A Educao Mdica diante das Necessidades Sociais em Sade

Medical Education and its Relationship to Social Needs in Health

Rogrio Amoretti1

PALAVRAS-CHAVE Educao Mdica; Internato e Residncia; Recursos Humanos em Sade Tendncias; SUS (BR); Determinao das Necessidades dos Servios de Sade.

RESUMO

Este artigo, de opinio e resgate de debates atuais, aborda a questo da educao mdica no contexto das necessidades sociais de formao de recursos humanos para a organizao do Sistema nico de Sade. A partir do cenrio social e histrico da segunda metade do sculo 20, quando as inovaes tecnolgicas revolucionaram as prticas mdicas, so abordadas as distores que o mercado da biotecnologia introduziu na educao mdica de graduao e psgraduao e as caractersticas principais dos profissionais formados, bem como dos servios assistenciais e da pesquisa. tambm discutido o movimento de mudanas na formao mdica e algumas alternativas e propostas de reformas curriculares e do sistema hospitalar brasileiro na tica de um gestor pblico da rea da sade.

KEY-WORDS Education, Medical; Internship and Residency; Health Manpower Trends; SUS (BR); Needs Assessment.

ABSTRACT

This opinion article reviews the current debate on the issue of medical education in the context of social needs for training human resources for the organization of the Unified National Health System in Brazil. Based on the current scenario and the history from the latter half of the 20th century, when technological innovations led to a revolution in medical practice, the author approaches the distortions introduced by the biotechnology market in undergraduate and graduate medical education and the principal characteristics of graduating physicians, as well as of health care and research services. The article also discusses the changes in medical training and some alternatives and proposals for reform in the curriculum and the Brazilian hospital system from the perspective of a public manager in the health field.

Recebido em: 25/02/2005 Aprovado em: 16/06/2005

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REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA de Janeiro, v .29, n 2, maio/ago. 2005

Mdico, Psicanalista, Diretor Tcnico do Grupo Hospitalar Conceio. Membro efetivo do NEM/Promed Ncleo de Ensino Mdico da

Famed, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

Rogrio Amoretti

A Educao Mdica Diante das Necessidades Sociais em Sade

INTRODUO
A complexidade da formao de recursos humanos para a sade grande, sendo preciso situar minimamente o contexto scio-histrico e evolutivo em que ela ocorre. Desde a segunda metade do sculo 20, a rea da sade foi palco de transformao com impacto mundial de grandes propores, pelas mudanas cientfico-tecnolgicas em relao s pocas anteriores e pelas contradies ideolgicas, filosficas e ticas da decorrentes. O desenvolvimento cientfico aplicado, sustentado pelas tecnologias de informtica e automao, aumentou a eficcia dos procedimentos diagnsticos e teraputicos. A produo de medicamentos, de instrumentos de alta preciso, de tcnicas cirrgicas avanadas, propiciada pelos equipamentos e uso dessas drogas, tornou a medicina resolutiva para um grande nmero de doenas agudas, crnicas, traumticas, congnitas ou hereditrias, nas quais, anteriormente, poucos resultados positivos se poderiam obter. Transplante de rgos, uso de prteses artificiais e orgnicas, angioplastia, ecografia, tomografia computadorizada, ressonncia eletromagntica, equipamentos a laser, gentica molecular, terapias gnicas e toda sorte de equipamentos eletrnicos e medicamentos farmacolgicos so a expresso da parte mais visvel desses avanos1. Esta revoluo nas cincias biomdicas impulsionou um mercado mundial altamente especializado, restrito e agressivo, capaz de girar e concentrar um grande volume de dinheiro e promover lucros significativos. A sade transformou-se rapidamente numa banca globalizada de negcios multinacionais, com um disputado movimento de incluso, nele, de especialistas de diferentes categorias. Este potente fator estrutural promoveu um processo sem precedentes de cooptao passiva ou ativa de profissionais, no exclusivamente da rea mdica, que passaram a ser parceiros essenciais das emergentes indstrias farmacuticas, de equipamentos, materiais e insumos. Esta eficaz parceria no foi, contudo, isenta de desvios e seqelas. A incorporao tecnolgica desenfreada passou a determinar tanto a organizao e gesto dos hospitais, clnicas, faculdades e consultrios, como a formao dos profissionais. O foco das prticas mdico-hospitalares concentrou-se progressivamente na realizao dos procedimentos propiciados atravs de instrumentos de diagnstico e tratamento e no uso de drogas. A lgica da produtividade tomou conta da relao profissional-paciente. Na rea mdica, a mais afetada neste processo, a renovao tecnolgica em velocidade sem precedentes passou a determinar a necessidade de atualizao permanente nos contedos do aprendizado e na formao dos profissionais. Fundamentos e conceitos anteriores de uma medicina baseada na

relao mdico-paciente, na escuta dos problemas, no humanismo e na considerao da unidade indissolvel do corpo e mente foram muitas vezes deixados de lado. A pessoa e suas necessidades, as populaes e suas necessidades, atendidas em domiclio pelo mdico da famlia, at ento tidas como objetos importantes da medicina e da sade pblica, foram sendo relegadas, com o argumento da eficcia dos resultados obtidos, fossem eles em termos de diagnstico ou de teraputica clnica ou cirrgica. A pesquisa biomdica afirmou progressivamente os bons resultados da nova clnica. As prticas baseadas nas evidncias demonstradas por procedimentos, medicamentos e tcnicas produziram a emergncia permanente de novos produtos e inovaes. O ensino se concentrou decisivamente nos hospitais, constituindo o moderno modelo hospitalocntrico de assistncia mdica e o principal campo da formao. Pesquisa, inovaes, ensino e assistncia se reforaram constantemente e deram um direcionamento irresistvel s aplicaes do conhecimento cientfico neste perodo. Segundo Boaventura de Sousa Santos2, ... a nova racionalidade cientfica tambm um modelo totalitrio, na medida em que nega o carter racional a todas as formas de conhecimentoquesenopautarempelosseusprincpiosepistemolgicos e pelas suas regras metodolgicas, esta a sua caracterstica fundamental e a que melhor simboliza a ruptura do novo paradigma cientfico com os que o precedem. Est consubstanciada, com crescente definio, na teoria heliocntrica do movimento dos planetas de Coprnico, nas leis de Kepler sobre as rbitas dos planetas, nas leis de Galileu sobre a queda dos corpos, na grande sntese da ordem csmica de Newton e, finalmente, na conscincia filosfica que lhe conferem Bacon e, sobretudo, Descartes. Este pano de fundo marcou profundamente o ensino dos mdicos e demais especialistas da rea da sade a partir dos anos 70. O diversificado desenvolvimento tecnolgico impulsionou a diviso do trabalho especializado, influenciando de maneira sistemtica os contedos curriculares, com a departamentalizao curricular. Na medicina, a necessidade de treinamento e capacitao dos profissionais para o uso das tecnologias consagrou as residncias mdicas e a lgica da formao em servio com aumento da formao de especialistas, nos hospitais de ensino. A gesto poltico-administrativa das instituies de sade, pblicas* ou privadas, orientou-se, no geral, nesta direo.
*Um exemplo a atuao da Capes, que promoveu um intenso financiamento de cursos de especializao stricto sensu com vistas formao de especialistas e pesquisadores, com marcada influncia tambm na formao mdica.

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Todo este desenvolvimento das cincias e tecnologias biomdicas trouxe resultados espetaculares, mas no houve acesso eqitativo a elas. Contudo, neste mesmo perodo, tambm foram buscadas novas solues que focalizaram as possibilidades da sade pblica e de outras referncias para as prticas integrais em sade. Entre elas, destacou-se a Conferncia Internacional de Alma-Ata3, ocorrida no Cazaquisto (1978), que promulgou a diretriz sade para todos, juntamente com a proposio da ateno primria em sade (APS), como estratgia para atingir tal objetivo mundialmente at o ano 2000. Embora estes propsitos no tenham sido alcanados no prazo previsto, a especialidade do mdico generalista, mdico de famlia e comunidade passou a ser vista como complemento indispensvel ao modelo das especialidades, consolidando a idia de estabelecer uma ampla base de clnica geral, familiar e comunitria para a sustentao dos sistemas de sade. O conceito das abordagens e prticas multiprofissionais e interdisciplinares foi tambm reconhecido como o nico caminho para a integralidade da assistncia e o adequado cuidado s pessoas em suas mltiplas necessidades. Inmeros movimentos e instituies passaram a atuar direcionados a estes objetivos.** No campo tico, uma reao aos paraefeitos da inusitada incorporao tecnolgica biomdica foi o aparecimento da biotica, como um novo paradigma de reflexo e discusso dos limites ticos e jurdicos da manipulao do corpo, das distores decorrentes do primado da tecnologia ou mesmo do acesso restrito aos benefcios do uso da moderna tecnocincia4. Tambm significou dizer que a situao do homem de todos os homens e mulheres passou a ser um problema tico para o homem, ou seja, uma macrotica5 se tornou necessria, fundada no princpio da responsabilidade com as populaes, o meio ambiente e as geraes futuras6. Cautela e preveno se fizeram necessrias no s diante dos perigos da aniquilao nuclear, dos danos ecosfera ou biosfera, das guerras genocidas, mas tambm frente brutal excluso social, que promove, no perodo de maior desenvolvimento das foras produtivas e das condies tecnocientficas, um incremento perverso da pobreza, da misria e da fome para grandes contingentes da populao mundial. Os graves problemas que se acumularam na rea mdica em decorrncia desta evoluo, com repercusses mundiais, levaram autores mdicos a refletir criticamente e a buscar solues para corrigir estes rumos7.

**Entre os muitos exemplos conhecidos, esto a Abrasco e a Rede Unida (www.redeunida.org.br).

Propostas de polticas de acesso eqitativo aos recursos disponveis e de organizao racional dos sistemas de sade comearam a ser construdas, em menor ou maior grau, em muitos pases. Este processo histrico de alta incorporao tecnolgica aconteceu tambm no Brasil8, a partir da dcada de 1970. Aqui, porm, o movimento sanitarista que se ops radicalmente ditadura militar, aps o golpe militar de 1964, conseguiu influenciar, durante o processo de abertura democrtica, a incluso do captulo referente sade da nova Constituio de 1988 e a criao do Sistema nico de Sade como lei constitucional. O SUS e seu novo modelo assistencial foram um acontecimento raro e precioso. Tornou-se um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo, organizado em rede de servios e garantindo acesso universal e gratuito a todas as pessoas, constituindo um fator de democratizao e distribuio eqitativa dos recursos aplicados. Traduziu-se, assim, em exemplo da participao do Estado na garantia dos direitos humanos e na realizao de cidadania e justia social. Segundo dados do Ministrio da Sade9, atualmente cerca de 90% da populao brasileira usuria do SUS e somente 8,7% no o utilizam. Uma parcela de 28,6% dos brasileiros tem como nico recurso de assistncia o SUS, e cerca de 61,5% utilizam os servios assistenciais do sistema nico complementado com algum plano de sade ou atendimento particular, o que demonstra sua magnitude e importncia. Na alta complexidade, onde ocorrem os maiores gastos, 94% dos transplantes de rgos, por exemplo, so realizados e financiados atualmente pelo SUS. O Brasil tem o maior programa mundial de transplantes de rgos, proporcionalmente populao. Pode-se dizer que a organizao dos servios de assistncia e cuidados em sade conta, especialmente nos principais hospitais universitrios de ensino e pesquisa do nosso pas, com as tecnologias mais complexas disponveis nos pases avanados. Entretanto, em muitas regies rurais e mesmo nas reas urbanas, ainda persistem estruturas de sade arcaicas, ineficientes e ineficazes, sendo que em muitos municpios sequer existe mdico. Estas so algumas das principais variveis na discusso da formao dos recursos humanos necessrios sade no Brasil, sendo imperioso harmonizar a medicina eficaz com o uso racional das tecnologias disponveis, em um sistema bem organizado. E tambm qualificar os profissionais de todas as categorias da sade para uma assistncia integral, humanizada e com responsabilidade pela continuidade dos cuidados prestados.

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Sintetizando, preciso aproximar lgicas antagnicas de interesses conflitantes presentes no processo de incorporao das tecnologias de ponta e nos corporativismos profissionais, em busca de integralidade dos cuidados de ateno sade das pessoas e da construo de um sistema racionalmente organizado, com diretrizes definidas, acesso eqitativo e controle social. Para isso, central a incidncia de polticas pblicas de Estado, reguladoras desta transio.

AS DISTORES NO ENSINO, NO SERVIO E NO SUS

Conhecimentos diferenciados e nichos de poder promoveram a autonomia corporativa e influenciaram tanto a assistncia quanto o ensino e a pesquisa. Servios de sade, entre eles os hospitais, buscaram a alta tecnologia. Livres iniciativas e no as necessidades reais de sade da populao prevaleceram nesse processo. As garantias do consumo de equipamentos, materiais e medicamentos coincidiram com o favorecimento do mercado das empresas fabricantes, em harmonia com o reconhecimento do papel central dos profissionais envolvidos na execuo dos procedimentos. O modelo hospitalocntrico da sade afirmou com uma nova lgica o poder institucional dos mdicos, fortemente ancorado no conhecimento especializado. O procedimento tcnico ganhou centralidade nas prticas mdicas. Possibilidades de reconhecimento e afirmao social e econmica produziram uma induo irresistvel ao desenvolvimento das mltiplas especialidades. O mercado do trabalho mdico cresceu nesta direo, para onde as empresas farmacuticas e de equipamentos biomdicos e depois os sistemas pblico e privado da sade dirigiram elevados investimentos financeiros. O ensino, principalmente da medicina, organizou-se ento quase totalmente segundo esta lgica, fragmentando-se em disciplinas por especialidades. Grande acmulo de conhecimento cientfico acompanhou o aparecimento das novas tecnologias. A pesquisa cientfica orientada pela lgica da evidncia e da eficcia dos procedimentos impulsionou o desenvolvimento de renovadas tecnologias e medicamentos. A prpria cincia foi assim apropriada pela indstria e o comrcio, assumindo o papel quase inevitvel de avalizar a eficcia das novas tecnologias e medicamentos, que logo so disponibilizados neste mercado mundial que mobiliza e concentra, a cada ano, bilhes e bilhes de dlares. Nos hospitais, a organizao e a expanso dos servios tambm foram harmnicas com as necessidades de diagnsticos e tratamentos possibilitados pelos recursos disponveis. Todo profissional, de nvel superior ou mdio, que no estivesse diretamente vinculado utilizao da tecnologia de

ponta perdeu visibilidade e teve seu prestgio institucional restrito. Modernizao do parque tecnolgico tornou-se quase sinnimo de qualidade e resolutividade, almejadas a qualquer preo. A busca de expanso dos servios hospitalares, segundo esta lgica, orientou o crescimento de vagas nas diferentes residncias mdicas das especialidades. A produtividade focada nos procedimentos tornou indispensvel ampliar os servios, com o conseqente aumento dos recursos humanos, materiais e financeiros disponveis. A residncia mdica, de formao em servio, passou a representar mo-de-obra especializada incorporada ao servio, tornando-se vital continuidade da boa assistncia hospitalar. A expanso da formao em servio, representada pela residncia mdica, passou a ocorrer ento pela necessidade de organizao dos prprios servios mdicos para as prticas hospitalares em cada contexto especfico, e no pelas necessidades sociais de incremento da formao de profissionais de determinada especialidade. Contudo, esta mo-deobra especializada adicional temporria e precisa ser regularmente renovada, para que o benefcio de sua presena seja permanente. *** Estes servios especializados funcionam adequadamente segundo a sua prpria lgica, mas, simultaneamente, lanam no mercado de trabalho, todos os anos, um nmero crescente de especialistas. A definio das vagas nos programas das residncias mdicas ocorre, na maior parte das vezes, de forma autnoma e quase automtica, segundo as prprias necessidades ou o desejo da especialidade. A presena de mltiplos especialistas trabalhando como generalistas em unidades bsicas do sistema pblico, em equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF) ou fazendo plantes em clnicas de pronto atendimento, prejudica o processo da assistncia, pois eles no foram preparados para este tipo de trabalho. Assim, um crculo vicioso se estabeleceu, capaz de promover uma progressiva e nefasta distoro, qualitativa e quantitativa, na formao dos recursos humanos, diante das necessidades do SUS e das demandas prevalentes de sade da populao. As especialidades mdicas passaram a organizar tanto os departamentos e disciplinas das faculdades quanto os servios mdicos nos hospitais de ensino e nas clnicas. Da decorre, a cada ano, a entrada no mercado de um elevado nme***Atualmente, embora a maioria dos programas de residncia mdica seja de dois anos, em muitas especialidades cumprido um perodo de trs anos; vrios programas exigem pr-requisitos de dois ou mais anos de residncia prvia em outras especialidades, direcionando cada vez mais a formao para as subespecialidades necessrias ao funcionamento dos servios.

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ro de especialistas capazes de diagnosticar ou tratar doenas muito especficas. Contudo, esses mdicos com orientao focada desde os bancos universitrios no so totalmente absorvidos no mercado existente, j que os locais prioritrios de suas prticas, os hospitais pblicos, filantrpicos ou privados e as clnicas especializadas, equipadas com tecnologias de ponta, possuem vagas de trabalho especializado limitadas e so restritos, geograficamente, aos centros urbanos maiores. Neste contexto de formao macia de especialistas e subespecialistas, pelas dificuldades e elevados custos de interiorizao da medicina, nas cidades do interior ocorre escassez de profissionais, pois l eles no teriam as melhores condies de exerccio de suas prticas; j nas metrpoles, contingentes deles quedam-se frustrados, pela ausncia de postos de trabalho condizentes com a sua formao. No outro extremo, por motivos variados, algumas especialidades mdicas so carentes, e o nmero de profissionais disponveis no atende s necessidades do sistema.* A municipalizao da ateno bsica sade transformouse em realidade, abrindo progressivamente um grande mercado de empregos aos mdicos e demais profissionais da sade no sistema pblico. O Programa de Sade da Famlia (PSF), introduzido h alguns anos pelo governo brasileiro, constitudo por equipes multiprofissionais** distribudas na rea geogrfica de cada municpio, possibilitando uma cobertura ativa sade da populao adscrita rea e coincidindo com os princpios e diretrizes formulados desde a Conferncia Internacional de Alma-Ata. Para o seu sucesso, contudo, so necessrios mdicos com caractersticas particulares: generalistas, aptos a diagnosticar e tratar a maioria das doenas prevalentes em cada regio, e mdicos de famlia e comunidade, capazes de se inserir num bairro, lidar com indicadores epidemiolgicos e qualitativos prprios da assistncia s pessoas, com cobertura populacional, e promover as prticas de vigilncia em sade. Mas faltam ainda profissionais desta especialidade aptos para este trabalho especfico***. Hoje, muitos mdicos de diferentes especialidades geneticistas, cirurgies cardacos, cirurgies gerais, urologistas, patologistas e outros buscam trabalho em equipes do PSF,

tendo que desenvolver atividades para as quais no foram devidamente preparados. Indo contra a lgica do sistema, isto provoca outra distoro, representada pela reduo da resolutividade e ineficcia das prticas, com a intensificao dos encaminhamentos desnecessrios e inadequados a outros profissionais de especialidades. Um grande nus para os usurios e o aumento da fama de ineficcia do SUS decorrem desta situao, alm de um elevado turn-over de profissionais. Alm disso, igualmente incorporado ao SUS um percentual no desprezvel de mdicos que no tiveram a formao completada atravs da residncia mdica****, o que tambm contribui para prejudicar o funcionamento do sistema, j que a formao curricular no oferece ao mdico recm-formado as condies para exercer adequadamente a medicina.

O PERFIL DO PROFISSIONAL QUE FORMAMOS

O perfil predominante do profissional mdico da segunda metade do sculo 20, induzido pelas necessidades de uso das tecnologias, apresenta um conjunto de caractersticas gerais: Essencialmente positivista, com enfoque biologicista e utilitrio, j que estas so as caractersticas desenvolvidas tanto pelo referencial tcnico-cientfico das instituies formadoras quanto pelas exigncias de busca de produtividade e competitividade constitudas no prprio mercado de trabalho; Com alto grau de competncia profissional, pois sem este atributo um profissional que lida com alta tecnologia no tem possibilidades de se afirmar; Fortemente centrado em sua especialidade, qual se dedica quase na ntegra; Predisposto utilizao de novas tecnologias, equipamentos e tcnicas, devido formao tecnicista; Com tendncia a medicalizar o processo sade-doena e a incorporar equipamentos e insumos; Atualizado, assduo nos estudos e na formao em servio, j que precisa renovar constantemente seus conhecimentos, sob pena de ficar defasado e superado; Marcadamente individualista, pois toda a sua formao colabora neste sentido; Formado num modelo idealizado, coerente com prticas profissionais liberais e privativistas, construindo uma mentalidade elitista da sade e estimulado a reali-

*Uma pesquisa promovida pelos ministrios da Sade e da Educao, que envolve profissionais de diversas universidades pblicas brasileiras, est mapeando o quadro de vagas em residncias mdicas e o nmero de profissionais que no esto trabalhando em sua especialidade por falta de empregos. Admite-se que algumas reas, como anestesiologia, otorrinolaringologia, oftalmologia e radiologia, apresentam-se ainda carentes de profissionais. **Uma equipe bsica do PSF composta por mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, odontlogo e trs agentes comunitrios de sade. ***Atualmente, menos de 3% dos mdicos brasileiros do SUS so mdicos de famlia e comunidade.

****Estatsticas imprecisas mostram que cerca de 30% ou mais dos mdicos no tm acesso residncia no Brasil. O clculo dificultado por informaes insuficientes, sendo comum residentes terminarem uma residncia e iniciarem outra e outra, reduzindo, na proporo das vagas disponveis, o ingresso dos mdicos recm-formados.

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zao de procedimentos motivados por interesses econmicos; Resistente a trabalhar em igualdade de condies com as outras profisses da rea da sade, o que se acentua pelo fato de que a medicina se particularizou no uso da tecnologia, afirmando-se, assim, uma lgica de poder pelo saber; Paternalista na relao com o paciente e seus familiares, sendo este um dos aspectos que historicamente marcou a relao mdico-paciente; Onipotente na crena da cura das doenas, tendo este aspecto se intensificado com o aumento da eficcia dos procedimentos mdicos; Altamente corporativista na defesa da manuteno das situaes estabelecidas em torno do poder e do controle do saber constitudo; Crtico do SUS e defensor de uma viso liberal e autnoma da profisso, condio que hoje, paradoxalmente, quase inexiste em nosso pas, fato que decorre da influncia da cultura dos docentes, pesquisadores e preceptores mdicos, sejam acadmicos ou dos hospitais de ensino. Como elementos negativos ou faltantes dessa formao, podemos relacionar: Pouco conhecimento e nenhum compromisso com a organizao do Sistema nico de Sade, sendo este um fator poltico e ideolgico que tem acompanhado a educao mdica, afastando-a tambm dos estudos de sade coletiva, preveno e promoo de sade; Pouco envolvimento com aspectos administrativos e gerenciais da gesto da sade pblica; Pouca compreenso da importncia do trabalho em equipe multiprofissional, com integrao de conhecimentos interdisciplinares, para uma assistncia focada na pessoa e em suas necessidades; Fraca formao humanstica, psicolgica, sociolgica e filosfica necessria a um profissional mdico; Despreparado para o atendimento das patologias prevalentes segundo a epidemiologia das diferentes regies do pas; Pouco preparado psicologicamente para o exerccio de sua profisso; No comprometido com aspectos polticos e sociais que propiciem a busca de solues para os problemas de sade da populao;

Com fraco conhecimento da realidade situacional, do ambiente e das condies de vida das famlias nas comunidades; Resistente a mudanas e, geralmente, defensor da manuteno do status quo vigente na sade. Em contrapartida, todos estes fatores somados contabilizam custos profissionais, sociais e mrbidos decorrentes de sacrifcios inerentes formao mdica e s suas prticas profissionais, que pesam sobre a categoria com um nus de elevado tributo vital, afetando a sade principalmente dos mais jovens, o que quase nunca reconhecido10. Vale destacar que estas caractersticas criticveis no so exclusivas da formao do mdico. Elas tambm esto presentes na educao das demais profisses da rea da sade, que, geralmente, apresentam ainda maior fragilidade na formao de seus profissionais, que, em sua maioria, no chegam a atingir a qualidade existente nos aspectos tecnicista e cientificista da medicina. Estes aspectos so gerais e no h um julgamento de valor implcito. Entretanto, evidente que levaram, progressivamente, a categoria mdica a um confronto com as outras categorias profissionais o caso da discusso atual da lei do ato mdico e tambm com a populao, composta por usurios do SUS e dos demais planos de sade, j que pacientes de clnica privada, hoje, praticamente inexistem. A perda de prestgio social do mdico constante, e, neste isolamento corporativista, ele passou a ser o alvo quase exclusivo de aes de responsabilizao por erro, promovidas por pacientes ou seus familiares. Da, a relao mdico-paciente agora potencialmente intermediada pela figura do advogado. Numa situao laboral onde predomina a condio de empregado ou prestador de servios terceirizado de planos de sade, com a queda de salrios, a necessidade de gastos preventivos com seguros, reservas monetrias para pagar responsabilizaes judiciais ou, mais freqentemente, prejuzos diretos em indenizaes de processos judiciais, torna-se cada vez mais difcil e pouco atrativa a profisso, tida pela populao, at h alguns anos, como um verdadeiro sacerdcio, de alto valor social. Fortemente marcados pela lgica do mercado, a assistncia, o ensino e a pesquisa se desenvolvem sem sintonia com as expectativas da populao e muitas vezes em franco conflito com elas. Rediscutir e reverter este quadro uma prioridade, que afeta a categoria mdica, as demais profisses da sade e a populao. Trata-se de tarefa coletiva de governantes, gestores, entidades representativas, instituies de ensino, pesquisa e assistncia, profissionais das diferentes profisses da

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sade, docentes, alunos e usurios que constituem a populao do nosso pas a principal beneficiria do processo de adequao da formao dos recursos humanos para a sade e da construo do SUS que queremos.

QUE PROFISSIONAL PRECISAMOS FORMAR?

O mundo da medicina e da sade est em crise. O excesso de tecnologias que se renovam continuamente se contrape completa carncia de acesso aos mais elementares recursos da medicina e da sade pblica para grande parte da populao. Para muitos, o mdico um vilo egosta e insensvel, representante dos interesses das indstrias farmacuticas e biotecnolgicas. Neste contexto, nossa poca apresenta novas exigncias aos profissionais da sade em geral e ao mdico em particular. A profisso mdica est vivendo uma profunda perda de identidade. A identidade do mdico se constituiu historicamente com caractersticas muito particulares e enfrenta agora um grande conflito: sobreviver sem mudanas ou mudar evoluindo conforme as expectativas da sociedade atual, que tensionam os posicionamentos poltico-sociais, a formao acadmica e as prticas mdicas. A educao profissional carece de uma reflexividade crtica que possibilite a adequao do mdico s expectativas sociais11. Por isso, necessrio considerar as circunstncias histrico-sociais do processo que levou ao atual modelo da formao dos mdicos e dos sistemas de sade constitudos. Assim, o perfil dos novos profissionais est se delineando por exigncias da sociedade. Em contrapartida, preciso o reconhecimento do trabalho do mdico e dos demais profissionais da rea da sade, com a retribuio por meio de salrios adequados e a valorizao das profisses e carreiras. Entre os atributos da vocao desse novo profissional mdico, podemos incluir: Desenvolvimento de uma viso reflexiva e crtica a respeito de sua profisso e de suas prticas; Ampliao de conhecimentos humansticos em cincias sociais, antropologia e filosofia, capazes de propiciar esta reflexividade crtica; Manuteno e renovao permanente dos conhecimentos cientfico-tecnolgicos propiciados pela moderna tecnocincia, que de forma alguma podem ser abandonados, mas precisam ser incorporados e utilizados com senso crtico e racionalidade; Aumento dos conhecimentos baseados na epidemiologia, para a assistncia resolutiva das patologias prevalentes nas populaes; Maior participao coletiva na gesto do sistema pblico de sade;

Conhecimentos de comunidade, famlia e tcnicas grupais; Ampliao dos conhecimentos e das prticas multidisciplinares e interdisciplinares necessrias ao trabalho em equipe multiprofissional e integrao com os profissionais das demais profisses da rea da sade; Aumento dos conhecimentos em psicologia, sade mental e construo de subjetividade, que so recursos de relacionamento fundamentais s prticas dos profissionais da sade; Ampliao dos conhecimentos em sade coletiva, gesto da sade e informao em sade, segundo as diretrizes do SUS; Incorporao dos conhecimentos de educao para a promoo da sade, de mtodos de ensino-aprendizado e de tcnicas pedaggicas de preceptoria, tutoria e outras; Incorporao dos conhecimentos sobre cuidados e responsabilizao das equipes de sade s pessoas assistidas, com continuidade da assistncia em toda a linha de ateno sua sade, desde o cenrio pr-hospitalar, no hospitalar e tambm no ps-hospitalar; Integrao dos conhecimentos e prticas da assistncia, do ensino e da pesquisa, com prioridade para as aes de ateno s necessidades concretas de sade da populao; Incluso da biotica como paradigma de orientao tica12 pelos direitos humanos das pessoas, das populaes e das geraes futuras, nas prticas cotidianas e ateno para todos os fatores ticos necessrios s mudanas na cultura mdica13. Todas as iniciativas referentes s mudanas na educao mdica devem convergir para o propsito da formao destes novos profissionais, em busca de suas novas caractersticas. Evidentemente, um grande entrave neste processo a prpria formao dos docentes mdicos, tutores e preceptores, modelos para seus alunos e residentes, pois eles esto marcados justamente pelos atributos que do o carter formativo aos alunos das faculdades de medicina e aos profissionais recm-egressos das residncias. Portanto, uma das questes fundamentais a considerar como educar os educadores, para que correspondam s necessidades e demandas sociais da rea da sade, trazendo para o debate o saber/fazer docente e o saber/fazer profissional14. E interrogar-se sobre como transformar a preocupao com o outro nossos pacientes, pessoas que vivem em nossas comunidades, pertencentes como ns a uma populao especfica, deste pas da Amrica Latina em meta de nossos cuidados.

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Esta a nossa difcil, mas no impossvel tarefa. Cabe aos ministrios da Educao e da Sade principais protagonistas pblicos deste processo de mudanas articular suas polticas de governo com vistas induo dos centros formadores em direo a objetivos comuns pactuados.

COMO FORMAR O NOVO PROFISSIONAL MDICO?

A formao do novo mdico est condicionada mudana na educao tambm dos demais profissionais da rea da sade, de nveis superior e tcnico. Este processo deve ser simultneo, integrado, progressivo e solidrio. O foco no mdico significa que em torno dele que se estrutura grande parte da distoro da educao atual e que a mudana na formao dos profissionais da medicina central, embora no exclusiva e nem suficiente para o xito deste processo. preciso que a educao mdica se estabelea definitivamente em novos cenrios, l onde as prticas assistenciais estejam ocorrendo e no somente no hospital. A integrao entre ensino, pesquisa e servio deve ser ampliada, abrangendo as unidades sanitrias, os postos de sade, os prontoatendimentos, as emergncias, os programas de assistncia domiciliar, os centros de ateno psicossocial, as escolas e outros locais. Os alunos e os residentes precisam compor com os profissionais de todas as categorias que trabalham na sade, compreender as dificuldades e as possibilidades das prticas conjugadas em sade e viver o cotidiano do SUS15. Os programas de residncias multiprofissionais em sade, integradas com as residncias mdicas, so tambm um forte estmulo indutor de mudanas positivas para a qualificao do modelo de assistncia. So muitos os espaos coletivos, formais e informais que buscam reorientar a formao mdica no Brasil, inclusive as polticas pblicas do governo federal. Cabe destacar primeiramente o Promed Programa de Incentivo a Mudanas Curriculares nos Cursos de Medicina , uma ao interministerial (MS/MEC) de apoio s escolas mdicas para a adequao do ensino e a produo do conhecimento e dos servios no pas, na lgica da reafirmao das orientaes contidas nas Diretrizes Curriculares dos Cursos Mdicos e na qual esto includas 20 universidades brasileiras de diferentes regies, que tiveram seus projetos de mudanas selecionados para participar. Importantes movimentos j institucionalizados em diversas instncias formais, reunindo tambm as entidades mdicas, buscam avaliar a qualidade do ensino mdico e, por intermdio da Cinaem*, j recomendam, como um dos princpios de desenvolvimento da docncia nas escolas mdicas, a atua-

o prtica em servios e/ou comunidade desde o incio do curso, em todas as atividades docentes, com integrao ensino-servio16. Alguns instrumentos legais so referncias decisivas para as mudanas discutidas, entre eles: a Constituio Federal (1988); a Lei Orgnica do SUS (no 8.080, de 1990); a Lei das Diretrizes e Bases da Educao Nacional (no 9.394 de 1996); o parecer sobre as Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduao em Enfermagem, Medicina e Nutrio (no 1.133/1997), do Conselho Nacional de Educao; a Declarao Mundial sobre Educao Superior no Sculo 21: Viso e Ao, da Unesco (1998); o Plano Nacional de Graduao do Forgrad (1999); os Relatrios das Conferncias Nacionais de Sade, particularmente o da 11a Conferncia (2000); a Resoluo no 4 do CNE, que institui as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina (2001); a Portaria Interministerial no 610 do MEC e a MS (2002), que institui o Promed**. As portarias interministeriais de no 1.000, 1.005, 1.006 e 1.007 (2004), que estabelecem critrios de certificao dos hospitais de ensino, prevendo a contratualizao do financiamento atravs de Contratos de Metas, pactuados com os gestores municipais, Ministrio da Sade e Ministrio da Educao, e tambm a constituio dos Plos de Educao Permanente propostos pelo Ministrio de Sade como estratgias de mudana e integrao da formao dos profissionais da sade (2003-2004) sinalizam novos caminhos para a formao no Brasil. E, ainda, a resoluo no 335 do CNS (nov./2003) sobre a Poltica Nacional de Formao e Desenvolvimento para o SUS: Caminhos para a Educao Permanente em Sade, e a Portaria no 198 (fev./2004) do Ministrio da Sade, que institui a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, consolidam a atual legislao (mais informaes disponveis no site do Ministrio da Sade, www.saude.gov.br). A ratificao da disposio do governo brasileiro em integrar as aes de educao para a sade aparece nitidamente no artigo 32 do Anteprojeto de Lei da Reforma do Ensino Superior, do MEC, que diz, textualmente: O Sistema Federal da Educao Superior ser articulado com o Sistema nico de Sade SUS, de modo a garantir orientao intersetorial ao ensino e prestao de servios de sade, medi*A Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico compe-se de 11 entidades da rea mdica: ANM, Abem, AMB, Andes, ANMR, CFM, Crub, Cremerj, Cremesp, Denem, Fenam. **Uma sntese do professor Srgio Bassanesi17, coordenador de grupo do NEM/Famed da UFRGS, lista, resume e demonstra a importncia desses e de outros instrumentos legais para o processo de mudana na formao dos profissionais da sade.

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ante deciso compartilhada quanto s normas regulatrias aplicveis, resguardando os mbitos de competncia do Ministrio de Educao e do Ministrio da Sade. Este grande movimento nacional de mudana nos currculos de faculdades da rea da sade e nos cursos de psgraduao, atualmente em andamento, sugere novas possibilidades para a educao e a formao dos mdicos. As propostas de mudanas na Comisso Nacional de Residncia Mdica, a constituio da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade, a instituio de bolsas para a educao pelo trabalho em sade, a serem reguladas pelo MEC e MS, em avanado estudo pelos ministrios e prximas de assinatura pelo presidente da Repblica, tambm constituiro poderosas ferramentas das polticas de Estado para a formao de recursos humanos e a organizao do SUS*. A Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, selecionada no Promed, por exemplo, discute mudanas fundamentais no cenrio da formao curricular , com a insero precoce e permanente dos alunos na rede bsica, em atividades prticas de complexidade e responsabilidade crescentes, por meio de uma disciplina-tronco, de prticas de ateno sade (PAS), com aes integradas equipe multidisciplinar da UBS. Na PAS, est previsto que se articulem todas as disciplinas bsicas e clnicas ao longo dos oito primeiros semestres do curso. O objetivo permitir que os alunos recm-formados tenham uma idia muito clara a respeito das diferentes formas em que se constituem a sade e o adoecer da populao. E que tambm, por meio do aprendizado no prprio local da assistncia, estejam aptos para a insero profissional numa sociedade especfica, a nossa sociedade brasileira, com o aprendizado bsico bem consolidado para corresponder s necessidades concretas de assistncia sade dessa populao.** O principal cenrio da formao especializada em servio, na rea da sade, continua sendo o hospital de ensino, cujo papel se destaca na alta e mdia complexidades e na pesquisa e formao dos recursos humanos para a sade. O hospital , portanto, central e determinante tanto na organizao da as-

*A medida provisria que oficializa e institui a Residncia em rea Profissional de Sade, excetuada a mdica, e cria a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS) foi assinada em 1o de fevereiro de 2005, sob o no 238, no Programa Pr-Jovem. Aps tramitar e ser aprovada no Congresso foi assinada pelo Presidente Lula, como Lei Federal n11.129, de 30 de junho de 2005, publicada no DOU de 1 de julho. **Um intenso trabalho, com incentivos Promed, do qual o autor tambm participa, est em andamento na Faculdade de Medicina da UFRGS, por meio do Ncleo de Ensino Mdico (NEM). Quatro grupos de docentes, gestores e usurios discutem, na perspectiva da lei das Diretrizes Curriculares: Integrao de disciplinas bsicas e clnicas, Currculo, Internato e Avaliao. A partir dessas discusses integradas e ampliadas aos diferentes departamentos e disciplinas, est se construindo a mudana curricular da Famed UFRGS (2003-2005).

sistncia do SUS, quanto na educao em sade e na agenda de pesquisas que o Brasil necessita18,19,20. A prpria organizao dos servios mdicos nos hospitais de ensino, contudo, conduziu ao desenvolvimento autnomo dos servios, independentemente de marcos regulatrios sociais ou de cuidados com a sade do conjunto da populao e a eqidade em relao ao acesso, ao risco, vulnerabilidade. No mbito de uma ampla discusso que envolve a reforma do sistema hospitalar brasileiro, estas questes tambm esto sendo enfrentadas. Na distribuio dos recursos disponveis, tambm a prevalncia das patologias foi descuidada, produzindo uma alta concentrao de gastos com grupos restritos de pacientes portadores de alguns tipos de doenas, enquanto outras, que atingem grande parte da populao mais carente, ficam menos assistidas. A regionalizao dos atendimentos e a organizao em rede dos sistemas loco-regionais, desde a ateno bsica nas unidades de PSF at os atendimentos ambulatoriais especializados ou hospitalares, representam uma lgica que precisa ser incorporada no s pelos gestores, mas tambm pelos usurios, estudantes e profissionais da sade, pois, de fato, esta a lgica do acesso e da assistncia e corresponde possibilidade de organizao racional e justa do SUS. A regulao do acesso ao sistema precisa ser respeitada, mas agilizada. O SUS no se constituir adequadamente se o sistema da rede bsica de assistncia, nos municpios, no for forte e resolutivo. A formao curricular, as residncias mdicas e as residncias multiprofissionais integradas em sade devem se desenvolver em todos estes cenrios, incorporando estudantes, docentes e profissionais em todos os programas do SUS, participando da construo do mesmo e aprendendo a ser profissionais da sade tambm por meio da convivncia com as pessoas, as famlias e as comunidades que compem a nossa populao. Estes so temas centrais na discusso da formao dos recursos humanos para a sade. As polticas pblicas do Estado brasileiro ainda no conseguiram influenciar de maneira decisiva o ordenamento da educao em sade. Diante desse quadro, conclui-se tambm pela urgncia em regular o acesso aos programas de residncia mdica, reduzindo as vagas para determinadas especialidades e aumentando as vagas para outras, principalmente nos hospitais da rede pblica***, sobre os quais pode haver mais controle. Este
***O amplo diagnstico cientificamente embasado, j citado, das condies nacionais da residncia mdica, efetuado por cinco universidades brasileiras de diferentes regies, encomendado pelos ministrios da Sade e da Educao, est em fase final e aportar importantes informaes sobre a situao atual, podendo orientar as futuras polticas.

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um dever do Estado e, constitucionalmente, dos gestores do SUS , que dever ser cumprido de forma pactuada, mas firme e progressiva, com os hospitais de ensino, evitando-se a ocorrncia de quebra tcnica na assistncia prestada. A substituio, nesses servios, de residentes por mdicos contratados poder corrigir o excesso de profissionais que ingressam no mercado j saturado e, ao mesmo tempo, absorver parte dos profissionais disponveis, desempregados ou fora da especialidade. O diagnstico claro e a regulao permanente, avalizados pelas entidades mdicas, podero colaborar para o aperfeioamento do sistema de sade, evitando ainda a frustrao dos jovens mdicos egressos da residncia, quando no conseguem trabalho por falta de mercado. Tambm so necessrias mudanas criativas na prpria residncia, com a incorporao de prticas que representem a humanizao da formao. preciso enfrentar a constatao de que, entre todas as especialidades, somente cerca de 2,8% dos mdicos brasileiros includos no SUS so generalistas, contra cerca de 50% ou mais nos sistemas de sade da Inglaterra ou Canad, por exemplo. Isto decorre de uma grande escassez de centros formadores de mdicos de famlia e comunidade, parecendo haver, at agora, uma incompreenso de governantes, entidades mdicas e instituies de sade quanto importncia de ampliar os locais de formao desses especialistas em famlia e comunidade. O Grupo Hospitalar Conceio, de Porto Alegre, mantm um Servio de Sade Comunitria com 12 unidades de ateno primria e referncia como centro formador de recursos humanos para o SUS, com um reconhecido programa de residncia de mdicos de famlia e comunidade, alm da residncia integrada em sade, multiprofissional, que iniciou no ano de 2004. Nestas unidades bsicas se desenvolve tambm a capacitao de equipes multiprofissionais, treinamento de equipes de PSF para municpios vizinhos, capacitao para o diagnstico e tratamento de pacientes HIV/aids, desenvolvimento de protocolos clnicos para a rede bsica, produo de cartilhas de educao para a sade, atendimento domiciliar e, ainda, estgios curriculares para diversos cursos, superiores ou tcnicos, entre outras atividades de ensino em campo de assistncia. O SSC/GHC apresenta resolutividade de 92% na assistncia prestada a uma populao adscrita de cerca de 125 mil pessoas, podendo servir de modelo de poltica pblica exitosa na formao de recursos humanos e na promoo de sade em nosso pas****.
****Este um dos motivos pelos quais, no Rio Grande do Sul, ultrapassando a mdia nacional de 2,8%, h cerca de 16% de mdicos de famlia e comunidade na rede bsica dos municpios, o que representa um grande avano organizativo do SUS.

Na rea da sade, disputas ideolgicas e polticas com mltiplos interesses esto estabelecidas. Em relao ao SUS, manifestam-se, nos extremos, os que a ele se opem e gostariam de v-lo fracassar e outros que o idealizam, afirmando como dogma as suas virtudes, sem considerar os seus limites, o que muitas vezes impede de pens-lo de forma crtica e transform-lo positivamente. Precisamos, contudo, buscar novos protagonistas, pblicos ou privados, para ampliar a sua construo com outras inventividades de gerenciamento cooperativo e alianas que o potencializem em benefcio da melhor assistncia s pessoas, reconhecendo a diversidade e heterogeneidade das realidades locais e regionais dos servios de sade, hospitais, estados e municpios. O enfoque da biotica encerra esta reflexo. Refere-se necessidade de uma tica afirmativa a ser construda coletivamente, atenta justia e eqidade, capaz de apontar o valor biotico da utilizao de critrios epidemiolgicos e indicadores sociais para a justa alocao de recursos e a disponibilizao de equipamentos, tecnologias e cuidados em benefcio das pessoas mais carentes e nas localidades com menores recursos. A tica da formao dos profissionais de sade deve acolher as demandas da assistncia e os objetivos sociais da pesquisa, todos integrados em torno das necessidades da populao. de vital importncia fundar uma referncia tica coletiva no contexto das aes e das atitudes de sujeitos annimos ou pblicos, profissionais da sade de todas as categorias, necessariamente entre eles os mdicos, usurios que participam nos conselhos de sade, pacientes do sistema, gestores, diretores de hospitais, docentes e muitos outros que trabalham para aprimorar o modelo da sade. Para a construo do SUS, so necessrias desde prticas tecnoassistenciais eficazes at a gesto poltico-administrativa participativa e integrada dos diferentes servios de sade. indispensvel salientar tambm a centralidade, neste processo, de todas as questes referentes pesquisa, ao ensino e educao. Dessa busca depende a reconstruo dos valores inerentes s profisses da sade e, atravs de exemplos dos que procuram a sua prpria formao permanente, profissional e moral, a incorporao destas atitudes nos alunos e profissionais formados. Numa viso mais ampla, todas estas aes configuram questes ticas fundamentais, relacionadas ao respeito dignidade das pessoas.

REFERNCIAS
1 . Bernard J. Esperanas e sabedoria da Medicina. So Paulo: Ed. Unesp: 1997. 2 . Santos BS. Um discurso sobre as Cincias. So Paulo: Cortez; 2003.

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3 . Declarao de Alma-Ata. Conferncia Internacional de Alma-Ata, Cazaquisto, 12 de setembro de 1978. 4 . Beauchamp T, Childress J. Princpios de tica Biomdica. So Paulo: Loyola; 2002. 5 . Apel Karl Otto. La situacin del hombre como problema tico. In: Razn, tica y Poltica. Barcelona: Anthopos; 1989. 6 . Jonas H. El Princpio de Responsabilidad. Barcelona: Herder; 1995. 7 . Meyer P. A Irresponsabilidade Mdica. So Paulo: Ed. Unesp; 2000. 8 . Trigueiro MGS. O Clone de Prometeu a biotecnologia no Brasil: uma abordagem para a avaliao. Braslia: Unb; 2002. 9 . Brasil. Ministrio da Sade. Polticas de Formao e Desenvolvimento para o SUS: caminhos da educao permanente em sade. Disponvel em: http://www.saude.gov.br Acesso em: ago. 2003. 10. Meleiro AMAS. O mdico como paciente. So Paulo: Lemos; 2000. 1 1 . Lampert JB. Tendncias de mudanas na formao mdica no Brasil. So Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, Abem; 2002. 12. Hottois G. O paradigma Biotico. Lisboa: Salamandra; 1990. 13. Rego S. A formao tica dos Mdicos. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz; 2003. 14. Urtiaga MEO. A mediao da cultura docente na formao mdica. Pelotas, RS: UFPEL; 2004. 15. Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Arajo JGC. Educao Mdica em transformao: instrumentos para a constru-

o de novas realidades. So Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, Abem; 2004. 16. Bulco LG. O Ensino Mdico e os novos cenrios de ensino-aprendizado. Rev Bras Educ Med. 2004; 28(1):61-72. 17. Bassanesi SL. Compilao de Bases Legais. Resumo sntese de Legislaes sobre Educao para a Sade. Porto Alegre, RS: NEM/FAMED, UFRGS; 2004. 18. Brasil. Ministrio da Educao. Reforma da Educao Superior (anteprojeto de lei). Braslia, DF: MEC; 2004. 19. Brasil. Ministrio da Sade. Reforma do Sistema Hospitalar Brasileiro. Braslia, DF: MS; 2004. 20. Amoretti R. O presente e o futuro dos hospitais de ensino. In: GHC, SMS/POA, ABRAHUE, Seminrio dos Hospitais de Ensino da Regio Sul; 2004 5-6 ago 2004, Grupo Hospitalar Conceio, Porto Alegre. Disponvel em: http:// www.ghc.com.br

Agradecimentos:
Agradeo a contribuio de Jlio Hocsman, Airton Stein, Luiz Ziegelman, Srgio Sirena, Jlio Baldisserotto, Juliana Amoretti e Srgio Bassanesi pela leitura atenta e pelas crticas que ofereceram, muitas delas incorporadas neste artigo.

Endereo para correspondncia

Rua Santa Teresinha, 645 apto. 201 90040-180 Porto Alegre RS e-mails: amoretti@ghc.com.br e ranna@terra.com.br

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