Proposta de Seguro

Cert. Provisrio n. Mediador N. Cobrador N. Durao do Contrato: 1 Ano e Seguintes Temporrio Domiciliao Bancria Sim No

Forma de Pagamento: Anual Semestral Trimestral nico Prestaes

Doc. interno n. Aplice n. Incio do Seguro Termo do Seguro

N. (Mximo 12)

Tomador do Seguro
Nome Morada/ Domiclio convencionado Localidade Telefones: Casa Data Nascimento Nacionalidade Morada de cobrana Localidade Carta de Conduo N.
No possuindo Carta de Conduo, declara que:

Cliente do GRUPO GENERALI n.

Cdigo Postal E-mail Local de Trabalho Estado Civil Fax Telemvel Profisso/Actividade N.I. Fiscal Cdigo Postal Telefone Data da Carta
No pretende obt-la Ir comunicar Generali o seu nmero e data, logo aps a sua obteno

Fax

Segurado
Nome Morada Localidade Telefones: Casa Data Nascimento Nacionalidade Carta de Conduo N.
No possuindo Carta de Conduo, declara que:

Cdigo Postal E-mail Local de Trabalho Estado Civil Fax Telemvel Profisso/Actividade N.I. Fiscal Data da Carta
No pretende obt-la Ir comunicar Generali o seu nmero e data, logo aps a sua obteno

Condutor Habitual
Nome Morada Localidade Telefones: Casa Data Nascimento Nacionalidade Carta de Conduo N. Data da Carta E-mail Local de Trabalho Estado Civil Cdigo Postal Fax Telemvel Profisso/Actividade N.I. Fiscal

Caractersticas do Veculo
Matrcula 1 Matrcula (Ms/ Ano) Marca Potncia (C.C./H.P.) Lotao Modelo N. Portas N. Motor N. Quadro Combustvel Verso

Peso Bruto
Mod.IM 7/01 - B (11/2012)

Forma

Carga Transportada

Categoria ou Classe Ligeiro Uso: Comercial Particular Misto Empresa Caminheta Aluguer at 7.500 Sim No Alarme? M.P.V. T. Terreno Txi Motociclo Outro mais de 15.000 Ciclomotor Outra Aluguer s/ condutor

Quantos Kms faz por ano? Veculo guardado em garagem?

entre 7.500 e 15.000 Sim No

Caractersticas do Reboque
Matrcula Peso Bruto Forma Marca Modelo Carga Transportada Valor

Coberturas
Coberturas base pretendidas (assinale com x) 1 2 3 4 5 6 7 Condio Geral - RESPONSABILIDADE CIVIL - Capital mnimo obrigatrio 5.000.000 - Danos Corporais 1.000.000 - Danos Materiais

Condio Especial 02 - PROTECO JURDICA Condio Especial 03 - ASSISTNCIA EM VIAGEM Condio Especial 08 - ACIDENTES PESSOAIS (*) - (Capitais: MIP 10.000 - DT 1.000) Condio Especial 04 - DANOS ACIDENTAIS SOFRIDOS PELO VECULO Condio Especial 05 - INCNDIO, RAIO OU EXPLOSO Condio Especial 06 - FURTO OU ROUBO Condio Especial 12 - PERDA TOTAL No Sim Condio Especial 16 - PROTECO BNUS Outros capitais de Responsabilidade Civil Condio Especial 01 - RESPONSABILIDADE CIVIL 50.000.000 Outras coberturas e capitais Condio Especial 02 - PROTECO JURDICA VIP Condio Especial 03 - ASSISTNCIA EM VIAGEM VIP Condio Especial 07 - EXTENSO DANOS PRPRIOS Condio Especial 09 - RISCOS SOCIAIS E POLTICOS Condio Especial 10 - RISCOS EXTRAORDINRIOS Condio Especial 11 - PREJUZOS ADICIONAIS Outro - se contratadas, simultaneamente, as Condies Especiais 04, 05 e 06 - se contratadas, simultaneamente, as Condies Especiais 04, 05 e 06 - se contratadas, simultaneamente, as Condies Especiais 04, 05 e 06

Condio Especial 13 - QUEBRA ACIDENTAL DE VIDROS - se no est contratada a Condio Especial 04 1.000 1.500 (limitado a 25% do valor do veculo)

Condio Especial 14 - PRIVAO DE USO Franquia de 0 dias Franquia de 2 dias

- se contratada, simultaneamente, a Condio Especial 04

Perodos mximos de indemnizao por anuidade 20 dias para as Condies Especiais 04 e 05 / 30 dias para a Condio Especial 06 30 dias para as Condies Especiais 04 e 05 / 60 dias para a Condio Especial 06 7,5/ dia 10/ dia 15/ dia 25/ dia 30/ dia 37,50/ dia 50/ dia

Condio Especial 15 - Veculo de Substituio Mdulo Acidente Opo Veculo Grupo A1 A2 A3 A5 D1 M1 M2 Tipo Veculo Garantias At 1199 cc De 1200 a 1400 cc De 1401 a 1600 cc Acidente/Perda Total: De 1601 a 2000 cc Max 20 dias sinistro e ano Roubo: Max 45 dias sinistro e ano At 2000 cc (Diesel) Mercadorias at 1900 cc Monovolume at 2500 cc Mdulo Completo Garantias Mdulo VIP Garantias

Avaria: 2 Ocorrncias 4 dias ano Acidente/Perda Total: Max 20 dias sinistro e ano Roubo: Max 45 dias sinistro e ano

Avaria: 3 Ocorrncias 5 dias ano Acidente/Perda Total: Max 30 dias sinistro e ano Roubo: Max 45 dias sinistro e ano Manuteno: 2 dias ano

Condio Especial 08 - ACIDENTES PESSOAIS OPES A B C D E F MORTE OU INVALIDEZ PERMANENTE 10.000 25.000 50.000 10.000 25.000 50.000 DESPESAS DE TRATAMENTO 1.000 2.500 5.000 10.000 10.000 10.000 SUBSDIO DIRIO POR INTERNAMENTO HOSPITALAR (at ao mx. De 31 dias) 10.00 25.00 50.00 DESPESAS DE FUNERAL 500.00 1.000.00 1.000.00 500.00 1.000.00 1.000.00

(*) Herdeiros Legais. Nas indemnizaes devidas por Invalidez Permanente de grau igual ou superior a 50%, a prestao da Generali - Companhia de Seguros S.p.A. corresponder a 100% do Capital Seguro desta cobertura.

Proteco Especial Condutor:

Sim

No

Franquias em Danos Prprios - Aplicvel nas Condies Especiais 04, 05, 09 e 10 Franquia Percentuais Franquias xas em Danos Prprios Fixa - Veculos at 25.000 Valor em Novo - 500 Fixa - Veculos at 75.000 Valor em Novo - 1.500 mbito Territorial - permanente Espanha Pases da U. E. Fixa - Veculos at 50.000 Valor em Novo - 1.000 Fixa - Veculos > 75.000 Valor em Novo Pases fora da U. E., Quais? - 2.500
0% 2% 5% 10% 15% 20%

Credor Hipotecrio
Nome Morada Telefones: Casa Local de Trabalho Cdigo Postal Fax

Questionrio Geral
Valorizao do veculo - se pretende contratar coberturas de Danos Prprios 1 - Valor em novo 2 - Valor actual 3 - Valor total dos extras Valor total a Segurar (2+3) Discriminao Valor Zona habitual de circulao Distrito Data de aquisio do veculo Concelho Discriminao Valor Nos termos do Decreto-Lei 214/97, aplicado o grupo na Modalidade de Desvalorizao Mensal Desvalorizao Anual de Desvalorizao

Valorizao dos extras - se pretende contratar coberturas de Danos Prprios

Sim No

Qualidade em que faz o seguro:

Proprietrio

Locatrio

Adquirente

Se no o proprietrio, justifique porque efectua o seguro em seu nome Esteve seguro noutra Seguradora?

Se sim, qual a Seguradora e durante quantos anos? Estavam contratadas as coberturas de Danos Prprios? Sim No

N. Aplice

Em caso de transferncia de outra Seguradora OBRIGATRIO anexar o Certicado de Tarifao Se nos ltimos 5 anos, participou sinistros da sua responsabilidade, indique quantos Inspeco Peridica Obrigatria - Decreto-Lei N. 130/94 Se o veculo a segurar foi submetido a Inspeco Peridica Obrigatria, anexar fotocpia da ficha de inspeco. Verificao da existncia de IPO vlida, por funcionrio do Grupo Generali (alternativa fotocpia): Centro de Inspeco N. O veculo a segurar: - faz transporte de matrias perigosas? - est adaptado para conduo por deficiente? - faz transporte de passageiros na caixa de carga? - encontra-se classificado como veculo antigo? Vlido at

Sim No

O funcionrio, Em caso afirmativo: - indicar o tipo de matrias - anexar documentao justificativa - anexar autorizao - anexar certificado comprovativo

N.

Reservado ao Servio de recepo, Agente Mediador e/ou Corretor (Preenchimento Obrigatrio)

Documentao anexa Cpia do Certificado Provisrio Fotocpia do Certificado de Tarifao Fotocpia do Ttulo de Registo de Propriedade Vistoria obrigatria do veculo e seus documentos Declaro que o veculo que se pretende segurar foi por mim vistoriado, encontrando-se em perfeitas condies, nomeadamente na corroaria. Os documentos apresentados estavam em ordem e correspondem ao veculo a segurar. Agente Mediador e/ou Corretor Servio de Recepo N. do funcionrio Observaes Assinatura h m , de h m , de Fotocpia da Declarao de Compra e Venda ou documento que a substitui Fotocpia da Ficha de Inspeco Peridica Obrigatria Outra(s)

Importante Recomendamos a utilizao do Manual de Subscrio e do Simulador de Prmio Automvel, para maior facilidade de identificao e determinao das condies tarifrias e do valor do prmio do seguro. O correcto preenchimento da proposta e respectiva documentao, quando exigida, indispensvel avaliao do risco proposto.

Reservado aos Servios da Companhia

Observaes

Aprovado por: Assinatura N. do funcionrio

Local e Data

de

de 20

Importante
Autorizaes para Marketing e Publicidade - Autorizo a utilizao dos meus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing da Generali - Companhia de Seguros, S.p.A.. Caso no autorize, assinale aqui com uma cruz: DECLARAO INFORMAO PR CONTRATUAL Declaro que me foram transmitidas todas as informaes e prestados os devidos esclarecimentos sobre o contrato de seguro proposto e bem assim sobre as condies gerais e especiais aplicveis, nomeadamente sobre as excluses e limitaes de cobertura; sobre o valor total do prmio e mtodo de clculo; sobre as modalidades de pagamento do prmio e das consequncias da falta de pagamento do mesmo; dos agravamentos ou bnus que possam ser aplicados no contrato e respectivo regime de clculo; do montante mnimo do capital e do montante mximo a que o segurador se obriga em cada perodo de vigncia do contrato; da durao do contrato e do respectivo regime de renovao, de denncia, de livre resoluo; sobre o regime de transmisso do contrato; sobre o modo de efectuar reclamaes, dos correspondentes mecanismos de proteco jurdica e da autoridade de superviso e do regime relativo lei aplicvel ao contrato, tendo compreendido o teor e alcance das informaes prestadas. Mais declaro que me foram entregues as Condies Gerais e Especiais aplicveis ao contrato, nas quais se inclui, em letras destacas, toda a informao pr contratual anteriormente prestada. DECLARAO DE PLURALIDADE DE SEGUROS Sou tomador de seguro ou segurado de outros contratos de seguro, relativos ao risco ora proposto. Em caso armativo quais: Sim No

Declaro que tomei conhecimento que quando o risco ora proposto, relativo ao mesmo interesse e por idntico perodo esteja ou venha a estar seguro em vrios seguradores, o tomador ou o segurado deve informar dessa circunstncia a todos os seguradores logo que tome conhecimento da sua vericao bem como aquando da participao do sinistro. A omisso fraudulenta das referidas informaes desobriga os seguradores das respectivas prestaes. DECLARAO INICIAL DO RISCO Declaro que tomei conhecimento que estou obrigado a responder com exactido e veracidade a todas as questes colocadas nesta proposta e a declarar todas as circunstncias ou factos que conhea e que sejam signicativos para a avaliao do risco proposto, mesmo que no tenham sido solicitados expressamente no questionrio, devendo-o fazer no campo assinalado para o efeito ou em declarao anexa presente proposta. Declaro ter sido esclarecido que em caso de incumprimento doloso do dever de declarar o risco com exactido e veracidade, o contrato de seguro anulvel pelo segurador mediante o envio de uma declarao no prazo de trs meses a contar do conhecimento do incumprimento, cando o segurador desobrigado de cobrir qualquer sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do incumprimento em causa ou no decurso do referido prazo e mantendo o direito a fazer seu o prmio recebido, at ao termodo prazo de trs meses ou at ao termodo contrato se o tomador ou o segurado tiverem agido com o propsito de obter uma vantagem. Fui ainda esclarecido que em caso de incumprimento negligente do dever declarao do risco, o Segurador pode, no prazo de trs meses a contar do conhecimento: propor uma alterao ao contrato, que cessar os seus efeitos se o tomador nada disser ou se rejeitar a proposta de alterao ou fazer cessar o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebraria o contrato para a cobertura de riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexactamente, havendo lugar a devoluo do prmio pelo tempo contratual no decorrido. Ocorrendo um sinistro antes da cessao ou da alterao do contrato inuenciado pelo facto omitido ou inexacto, o segurador s cobre o sinistro na proporo da diferena entre o prmio pago e o prmio que seria devido ou no cobre o sinistro, demonstrando que, em caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecimento do facto omitido ou declarado inexactamente, cando apenas vinculado devoluo do prmio. AGRAVAMENTO DO RISCO Declaro que tomei conhecimento que no decurso do contrato estou obrigado a comunicar ao segurador, no prazo de 14 dias a contar do conhecimento do facto, todas as circunstncias que agravem o risco e que se o Segurador, os tivesse conhecido aquando da celebrao do contrato, teriam inuenciado a deciso de contratar ou as condies do contrato, estando o regime contratual do agravamento do risco expressamente previsto nas Condies Gerais aplicveis ao contrato. DECLARAO DOS PRMIOS DE SEGURO De acordo com o previsto na legislao em vigor, designadamente nos artigos 59 e 61 do Dec. Lei n 72/2008 de 16 de Abril, o prmio ou fraco inicial devido na data de celebrao do contrato ou na data estabelecida nas condies particulares, cando a eccia do contrato dependente do pagamento efectivo do prmio ou fraco inicial. A falta de pagamento de prmio ou fraco, de acerto, de parte de prmio de montante varivel ou de prmio adicional fundado num agravamento superveniente do risco, na data indicada no aviso ou no documento contratual referido no pargrafo anterior, determina a no renovao ou a resoluo automtica e imediata do contrato na data em que o pagamento seja devido no produzindo quaisquer efeitos e no assumindo a Seguradora nenhuma responsabilidade em caso de ocorrncia de sinistro. Quando o pagamento do prmio ou fraco for efectuado por meio de cheque ou dbito em conta, a cobertura dos riscos ca subordinada boa cobrana do cheque ou no anulao posterior do dbito por ordem do tomador. Actualizao automtica do valor seguro - Decreto-Lei n. 214/1997 de 16 de Agosto O valor seguro a considerar para efeitos de indemnizao em caso de perda total do veculo, quando contratada qualquer uma das coberturas facultativas de danos prprios, ser actualizado peridica e automaticamente, excepto se existir acordo expresso em sede de condies particulares. No incio de cada anuidade, com uma antecedncia de 30 dias, a Generali - Companhia de Seguros S.p.A. determinar o valor seguro emfuno das tabelas de desvalorizao constantes no anexo B das Condies Gerais. Proteco de dados pessoais - Lei n. 67/98 de 26 de Outubro, n. 1 do Art. 10. Os dados agora recolhidos, bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da participao de um sinistro, sero comunicados Associao Portuguesa de Seguradores para constituio do Ficheiro Nacional de Matrculas e do Ficheiro de Sinistros e Fraudes Automveis. Autorizo, igualmente, a consulta de dados pessoais disponibilizados, sob o regime de absoluta condencialidade, s empresas que integram o Grupo, desde que compatvel com a nalidade da recolha dos mesmos. As omisses, inexactides e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatrio, quer facultativo, so da responsabilidade do Cliente. Os interessados podem ter acesso informao que lhes diga directamente respeito, solicitando a sua correco, aditamento ou eliminao, mediante contacto directo ou por escrito, junto das dependncias da Generali - Companhia de Seguros S.p.A.. O Proponente/Tomador de Seguro Local e Data , de de 20

Generali - Companhia de Seguros S.p.A. - Sucursal em Portugal: Rua Duque de Palmela, 11 - 1269-270 Lisboa - Tel. 213 112 800 - Fax 213 563 067 - www.generali.pt
Linha de Apoio ao Cliente: 21 350 43 00, disponvel de 2 a 6 das 9h00/18h00 Entre as18h00 e as 9h00 esto activos servios de Assistncia em Viagem e Assistncia ao Lar Todas as opes do Menu prevem um atendimento personalizado

Companhia de Seguros fundada em Trieste em 1831 - Sede em Trieste - Itlia - Capital Social Euros 1,556,873,283.00 Contribuinte N. 980 060 613 Matriculada na Conservatria Reg. Comercial de Lisboa

Autorizao de Dbito Directo

Nmero de Entidade Referncia

Por dbito da minha/nossa conta abaixo indicada queiram proceder ao pagamento das importncias que lhes forem apresentadas por Generali - Companhia de Seguros S.p.A..

Assinatura(s)

NIB
Ano Ms Dia

Nome

Data
(Titular da Conta) Tipo de documento

Espao reservado para uma eventual codificao