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PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL

DOCUMENTO DUE DE TRABAJO

Fecha: Marzo / 2012 Edicin: 01 PTMIV051

Protocolo de manejo de Hipertensi Hipertensin Intracraneal Documento DUE de trabajo

AUTORES: Marco Antonio lvarez Vega Luis ngel Cofio Castaeda Esther Gonzlez Alonso Julio Csar Gutirrez Morales Marta Mart n Cuadrado Guadalu!e Mart n "rtiz

REVISORES: Ar#ando $lanco Vicente Antonio L%!ez Garc a Gregorio &ieto Manzanares

AUTORIZADO:

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Fecha: Marzo / 2012 Edicin: 01 PTMIV051

ndice de contenido
1. Introduccin........................................................................................................................1 2. Atencin inicial ...................................................................................................................1
2.1. Intubacin de secuencia rpida.............................................................................................. 1

3. Monitorizacin mnima........................................................................................................2
3.1. Monitorizacin neurolgica..................................................................................................... 2 3.2. Monitorizacin de la PIC ........................................................................................................ 3 3.3. Otras monitorizaciones........................................................................................................... 3

4. Medidas generales .............................................................................................................5


4.1. Terapia postural...................................................................................................................... 6 4.2. Sedacin y analgesia ............................................................................................................. 6 4.3. Manejo hemodinmico ........................................................................................................... 7 4.4. Manejo respiratorio................................................................................................................. 7 4.5. Manejo de iones, glucemias y osmolaridad ........................................................................... 8 4.6. Nutricin ................................................................................................................................. 8 4.7. Temperatura ........................................................................................................................... 8 4.8. Medicacin anticomicial ....................................................................................................... 10 4.9. Profilaxis antitrombtica ....................................................................................................... 10 4.10. Corticoides.......................................................................................................................... 10

5. Tratamiento especfico de la hipertensin intracraneal .....................................................10


5.1. Nivel ptimo de PIC.............................................................................................................. 10 5.2. Nivel ptimo de PPC ............................................................................................................ 11 5.3. Niveles ptimos de SjO2 y PtiO2........................................................................................... 11 5.4. Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC ...................................................................... 11 5.5. Medidas de primer nivel ....................................................................................................... 11 5.6. Medidas de segundo nivel.................................................................................................... 13 5.7. Medidas quirrgicas ............................................................................................................. 15

6. Retirada de tratamientos ..................................................................................................23 7. Anexo: Resumen de alarmas para el personal de enfermera ..........................................24 8. Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermera ..............................................25 9. Anexo: Algoritmo de decisiones clnicas (DUE) ................................................................26

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1. Introducci Introduccin
Este protocolo ha sido realizado por un grupo de trabajo compuesto por personal mdico y de enfermera del Servicio de Medicina Intensiva con la colaboracin del Servicio de Neurociruga, y posteriormente corregido y ratificado por todo el Servicio. Se compone en realidad de tres documentos: 1. Documento maestro de referencia: Rene toda la informacin unificada y ampliada en un nico documento maestro de referencia. 2. Documento mdico de trabajo: No aparecen explicaciones fisiopatolgicas ni cuidados de enfermera, incluyendo solo la informacin que consideramos mnima necesaria para la atencin mdica a pie de cama. 3. Documento DUE de trabajo (el actual): No aparecen explicaciones fisiopatolgicas ni informacin estrictamente mdica, e incluye solo la informacin que consideramos mnima necesaria para la atencin del DUE a pie de cama.

2. Atenci Atencin inicial


Aunque est fuera del mbito de este protocolo, hay una serie de medidas que la literatura refleja y que deben tenerse en cuenta en todo paciente neuroquirrgico o neurolgico crtico, la mayora de ellas relacionadas con la agilizacin de tiempos, tanto en la atencin inicial del paciente como en la realizacin del primer TC y el ingreso lo antes posible en una UCI de referencia neuroquirrgica.

2.1. Intubaci Intubacin de secuencia r rpida


Ante un descenso del nivel de conciencia con CGS igual o inferior a 8, o bien si existe un fracaso respiratorio por otro motivo, se proceder a la intubacin orotraqueal de secuencia rpida. Todo el material necesario debe estar preparado antes de iniciar el procedimiento.

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1. Debe de estar disponible un amb con vlvula de PEEP, especialmente en el caso de pacientes hipoxmicos u obesos. 2. Debe de tenerse disponible el laringoscopio y tambin unas pinzas de Magill. 3. Se necesita un aspirador de boca. 4. Se comprobar el cuff antes de iniciar la intubacin, que se realizar siempre con fiador. 5. Se sedar y relajar al paciente con etomidato y anectine (o rocuronio en caso de contraindicacin al anectine). 6. La administracin de atropina es opcional. 7. Se valorar la administracin de lincaina en pacientes con hipertensin intracraneal.

3. Monitorizaci Monitorizacin m mnima


3.1. Monitorizaci Monitorizacin neurol neurolgica
Dentro de la exploracin clnica realizada de rutina por el DUE se incluirn las pupilas (tamao y reactividad). Si el paciente est sin relajacin intravenosa y no se est monitorizando la PIC, se incluir la respuesta motora en la hoja neurolgica, independientemente de si est intubado o del grado de sedacin. Si est relajado o se est monitorizando la PIC (cualquiera de ambas), solo se anotarn las pupilas. El DUE no explorar en ningn caso los reflejos corneales, debido a que la exploracin repetida de los mismos supone un riesgo elevado de ulceracin. En caso de que el paciente no est sedado por va intravenosa, se valorar la respuesta motora y tambin el nivel de conciencia. Si est plenamente consciente, es decir contesta a preguntas y obedece rdenes, dejarn de vigilarse las pupilas.

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Cualquier cambio relevante en la situacin neurolgica ser comunicado al mdico. Son signos de alarma relevantes los siguientes:

1. Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. 2. Focalidad neurolgica nueva. 3. Disminucin del nivel de conciencia respecto al previo. 4. Agitacin. 5. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). 6. Vmitos, especialmente si no se acompaan de nuseas (vmitos en escopetazo). 7. Crisis epilpticas o cambios en el aspecto del LCR si se dispone de un drenaje ventricular (es especialmente relevante si el LCR se hace bruscamente ms hemtico).

3.2. Monitorizaci Monitorizacin de la PIC


La monitorizacin se realizar mediante drenaje ventricular o sensor intraparenquimatoso.

3.3. Otras monitorizaciones


En todos los casos que requieran monitorizacin de PIC se monitorizar tambin: El ritmo EKG. EKG Al ingreso se realizar tambin un EKG completo de 12 derivaciones.

Cualquier bradicardia inferior a 50 lpm as como las taquicardias superiores a 120 lpm y las extrasistolias sern comentadas con el mdico.
La tensi tensin arterial por un procedimiento invasivo. invasivo En todos los pacientes con monitorizacin PIC, se realizar el cero de calibracin de la tensin arterial sistmica con el transductor situado a nivel del agujero de Monro (a la altura del

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conducto auditivo externo) con el fin de calcular los valores de PPC. Si no se est monitorizando la PIC, el cero de calibracin de la tensin arterial se colocar en la posicin habitual.

El mdico establecer los mrgenes apropiados para cada caso, pero como norma general se solicitar valoracin urgente por cualquier hipotensin inferior a 90 mmHg de sistlica, o tensiones medias inferiores a 80 o superiores a 110.
La presi presin venosa central (PVC) o alg algn valor indicativo de la precarga. Va central de acceso preferiblemente central (en lugar de perifrico). En caso de coma barbitrico o disfuncin multiorgnica se recomienda monitorizacin PiCCO. Diuresis horaria.

Se comentarn con el mdico las diuresis inferiores a 50 ml/h o superiores a 200 ml/h. Si la diuresis es inferior a 50 ml/h, se medir una PVC con el fin de proporcionar ms informacin. Si es superior a 200 cc/h se har una glucemia capilar con el mismo fin.
La SatO2 por pulsioximetr pulsioximetra.

Se comentar con el mdico cualquier episodio de SatO2 inferior al 95%. Si la SatO2 es inferior al 90% se considerar como urgencia, por lo que el DUE aumentar la FiO2 lo suficiente para elevarla por encima de estos lmites, antes de comentarlo con el mdico.
Un capn capngrafo. El valor ofrecido por el capngrafo no se corresponde con la pCO2 del paciente, puesto que se trata de una medicin realizada en aire espirado y depende de mltiples factores. Por ello, si se determinan valores de alarma, habrn de ser individualizados en cada paciente.

En cualquier caso, un cambio en la EtCO2 igual o superior a 5 mmHg implica que ha habido cambios significativos en la situacin pulmonar del paciente con

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posibles repercusiones sobre la PIC, por lo que habr de ser notificado al mdico. cl nica no neurol neurol gica. Vigilancia cl Se comentarn asimismo las frecuencias respiratorias superiores a 30 rpm, inferiores a 10 rpm, o signos clnicos de trabajo respiratorio (desadaptacin del ventilador, uso de musculatura respiratoria auxiliar, etc).

4. Medidas Medidas generales


Salvo casos excepcionales, todos los pacientes con monitorizacin PIC estarn intubados y conectados a ventilacin mecnica. Se deben evitar aquellos factores que favorezcan la elevacin de la PIC como son: 1. La desadaptacin al respirador. 2. Posicin inadecuada del paciente: Salvo contraindicaciones, el paciente deber estar en decbito supino con la cabecera a 30, posicin neutra y alineada con el cuerpo. 3. La hipoxia. 4. La hipercapnia. 5. La fiebre, que se controlar enrgicamente (temperatura central siempre menor de 37C). 6. La hipo o hipertensin arterial. 7. Las crisis comiciales. 8. La hiponatremia, bastante habitual en estos pacientes. Se procurarn mantener natremias entre 135-145 mEq/l. 9. La hiperglucemia, manteniendo valores de glucosa iguales o inferiores a 160 mg/dl.

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4.1. Terapia postural


Para realizar la higiene, y salvo que existan contraindicaciones (por ejemplo, fracturas costales bilaterales) el movimiento de eleccin es la lateralizacin en bloque. Pero si las cifras de PIC aumentan excesivamente o tardan mucho tiempo en normalizarse tras la manipulacin, el movimiento ser de arriba a abajo. En todos los pacientes, y salvo que se especifiquen contraindicaciones mdicas, se harn cambios posturales bilaterales, dado que previenen la aparicin de lceras por presin y atelectasias. Previamente a la higiene diaria, o a manipulaciones por cambios posturales, se deben administrar los bolos de sedoanalgesia o relajacin que estn prescritos. En cualquier caso, para movilizar al paciente se debe mantener la alineacin corporal y actuar de manera coordinada entre el personal que participa, moviendo al paciente como un bloque y evitando movimientos bruscos y sacudidas. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre el lado con craniectoma descompresiva.

4.2. Sedaci Sedacin y analgesia


Los frmacos ms habituales utilizados en la sedoanalgesia de los pacientes con HTIC son el etomidato como sedante hipntico en la intubacin, el midazolam, el propofol, el fentanilo y remifentanilo. La ketamina est contraindicada en estos pacientes. El midazolam produce hipotensin significativa. Por otro lado, al igual que el resto de benzodiacepinas, produce taquifilaxia. En general, si son necesarias dosis superiores a 20 mg/h de midazolam habr que valorar la asociacin de propofol en perfusin. El propofol es un frmaco de accin ultracorta con cierto efecto neuroprotector y anticomicial. Si embargo su uso est limitado a casos en los que interese una retirada rpida de la sedacin, o como complemento a una sedacin con benzodiacepinas, debido a tres inconvenientes importantes:

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1. Su manipulacin implica un alto riesgo de infeccin por catter, por lo que hay que manejarlo con mxima asepsia. 2. Produce hipotensin importante, superior a las benzodiacepinas. 3. A dosis elevadas (superiores a 5 mg/kg/h) se relaciona con un sndrome clnico que conduce a fracaso multiorgnico y es potencialmente letal. Por ello, nunca se administrarn dosis superiores a 4 mg/kg/h. En cuanto al uso sistemtico y rutinario de relajantes musculares no se recomienda en la actualidad, aunque s forma parte de las medidas de primer nivel en el tratamiento de las elevaciones de la PIC.

4.3. Manejo hemodin hemodin emodinmico


En los pacientes que precisen monitorizacin PIC, se medir la tensin arterial haciendo el cero de calibracin con el transductor a nivel del agujero de Monro, con el fin de facilitar el clculo de la PPC. Una vez retirada la monitorizacin PIC, la tensin arterial se medir haciendo el cero de calibracin con el transductor en su posicin habitual. El objetivo ser mantener una PAM entre 80 y 110 mmHg. En cualquier caso debern evitarse PAS inferiores a 90 mmHg. La PPC ptima se considera en torno a 60 mmHg.

4.4. Manejo respiratorio


Mientras se necesite monitorizacin de PIC se programar el ventilador mecnico en modo asistido/controlado, ajustando los parmetros para conseguir pO2 entre 100 y 120 mmgHg con SatO2 siempre superior al 95%, y una pCO2 en torno a 35 mmHg y en cualquier caso nunca inferior a 30, salvo que se decida utilizar la hiperventilacin como herramienta teraputica.

Las aspiraciones por el tubo endotraqueal deben ser las mnimas que precise y realizarse en el menor tiempo posible.

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4.5. Manejo de iones, glucemias y osmolaridad


La natremia se intentar mantener entre 135 y 145 mEq/l. Se tolerarn hipernatremias de hasta 155 mEq/l, pero no las hiponatremias por debajo de 135 por favorecer el edema cerebral. Se realizar un control estricto de la glucemia segn protocolo del servicio para mantener cifras siempre inferiores a 160 mg/dl.

4.6. Nutrici Nutricin


Se iniciar de forma precoz, entre el 2 y 3 da de evolucin, con el fin de alcanzar nutricin plena en la primera semana por la va ms adecuada. Si no es posible la nutricin enteral, se usar nutricin parenteral.

4.7. Temperatura
Se mantendr la temperatura estrictamente por debajo de 37C (en torno a 36,5C), utilizando para ello el paracetamol, la dipirona, el ibuprofeno, el diclofenaco y la indometacina. En caso de que la temperatura no se controle con los frmacos antitrmicos se debern utilizar medidas fsicas antitrmicas, siempre y cuando el paciente est adecuadamente sedado y en ocasiones incluso relajado. En nuestra Unidad los mtodos de enfriamiento de los que disponemos son: Mantas de aire fro (poco efectivas) Medidas de contacto: aplicacin de paos fros y hielo sobre el paciente. Las ms efectivas son las medidas de contacto, siguiendo siempre las siguientes pautas de actuacin: Se aplican sobre la piel del paciente paos fros que se sumergen previamente en agua con hielo (cubriendo trax y abdomen). Estos paos se deben cambiar con

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frecuencia para que sean efectivos, teniendo cuidado de no empapar los apsitos que pudiera tener el paciente. En pacientes varones debemos tener especial cuidado protegiendo los genitales del contacto directo con el fro. Se preparan bolsas de hielo (disponemos de una mquina dispensadora) introduciendo los cubitos en guantes de ltex que se anudan. Estas bolsas se colocan en contacto con el paciente, pero siempre protegidas con compresas, gorros, etc, para evitar posibles quemaduras por congelacin sobre la piel. Las zonas en las que se colocan las bolsas son: Axilas. Ingles (en varones se debe tener la misma precaucin que con los paos fros). Cuello, sin ejercer presin. Cabeza, introduciendo varias bolsas de hielo en Mallafix y colocndolo a modo de corona. Pero NUNCA en pacientes con craniectom craniectoma descompresiva. descompresiva

Durante

la

aplicacin

de

estas

medidas

debemos

vigilar

estrechamente aquellos signos que nos indiquen que el paciente no las est tolerando, bien porque no est adecuadamente sedado, o bien porque necesita relajacin intravenosa: tiritona, hipertensin arterial, aumento de la PIC, taquicardia. Ante cualquiera de estos signos se retirarn las medidas fsicas y se avisar al mdico para revalorar la actitud a seguir.
En caso de que no se consiga controlar la temperatura o si las medidas fsicas no son bien toleradas, se recurrir a la relajacin muscular en perfusin continua, utilizando para ello vecuronio o cisatracurio

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4.8. Medicaci Medicacin anticomicial


De primera eleccin se utilizar fenitoina. En caso de presentar frecuencias cardacas inferiores a 50 lpm, o que exista cualquier otra contraindicacin a la fenitoina, se utilizar como segunda eleccin el valproato. Si no se aprecian crisis comiciales, el tratamiento se mantendr durante una semana.

4.9. Profilaxis antitromb antitrombtica


Es altamente recomendable el uso de compresin neumtica en miembros inferiores (Sistema AVI) en todos los pacientes hasta el momento de alta, excepto si existe alguna patologa local que lo contraindique. Se recomiendan tambin las heparinas de bajo peso molecular segn peso y funcin renal, combinadas con el sistema AVI (no sustituyndolo). En caso de insuficiencia renal habr que espaciar las dosis cada 48 horas en vez de cada 24 para evitar sobredosificacin.

4.10. Corticoides
No se emplearn de forma rutinaria en el tratamiento de la hipertensin intracraneal, excepto en caso de que sta sea provocada por patologa tumoral.

5. Tratamiento espec especfico de la hipertensi hipertensin intracraneal


5.1. Nivel ptimo de PIC
En caso de que no haya sido especificado por su mdico, consideraremos como valores de alarma a notificar con carcter de urgencia por el DUE, toda PIC superior a 20 mmHg, o 15 mmHg en caso de que el paciente tenga hecha ciruga descompresiva o presente fenmenos expansivos (por ejemplo hemorragia o contusin) en territorios temporales.

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5.2. Nivel ptimo de PPC


El objetivo de los ajustes hemodinmicos es mantener unas cifras de PPC en torno a 60 (aunque algunos pacientes pueden manejar adecuadamente valores ms altos, de hasta 70).

5.3. Niveles ptimos de SjO2 y PtiO2


La medicin de la SjO2 se realiza a travs de un catter en el bulbo de la yugular, bien de fibra ptica (lo que permite mediciones continuas) o bien un catter convencional de luz nica (que permite extracciones de sangre).

Deben evitarse valores de SjO2 inferiores a 50% y niveles de PtiO2 inferiores a 15 mmHg, que se relacionan con isquemia cerebral.

5.4. Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC


En caso de elevacin de la PIC debern descartarse en primer lugar todas aquellas situaciones que lo favorezcan (mala adaptacin al respirador, sedacin o analgesia inadecuadas, cambios posturales recientes, malposicin de la cabeza o cuello, hipertensin arterial, hiponatremia, fiebre, etc). Si no se encuentra motivo aparente para la elevacin de la PIC, se valorar la realizacin de un nuevo TC. En caso de que no haya nuevas lesiones susceptibles de evacuacin en el TC, se realizar un tratamiento escalonado segn el siguiente esquema.

5.5. Medidas de primer nivel


5.5.1. Apertura del drenaje ventricular
Si se est monitorizando la PIC a travs de un drenaje ventricular la primera medida a tomar ser abrir o reducir la altura del mismo temporalmente permitiendo la salida de 2-5 ml hasta un mximo de 20 ml/h. La necesidad de evacuar una cantidad de lquido

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cefalorraqudeo superior a 20 ml/h se debe considerar un fracaso teraputico y obliga a pasar al siguiente escaln.

5.5.2. Relajantes musculares


En caso de PIC elevada, se administrar un bolo de relajacin (preferiblemente vecuronio), profundizando previamente la sedacin si hay signos de excesiva reactividad del paciente. Si el bolo de relajacin es efectivo y la PIC disminuye, se valorar la necesidad de dejar una perfusin continua.

5.5.3. Manitol al 20%


El manitol puede provocar efecto rebote dado que atraviesa la barrera hematoenceflica, especialmente tras dosis repetidas o administrado en perfusin continua. Por otro lado, tras su administracin se produce respuesta diurtica por lo que estas prdidas han de reponerse para evitar hipovolemia e hipotensin secundarias. Las dosis repetidas de manitol han de suspenderse en el momento en que la natremia sea superior a 150-155 mEq/l.

5.5.4. Suero salino hipert hipertnico al 7%


El salino hipertnico es preferible al manitol en caso de hipotensin o inestabilidad hemodinmica. Adems, es ms eficaz en algunos casos refractarios al manitol, por que puede usarse como alternativa a ste, y no tiene especial efecto diurtico salvo por mejora de la hemodinmica. Se debe considerar que su administracin no est indicada cuando la natremia sea superior a 155 mEq/l o inferior a 130 mEq/l.

Para preparar 100 cc de salino hipertnico al 7% se necesitan 70 cc de suero salino 0,9% y 30 cc de ClNa 20%. Para ello se pueden utilizar sueros fisiolgicos de 100 cc extrayendo 30 cc e introduciendo posteriormente tres ampollas de 10 cc de ClNa 20%, o

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bien utilizar sueros fisiolgicos de 50 cc e introducir otros 20 cc de suero salino fisiolgico y las tres ampollas de 10 cc de ClNa 20%. Para preparar 150 cc de salino hipertnico al 7% se necesitan 105cc de suero salino 0,9% y 45 cc de ClNa 20% (4 ampollas y media de 10 cc.). 5.5.5. Hiperventilaci Hiperventilacin
Esta medida supone un riesgo de isquemia cerebral, especialmente en las primeras 24 horas de evolucin, por lo que debe monitorizarse al paciente con un cateter en bulbo de la yugular (SjO2) con el fin de ajustar el tratamiento. En nuestra Unidad no se har rutinariamente.

5.5.6. Retirada de las medidas de primer nivel


Cuando el paciente mantenga PIC inferior a 20 de forma sostenida durante al menos 48 horas, se puede comenzar la retirada de medidas, paulatinamente en otras 48 horas, y en orden inverso a su instauracin.

5.6. Medidas de segundo nivel


Barbit ricos 5.6.1. Barbit
No se recomienda el uso rutinario de los barbitricos en el tratamiento de la PIC. Sin embargo, en caso de fracaso de las medidas de primer nivel y/o de la ciruga, se valorar el tratamiento con coma barbitrico. La dosis de mantenimiento se monitoriza mediante EEG y/o BiS. Entre sus efectos secundarios se cuentan: la hipotensin arterial, la midriasis arreactiva reversible (indistinguible de la producida por la muerte enceflica) y la hipotermia.

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5.6.2. Hipotermia
La hipotermia en el TCE grave podra tener algn beneficio debido a su efecto neuroprotector y reductor de la PIC por vasoconstriccin. realizar de rutina. Nos remitimos al apartado 4.7 en la pgina 8 para ms detalles sobre el control de temperatura. Una vez que la PIC est controlada y no sea necesario mantener la hipotermia, procederemos al recalentamiento del paciente. Para ello, debemos procurar un calentamiento pasivo, retirando las medidas antitrmicas y dejando que el paciente recupere la temperatura, aunque permitiremos un ritmo NO superior a 1C al da, utilizando para ello en caso necesario mantas textiles. Se deben evitar siempre las mantas de aire caliente en estos casos, ya que pueden aumentar la temperatura de forma excesivamente brusca. En nuestra Unidad no se

Craniectom a descompresiva 5.6.3. Craniectom


No est demostrado que mejore el pronstico del paciente y es un procedimiento rodeado de mucha controversia. En espera de resultados de estudios ya puestos en marcha que aclaren sus indicaciones sta tcnica debe realizarse en casos muy seleccionados, valorando la situacin clnica previa, existencia de patologas crnicas, y tipo de lesin cerebral.

5.6.4. Drenaje lumbar


Hay publicados algunos estudios con pacientes seleccionados tratados con un drenaje lumbar para evacuacin de lquido cefalorraqudeo, con buenos resultados sobre el control de la PIC. Esta medida no rutinaria requiere en cualquier caso de vigilancia estrecha, y realizar previamente un TC en el que se vean bien visibles las cisternas basales.

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Se conecta el catter a un sistema de recogida con tcnica estril, del mismo modo que en el caso de los drenajes ventriculares, y se fija a 10-15 cm por encima del agujero de Monro. Cuando la PIC sea superior a 20 se abre el drenaje hasta que baje a 10 (en ese momento se cierra), manteniendo siempre un control estricto de la cantidad de LCR que sale.

Si el ritmo de salida de LCR es rpido, es decir, superior a 5 cc en 15 min., se debe cerrar el drenaje y comentar con el mdico. Siempre que se coloque al paciente en decbito a 0 (por ejemplo para manipulaciones), el drenaje ha de mantenerse cerrado.

5.7. Medidas quir quirrgicas


De rutina se realizar un segundo TC de control a las 24 horas del ingreso, dado que en ese primer periodo de tiempo la probabilidad de cambios significativos con relevancia quirrgica es ms elevada. Tambin se realizar a las 24 horas de cualquier ciruga evacuadora o descompresiva con el fin de descartar complicaciones postquirrgicas. La ciruga precoz se indica principalmente en hematomas epidurales y subdurales agudos. Los hematomas intraparenquimatosos suelen ser motivo de ciruga tarda dando prioridad inicialmente al control mdico de la PIC y considerando a la ciruga como medida de rescate. Sin embargo, la decisin quirrgica debe ser individualizada teniendo en cuenta mltiples factores.

Anticoagulaci n y antiagregaci antiagregaci n en pacientes quir quir rgicos 5.7.1. Anticoagulaci


Si el paciente estaba recibiendo previamente tratamiento anticoagulante que requiera tratamiento quirrgico urgente (habitualmente epidurales o subdurales), se ha de revertir el efecto de los anticoagulantes con complejo protrombnico previa consulta a Hematologa y despus pasar a quirfano.

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En caso de medicacin previa con frmacos antiagregantes se valorar la transfusin de un pool de plaquetas antes de ir a quirfano o en el trayecto al mismo y otro pool al cabo de 12 horas del anterior para evitar complicaciones en el postoperatorio.

5.7.2. Postoperatorios craneales en general


Se harn curas de la herida quirrgica cada 48 horas si est limpia y con buen aspecto. La sutura se retirar a partir del 10 da (entre el 10 y 14 da), de manera alterna si se trata de grafes (grapas), y siempre teniendo en cuenta las particularidades individuales de cicatrizacin de cada herida y paciente. A menudo, en el postoperatorio inmediato se le ha colocado al paciente un drenaje subgaleal, tipo Jackson Pratt, de fuelle o similar, para evitar la formacin de hematomas superficiales. Este drenaje se retirar a las 24-48 horas de la intervencin salvo que en ese tiempo tenga un drenado abundante o dispongamos de otras indicaciones por parte del servicio de Neurociruga. En ningn caso se mantendr el drenaje ms all de 72 horas, puesto que aumenta el riesgo de infecciones locales. Despus de toda intervencin quirrgica, ya sea evacuacin de hematoma, clipaje de aneurisma, o craniectoma descompresiva, se har control radiolgico mediante TC solicitado de urgencia en las 24 horas siguientes, con el fin de descartar complicaciones.

Craniectom a descompresiva 5.7.3. Craniectom


La primera cura se realizar a las 24 horas de la intervencin, lavando con suero salino y aplicando posteriormente un antisptico. Se aprovechar la cura para valorar el estado de la herida:

Signos de infeccin. Prdidas de LCR. Exudado hemtico.

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Abombamiento de la misma, lo que puede indicar una coleccin subyacente de lquido. Hundimiento de la misma en un paciente portador de drenaje, lo que puede indicarnos un drenado excesivo.
El resto de las curas se realizarn de igual manera cada 48 horas o siempre que se aprecie que el apsito est manchado o despegado. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre la zona descomprimida, ya que en esa localizacin el cerebro se encuentra totalmente desprotegido. Por los mismos motivos, se evitar siempre colocar un vendaje apretado sobre la craniectoma. La retirada de suturas y del drenaje subgaleal se harn segn se especifica en el apartado anterior.

enfermer a del sensor intraparenquimatoso 5.7.4. Cuidados de enfermer


Tanto el sensor intraparenquimatoso (Camino ) como el sensor combinado PIC-PtiO2 son dispositivos de fibra ptica, que es relativamente frgil, por lo que hay que extremar las precauciones durante las movilizaciones y traslados del paciente. Una excesiva flexin o acodamiento del cable de fibra ptica puede deteriorar el funcionamiento del transductor. Para evitarlo, se fijar la conexin entre el cable del sensor con el transductor y el monitor a la cabecera de la cama mediante el clamp disponible a tal efecto, con el fin de que el transductor no quede colgando del extremo. Si hay que trasladar al paciente se separarn el cable del sensor y el monitor manteniendo ste ltimo conectado a la red elctrica. El transductor conservar la calibracin, por lo que no ser preciso recalibrar el sistema posteriormente sino simplemente volver a conectar el cable del sensor y el monitor.

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El punto de insercin del catter se curar lavando con suero salino, con aplicacin de povidona yodada y apsito de gasas cada 48 horas o cuando se observe que el apsito est sucio o despegado. Se debe avisar al mdico responsable de la cama o, en su defecto, al mdico de guardia en caso de:

Salida accidental del cable de fibra ptica. Rotura del cable. Aumento mantenido de la PIC por encima de los valores establecidos. Si la curva ofrecida por el monitor no se corresponde con una curva de presin.

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enfermer rmer a del drenaje ventricular externo 5.7.5. Cuidados de enfe rmer
Las manipulaciones del drenaje ventricular externo conllevan un aumento del riesgo de infecciones del SNC tales como meningitis y/o ventriculitis. Por ello es necesario establecer unas pautas que optimicen el manejo de estos dispositivos a efectos de lograr disminuir la incidencia de infecciones relacionadas con los drenajes.

Ilustracin 1: Montaje del drenaje ventricular externo

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1. Montaje del sistema: no se deben aadir llaves o alargaderas ajenas a las del propio sistema y se montar segn el esquema adjunto en la ilustracin 1. 2. En primer lugar se establece el nivel del sistema: Se coloca el transductor a nivel del agujero de Monro (a la altura del conducto auditivo externo, ver ilustracin 2) y se ajusta la altura del sistema con una regla segn la presin preestablecida por el mdico. Para ello, y tomando el transductor como cero, se deja la lnea del sistema que indica la presin a la altura de los centmetros de agua indicados, habitualmente 10 o 15 cm.

Ilustracin 2: Transductor de presin en agujero de Monro


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3. Se debe controlar de nuevo la altura del sistema al menos una vez cada 8 horas, y tambin siempre que se modifique la cabecera de la cama. 4. En caso de que el drenaje est abierto para evacuacin de LCR (que es lo ms habitual), se mantendr abierto y drenando contra la presin establecida. Una vez por hora se pinzar para permitir la medicin de la PIC, durante el tiempo suficiente para que el monitor muestre un valor estable. 5. Se debe registrar el volumen de LCR drenado al menos una vez cada 8 horas, incluido el aspecto y color del lquido. Si se observa que est saliendo lquido con rapidez, vigilar que no se superen los 20 cc a la hora y si es as comentarlo con el mdico responsable de la cama o en su defecto con el mdico de guardia. 6. En las modificaciones de la posicin del enfermo as como en los traslados, se debe pinzar el sistema hasta que haya finalizado el procedimiento, con el fin de evitar que se produzca un drenado excesivo del LCR que podra provocar un colapso de los ventrculos, o incluso el reflujo de LCR hacia el sistema ventricular con el consecuente riesgo de infeccin. 7. La colocacin de un drenaje ventricular no est exenta de riesgos. Por ello, ante cualquier cambio de la posicin del enfermo as como en los traslados, se deben extremar las precauciones para evitar salidas o desplazamientos accidentales. 8. Si se tiene que extraer una muestra de LCR o administrar medicaciones intratecales se extremarn las medidas de asepsia al mximo, utilizando gorro, bata, mascarilla, lavado de manos con solucin alcohlica y guantes estriles. Se evitarn al mximo las desconexiones del sistema. Las extracciones de muestras se realizarn a travs de la llave de tres pasos colocada en el circuito utilizando para ello el dispositivo de goma que incorpora el sistema, desinfectando previamente con alcohol isoproplico. 9. La cura del punto de insercin del drenaje se realizar con tcnica asptica (al igual que la extraccin de muestras), realizndose un lavado con suero salino, cura
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con povidona yodada y apsito de gasa cada 48 horas o siempre que se observe que el apsito est manchado o despegado. 10. Todas las conexiones del sistema deben protegerse con gasas estriles empapadas en povidona yodada. 11. En caso de obstruccin del drenaje, avisar al mdico evitando maniobras previas de lavado/aspiracin a travs del mismo para intentar desobstruirlo. Son motivos de alarma para avisar al mdico responsable de la cama o en su defecto al mdico de guardia, cualquiera de los siguientes:

Salida accidental del drenaje. Seccin o rotura del drenaje. Aumento de la PIC por encima de los valores preestablecidos. Observar salida rpida de LCR a un ritmo superior a 20 cc/h Observarse obstruccin o malfuncin del sistema. Cambios significativos en el aspecto del LCR (especialmente aumento de la opacidad en un lquido previamente transparente, o aumento significativo del tinte hemtico). 5.7.6. Administraci Administracin de rr-tPA intratecal
En aquellos casos en que exista un vertido hemorrgico intraventricular importante se puede administrar r-tPA intratecal no solo para reducir el riesgo de obstruccin del drenaje, sino tambin para favorecer la lisis del cogulo y su drenaje al exterior. En nuestro servicio disponemos de viales de 20 mg que, una vez reconstituidos, sirven para 24 horas (3 dosis, si se pauta cada 12 horas). El procedimiento para administrarlo es el siguiente:

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1. Retirar una cantidad de LCR equivalente a la que se va a introducir (3,5 ml en total). 2. La dosis habitual de r-tPA es de 3 a 5 mg. Se pueden administrar 8 mg si hay hemorragia intraventricular severa con todos los ventrculos afectados. 3. Se diluir la dosis pautada en 2 ml de salino y se infunde la dilucin a travs del catter. La concentracin de medicacin permitida como mximo es de 4 mg/ml. 4. Se introducen despus 1,5 ml de suero salino para lavar el cateter de medicacin y se deja cerrado hasta un mximo de 2 horas segn la PIC. Si sta aumenta por encima de 25 mmHg ( 20 mmHg si hay ciruga descomprensiva), se debe desclampar el drenaje. 5. Se puede pautar la misma dosis cada 12 horas. Si se administra r-tPA, se recomienda realizar un control de TC a las 24 horas de su inicio. Recordar asimismo que la administracin de r-tPA est contraindicada en aneurismas o malformaciones vasculares no tratadas y en pacientes con coagulopata.

6. Retirada de tratamientos
La retirada de los tratamientos ha de ser paulatina (a lo largo de 48 horas) y en orden inverso a su instauracin (se retira primero el ltimo tratamiento instaurado). Una vez retirados todos los escalones de tratamiento especficos para el tratamiento de la HTIC, es decir, todas las medidas de primer nivel, se mantendr al paciente sedado con control de PIC durante al menos 48-72 horas dependiendo del aspecto del ltimo control TC. Si durante ese tiempo la PIC se ha mantenido estable e inferior a las cifras establecidas como lmite, estar indicada la retirada de la monitorizacin PIC (retirada del sensor intraparenquimatoso, o mantener drenaje ventricular constantemente abierto sin mediciones de PIC).

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7. Anexo: Resumen de alarmas para el personal de enfermer enfermera


Apartado
Exploracin clnica

Alarmas
Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. Focalidad neurolgica de nueva aparicin. Disminucin del nivel de conciencia respecto al previo. Agitacin. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). Vmitos (especialmente sin nuseas). Crisis comiciales. Frecuencias respiratorias >30. Frecuencias respiratorias <10. Trabajo respiratorio. PIC >15 si ciruga descompresiva. PIC >15 si hemorragia o contusin en lbulos temporales. PIC >20 en el resto de los casos, o la que haya establecido su mdico. PPC <50 mmHg SjO2 <50%. PtiO2 < 15mmHg. Bradicardia <50 lpm. Taquicardia >120 lpm. PAS <90 mmHg. PAM <80 mmHg. PAM >110 mmHg. Diuresis < 50 ml/h (medir PVC). Diuresis > 200 ml/h (hacer glucemia capilar). SatO2 <95%. SatO2 <90% (elevar FiO2 y luego avisar). Variaciones superiores a 5 mmHg. Superior a 37C Signos de infeccin. Prdida de LCR. Exudado hemtico. Abombamiento de la craniectoma. Hundimiento de la craniectoma. Salida accidental del cable o rotura del mismo La curva del monitor no parece una curva de presin Salida accidental del drenaje o rotura del mismo Obstruccin o malfuncin del sistema Cambios en el aspecto del LCR (especialmente si se hace ms hemtico) Salida de LCR > 20 ml/h.

Clnica respiratoria

PIC

PPC SjO2 y PtiO2 Ritmo EKG Tensin arterial

Diuresis Pulsioxmetro Capnografa Temperatura Curas ciruga descompresiva

Cuidados del Camino Drenaje ventricular

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8. Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermer enfermer a


Resumen de alarmas para Enfermera:
Temperatura: >37C Neurolgico: 1. 2. 3. ". &. '. 7. -espiratorio: 1. 2. 3. ,emodin8mico: 1. 2. 3. ". &. '. Fc+&* >12* lpm T70+2*mm,g T79+:*mm,g T79>11*mm,g iuresis +&*ml;5. medir (<C iuresis >2**ml;5 5acer glucemia capilar Fr>3* +1*pm. signos de traba/o respiratorio 0at12+ 2&3. 0i +2*3 elevar Fi12 ! avisar. 4tC12: 5acer 607 si variaciones de >&mm,g Cambios pupilares Focalidad neurolgica nueva isminucin de nivel de conciencia ! agitacin Ce#alea intensa ! vmitos $especialmente brusca% Crisis comiciales ()C > 2* >1& en descompresiva ! lesiones de #osa posterior ((C +&*mm,g Curas de cirug=a descompresiva: entre 1* ! 1" dia retirar agra#es 0ignos de in#eccin. (>rdida de ?C-. 4@udado 5em8tico. 7bombamiento;5undimiento de la craniectom=a 0alida accidental del cable o rotura del mismo Curva del monitor arte#actada 0alida accidental del drena/e o rotura del mismo 1bstruccin o mal#uncin del sistema Cambios en el aspecto del ?C- $especialmente si se 5ace m8s 5em8tico% 0alida de ?C- > 2* ml;5.

Cat>ter Camino:

rena/e ventricular:

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9. Anexo: Anexo: Algoritmo de decisiones cl clnicas (DUE)

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