas ou
instveis, ameaadoras vida, mas no limitados a esses parmetros:

10
1) pacientes com parmetros hemodinmicos estveis;
2) pacientes com estabilidade clnica aps procedimentos intratorcicos;
3) pacientes que no necessitam do uso de drogas inotrpicas, vasodilatadores e
antiarrtmicos endovenosos ou com indicao de doses muito baixas destas
medicaes, mas que requerem monitorizao de sinais vitais;
4) pacientes com arritmias cardacas controladas;
5) pacientes que tenham todos os cateteres de monitorizao hemodinmica
removidos;
6) pacientes com necessidade de marcapasso temporrio ou permanente em que
estejam hemodinamicamente estveis;
7) pacientes em insuficincia cardaca leve ou moderada, sem choque;
8) pacientes em urgncia hipertensiva sem evidncia de disfuno orgnica;
9) pacientes com crise hipoxmica;
10) pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca hemodinamicamente
estveis, na recuperao anestsica.

D) Sistema neurolgico - pacientes com doena neurolgica agudizada ou instvel,
potencialmente ameaadora vida ou que tenham sido submetidos a procedimentos
neurocirrgicos, mas no limitados a estes parmetros:
1) aps remoo de cateter de monitorizao da presso intracraniana;
2) estabilidade neurolgica aps controle das convulses;
3) procedimentos neurocirrgicos que no requeiram unidade intensiva por
ausncia de risco de comprometimento hemodinmico ou das vias
respiratrias;

11
4) estabilidade neurolgica aps recuperao de estados de deteriorao ou
estado de coma ou estados ps-hemorragia subaracnidea que necessitem de
avaliao de sinais vitais;
5) ps-operatrio de insero de cateter de derivao ventricular externa ou
outros procedimentos neurocirrgicos que necessitem avaliao e/ou
monitorizao freqentes;
6) pacientes com leses intracranianas graves e estveis, mas que requerem
avaliao neurolgica constante;
7) pacientes em vigncia de trauma de craniano agudo com escala de Glasgow
acima de nove, que necessitem de avaliao neurolgica constante, sob risco
de deteriorao;
8) pacientes com ventriculostomia, que esto acordados e alertas enquanto
aguardam derivao ventrculo peritoneal;
9) pacientes portadores de leso cervical e/ou medular estvel, doenas
neurolgicas crnicas ou doenas neuromusculares estveis, mas que
necessitem de observao freqente ou intervenes de enfermagem.

E) Sistema endcrino-metablico - pacientes com distrbios metablicos e/ou
endcrinos instveis e potencialmente ameaadores vida, mas no limitados a estes
parmetros:
1) pacientes com cetoacidose diabtica que necessitem de infuso endovenosa
contnua de insulina e posteriores ajustes das doses subseqentes de insulina
at a recuperao do quadro de cetoacidose;
2) pacientes em estados de coma hiperosmolar que necessitem de
monitorizao de sinais vitais at sua recuperao;

12
3) pacientes com insuficincia adrenal aguda estvel.

F) Sistema gastrintestinal - pacientes com doena agudizada ou instvel, potencialmente
ameaadora vida, mas no limitados a estes parmetros:
1) sangramento gastrintestinal com hipotenso ortosttica mnima responsvel
fluidoterapia;
2) lceras varicosas sangrantes sem evidncia de sangue vivo pelo aspirado
gstrico e com sinais vitais estveis;
3) insuficincia heptica aguda com sinais vitais estveis;
4) encefalopatia heptica graus I e II;
5) aps esclerose de varizes em doentes hemodinamicamente estveis;
6) aps endoscopia de emergncia para retirada de corpo estranho em doentes
estveis.

G. Sistema renal - pacientes com doena renal agudizada ou instvel, potencialmente
ameaadora vida, mas no limitados a estes parmetros:
1) insuficincia renal aguda, hemodinamicamente estvel e sem desequilbrio
hidro-eletroltico, mas que necessite de monitorizao e controle da dilise
peritoneal;
2) insuficincia renal agudizada estvel, que necessite monitorizao e controle
da dilise peritoneal.

H) Sistema hemato-oncolgico pacientes com doena hematolgica e/ou oncolgica,
em situao instvel:

13
1) coagulopatia grave sem instabilidade hemodinmica e/ou respiratria, mas
que necessite de monitorizao clnica/laboratorial freqente;
2) anemia grave sem instabilidade hemodinmica e/ou respiratria, com
necessidade de monitorizao;
3) procedimento de plasmafrese com estabilidade clnica;
4) crises falcmicas sem instabilidade neurolgica e/ou hemodinmica.

H) Cirrgicas ps-operatrio imediato para monitorizao, de pacientes com potencial
de complicao:
1) ps-operatrio de pacientes hemodinamicamente estveis, mas com grande
potencial para reposio hidro-eletroltica e/ou transfuses de
hemoderivados;
2) ps-operatrio de pacientes que necessitem monitorizao de sinais vitais e
cuidados intensivos de enfermagem;
3) ps-operatrio de pacientes que necessitem sedao e analgesia freqentes.

I) Outras situaes clnicas pacientes com doena multissistmica com instabilidade
clnica:
1) sepse estvel, sem evidncia de choque ou distrbio de perfuso, com
estabilidade hemodinmica, mas que necessitem monitorizao de sinais
vitais;
2) intoxicao exgena com estabilidade hemodinmica, mas com necessidade
de monitorizao neurolgica, pulmonar ou cardaca;
3) pacientes com qualquer doena que leve necessidade de monitorizao de
sinais vitais e/ou cuidados intensivos de enfermagem.

14
2.4 Escores de gravidade.

A reviso sobre os escores de gravidade foi uma etapa importante deste estudo,
porque os escores so instrumentos que auxiliam os clnicos na avaliao e triagem dos
pacientes admitidos em uma UTI, identificando pacientes de baixo risco. Os estudos que
analisam os critrios de admisso e alta para uma Unidade de Cuidados Intermedirios
tomam por base a utilizao dos escores de risco, realizando, objetivamente, uma
triagem de pacientes que, ao longo da avaliao clnica, apontaria aqueles que realmente
necessitam de cuidados intensivos ou os que poderiam ser favorecidos com um
tratamento adequado em uma UCI.
A triagem estaria baseada na avaliao do nvel de comprometimento fisiolgico
causado pela doena em curso, e esta avaliao, por sua vez, seria plenamente
favorecida com o uso dos escores preditores de mortalidade ou preditores de gravidade
de doena por intervenes teraputicas, ou seja, o uso dos escores de risco e a triagem
de pacientes de risco tm entre si uma vantajosa inter-relao. Para o processo de
normatizao, ideal que haja uma associao entre os critrios clnicos de admisso e
alta para utilizao de Unidades de Cuidados Intermedirios e os parmetros
fisiolgicos de gravidade, que so rapidamente mensurveis e esto diretamente
relacionados gravidade das doenas. A associao entre os critrios adequados para
internao e alta e os escores fisiolgicos vai ajudar na realizao de uma triagem
segura e na posterior alocao do paciente em um setor mais adequado para receber o
tratamento necessrio.
As avaliaes sobre gravidade de doenas podem ser comparadas entre as
diversas unidades de terapia intensiva de maneira uniforme, quando se utilizam os
escores
2
de risco de mortalidade ou escores de gravidade de doenas por medidas de

2
Escores: sistema de pontuaes baseado em parmetros clnicos que norteiam decises e condutas
mdicas.

15
intervenes teraputicas. Ao longo dos anos foram surgindo novos protocolos de
tratamento, novas intervenes teraputicas, novos instrumentos de monitorizao
clnica e at as prprias caractersticas das populaes foram se modificando, dada a
maior longevidade proporcionada pelos avanos na medicina. Devido a todos esses
fatores, as relaes entre o estado fisiolgico e o risco de mortalidade por doenas
devem ser periodicamente revistas (Ruttimann et al., 1996).
Modelos de escores que possam predizer riscos de mortalidade so necessrios
para avaliao do tratamento implementado dentro das unidades de cuidados intensivos.
Esses modelos, em sua maioria, foram desenvolvidos para tratamento em unidades de
cuidados intensivos para adultos, mas serviram de base para o desenvolvimento de
modelos de escores para unidades intensivas peditricas (Shann et al., 1997).
Os escores de risco de mortalidade so instrumentos clnicos importantes,
entretanto, podem apresentar falhas em algumas situaes. Podem ser insuficientes
quando se compara a qualidade de cuidados clnicos entre diversos servios. Por
exemplo, pacientes que receberam tratamento prvio, ao serem admitidos em uma
unidade de tratamento intensivo de boa qualidade, podem receber um escore de menor
valor ou terem menor risco do que aqueles admitidos em uma unidade de tratamento
intensivo de poucos recursos onde podem ocorrer diagnstico ou tratamento
equivocados.
Uma questo freqentemente discutida em alguns trabalhos a alta precoce das
UTIs. Para procurar resolver essa questo, seria importante haver um mecanismo de

16
triagem
3
. Para desenvolver estratgias de triagem de casos com caractersticas de baixo
risco, Bone et al. (1993) realizaram reviso bibliogrfica cujo objetivo era estabelecer
critrios de alta precoce da UTI. Eles dividiram o estudo em trs reas: (a) determinao
de mtodos que objetivamente faam a previso de gravidade de doenas baseados em
tipo de doena, reserva fisiolgica e escore de gravidade; (b) definio e seleo de
pacientes em baixo risco baseados na expectativa de morbidade, mortalidade e
necessidade de interveno teraputica, sendo indicado o escore TISS; (c) definio de
parmetros de acompanhamento posterior recuperao, contemplando aspectos como
qualidade de vida de bem-estar biopsicossocial.
Pelo exposto at o momento, observa-se que, associados aos critrios de
admisso e alta de Unidades de Cuidados Intermedirios, os escores de gravidade vm
somar-se predio de riscos e proposta teraputica a ser implementada nos pacientes
criticamente enfermos. Sero descritos abaixo, com maior detalhe, os escores de risco e
de interveno teraputica.
2.4.1 Escore Peditrico de Risco de Mortalidade

Um dos modelos de escores para pediatria o Pediatric Risk Score of Mortality
(PRISM), que foi desenvolvido com base no Physiologic Stability Index (PSI). O
PRISM utiliza os valores anormais de 14 variveis fisiolgicas, coletados nas primeiras
24 horas de internao, para se obter o percentual de risco de mortalidade. Esse escore
considerado o modelo padro para muitos estudos em terapia intensiva peditrica;
entretanto muitas unidades no fazem uso rotineiro desse instrumento, devido s
dificuldades em se registrar o grande volume de informaes necessrias para a


3
Triagem: termo referido por vrios autores, assumindo o mesmo valor conotativo de expresses como
racionamento ou alocao de recursos, quando este for o objetivo.

17
realizao do ndice de risco.
O escore foi revisto por Pollack et al. (1996) e est na sua terceira gerao
(PRISM III). A vantagem da reviso do PRISM original para a elaborao do PRISM
III, segundo seus autores, foi a possibilidade de rever as amplitudes das variveis
originais, no sentido de eliminar aquelas informaes que no contriburam para o risco
de mortalidade, como por exemplo, a hipertenso arterial sistlica. As variveis com
grande poder preditivo como a hipotenso arterial, a alterao do estado mental e o
reflexo pupilar anormal foram mantidas, e as variveis adicionadas tm vantagens por
serem de rpida avaliao e claramente definidas. A reviso permitiu ainda o
refinamento do escore frente s faixas etrias e melhorou a capacidade de fornecer
instrues mais precisas sobre o mtodo de coleta de dados. Ao mesmo tempo, as outras
variveis adicionadas aumentaram a capacidade do escore, a partir das alteraes dos
seguintes parmetros: temperatura corporal, pH sangneo, PaO
2
, uria e creatinina
sricas, leucometria e contagem de plaquetas. Contudo, o escore ainda no est sob
domnio pblico, sendo necessria a compra da licena anual de direitos de uso, o que
importante fator limitante ao seu uso rotineiro.

2.4.2 ndice Peditrico de Mortalidade

Shann et al. (1997) desenvolveram um estudo com o objetivo de estabelecer
comparao entre a mortalidade observada e a mortalidade prevista, como alternativa ao
uso do PRISM III. O estudo foi implementado na Austrlia, baseado em uma coorte
prospectiva multicntrica e resultou na criao do Pediatric Index of Mortality (PIM). O
trabalho completo composto por quatro estudos de coorte; nos primeiros trs estudos
foram envolvidos 2.904 pacientes na anlise, determinando-se as variveis do modelo

18
final. Quando o quarto estudo foi concludo, 5.695 pacientes haviam sido envolvidos e
esses estudos so apresentados a seguir.
A primeira coorte fez uso de todas as variveis do PSI, que se constitua no
escore bsico de muitos estudos prospectivos sobre o assunto, sendo utilizado como
modelo padro. Foram acrescentadas as variveis presso arterial mdia, pico de
presso inspiratria de ventilao mecnica (PIP), presso expiratria final positiva
(PEEP), resposta motora a dor, contagem de neutrfilos imaturos, contagem total de
neutrfilos, excesso de base (BE) e temperatura retal, sendo utilizados os resultados que
mais se desviassem dos valores fisiolgicos.
O segundo estudo de coorte coletou informaes sobre a idade cronolgica,
idade gestacional, reao pupilar luz, resposta motora a dor, excesso de base (BE),
presso arterial mdia, freqncia respiratria, tenso arterial de dixido de carbono
(PaCO
2
), PIP e PEEP.
O terceiro estudo de coorte acrescentou s variveis j existentes, as informaes
sobre o gnero, tempo de internao antes da admisso na UTI, necessidade de
ventilao mecnica, diagnstico, presena de shunt cardaco direito-esquerdo, FiO
2
em
pacientes no intubados, peso corporal, presso arterial mdia, tamanho pupilar e reao
luz, e sdio srico.
O quarto estudo foi responsvel pela concluso do trabalho e nessa etapa foram
analisadas as informaes das variveis do modelo preliminar, acrescentando-se ainda a
medida do tempo de protrombina. Foi realizada anlise estatstica, sendo o trabalho
finalizado com a formulao das variveis finais (anexo IX). Aps a referida anlise,
foram excludos do escore as seguintes variveis: a bilirrubina srica, a freqncia
cardaca, a presso venosa central, a hemoglobina, a presena de convulses, a presso

19
atrial esquerda, os dias de hospitalizao prvia, o tempo de protrombina e o sdio
srico.
Os autores do PIM advogam que o modelo simples mas com grande poder de
predio, o bastante para ser amplamente utilizado em UTIs peditricas.
Em ambos os escores os autores relatam que os resultados poderiam ser
seriamente afetados naqueles casos em que tenha sido implementado algum tipo de
tratamento antes da admisso na unidade intensiva, como nos casos de choque, em que
uma apropriada reposio hdrica ou o uso de aminas simpaticomimticas, em reas de
atendimento de emergncia, podem levar ao aumento da presso arterial ou correo
do BE, afetando a leitura dos escores (Shann et al., 1997).
No h consenso entre os autores dos escores sobre qual o melhor momento para
a coleta de dados. Os autores do PIM afirmam que o melhor momento se d na
admisso na UTI, em comparao com a utilizao dos resultados anormais das
primeiras 12 a 24 horas, como previsto no PRISM. Pacientes com baixo risco de
mortalidade no momento da admisso, mas que deteriorassem o quadro clnico nas
primeiras 24 horas, poderiam ser avaliados como morte no prevista quando o escore
fosse aplicado na admisso. De outra forma, poderiam ser avaliados como morte
prevista quando se aplicasse o escore em que se utilizam os resultados de 12-24 horas
de internao, mas, com o tratamento adequado, poderiam apresentar rpida
recuperao. Os autores que se posicionam contra a aplicao dos escores na admisso
defendem que esses valores refletem uma situao fisiolgica transitria que resulta de
intervenes realizadas durante o atendimento de emergncia prvio admisso na UTI
(Randolph et al., 1997).
importante observar que com o aumento da complexidade das doenas, das
abordagens teraputicas e com o desenvolvimento tecnolgico, h necessidade de

20
monitoramento constante da qualidade do tratamento oferecido nas reas de tratamento
intensivo. A maneira mais eficiente que se tem em mos para comprovar se estamos
fazendo uma boa assistncia o uso dos escores preditores de risco de mortalidade.
Shann et al. (2002) sugerem, em seu estudo, o uso de um parmetro criado por seu
grupo, que chamaram de Relao de Mortalidade Padro. O clculo desse parmetro
se faz entre o nmero de mortes observadas e o nmero de mortes esperadas ou
previstas. Quando a relao for menor que um, estaremos diante de uma boa assistncia
oferecida pela unidade testada.
Os estudos descritos no trabalho tambm apontam falhas, que podem
comprometer o poder de predio dos escores para o risco de mortalidade. Os dois
modelos de escore (PIM e PRISM) so preditores de risco de mortalidade e no de
gravidade de doenas. necessrio que se tenha cuidado com esta caracterstica, pois
esses modelos so freqentemente usados como ndice de gravidade de doenas, o que
pode ser possvel para muitas doenas, mas no para todas. Por esta observao, pode
ser verdadeiro que pacientes com baixo risco de mortalidade no devam estar to
doentes quanto aqueles com alto risco. Entretanto, podemos ter pacientes com alto
ndice de gravidade e baixo risco de mortalidade, se tratados convenientemente em uma
UTI como por exemplo, um paciente com crupe severa, que provavelmente no
sobreviveria sem cuidados intensivos. Ento, o escore preditivo de mortalidade para este
caso seria muito baixo, embora ele estivesse de fato muito doente. Outra questo onde
falhas poderiam ser apontadas seria em relao responsabilidade na revalidao
peridica dos escores por parte dos seus autores pois se sabe que os procedimentos para
reajuste dos escores tm alto custo, o que importante fator limitante (Shann et al.,
2002).

21
Alm dos fatores j descritos, poderamos estar diante de uma situao em que a
mortalidade tende a ser cada vez menor, o que pode interferir no poder de previso de
mortalidade por parte dos escores. Conclui-se que, devido existncia de muitas
controvrsias a respeito da predio de mortalidade, os usurios dos escores devem ter
cautela na aplicao tanto do PIM quanto do PRISM (Randolph et al., 1997).


2.4.3 Sistema de Escore de Interveno Teraputica

Outro escore amplamente aceito pela comunidade cientfica o Therapeutic
Intervention Scoring System (TISS), que foi introduzido em 1974 por Cullen et al.
sendo composto inicialmente por 70 variveis. Os objetivos deste escore consistem em:
1 - determinao da gravidade das doenas; 2 - estabelecimento da relao
enfermagem:paciente; 3 - estimativa de utilizao dos leitos de terapia intensiva; 4 -
estabelecimento de necessidades futuras de leitos de terapia intensiva.
O trabalho original classificou os pacientes em 4 nveis: I pacientes que
recebem menos que 10 pontos; II pacientes que recebem de 10-19 pontos; III
pacientes que recebem de 20-39 pontos e IV pacientes que recebem mais que 40
pontos. Com esta classificao podem-se atingir os objetivos do escore j citados, alm
de identificar as taxas de ocupao, intensidade de cuidados dirios, necessidade de
triagem (pacientes com perodo muito curto ou muito longo de internao),
acompanhamento ps-alta da UTI para avaliar melhora ou deteriorao da doena nas
unidades de cuidados gerais.
Em 1983 foi realizada a primeira reviso por Keene et al. no Massachusetts
General Hospital, Boston, cujo objetivo era o ajuste, a retirada e o acrscimo de
algumas variveis, alm do incremento no treinamento da coleta de dados, utilizando
explanaes e guias para os usurios do escore. Ao final, o novo escore estava composto

22
por 76 variveis (TISS-76). A nova normatizao da utilizao do escore ficou
composta com sete itens, claramente definidos para orientar a coleta de dados. Os
autores dessa reviso sugeriram que os dados fossem coletados por um perodo de 4-6
semanas, buscando as seguintes informaes: (a) o censo dirio da unidade; (b) a
contagem diria dos pontos do TISS; (c) a variao diria da contagem dos pontos (total
do TISS dividido pelo nmero de pacientes avaliados); (d) pontuao de cada paciente
que obteve alta (baseada na ltima alterao ou nas ltimas 8 h); (e) o tempo de
permanncia de cada pacientes; (f) destino do paciente aps a alta da UTI; (g)
acompanhamento da pontuao do TISS at trs dias aps a alta da UTI ou at que a
pontuao seja menos que 10.
O escore no havia sido submetido a mais nenhuma mudana, at que Miranda
et al. (1996) publicaram um trabalho validando uma verso simplificada do TISS-76. A
nova verso, chamada de TISS-28, foi construda a partir de uma amostra aleatria de
um banco de dados de 10.000 registros de TISS-76. O novo escore passou por todo o
tratamento estatstico apropriado e foi aplicado atravs de um estudo prospectivo,
multicntrico, no qual 22 UTIs de adultos foram envolvidas. Obteve-se um total de 903
pacientes admitidos consecutivamente nos servios. O estudo baseou-se em seis
categorias de atividades ou funes de enfermagem, associadas ao tempo utilizado nas
varias atividades dirias (potencial de trabalho). O TISS-28 foi exclusivamente validado
em UTIs da Alemanha e, segundo seus autores, pode haver diferenas entre o tipo de
trabalho de enfermagem implementado nas UTIs de outros pases. Por este motivo, pode
ser necessria a validao entre os servios de pases diferentes.

2.4.4 Implemento do escore TISS para unidades intermedirias

Cullen et al. (1994) criaram um novo TISS para cuidados semi-intensivos,
atravs de um estudo de reviso do TISS original, com o objetivo de modificar o escore

23
para ser utilizado em unidades de cuidados intermedirios ou unidades de cuidados
gerais. Foi um estudo prospectivo, tambm aplicado no Massachusetts General
Hospital, Harvard Medical School, Boston, que um hospital de ensino. Foi obtido
atravs de um consenso entre mdicos e enfermeiros das vrias unidades que se
dedicaram ao estudo, em reunies com os autores. Os membros opinaram a respeito de
variveis que fossem mais apropriados para unidades intermedirias, podendo-se somar
s j existentes, e revisaram as variveis que representassem cuidados excessivos para
unidades de cuidados intermedirios, compondo assim o novo escore.
No desenvolvimento do novo TISS, aps a reviso, foram adicionados 26 novos
itens, retirados 18 itens e mantidos 49 itens originais. O novo escore e o escore original
foram aplicados simultaneamente, obtendo-se 3.073 registros de paciente/dia, durante
um perodo de quatro meses de coleta de dados. Da amostra foram retirados
aleatoriamente 435 registros para identificar se a pontuao pelo novo escore se
mantinha coerente com o TISS original. Os resultados revelaram uma boa correlao
entre ambos os escores. As vantagens descritas no trabalho se devem ao maior poder de
identificao de problemas relacionados s doenas cardacas ou pulmonares e ao
diabetes mellitus.
Em relao aos pacientes cirrgicos, os autores afirmam que existe boa
sensibilidade do escore quanto s complicaes, porque dois teros

das variveis so
comuns a ambos os escores, o que permitiu um bom acompanhamento dos pacientes em
unidades gerais clnicas ou cirrgicas. Quando essas complicaes so detectadas, o
TISS intermedirio pode ser facilmente substitudo pelo TISS original, se necessrio.
Cullen et al. (1994) concluram ser extremamente interessante a implantao dos
escores de avaliao de gravidade de doenas em conjunto com escores de predio de
mortalidade, de modo a se estabelecer uma relao entre o desfecho esperado e o

24
observado para as diversas condies clnicas. Esse autor refere ainda, que o TISS
proporcionou, dentro das UTIs, um bom grau de rapidez, eficincia e preciso na
capacidade de avaliar a gravidade das doenas, a utilizao de recursos disponveis, a
relao enfermagem/paciente e o nmero apropriado de leitos de cuidados intensivos.
2.5 Funcionamento e implantao de Unidades de Cuidados
Intermedirios
Um aspecto bastante citado em literatura especializada diz respeito aos custos
estimados de permanncia no leito hospitalar. Os dados sobre custos esto
freqentemente muito fragmentados, pois apresentam um nmero de variveis muito
grande e podem variar entre os hospitais. dado como exemplo que o custo de um
paciente ventilado mecanicamente em uma UTI o dobro de um paciente no ventilado
e oito vezes maior do que uma rea de cuidados no-intensivos. No se pode garantir
que a anlise de custos de determinado hospital possa representar os custos de outras
unidades de sade. Os custos podem variar com a localizao geogrfica, com
caractersticas prprias das unidades de sade, principalmente aquelas que tm
programas de ensino, e ainda de acordo com as entidades mantenedoras dos recursos
financeiros e com a origem destes recursos (Kanter et al., 2000).
Em estudos de implantao de Unidades Intermedirias importante que haja
gerenciamento de seus leitos em consonncia com os leitos da Unidade de Tratamento
Intensivo. As Unidades Intermedirias vo interferir na rotatividade dos leitos
hospitalares como um todo, pois participam de um processo intermedirio do fluxo de
atendimento hospitalar, sendo excelente opo de diagnstico e tratamento. desejvel
que haja rotatividade, pois esta assume grande importncia na facilitao do
atendimento a uma faixa de populao que necessita de monitorizao clnica,

25
continuidade de investigao diagnstica e cuidados intensivos de enfermagem, com
boa relao custo-benefcio, (Popovich et al., 1991).
Em relao ao funcionamento de uma Unidade Intermediria, existem, na
literatura especializada, bons estudos que versam sobre implantaes das mesmas,
definindo, de acordo com as necessidades de cada paciente, qual se beneficiaria de
unidades para tratamento de baixo risco. Entretanto, existem poucas referncias sobre
como planejar, equipar e prover recursos humanos em quantitativo ideal para um
funcionamento racional destes locais (Zimmermann et al., 1996). O aprofundamento
dos estudos desses aspectos certamente complementaria os resultados e concluses j
relatados em diversos trabalhos sobre otimizao do tratamento, relao custo-benefcio
e utilizao de escores na seleo de pacientes elegveis como de baixo risco de
gravidade.
Em relao ao tipo de cuidado necessrio para cuidados de baixo risco, conclui-
se que o aparato tecnolgico ideal aquele suficiente para a monitorizao de sinais
vitais, como a medida da presso arterial, da freqncia cardaca, da freqncia
respiratria, da temperatura corporal e da oxigenao perifrica. Com a implementao
de equipes de fisioterapia respiratria e motora, e de fonoaudiologia, alm da utilizao
de tecnologia no-invasiva para monitorizao dos pacientes, torna-se possvel
redimensionar o nmero de mdicos e de enfermagem na equipe (Popovich et al.,
1991).

26
Captulo 3 - A questo em estudo

3.1 Objetivos:
A - Gerais:
Avaliar as caractersticas dos pacientes internados na UPI e UPG e propor
critrios de admisso para a Unidade de Cuidados Intermedirios do Instituto Fernandes
Figueira.

B - Especficos:
1. Elaborar os critrios de admisso baseados em variveis clinicas, obtidas atravs
do estabelecimento da freqncia de ocorrncia destas variveis.
2. Sistematizar uma tabela de pontuao de variveis clinicas para ser utilizada
entre os pacientes estveis e no estveis clinicamente, como critrio de
admisso para a Unidade de Cuidados Intermedirios, do IFF.


27
Capitulo 4 - Materiais e Mtodos



4.1 Local de realizao do estudo
Este trabalho foi realizado no Departamento de Pediatria do Instituto Fernandes
Figueira, unidade da FIOCRUZ, que est inserido no Sistema nico de Sade (SUS)
como centro de referncia e dispe de recursos diagnsticos e teraputicos que o
classificam como unidade de assistncia terciria. O estudo envolveu o Servio de
Terapia Intensiva Peditrica (UPG) e a Unidade de Pacientes Internados (UPI -
enfermaria geral de pediatria), onde os dados foram coletados. Esses locais so unidades
de internao, multidisciplinares, com caractersticas de ensino, pesquisa e assistncia, e
recebem pacientes da rede do Sistema nico de Sade para internao. A UPG funciona
principalmente por demanda interna, recebendo pacientes de outras clnicas, com
doenas diversas, mas que podem no necessitar de toda a tecnologia disponvel dentro
da unidade. A UPI tambm funciona principalmente por demanda interna, recebendo
pacientes de outras clnicas e dos ambulatrios, muitas vezes com instabilidade clnica
importante, sendo freqentemente o primeiro nvel de assistncia antes da alocao do
paciente em unidade de terapia intensiva.

4.2 Delineamento do estudo
Os dados foram colhidos diretamente dos pronturios dos pacientes, sem
interferncia do pesquisador. A coleta de dados foi executada durante ou aps o
paciente ter sido internado. Os momentos de coleta de dados sero relatados a seguir e

28
foram assim definidos por estarem mais intimamente ligados indicao de alocao
dos pacientes em uma UCI. Estes momentos foram:
na UPG, com at 24 horas de extubao do paciente ou na alta, para aqueles
que no foram submetidos ventilao mecnica;
na UPI a coleta se realizou no momento da internao.
Os pacientes oriundos do Departamento de Cirurgia Peditrica entraram no
estudo quando estiveram em conformidade com os critrios de propostos na planilha
(anexos I e II), quais sejam: a deteriorao clnica das condies ps-cirrgicas
imediatas ou tardias. Neste caso, os registros do estudo foram identificados pelo
diagnstico principal, secundrios 1, 2 ou 3 (anexos IV, V, VI E VII), condio de ps-
operatrio, complicaes cirrgicas, traqueostomias, drenagens torcicas ou
toracotomias.
4.3 Desenho do estudo
Este um estudo de corte transversal, realizado no perodo de 1 de janeiro a 31
de maro de 2004, quando todas as internaes na Unidade de Pacientes Internados
(UPI) e na Unidade de Pacientes Graves (UPG) foram selecionadas.
4.4 Composio do instrumento de coleta de dados
Os critrios de admisso e alta de Unidades de Cuidados Intermedirios devem
ser compatveis com os critrios de admisso e alta de Unidades de Terapia Intensiva
(Jaimovich et al., 2004). Com base nos guias de critrios de admisso e alta de
Unidades Intensivas e Semi-intensivas da populao de pacientes adultos e peditricos,
citados na reviso bibliogrfica, foram selecionadas as variveis que compem as

29
planilhas de coleta de dados utilizada neste trabalho (anexos I e II). Estas variveis so
categricas, contnuas e foram adaptadas de modo a conciliar os critrios de alta de
unidades intensivas com os critrios de admisso em unidades intermedirias descritos
nos guias especializados. Observou-se que havia semelhana entre os critrios das duas
unidades porque os pacientes apresentariam condies clnicas coincidentes. Concluiu-
se que a adaptao desses critrios aumentaria a possibilidade de utilizao do maior
nmero de critrios a serem utilizados na admisso de pacientes em UCIs.
Com base nos critrios usados pelas duas unidades, foram selecionados os itens
que pudessem ser retirados diretamente das anotaes dos pronturios, separados por
sistemas de rgos. No foram considerados os sistemas endcrino-metablico,
gastrintestinal e hemato-oncolgico, por fazerem parte de um grupo de doenas que no
se integram ao perfil nosolgico do IFF.
Aps a composio das variveis na planilha, esta foi submetida aos membros da
equipe mdica que integram a UPG, com o intuito de permitir uma compreenso
homognea das variveis, testando a sua compreenso e opinio frente equipe, com a
finalidade de formular um instrumento de consenso. Aps as modificaes sugeridas, a
planilha foi posta em prtica, sendo separada de acordo com os setores de internao.
Os agrupamentos das variveis na planilha foram feitos em blocos, assim
nomeados:
- Informaes gerais;
- Critrios gerais;
- Condies clnicas do paciente;

30
- Critrios especficos por sistemas respiratrio, cardiovascular e
neurolgico;
- Tratamento.
4.5 Detalhamento da planilha
As variveis da planilha foram distribudas entre informaes gerais e variveis
clnicas.
4.5.1 Informaes gerais sobre os registros
As informaes objetivam o conhecimento do perfil de atendimento das
unidades de internao do DePed. Essas variveis so:
A) Origem dos pacientes - os registros so computados como: de origem interna,
o que significa que os pacientes foram transferidos dos ambulatrios e de outros
departamentos ou servios, para as unidades de internao; e de origem externa, quando
os pacientes chegaram ao Instituto Fernandes Figueira atravs de transferncia de outros
hospitais. Os registros de origem interna foram: Ambulatrios (geral e especializado),
Cirurgia Peditrica (CiPe enfermaria e ps-operatrio), enfermaria de Doenas
Infecciosas Peditricas (DIP), Follow-up, Neurocirurgia (enfermaria e ps-operatrio),
Programa de Assistncia Domiciliar (PADI), Residncia (domiclio), UPG e UPI e
outros (para origens no previstas). Para proporcionar uma anlise mais abrangente, os
locais de origem com menor volume de pacientes foram agrupados em unidades e a
nova distribuio foi: ambulatrio (geral e especializado), unidades cirrgicas
(Neurocirurgia e Cirurgia Peditrica), unidade intensiva (UPG) e unidades de cuidados
gerais (UPI, DIP e PADI).

31
B) Dados demogrficos - informaes inseridas na planilha referentes a gnero,
data do nascimento, data de admisso e data de alta hospitalar, data de admisso e data
de alta das unidades de internao foram utilizadas na composio das faixas etrias,
dos intervalos de tempo de internao hospitalar e intervalos de tempo de internao nas
unidades especficas. As datas foram computadas no formato dia/ms/ano. Os valores
correspondentes s idades foram computados em meses e os perodos correspondentes
s internaes quantificados em dias. Foram criadas faixas etrias correspondendo s
idades em meses distribudos em grupo de recm-nascidos (at 28 dias), grupo de
lactentes (1 a 24 meses), grupo de pr-escolar (25 a 72 meses), grupo de escolar (73 a
155 meses) e grupo de adolescentes (156 a 216 meses).
C) Condio da internao - este item se refere condio de primeira
internao ou readmisso hospitalar. As respostas para ambas apareceram com as
opes sim e no. Para melhor trabalhar a informao, foi realizada comparao dos
registros de readmitidos com os diagnsticos de internao, dando-se nfase aos
pacientes crnicos, buscando uma relao com gravidade de doena. Realizou-se
tambm comparao com o tempo de internao nas respectivas unidades, buscando-se
uma relao entre readmisso e alta precoce das unidades de internao.
D) Diagnsticos de internao - as informaes obtidas sobre os diagnsticos
clnicos foram retiradas das descries mdicas registradas nos sumrios de alta
hospitalar, que o instrumento padronizado pelo Servio de Documentao do Instituto
Fernandes Figueira utilizado para todas as altas hospitalares (anexo III). Conforme os
registros nos pronturios, os diagnsticos foram anotados como principal, secundrios
1, 2, e 3, que correspondem aos quatro nveis de anotaes da informao, o que
permite identificar uma ampla variao de diagnsticos (anexos IV, V, VI e VII). Todos
os diagnsticos registrados foram computados. Para proceder a uma melhor anlise

32
desta varivel, os diagnsticos foram distribudos em grupos com semelhana clnica,
da seguinte maneira: doenas cardiolgicas, cirrgicas, gastrintestinais, genticas,
infecciosas, metablicas, neurolgicas, respiratrias e outras. Foi includa uma tabela
com o agrupamento dos diagnsticos de doenas crnicas (anexo VIII).
4.5.2 Condies clnicas gerais
Item de carter clnico, composto essencialmente pela estabilidade clnica, cujo
instrumento de avaliao a estabilidade clnica e a monitorizao de sinais vitais.
A) Estabilidade clnica - as variveis levadas em considerao para anlise das
condies de estabilidade clnica esto descritas adiante e foram retiradas de anotaes
de evolues mdicas e de enfermagem, encontradas nos pronturios. Os valores
encontrados foram comparados com valores normais de tabelas retiradas de livros textos
de pediatria (Nelson, 2002), de semiologia peditrica (Pernetta, 1980) e de terapia
intensiva (Schoemaker, 1995), estabelecendo-se o padro de normalidade. A partir de
vrios parmetros clnicos podemos classificar o paciente em estabilidade clnica sim
ou no, sendo estvel aquele que tem os resultados normais dos parmetros adotados
para esta varivel e no-estvel aquele que tem um ou mais resultados anormais dos
parmetros adotados. Os parmetros que do sustentabilidade a esta varivel so:
1 - Perfuso perifrica: parmetro clnico utilizado para avaliao desta varivel,
embora com razovel nvel de subjetividade, importante marcador da diferena da
temperatura central-perifrica e conseqente desvio do fluxo sangneo em favor da
irrigao de rgos vitais. A tcnica consiste em examinar a pele e regio sub-ungueal,
observando-se o enchimento capilar e a colorao do tecido adjacente. O exame pode
ser quantificado na unidade de tempo, sendo dado o resultado em segundos. O

33
enchimento capilar maior que dois segundos considerado anormal, sendo ento um
parmetro de no-estabilidade clnica (Friberg, 1998).

2 - Taquicardia, taquipnia, dispnia, hiper ou hipotenso: esto baseados em
descrio mdica registrada em pronturio. Os valores considerados para no-
estabilidade clnica so aqueles que esto acima ou abaixo dos valores fisiolgicos. As
tabelas com valores normais esto localizadas neste trabalho nos anexos e se referem
aos valores da freqncia cardaca, freqncia respiratria por faixas etrias (anexo IX)
e presso arterial por faixas etrias, gnero e percentis (anexos XII e XIII).

3 - Saturao ou oxigenao perifrica: os valores encontrados so resultados de
medio realizada por aparelho eletrnico especfico, que minimizam a variabilidade
biolgica, proporcionando maior confiabilidade. Os valores considerados para no-
estabilidade clnica foram aqueles que estavam abaixo dos valores fisiolgicos (< 95%).
Os valores de referncia para a saturao de oxignio esto no anexo X.

B - Monitorizao de sinais vitais: parmetros baseados em medidas de sinais
vitais por dispositivos eletrnicos cujos resultados so considerados verdadeiros, com
alta acurcia e baixa variabilidade. Os pacientes foram classificados na planilha, quanto
ao tipo de monitorizao, atravs da resposta sim, no, ou no especificado. Os tipos
de monitorizao utilizados nos pacientes foram:
1) oximetria perifrica, medida pelos aparelhos Ohmeda ou DIXTAL DX-2515
Biomdica Indstria e Comrcio Ltda;
2) traado eletrocardiogrfico, medido pelo aparelho ECAFIX TC500 e
ECAFIX ACTIVE Ecafix-FUNBEC Indstria e Comrcio Ltda;

34
3) presso arterial no-invasiva, medida pelo aparelho NIHON Life Scope BSM
4113 Nihon-Kohden Corparation.
Essas modalidades de monitorizao clnica foram classificadas na planilha
atravs da resposta sim, no, ou no especificado.
C - Estado vegetativo: condio associada ao fato de haver rebaixamento do
nvel de conscincia com a preservao das funes orgnicas vitais, ainda que
necessite de medicamentos de uso contnuo. A escala de coma de Glasgow foi utilizada
como escala padro. Os resultados da planilha foram categorizados nas respostas sim
ou no.
D - Dilise Peritoneal: modalidade teraputica instituda no paciente crtico
como coadjuvante ao tratamento da insuficincia renal aguda durante uma agudizao
clnica ou estados crnicos secundrios a evoluo da doena renal. Os resultados da
planilha foram categorizados nas respostas aguda, manuteno ou no se aplica,
sendo esta ltima quando se referiam aos casos que no fizeram uso dessa terapia.
E - Fora de possibilidades teraputicas: condio clnica em que no se
evidenciou nenhuma oferta teraputica objetivando a cura ou a estabilidade clnica.
Habitualmente uma condio em que no h indicao para tratamento intensivo ou
semi-intensivo. Os resultados da planilha foram categorizados nas respostas sim ou
no.
F - Monitorizao de medicamentos: neste item foram consideradas as
medicaes venosas que habitualmente se usam de forma contnua, sob bomba de
infuso e que tenham repercusses hemodinmicas. As situaes analisadas
contemplam o uso em dose plena ou em retirada progressiva. Na literatura h referncia

35
monitorizao de medicamentos utilizados em pacientes que foram vtimas de
intoxicaes exgenas. Os resultados da planilha foram categorizados nas respostas
sim ou no.
G - Ps-operatrio: varivel em que se registram os perodos de ps-operatrio
imediato e/ou os registros que evoluem com complicao. Os resultados da planilha
foram categorizados nas respostas sim ou no.
H Ps-operatrio complicado: varivel complementar anterior, caso a
resposta tenha sido positiva. As complicaes podem advir de respostas fisiolgicas
anormais com alteraes agudas da bioqumica sangnea, do sistema endcrino, do
metabolismo orgnico ou por comprometimento da funo visceral (Sabiston, 1979).
Alm do j descrito, possvel encontrar complicaes intrnsecas ao ato operatrio,
como as hemorragias excessivas ou os casos de choque e insuficincia cardiovascular.
As respostas foram categorizados nas respostas sim, no, ou no se aplica.
I - Indicao para ventilao invasiva: critrio em que registrada indicao
mdica para esta modalidade de assistncia ventilatria. A informao registrada
quando h o desenvolvimento de insuficincia respiratria aguda e, conseqentemente,
a necessidade de suporte ventilatrio invasivo. Este tipo de tratamento impeditivo para
a permanncia de pacientes fora da rea de tratamento intensivo. A informao
retirada do pronturio aps a indicao mdica para este tipo de interveno. Os
resultados da planilha foram baseados na resposta sim, no, ou no especificado.
J - Distrbio hidro-eletroltico (HE): a informao obtida estava baseada em
critrios clnicos e valores laboratoriais descritos no pronturio. Os critrios clnicos
utilizados para esta varivel foram descries dos sinais perifricos de desidratao,
hiperhidratao ou m distribuio hdrica (turgor diminudo e elasticidade normal da

36
pele comprometida) e sinais objetivos de perda hdrica como vmitos ou diarria,
reduo da diurese horria ou edema. Os resultados laboratoriais considerados se
referem a valores sricos supranormais ou infranormais do sdio, potssio, clcio ou
outros componentes da bioqumica sangnea (anexo XI). Os resultados da planilha
foram classificados como resposta sim, no, ou no especificado. Na planilha
encontrou-se ainda a modalidade distrbio HE corrigido ou em correo, categorizada
em respostas sim ou no.
L - Distrbio cido-bsico (AB): a informao utilizada estava baseada em
critrios laboratoriais. Os valores laboratoriais fisiolgicos considerados foram aqueles
que faziam referncia aos valores sricos anormais do pH sangneo, do bicarbonato
srico e do excesso de bases, aps a anlise da gasometria arterial (anexo X). Os
resultados da planilha foram categorizados nas respostas sim, no, ou no
especificado. Na planilha encontrou-se ainda a modalidade distrbio AB corrigido ou
em correo, categorizada em respostas sim ou no.
4.5.3 Condies clnicas por sistemas Sistema respiratrio
A - Extubao
4
at 24 horas: perodo de tempo em que se acompanha o
desenvolvimento de complicaes precoces devido ao tratamento com ventilao
mecnica. Esta varivel foi analisada somente na UPG, por se tratar de uma situao
peculiar ao tratamento com ventilao mecnica, que uma condio somente
executada nessa unidade. A varivel busca identificar registros que apresentem os
critrios sugeridos pelos guias especficos para Unidades de Cuidados Intermedirios na
avaliao da estabilidade respiratria, principalmente se analisada em conjunto com as

4
Extubar ato mdico de retirada do tubo traqueal para ventilao pulmonar (prtese); extubao
termo empregado para expressar o procedimento de retirada de prtese de vias areas para ventilao
artificial pulmonar.

37
variveis normalizao da gasometria arterial e permeabilidade das vias areas. As
anlises visam a estabelecer as condies ideais para alta da UPG o mais precocemente
possvel, no caso dos pacientes submetidos ventilao mecnica.
Outras anlises sobre intervalo de tempo sero construdas por intermdio desta
varivel, que est relacionada data da extubao. A primeira ser a mensurao do
tempo mdio de ventilao, aqui definido como tempo decorrido entre a colocao e a
retirada do tubo endotraqueal para ventilao artificial pulmonar. A segunda anlise ser
a mensurao do tempo mdio de permanncia na UPG aps a extubao, cujo objetivo
de analisar dados que apiem a deciso de alta precoce para esses pacientes. Os
resultados desta varivel foram categorizados nas respostas sim, no, ou no se aplica.
B Toracotomia estvel: uma das variveis que identificam os pacientes em
regime de ps-operatrio que estejam alocados em uma das unidades de internao. Os
resultados para esta varivel foram categorizados nas respostas sim, no, ou no se
aplica ao caso.
C Indicao de fisioterapia: varivel aplicvel aos casos em que se demonstra
necessidade de cuidados intensivos ou semi-intensivos do sistema respiratrio,
principalmente pelo excesso de secrees em vias areas, objetivando a preveno da
deteriorao respiratria devido s atelectasias ou estados em que a entubao ou a
reintubao so iminentes. A informao foi considerada quando a indicao foi feita
por um membro da equipe mdica ou com a descrio do atendimento de fisioterapia
respiratria feita por um dos fisioterapeutas da equipe. Os resultados para esta varivel
foram categorizados nas respostas sim ou no.
D Gasometria arterial estvel: parmetro laboratorial complementar
avaliao clnica cujo resultado do exame se obtm poucos minutos aps a coleta da

38
amostra de sangue. Os resultado considerados foram aqueles que faziam referncia aos
valores sricos anormais da PaO
2
, PaCO
2
,

pH sangneo e saturao arterial de O
2
, na
anlise da gasometria arterial (anexo X). Os resultados para esta varivel foram
categorizados nas respostas sim ou no.
E Drenagem de trax e drenagem torcica estvel: uma das variveis que
identificam os pacientes em regime de ps-operatrio que estejam alocados em uma das
unidades de internao. Os resultados para esta varivel foram categorizados nas
respostas sim, no, ou no se aplica ao caso.
F Frao inspirada de Oxignio mxima de 0,5: varivel aplicada aos registros
de pacientes que fizeram uso de oxigenoterapia. Na maioria dos registros dos pacientes
admitidos na UPI as informaes so obtidas pela litragem do oxignio oferecido dentro
da tenda ou capacete para concentrar o oxignio.
Foi feita uma tabela para classificao da litragem do oxignio oferecido em
relao ao quanto corresponderia a FiO
2
cada litro ofertado (anexo XVII). A medida da
FiO
2
foi realizada com o analisador de oxignio ambiental marca Teledyne Electronic
Technologies, Model TED 200T7, em conjunto com uma tenda acrlica de tamanho
mdio que foi usada para concentrar o oxignio oferecido. Aps a composio da
tabela, todos os pacientes que faziam uso de oxignio foram classificados de acordo
com a FiO
2
, conforme a litragem de oxignio oferecida e registrados na planilha. Os
parmetros estabelecidos na planilha foram de registros com FiO
2
menor ou igual a 0,5
com a resposta sim; FiO
2
maior que 0,5 com a resposta no e no especificado ou
no se aplica para os casos que no fizeram uso de oxignio.
G Traqueostomia e tempo de traqueostomia: varivel que fez parte dos
critrios de indicao de Unidade de Cuidados Intermedirios, quando analisada em

39
relao ao tempo de instalao do dispositivo, cujo ponto de corte de 72 horas aps o
procedimento. As categorias para a varivel foram: perodo menor que 72 horas e maior
que 72 horas para os registros que indicassem a realizao do procedimento na
internao em estudo. A outra categoria para esta varivel agrupa os registros de
traqueostomia de longa permanncia, que compreende aqueles que j tivessem
adquirido o dispositivo em internao anterior ao perodo de estudo, sendo esses
registros excludos da anlise desta varivel.
H Obstruo alta: varivel indicadora das condies de permeabilidade de vias
areas e estabilidade respiratria. Etiologicamente, pode ser originada de doenas
respiratrias agudas ou obstruo de vias areas por edema ps-retirada de prtese
ventilatria. Os resultados para esta varivel foram categorizados nas respostas sim ou
no.
I Secreo em vias areas: varivel diretamente relacionada indicao de
fisioterapia respiratria, instabilidade clnica e dependncia de oxigenoterapia. Este
dado de natureza subjetiva, encontrava-se registrado no pronturio habitualmente
descrito pelo corpo de enfermagem ou pelos fisioterapeutas dos locais de internao. Os
resultados para esta varivel foram categorizados nas respostas sim ou no, quanto ao
volume de secrees encontrados nos pacientes.
J Ventilao no-invasiva: varivel importante para estabelecimento de
indicao para tratamento em UCI. No momento da coleta de dados na UPI, o registro
acontece quando h indicao clnica relatada na evoluo mdica ou quando j h o
uso prvio dessa modalidade ventilatria. Na UPG a varivel foi registrada quando
havia o uso de ventilao no momento da coleta de dados. Os resultados para esta
varivel foram categorizados nas respostas sim, no, ou no especificado.

40
4.5.4 Condies clnicas por sistemas Sistema cardiovascular
A Presso arterial estvel: nesta varivel foram registradas todas as presses
arteriais aferidas pela equipe mdica nas 24 horas anteriores coleta de dados. Foram
considerados os valores supra ou infranormais, de acordo com a tabela de percentis para
aferio de presso arterial por gnero e faixa etria (anexo). Os resultados para esta
varivel foram categorizados nas respostas sim, no, ou no especificado.
B Presena de arritmias cardacas: varivel importante para indicao de
monitorizao e/ou interveno medicamentosa. Os resultados foram categorizados nas
respostas sim ou no.
4.5.5 Condies clnicas por sistemas Sistema neurolgico
A Ps-operatrio neurocirrgico: foram registradas as condies clnicas do
momento da coleta de dados relativos a esta modalidade de ps-operatrio. Os
resultados para esta varivel foram categorizados nas respostas sim ou no.
B Convulso: nesta varivel foi registrada a presena convulso no momento
da coleta de dados. Os resultados foram categorizados nas respostas sim, sob controle -
sim, no controlada - sem convulso.
C Anticonvulsivantes: nesta varivel foi registrado o uso deste grupo
farmacolgico. Os resultados foram categorizados nas respostas sim ou no. Em caso
positivo, identificou-se o frmaco utilizado, cujas opes foram: fenobarbital, tiopental,
hidantonas e diazepnicos. As categorias para os resultados dos frmacos utilizados
foram sim ou no para o uso em infuso contnua ou intermitente.

41
D Estado mental: esta varivel foi dividida em 4 itens, que contemplam as
descries utilizadas nas evolues clnicas, a saber: comatoso, sonolento, agitado,
acordado e no especificado. Para facilitar a anlise, os itens foram reunidos em dois
grupos constitudos por estado mental alterado, onde entraram as descries j relatadas
e sem alterao do estado mental. Os registros sem especificao foram agrupados
juntamente com aqueles sem alterao do estado mental, porque, por inferncia,
considerou-se que tal informao seria pertinente em caso de qualquer alterao. Foi
realizada associao desta varivel com os diagnsticos de Encefalopatias Crnicas
progressivas ou no-progressivas de vrias etiologias e com as malformaes do
Sistema Nervoso Central, porque tm ntima correlao com o estado mental.
4.5.6 Tratamento
A varivel tratamento diz respeito s drogas que estejam em infuso
contnua, porm em retirada progressiva de sua dosagem teraputica, mas que ainda
precisam de monitorizao clnica. Podem ser includos aqui a monitorizao de
medicamentos responsveis por intoxicaes exgenas, embora no tenha sido
registrado nenhum evento deste tipo durante a coleta de dados, tendo sido esta
varivel excluda da anlise.
4.6 Anlise estatstica
Toda a base de dados apresentada foi construda e analisada utilizando-se o Epi
Info 2000 (Database and Statistics Program for Public Health Professionals produced
by Division of Public Health Surveillance and Informatics Epidemiology Program
Office, - Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta, Georgia, USA),
em verso para a lngua portuguesa.

42
Em relao s variveis idade, gnero, origem, local de internao, tempo de
internao, primeira admisso, readmisso, monitorizao, diagnsticos, freqncia de
variveis, drenagem torcica e toracotomia, tempo de extubao, tempo de ventilao,
presena de traqueostomia, foi realizada anlise univariada, descritiva, com clculos de
freqncia, mdia, mediana, desvio padro e porcentagem, conforme a varivel.
O teste do Qui-quadrado foi utilizado para avaliar as variveis categricas que
foram: a) estabilidade clnica comparada com local de internao, monitorizao,
readmisso, variveis clnicas isoladas e em faixas de freqncia, ps-operatrio,
indicao para ventilao invasiva, gasometria estvel e avaliao da presso arterial; b)
monitorizao, distrbio hidro-eletroltico e cido-bsico, obstruo de vias areas, uso
de oxigenoterapia, gasometria estvel e FiO
2,
ventilao no-invasiva, avaliao da
presso arterial, convulso e ps-operatrio comparados com local de internao.
O ponto de corte para significncia estatstica foi o valor de p=0,05.
Este trabalho foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa do Instituto
Fernandes Figueira e por este aprovado, com base na resoluo n 196/96, do Conselho
Nacional de Sade, sobre pesquisa envolvendo seres humanos, dispensando o
consentimento livre e esclarecido, por se tratar de uma reviso de literatura e busca de
dados em pronturio mdico.


43
4.7 Freqncia de variveis fisiolgicas
Aps a anlise de cada varivel utilizada na planilha de coleta de dados, foi
criada uma faixa de pontuao das variveis clnicas, cujos resultados tinham valores
normais e valores anormais, de acordo com os locais de internao. Para os registros de
pacientes da UPI, foram utilizadas as variveis clnicas anormais, agrupadas em faixas
de 0-4, 5-8 e 9-12, criando-se, assim, uma pontuao que servir como instrumento de
avaliao em relao evidncia de instabilidade clnica. Da mesma forma, na UPG, as
variveis clnicas foram agrupadas em faixas de 0-4, 5-8, 9-12 e 13-16, fornecendo
tambm uma pontuao que servir como instrumento de avaliao em relao
evidncia de estabilidade clnica.

44
Captulo 5 Resultados

Os resultados sero descritos analisando-se seqencialmente os dados
demogrficos do estudo, critrios de avaliao de gravidade, condies clnicas e
anlise dos dados especficos por sistemas orgnicos.

1. Caractersticas dos pacientes:
1.1 Idade, gnero e origem: a faixa etria de lactentes correspondeu a 45,7%
dos registros (35/75) e esta faixa tambm foi predominante na anlise por local de
internao, conforme demonstrado na tabela 1. Dentre os registros de pacientes no-
estveis clinicamente, esta faixa representou um percentual de 57,4% (27/47).

Tabel a 1
Distribuio por grupo etrio dos registros de internaes por locais do
Departamento de Pediatria. Instituto Fernandes Figueira
Fundao Oswaldo Cruz Rio de Janeiro - 2004
GRUPO ETRIO UPI UPG TOTAL
(N/%) (N/%) (N/%)
Recm-nascido 0 2/6,9 2/2,6
Lactente 28/60,9 19/65,5 47/62,7
Pr-escolar 9/19,6 5/17,2 14/18,7
Escolar 7/15,2 3/10,3 10/13,4
Adolescente 2/4,3 0 2/2,6
Total 46/100,0 29/100,0 75/100,0

Em relao ao gnero, houve necessidade de excluir registros repetidos, por se
tratar de registros de reinternao nas unidades, justificando a diferena observada na
contagem total desta varivel. Os sexos se distriburam uniformemente, com leve
tendncia ao predomnio do sexo masculino, quando analisado em geral e na UPI,
conforme demonstrado na tabela 2. Quanto origem dos pacientes, houve tendncia

45
maior para os registros de pacientes de origem interna, perfazendo um total de 60,0%
(45/75) dos casos, sendo mais evidente em relao UPG (68,9%).

Tabela 2
Distribuio dos pacientes por gnero e origem em relao ao local de internao.
IFF - FIOCRUZ - RJ-2004

LOCAL DE INTERNAO
CARACTERSTICAS DA
POPULAO ESTUDADA

UPI

UPG

TOTAL

Gnero (N / %)
Masculino 21 (58,3) 12 (48,0) 33 (54,0)
Feminino 15 (41,7) 13 (52,0) 28 (46,0)
TOTAL 36 (100,0) 25 (100,0) 61 (100,0)
Origem (N / %)
Interna 25 (54,3) 20 (68,9) 45 (60,0)
Externa 21 (45,7) 9 (31,1) 30 (40,0)
TOTAL 46 (100,0) 29 (100,0) 75 (100,0)
A distribuio das internaes por origem interna e externa foi reunida em
grupos com os respectivos servios que apresentassem semelhanas entre si e est
apresentada na Tabela 3, onde se observa forte tendncia de as unidades cirrgicas
internarem seus pacientes na UPG.


46

Tabela 3
Distribuio dos registros da planilha pelas unidades de internao, de
acordo com os locais de origem. IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.
LOCAL DE INTERNAO
ORIGEM
UPI
(N/%)
UPG
(N/%)
Ambulatrios 18 / 39,1 2 / 6,9
Unidades cirrgicas 0 6 / 20,7
Unidades intensivas 3 / 6,5 4 / 13,8
Unidades de cuidados gerais 4 / 8,7 8 / 27,6
Externa 21 / 45,7 9 / 31,0
TOTAL 46 / 100,0 29 / 100,0

1.2 Tempo de internao: a anlise desta varivel mostrou uma variao de 2
a 106 dias, sendo a mdia de 28 dias (DP 22,05) e a mediana de 25 dias. A distribuio
do tempo de internao por setores est mostrada na tabela 4.

Tabel a 4
Tempo de i nt ernao na UPI e UPG-IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.
(mdi a, medi ana e ampl i t ude)
LOCAL DE
INTERNAO
MDIA
(DP)
MEDIANA
(DIAS)
AMPLITUDE
(DIAS)
UPI 22,5 (19,4) 16 2-91
UPG 35,0 (26,3) 32 3-106

1.3 Admisso e readmisso: os registros sobre primeira admisso hospitalar
predominaram sobre a readmisso, com prevalncia desta na UPI, conforme se observa
na tabela 5. Quando se compararam os grupos de primeira admisso e readmisso em
relao aos locais de origem, houve diferena estatisticamente significativa (p=0,02),
conforme demonstrado na tabela 5.


47
Tabela 5
Freqncia de admisso e readmisso entre a UPI e UPG.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004
INTERNAO UPI UPG TOTAL
HOSPITALAR (N / %) (N / %) (N / %)
READMISSO 15/32,6 3/10,3 18/24,0
PRIMEIRA ADMISSO 31/67,4 26/89,7 57/76,0
TOTAL 46/100,0 29/100,0 75/100,0
p=0,02, valor associado ao teste do Qui-quadrado

Na avaliao do grupo de readmitidos em relao ao tempo de internao, foi
observado que este foi longo, correspondendo a 16,5 dias de internao na UPI e 43,3
dias de internao na UPG.

1.4 Local de internao: a distribuio por local de internao mostrou
61,3% (46/75) foram alocados na UPI e 29,7% (29/97) na UPG.

1.5 Diagnsticos de alta mais freqentes: foram identificados 250
diagnsticos correspondentes ao 75 registros de pacientes e, dentre estes, 24,8%
(62/250) estavam relacionados s doenas crnicas. Os resultados dos diagnsticos
encontrados por agrupamento de sistemas esto mostrados na figura 1, onde o grupo das
doenas respiratrias aparece com a maior prevalncia (33%).

48
Figura 1
Distribuio dos diagnsticos de alta por grupos de doenas.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004

Entre o grupo de registros de pacientes readmitidos, observou-se que a
ocorrncia de diagnsticos de doenas crnicas correspondeu a 29,0% (18/62) dos
diagnsticos de alta. Destacam-se as sndromes respiratrias como responsveis pelo
maior nmero de casos, seguidas pelas doenas neurolgicas e infecciosas (figura 2).
Figura 2
Frequencia dos registros sobre readmisso hospitalar em relao aos
diagnsticos de doenas crnicas.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004
33%
11%
56%
Neurolgica
Respiratria
Cardiolgica
33%
11%
19%
14%
10%
5%
5%
1%
2%
Respiratrio
Neurolgico
Infeccioso
Cirrgico
Gentico
Cardiologico
Metablico
Gastrintestinal
Outros

49
2. Critrios de avaliao de gravidade

2.1 Critrios Gerais

2.1.1 Estabilidade Clnica: a anlise dos dados referentes estabilidade clnica,
por local de internao, est demonstrada na tabela 6. Destaca-se o maior percentual de
no-estabilidade clnica registrado na UPI com 76,0% (35/46) e o maior percentual de
estabilidade clnica registrado na UPG, com 68,9% (20/29). Houve diferena
estatisticamente significante na comparao da estabilidade clnica em relao ao local
de internao (p=0,001).

Tabela 6
Distribuio da estabilidade clnica por local de internao.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.
ESTVEL CLINICAMENTE
UPI
(N/%)
UPG
(N/%)
TOTAL
(N/%)
SIM 11/24,0 20/68,9 31/41,3
NO 35/76,0 9/31,1 44/58,7
TOTAL 46/100,0 29/100,0 75/100,0
p=0,001, valor associado ao teste do Qui-quadrado.

A comparao entre a no-estabilidade clnica e a freqncia do tipo de
internao hospitalar mostra que dos 18 pacientes que reinternaram, 14 (77,8%) no
apresentavam estabilidade clnica. A anlise estatstica mostra um valor limtrofe
(p=0,05) de significncia estatstica entre ter ou no estabilidade clnica em relao
readmisso hospitalar, sugerindo maior gravidade clnica nos pacientes readmitidos,
conforme se observa na tabela 7.




50
p=0,05, valor associado ao teste Qui-quadrado
Tabela 7
Distribuio de estabilidade clnica por registros relativos ao tipo de internao.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004

TIPO DE INTERNAO
ESTABILIDADE CLNICA
READMISSO
(N/%)
PRIMEIRA INTERNAO
(N/%)
TOTAL
(N/%)
NO 14/77,8 30/52,7 44/58,7
SIM 4/22,2 27/47,3 31/41,3
TOTAL 18/100,0 57/100,0 97/100,0

As tabelas seguintes mostram os registros das freqncias das variveis clnicas
dos registros de pacientes e neste caso se observam os percentuais individuais das
variveis em relao no-estabilidade clnica na UPI (tabela 8) e os percentuais das
variveis em relao estabilidade clnica na UPG (tabela 9). Os resultados da UPI
comparados com no-estabilidade clnica e os resultados da UPG comparados com
estabilidade clnica foram computados em separado, devido diferena das condies
de avaliao necessrias para a admisso na UCI. Na UPG foram descritas quatro
variveis a mais, porque se referiam a situaes peculiares terapia intensiva.

51

Tabela 8
Freqncia de variveis clnicas associadas no estabilidade clnica em pacientes da UPI.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.
VARIVEIS CLNICAS (%) (N/TOTAL)
Gases arteriais no estveis 68,6 (24/35)
Necessidade de monitorizao de sinais vitais 45,7 (16/35)
Presena de distrbio cido-bsico 45,7 (16/35)
Presena de distrbio hidro-eletroltico 45,7 (16/35)
FiO2 maior que 0,5 28,6 (10/35)
Presena de quadro convulsivo 20,0 (7/35)
Com deteriorao do estado mental 20,0 (7/35)
Presso arterial no estvel 11,4 (4/35)
Com indicao de ventilao no invasiva 11,4 (4/35)
Monitorizao de medicamentos 5,7 (2/35)
Uso de aminas vasoativas 2,9 (1/35)
Com obstruo de vias areas 2,9 (1/35)

Tabela 9
Freqncia de variveis clnicas associadas estabilidade clnica em pacientes da UPG.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.
VARIVEIS CLNICAS (%) (N/TOTAL)
Necessidade de monitorizao de sinais vitais 100,0 (20/20)
Ausncia de monitorizao de medicamentos 90,0 (18/20)
Sem deteriorao do estado mental 90,0 (18/20)
Ausncia de distrbio cido-bsico 90,0 (18/20)
FiO2 menor que 0,5 85,0 (18/20)
Ausncia de distrbio hidro-eletroltico 80,0 (16/20)
Presso arterial estvel 75,0 (15/20)
Sem obstruo de vias areas 75,0 (15/20)
Gases arteriais no estveis 70,0 (14/20)
Sem convulso ou controlado 50,0 (10/20)
Extubao mais de 24 horas 30,0 (6/20)
Sedativos e opiides em retirada 25,0 (5/20)
Drenagem torcica estvel 20,0 (4/20)
Com toracotomia estvel 10,0 (2/20)
Com indicao de ventilao no invasiva 5,0 (1/20)
Ps-operatrio 5,0 (1/20)

52
As pontuaes das variveis fisiolgicas foram agrupadas em faixas que
expressavam suas freqncias de ocorrncias e comparadas com a varivel estabilidade
clnica. Os resultados encontrados mostraram que na UPI o maior percentual de
registros de pacientes apresentou uma concentrao na pontuao situada na faixa de
quatro a oito. Quando comparou-se a pontuao das variveis clnicas com valores
fisiolgicos anormais, com a varivel estabilidade clnica, na UPI, observou-se
diferena estatisticamente significativa (p<0,05), conforme mostrado na Tabela 10.

Tabel a 10
Fr eqnci a das var i vei s cl ni cas por f ai xas, em r el ao aos
paci ent es al ocados na UPI . I FF- FI OCRUZ- RJ- 2004.

ESTABILIDADE CLNICA

PONTUAO DAS
VARIVEIS CLNICAS
ANORMAIS
SIM
N/%
NO
N/%
TOTAL
N/%
0 4 8/72,7 9/25,7 19/41,3
5 8 2/18,2 23/65,7 24/52,2
9 12 1/9,1 3/8,6 3/6,5
TOTAL 11/100,0 35/100,0 46/100,0
p<0,05, valor associado ao teste Qui-quadrado

Na UPG o maior percentual de registros de pacientes apresentou uma
concentrao na pontuao situada na faixa de na faixa de 8 a 12 variveis clnicas com
valores fisiolgicos normais. Quando se comparou a pontuao das variveis clnicas
com valores fisiolgicos normais com estabilidade clnica, no foi observada diferena
estatisticamente significativa (p=0,06), conforme mostrado na tabela 11.

53

Tabel a 11
Freqnci a das vari vei s cl ni cas por fai xas, em rel ao aos
paci ent es al ocados na UPG. IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.

ESTABILIDADE CLNICA

PONTUAO DAS
VARIVEIS CLNICAS
NORMAIS
SIM
N/%
NO
N/%
TOTAL
N/%
0 4 0 0 0
5 8 1/5,0 2/22,2 3/10,3
9 12 8/40,0 6/66,7 14/48,3
13 16 11/55,0 1/11,1 12/41,4
TOTAL 20/100,0 9/100,0 29/100,0
p=0,06, valor associado ao teste Qui-quadrado

2.1.2 Monitorizao: a anlise desta varivel mostrou que 30,6% dos registros
de pacientes (23/75) no receberam nenhum tipo de monitorizao eletrnica dos sinais
vitais e 69,4% (52/75) receberam alguma das modalidades eletrnicas de monitorizao.
Na distribuio por local de internao, destaca-se que 50,0% dos registros alocados na
UPI (23/46) no estavam monitorizados e todos os registros da UPG (29/29) estavam
com monitorizao eletrnica dos sinais vitais, conforme tabela 12.

Tabel a 12
Di st ri bui o de moni t ori zao de si nai s vi t ai s, por l ocal de i nt ernao.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.
MONITORIZAO
UPI
(N/%)
UPG
(N/%)
TOTAL
(N/%)
SIM 23/50,0 29 52/69,4
NO 23/50,0 0 23/30,6
TOTAL 46/100,0 29/100,0 75/100,0
p=0,001, valor associado ao teste do Qui-quadrado


54
As modalidades de monitorizao eletrnica de sinais vitais em relao
distribuio pelos locais de internao esto demonstradas na tabela 13. Houve
diferena estatisticamente significante quando foi testada a associao entre os tipos de
monitorizao e os locais de internao (p=0,0001), conforme tabela 13.

Tabel a 13
Di st r i bui o das modal i dades de moni t or i zao por l ocal de i nt er nao.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004
TIPO DE MONITORIZAO UPI UPG p VALOR
N/% N/%
Oximetria perifrica 0,0001
Sim 23/50,0 28/96,6
No 23/50,0 1/3,4
TOTAL 46/100,0 29/100,0
Monitor cardaco (ECG) 0,0001
Sim 3/6,5 19/65,5
No 43/93,5 10/34,5
TOTAL 46/100,0 29/100,0
Presso no invasiva (PNI) 0,0001
Sim 1/2,2 11/37,9
No 45/97,8 18/62,1
TOTAL 46/100,0 29/100,0

Em relao aos registros de pacientes monitorizados comparados com
estabilidade clnica, observou-se que entre os no-estveis clinicamente no houve
diferena entre estar ou no estar monitorizado (p=0,23), conforme tabela 14.

55

Tabel a 14
Di st r i bui o de est abi l i dade cl ni ca em r el ao pr esena de
moni t or i zao el et r ni ca de si nai s vi t ai s.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004
MONITORIZAO
ESTABILIDADE
CLINICA
SIM
N/%
NO
N/%
TOTAL
N/%
SIM 23/45,1 8/33,3 31/41,3
NO 28/54,9 16/66,7 44/58,7
TOTAL 51/100,0 24/100,0 75/100,0
p=0,23, valor associado ao teste do Qui-quadrado

2.2 Condies clnicas dos pacientes no ligados a sistemas orgnicos
2.2.1 Estado vegetativo e fora de possibilidades teraputicas e dilise
peritoneal: estas variveis no foram estudadas porque no foi identificado nenhum
registro que correspondesse a uma dessas condies clnicas.
2.2.2 Monitorizao de medicamentos: as situaes identificadas foram
aquelas em que se registrou o uso de aminas, sedativos e opiides que em dose plena ou
em retirada progressiva. Considerando-se a condio de retirada progressiva do uso
destes medicamentos, na UPG, foram observados os seguintes resultados: 4,0% (3/75)
estavam em retirada de Dobutamina, 1,3% (1/75) estavam em retirada de Dopamina,
1,3% (1/75) estavam em retirada de Milrinona, 10,0% (8/75) estavam em retirada de
Diazepnicos e 6,6% (5/75) estavam em retirada de Opiceos.
2.2.3 Ps-operatrio: encontrou-se um percentual de 17,3% dos registros
(13/75), e entre estes se observou que 69,2% (9/13) eram estveis clinicamente, sendo

56
todos alocados na UPG. Dentro da varivel ps-operatrio, o percentual de complicao
foi de 23,1% (3/13) entre os registros.
2.2.4 Distrbio hidro-eletroltico: a distribuio de registros com distrbio
hdrico e/ou eletroltico foi de 32% (24/75). Em relao s unidades de internao, o
nmero de pacientes com os distrbios hidro-eletrolticos foi pequeno, apesar dos
pacientes da UPI no apresentarem estabilidade clnica, conforme demonstrado na
Tabela 15.
Tabel a 15
Di st r i bui o de di st r bi o hi dr o- el et r ol t i co por l ocal de
i nt er nao. I FF- FI OCRUZ- RJ- 2004.
LOCAL DE INTERNAO
DISTRBIO HIDRO-
ELETROLTICO
UPI
N/%
UPG
N/%
TOTAL
N/%
SIM 17/37,0 7/24,1 24/32,0
NO 29/63,0 22/75,9 51/68,0
TOTAL 46/100,0 29/100,0 75/100,0

2.2.5 Distrbio cido-bsico (AB): a freqncia dos distrbios AB foi de
30,7% de registros de pacientes (23/75). No houve predomnio dos distrbios cido-
bsicos nos locais de internao, entretanto observou-se uma tendncia para a presena
do distrbio na UPI. Houve diferena estatisticamente significativa (p=0,03) quando se
comparou a presena do distrbio com o local de internao, conforme demonstrado na
tabela 16.

57

Tabel a 16
Di st r i bui o de di st r bi o ci do- bsi co por l ocal de
i nt er nao. I FF- FI OCRUZ- RJ- 2004.
LOCAL DE INTERNAO
DISTRBIO CIDO-BSICO UPI
N/%
UPG
N/%
TOTAL
N/%
SIM 18/39,1 5/17,2 23/30,7
NO 28/60,9 24/82,8 52/69,9
TOTAL 46/100,0 29/100,0 75/100,0
p=0,03, valor associado ao teste do Qui-quadrado.
3. Critrios Especficos

3.1 Sistema Respiratrio
3.1.1 Pacientes em uso de oxigenoterapia: observou-se que em 64% dos
registros de pacientes (48/75) houve relato de uso de oxignio com predomnio na UPI.
Porm, quando se comparou o uso de oxigenoterapia em relao aos locais de
internao, a diferena no foi estatisticamente significativa (p=0,48), provavelmente
porque o fato de estar em uso de oxignio independe do local de internao, conforme
demonstrado na tabela 17.

Tabela 17
Distribuio do uso de oxigenoterapia em relao aos locais de internao.
IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.
OXIGENOTERAPIA UPI
(N/%)
UPG
(N/%)
TOTAL
(N/%)
SIM 30/65,2 18/62,1 48/64,0
NO 16/34,8 11/37,9 27/36,0
TOTAL 46/100,0 29/100,0 75/100,0
p=0,48, valor associado ao teste do Qui-quadrado.


58
3.1.2 Frao inspirada de oxignio (FiO
2
): no houve diferena
estatisticamente significativa quando se comparou o uso de FiO
2
nas diversas faixas, em
relao aos locais de internao (p=0,52), provavelmente porque poderiam ser
encontrados pacientes com fraes variadas de oxignio, independentemente do local de
internao (tabela 18).

Tabela 18
Distribuio dos pacientes que faziam uso de oxignio, pela varivel FiO2,
analisado por local de internao. IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.

LOCAL DE INTERNAO
FRAO
INSPIRADA DE O2
UPI
N/%
UPG
N/%
TOTAL
N/%
MAIOR QUE 0,5 26/56,5 17/58,6 43/57,3
MENOR QUE 0,5 20/43.5 12/41,4 32/42,7
TOTAL 46/100,0 29/100,0 75/100,0
p=0,52, valor associado ao teste do Qui-quadrado

3.1.3 Gasometria: os exames cujos resultados estavam fora dos parmetros de
normalidade predominaram entre os registros de pacientes; na UPI,os registros de
pacientes cujos resultados no apresentavam normalidade corresponderam a 69,6%
(32/46). Observou-se diferena estatisticamente significativa quando se comparou a
varivel gasometria com os locais de internao (p=0,006), conforme demonstrado na
tabela 19.


59

Tabela 19
Distribuio dos registros de valores de gasometria, por local de
internao. IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.
VALORES NORMAIS LOCAL DE INTERNAO
DE GASOMETRIA
UPI
N / %
UPG
N / %
TOTAL
N / %
NO 32/69,6 11/37,9 43/57,3
SIM 14/30,4 18/62,1 32/42,7
TOTAL 46/100,0 29/100,0 75/100,0
p=0,006, valor associado ao teste do Qui-quadrado
3.1.4 Drenagem torcica e drenagem torcica estvel: os resultados identificam
que 6,7% (5/75) dos registros de pacientes foram submetidos drenagem torcica.
Todos os registros de drenagem torcica foram consideradas estveis, sendo que 4
estavam alocados na UPG e 1 na UPI.
3.1.5 Toracotomia estvel: este procedimento estava presente em 5,3% dos
registros de pacientes (4/75). Todos estavam alocados na UPG e todos tinham
estabilidade do procedimento.
3.2 Assistncia ventilatria

3.2.1 Ventilao invasiva: no momento de admisso na UPI, os resultados
encontrados foram 4,3% (2/46) de registros de pacientes que tiveram indicao de
ventilao invasiva. Na UPG foram encontrados 65,5% (19/29) de registros de pacientes
que foram submetidos ventilao invasiva. Observou-se que o tempo de ventilao na
UPG variou entre 1 e 23 dias, e a mdia de tempo de ventilao foi de 11,2 dias (DP
8,6 dias), com uma mediana de 9 dias. Entre os registros de pacientes no-estveis
clinicamente, a mediana do tempo de ventilao foi de 7 dias, e para os registros de
pacientes estveis clinicamente, a mediana foi de 21 dias. A diferena no tempo de

60
ventilao entre os registros de pacientes estveis e no-estveis no foi estatisticamente
significativa (p=0,11).
3.2.2 Extubao: os resultados mostram que entre os registros de pacientes da
UPG submetidos ventilao invasiva, 63,1% (12/19) j tinham mais de 24 horas de
retirada de prtese ventilatria, no momento da coleta de dados. Quanto ao tempo
mdio de permanncia na UPG aps o procedimento de extubao, observou-se que foi
de 5,1 dias (DP 3,7 dias), com uma mediana de 4,5 dias. A varivel extubao com
mais de 24 horas foi avaliada com gasometria, permeabilidade de vias areas e
estabilidade clnica. A freqncia de gasometria estvel foi de 58,3% dos registros de
pacientes (7/12), e todos mantiveram vias areas prveas. Ao avaliar o tempo de
permanncia na UPG aps a extubao em relao varivel estabilidade clnica,
observou-se uma mediana de 5 dias para aqueles com instabilidade clnica e 4 dias para
aqueles com estabilidade clnica. A diferena de tempo de permanncia ps-extubao
entre estveis e no-estveis no foi estatisticamente significativa (p=0,32), no fazendo
diferena entre o tempo de retirada da prtese ventilatria e ter ou no estabilidade
clnica.
3.2.3 Traqueostomia: dentre os registros de pacientes da planilha foram
encontrados 5,3% (4/75) com dispositivo de traqueostomia. Em relao ao tempo de
traqueostomia, os resultados mostram que 75,0% dos registros (3/4) tinham
traqueostomia com mais de 72 horas de realizao do procedimento, sendo 33,3% (1/3)
na UPI e 66,7% (2/3) na UPG. Um registro de traqueostomia de longa permanncia foi
encontrado na UPI. Quando se comparou a presena de traqueostomia com os
diagnsticos encontrados, observou-se que todos os registros de pacientes tinham
doena crnica.

61
3.2.4 Obstruo respiratria alta: os resultados desta varivel mostraram 9,3%
registros de pacientes com obstruo respiratria alta (7/75), sendo 85,7% (6/7)
alocados na UPG. Houve diferena estatisticamente significativa quando se comparou a
varivel de obstruo respiratria com local de coleta (p=0,02), revelando predomnio
dos casos na UPG. Avaliando-se a varivel obstruo respiratria alta com a varivel
extubao at 24 horas, observou-se que 83,3% dos registros de pacientes (5/6) tinham
obstruo respiratria relacionada retirada da prtese ventilatria e, na UPI, observou-
se somente um registro de paciente com obstruo respiratria alta por doena
infecciosa aguda de vias areas.

3.2.5 Ventilao no-invasiva: a freqncia de registros de pacientes
submetidos ventilao no-invasiva foi de 9,3% dos registros (7/75). Na UPI o
percentual de 71,4% (5/7) e na UPG de 28,6% dos registros (2/7). No houve
diferena estatisticamente significativa quando se comparou com ventilao no-
invasiva por local de internao (p=0,44).
3.3 Sistema Cardiovascular
3.3.1 Presso arterial estvel e uso de aminas vasopressoras: os registros de
pacientes com presso arterial estvel corresponderam a 58,7% (44/75), sendo 45,5%
(20/44) na UPI e 54,5% (24/44) na UPG. Chamam ateno o baixo ndice de
mensurao da presso arterial no-estvel, 12,0% (9/75), e o alto percentual de
ausncia da informao da medida da presso arterial, que correspondeu a 29,3%
(22/75). Em relao aos registros de presso arterial instvel por local de internao,
observou-se que 55,6% (5/9) foram de pacientes da UPI e 44,4% (4/9) de pacientes da
UPG. Quando se comparou a varivel presso arterial estvel com a varivel
estabilidade clnica no houve diferena estatisticamente significativa (p=0,13).

62
Em relao ao uso de aminas, os resultados encontrados no total dos registros
foram de 8,0% (6/75). Dentre os registros, um estava em uso de dose plena e um em
dose de retirada, sendo os dois pacientes alocados na UPI. Na UPG foram encontrados
66,6% dos registros (4/6) cujos pacientes estavam recebendo aminas vasoativas em
doses de retirada. No houve diferena estatisticamente significativa quando se
comparou, na UPG, a varivel presso arterial estvel em relao ao uso de aminas
vasopressoras (p=0,30).
3.3.2 Acesso venoso profundo: a comparao dos tipos de acesso venoso
profundo com a presena ou ausncia de estabilidade clnica no mostrou diferena
estatisticamente significativa (p=0,28).

3.4 Sistema Neurolgico

3.4.1 Ps-operatrio Neurocirrgico: no foi identificado nenhum registro de
ps-operatrio alocado na UPI ou na UPG, no momento de coleta de dados. Entretanto,
as condies neurocirrgicas encontradas no estavam relacionadas s condies de
ps-operatrio imediato e este grupo correspondeu a 15,2 % dos registros (7/46), sendo
todos alocados na UPI.
3.4.2 Convulso: esta condio clnica foi detectada em 33,3% dos registros de
pacientes (25/75), sendo 44,0% (11/25) na UPI e 56,05 (14/25) na UPG. Houve
diferena estatisticamente significativa quando se comparou a varivel convulso por
local de internao (p=0,02). Na UPI, 40,0% (10/25) eram de registros de pacientes que
estavam sob controle do quadro de convulso e 4,0% (1/25) eram de pacientes com
convulso de difcil controle. Na UPG, 56,0% dos pacientes (14/25) estavam sob
controle clnico, o que correspondeu totalidade dos registros de pacientes da unidade.


63
3.4.3 Estado mental: o percentual de alterao do estado mental encontrado foi
de 16% (12/75) e o local de internao que predominou foi a UPI. No houve diferena
estatisticamente significativa quando se comparou o estado mental em relao ao local
de internao (p=0,47), conforme a tabela 20.

Tabel a 20
Freqnci a dos regi st ros de al t erao do est ado ment al em
rel ao ao l ocal de i nt ernao. IFF-FIOCRUZ-RJ-2004.
ALTERAO
LOCAL DE INTERNAO
DO ESTADO MENTAL UPI
N/%
UPG
N/%
TOTAL
N/%
SIM 8/17,4 4/13,8 12/16,0
NO 38/82,6 25/86,2 63/84,0
TOTAL 46/100,0 29/100,0 75/100,0
p=0,47, valor associado ao teste do Qui-quadrado.

As Encefalopatias Crnicas ou anormalidades anatmicas do SNC
corresponderam a 13,0% dos registros de pacientes (33/252) dos diagnsticos
encontrados e quando comparados com alterao do estado mental, foram encontrados
21,2% dos registros (7/33) de pacientes com o distrbio.


64
4. Tratamento

Os resultados encontrados esto descritos nas variveis a seguir.
4.1 Anticonvulsivantes: entre os pacientes que faziam uso deste grupo de
medicamentos, foram encontrados 26,1% (12/46) dos registros de pacientes na UPI e
44,8% (13/29) dos registros de pacientes na UPG. Os resultados no mostraram
significncia estatstica no teste estatstico para associao entre o uso de
anticonvulsivantes e as unidades de internao; observa-se, porm maior percentual de
casos na UPG.

4.2 Aminas vasoativas: os resultados encontrados para esta varivel foram de
8,0% dos registros de pacientes (6/75) que faziam uso do medicamento, sendo que
apenas um registro foi observado na UPI e 6,6% (5/75) foram observados na UPG;
quando comparadas com estabilidade clnica, observou-se que 100% dos registros de
pacientes (6/6) ainda eram instveis.

4.3 Sedao e analgesia: os resultados encontrados para a varivel uso de
opiceos (analgesia) foram 9,3% (7/75). Na UPI encontrou-se apenas um registro e na
UPG 85,7% dos registros (6/7). Os resultados mostraram significncia estatstica
quando se comparou o uso deste grupo de drogas em relao ao local de internao
(p=0,01).

65
Captulo 6 Discusso



Os locais de internao estudados foram escolhidos por serem os cenrios que
mais poderiam corresponder ao perfil do atendimento realizado no IFF e tambm
porque importam diretamente no estabelecimento de um fluxo adequado, otimizado e
eficaz
5
do cuidado ao doente instvel clinicamente. Os locais em que o estudo foi
realizado seriam, ainda, aqueles que mais se beneficiariam de uma normatizao para
critrios de admisso da Unidade de Cuidados Intermedirios, por esta ser uma unidade
que realizaria a interface entre a UPG e a UPI.

6.1 Caractersticas dos pacientes
A distribuio dos pacientes por gnero se mostrou equilibrada entre os locais de
internao, j relatada em outros estudos (Marcin et al., 2001).
A mediana da idade dos pacientes variou entre 10 e 17 meses neste estudo e os
resultados situavam-se abaixo dos valores descritos nos trabalhos sobre terapia intensiva
peditrica, que variavam entre 43 e 62 meses (Gemke et al., 1994; Kanter et al., 2000;
Marcin et al., 2001). A varivel idade foi categorizada em faixas para que se pudesse
estabelecer uma anlise em conjunto com os dados nacionais e, neste estudo, houve o
predomnio do grupo de lactentes, seguido pelo grupo de pr-escolares, semelhante aos
dados encontrados pelo DATASUS (2000).
Em relao aos resultados por grupos de diagnsticos, no presente estudo houve
predominncia dos grupos de doenas respiratrias (33%), neurolgicas (19%) e

5
Eficcia a capacidade da cincia e da arte da medicina de produzir melhorias na sade e bem-estar.
Significa o melhor que ns podemos fazer, sob as condies mais favorveis, dadas as condies do
paciente e as circunstncias inalteradas, (DONABEDIAN, 1990: 1.115).

66
infecciosas (14%). Os achados so semelhantes aos do DATASUS (2000) na Regio
Sudeste, onde as doenas respiratrias responderam por 80,8% dos casos de internaes
e as doenas infecciosas responderam por 30,1%, diferindo apenas nas doenas
neurolgicas, cuja freqncia foi de 0,5%. Alm da semelhana com as estatsticas
nacionais, a prevalncia maior de doenas pulmonares e neurolgicas est em
consonncia, tambm, com a freqncia de doenas descritas na literatura (Durbin et al.,
1993; Marcin et al., 2001). A freqncia entre os grupos de diagnsticos de internaes
observada no IFF se deve, em parte, ao perfil de atendimento institucional cuja
estrutura possui servios de referncia para alto risco neonatal, doenas genticas,
doenas neurolgicas ou neurocirrgicas e doenas pulmonares de etiologia gentica ou
adquirida, que em alguns pacientes evoluem para cronicidade, j que as complicaes
inerentes s doenas de base so mais comuns em idade mais jovem, apontando assim,
para uma tendncia nas internaes de crianas em idade mais precoce.
Os casos de pacientes readmitidos no IFF corresponderam a 24,0% do total de
internaes, no perodo de estudo. Neste grupo foi observado que 77,8% dos pacientes
tinham instabilidade clnica e, entre estes, 29% tinham diagnsticos atribudos s
doenas crnicas. possvel que as readmisses estejam ligadas s complicaes
relacionadas s doenas de base, j que entre os readmitidos a mdia de internao na
UPG foi de 43,2 dias e na UPI foi de 16,5 dias. Em relao ao local de internao,
observou-se uma freqncia de 10,3% de pacientes readmitidos na UPG, o que est de
acordo com outros trabalhos sobre readmisso em unidades intensivas, cujos resultados
variavam entre 4,6% e 11,7% (Baigelman et al., 1983; Durbin et al., 1993). Para as
unidades de cuidados gerais no foram encontradas referncias na freqncia de
readmitidos. Alguns estudos sugeriram que fosse desenvolvida anlise detalhada entre
os grupos de pacientes readmitidos, pois h referncia que a readmisso seria uma

67
condio de mau prognstico, reforado pela presena de instabilidade clnica. Tais
condies seriam explicadas pela associao entre a readmisso e a internao prvia e
provavelmente pela grande possibilidade do desenvolvimento de seqelas (Marcin et
al., 2001; Ruttimann et al., 1996).
Assim, com referncia aos casos de readmisso, este trabalho procurou utilizar
os diagnsticos secundrios (anexos V, VI e VII), relacionando-os com piora do
prognstico das doenas principais. Foram encontrados 9,0% dos diagnsticos
secundrios relacionados ao choque circulatrio e 9,6% dos diagnsticos de
complicaes relacionadas s leses pulmonares. Tais resultados corresponderam a dois
dos quatro fatores relacionados piora do prognstico das doenas, discutidos na
literatura, que seriam: choque circulatrio; leses pulmonares por ventilao mecnica
ou por doenas pulmonares presentes desde o nascimento; deterioraes mentais por
hipxia; falncia cardiorrespiratria e parada cardaca, segundo o trabalho de Durbin et
al. (1993). Os casos de readmisso tambm poderiam ser conseqncia de alta
prematura das unidades intensivas, secundrias a uma avaliao clnica equivocada ou a
situaes de presso por demanda de leitos de cuidados intensivos, segundo Bone et al.
(1993). Na casustica do IFF observou-se que a readmisso hospitalar no teve relao
com alta precoce porque o tempo de internao hospitalar supera a mdia referida na
literatura, o que ser discutido adiante. E ainda porque esses pacientes no foram
identificados como de baixo risco e seria essencial que os pacientes tivessem baixo
risco, para que se determinasse uma estratgia de alta em com curto espao de tempo.
Observou-se que no IFF o perodo de internao bastante prolongado quando
comparado com a literatura, principalmente na UPG, cuja mediana de tempo de
internao foi de 32 dias. Como dito anteriormente, o tempo prolongado de internao
constitui fator de pior prognstico. Realmente, foram observados alguns fatores que

68
poderiam justificar o maior tempo de internao, relacionados maior incidncia de
morbi-mortalidade e, conseqentemente, com a piora do prognstico, como os
seguintes: 9,5% dos pacientes apresentaram sepse durante a internao; 6,7% dos
pacientes apresentaram pneumotrax; 4,8% apresentaram leses pulmonares
secundrias; 9,3% dos pacientes apresentaram dependncia de ventilao pulmonar
crnica, refletidas nos pacientes submetidos ventilao no-invasiva; 10,1%
apresentaram doenas cardiovasculares; 6,4% eram pacientes portadores de dispositivos
de drenagem ventricular cerebral; 5,3% eram portadores de cnulas de traqueostomia e
havia outros dispositivos ou prteses de uso contnuo como, por exemplo, os tubos de
gastrostomia, cuja freqncia no foi objeto de estudo.

6.2 Anlise das variveis clnicas
A varivel monitorizao tem grande valor na composio dos critrios de
admisso nas UCIs, principalmente quando se implementa a monitorizao eletrnica e
contnua dos sinais vitais. A associao do exame clnico com os cuidados intensivos
de enfermagem seriam os procedimentos bsicos de cuidados dos pacientes,
executados por uma equipe mdica em uma UCI, estabelecendo-se um diagnstico
imediato dos distrbios clnicos que podem ocorrer durante a evoluo natural de uma
doena. A comparao entre as modalidades de monitorizao com os locais de
internao estudados mostraram diferena estatisticamente significativa (p=0,0001). Os
resultados reforam o que j era esperado por local de internao, importando o uso do
teste estatstico para embasamento dessas evidncias. Em relao comparao da
varivel estabilidade clnica com monitorizao, no houve diferena estatisticamente
significativa (p=0,23). Esse resultado era esperado, porque mesmo aqueles pacientes
que se tornaram estveis clinicamente na UPG ainda tinham indicao de

69
monitorizao de sinais vitais e aqueles pacientes que no eram estveis clinicamente
tambm tinham indicao de monitorizao de sinais vitais, devido prpria
instabilidade. Ambas as situaes compem os critrios de admisso em Unidades de
Cuidados Intermedirios.
Outras variveis clnicas analisadas foram os distrbios do equilbrio cido-
bsico e hidro-eletroltico. Sabe-se que so potencialmente causadores do agravamento
de diversas doenas, levando no-estabilidade clnica em praticamente todos os
pacientes acometidos. Neste estudo, esses distrbios foram observados em 32 e 30%
dos casos, respectivamente. Na UPI, foram identificados 37,0% dos casos de
anormalidades hidro-eletrolticas e 39,1% dos casos de anormalidade cido-bsica, que,
mesmo no apresentando maior predominncia, pode-se inferir que estes distrbios
esto relacionados a uma maior gravidade cnica, pois na UPI, a grande maioria dos
pacientes no tem estabilidade clnica. Na UPG, como se esperaria, para a composio
dos critrios de admisso da UCI, observou-se que a maioria dos pacientes internados
no apresentavam os distrbios e, alm disso, a maioria dos pacientes desta unidade
eram estveis clinicamente. Os resultados apontam para a necessidade de um controle
rgido da avaliao dos eletrlitos sanguneos e urinrios, dos gases arteriais, dos
cidos sanguneos, do dbito urinrio e da monitorizao dos sinais vitais. As unidades
que prestam cuidados diferenciados, como as UCIs, devem estar capacitadas para
promover a recuperao da homeostasia, atravs da utilizao de instrumentos
laboratoriais e recursos tecnolgicos de monitorizao das variveis fisiolgicas, nos
pacientes que no demandem suporte ventilatrio invasivo ou que no estejam em risco
iminente de parada cardiorrespiratria.
As condies clnicas associadas ao sistema respiratrio tm grande repercusso
dentro das diversas doenas que acometem o ser humano, mormente na populao

70
peditrica; e, neste estudo, essas foram a primeira maior causa de internao no grupo
de primeira admisso e a segunda maior causa no grupo de readmisso. Uma das
variveis estudadas, relacionadas a este sistema, a indicao de ventilao invasiva.
Esta condio clnica foi encontrada em 65,5% dos casos relacionados instabilidade
clnica entre os pacientes admitidos na UPG. Nesta unidade de internao, observou-se
um tempo mdio de ventilao invasiva de 11,2 dias, que uma mdia bastante
aceitvel quando comparada mdia descrita na literatura, para unidades de terapia
intensiva, que foi de 16,2 dias (Elpern et al., 1991).
De acordo com esse autor, os pacientes ventilados acima dessa mdia seriam
considerados aqueles em ventilao crnica e, na UPG, observou-se que 50% dos
registros de pacientes submetidos ventilao invasiva poderiam se enquadrar como
pacientes em ventilao crnica. Entretanto, o trabalho de Elpern et al. (1991) foi
desenvolvido em pacientes adultos e, para composio dos critrios de admisso na UCI
em relao aos pacientes submetidos ventilao invasiva, haveria necessidade de se
considerar alguns aspectos que poderiam levar a uma maior flexibilidade em relao a
utilizao da UCI, tais como: comprometimentos secundrios s doenas de base, que
podem ser de natureza neurolgica (seqelas do perodo neonatal), respiratria
(displasias bronco-pulmonares, malformaes congnitas) e gentica (sndrome de
Down); aspectos relacionados implementao de procedimentos que visem a uma
extubao o mais precoce possvel, associados funcionalidade de uma UCI que
trabalhe em conjunto com a unidade intensiva; aspectos relacionados estabilidade
respiratria em registros de pacientes com mais de 24 horas de extubao; pacientes
admitidos em unidade de cuidados gerais que tenham deteriorao do quadro
respiratrio, mas que ainda poderiam receber suporte ventilatrio no-invasiva, antes de
se indicar o tratamento respiratrio invasivo; e a utilizao da UCI como unidade de

71
ventilao crnica o que no IFF uma proposta que deve ser discutida mais
profundamente entre os pares, uma vez que a utilizao de ventilao no-invasiva
uma realidade dentro das UCIs.
As outras variveis do sistema respiratrio foram aquelas que conduziam
estabilidade respiratria que est ligada s seguintes condies: 1- boa permeabilidade
das vias areas com o mnimo de 24 horas de observao; 2- ausncia de obstruo de
vias areas de qualquer origem; 3-ausncia de perodos de apnia; 4- presena de
desconforto respiratrio leve a moderado; 5- oferta de oxignio com uma frao inferior
a 0,5. Entre as variveis no-clnicas, aquela que poderia apontar para alta precoce da
UPG seria o tempo de permanncia na unidade aps a extubao. Nessa unidade, o
tempo mdio de permanncia aps a extubao foi de 5,1 dias. De acordo com os
resultados encontrados neste estudo, pde-se observar que um percentual significativo
de registros de pacientes poderia receber alta precoce das unidades de terapia intensiva,
com segurana, e poderiam se beneficiar das Unidades de Cuidados Intermedirios,
desde que a alta fosse avaliada em conjunto com outros parmetros clnicos.
Considerando-se que aps 24 horas de observao seria possvel fazer uma avaliao
segura das condies das vias areas, e considerando-se a mdia de dias de permanncia
encontrada neste estudo, observou-se que 50% dos registros de pacientes com mais de
24 horas de extubao que tivessem estabilidade clnica poderiam receber alta para a
Unidade de Cuidados Intermedirios.
A toracotomia e a toracocentese tambm so variveis que envolvem o sistema
respiratrio e dizem respeito a procedimentos invasivos. Embora se saiba que tais
procedimentos acarretem grande morbidade, levando instabilidade clnica dos
registros de pacientes submetidos a essas tcnicas, a anlise destas variveis, quando
comparada com a estabilidade clnica, no foi estatisticamente significativa (p=0,20).

72
Isso mostra que registros de pacientes submetidos a tais tipos de procedimentos
invasivos no tinham relao com a presena ou no de estabilidade clnica.
Provavelmente esse procedimento est dentro de um contexto clnico composto por
mais variveis fisiolgicas que podem comprometer muito o paciente; alm disso, neste
estudo o nmero de registros de pacientes submetidos ao procedimento foi pequeno.
Entretanto, devido ao grande potencial de complicaes secundrias a essa tcnica, esta
varivel compe um dos critrios de admisso de pacientes em situao de ps-
operatrio imediato na UCI.
A varivel drenagem torcica constitui outro procedimento diagnstico e
teraputico implementado na maioria das vezes em condies clnicas desfavorveis,
devido doena de base. Nos resultados do presente estudo, observou-se que a maioria
dos pacientes submetidos drenagem de trax no apresentou qualquer complicao do
procedimento e embora o nmero de pacientes submetidos ao procedimento fosse
pequeno, 60% (3/5) mantinham instabilidade clnica. A avaliao justifica a manuteno
do tratamento de pacientes submetidos a essa tcnica em Unidade de Cuidados
Intermedirios, no s pelo critrio de estabilidade clnica, mas tambm pelo
procedimento em questo, que no deixa de ser uma tcnica cirrgica passvel de
complicaes, compondo, assim, uma varivel utilizada nos critrios de admisso em
UCI.
A traqueostomia um procedimento que via de regra indicado, nos casos de
ventilao mecnica prolongada, para facilitao de aspirao de vias areas e quando
h uma evoluo rpida e grave das doenas crnicas ou consumptivas, em que
importante o manuseio das vias areas. No IFF, alm dos fatores j citados, esse
procedimento est associado s doenas respiratrias crnicas primrias ou secundrias,
s doenas neurolgicas crnicas e s sndromes genticas.

73
A ventilao no-invasiva foi analisada porque uma varivel que compe os
critrios de admisso em Unidades de Cuidados Intermedirios, por ser um tipo de
ventilao que pode ser oferecida com segurana nessas unidades. Observou-se, neste
estudo, que tanto na UPG quanto na UPI foram admitidos pacientes que fizeram uso de
ventilao no-invasiva, que, quando comparadas segundo locais de internao, no
mostraram diferena estatisticamente significativa (p=0,44). O resultado provavelmente
reflete a casustica pequena (5 registros na UPI e 2 na UPG); entretanto, a proposta de
ventilao no-invasiva na UCI constitui um dos critrios de admisso, pois em relao
a algumas doenas respiratrias essas unidades teriam utilidade na reabilitao de
pacientes com estabilidade clnica, mas ainda com necessidade de suporte ventilatrio e
fisioterapia intensiva.
Em relao ao sistema cardiovascular, neste estudo foram analisadas as
seguintes variveis: 1- normalidade da presso arterial; 2- uso de aminas vasopressoras.
Quando se compara a varivel presso arterial estvel com a varivel estabilidade
clnica, no houve diferena estatisticamente significativa (p=0,13). Habitualmente, o
que se observa na prtica clnica que outras variveis clnicas apresentem alteraes
em seus valores fisiolgicos, antes da ocorrncia da alterao da presso arterial para
valores supra ou infranormais (Goldestein et al., 2005).
Em relao ao tratamento dos pacientes, em que se utilizam drogas de infuso
contnua, como as aminas vasopressoras, sedativos e analgsicos potentes, observa-se
que h necessidade de monitorizao contnua de sinais vitais. Quanto ao uso de
aminas, os resultados se referiam a pacientes com uso em fase de desmame ou de
retirada gradual da infuso contnua. Em relao a essa varivel, observou-se que todos
os pacientes estudados estavam alocados na UPG, estavam clinicamente estveis e
faziam uso dessas drogas em fase de desmame.

74
A varivel desmame de aminas estaria de acordo com os critrios propostos por
este estudo, para admisso na Unidade de Cuidados Intermedirios, apontando assim
para a transferncia do grupo de pacientes para esta unidade. O mesmo acontece com o
uso de sedativos e analgsicos, em que se observou que o maior percentual de pacientes
se encontrava na UPG, estava clinicamente estvel e fazia uso destas drogas em fase de
desmame. Este resultado tambm seria um dos critrios de admisso propostos por este
estudo, o que apontaria para a transferncia deste grupo de pacientes para a UCI.

6.3 Anlise das caractersticas clnicas
A varivel estabilidade clnica composta por informaes sujeitas a alteraes
de confiabilidade e variabilidade (Fletcher, 1991), passveis de conduzir a uma
avaliao clnica equivocada, j que a avaliao da estabilidade clinica est baseada em
medidas executadas pelo ser humano. As avaliaes equivocadas so agravadas pelas
deficincias na formao de uma boa condio tcnica. Entretanto, a estabilidade clnica
citada na maioria dos estudos que abordam a necessidade de monitorizao e cuidados
de enfermagem intensivos. uma varivel de grande significado porque composta de
vrios itens de natureza clnica como a avaliao da perfuso perifrica e embora
acompanhada de algum grau de subjetividade, no h perda de sua importncia.
No IFF enfatiza-se, na prtica diria, que a melhor maneira de se avaliar a
estabilidade ainda atravs da observao, da ausculta e da identificao o mais precoce
possvel das tendncias de deteriorao clnica ou de fenmenos clnicos inesperados.
Dados de literatura apontam que as primeiras 24 horas de internao seriam decisivas
para a anlise da estabilidade clnica, em que se combinariam fatores como: tipo de
doena; reserva fisiolgica; gravidade da doena; escores de gravidade e de
intervenes teraputicas de uso corrente. Estes possibilitariam uma boa anlise, a qual

75
influenciaria na definio das propostas teraputicas e auxiliaria no prognstico das
doenas (Bone et al., 1993).
Para se estabelecer um instrumento que pudesse apoiar a varivel estabilidade
clnica, foi realizada uma aferio da freqncia de ocorrncia das variveis clnicas que
se revelaram como uma boa ferramenta de avaliao das demais condies clnicas dos
pacientes, sendo o resultado da aferio a base dos critrios de admisso proposto por
este trabalho. A identificao da estabilidade ou no-estabilidade clnica dos pacientes
seria a condio necessria para que os critrios de admisso, baseados nas variveis
clnicas estudadas, fossem utilizados. Aps a anlise das variveis com valores
fisiolgicos anormais, estas foram categorizadas em 12 variveis aferidas na UPI e as
variveis com valores fisiolgicos normais ou estveis foram categorizadas em 16
variveis aferidas na UPG. Na UPG, foram descritas quatro variveis a mais, porque se
referiam a situaes peculiares terapia intensiva. O produto gerado pela anlise das
variveis clnicas ser colocado em sistema de pontuao e apresentado em uma tabela.
Desta forma, o critrio de admisso na UCI, para pacientes oriundos da UPG, se d pela
identificao de estabilidade clnica em associao com as variveis com parmetros
fisiolgicos normais, que devem se situar entre 13 e 16 variveis.
Essa pontuao se baseou na freqncia de 55% dos registros de pacientes que
apresentaram variveis clnicas dentro dos valores fisiolgicos normais. J em relao
s variveis clnicas fora dos parmetros fisiolgicos normais, identificou-se como
critrio de admisso na UCI para pacientes oriundos da UPI considerados no-estveis
clinicamente, aqueles que tivessem entre 5-8 variveis. A pontuao se baseou na
freqncia de 65,7% dos registros de pacientes que apresentaram variveis clnicas
dentro dos valores fisiolgicos anormais. De acordo com os resultados, esta pontuao
tem por objetivo identificar os pacientes da UPG com indicao de UCI baseado na

76
estabilidade clnica e os pacientes da UPI com indicao de UCI baseado em no-
estabilidade. O objetivo da utilizao de variveis clinicas com valores fisiolgicos
mensurveis a superao do grau de subjetividade da avaliao clnica, que est ligada
experincia profissional ou vivncia pessoal, definindo critrios de admisso na
UCI, embasados em parmetros objetivos, com a identificao exata de seus valores
fisiolgicos. Sendo assim, a partir de 13 a 16 ocorrncias de variveis clnicas com
valores normais, estaria indicada a alocao dos pacientes em um nvel de cuidados
abaixo das necessidades de terapia intensiva (UPG); e, no caso de 5 a 8 ocorrncias de
variveis clnicas com valores anormais, estaria indicada a alocao dos pacientes um
nvel acima das necessidades das reas de cuidados gerais (UPI), para a implementao
dos cuidados necessrios.
Este estudo prope a utilizao dos critrios de admisso da Unidade de
Cuidados Intermedirios, com base no sistema de pontuao relatado anteriormente,
dentro das primeiras 24 horas, no no sentido de substituir a avaliao clinica dos
profissionais envolvidos nos cuidados, mas sim, para auxiliar na identificao daqueles
pacientes que adquiriram estabilidade clnica ou aqueles que se tornaram instveis
clinicamente. A utilizao deste sistema de pontuao seria um fator de segurana a
mais para auxiliar o clnico a promover a melhor alocao para o paciente. Aps a
anlise das variveis clnicas, ficou evidente que houve diferena na interpretao dos
critrios de estabilidade clnica entre as unidades estudadas. De fato, para se obter alta
da UPG, seria necessrio haver estabilidade clnica, e variveis clnicas estudadas com
valores fisiolgicos normais poderiam comprovar as condies favorveis para a alta
dessa unidade, o que foi observado em 68,9% (20/29) dos pacientes, permanecendo
apenas pacientes instveis clinicamente. Entre os pacientes alocados na UPI,
importavam os pacientes que no estivessem estveis clinicamente; as variveis clnicas

77
com valores fisiolgicos anormais poderiam comprovar as condies favorveis
transferncia dos pacientes para a UCI, o que foi observado em 76,0% (35/46) dos
pacientes.
Em alguns casos, provavelmente, a indicao de alta poderia ser mais precoce,
porque estaria baseada na soma de variveis clnicas favorveis estabilidade, podendo
os pacientes obter alta com segurana.
A UPI do Instituto Fernandes Figueira se diferencia por receber e assistir
pacientes com alto grau de complicaes de doenas agudas ou de complicaes
secundrias s doenas de base, referidos de outros hospitais ou centros de sade e dos
diversos servios e ambulatrios de especialidades da Instituio. A maioria desses
pacientes alocada nas unidades de cuidados gerais e, devido ao perfil institucional j
referido, foi observado que alguns pacientes tinham indicao, logo na admisso, de
monitorizao clnica obtida atravs da oximetria perifrica e o registro do traado
eletrocardiogrfico.
A necessidade de assistncia imediata, dentro da UPI, se deve a alguns fatores,
tais quais: 1- atendimento de pacientes oriundos das outras unidades, com risco de
complicaes clnicas, apesar da UPI no ser o local mais adequado para internao de
pacientes no-estveis clinicamente; 2- impossibilidade de internao imediata na
unidade intensiva por no haver disponibilidade dos recursos necessrios para a
monitorizao de sinais vitais devido dificuldade na rotatividade de pacientes na UPG.
Na UPI, observou-se uma boa utilizao da monitorizao eletrnica de sinais vitais e
os pacientes no-estveis clinicamente, ou seja, pacientes com agravamento do seu
estado clnico j receberiam alguma modalidade de monitorizao eletrnica de sinais
vitais, proporcionando ao paciente e equipe mdica condies de segurana na fase
inicial do tratamento. Entretanto, a comparao entre as variveis estabilidade clnica e

78
monitorizao no foi estatisticamente significativa (p=0,23), provavelmente porque
todos os pacientes ainda tinham indicao de monitorizao de sinais vitais, mesmo nos
momentos diferentes da coleta de dados. A modalidade de monitorizao que
predominou na UPI foi a oximetria perifrica, que um tipo de monitorizao que
utiliza aparelho de fcil transporte, cujos resultados so expressos em tempo real, e
uma monitorizao dotada de acurcia suficiente para uma boa anlise clnica. O
atendimento de pacientes com instabilidade clnica em uma unidade de cuidados gerais
no o ideal; entretanto, devido s caractersticas dos pacientes que so encaminhados
ao IFF, esse tipo de situao costuma ocorrer. Por essa condio ocorrer com
freqncia, uma situao a ser reavaliada seria o comprometimento da qualidade da
assistncia prestada aos pacientes da UPI, gerado pela falta de recursos humanos
especializados e pela rotatividade de pessoal, que apresenta grande quantitativo de
profissionais que trabalham em regime de terceirizao, principalmente o corpo de
enfermagem, dificultando o treinamento continuado. Acrescenta-se, ainda, a falta de
uma boa relao enfermagem/paciente, que atualmente no adequada. Condies
como estas poderiam indiretamente levar alocao de pacientes em UCIs, visando a
obter melhoria da qualidade de assistncia, o que poderia ser embasado pelo uso de
critrios de admisso em UCIs.
Outra proposta de atendimentos que poderiam ser dispensados aos pacientes em
uma Unidade de Cuidados Intermedirios seria estudada atravs da varivel ps-
operatrio imediato. A varivel identificaria os pacientes que poderiam se beneficiar de
cuidados relativos monitorizao de sinais vitais, principalmente aqueles que tm
baixo risco de instabilidade clnica. A Unidade de Pacientes Graves uma unidade de
internao mista, que atende pacientes tanto clnicos quanto cirrgicos. Observou-se que
todos os casos de ps-operatrio imediato foram alocados na UPG, mesmo aqueles que

79
apresentavam baixo risco de complicaes. A razo de os pacientes cirrgicos serem
alocados nessa unidade se deveria ao fato de no haver uma Unidade de Cuidados
Intermedirios instalada por ocasio da realizao deste estudo e os pacientes, portanto,
poderiam ser alocados nesse tipo de unidade de baixo risco, identificados pelos critrios
de admisso utilizados em Unidades de Cuidados Intermedirios.
Este trabalho aponta para a instituio de uma rotina de admisso de pacientes
ps-cirrgicos que tenham estabilidade clnica, em Unidades de Cuidados
Intermedirios para monitorizao de ps-operatrio imediato de pacientes de baixo
risco.
Uma outra discusso que se observou na literatura da rea foi a possibilidade de
atender pacientes em estado vegetativo ou fora de possibilidades teraputicas nas UCIs.
A discusso nos remeteria ao campo da biotica, o que no faz parte do escopo deste
trabalho. Entretanto, alguns estudos sobre Unidades de Cuidados Intermedirios referem
essas unidades como locais apropriados para a continuidade do tratamento de pacientes
crnicos (Bone et al. 1988; Groeger et al., 1993). Apesar no haver nenhum registro de
pacientes em tais condies, no presente estudo, sabe-se que as Unidades de Cuidados
Intermedirios podem receber pacientes com dispositivos tecnolgicos de uso contnuo,
habitualmente secundrios s doenas que tem evoluo crnica, mas que sofrem
reagudizaes ou recorrncias. Essas condies levam ocupao de leitos hospitalares
por longos perodos de tempo, principalmente os leitos de terapia intensiva, como
ocorre com as doenas respiratrias. Este grupo de pacientes dependeria de assistncia
multidisciplinar e de aparatos tecnolgicos, que seriam mais facilmente encontrados em
hospitais de nvel tercirio. Para que se possa prover o cuidado necessrio para esse tipo
de paciente, o nvel de organizao da equipe mdica que assiste pacientes com essa
complexidade deveria ser amplo, justificando cada vez mais a elaborao de critrios de

80
admisso, principalmente nas Unidades de Cuidados Intermedirios, as quais se
adaptariam melhor a esse perfil de pacientes.
Para exemplificar, os trabalhos que falam sobre ventilao crnica preconizam
essa assistncia em unidades semi-intensivas, buscando a adaptao desse tipo de
paciente em sistemas de ventilao no-invasiva, uma vez que so doentes com poucas
opes teraputicas. Busca-se ainda preparar esses pacientes para serem assistidos em
regime de home-care (Elpern et al., 1991). Graas aos avanos tecnolgicos,
principalmente no perodo neonatal, o nmero de sobreviventes de doenas e estados
crticos vem aumentando cada vez mais e, conseqentemente, h aumento no nmero de
pacientes com seqela no campo neuropsicomotor e respiratrio, associado a um
aumento da morbidade, diretamente dependente da gravidade das doenas.
Diante do que j foi apresentado at o momento, admite-se que a formulao de
critrios de admisso nas UCIs uma ferramenta essencial para o desenvolvimento de
uma rotina de trabalho organizada, a ser implantada no IFF, que auxiliar no processo
de admisso de pacientes nas Unidades de Cuidados Intermedirios principalmente aps
a identificao das variveis propostas por este estudo, que seriam as mais apropriadas
para as duas unidades estudadas. Provavelmente, a criao de critrios de admisso para
as UCIs conduzir a outro aspecto importante, que seria a criao ou utilizao de
protocolos clnicos que orientassem a conduo do tratamento dos pacientes nas
diversas unidades de internao e, neste caso, a Unidade de Cuidados Intermedirios
teria a funo de dar continuidade aos tratamentos iniciados nas unidades de origem,
alm de implementar protocolos clnicos prprios de UCIs.
Como j abordado na reviso de literatura da rea, discutida neste trabalho no
captulo referencial terico, descreveu-se com muita relevncia a utilizao dos escores
preditores de risco. Quando aplicados na UPG, esses escores so teis para auxiliar na

81
seleo daqueles pacientes caracterizados como de baixo risco. O grupo de doentes de
baixo risco seria aquele grupo de pacientes com possibilidades de se beneficiar de uma
Unidade de Cuidados Intermedirios, a qual receberia pacientes com necessidade de
monitorizao de sinais vitais e cuidados intensivos de enfermagem. Quando, no
momento da admisso, os pacientes fossem considerados de baixo risco de acordo com
os escores de risco, seria este o momento da aplicao dos critrios de admisso
propostos neste trabalho, no sentido de promover a transferncia dos pacientes, desde
que estivessem de acordo com a pontuao compatvel com os critrios de admisso
para a UCI. Portanto, em relao aplicao dos critrios de admisso na UCI
propostos por este estudo, entre os pacientes da UPG deveriam ser observados trs
momentos importantes.
O primeiro momento seria na internao na UPG, quando, aps uma avaliao
clnica e de acordo com os escores de gravidade, haveria a classificao de pacientes
como de baixo risco de mortalidade, podendo ser aplicados os critrios de admisso e,
caso preenchessem as pontuaes necessrias, haveria a transferncia para a UCI. O
segundo momento seria com 24 horas de retirada de prtese ventilatria, quando se
aplicariam os critrios, conforme j descrito. O terceiro momento seria quando houvesse
indicao de alta da unidade intensiva, atravs de qualquer mdico da equipe da UPG.
Para os pacientes admitidos inicialmente na UPI, a aplicao dos critrios
propostos neste trabalho se daria no momento em que a equipe mdica definisse a
instabilidade clnica, cujos parmetros foram aqui discutidos, a qualquer momento da
internao na unidade. Uma vez que o paciente preenchesse a faixa de variveis clnicas
necessrias para a admisso na Unidade de Cuidados Intermedirios, haveria, ento, a
alocao do pacientes na unidade para a continuidade das teraputicas caratersticas s
UCIs.

82
Captulo 7 Concluses


A readmisso hospitalar foi mais freqente nos pacientes internados na UPI e
teve relao com no estabilidade clinica.
Entre os readmitidos predominou o diagnstico de doena neurolgica crnica.
O diagnstico de alta predominante, no grupo total, foi de doenas respiratrias.
A varivel no estabilidade clinica ocorreu em 76,0% dos pacientes internados
na UPI.
O uso de oxigenoterapia apresentou alta prevalncia nos pacientes, independente
do local de internao.
No houve diferena entre as categorias de frao inspirada de oxignio (FiO
2

maior ou menor que 0,5) em relao s unidades de internao.
Para o paciente considerado clinicamente instvel, no momento de admisso na
UPI, deve ser aplicado o sistema de pontuao das variveis clinicas
desenvolvido para esta unidade, para fundamentar a subjetividade da varivel
estabilidade clinica.
Para o paciente considerado clinicamente estvel, para aqueles pacientes no
ventilados ou aps o perodo de 24 horas ps-extubao, deve ser aplicado o
sistema de pontuao das variveis clinicas desenvolvido para esta unidade, para
fundamentar a subjetividade da varivel estabilidade clinica.




83
Captulo 8 Recomendaes


Para os pacientes admitidos na UPG com escore de gravidade de baixo risco,
avaliado pelo PIM ou pelo PRISM (por exemplo, pacientes em ps-operatrio
admitidos para monitorizao) recomenda-se o uso do protocolo de critrios de
admisso para alocao na UCI.
O uso do protocolo de critrios de admisso para otimizar as internaes na UCI,
deve ser aplicado 24 horas ps-extubao ou em qualquer momento durante a
evoluo, para os pacientes da UPG, quando seja considerado com estabilidade
clinica.
O uso do protocolo de critrios de admisso para otimizar as internaes na UCI,
deve ser aplicado aos pacientes instveis da UPI no momento da admisso ou
em qualquer momento em que surja instabilidade clinica.

84
8.1 Tabela de pontuao de variveis clinicas para a UPI

PACIENTE:
PRONTURIO:
Critrios de admisso na Unidade de Cuidados Intermedirios para pacientes da UPI.
Freqncia de variveis clnicas associadas no-estabilidade clnica.
VARIVEIS CLINICAS SIM NAO NE
Gasometria no-estvel
Monitorizao de sinais vitais
Presena de distrbio cido-bsico
Presena de distrbio hidro-eletroltico
FiO
2
maior que 0,5
Presena de convulso
Presena de deteriorao do estado mental
Presso arterial no-estvel
Com indicao de ventilao no-invasiva
Com monitorizao de medicamentos
Em uso de aminas vasoativas
Com obstruo respiratria
TOTAL

PONTUAO
Com critrios de admisso na UCI Presena de 5 variveis ou mais
Sem critrios de admisso na UCI At 4 variveis clinicas


85
8.2 Tabela de pontuao de variveis clinicas para a UPG

PACIENTE:
PRONTURIO:
Critrios de admisso na Unidade de Cuidados Intermedirios para pacientes da UPG.
Freqncia de variveis clnicas associadas estabilidade clnica
VARIVEIS CLNICAS SIM NO NE
Gasometria estvel
Monitorizao de sinais vitais
Ausncia de distrbio cido-bsico
Ausncia de distrbio hidro-eletroltico
FiO
2
menor que 0,5
Ausncia de convulso
Ausncia de deteriorao do estado mental
Drenagem torcica estvel
Presso arterial estvel
Com indicao de ventilao no-invasiva
Sem monitorizao de medicamentos
Em uso de aminas vasoativas
Sem obstruo respiratria
Extubao h 24 horas ou mais
Sedativo e opiides em retirada
Aminas vasoativas em retirada
Com toracotomia estvel
Em ps-operatrio
TOTAL

PONTUAO
Com critrios de admisso na UCI Presena de 13 variveis ou mais
Sem critrios de admisso na UCI At 12 variveis clinicas