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AUTORES: Marco Antonio lvarez Vega Luis ngel Cofio Castaeda Esther Gonzlez Alonso Julio Csar Gutirrez Morales Marta Mart n Cuadrado Guadalu!e Mart n "rtiz
REVISORES: Ar#ando $lanco Vicente Antonio L%!ez Garc a Gregorio &ieto Manzanares
AUTORIZADO:
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ndice de contenido
1. Introduccin........................................................................................................................1 2. Atencin inicial ...................................................................................................................1
2.1. Intubacin de secuencia rpida.............................................................................................. 1
3. Monitorizacin mnima........................................................................................................2
3.1. Monitorizacin neurolgica..................................................................................................... 2 3.2. Monitorizacin de la PIC ........................................................................................................ 3 3.3. Otras monitorizaciones........................................................................................................... 3
6. Retirada de tratamientos ..................................................................................................23 7. Anexo: Resumen de alarmas para el personal de enfermera ..........................................24 8. Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermera ..............................................25 9. Anexo: Algoritmo de decisiones clnicas (DUE) ................................................................26
1. Introducci Introduccin
Este protocolo ha sido realizado por un grupo de trabajo compuesto por personal mdico y de enfermera del Servicio de Medicina Intensiva con la colaboracin del Servicio de Neurociruga, y posteriormente corregido y ratificado por todo el Servicio. Se compone en realidad de tres documentos: 1. Documento maestro de referencia: Rene toda la informacin unificada y ampliada en un nico documento maestro de referencia. 2. Documento mdico de trabajo: No aparecen explicaciones fisiopatolgicas ni cuidados de enfermera, incluyendo solo la informacin que consideramos mnima necesaria para la atencin mdica a pie de cama. 3. Documento DUE de trabajo (el actual): No aparecen explicaciones fisiopatolgicas ni informacin estrictamente mdica, e incluye solo la informacin que consideramos mnima necesaria para la atencin del DUE a pie de cama.
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1. Debe de estar disponible un amb con vlvula de PEEP, especialmente en el caso de pacientes hipoxmicos u obesos. 2. Debe de tenerse disponible el laringoscopio y tambin unas pinzas de Magill. 3. Se necesita un aspirador de boca. 4. Se comprobar el cuff antes de iniciar la intubacin, que se realizar siempre con fiador. 5. Se sedar y relajar al paciente con etomidato y anectine (o rocuronio en caso de contraindicacin al anectine). 6. La administracin de atropina es opcional. 7. Se valorar la administracin de lincaina en pacientes con hipertensin intracraneal.
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Cualquier cambio relevante en la situacin neurolgica ser comunicado al mdico. Son signos de alarma relevantes los siguientes:
1. Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. 2. Focalidad neurolgica nueva. 3. Disminucin del nivel de conciencia respecto al previo. 4. Agitacin. 5. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). 6. Vmitos, especialmente si no se acompaan de nuseas (vmitos en escopetazo). 7. Crisis epilpticas o cambios en el aspecto del LCR si se dispone de un drenaje ventricular (es especialmente relevante si el LCR se hace bruscamente ms hemtico).
Cualquier bradicardia inferior a 50 lpm as como las taquicardias superiores a 120 lpm y las extrasistolias sern comentadas con el mdico.
La tensi tensin arterial por un procedimiento invasivo. invasivo En todos los pacientes con monitorizacin PIC, se realizar el cero de calibracin de la tensin arterial sistmica con el transductor situado a nivel del agujero de Monro (a la altura del
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conducto auditivo externo) con el fin de calcular los valores de PPC. Si no se est monitorizando la PIC, el cero de calibracin de la tensin arterial se colocar en la posicin habitual.
El mdico establecer los mrgenes apropiados para cada caso, pero como norma general se solicitar valoracin urgente por cualquier hipotensin inferior a 90 mmHg de sistlica, o tensiones medias inferiores a 80 o superiores a 110.
La presi presin venosa central (PVC) o alg algn valor indicativo de la precarga. Va central de acceso preferiblemente central (en lugar de perifrico). En caso de coma barbitrico o disfuncin multiorgnica se recomienda monitorizacin PiCCO. Diuresis horaria.
Se comentarn con el mdico las diuresis inferiores a 50 ml/h o superiores a 200 ml/h. Si la diuresis es inferior a 50 ml/h, se medir una PVC con el fin de proporcionar ms informacin. Si es superior a 200 cc/h se har una glucemia capilar con el mismo fin.
La SatO2 por pulsioximetr pulsioximetra.
Se comentar con el mdico cualquier episodio de SatO2 inferior al 95%. Si la SatO2 es inferior al 90% se considerar como urgencia, por lo que el DUE aumentar la FiO2 lo suficiente para elevarla por encima de estos lmites, antes de comentarlo con el mdico.
Un capn capngrafo. El valor ofrecido por el capngrafo no se corresponde con la pCO2 del paciente, puesto que se trata de una medicin realizada en aire espirado y depende de mltiples factores. Por ello, si se determinan valores de alarma, habrn de ser individualizados en cada paciente.
En cualquier caso, un cambio en la EtCO2 igual o superior a 5 mmHg implica que ha habido cambios significativos en la situacin pulmonar del paciente con
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posibles repercusiones sobre la PIC, por lo que habr de ser notificado al mdico. cl nica no neurol neurol gica. Vigilancia cl Se comentarn asimismo las frecuencias respiratorias superiores a 30 rpm, inferiores a 10 rpm, o signos clnicos de trabajo respiratorio (desadaptacin del ventilador, uso de musculatura respiratoria auxiliar, etc).
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1. Su manipulacin implica un alto riesgo de infeccin por catter, por lo que hay que manejarlo con mxima asepsia. 2. Produce hipotensin importante, superior a las benzodiacepinas. 3. A dosis elevadas (superiores a 5 mg/kg/h) se relaciona con un sndrome clnico que conduce a fracaso multiorgnico y es potencialmente letal. Por ello, nunca se administrarn dosis superiores a 4 mg/kg/h. En cuanto al uso sistemtico y rutinario de relajantes musculares no se recomienda en la actualidad, aunque s forma parte de las medidas de primer nivel en el tratamiento de las elevaciones de la PIC.
Las aspiraciones por el tubo endotraqueal deben ser las mnimas que precise y realizarse en el menor tiempo posible.
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4.7. Temperatura
Se mantendr la temperatura estrictamente por debajo de 37C (en torno a 36,5C), utilizando para ello el paracetamol, la dipirona, el ibuprofeno, el diclofenaco y la indometacina. En caso de que la temperatura no se controle con los frmacos antitrmicos se debern utilizar medidas fsicas antitrmicas, siempre y cuando el paciente est adecuadamente sedado y en ocasiones incluso relajado. En nuestra Unidad los mtodos de enfriamiento de los que disponemos son: Mantas de aire fro (poco efectivas) Medidas de contacto: aplicacin de paos fros y hielo sobre el paciente. Las ms efectivas son las medidas de contacto, siguiendo siempre las siguientes pautas de actuacin: Se aplican sobre la piel del paciente paos fros que se sumergen previamente en agua con hielo (cubriendo trax y abdomen). Estos paos se deben cambiar con
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frecuencia para que sean efectivos, teniendo cuidado de no empapar los apsitos que pudiera tener el paciente. En pacientes varones debemos tener especial cuidado protegiendo los genitales del contacto directo con el fro. Se preparan bolsas de hielo (disponemos de una mquina dispensadora) introduciendo los cubitos en guantes de ltex que se anudan. Estas bolsas se colocan en contacto con el paciente, pero siempre protegidas con compresas, gorros, etc, para evitar posibles quemaduras por congelacin sobre la piel. Las zonas en las que se colocan las bolsas son: Axilas. Ingles (en varones se debe tener la misma precaucin que con los paos fros). Cuello, sin ejercer presin. Cabeza, introduciendo varias bolsas de hielo en Mallafix y colocndolo a modo de corona. Pero NUNCA en pacientes con craniectom craniectoma descompresiva. descompresiva
Durante
la
aplicacin
de
estas
medidas
debemos
vigilar
estrechamente aquellos signos que nos indiquen que el paciente no las est tolerando, bien porque no est adecuadamente sedado, o bien porque necesita relajacin intravenosa: tiritona, hipertensin arterial, aumento de la PIC, taquicardia. Ante cualquiera de estos signos se retirarn las medidas fsicas y se avisar al mdico para revalorar la actitud a seguir.
En caso de que no se consiga controlar la temperatura o si las medidas fsicas no son bien toleradas, se recurrir a la relajacin muscular en perfusin continua, utilizando para ello vecuronio o cisatracurio
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4.10. Corticoides
No se emplearn de forma rutinaria en el tratamiento de la hipertensin intracraneal, excepto en caso de que sta sea provocada por patologa tumoral.
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Deben evitarse valores de SjO2 inferiores a 50% y niveles de PtiO2 inferiores a 15 mmHg, que se relacionan con isquemia cerebral.
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cefalorraqudeo superior a 20 ml/h se debe considerar un fracaso teraputico y obliga a pasar al siguiente escaln.
Para preparar 100 cc de salino hipertnico al 7% se necesitan 70 cc de suero salino 0,9% y 30 cc de ClNa 20%. Para ello se pueden utilizar sueros fisiolgicos de 100 cc extrayendo 30 cc e introduciendo posteriormente tres ampollas de 10 cc de ClNa 20%, o
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bien utilizar sueros fisiolgicos de 50 cc e introducir otros 20 cc de suero salino fisiolgico y las tres ampollas de 10 cc de ClNa 20%. Para preparar 150 cc de salino hipertnico al 7% se necesitan 105cc de suero salino 0,9% y 45 cc de ClNa 20% (4 ampollas y media de 10 cc.). 5.5.5. Hiperventilaci Hiperventilacin
Esta medida supone un riesgo de isquemia cerebral, especialmente en las primeras 24 horas de evolucin, por lo que debe monitorizarse al paciente con un cateter en bulbo de la yugular (SjO2) con el fin de ajustar el tratamiento. En nuestra Unidad no se har rutinariamente.
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5.6.2. Hipotermia
La hipotermia en el TCE grave podra tener algn beneficio debido a su efecto neuroprotector y reductor de la PIC por vasoconstriccin. realizar de rutina. Nos remitimos al apartado 4.7 en la pgina 8 para ms detalles sobre el control de temperatura. Una vez que la PIC est controlada y no sea necesario mantener la hipotermia, procederemos al recalentamiento del paciente. Para ello, debemos procurar un calentamiento pasivo, retirando las medidas antitrmicas y dejando que el paciente recupere la temperatura, aunque permitiremos un ritmo NO superior a 1C al da, utilizando para ello en caso necesario mantas textiles. Se deben evitar siempre las mantas de aire caliente en estos casos, ya que pueden aumentar la temperatura de forma excesivamente brusca. En nuestra Unidad no se
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Se conecta el catter a un sistema de recogida con tcnica estril, del mismo modo que en el caso de los drenajes ventriculares, y se fija a 10-15 cm por encima del agujero de Monro. Cuando la PIC sea superior a 20 se abre el drenaje hasta que baje a 10 (en ese momento se cierra), manteniendo siempre un control estricto de la cantidad de LCR que sale.
Si el ritmo de salida de LCR es rpido, es decir, superior a 5 cc en 15 min., se debe cerrar el drenaje y comentar con el mdico. Siempre que se coloque al paciente en decbito a 0 (por ejemplo para manipulaciones), el drenaje ha de mantenerse cerrado.
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En caso de medicacin previa con frmacos antiagregantes se valorar la transfusin de un pool de plaquetas antes de ir a quirfano o en el trayecto al mismo y otro pool al cabo de 12 horas del anterior para evitar complicaciones en el postoperatorio.
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Abombamiento de la misma, lo que puede indicar una coleccin subyacente de lquido. Hundimiento de la misma en un paciente portador de drenaje, lo que puede indicarnos un drenado excesivo.
El resto de las curas se realizarn de igual manera cada 48 horas o siempre que se aprecie que el apsito est manchado o despegado. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre la zona descomprimida, ya que en esa localizacin el cerebro se encuentra totalmente desprotegido. Por los mismos motivos, se evitar siempre colocar un vendaje apretado sobre la craniectoma. La retirada de suturas y del drenaje subgaleal se harn segn se especifica en el apartado anterior.
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El punto de insercin del catter se curar lavando con suero salino, con aplicacin de povidona yodada y apsito de gasas cada 48 horas o cuando se observe que el apsito est sucio o despegado. Se debe avisar al mdico responsable de la cama o, en su defecto, al mdico de guardia en caso de:
Salida accidental del cable de fibra ptica. Rotura del cable. Aumento mantenido de la PIC por encima de los valores establecidos. Si la curva ofrecida por el monitor no se corresponde con una curva de presin.
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enfermer rmer a del drenaje ventricular externo 5.7.5. Cuidados de enfe rmer
Las manipulaciones del drenaje ventricular externo conllevan un aumento del riesgo de infecciones del SNC tales como meningitis y/o ventriculitis. Por ello es necesario establecer unas pautas que optimicen el manejo de estos dispositivos a efectos de lograr disminuir la incidencia de infecciones relacionadas con los drenajes.
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1. Montaje del sistema: no se deben aadir llaves o alargaderas ajenas a las del propio sistema y se montar segn el esquema adjunto en la ilustracin 1. 2. En primer lugar se establece el nivel del sistema: Se coloca el transductor a nivel del agujero de Monro (a la altura del conducto auditivo externo, ver ilustracin 2) y se ajusta la altura del sistema con una regla segn la presin preestablecida por el mdico. Para ello, y tomando el transductor como cero, se deja la lnea del sistema que indica la presin a la altura de los centmetros de agua indicados, habitualmente 10 o 15 cm.
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3. Se debe controlar de nuevo la altura del sistema al menos una vez cada 8 horas, y tambin siempre que se modifique la cabecera de la cama. 4. En caso de que el drenaje est abierto para evacuacin de LCR (que es lo ms habitual), se mantendr abierto y drenando contra la presin establecida. Una vez por hora se pinzar para permitir la medicin de la PIC, durante el tiempo suficiente para que el monitor muestre un valor estable. 5. Se debe registrar el volumen de LCR drenado al menos una vez cada 8 horas, incluido el aspecto y color del lquido. Si se observa que est saliendo lquido con rapidez, vigilar que no se superen los 20 cc a la hora y si es as comentarlo con el mdico responsable de la cama o en su defecto con el mdico de guardia. 6. En las modificaciones de la posicin del enfermo as como en los traslados, se debe pinzar el sistema hasta que haya finalizado el procedimiento, con el fin de evitar que se produzca un drenado excesivo del LCR que podra provocar un colapso de los ventrculos, o incluso el reflujo de LCR hacia el sistema ventricular con el consecuente riesgo de infeccin. 7. La colocacin de un drenaje ventricular no est exenta de riesgos. Por ello, ante cualquier cambio de la posicin del enfermo as como en los traslados, se deben extremar las precauciones para evitar salidas o desplazamientos accidentales. 8. Si se tiene que extraer una muestra de LCR o administrar medicaciones intratecales se extremarn las medidas de asepsia al mximo, utilizando gorro, bata, mascarilla, lavado de manos con solucin alcohlica y guantes estriles. Se evitarn al mximo las desconexiones del sistema. Las extracciones de muestras se realizarn a travs de la llave de tres pasos colocada en el circuito utilizando para ello el dispositivo de goma que incorpora el sistema, desinfectando previamente con alcohol isoproplico. 9. La cura del punto de insercin del drenaje se realizar con tcnica asptica (al igual que la extraccin de muestras), realizndose un lavado con suero salino, cura
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con povidona yodada y apsito de gasa cada 48 horas o siempre que se observe que el apsito est manchado o despegado. 10. Todas las conexiones del sistema deben protegerse con gasas estriles empapadas en povidona yodada. 11. En caso de obstruccin del drenaje, avisar al mdico evitando maniobras previas de lavado/aspiracin a travs del mismo para intentar desobstruirlo. Son motivos de alarma para avisar al mdico responsable de la cama o en su defecto al mdico de guardia, cualquiera de los siguientes:
Salida accidental del drenaje. Seccin o rotura del drenaje. Aumento de la PIC por encima de los valores preestablecidos. Observar salida rpida de LCR a un ritmo superior a 20 cc/h Observarse obstruccin o malfuncin del sistema. Cambios significativos en el aspecto del LCR (especialmente aumento de la opacidad en un lquido previamente transparente, o aumento significativo del tinte hemtico). 5.7.6. Administraci Administracin de rr-tPA intratecal
En aquellos casos en que exista un vertido hemorrgico intraventricular importante se puede administrar r-tPA intratecal no solo para reducir el riesgo de obstruccin del drenaje, sino tambin para favorecer la lisis del cogulo y su drenaje al exterior. En nuestro servicio disponemos de viales de 20 mg que, una vez reconstituidos, sirven para 24 horas (3 dosis, si se pauta cada 12 horas). El procedimiento para administrarlo es el siguiente:
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1. Retirar una cantidad de LCR equivalente a la que se va a introducir (3,5 ml en total). 2. La dosis habitual de r-tPA es de 3 a 5 mg. Se pueden administrar 8 mg si hay hemorragia intraventricular severa con todos los ventrculos afectados. 3. Se diluir la dosis pautada en 2 ml de salino y se infunde la dilucin a travs del catter. La concentracin de medicacin permitida como mximo es de 4 mg/ml. 4. Se introducen despus 1,5 ml de suero salino para lavar el cateter de medicacin y se deja cerrado hasta un mximo de 2 horas segn la PIC. Si sta aumenta por encima de 25 mmHg ( 20 mmHg si hay ciruga descomprensiva), se debe desclampar el drenaje. 5. Se puede pautar la misma dosis cada 12 horas. Si se administra r-tPA, se recomienda realizar un control de TC a las 24 horas de su inicio. Recordar asimismo que la administracin de r-tPA est contraindicada en aneurismas o malformaciones vasculares no tratadas y en pacientes con coagulopata.
6. Retirada de tratamientos
La retirada de los tratamientos ha de ser paulatina (a lo largo de 48 horas) y en orden inverso a su instauracin (se retira primero el ltimo tratamiento instaurado). Una vez retirados todos los escalones de tratamiento especficos para el tratamiento de la HTIC, es decir, todas las medidas de primer nivel, se mantendr al paciente sedado con control de PIC durante al menos 48-72 horas dependiendo del aspecto del ltimo control TC. Si durante ese tiempo la PIC se ha mantenido estable e inferior a las cifras establecidas como lmite, estar indicada la retirada de la monitorizacin PIC (retirada del sensor intraparenquimatoso, o mantener drenaje ventricular constantemente abierto sin mediciones de PIC).
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Alarmas
Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. Focalidad neurolgica de nueva aparicin. Disminucin del nivel de conciencia respecto al previo. Agitacin. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). Vmitos (especialmente sin nuseas). Crisis comiciales. Frecuencias respiratorias >30. Frecuencias respiratorias <10. Trabajo respiratorio. PIC >15 si ciruga descompresiva. PIC >15 si hemorragia o contusin en lbulos temporales. PIC >20 en el resto de los casos, o la que haya establecido su mdico. PPC <50 mmHg SjO2 <50%. PtiO2 < 15mmHg. Bradicardia <50 lpm. Taquicardia >120 lpm. PAS <90 mmHg. PAM <80 mmHg. PAM >110 mmHg. Diuresis < 50 ml/h (medir PVC). Diuresis > 200 ml/h (hacer glucemia capilar). SatO2 <95%. SatO2 <90% (elevar FiO2 y luego avisar). Variaciones superiores a 5 mmHg. Superior a 37C Signos de infeccin. Prdida de LCR. Exudado hemtico. Abombamiento de la craniectoma. Hundimiento de la craniectoma. Salida accidental del cable o rotura del mismo La curva del monitor no parece una curva de presin Salida accidental del drenaje o rotura del mismo Obstruccin o malfuncin del sistema Cambios en el aspecto del LCR (especialmente si se hace ms hemtico) Salida de LCR > 20 ml/h.
Clnica respiratoria
PIC
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Cat>ter Camino:
rena/e ventricular:
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